Forslag til styret i Helse Vest 7.3.12. Årleg melding 2012 for Helse Førde HF

Forslag til styret i Helse Vest 7.3.12 Årleg melding 2012 for Helse Førde HF 0

Innhold 1 Innleiing... 3 1.1 Visjon, verksemdside og verdigrunnlag... 3 1.2 Helse 2020... 3 2 Hovudområde for styring og oppfølging i 2012... 4 3 Helsefaglege styringskrav... 7 3.1 Aktivitet... 7 3.2 Raskare tilbake... 8 3.3 Særlege satsingsområde 2012... 8 3.3.1 Ventetider... 8 3.3.2 Kvalitetsforbetring... 10 3.3.3 Pasienttryggleik... 15 3.3.4 Tilgjengelegheit, brukarvennlegheit og brukarmedverknad... 19 3.3.5 Samhandlingsreforma... 22 3.3.6 Kreftbehandling... 23 3.3.7 Behandling av hjerneslag... 27 3.3.8 Tverrfagleg spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) og anna avhengigheitsbehandling... 29 3.4 Andre områder... 31 3.4.1 Psykisk helsevern... 31 3.4.2 Habilitering og rehabilitering... 33 3.4.3 Behandling av kronisk utmattingssyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME)... 35 3.4.4 Barn og nyfødde som treng intensivbehandling... 36 3.4.5 Kjeveleddsdysfunksjon... 37 3.4.6 Beredskap og smittevern... 37 3.4.7 Førebygging... 39 3.4.8 Sjukleg overvekt... 40 3.4.9 Andre styringskrav... 40 3.5 Utdanning av helsepersonell... 41 3.6 Forsking og innovasjon... 44 3.6.1 Forsking... 44 Innovasjon... 46 3.7 Opplæring av pasientar og pårørande... 47 4 Økonomiske rammer og organisatoriske krav... 48 4.1 Økonomiske krav og rammevilkår... 48 4.1.1 Resultatkrav for 2012... 48 4.1.2 Investeringar... 48 4.1.3 Låneopptak og driftskreditt... 49 4.2 Organisatoriske krav... 49 4.2.1 Samhandlingsreforma... 49 4.2.2 Samhandling med Sjukehusapoteka Vest HF... 51 4.2.3 Intern kontroll og risikostyring... 52 4.2.4 E-helse... 55 4.2.5 Prosjekt og porteføljestyring... 56 1

4.2.6 Samhandling med Helse Vest IKT og utvikling av IKT/Teknologiområdet 57 4.2.7 Tiltak på personalområdet... 59 4.2.8 Eigedom... 64 4.2.9 Eigarpolitikken til regjeringa... 66 gjere seg kjent med krava som følgjer av eigarpolitikken til regjeringa.... 66 4.2.10 Landsdekkjande utbygging av nødnett... 67 bidra, gjennom lokale førebuingar og deltaking i det regionale prosjektet, til at måla med innføringa av nytt digitalt nødnett i Noreg blir nådd.... 67 4.3 Andre styringskrav... 68 4.3.1 Rapportering til Norsk pasientregister (NPR)... 68 4.3.2 Fritt sjukehusaval... 69 4.3.3 Miljø- og klimatiltak... 69 4.3.4 Samordna kommunikasjon... 69 5 Plandokument... 71 5.1 Utviklingstrendar og rammer... 71 5.1.1 Utviklinga innanfor opptaksområdet... 71 5.1.2 Økonomiske rammer... 71 5.1.3 Personell og kompetanse... 72 5.1.4 Bygningskapital, status og utfordringar... 72 5.2 Strategiar og planar i helseføretaket... 74 2

1 Innleiing 1.1 Visjon, verksemdside og verdigrunnlag Helse 2020 «Visjon og mål helse og livskvalitet i vest» vedteke i styret i Helse Vest RHF juni 2011 legg føringar for utvikling av spesialisthelsetenesta og for Helse Førde sitt strategiog omstillingsarbeid «Helse Førde 2020». Helse Førde legg vekt på at tenestene skal vere moderne, kunnskapsbaserte og trygge. For å nå målet, arbeider ein med kontinuerleg forbetring, involvering av brukarar, tilsette og fagpersonar, gjennom samhandling internt og eksternt. 1.2 Helse 2020 Gjennomføring av «Helse Førde 2020» har hatt høgt fokus i 2012. «Målbilete og modell for somatiske spesialisthelseteneste i Helse Førde mot 2020» vart vedteke i styret Helse førde juni 2010, i styret i Helse Vest RHF desember 2010 og i føretaksprotokoll av 4. mai 2011. Styret i Helse Førde har følgt opp gjennomføring av omstillingane gjennom heile 2012. Ortopedisk seksjon ved Nordfjord sjukehus vart lagt ned desember 2011. Frå same tid vart det gjennomført endringar i dei ortopediske seksjonane i Førde og Lærdal med ny dimensjonering av det samla ortopediske tilbodet i Helse Førde. Frå 16.12.2011 var det oppretta ein skadepoliklinikk ved Nordfjord sjukehus for å ta hand om pasientar med mindre skader som kunne få poliklinisk behandling. Ny modell for skadepoliklinikk har vorte tilrådd vidareført gjennom utviklingsprosjektet «Framtidas lokalsjukehus», og ein er i gang med å implementere denne i samarbeid med kommunane i Nordfjord. Fødeavdelinga ved Nordfjord sjukehus og forsterka fødestove ved Lærdal sjukehus vart nedlagt i 2012. Det vart samtidig bestemt at fødande frå Nordfjord kunne nytte Volda som fødestad. Det er vidare oppretta nytt tilbod både ved Nordfjord og Lærdal sjukehus kalla «God start» som tilbyr poliklinikk for gravide, følgjeteneste, og barselopphald etter fødsel for dei som ynskjer det. Ein er i sluttfasen med å inngå avtaler med kommunane om følgjeteneste. Medisinsk avdeling Helse Førde har gjennomført eit kvalitets- og omstillingsprosjekt i 2012. Gjennom dette arbeidet er det framlagt og gjennomført delplanar for dialyse, medikamentell kreftbehandling ved Nordfjord og Lærdal sjukehus og ny plan for slagbehandling i Helse Førde er utarbeidd. Det viktigaste i dette prosjektet har vore å sikre lik kvalitet, felles prosedyrar og kompetanse ved alle einingane. Det har også vore gjennomført tilpassingar av sengetalet innan medisinsk avdeling. Fleire oppgåver er desentraliserte og det polikliniske tilbodet ved lokalsjukehusa er under styrking. Gjennomføring av planlagde endringar og tilpassingar i medisinsk avdeling vil halde fram i 2013. 3

