Hudfioraens sammensetning

STF23 A92056 hos individer i ekstreme Hudfioraens sammensetning miljø - FUDT 92 1992-12-23

(I F[jJYf 92 FUDT OPPDRAGSGIVEFI(E) Ekstreme arbeidsmiljø SINTEF Hudfioraens sammensetning hos individer i ekstreme miljø - c 11TTEL RAPPT Normal hudfiora Normal skin flora STIK)<ORD NOflSI< ENGELSK vært representert i disse studiene. meget beskjeden grad blitt observert fra disse studiene. Dette taler for at årsakene til de observerte særtrekk i hudfioraen til dykkere er å finne i miljøfaktorer innenfor metningsmiljøet, men som ikke har De karakteristiske bakteriearter som er sett i hudfioraen hos metningsdykkere post metning har kun i opptrer i hudfiora hos individer i slike miljø. Sammenstillingen viser at til tross for stor individuell variasjon i hudfioraens sammensetning før eksperimentstart, og til tross for stor variasjon i ekstreme miljøparametre i de forskjellige studiene, så blir hudfioraens sammensetning relativt ensartet over tid i studiene. Felles ekstremparameter i alle studiene er isolasjon. Dette taler for at isolasjon per se kan være av betydning for de forandringer som kammerstudiene - undersøkelser av typiske bakteriestammer fra dykkeres hudfiora post metning. Isemsi og Oksygen-Toksisitetsstudien, og dels eksperimentelle laboratorie som følge av metningsdykking. Dette arbeidet omfatter dels en samlet evaluering av tre eksperimentelle miljø. Arbeidene inngir som ledd i årsakskartiegging til de observerte forandringene i dykkernes hudtiora 6TF23 A92056 1992-12-23 Arvid Påsche Rapporten omhandler hudfioraens sarnmensetning hos individer under opphold i varierende ekstreme Catrine Ahlén 82 595 7938 3 M:\BCHAEOO1.W51 230132.00 35 ÅPEN Cato Hordnes Telefax: (07) 59 10 OS Telex: 55 620 sintf fl Ahlén, Catrine., Iversen, Q.J. Telefon: (07) 59 68 96 Postadresse: 7034 Trondheim Besøksadresse: Olav Kyrresgt. 3 FORFATTER(E) ARKIvKODE GftADERING OPPDRAGSGIVEF1S REF. ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG ISEN PRISGRUPPE FAGLIG ANSVARLIG RAPPORTNR. DATO ANSVARLIG SIGNAPJR SAMMENDRAG Hydremsi. GRUPPE i Helse Health GRUPPE 2 Ekstreme miljø Extreme environments EGENVALGTE Mikrobiologi Microbiology

C ( INNHOLDSFORTEGNELSE - 2 I GENERELL INNLEDNING 3 2 HUDFLORAENS SAMMENSETNING HOS INDIVIDER I EKSTREME MILJØ - ET SAMLET EVALIJERJNG AV TRE EKSPERIMENTELLE KAMMER STUDIER 5 2.1 Bakgrunn 5 2.2 Materialer og metoder 6 2.2.1 Eksperimentelle in vivo-stiidier 6 2.2.2 ForsØkspersoner 6 2.2.3 Mikrobiologisk prøvetaking og analyse 6 2.2.4 Forekomst og Grad av dominans av mikrober i Normal Hudfiora 7 2.2.5 Sammenstilling av materiallstatistisk bearbeidelse 9 2.3 Resultater og diskusjon 9 2.3.1 Dominans på tinning (høyre/venstre) - alle studiene/alle prøveperioder 9 2.3.2 Bakteriearter som forekommer som 2. respektive 3. dominans il 2.3.3 Prosentuell fordeling - 1. dominans på tinning (høyre/venstre) - alle studier 11 2.3.4 Prosentvis fordeling innenfor de enkelte studier 12 2.3.5 Andre hudoverfiater - bak Øret 15 2.3.6 Oppsummering - 1. dominans og 2. dominans 15 2.3.7 S. epidermidis som 1. dominans på tinning - separate perioder 15 3 HUDFLORAENS SAMMENSETNING HOS INDIVIDER I EKSTREME MILJØ - EKSPERIMENTELLE IN VITRO-STUDIER AV DYKKERSTAMMER 22 3.1 Bakgrunn 22 3.2 Materialer og metoder 23 3.2.1 Bakteriestammer 23 3.2.2 Vekstkurve 23 3.2.3 ph-toleranse 24 3.3 Resultater 25 3.3.1 Vekstkurve S. cobnii 25 3.3.2 Vekstkurve S. xyiosis 26 3.3.3 Vekstkurve S. epidermidis - pre og post ruetning 27 3.3.4 Variasjon - ph-toleranse 28 3.3.5 Oppsummering - vekstkarakteristikk dykkerstammer 30 4 OPPSUMMERENDE DISKUSJON - FORANDRING I HUDFLORA HOS INDIVIDER I EKSTREME MILJØ 31 5 KONKLUSJONER 34 6 REFERANSER 35 M;\BCHAEOOI.W5 I

