SØKNAD PÅ BOLIG I AVD. FOR PSYKIATRI PERSONALIA Navn: Telefon: Fødselsnummer (11 siffer): Adresse: Postnummer: Poststed: Enslig Gift Samboer Enke/enkemann Navn ektefelle/samboer: Fødselsnummer (11 siffer): Nærmeste pårørende: Telefon: Telefon: ØKONOMISKE FORHOLD Fast arbeidsinntekt Attføring Privat pensjon Midlertidig arbeidsinntekt Arbeidsledighetstrygd Varig trygd Økonomisk sosial stønad Annet: Inntekt Netto inntekt siste ligningsår Nåværende brutto inntekt pr. måned Egen inntekt kr kr Samboer/ektefelle kr kr Annet kr kr Side1
BISTAND I NÅVÆRENDE BOLIG Hjemmehjelp Hjemmesykepleie Støttekontakt Boveileder Psykiatrisk sykepleier Nåværende låneforpliktelser Lånetype Totalt lån Månedlig utgift Formue Boliglån kr. kr. kr. Forbrukslån / annet lån kr. kr. Sum kr. kr. Kopi av siste selvangivelse eventuelt utskrift av siste ligning må vedlegges søknaden BOFORHOLD Nåværende boforhold Ingen fast bolig Flyktningebolig Leier privat bolig Hybel / hybelhus Egen bolig / innskuddsleilighet Bor på institusjon Kommunal bolig Bor hos foreldre Hvilke av følgende tilbud mener du at du har behov for Boveiledning Nettverkstrening Hjelp til å tilrettelegge døgnet Arbeidstrening Økonomiske veiledning Kommunikasjonstrening Side2
MERKNADER Vedlegg: Dagens inntekt Selvangivelse Gjeld Utskrift siste ligning Annet SØKERENS UNDERSKRIFT Jeg samtykker i at opplysninger som saksbehandler finner nødvendig for behandling av søknaden kan innhentes hos aktuelle instanser Jessheim 20 Søkers underskrift Ektefelle / samboers underskrift Ufullstendig utfylt/dokumentert søknad vil bli returnert Søknad sendes: Ullensaker kommune Tildelingsavdelingen Postboks 470 2051 Jessheim Side3
KRITERIER FOR TILDELING AV OMSORGSBOLIG ØSTAFOR 1. Mål En omsorgsbolig er en bolig som er tilpasset orienterings og bevegelseshemmet og fysikk tilrettelagt slik at beboer etter behov skal kunne motta heldøgns pleie og omsorg. 2. BESKRIVELSE Omsorgsboligen er ikke fast bemannet, men beboer vil få tildelt hjemmetjenester etter behov på individuell basis, som andre hjemmeboende. Omsorgboligen må ikke forveksles med lovregulerte botilbud som: a) Sykehjem eller heldøgns omsorg etter Lov om helsetjenester i kommunen 1-3. b) Institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjeneste etter lov om sosiale tjenester 4-2d (aldershjem) Boligene tilbys brukere som fyller kravene i Lov om sosiale tjenester og har rett til tjenester etter 4.2 i Lov om sosiale tjenester, og/eller fyller kravene etter 2.1 i Lov om helsetjenester i kommunen. jfr. 1.2.2 ledd 3. 3. KRITERIER 1. Det må foreligge egen søknad evt. ved hjelp av fullmektig eller verge 2. Søker må være bosatt i Ullensaker kommune. 3. Søker må kunne dokumentere behov for omsorgsbolig ut fra helsemessige og sosiale forhold jfr. Lov om sosiale tjenester 4-2 og 4.3 og Lov om helsetjenester i kommunen 2.1.1.2.2.ledd 3. 4. Omsorgsbehovet må primært være psykisk begrunnet. 5. Søker må ved søknadstidspunktet antas å kunne fungere i boligen over noe tid. Det vil si at søker ved innflytting ikke trenger tilsyn og hjelp hele døgnet. Side4
VED TILDELING AV OMSORGSBOLIG Kriteriene må være oppfylt og begrunnet. Det må foreligge skriftelig dokumentasjon ikke eldre enn 3 måneder fra søkers primærlege. Det er helsetjenesten/avdelingen for psykiatri som tildeler boliger etter en helhetsvurdering av søkers omsorgsbehov. Søker som er innvilget omsorgsbolig, men som avslår tilbud om tildeling, strykes som søker. Søknad må evt. fremmes på nytt. Avslag på søknad kan påklages jfr. Forvaltningslovens 28. Side5