Den indremedisinske akuttberedskapen ved Nordfjord sjukehus er løyst i samarbeid mellom avdeling for akuttmedisin og medisinsk avdeling. Det er anestesilege og spesialsjukepleiar i beredskap ved Nordfjord sjukehus. Utviklingsprosjektet «Framtidas lokalsjukehus» har pågått i heile 2012. Prosjektet har utgreidd og forslått etablert fleire poliklinikk- og dagbehandlingstilbod ved Nordfjord sjukehus. Dette er følgt opp gjennom eigne styrevedtak. Det er starta ny ruspost ved Nordfjord psykiatrisenter hausten 2012. Denne skal i full drift våren 2013. Det har vore gjennomført eige opplæringsprogram i samarbeid med Høgskulen i Sogn og Fjordane for å sikre kompetansen for dei som har gått frå somatisk teneste ved Nordfjord sjukehus til den nystarta rusposten. Psykisk helsevern har også gjennomført omstillingar. Familiehuset, som var ei eining for familiebehandling med høve for døgnopphald og familiebehandlingseininga ved Tronvik, som var eit tilbod for familiar der foreldra har rusproblem, er lagt ned. Omstillingane vart gjort fordi tilbodet i for liten grad vart nytta. Omstillingane ført til auka tilbod ved Førde BUP for å møte behovet for polikliniske tenester. Mange tilsette har vore i omstilling i 2012, og det har vore arbeidd hardt for å sikre så mange som mogleg vidare arbeid innan Helse Førde HF. Ny arealplan for Helse Førde starta opp i 2012 etter anbodsprosess. Arbeidet vil bli ferdigstilt i 2013. Helse Vest sin visjon og verdiar er lagt til grunn for strategiar og plan- og prosjektarbeid i Helse Førde HF. Helse Vest sin reviderte strategi «Helse 2020» er gjennomgått, og Helse Førde planla å starte arbeidet med eit strategidokument basert på denne. Gjennomføring av omstillingar og større prosjekt som nemnde ovanfor, gjorde at ein ikkje hadde kapasitet til denne oppgåva i 2012. 2 Hovudområde for styring og oppfølging i 2012 I samsvar med styringsdokumentet har Helse Førde arbeidd med prioriterte område. Samhandlingsreforma Implementering av samhandlingsreforma har vore ei utfordrande og spanande oppgåve i 2012. Det har vore høg aktivitet i alle dei ulike samarbeidsfora og arbeidsgruppene som er etablerte mellom Helse Førde HF og kommunane i Sogn og Fjordane. Også andre samarbeidspartar har delteke; brukarrepresentantar, Fylkesmannen/Fylkeslegen og Høgskulen i Sogn og Fjordane. Kommunane sin organisasjon KS har vore ein viktig samarbeidspart for Helse Førde HF, i høve organisering av samarbeidet med dei 26 kommunane i fylket. Samarbeidet og ein god struktur på fora for utarbeiding av avtalar, har bidrege til at avtaleutkasta har vore gjennomarbeidde og forankra. Dette har ført til at avtalane i stor grad er likelydande for alle kommunane, sjølv om dei formelle avtalane er inngått med kvar kommune og Helse Førde HF er innstilt på at kommunane må få høve til å gjere sine justeringar. Vi opplever at kommunane generelt har lagt stor vekt på å samarbeide med Helse Førde HF og på å arbeide raskt med implementering av reforma. 4

Ved utgangen av 2012 er det inngått overordna rammeavtale og det er i alt 15 delavtalar innan ulike fagområde med alle kommunane. I tillegg er det inngått særavtalar, mellom anna om jordmortenester og følgjetenester for fødande med kommunane i Sogn og Nordfjord, og om øyeblikkeleg hjelp tilbod med to kommunar i Sogn. I tillegg til dette kjem fleire felles utviklingsprosjekt, som m.a. dreier seg om elektroniske løysingar, pasientforløp og lokalmedisinske senter. Ved inngangen til 2013 ser vi likevel at vi berre er i starten av gjennomføringa av samhandlingsreforma. Pasienttryggleik Føretaket har prioritert høgt og følgje opp dei ulike satsingsområda i den nasjonale pasienttryggleikskampanjen. I tillegg vart Helse Førde HF vart også peika ut til å vere nasjonal pilot på innsatsområdet «reduksjon av urinvegsinfeksjonar «. Piloten var eit samhandlingsprosjekt mellom sjukehus og sjukeheim, representert ved Lærdal sjukehus og Aurland kommune. Tiltaka og målingar som piloten utarbeidde og prøvde ut, vart i stor grad tekne med vidare då innsatsområdet vart sett i gang nasjonalt. Resultata frå dette arbeidet skal etter kvart gjelde heile føretaket. Samarbeidet med kommunane på smittevernbistand og særleg urinvegsinfeksjonar vert og følgd opp gjennom eige prosjekt i Helse Førde. Helse Førde HF har etablert ein forbetringsmetodikk, Forbetringsprogrammet, som vert følgd når ein skal utvikle eller omstille tenester. Arbeidsmetoden vert nytta i alle prosjekt og endringsprosessar. Føretaket har ei rad med ulike forbetrings- og utviklingsprosjekt, som er initiert i eige føretak, eller der vi inngår i Helse Vest RHF si regionale kvalitetssatsing. Arbeidet i pasienttryggleikskampanjen er og organisert og drifta etter denne metodikken Pasienttryggleik skal vere eit element i all aktivitet og prosessar som føregår. Føretaket har som mål å arbeide målretta og systematisk med kvalitet. Kvalitetsmålingar av ulike typar vert følgd opp, og nytta i forbetringsarbeid. Helse Førde har gode målingar og er blant dei føretaka i landet med lite tal pasientskader, særleg alvorlege skader. Læring av uønskte hendingar er prioritert, og det er arbeidd med ulike metodar får å fremje forbetringar. Pasienttryggleikskulturmålinga, gav føretaket innsyn i korleis dei tilsette opplever at tryggleik er prioritert i pasientbehandling. Resultata frå denne undersøkinga vert nytta i det vidare arbeidet for å betre kultur for pasienttryggleik. Psykisk helsevern (PHV) Ressursfordelinga mellom vaksenpsykiatri (VOP) og psykisk helsevern for barn- og unge (PBU) er 80/20, slik målet er fastlagt i Nasjonal strategigruppe. Innan VOP er fordelinga mellom DPS/sjukehus om lag 65/35, som godt over dei langsiktige måla. Aktiviteten i poliklinikkar har vore i tråd med budsjettet. I døgnpostane har liggetidene blitt redusert, slik at fleire pasientar har fått behandling. Det er god kvalitet i tenestene, med berre sporadiske tilfelle av fristbrot/korridorpasientar. I nasjonale målingar får vi svært gode resultat, sist når det gjelder korleis fastlegane ser på PHV/DPS. PHV klarer å halde drifta innan godkjent budsjett i 2012. Av dei store utfordringane kan nemnast vakansar i sentrale stillingar og problem med rekruttering av spisskompetanse. Vi må sjølve utdanne lege- og psykologspesialistar, og det er ikkje uvanleg at dei sluttar like før eller etter ferdig utdanning. Dette gjer oss sårbare fagleg, og spesialistløpet er krevjande både økonomisk og for kapasiteten til dei andre tilsette. Det er satsa sterkt på desentraliserte tenester, og ambulant verksemd. I Nordfjord er det starta eit prosjekt med sikte på å utvikle gode akuttfunksjonar innan somatikk, rus og psykiatri i eit 5