U1M C i GENERELL INNLEDNING - 3 Hudinfeksjoner er fortsatt et av de største helseproblemene blant operasjonelle metningsdykkere på norsk sokkel (1). I tillegg til ytre Øregangsinfeksjoner er andre former av hudinfeksjoner, for eks pustler og abcesser forekommer også hyppig blant de samme dykkerne. Den Gram-negative stav bakterien Pseudomonas aeruginosa dominerer som årsaksagens i hudinfeksjoner hos metningsdykkere samtidig som den meget sjelden er sett i hudinfeksjoner hos friske individer under normale forhold. I hudinfeksjoner hos metningsdylckere er det kun enkelte stammer av P. aeruginosa som er blitt påvist. Disse infeksjonsstammer er alle vist å høre til noen få bestemte serotyper (undergrupper), men felles for alle disse infeksjonsisolat er at de har veksthemmende virkning på bakteriestammer fra hudens normale bakterieflora. Dette hemmende prinsipp er kalt ABF (antibakteriell faktor). Hudens normale bakteriefiora er en meget viktig del av vårt infeksjonsforsvar. I våre tidligere studier er det vist, at den normale bakteriefioraen på huden til dykkerne forandres i metningsperiodene. En forskyvning fra Gram-positiv til Gram-negativ flora kan forventes skje under perioder av hydrering (arbeid) og en slik forskyvning ses også hos noen dykkere ved post-metningsundersøkelsen. Hos de fleste dykkere ses en dominans av Gram-positiv flora også etter endt metning. Videre analyser av sammensetningen av denne floraen har vist at det også innenfor den Gram-positive floraen har skjedd forskyvinger både hva gjelder bakterieslekter og balcteriearter (2). Det finnes også i vårt materiale tydelige indikasjoner på at de viste forandringene er av mer varig karakter. Det er foreløbig ikke kjent hvilken rolle som ABF hos P. aeruginosa spiller for utvikling av hudinfeksjoner, og det er heller ikke kjent hvorvidt den forandrede sammensetningen i den normale hudfioraen har betydning for infeksjonsproblematikken hos metningsdykkere. Det faktum at det blant metningsdykkere så hyppig forekommer hudinfeksjoner som meget sjelden ses til daglig i nonnalpopulasjoner sannsynliggjør at de observerte karakteristika i hud- og sykdomsflora hos metningsdykkere er av betydning for infeksjonsproblematikken blandt metningsdykkere. Ved siden av at de kontinuerlige arbeidene med karakterisering av ABF fra P aeruginosa isolert fra infeksjoner hos dykkere og analyser av hudfioraens sammensetning hos operasjonelle dykkere. er det også gjort eksperimentelle in-vivo undersøkelser av hudfioraens sammensetning i ekstreme miljø andre enn operasjonell metningsdykking. Dette er gjort i tre eksperimentelle karnmerstudier - HYDREMSI 1989 (3), ISEMSI 1990 (4) og Oksygen-Toksisitetsstudien 1991 (5). De fysisk/kjemiske faktorene har vært forskjellige for alle disse studiene og også forskjellig fra metningsdykking. Fellesfaktor for det ekstreme miljø i studiene har vært at flere individer under lengre tid har oppholdt seg i et velavgrenset rom med begrenset volume. M:\BCHAEOOI.W5 I

M:\BCHAEOOI.W5 i EKSPERIEMENTELLE IN VITRO-STIJDIER AV DYKKERSTAMMER ET SAMLET EVALUERING AV TRE EKSPERIMENTELLE IN VIVO-STIJDIER - HYDREMSI, ISEMSI OG OKSYGEN-TOKSISITETSSTUDIEN (0 KS-TO KS) * HUDFLORAENS SAMMENSETNING HOS INDIVIDER I EKSTREME MILJØ - de bakteriearter som ses mest hyppig som dominante i hudfiora til metningsdykkere etter metning. kammerstudiene. Rapporten omtiandler også eksperimentelle undersøkelser av vekstkarakteristikk av Rapporten er delt inn i følgende kapittel: (E Den foreliggende rapporten er en sammenstilhing av materialet fra de eksperimentelle 4 * HUDFLORAENS SAMMENSETNING HOS INDIVIDER I EKSTREME MILJØ -

(Ç2) 5 2 HIJDFLORAENS SAMMENSETNING HOS INDIVIIJER I EKSTREME MILJØ - ET SAMLET EVALUERING AV TRE EKSPERIMENTELLE KAMMER-STUDIER 2.1 Bakgrunn Hudfioraens sammensetning varierer fra et individ til en annet. Sammensetningen av hudfioraen er forskjellig på ulike deler av kroppen og vil også yariere med alder på individen. (6). Enkelte bakterieslekter og bakteriearter forekommer oftere enn andre i en normalpopulasjon. Dominante aerobe bakterieslekter i hudens normalfiora er stafylokokker, mikrokokker og coryneforrne. Innenfor stafylokokker og coryneforme er det også flere arter som er anaerobe. Også Acinetobacter er sett som normalfiora hos enkelte individer. Innenfor bakterieslekten stafylokokker er artsammensetningen relativt godt kartiagt, og en viss kjennskap foreligger også om mikrokokker. Vedrørende coryneforme er kunskapen fortsatt meget mangelfull. Den individuelle flora er vanligvis meget stabil og omtales også som permanent flora. Den permanente floraens sammensetning er tildels bestemt av hudens karakter hos den enkelte individ. men vil i noen grad også være et resultat av det miljø som det enkelte individ lever i. Forstyrrelser i den pennanente floraen fra for eks. vanlig kroppsvask, desinfeksjon, antibiotika etc. vil normalt opprettes i løpet av kort tid. I kortere perioder vil det på hudoverflaten kunne forekomme uegne mikroorganismer, hovedsaklig med utspring fra den direkte omgivelsesfioraen. Denne miljøbetingede flora vil under normale betingelser ikke kunne kolonisere huden i en grad som tillater varig forandring i floraen på huden. Av de forskjellige bakterieslektene og artene som normalt forekommer på hud er koagulase-negative stafylokokker dominerende, men også mikrokokker og coryneforme forekommer i varierende grad. Innenfor bakterieslekten stafylokker er det en art som opptrer hyppigere som dominant - S epiderinidis. Andre arter som forekommer ofte og av og til også kan dommere på hud er S capitis, S hominis og S hemolytikus. Med utgangspunkt i denne kjennskap, men også ut fra erfaring fra egne kontrollstudier, fant vi den Gram-positive hudfioraen hos dykkere etter metning å være noe utradisjonell, både mht slektsammensetning og også rnl-it artssammensetning av stafylokokker. Årsakene til forandringene i den gram-positive hudfioraens sammensetning er ikke kjente. Med bakgrunn i de nevnte observasjoner, og som et ledd i årsakskartlegging av de viste forandringer vedrørende dykkeres hudfiora etter metning er det foretatt noen eksperimentelle in vivo-undersøkelser av hudfioraens sammensetning hos individer i ekstreme miljø andre enn operasjonell metningsdykking. M:\BCHAEOOI.W5 I

