igangsettingstillatelse Som kunde av Alvsbyhus har du ansvar for alle tomtearbeider. For å kunne søke kommunen om igangsettingstillatelse trenger vi, som ansvarlig søker, derfor en del papirer fra dine underentreprenører. Dette er papirer som må være riktig utfylt og komplette før vi kan sende byggesaken til kommunen. I det følgende er alle nødvendige papirer delvis utfylt av oss som ansvarlig søker. Dette for å sikre at du som kunde har ansvarsbelagt alle arbeider i ditt prosjekt som skal utføres av dine valgte aktører: 1) Utstikker 2) Grunnentreprenør 3) Rørlegger tomtearbeider 4) Pipemontør Alle felt merket grønt må i de følgende dokumenter fylles ut av dine respektive underentreprenører. Dette heftet sendes komplett utfylt pr. post til: Kolex AS Strandgata 48 5528 HAUGESUND Ev. spørsmål rettes til Alvsbyhusforhandlere i Sunnhordland & Rogaland: Kjell Simonsen, Tlf.: 9951 3998 Gard Grubstad, Tlf.: 9085 7640
Side 1 av ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Søknaden gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Kontaktperson Telefon Mobiltelefon E-post Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse Våre samsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett X) rammetillatelse igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) *) Her oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 10-2, 11-1 og 11-3 1. Universitet/høyskole høyere grad 2. Universitet/høyskole lavere grad 3. Mesterbrev/fagskole 4. Fagbrev/svennebrev 5. Annen kompetanse, se vedlegg: Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Helt Delvis Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Erklæringer og underskrifter Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Vi forplikter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområdet et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2
Kommunens saksnr. Prosjektnr. Samsvarserklæring Pbl 24-1, SAK10 kapittel 12 Erklæringen gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune ets navn Ansvarsrett Arbeidet innen ansvarsområdet gitt dato er avsluttet Ansvarsområde Funksjon (PRO, UTF) Hentet fra søknad om ansvarsrett Beskrivelse av ansvarsområde Ansvarlig for prosjektering: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder for å gi: Igangsettingstillatelse/ Rammetillatelse ett-trinns tillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig for utførelse: Midlertidig brukstillatelse Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Det bekreftes at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til søknad om ansvarsrett og foretakets system. Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK10 alternativt TEK Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av løsninger i TEK10 alternativt TEK Utførelse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag. Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. ets underskrift Blankett 5148 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 1
Kommunens saksnr. Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). ets navn E-post for foretaket Telefon Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Organisasjonsplan et må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) et har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) et har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelt kategoriene 03 års 47 års > 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Blankett 5159 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2
Styringssystem et benytter styringssystem som er utviklet av et selv Ekstern leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon sist revidert Revidert av Navn på leverandør Navn på system Ekstern revisjon sist revidert Navn på revisjonsfirma Revisjonserklæring Systemkrav ets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften 1-2 første ledd bokstav e G Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen? Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Vedlegg Referanseprosjekter Tekst Gruppe Vedl.nr. fratil G Revisjonserklæring G Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. ets navn Sted Gjenta med blokkbokstaver Blankett 5159 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 2 av 2
Side 1 av ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Søknaden gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Kontaktperson Telefon Mobiltelefon E-post Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse Våre samsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett X) rammetillatelse igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) *) Her oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 10-2, 11-1 og 11-3 1. Universitet/høyskole høyere grad 2. Universitet/høyskole lavere grad 3. Mesterbrev/fagskole 4. Fagbrev/svennebrev 5. Annen kompetanse, se vedlegg: Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Helt Delvis Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Erklæringer og underskrifter Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Vi forplikter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområdet et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2
Kommunens saksnr. Prosjektnr. Samsvarserklæring Pbl 24-1, SAK10 kapittel 12 Erklæringen gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune ets navn Ansvarsrett Arbeidet innen ansvarsområdet gitt dato er avsluttet Ansvarsområde Funksjon (PRO, UTF) Hentet fra søknad om ansvarsrett Beskrivelse av ansvarsområde Ansvarlig for prosjektering: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder for å gi: Igangsettingstillatelse/ Rammetillatelse ett-trinns tillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig for utførelse: Midlertidig brukstillatelse Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Det bekreftes at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til søknad om ansvarsrett og foretakets system. Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK10 alternativt TEK Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av løsninger i TEK10 alternativt TEK Utførelse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag. Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. ets underskrift Blankett 5148 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 1