samarbeid mellom spesialisthelsetenesta og kommunal legevakt. Vi har og i gang aktivitet innan alderspsykiatri. Alle DPS har ambulant verksemd, og det er etablert brukarstyrte senger. PBU har og hatt utfordringar i høve innføringa av DIPS. Behandlingslineprosjektet innan PBU har blitt forsinka som følgje av omstillingar, men ble restarta i august 2012. Det er tilsett overlege innan barne- og ungdomspsykiatri på UPH, slik at det faglege tilbodet er styrka. VOP har utfordringar innan tryggleikspsykiatri vi har få fagfolk med spisskompetanse. Pasientane er i ferd med å bli skrivne ut. Samstundes er det krav om at vi skal ha eit tilbod til denne pasientgruppa. Rusfeltet er styrka med ruskonsulent og ruskoordinator. Vi har og klart å ytterlegare redusere kostnadene til kjøp av gjesteplassar. Den planlagde rusposten vart starta opp hausten 2012 med midlar frå «Utviklingsprosjekt Framtidas lokalsjukehus,» og vil bli trappa opp til full drift i løpet av 2013. Ventetider og fristbrot Helse Førde har i 2012 arbeidd målretta med å få ned ventetider og hindre fristbrot. Etter dei interne retningslinene skal tilvisingar vurderast fortløpande. I siste del av 2012 har ein, med eit fåtal nye fristbrot på 0 1 %, nådd dette målet og biletet er nokolunde stabilt. Ved slutten av året er gjennomsnittleg ventetid i Helse Førde for behandla pasientar 68 dagar, noko som er nær målsetninga på 65 dagar. Dette er eit prioritert område for vidare oppfølging over i 2013. Økonomi Helse Førde HF har i 2012 hatt høve til å gå med 40 millionar i underskot. Ved utgangen av året har føretaket greidd budsjettkravet. Utviklingsprosjekt Nordfjord sjukehus Stortinget har løyvd 75 millionar kroner til utviklingsprosjektet «Framtidas lokalsjukehus på Nordfjordeid». Prosjektet starta opp hausten 2011, og det har vore intensiv aktivitet gjennom heile 2012. Helse Vest RHF er prosjekteigar, medan Helse Førde HF deltek i styringsgruppa, leier prosjektgruppa og syter for at prosessar t.d. i høve arbeidsgrupper, framdrift og informasjon internt i Helse Førde HF blir ivaretekne. Prosjektet har løyvd midlar til oppstart av rusposten, og i løpet av 2012 er det løyvd midlar til fleire ulike delprosjekt innan somatiske tenester ved Nordfjord sjukehus og til samarbeidsprosjekt mellom somatikk og psykisk helsevern. Kommunane i Nordfjord deltek aktivt i arbeidet, og ein ser lokalsjukehuset sine funksjonar i eit samhandlingsperspektiv. Brukarar og tillitvalde deltek i styrings-, prosjekt- og arbeidsgrupper. I regi av prosjektet er det gjort følgjeforsking som har gitt verdfull informasjon om behovet for spesialisthelsetenester i Nordfjord. Prosjektet har løyvd midlar til ulike tiltak i løpet av 2012, og Helse Førde HF har fått ansvar for å forvalte midlane i samsvar med intensjonane. Det er som følgje av dette sett i verk ei rekkje nye tiltak ved Nordfjord sjukehus som polikliniske 6

tenester, prosjekt mv. Prosjektet vil bli avslutta i mars 2013, medan Helse Førde HF vil ha oppgåver med å følgje opp prosjektet vidare framover. 3 Helsefaglege styringskrav Resultat på styringskrav vert kvar veke rapportert i organisasjonen, og til styret og til eigar kvar månad. Styringsdokumentet er sentralt i arbeidet med å oppfylle helsefaglege styringskrav, og ein har arbeider målretta med å følgje opp lover og forskrifter, medisinske føringar og pålegg. Fokusområder i Helse Førde HF har i 2012 vore ventetider, kvalitetsforbetring, pasienttryggleik, tilgjenge/brukarvennlegheit/brukarmedverknad, samhandlingsreforma, kreftbehandling, behandling av hjerneslag og tverrfagleg spesialisert behandling av rusmiddelavhengige og anna avhengigheitsbehandling. Helse Førde deltek på regionale arenaer og i prosjekt i regi av Helse Vest RHF. Ein ser det som viktig å medverke til kvalitetsforbetring og utvikling, sjølv om det er ei utfordring å ha tilstrekkelige ressursar, kompetanse og kapasitet til å gjennomføre og følgje opp prosjekta regionalt og lokalt. 3.1 Aktivitet Mål 2012: Budsjettert aktivitet er i tråd med bestillinga. DRG-produksjon Somatikk Perioden Hittil i år Aktivitet per desember 2012 Faktisk Plan Avvik I fjor Avvik Faktisk Plan Avvik I fjor Avvik vs. plan vs. ifjor vs. plan vs. ifjor DRG-poeng pasienter tilhørende egen region, (A) 1 953 1 891 62 2 000 (47) 23 966 23 642 324 24 044 (79) DRG-poeng pasienter tilhørende andre regioner - fakturering av gjestepasienter, (B) 36 42 (6) 33 3 488 522 (34) 522 (34) SUM DRG poeng produsert i HF (A+B) 1 989 1 933 56 2 034 (44) 24 454 24 164 290 24 566 (113) DRG-poeng pasienter beh andre region 163 144 19 153 10 1 695 1 739 (44) 1 667 28 Sum drg-poeng eigne pasientar 2 116 2 035 81 2 153 (37) 25 660 25 381 279 25 711 (51) Herav DRG-poeng poliklinikk (inkl. i A) 263 272 (10) 257 6 3 490 3 405 85 3 442 48 Antall Dagkirurgi/dagbehandling 827 804 23 773 54 10 501 10 050 451 9 937 564 Antall sykehusopphold 1 365 1 452 (87) 1 438 (73) 17 130 18 150 (1 020) 17 514 (384) Antall polikliniske konsultasjoner 8 696 9 216 (520) 9 092 (396) 117 651 115 200 2 451 113 685 3 966 Akkumulert ligg produksjonen 290 DRG poeng framfor budsjettet (1,2 %). Vi ligg 0,5 % bak fjorårsproduksjonen målt i tal DRG poeng (113 poeng), og har ein auke på 2,9 % frå førre året målt i tal pasientar. Dagkirurgi/dagopphald har ein auke på 5,7 % mot fjoråret (564 pasientar). Poliklinisk aktivitet er 3,5 % høgare enn fjoråret (3.966 konsultasjonar). Vi har 384 færre heildøgnsopphald enn førre året (-2,2 %). Styringsparameter (er rapportert til Helse Vest RHF månadleg): Tal på produserte DRG-poeng Viser til tabell ovanfor. 7