2.2.2 Forsøkspersoner deltakere forskjellige studiene er vist i tabell 1. TOKS. En oversikt over de viktigste eksperimentelle ekstreme t miljøparamelsene innenfor de 2.2.1 Eksperimentelle in vivo-studier (EL 2.2 Materialer og metoder 6 ( fra Frankrike, Tyskland, Holland, Italia, Sverige og Norge. I OKS-TOKS-studien var alle forsøkspersonene norske. 2.2.3 Mikrobiologisk prøvetaking og analyse (Bergen) Økt partialtrykk oksygen År Studie antall Tid Miljøparametre Tabell I Oversikt over eksperimentelle studier Material og metoder som er benyttet ved de forskjellige studiene er utførlig beskrevet i de respeltive rapportene. En kort gjennomgang av material og metoder gjøres likevel i denne rapporten. 1991 OX-TOX 8 28 cl isolasjon, ubetydelig Økt trykk (5rn nitrogen) Den foreliggende sammenstillingen omfatter de tre studiene HYDREMSI, ISEMSI og OKS 1989 HYDREMSI 4 (6) 74 d ekstra lang isolasjon. hydrering. hdyt trykk (Hydra IX) (300m), heliumlhydrogenløkt partialtrykk (Marseille) oksygen Alle forsøkspersoner er menn i alderen 25-40 år. I HYDREMSI-studien var alle forsøkspersoner franskmenn. i ISEMS1-stuclien var forslcspersonene av seks forskjellige nasjonaliteter, henholdsvis PrØvetak.ing er gjort med svabs, Culturettes, (Marion Scientific, Inc.,U.S.A.). Dette Utstyr for mikrobiologisk prøvetaking er identisk ved de forskjellige studiene. M:\BCHAEOOI.W5 i prøvetakingsutstyr har innbygget en steril glassampull som kan knuses for fukting av prøvepinne, 1990 ISEMSI 6 28 d isolasjon, ubetydelig Økt omgivelsestrykk (Bergen) (5m nitrogen), normalt partialtrykk oksygen

venstre side er undersøkt hos alle individer. Tabell 2 Oversikt over prøveperioder løpet av sekunder ved inntørking). - 7 M:\BCHAEOO1.W5 i mikiobiologi. (c ) opptre både som 1., 2. og 3. dominant i samme prøve. undersøkelse av aerob bakteriefiora, og er foretatt ved Regionsykehuset i Trondheim (RiT), avd. for Forekomst av forskjellige bakteriearter er gradert I 1. (første), 2. (andre) og 3. (tredje) dominans. noe som er helt avgjørende for bruk av en slik prøvetakings-måte (Gram-negative bakterier vil dø i 2.2.4 Forekomst og Grad av dominans av mikrober i Normal Hudfiora Mikrobiologisk prøvetaking er gjort på flere kroppsoverfiater og varierer noe innenfor de forskjellige Mikrobiologiske analyser er foretatt på identisk måte ved alle forskjellige studiene. studiene. Tinning og bak Øre er felles prøvetakingsoverfiater i alle studiene, der også høyre og Mikrobiologiske analyser omfatter bestemming til artsnivå og er gjort ved standardmetoder for eksperimentelle studiene og som vil bli omhandlet i denne rapporten. Mikrobiologisk prøvetaking er foretatt jevnlig gjennom hele studiene. Pre-undersØkelser ble gjort Innenfor hver art kan det forekomme distinkt forskjellige stammer. En og samme art kan derfor ved to tilfeller før eksperimentstart. PrØvetaking under isolasjon ble foretatt to ganger per uke. Post Nedenfor gis en oversikt over bakterieslekter og arter som er isolert fra normal hudfiora i de Eksperiment uke 3 41, 42 elksperimentslutt. I tabell 2 er antall prøveperioder og kode for hver prøveperiode vist. prøvetaking ble gjort direkte etter isolasjons-slutt og for Oks-Toks også en uke etter Eksperiment uke I 21, 22 Eksperiment uke4 51, 52 Eksperiment uke 2 31, 32 Post eksperiment 61, 62 Pre eksperiment 11, 12 Prøveperiode Kode

C Stafylokokker I tabell 3 er de forskjellige koagulase-negative humane arter av stafylokokker, isolert i vare studier. gitt med navn, forkortelse og nummerkode for figur: 8 Tabell 3 Koagulase-negarive humane arter av stafylokokker. Navn Kortnavn Kode S. epidermidis S. epid 101 S. capitis S. cap 102 S. hominis S. bom 103 S. hemolyticus S. hem 104 S. warneri S. war 105 S. coehnii S. coeb 106 S. xylosis S. xyl 107 S. simulans S. sirn 108 S. saprofyticus S. sapro 109 S. schleiferi S. schleif 110 S. lugdunensis S. lugd 111 I tillegg er unntaksvis noen av øvrige arter av stafylokokker isolert, og blir i rapporteringen angitt som Staf. Øvrige og er kodet 113. Koagulasepositive stafylokokker - Stafylokokkus aureus - kan ibland finnes i normal hudfiora. men er som oftest isolert i forbindelse med infeksjoner. Bakterien er påvist i enkelte av studiene, og er forkortet S. aur, kode 112. Mikrokokker Innenfor mikrokokker er artsbestemming ikke gjort i alle studier og denne gruppen vil derfor bli behandlet under samlenavnet mikrokokker. Mikrokokicer er forkortet til Mcc, og er kodet 200. Coryneforme Innenfor coryneforme difteroider er artsbestemming ikke gjort i alle studier og denne gruppen vil derfor bli behandlet under samlenavnet coryneforme. Coryneforme er forkortet cor, og kodet 300. M:\BCHAEOO1.W51

- 9 C 2.2.5 Sammenstilling av material/statistisk bearbeidelse Den foreliggende sammenstillingen har tatt utgangspunkt i de enkelte bakterieartenes forekomst og grad av dominans i de forskjellige perioder av normale (pre) og ekstreme miljø-betingelser som de undersøkte individene har vært utsatt for. Analyser av forekomst og grad av dominans av den enkelte balcterieart er foretatt av prøver fra tinning og bak øre i alle studiene. Material fra tinning er totalanalysert fra alle studiene, dvs høyre og venstre tinning er analysert fra hver prøvetakingstilfelle. Bak Øre er analysert pre, mitt i studien. ved slutten og post i alle studiene. Ved denne sammenstillingen av materiale fra de forskjellige studiene er kun de data tatt med som finnes representert i alle studiene. Hoveclspørsmål har vært hvilke bakteriearter som har forekommet i bakteriefioraen og grad av dominans av den enkelte art. Videre er det analysert i hvilken grad de forskjellige artene har forekommetldominert i de forskjellige periodene. Materialet fra de foretatte kammerstudiene er statistisk bearbeidet mha SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) og innbefatter både beskrivende statistikk og analytisk statisktikk i form av chi square. Grafisk fremstilling er gjort med bruk av Harvard Graphics. 2.3 Resultater og diskusjon 2.3.1 Dominans på tinning (høyre/venstre) - alle studiene/alle prøveperioder Resultatene presenteres som faktisk antall tilfeller der hver bakterieart er gjenfunnet som 1.. 2. resp. 3 dominant på tinning for alle personer i alle studier. Resultatene er presentert separat for høyre og venstre side. 2.3.1.1 Baktener - slekt og art - som forekommer som 1. dominans I fig. i vises de bakterie - arter og slekter - som er påvist som 1. dominans fra tinning hos individer i de tre studiene. Forholdet mellom de forskjellige bakteriearter - og slekter er angitt i antall ganger som I. dominans er registrert fra høyre resp. venstre tinning. M:\BCHAEOO1.W5 I