Kommunens saksnr. Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). ets navn E-post for foretaket Telefon Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Organisasjonsplan et må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) et har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) et har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelt kategoriene 03 års 47 års > 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Blankett 5159 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2
Styringssystem et benytter styringssystem som er utviklet av et selv Ekstern leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon sist revidert Revidert av Navn på leverandør Navn på system Ekstern revisjon sist revidert Navn på revisjonsfirma Revisjonserklæring Systemkrav ets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften 1-2 første ledd bokstav e G Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen? Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Vedlegg Referanseprosjekter Tekst Gruppe Vedl.nr. fratil G Revisjonserklæring G Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. ets navn Sted Gjenta med blokkbokstaver Blankett 5159 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 2 av 2
Side 1 av ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Søknaden gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Kontaktperson Telefon Mobiltelefon E-post Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse Våre samsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett X) rammetillatelse igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) *) Her oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 10-2, 11-1 og 11-3 1. Universitet/høyskole høyere grad 2. Universitet/høyskole lavere grad 3. Mesterbrev/fagskole 4. Fagbrev/svennebrev 5. Annen kompetanse, se vedlegg: Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Helt Delvis Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Erklæringer og underskrifter Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Vi forplikter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområdet et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2
Kommunens saksnr. Prosjektnr. Samsvarserklæring Pbl 24-1, SAK10 kapittel 12 Erklæringen gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune ets navn Ansvarsrett Arbeidet innen ansvarsområdet gitt dato er avsluttet Ansvarsområde Funksjon (PRO, UTF) Hentet fra søknad om ansvarsrett Beskrivelse av ansvarsområde Ansvarlig for prosjektering: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder for å gi: Igangsettingstillatelse/ Rammetillatelse ett-trinns tillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig for utførelse: Midlertidig brukstillatelse Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Det bekreftes at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til søknad om ansvarsrett og foretakets system. Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK10 alternativt TEK Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av løsninger i TEK10 alternativt TEK Utførelse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag. Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. ets underskrift Blankett 5148 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 1
Kommunens saksnr. Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). ets navn E-post for foretaket Telefon Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Organisasjonsplan et må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) et har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) et har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelt kategoriene 03 års 47 års > 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Blankett 5159 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2
Styringssystem et benytter styringssystem som er utviklet av et selv Ekstern leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon sist revidert Revidert av Navn på leverandør Navn på system Ekstern revisjon sist revidert Navn på revisjonsfirma Revisjonserklæring Systemkrav ets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften 1-2 første ledd bokstav e G Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen? Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Vedlegg Referanseprosjekter Tekst Gruppe Vedl.nr. fratil G Revisjonserklæring G Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. ets navn Sted Gjenta med blokkbokstaver Blankett 5159 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 2 av 2
Side 1 av ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Søknaden gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Kontaktperson Telefon Mobiltelefon E-post Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse Våre samsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett X) rammetillatelse igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) *) Her oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 10-2, 11-1 og 11-3 1. Universitet/høyskole høyere grad 2. Universitet/høyskole lavere grad 3. Mesterbrev/fagskole 4. Fagbrev/svennebrev 5. Annen kompetanse, se vedlegg: Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Helt Delvis Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Erklæringer og underskrifter Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Vi forplikter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområdet et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2
Kommunens saksnr. Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). ets navn E-post for foretaket Telefon Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Organisasjonsplan et må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) et har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) et har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelt kategoriene 03 års 47 års > 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Blankett 5159 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2
Styringssystem et benytter styringssystem som er utviklet av et selv Ekstern leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon sist revidert Revidert av Navn på leverandør Navn på system Ekstern revisjon sist revidert Navn på revisjonsfirma Revisjonserklæring Systemkrav ets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften 1-2 første ledd bokstav e G Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen? Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Vedlegg Referanseprosjekter Tekst Gruppe Vedl.nr. fratil G Revisjonserklæring G Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. ets navn Sted Gjenta med blokkbokstaver Blankett 5159 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 2 av 2