Refunderte polikliniske inntekter Desse inntektene var i 2012 budsjettert med 24 mill.kr. Det vart realisert 22,1 mill.kr. 3.2 Raskare tilbake Mål 2012 Det øyremerkte tilskotet til helse- og rehabiliteringstenester for sjukemeldte innanfor prosjektet Raskare tilbake kjem i tillegg til, og ikkje i staden for, dei kostnadene som blir finansierte gjennom basisløyvinga. Kirurgisk klinikk hadde eit budsjett på 3,7 mill. kr. i 2012. Realisert inntekt vart 2,4 mill. kr. Klinikken har i 2012 hatt høgt fokus på reduksjon av dei ordinære ventelistene, og det har difor vore mindre kapasitet til prosjektet «Raskare tilbake». Det er ikkje brukt midlar frå basisramma for å produsere tenester i «Raskare tilbake». Helse Førde får oppgjeret frå Helse Vest via øyremerka midlar. Aktiviteten blir rapportert vidare i eige skjema samtidig med øvrig rapportering i føretaket. Har avklaringseiningar med adekvat medisinsk kompetanse og tverrfagleg tilnærming, der også kompetanse frå NAV er involvert. «Raskare tilbake»- aktivitet på Tverrfagleg muskel- og skjelettpoliklinikk ved avdeling for rehabilitering. Dette tilbodet er for pasientar med muskel-/skjelett-/ og ryggplager. Det vert gitt råd om meistring og hjelpemidlar ved behov. NAV blir kontakta ved behov. Det er tilbod om ortopediske tenester både i Førde og Lærdal. I regi av Lærings- og meistringssenteret vert det arrangert «Livsstyrketreningskurs» i Florø. Samarbeider med NAV og kommunehelsetenesta, inkludert fastlegane, om kartlegging av behov som grunnlag for tenestene innanfor Raskare tilbake. Koordinator for «Raskare tilbake» har kontakt med både fastlegar og NAV i kommunane. Det er ingen faste avtalar og møtepunkt, men ein kontaktar kvarandre ved behov. Helse Førde har sendt ut brev med informasjon til fastlegar 1-2 gonger i året for å oppdatere kunnskap om prosjektet. 3.3.1 Ventetider Mål 2012: 3.3 Særlege satsingsområde 2012 8

Lovverket for pasientar med rett til nødvendig helsehjelp skal haldast. Fristbrot skal ikkje skje. Helse Førde har i 2012 arbeidd målretta med å få ned ventetider og hindre fristbrot. Etter dei interne retningslinene skal tilvisingar vurderast fortløpande. I siste del av 2012 har ein, med eit fåtal nye fristbrot på 0 1 %, nådd dette målet og biletet er nokolunde stabilt. Dette har skjedd med betydeleg fokus frå leiarar og auka poliklinikkverksemd på områder der fristbrotproblematikken er mest aktuell. Vidare har ein med faste intervall sendt varsel om trugande fristbrot til den som er ventelisteansvarleg ved kvar avdeling, for å sikre oppfølging. Gjennomsnittleg ventetid i spesialisthelsetenesta skal for behandla pasientar vere ned mot 65 dagar. Ved slutten av året er gjennomsnittleg ventetid i Helse Førde for behandla pasientar 68 dagar, noko som er nær målsetninga på 65 dagar. Dette er eit prioritert område for vidare oppfølging. Ein har også gjennom ekstra innsats fjerna nesten alle langtidsventande. Figur: Gjennomsnitt ventetid for alle ventande innan somatikk Figur: Gjennomsnitt ventetid for alle ventande innan psykisk helsevern vaksne 9

Figur: Gjennomsnitt ventetid for alle ventande innan PH vaksne Alle medarbeidarar som vurderer elektive tilvisingar skal ha gjennomgått e-læringskurs i dette emnet og bestått kursprøve. I løpet av 2012 er det komme eigne e-læringskurs som gjeld tilvisingar. Desse er gjort obligatoriske, inkludert bestått kursprøve, for alle som er registrerte som vurderarar av tilvisingar i eiga ansvarsmatrise. Sidan kursa er komme inn relativt seint i 2012, vil gjennomføring av desse ikkje være komplett ved årsskiftet. Arbeidet, inkludert kontroll av gjennomføring ved eigne rapportar, vil difor halde fram inn i 2013. Dette har også vore tema på ulike møter mellom fagpersonell, merkantilt personell og leiarar. 3.3.2 Kvalitetsforbetring Mål 2012: Delta i kvalitetssatsinga i Helse Vest, og bidra med fagkompetanse og personellressursar i regionale prosjektet for å betre pasienttryggleik og kvalitet i helsetenestene. Representant frå Helse Førde deltek i Kvalitetsforum i Helse Vest og er føretaket sin kontaktperson og koordineringsansvarleg i høve deltaking i regionale prosjekt. Same representant har og rolla som lokal kampanjeleiar for pasienttryggleikskampanjen og deltek i nettverk med dei andre lokale kampanjeleiarane i regionen og regional kampanjeleiar. Dette samarbeidet er veldig viktig, der vi dreg vekslar på kvarandre sine styrker, og dreg i fellesskap arbeidet med pasienttryggleik i region vest. I kvalitetssatsinga i Vest er det lagt stor vekt på samordning av kvalitet og dei innsatsområda vi er pålagt gjennom kampanjen. Alle føretaka får pådrivaransvar for eit eller fleire innsatsområde organisert som regionalt prosjekt. Helse Førde har i 2012 fått pådrivaransvaret for mellom anna innsatsområdet urinvegsinfeksjonar. Dette vil halde fram i heile 2013. Teamleiarar for andre innsatsområder i kampanjen er og deltakarar i dei regionale prosjekta som dei andre føretaka er pådrivarar for. Lokal prosjektleiar koordinerer dette, følgjer opp lokalt og deltek saman med teamleiar i ein del av prosjektmøta. Helse Førde deltek og med fagkompetanse og personalressurs inn i andre regionale kvalitetsprosjekta, samt ressurspersonar til faggrupper i den nasjonale kampanjen. 10

Det er så langt stilt til rådvelde dei ressursar til kvalitetssatsinga som er etterspurt. Helse Førde har etablert eit lokalt ressursallokeringsforum, som også handsamar og koordinerer førespurnader om ressursar til kvalitetssatsinga. Bidra til at kunnskap frå prosjekta blir overført til ulike einingar i helseføretaket, og at kunnskap frå prosjekta blir implementert i drifta av helseføretaket Det er i Helse Førde etablert rapporteringsmøter for ulike prosjekt innan forbetringsarbeid/kvalitet, samhandling og omstilling. Alle desse rapporterer fast til føretaksleiinga minimun ein gong pr. månad. Desse møta omfattar og regionale prosjekt innan kvalitet og pasienttryggleik der Helse Førde har med deltakarar. Det vert etablert lokale prosjekt- /arbeidsgrupper i føretaket som skal sikre implementering lokalt, dersom tiltaka krev det, eller ein finn det som ein hensiktsmessig måte å sikre innføring. Dette ligg som del av Helse Førde sin forbetringsmetodikk. Mini-HTA 1 er lagt til grunn når nye metodar skal tas i bruk. Mini-HTA er eit regionalt kvalitetsprosjekt i Helse Vest. Helse Førde har ikkje vore involvert mykje i dette. Prosjektet har i løpet av 2012 kome fram til ein systematisk mal for vurderingar av nye metodar og utstyr. Helse Førde ønskjer å ta denne i bruk framover. Bidra i utvikling av nytt nasjonalt system for innføring og vurdering av nye, kostnadskrevjande metodar. Helse Vest RHF vil komme tilbake til dette. Helse Førde har ikkje vore involvert i dette. Nasjonale retningslinjer vil i hovudsak kunne finnast gjennom Kunnskapssenteret sine sider som det er lenke til frå framsida av Intranettet i Helse Førde. Dei nasjonale prioriteringsrettleiiarane ligg alle lett tilgjengelege på Intranettet. Nasjonale retninglinjer gjennom Kunnskapssenteret er i Helse Førde lenka til intranett. Nasjonalt mandat for kliniske etikkomitear er lagt til grunn for verksemda i komiteane (jf. brev av 24.november 2011 frå Helse Vest RHF). Det er utarbeidd og godkjent mandat/lokale vedtekter i samsvar med nasjonalt mandat. Det er brukarrepresentant i utvalet og det har vidare vore kontakt og samtalar med brukarutvalet. Det er medlem med juridisk kompetanse i komiteen. Det er ikkje medlemmar med formell utdanning i medisinsk etikk, men komiteen har realkompetanse i etikk gjennom teolog og lege som har studiar i etikk og filosofi. Dei fleste medlemmane har delteke på SME sine innføringskurs i medisinsk etikk og arbeid i etikkomitèar. 1 HTA står for Health Technology Assessment. Det er eit støtteverktøy når ein skal ta avgjerder som gjeld innføring av nye metodar i sjukehus. 11