studier. er kun representert i liten grad. og art - 80 40 70 80 mi krober 30[ 90 50 100 antall provetilfeller - 10 ( - - 101:S. epidermidis: 102:S. capitis; 103:S.hominis; 104: S.hæmolytikus; 0: ingen vekst 105:S. warneri 106:S. cohnii 107:S.xylosis 108: S.simulans 109:S. saprofytirus I 10:S. schleiferi 11 1:S.lugdunensis 112: S.aureus* M:\I3CFIAEOO1.W5 i Figur i 1. dominans av balcterier - mikrokokker påvist i noen grad. forskjellige artene innenfor stafylokokker er 5. epidermidis den hyppigst isolerte arten på tinning. Som vist i figur i er stafylokokker den mest hyppig påviste bakterieslekten på tinning. Av de Acinetobacter som er påvist hos mannskap i Hydremsi og Isemsi før eksperimentstart. Deretter følger S. capitis og på tredje plass kommer S hemolyticus. øvrige koagulase-negative arter Gram-negative bakterier er også påvist som 1. dominans i noen tilfeller. Dette gjelder fremst Av Øvrige Gram-positive bakteriearter som er påvist som første dominans på tinning er S aureus og 100:Stafylokokker 200:Mikrokokker 300:Coryneforme 400: øvrige G-positiv 500: G-negativ hore tinning venstre tinning slekt 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112* 113 200300400500 0 fra 362 prøvetilfeller fra tinning fra samtlige 3

--. c ((j)) 11 2.3.2 Bakteriearter som forekommer som 2. respektive 3. dominans I tig. 2 er forholdet for 2. dominans respektive 3. dominans av balcterieslekt- og art vist. Andelen S. epidermidis har synket, mens S. capitis i stort sett er uforandret. S. hominis er betydlig vanligere som 2. dominans og 3. dominans enn som 1. dominans. Forekomst av S. hernolytikus er i stort sett uforandret. Andelen 0 (ingen vekst) er høy når 3. dominans er sainmenstilt, noe som viser at man fra relativt mange prøver fra tinning kun ser to forskjellige bakteriearter. 80.jnt&I r1vtflfeer 2. dominans 80 40 20\I IiiI 1I IçJ_ t:1i 101 10210(3104 108 108 107 108 1OQ 110 111 113 200300400500 0 mikrobef ha re tiflnir.18tr8 tlnnirç 2. donrana &I tudir 3 donirn. - 8i1U.uIgr o re innirç mikrobef entre tlrininq 100:Stafyiokokker 101:S. epidermidis: 105:S. warneri 109:S. saprofytikus 200:Mikrokokker 102:S. capitis; 106:S. cohnii 1 1O:S. schleiferi 300:Coryneforme I 03:S.tiominis; 1 07:S.xylosis i 11:S.lugdunensis 400: øvrige G-positiv 104: S.hæmoiytikus; 108: S.siinulans 112: S.aureus* 500: G-negativ 0: ingen vekst Figur 2 2. resp. 3. dominans av bakteriearter - alle studier 2.3.3 Prosentuell fordeling - 1. dominans på tinning (høyre/venstre) - alle studier Den prosentuelle fordellngen av bakterieslekt - og arter som 1. dominans for alle studiene er vist i figur 3. S. epidermidis er 1.e dominant i 51 % (186/362) av alle prøver fra høyre og venstre tinning. S. capitis er 1. dominans i 65 av 362 (18%) og S. hemolytikus i 29/362 (8%). øvrige arter av koagulase-negative stafylokokker er representert kun i svært lave tall. M:\BCHAEOOI.W5 i

60 40 20 80 c 12 2.3.4 Prosentvis fordeling innenfor de enkelte studier Figur 3 Prosenvis fordeling av bakteriearter - 100 0 100:Stafylokokker 101:S. epidermidis; 105:S. warneri 109:S. saprofytikus 200:Mikrokokker 102:S. capitis; 106:S. cohnii 110:S. schleiferi i 11:S.lugdunensis i 07:S.xylosis 103:S.hominis; 300:Coryneforme 112: S.aureus* 108: S,simulans 104: S.hærnolytikus; 400: øvrige G-positiv 500: G-negativ 0: ingen vekst 1.e dominans i alle studier. I figur 4a, 4b og 4c er den prosentuelle fordelingen av 1. dominans for balcteriearter 2.3.4.1 Prosentvis fordeling av 1. dominans (c $E Gram-negative bakterier er l.e dominant i 20 % av prøvetilfellene i Hydremsi, i 10% i Isemsi, men er ikke registrert som 1. dominans i Oks-Toks-studien. Antallet av forskjellige forekommende arter innenfor den Gram-positive floraen er lav i Hydremsi. 57% i Oks-Toks-studien. S. capiris forekommer som i. clominant i henholdsvis 13%, 24% og 15 %. alle studiene, med et middeltall for høyre og venstre tinning på 58% i Hyciremsi; 41% i Isemsi og innenfor hver av studiene vist. Når man sammenligner fordelingen av l.e dominans i de forskjellige studiene, ser man at S. epidermidis er den bakterieart som hyppigst forekommer som 1. dominant i 101 102 103 104 105 105 107 108 109 110 111 112* 113 200 300400500 0 mi krober hoyre tinning venstre tinning M:\BCHAEOO1.W5 I

c (fç1) uir 90 hydremsi 13 90 40 20 I I1 101 102 103 104 105 109 107 108 109 110 111 1 113 200300400500 0 rnikrobe( horo tlrinlnç entro tinnlng I. dcn-rre - HVDRE).ISI 1. don-aan. - ISEt.1SI mikroöer jr8 ttnnlrç entro tnntn9 100 okstoks 90 40 20 0 101 102 103 104 105 108 107 108 109 110 111 1 113 200300400500 0 rnikroer hcyre tlnntrç v18tre ltnnilç I. D4,flanI 0ka-To4m 100:Stafylokokker 101:S. epidermidis; 105:S. warnen 109:S. saprofytikus 200:Mikrokokker 102:S. capitis; 106:S. cohnii i 10:S. schleiferi 300:Corynefonne 103:S.hominis; i 07:S.xylosis il 1:S.lugdunensis 400: øvrige G-positiv 104: S.hæinolytikus; 108: S.simulans 112: Saureus* 500: G-negativ 0: ingen vekst Figur 4 Prosentvis forekomst av bakteriearter som 1. dominans i hver av studiene M: J3CHAEOO1.W5 I