Det er god kvalitet i rapporteringa frå psykisk helsevern og tverrfagleg spesialisert behandling for rusmiddelavhengige til Norsk pasientregister. Rapporteringane frå psykisk helsevern er gode og blir gjort i samsvar med rutinar for dette. Når det gjeld TSB har det vore gjennomført internrevisjon i heile Helse Vest. I rapporten kjem det fram at det er til dels store svakheter i rapporteringssystema. Dei skriv mellom anna at bevisstheita og kunnskapen rundt dette må aukast, og ein må sikre at dei tilsette forstår viktigheita av rapporteringa. I tillegg bør ein lage rutinar som til dømes sikrar at rapportering til mellom anna NPR gjerest parallelt med anna pasientregistrering (journalføring), slik at ein unngår at NPR hentar ut feil informasjon på grunn av forseinkingar i rapporteringa. Helse Førde har teke tak i dette og arbeider med ein handlingsplan som også femner om rapportering til NPR. Denne vil bli behandla i styret innan kort tid. 100 % av epikrisene er sendte ut innan sju dagar. Helse Førde har i lang tid oppnådd krav til epikrisetid i høve det tidlegare målet på 80 %. Målet er no skjerpa til at 100 % av epikrisene skal vere sendt ut innan sju dagar. Ein har på slutten av året 90 % måloppnåing både innan somatikk og psykiatri. I tillegg til å ha eit kontinuerleg fokus på kor viktig det er å få sendt epikrisa saman med pasienten ved avreise, har det også vore fokus på at ein nyttar talegjenkjenning. Målet er at alle pasientar skal få med epikrise ved avreise. I tillegg har ein i 2012 sett nærare på det kvalitative innhaldet i epikrisene. Ingen korridorpasientar. Helse Førde har over tid hatt svært få korridorpasientar, men det har i noko grad førekomme på medisinsk og ortopedisk avdeling. Psykisk helsevern har ikkje hatt korridorpasientar. Etter utarbeiding av prosedyrar for «interne gjestepasientar» der avdelingar med ledige senger skal avhjelpe dei som har overtalege pasientar, har situasjonen betra seg utover året. Ei optimalisering av pasienthotellbruken kombinert med at talet utskrivingsklare pasientar er redusert, gjer at det er få korridorpasientar i siste del av 2012. Ein vil likevel framover gå tettare inn i kvart einskild tilfelle der pasient har blitt liggande på korridor med formål å bli heilt kvitt fenomenet med unntak i heilt spesielle tilfelle. Faglege revisjonar og benchmarking mellom einingar og over føretaksgrenser blir gjennomført som metode, for å utvikle fag og organisasjon. Planlagd internrevisjonsprogram for føretaket er gjennomført, og i 2012 har det vore gjort revisjonsarbeid med oppfølgingar knytt til blodtransfusjon, HMS, legemiddelhandtering, dokumentasjon i pasientjournalen og smittevernet. 12

Meir benchmarking mellom einingar innan Helse Vest slik som i prosjekt (2011); «Faglege revisjonar mellom føretaka i Helse Vest» har vore drøfta, men så langt ikkje fått noko større utbreiing. Rapportere data til, og bruker data frå alle nasjonale medisinske kvalitetsregister som er forankra i eige og i andre helseføretak. Helseføretaka skal delta i etableringa av løysingar som gjer det mogleg med elektronisk kommunikasjon mellom eigne avdelingar og dei nasjonale medisinske kvalitetsregistra. Helse Førde rapporterer til ei rekke medisinske kvalitetsregister, i tillegg til eige register innan fedmebehandling. Det er regionalt sett i gang eit prosjekt for å utvikle dette området som førebels har konsentrert seg om kartleggingsarbeide. Førebels er tilgangen til desse registera i stor grad avgrensa til dei som leverer data sjølve. Dette gjer at bruken av registera både til forsking og kvalitetsarbeide førebels er avgrensa. Det ligg store potensiale framover for betra behandlingsresultat. Også elektroniske tilgangar må fungere for å kome dit. Sikre at data i medisinske kvalitetsregister blir brukte i tråd med formålet og nytta til å forbetre kvaliteten på pasientbehandlinga. Helse Førde rapporterer inn data til ei rekke medisinske kvalitetsregister, både nasjonale og regionale og har også eige register knytt til fedmebehandling. Det føregår eit regionalt arbeid knytt til gjennomgang, standardisering og optimalisering av bruken av slike register. I dagens situasjon er det berre den aktuelle instansen som rapporterer inn data som har tilgang på sjølve registera. Skal potensialet i registera nyttast til kvalitetsarbeide og forsking i større samanheng må tilgjengelegheita aukast. Helse Førde vil arbeide for at dette skal bli tilfelle framover. Tiltaka i Nasjonalt helseregisterprosjekts handlingsplan for 2012 er sett i verk innanfor eige ansvarsområde. Tiltaka blir lagde ut på www.nhrp.no etter at handlingsplanen er behandla i styringsgruppa for prosjektet i starten av februar 2012. Helse Vest RHF vil komme tilbake til ein nærmare konkretisering. Tiltaket er førebels ikkje sett i verk. Helse Vest RHF arbeider med denne saka på slutten av året. Styringsparametrar (Helse Vest RHF nyttar Helsedirektoratet og NPR som datakjelder): 30-dagars overleving etter innlegging for lårhalsbrot (Helseføretaka rapporterer talet årleg til Helsedirektoratet). Gje ei kort beskriving av tiltak som er sette i verk knytt til dette og ei omtale av i kva grad målet er nådd. Dersom målet ikkje er nådd skal dette grunngjevast. 30-dagars overleving etter innlegging for hjarteinfarkt (Helseføretaka rapporterer talet årleg til Helsedirektoratet). Gje ei kort beskriving av tiltak som er sette i verk knytt til dette og ei omtale av i kva grad målet er nådd. Dersom målet ikkje er nådd skal dette grunngjevast. 13