- 14 2.3.4.2 Prosentvis fordeling - 2. dominans I figur 5a, 5b og 5c er den prosentuelle fordelingen av 2. dominans av bakteriearter innenfor hver av studiene vist. Når man sammenlignet fordelingen av 2.e dominans i de forskjellige studiene, ser man at S. epidermidis også er mest hyppig forekommende som 2. dominant. Middelverdi for høyre og venstre er for Hydremsi 42%, for Isemsi 45% og for Oks-Toks-studien 46%. S. capitis forekommer som 2. dominant i henholdsvis 13%, 21% og 16 %. hydremsi semsi IOC 80 60 høyre tinning mikrober,etre tinning 2. don4ean. - HY0EMSl 2. dored leern.10 20 c [ I:iI,.J I1.1 101 102103 104 105 los 107 108 109 110 111 112 113 200300400500 0 rnikrcder høyre tinnir venerre tlnnlnç oks - toks lot 80 50 40 101 102 103 104 105 105 107 108 109 110 111 112 113 200300400500 0 nikrobe 2. do.rit,er 01.e be høyre tlflnir ielre llflnlrrç 100:Stafylokokker 200:Mikrokokker 300:Coryneforme 400: øvrige G-positiv 500: G-negativ 1O1:S. epidermidis; 102:S. capitis; 103:S.hominis; 104: S.hæmolytikus; 0: ingen vekst 105:S. warneri 106:S. cohnii 107:S.xylosis 108: S.simulans 109:S. saprofytikus 11O:S. schleiferi 111:S.lugdunensis 112: S.aureus* Figur 5 Prosentuell fordeling av bakteriearter - 2. dominans M:\BCHAEOOI.W5 I

M:\BCHAEOOI.W5 i Tabell 4 1.e dominans av S.epidermidis bak Øre - høyre og venstre side. I tabell 4 er andelen I.e dominans av S.epidermidis bak Øre vist for de forskjellige studiene. hver arter Studie (%) (%) (%) area b. Øre total b. Øre høyre b. Øre venstre studie/alle perioder, samlet og separat for C 2.3.5 Andre hudoverfiater - bak Øret 15 fra tinning. Variasjon i forekomst er sett mellom studiene og S.epidermidis er mindre hyppig sett som dominant i Isemsi sammenlignet med de øvrige studiene. For å se om andelen av 1. dominans 2.3.6 Oppsummering - 1. dominans og 2. dominans - bakterieslekt og art Fra sammenstillingen av dominans av bakterieslekter og - de tre kammerstudiene ses enkelte slekter og arter å forekomme betydlig oftere enn andre. Sammenstilling av artsammensetning av bakterier i prøver fra bak Øre viser at S.epidermidis er L dominans også fra denne hudoverfiate. Gjennomsnittilg forekomst som 1.e dominans bak øre er for alle studiene 79% (fordelt på høyre 78% og venstre 79%) Stafylokokker forekommer mest frekvent, og av denne slekten er det S. epidermidis som Gram-negativ flora er påvist som dominant i noen tilfeller i Hydremsi og isemsi. staylokokker ses kun i meget beskjeden grad. Av andre slekter innenfor Gram-positiv normal hudfiora er mikrokoldcer sett i noen grad. dominerer hyppigst. Deretter følger S. capitis og S. hemolytikus. Andre arter innenfor kun de bakterieslekter og arter innenfor normal hudfiora som er nevnt ovenfor bli I den videre analyseringen av forekomst og grad av dominans innenfor de tre studiene vil behandlet. S.epidermidis forekommer hyppigst både som 1. dominans, 2. dominans og 3. dominans 2.3.7 S. epidermidis som 1. dominans på tinning - separate perioder dominans i hver periode. når alle studiene evalueres under et og som 1. dominans ses S.epidermidis i ca 50 % av alle prøver av S epidermidis er stabil over tid i eksperimentstudiene, er materialet sammenstilt mil andel 1. prøvetakingsperiodene. I figur 6 er totalforekomst av S.epidermidis som 1. dominans vist gjennom de forskjellige Hydremsi 78 73.7 84.2 Oks-Toks 81.3 82.3 80.2 Isemsi 63.9 61.1 66.7 i hudfioraen hos individene i

1. Period Period 20% 20% 40% Hydrogen Økt PPO c 40 2 100% Isolasjon 0% 60% 80% 16 (rji) 3UE 0% - 60% - hvorvidt denne spredning forekommer i alle studiene ble hver studie analysert separat. I figur 7a, 7b Figur 6 1. dominas totalt av S.epid for alle studiene. M:\BCHAEOOI.W5 I Periode 11-12: pre Periode 21-52: isolasjon Periode 61-61: post Ved analyse av 1. dominans av S. epidermidis gjennom de forskjellige periodene i alle studiene og 7c er den separate utvikling av 1. dominans av S.epidermidis vist for hver av studiene Hydremsi. finner man at 1. dominans varierer fra 34% til 87% i de forskjellige periodene. For å klargjøre Isemsi og Oks-Toks. For hver studie er de ekstreme miljøparametre lagt inn. Figur 7a S. epidermidis - Periode 11-12: pre Periode 21-52: isolasjon Periode 61-61: post dominans gjennom de forskjellige perioder - Hydremsi. S epid Hydrernei )s Økt RH 1, domnans/ per 11 12 21 22 31 32 41 42 51 52 Si b2 4 Høyt trykk 11 12 22 42 52

( c 100% Is ola s I on Monobar luft 17 80% 60% 40% 20% 0% 11 12 21 22 31 32 41 42 51 52 61 Re r cd 3 epid / Isemsi Periode 11-12: pre Periode 21-52: isolasjon Periode 61-61: post Figur 7b S. epidermidis - 1. dominans gjennom de forskjellige perioder - Isemsi. 100% Isolasjon - økt PPO 2 80% - 0% I I I I 11 12 21 22 31 32 41 42 51 52 61 62 Period S ep / Oks-Toks Periode 11-12: pre Periode 2 1-52: isolasjon Periode 61-61: post Figur 7c S. epidermidis - 1. dominans i forskjellige perioder - Oks-Toks. Som ses i fig. 7a-c er bildet svært varierende for 1. dominans av S.epidermidis, både mellom de forskjellige studiene, men også innenfor hver studie. Størst variasjon er sett i Isemsi og tildels også i Hydremsi imens bakteriearten er relativt stabilt forekommende som 1. dominans i Oks-Toks. Andelen 1. dominans av S.epiderrnidis var også høyest fra start i Oks-Toks (>60%) imens tilsvarende tall for Hydremsi og Isemsi var betydlig lavere (<20%). M:\BCHAEOOI.W5 I

Periode Statistisk evaluering av forskjell i forekomst av S. epidermidis som I. dominans ved start (periode chi-square: 6.24 (p=0.o2). I dette materialet betyr dette at andelen S. epidermidis som 1. dominans epidermidis har Økt gjennom studiene. Når man ser på hver studie separat finner man signifikante forskjeller i Hydremsi og Isemsi; chi-square for Hydremsi er 4.1 (p: 0.05); og chi-square for Isemsi Proaent 2.3.7.2 Alle studier - sammenligning av aktuelle bakterlearter som 1. dominans er betydlig større i periode 52 sammenlignet med periode 12, noe som skulle tilsi at andelen S. er chi-square= 6.16 (p=0.02). I begge tilfeller er forskjellene til fordel for periode 52, dvs en Øking mot slutten av studiene. For Oks-Toks ble det ikke funnet signifikante forskjeller (chi-square=0.31). 12) og ved slutt av isolasjonsperiodene (periode 52) er foretatt. Alle studiene evaluert sammetatt har c 18 Figur 8 S.epidermidis 1. dominans gjennom alle perioder/hver studie S.epiclermiclis 100% 80% 60% 40% 20% 0% 11 12 21 22 31 32 41 42 51 52 61 52 -- -ydrems -- Isemsi g Okstoks Periode 11-12: pre Periode 21-52: isolasjon Periode 61-61: post M:\BCHAEOOI.W51 studiene. I figurene 8, 9, 10 og 11 er 1. dominans av S.epidermidis. S. capitis, S. hæmolytikus og 2.3.7.1 Statistisk evaluering (()) Forhold mellom frekvens av 1. dominans av de spesifike bakterieartene er sammenlignet for de ulike mikrokokker henholdsvis sammenstilt.

M:\BCHAEOO1.W5 I 1.e - Isen,si --- Hydrems Perlod Periode 11-12: pre 0% 4( 80% 80% 20% 80% 60% 20% 40% 100% Jsenisi Period 0% 100% Prosent c S.capitis 19 (c2) Fig 10 S. hemolytikus - dominans gjennom alle perioder/hver studie Periode 11-12: pre Periode 21-52: isolasjon Periode 61-61: post g--- Okstoks 12 21 22 31 32 41 S hemolytikus 1. dominans gjennom alle perioder/hver studie Figur 9 S. capitis - Periode 2 1-52: isolasjon Periode 61-6 1: post 11 12 21 22 31 32 41 42 51 52 51 52-4-- F-4ydremsi - 11 42 51 52 51 52 g-- CR8 toks

100% 80% 60% 40% r 20% 0% M:\BCHAEOOI.W5 I - Period 0% -- I-renI I I Hrosent Fig 11 Mikrokokker - --. a Oato4< Period C) 20 (Tr 20%. 80% - 100% - ennå høyere grad av samsvar mellom de forskjellige studiene I figur 12 er den samlete andel av S. 2.3.7.3 Alle studier - sammenligning av 1. og 2. dominans epidermidis både som 1. dominans og 2. dominans på tinning og for hver av de separate studiene. Periode 11-12: pre Periode 21-52: isolasjon Periode 61-61: post Hvis man ser samlet på 1. og 2. dominans på høyre og venstre tinning i alle studier finner man en Figur 12 1. og 2. dominans av S epidermidis gjennom alle studier Periode 11-12: pre Periode 21-52: isolasjon Periode 61-61: post 11 12 21 22 31 32 41 42 51 52 51 52 l.e -4- Hydremsi dominans gjennom alle perioder/hver studie 11 2 21 22 31 32 41 42 51 32 61 62 Isernsi Okstoks

2.3.7.4 Oppsummering - dominans gjennom de ulike periodene i studiene - 21 ( uiri Toks sammenlignet med de Øvrige studiene. hæmolytikus viser en liten Øking som 1. dominant tidlig i kammerperiodene i studiene Isemsi og er kun i unntakstilfeller sett i dette materiale. Andelen S. hemolytikus er generelt lav, og er i det nærmeste fraværende i Hydremsi. S. De stafylokokkarter som hyppig ses fra dykkere post metning - Det ble sett store forskjeller i forekomst av i. dominans av S. epidermidis i forprøvene (periode 11 Mikrokokker forekommer i lave tall i alle studiene, men er noe mer fremtredende gjennom Oks Ved post undersøkelsene ses ikke S hemolytikus som 1. dominant i noet tilfelle. miljøparametre i de ulike eksperimentelle kamrnerstudiene, ses en tendens Lii utjevning I I. dominans og 12) i studiene. Til tross for dette, og til tross for de variasjoner som forelå mht ekstreme M:\BCHAEOOI.W5 i studiene. De statistiske analysene viste signifikante forskjeller mellom førprøvene og prøver tatt i av S. epidermidis over tid i eksperimentene. Utjevningen er tydligst i periodene 31-42. dvs. midt i Oks-Toks. Etter en nedgang, ses igjen en Øking fra periode 31 og helt til sluten av eksperimentene. slutten av kammeroppholdet, og at det var en øking i forekomst av 1. dominans av S. epidermidis innenfor studiene Hydremsi og Isemsi. S. cohnii, S. xylosis og S. simulans - For S. capitis ser det ut til at de initielle forskjellene mellom studiene i høyere grad beholdes gjennom studiene. En oppgang er registrert mellom periode 32 og 42 i både Isemsi og i Oks-Toks.