30-dagars overleving etter innlegging for hjerneslag (Helseføretaka rapporterer talet årleg til Helsedirektoratet). Gje ei kort beskriving av tiltak som er sette i verk knytt til dette og ei omtale av i kva grad målet er nådd. Dersom målet ikkje er nådd skal dette grunngjevast. 30-dagars risikojustert totaloverleving (Helseføretaka rapporterer talet årleg til Helsedirektoratet). Gje ei kort beskriving av tiltak som er sette i verk knytt til dette og ei omtale av i kva grad målet er nådd. Dersom målet ikkje er nådd skal dette grunngjevast. Prosentdel korridorpasientar ved somatiske sjukehus (mål: 0 %) (Helseføretaka rapporterer dette månadleg til Helse Vest RHF). Helse Førde har over tid hatt avgrensa tal korridorpasientar, men det har i noko grad førekome på medisinsk og ortopedisk avdeling. Psykisk helsevern har i praksis ikkje hatt korridorpasientar. Etter utarbeiding av prosedyrar for «interne gjestepasientar» der avdelingar med ledige senger skal avhjelpe dei som har overtalege pasientar, har situasjonen betra seg utover året. Ei optimalisering av pasienthotellbruken kombinert med at talet utskrivingsklare pasientar har avteke sterkt, gjer at det er få korridorpasientar i siste del av 2012. Ein vil likevel framover gå tettare inn i kvart einskild tilfelle der pasient har blitt liggande på korridor med formål å bli heilt kvitt fenomenet bortsett frå i heilt spesielle unntakstilfelle. Figur: Utvikling tal korridorpasientar 2010 2012 14

Registrering hovudtilstand psykisk helsevern barn og unge (mål: 100 %) (Helseføretaka registrerer dette tertialvis til NPR). Tiltak som er sett i verk i 2012 for å auke del pasientar med registrert hovudtilstand i avdelinga er: Innføring av DIPS - har ført til auka krav til registrering av hovudtilstand Gjennomført kurs i diagnostisering for alle behandlarar i avdelinga Starta opp eit kartleggingsarbeid av diagnostiseringspraksis i avdelinga. Journalgjennomgang Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern vaksne (mål: 100 %) (Helseføretaka registrerer dette tertialvis til NPR). Tilsette har fått opplæring i rett registrering. Med 98,5 % registrering, er målet for alle praktiske føremål nådd. Det hender framleis, framfor alt etter ordinær arbeidstid, at det oppstår vanskar med korrekt registrering når dette skal gjerast av tilsette som har lite røynsle med slikt. Registreringsprosedyrane er kompliserte, og den låge bruken av tvang i Helse Førde fører til at den einskilde klinikar får lite trening. Registrering hovudtilstand psykisk helsevern vaksne (mål: 100 %) (Helseføretaka registrerer dette tertialvis til NPR). Tilsette har fått opplæring i registrering av diagnose og andre kodar. Rett registrering vert følgt opp og kontrollert av slik at det berre heilt unntaksvis er journalar der ein ikkje til slutt får registrert diagnose. Det vert alltid sett hovuddiagnose, men tala syner oss at diagnosen berre vert registert rett på rapporteringstidspunktet i 82,4 % av tilfella. Saka vert fylgt opp, med sikte på å nå 100 % måloppnåing. 3.3.3 Pasienttryggleik Mål 2012: Alle sjukehus og helseføretak deltek i den nasjonale pasienttryggleikskampanjen i tråd med vedtaka i styringsgruppa, og rapporterer data til kampanjesekretariatet på fastsette tidsfristar. Føretaket deltek på alle områder i kampanjen, og har i året 2012 hatt minst ein avdeling/område engasjert på kvart innsatsområde som er sett i gang i 2012. Det er starta planlegging for utrulling av tiltaka for heile føretaket for 2013. Alle sjukehusa i føretaket er involvert på ulike måtar i kampanjen. Lærdal sjukehus har og vore nasjonal pilot på innsatsområdet urinvegsinfeksjonar. Rapportering på framdrift og resultat skjer både i rapporteringsmøte i føretaket, og til kampanjesekreteriatet etter faste fristar. Helse Førde deltek og på læringsnettverk som vert arrangert av kunnskapssenteret, og i påfølgande telefonmøter. 15

Leiinga i helseføretaka følgjer aktivt opp eigne resultat i kampanjen. Helse Førde har organisert kampanjen i forbetringsprogrammet, og med det følgjer faste rapporteringsmøte, samt at klinikkdirektør er prosjekteigar for det området som treff den einskilde klinikk. Pasienttryggleikskampanjen og arbeidet der er og fast sak i kvalitetsutval, og teamleiarar for ulike innsatsområder presenterer arbeidet som vert gjort i klinikk og avdelingsmøter. Styret har og fått presentert resultat og status undervegs. Bidra med å utvikle realistiske og hensiktsmessige mål og tiltak som kan tas inn i den nasjonale kampanjen. Medarbeidarar som er engasjert inn i innsatsområda for kampanjen er aktivt med å påverke denne gjennom lokal kunnskap og kjennskap til praksis. Lokal kampanjeleiar er med i nettverket i Helse Vest, leia av regional kampanjeleiar. Det er stort fokus på å få til ein kampanje som skal gje resultat, og det vert gjeve tilbakemeldingar til kampanjen på mange områder. På denne måten bidrar føretaket med å utvikle realistiske og hensiktsmessige mål og tiltak som kan takast inn i den nasjonale kampanjen. Som nasjonal pilot var føretaket og førande for utvikling av tiltakspakke og hensiktsmessige mål for innsatsområdet, som i stor grad vart vidareført når innsatsområdet vart spreidd nasjonalt. Legge til rette for og gjennomføre målingar av pasienttryggleikskultur, og arbeider med å forbetre resultatet. Føretaket gjennomførte pasienttryggleikskulturmåling våren 2012, med ein svarprosent på 78 %. Resultatet frå målinga har vore presentert for styret, føretaksleiinga, klinikkråd, kvalitetsutval, FAMU og klinikkvise AMU, samt i eige møte med tillitsvalte og vernetenesta. Det er halde møte med kvar einskild klinikkdirektør med meir konkret gjennomgang av resultat, og for å identifisere forbetringsområde. Klinikkdirektør har ansvaret for å ta dette vidare ned i sin organisasjon, og lage ein plan for tiltak og oppfølging. Det er ikkje sett i gang pasienttryggleiksvisittar slik kampanjen anbefaler. Det er og føreslått at alle endringar som vert føreslått skal vurderast mot konsekvens for tryggleik og teamsamarbeid, slik det vert gjort med omsyn til konsekvens for økonomi og medarbeidar. Medarbeidarane skal involverast i arbeidet med pasienttryggleik Tillitsvald og vernetenesta er engasjert i kampanjen gjennom organisering etter prinsippa i forbetringsprogrammet. Det har og vore eit tett samarbeid med tillitsvald og vernetenesta, særleg på arbeidet med pasienttryggleiksmålinga. Alle innsatsområda er etablert med team som er tverfagleg samansett, og på dei avdelingane som no har vore føregangsavdelingar på innsatsområdet har ein søkt å engasjere bredt blant dei tilsette. Det har og vore eit stort fokus på melding av uønskte hendingar, og hendingar som kan medføre slike, for å få fram eventuelle tryggleiksutfordringar. Når vi i 2013 breier ut tiltak til fleire avdelingar, vil det medføre ytterligare fleire engasjerte medarbeidarar. 16