M:\13CHAEOOI,W5 I 105:S. warneri 106:S. cohnii - 107:S.xyiosis 500: G-negativ mikrober 3.1 Bakgrunn VITRO-STUDIER AV DYKKERSTAMMER c I EKSTREME MILJØ - EKSPERIMENTELLE IN 22 ( UTE dotninante i hudfloraen. I senere tid har de samme sjeldne artene kunne obsereveres også hos et betydlig antall dykkere før metning, noe som taler for en varig forandring i hudflroaen hos dominert av S. epidermidis og S. hominis. 3 HUDFLORAENS SAMMENSETNING HOS INDIVIDER operasjonelle metningsdykkere. De arter av stafylokkker som er vist å dommere hos dykkere post metning er S. cohnii, S. xylosis og i noen grad også S. simulans, imens hudfioraen fr metning er I figur 13 er prosentuell fordeling av koagulase-negative stafylokokker hos dykkere før og etter metning hos operasjonelle metningsdykkere vist. Som tidligere omtalt er hudfioraen til metningsdykkere noe uvanlig i sin sammensetning sammenlignet med hva som ses i en normalpopulasjon. Dette ble især observert i hudfioraen etter Fig. 13 Prosentuell fordeling av koagulase-negative stafylokokker før metningsperiodene, der enkelte relativt sjeldne arter av stafylokokker hyppig kunne påvises som 109:S. saprofytikus 100:Stafylokokker 101:S. epidermidis; 101 102 103 104 105 106 107 los 109 110 111 112 113 200300400500 0 operasjonelle metningsdykkere. 200:Mikrokokker 300:Coryneforme 400: øvrige G-positiv 1 1O:S. schleiferi 11 1:S.lugdunensis 112: S.aureus* i 02:S. capitis; I 03:S.hominis; 104: S.hæmoLytikus; pre nietning post metning 108: S.siniulans resp. etter metmng hos 0: ingen vekst

luft. og trykktank 3.2 Materialer og metoder 23 ( S cohnii (2 stammer fra dykkere post dykk) S xylosis (2 stammer fra dykkere post dykk) homogenisert. 1 ml av bakeriesuspensjonen ble satt til 100 ml TSB, som etter mixing ble fordelt på 2x50 ml ErlenMeyerkolber. Sterile omrørermagneter av tefion ble plassert i kolbene sammen med M:\BCHAEOOI.W51 operasjonelle metningsdykkere er ikke kjent. Årsakene kan være å finne både blant de ekstreme Årsakssammenhengen bak de observerte forandringene i hudfioraens sarnmensetning hos 3.2.1 Bakteriestammer generelt. Som et ledd i kartlegging av årsakssammenhenger er vekstkarakteristikk for de mest miljøparametre per se, men også som effekt av ekstrem-påvirkning på hudens sammensetning Undersøkelsene omfatter vekstkarakteristikk sammenlignet i hyperbar helioksatmosfære og monobar Balcteriestammene var isolert i 1989 fra operasjonelle metningsdykkere og er oppbevart frystorket. S.epiderrniclis (2 stammer fra dykkere pre dykk) veksthastighet i metningsrelevant eksperimentelt miljø (hyperbar helioks) sammenlignet med normalt typiske dykkerstammene fra hudfiora post rnetning undersøkt. Undersøkelsene omfatter dels 3.2.2 Vekstkurve (monobar luft), og dels ph-toleranse. Identifisering av bakterieslekt ble gjort med standard mikrobiologiske analysemetoder. Artsbestemmelse ble gjort med API Staph System. S.epidermidis (2 Stammer fra dykkere post dykk) Temperatur i omgivende kammer og i bakterieløsning: 36,5 C ± 0,5. Parallelle vekstkurver ble gjort i hyperbar heliox respektive monobar luft. Hyperbar helioksatmosfære er 40 ata He med variable partialtrykk av oksygen på 0,4, 0,3 og 0,2 bar. Balcteriestammene ble først oppsiammet i 3 ml TSB (Trypic Soy Brotli) og suspensjonen ble temperaturfølere. Kolbene ble deretter plassert i respektive eksperimentoppsett - inkubator. OmrØrermotorer, justert til identisk hastighet ble tilkoblet. Vekst ble målt som absorbanse ved 600 nni. Vekst ble verifiert med viable counts (levendetall).

TSA-B ph justert med buffere (citratbuffer, fosfatbuffer og karbonat-bikarbonatbuffer) TSA-A p11 justert med HCI eller NaOH til følgende ph: justert. TSA-A+E som ovenfor men ph 4.3, 5.3 og 6.3 justert med eddiksyre. justert på flere måter: - 24 Veksttoleranse: 10 ul av bakterieløsning (Abs 600: 0.8) ble sårt ut på de forskjellige ph-agar platene. Inkubering i 37 degc 24 timer. Vekst avleses og graderes i svak(+), middels (++) og sterk (-- +) vekst. Ingen vekst er betegnet: 0. Kontroll (K) av vekst ble gjort på standard TSA agar. M:\BCHAEOOI.W51 3.2.3 ph-toleranse Koagulase-negative stammer av stafylokokker er undersøkt mht vekst ved forskjellige ph. (standard) pr 4.3; 5.3; 6.3; 7.3; 8.3; 9.3; 10.3. Etter autoklavering ble ph registrert men ikke undersøkelsene er foretatt på TSA (Tryptic Soy Agar), som ble pr justert ved 60 degc. ph er

sc:e luft sc:b 20 25 Ab 600 3.3.1 Vekstkurve S. cohnii c 3.3 Resultater 25 UN1MED He 40 ATA ppq2 0,4 / 1 ata luft oksygen. I figur 15 er vekstkurve for sc:a vist ved hyperbar helioks 40 ata og med 0.4, 0.3, og 0,2 bar oksygen respektive. Parallelle vektkurver i monobar luft ble gjort for hver av de hyperbare Figur 14 Vekstkui-ve S. cohnii sc:a og sc:b i hyperbar helioks/monobar luft. sammenlignet med monobar luft. For stamme sc:b ble det ikke sett signiflkant forskjell mellom M:\BCHAEOOI.W5 I Stamme S. cohnii sc:a viste Økt veksthastighet i hyperbar helioks (40 atalppo2=0,4 bar) S. cohnhi, stamme sc: a, ble videre undersøkt mht veksthastighet ved forskjellige partialtrykk av vekst i hyperbar heliox og i ata luft. vekstkurvene. 0 5 10 15 sc:a 40/4 luft sc:b 40/4 Tid timer