Alle pasientar har med legemiddelliste ut frå sjukehus etter innleggingar. I denne delen av Pasienttryggleikskampanjen har vi hatt målingar på ei medisinsk avdeling. Her har vore jamleg informasjon til alle tilsette i avdelinga. I denne avdelinga er vi nær målet på at 100 % av pasientane har med seg liste ut frå sjukehuset. Til andre avdelingar har det gått ut informasjon gjennom linja, men det er ikkje gjort målingar på kva grad desse avdelingane sender med legemiddelliste ut frå sjukehus etter innlegging. Nye tiltak er under planlegging. Endringar i legemiddelbruken blir poengtert og gjort greie for i epikrisene Også på dette punktet har fokus vore på ei medisinsk avdeling, og målingar er gjort i denne avdelinga. Det er gjort gjennomgang av legemiddeldelen i epikrisa i 75 journalar frå utskrivne pasientar på denne avdelinga. Her viser tal at i ca. 50 % av epikrisane er endringar gjort greie for. Til andre avdelingar har det gått ut informasjon i linja, men det er ikkje målt resultat på epikriser frå andre avdelingar. Tiltak på området vil bli ytterligare sett i verk i 2013. Sikre at det er system for å melde alvorlege pasientrelaterte hendingar til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetenesta. Helse Førde nyttar systemet Synergi for å melde avvikssaker, og her kan ein sende direkte melding til Kunnskapssenteret ved alvorlege hendingar. Føretaket har delteke med representant i det regionale prosjektet som har førebudd overgang til ny meldeordning til Kunnskapssenteret. Vedkommande som har representert føretaket har og hovudansvaret for Synergi og den nye meldeordninga. Helse Førde har nytta fullelektronisk ordning frå den nye meldeordninga vart sett i gang 01.07.12. Bidreg i Helse Vest RHF sitt samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetenesta, med å utarbeida informasjonspakke om handtering av endringar i meldeordninga. Representant frå føretaket har delteke aktivt i utforminga av informasjonsmateriell og opplæringspakker for helsepersonell for å møte den nye meldeordninga. I tillegg har føretaket delteke i utforming av nanoleksjoner for læring av uønskte hendingar som er sendt ut elektronisk på e-post til alle tilsette. Informasjonen om handtering av endringar i meldeordninga når ut til alle tilsette. Informasjon om den varsla nye ordninga starta i føretaket i januar 2012, med å informere om dette i klinikk og avdelingsmøter. Informasjonsbrosjyre vart sendt i internposten til alle avdelingar og einingar i Helse Førde i juli månad. Denne ligg og tilgjengeleg på intranett under avvikshandtering. Informasjon om den nye meldeordninga vart gitt i kvalitetsutval, pasienttryggingsutval, gjennom undervisningar i auditoriet, gjentatt informasjon på intranett og ved undervisning i avdelingar /seksjonar, samt undervisning av einskildpersonar der det har vore naudsynt. Talet på meldingar har auka, og talet på 3-3 meldingar om alvorlege hendingar har auka etter at meldingane begynte å gå direkte frå meldar, og ikkje gjennom 17

pasienttryggingsutvalet. Det er sikra nødvendig kompetanse og rutinar ved bruk av pasientadministrative system. Helse Førde har e-læringskurs på alle områder når det gjeld rett bruk av IKT system. For pasientadministrative system er det også kurs som er obligatoriske for dei som brukar systemet. Bruke evaluering av uønskte hendingar til læring for å unngå liknande hendingar. Det har vore jamleg undervising til leiarar om korleis dei skal arbeide for å kunne lære av uønskte hendingar, og leiarar har fått rettleiing når det gjeld behandling i enkeltsaker. Helse Førde har arrangert to dagskonferansar som har hatt med emne om læring av uønskte hendingar. Den eine var Fagdag om blodsmitte / blodbårne virus, og den andre var Kvalitetskonferansen 2012 med tema Trygge overgangar- med fokus på legemiddelhandtering. På intranett er det og etablert ei fane som er kalla «Les og lær» der saker som har interesse på tvers i organisasjonen vert lagt ut, slik at andre kan lære av desse. Rapportar og saker meldt i Synergi er og nytta som grunnlagsmateriale for ulike forbetringsprosjekt, enten lokalt i avdelingar eller på tvers i organisasjonen. Helse Førde har vedteke at 3-3 saker skal offentleggjerast på nettsidene til føretaket, men arbeider framleis med korleis dette kan gjerast samstundes som ein tek vare på å skjerme sensitiv pasientinformasjon. Tilsynsrapportar blir brukt til læringsformål og erfaringsutveksling mellom helseføretaka. Tilsynsrapportar frå systemtilsyn som er komne frå Fylkesmannen vert sende ut til alle føretak i Helse Vest. Desse rapportane vert det informert om på intranett som nyhendesak, i tillegg vert det lagt ut under «Les og lær». Alle tilsynsrapportar, også dei som gjeld enkeltsaker, frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane vert det informert om i pasienttryggingsutvalet og kvalitetsutvalet. Oversikt over alle tilsyn som er under behandling og som vert avslutta, vert laga til både styret i Helse Førde og til Helse Vest. Den grundigaste handsaminga av desse rapportane vert gjort i PTU, der heile rapportane vert lagt fram og gått gjennom. Der er medlemer frå alle klinikkane, som kan ta med seg læring attende til klinikken. I tillegg vert tilsyna og referert og diskutert i kvalitetsforum i Helse Vest, for eventuelt læring for dei andre føretaka og privat ideelle institusjonane i regionen. Sjekkliste for trygg kirurgi ( Trygg kirurgi vernar liv ) blir brukt ved alle operasjonar Sjekkliste for trygg kirurgi blir brukt ved alle operasjonar i Helse Førde, og det vert rapportert månadleg på bruken av sjekkliste. Rapportane syner at ein totalt sett brukar sjekkliste ved over 95 % av alle operasjonar. Sjekklista er modifisert i 2012 ut frå type operasjonar. 18

Styringsparametrar (Helse Vest RHF nyttar Nasjonalt kunnskapssenter for helsetenesta og Medisinsk fødselsregister som datakjelder): Helseføretak som har gjennomført journalundersøking etter GTT metoden, i tråd med føringane i pasienttryggleikskampanjen (mål: 100 %) (Helseføretaka rapporterer dette tertialvis til Kunnskapssenteret). Helse Førde har sidan 2010 hatt eit GTT team, beståande av to sjukepleiarar og ein lege, som les til saman 740 journalar frå alle tre sjukehusa i føretaket. Rapportering skjer i extranett til Kunnskapssenteret. Helseføretak som har undersøkt pasienttryggleikskultur i tråd med føringane i pasienttryggleikskampanjen (mål: 100 %) (Helseføretaka skal rapportere dette årleg til Kunnskapssenteret). Pasienttryggleikskulturmålinga er gjennomført med ein svarprosent på 78. Resultata er rapportert til kunnskapssenteret. Prosentdel pasientar med fødselsrifter (sfinkterruptur) grad 3 og 4 (Helseføretaka rapporterer dette årleg til Medisinsk fødselsregister). Føretaket hadde 1,4 % rifter grad 3 og 4 i 2012. Dette er veldig bra (2,0 i 2011 og 1,7 i 2010) Dette vil alltid variere ein del og dessutan er det små tall som kan gi relativt store utslag. Tiltak: Fokus på tema med diskusjon i avdelinga, undervisning, let ikkje studentar sleppe til for tidleg. Obs på å avpasse «farten» i utdrivingsfasen og opptatt av god støtteteknikk. Oppsummert: Fokus på tema Undervisning både til eige personell og studentar God støtteteknikk i utdrivingsfasen 3.3.4 Tilgjengelegheit, brukarvennlegheit og brukarmedverknad Mål 2012: Rettleiarane Helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente og Veileder om kommunikasjon via tolk er lagt til grunn for arbeidet med å sikre likeverdige og forsvarlege helsetenester til innvandrarar, asylsøkarar og flyktningar. Dette må forankrast både på leiarnivå, systemnivå og hos den enkelte medarbeidar. (jf. styresak 125/11B og brev av 16.02.12). Helse Førde har skriftlege retningslinjer som sikrar at alle pasientar som har behov for det, får tolketeneste. Retningslinjene ligg tilgjengelege i EK systemet. Dette er forankra i organisasjonen på ulike nivå og blir brukt når det er behov for det. Det er sett i verk tiltak for å betre informasjonen til pasientar og pårørande om fritt sjukehusval. 19

Helse Førde sender ut påminning til dei ulike avdelingane der dei minner om at «Fritt sjukehusval» må oppdaterast innan frist. Det er innarbeidd gode rutinar for dette. Bakgrunn for utrekning av tal - «Det er brukt desembertall som grunnlag for tertialberekninga. Frå og med 2013 vil en gå over til å lage tertialdata ved å bruke månadsdata for hele tertiale.» Helse Førde hadde fleire avdelingar som ikkje fekk oppdatert tala før 2. og 3.januar, dette kom då ikkje med i rapporteringa som vert køyrt siste arbeidsdag i månaden. Det er levert oppdaterte ventetider til nettsida for Fritt sjukehusval Helse Førde leverer kontinuerleg oppdaterte ventetider til Fritt sjukehusval. Personalet ved tilvisings- og kvalitetskontoret i Fagavdelinga følgjer dette opp i avdelingane. Alle helseføretak har styrebehandla mål og strategiar for brukarmedverknad. Forbetringsprogrammet til Helse Førde HF er handsama av styret. I dette programmet ligg det at brukarar skal involverast i forbetrings- og utviklingsarbeid. Alle forbetringsprosjekt i Helse Førde skal ha eit brukarperspektiv, og brukarar skal involverast enten gjennom aktiv deltaking eller gjennom andre måtar å innhente brukarerfaringar på. Brukarane er involverte gjennom at organisasjonane sine representantar deltek i ulike fora, og som deltakarar i enkeltprosjekt. Det er regelmessige brukarutvals-møte, der dei blir involverte i mellom anna i pasienttryggleiksarbeidet. Brukarane deltek i ulike fora i samband med samhandlingsreforma og dei er inkluderte i prosjekt. Det har vore oppnemnt brukarar i styrings-, prosjekt og arbeidsgrupper i utviklingsprosjektet «Framtidas lokalsjukehus.» Brukarrepresentant er og invitert til å vere med i planlegging av kvalitetskonferansen i føretaket Helse Førde ser behov for meir lokale brukarundersøkingar, og utarbeider no ein strategi for innhenting av brukarerfaringar i 2013, som skal vere forankra i og bygge på regionale planar og tiltak. Brukarar frå Brukarutvalet HF og representant frå Helse Førde, deltek i det Regionale prosjektet (2012/13); «Mål og strategi for brukarmedverknad». Styresak om mål og strategiar for brukarmedverknad kjem til handsaming i februar 2013. Brukarane er involvert i planlegging og gjennomføring av pasienttryggleikskampanjen. Brukarutvalet vert nytta som informasjonsforum og innhenting av tilbakemeldingar og innspel til bruk i gjennomføringa av pasienttryggleikskampanjen. I innsatsområde samstemming av legemiddelliste har brukar delteke aktivt i prosjektgruppa. Det er mellom anna laga ein video om brukarmedverknad som er publisert på Helse Førde sine nettsider, og på kunnskapssenteret. Brukar har og skrive blogg og hatt fleire innlegg i lokale media for å skape fokus på kva brukarar og kan bidra med, for å sikre at pasientar har oppdaterte medikamentlister når dei skal nytte helsetenestene. I kvalitetsutvalet er brukar representert, og kjenner til det som vert arbeidd med der. Resultat frå pasienterfaringsundersøkingar, registrering og rapportering av uønskte hendingar og andre kvalitetsmålingar er offentleggjorde på nettsidene til helseføretaka. 20

Helse Førde HF har som mål å offentleggjere resultat av pasienterfaringsundersøkingar, registrering og rapportering av uønskte hendingar og andre kvalitetsmålingar på nettsida vår. Det vert no arbeidd med å legge til rette for rapportering av uønskte hendingar. Årsaka til at dette ikkje har skjedd før årsskiftet, er at ein vil etablere eit tilstrekkelig trygt system for å kvalitetssikre korleis data blir lagt ut, slik at vi ikkje bryt teieplikta overfor pasientane. Helse Førde har utvikla nettstaden Samhandlingsbarometeret, og på sikt er det og tenkt at ulike kvalitetsindikatorar skal leggast inn her. Verktøyet for undersøking av pasienterfaringar på lokalt nivå er tatt i bruk Verktyet Surveyor er planlagt brukt til pasienterfaringsundersøkingar. Helse Førde har representant i det regionale nettverket som har utarbeidd grunnlaget for slike undersøkingar. Dette verktøyet vart testa ut på pasienttryggleikskulturmålinga som vart gjort våren 2012. Det er ikkje nytta til pasienterfaringsundersøking i Helse Førde enno. Verktyet for undersøking av pasienterfaringar på lokalt nivå er eitt av tiltaka som er tilrådd å ta i bruk i 2013. Dette kjem fram i Helse Førde sin strategi for innhenting av brukarerfaringar, som no er under utarbeiding, blant anna i tett samspel med Brukarutvalet. Resultata frå undersøkingane om brukarerfaringar og om fastlegars erfaringar med DPS er nytta til kvalitetsforbetring i verksemda. Resultata frå undersøkinga om fastlegane si erfaring med DPS`a vert gjennomgått ved dei ulike DPS og resultata er også publisert på intranett/internett. Fastlegane i Sogn og Fjordane gjev gode tilbakemeldingar på tilbodet til pasientar med psykiske lidingar. I Helse Førde kjem Nordfjord DPS best ut av alle i heile landet, medan Indre Sogn er nummer 10 og Psykiatrisk klinikk i Førde som dekkjer Sunnfjord/Ytre Sogn DPS er nummer 24. Brukarrepresentasjon for innvandrargruppa er sikra i helseføretaka sitt arbeid, og det er vurdert korleis innvandrargruppa kan bli representert i brukarutvala. Dette har ikkje vore vurdert særskilt. Oppnemning til brukarutvalet har skjedd etter framlegg frå brukarorganisasjonane. Dette må leggjast inn som ein premiss i samband med ny oppnemning til brukarutvalet frå 1.7.2014. Styringsparametrar: (Helseføretaka, Helsedirektoratet og NPR er datakjelder) Brukarerfaringar svangerskap/føde/barsel. Det har ikkje vore gjennomført PasOpp undersøking for dette området i 2012, men Helse Førde deltok i PasOpp undersøkinga 2011. Brukarerfaringar for inneliggjande pasientar som får behandling i somatiske sjukehus. Viser til rapportering i vedlagde mal. Fastlegar sine erfaringar med DPS. 21