vekstkurve sx:b Abs 600 vekst i 40 G Tid timer Tid timer 2.0 0 5 10 15 20 Aba 600 25 26 1LLI M:\BCHAEOOI.W5 i Figur 15 Vekstkurve S. cohriii stamme sc:a - Stamme S. cohnii, sc:a viste Økt veksthastighet ved helioks 40 atalppo2=0,4 bar sammenlignet med 3.3.2 Vekstkurve S. xylosis forskjellig fra vekstkurve i 1 ata luft. I figur 16 er veksthastighet for S. xylosis starnme sx:a og sx:b vist ved inicubering i hyperbar heliox (40 ata x 0,4 bar ppo2) og moriobar luft. Figur 16 S. xylosis stamme sx:a og sx:b - 1 ata luft. Ved partialtrykk av oksygen lik 0,3 resp. 0,2 bar var ikke veksthastighet signifikant 0 5 10 15 20 25 sx:a 40 He/4 i-- sx:a luft 40 ata H/4 -- i ata luft/2 ) 5ULi oksygen (0.4 bar, 0,3 bar og 0,2 bar). ata He/2 g- 40 ata He/3 i ata Iu(t/3 ata luft/4 hyperbar helioks/monobar luft. i hyperbar helioks ved forskjellige partialtrykk 40 He/4 sx:b luft

M:\BCHAEOOI.W5 I 25 Abs 600 luft - sepre:a 40/4 sepre:b sepre:b Tid timer c Det ble ikke sett noen signifikant forskjell mellom vekst av S. xylosis stamme sx:a og sx:b ved vekstkurveforsøk i hyperbar helioks (40 atajppo2 0,4) sammenlignet med vekst i monobar luft. 27 () 3E11IE He 40 ATA ppq2 0.4 / i ata luft He 40 ATA ppo2 0.4 / i ata luft Figur 17 S. epidermidis pre metning sepre:a og sepre:b - veksticurve i hyperbar helioks/monobar luft Figur 18 S. epidermidis post metning sepo:a og sepo:b - 3.3.3 Vekstkurve S. epidermidis - pre og post metning 0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 Abs 600 sepre:a 40/4 seqo:a 40/4 sepa:a luft * sepo:b 40/4 g-- sepa:b luft Time hcurs vekstkurve i hyperbar helioks/monobar luft luft

veksthastighet i monobar luft sammenlignet med hyperbar helioks. For den andre av pre metningssrammene - ble det ikke påvist signifikante forskjeller i veksthastighet ved hyperbar Undersøkelsene av post metningsstammene av S. epidermidis viste en mindre forskjell i veksthastighet mellom stammene sepo:a og sepo:b. Forskjellene var stammeavhengige og var sammenlignbare ved inkubering i hyperbar helioks og monobar luft. S.coh post - post a - sepre:a - S.xyl post a +++ + ± +++ ++ + + +-t- ++ + + med HC1 resp. NaOH 3.3.4 Variasjon - ph-toleranse heioks sammenlignet med monobar luft. sepre:b ble det sett en noe Økt hudfiora post metning. Innenfor S. cohnii er en stamme vist å være vekstinhibert både ved ph 4,3 og ved ph 9.04. men vokser ikke ved de høyeste undersøkte ph. post b - post c + ++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ pre b + +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ S.ep pre a ++ +++ ++ ++ +++ +++ ++ +++ TSA-A 9.9 9.04_[_8.3 7.3 6.4 5.3 4.3 K Tabell 5 Start-pH toleranse TSA-A (standard) for stafylokokker fra metningsdykkere. ph justert () For den ene av S. epidermidisstaminene fra pre metning - 28 pre c - + ++ -H-+ +++ ++ - ++ ++ +++ +++ +++ - ++ +++ ++ ++ ++ ++ a +++ +++ ++ -i-i- + + b - - ++ C +++ + ++-f- +++ +++ +++ ++ +++ b ++ + + ++ +++ +++ + + -i- +++ c ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ - ( ir ser på laveste og høyeste undersøkte ph, (4,3 resp. 9,9) ses forskjeller i veksttoleranse mellom ulike De undersøkte stafylokokkartene vokser alle godt ved ph mellom 5 og 8 i standardoppsett. Når man stammer innenfor hver art. Innenfor S. epidermidis er to stammer (S. epid pre:c og post: a) vist ikke å vokse hverken ved lave eller høye ph, imens en stamme (S epid post:b) vokser godt ved lave ph S. xylosis ser fra undersøkelsene ut til å være den mest ph-tolerante stafylokokkarten i dykkeres M:\BCHAEOO1.W5 I

TSA-B pre - c post a - ++ +++ + +++ +++ ++ +++ S.coh post a - +++ + +++ +-,-+ + ++ +++ TSA-A+E 4.3 K b - C. Tabell 6 ph toleranse TSA-B for stafylokokker fra metningsdykkere ]_9.9 9.04 8.3 7.3 6.4 j_5.3 4.3 K 29 Tabell 7 p11 toleranse TSA-A+E for stafylokokker fra metningsdykkere forskjeller kan ses mellom stammer. pre b +++ +++ - +++ S.ep pre a +++ +++ - ]_6.4 ]_5.3 C +++ +++ +++ +++ +++ -H-+ ++ +++ b -i- + + + ++ +±+ ++ - S.xyl post a ++ +++ ++ + +++ ++ + c +++ + +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ ++ + c2) sammenlignes med resultatene i standardoppsettet (tab. 5) for ph mellom 5 og 8. Enkelte mindre stammer fra post metning. man at vekst uteblir for de aller fleste stammene. Kun to av stammene vokser og begge er S. xylosis M:\BCHAEOOI.W5 i Resultatene fra undersøkelsene mht veksttoleranse - ved bruk av buffer (tabell 6) kan ph c +++ +++ - +++ b + ++ S.xyl post a +++ + + ++ c +++ +++ - +++ b ++ ++ - S.coh post a +±+ +± - + post b +++ +++ - post c +++ ++± - +++ post a +++ +++ - ++ +-1-+ - Når p11 undersøkelsene er foretatt ved bruk av eddiksyre istedet for saltsyre som i standard, finner post b - ++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ post c ++ ++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ pre b ++ ++ +++ +++ +++ +++ ++ pre c + + + + +++ ++ ++ - S.ep pre a + +++ +++ + + +++ +++ ++ + +

M:\BCHAEOOI.W5 I post metning - cohnii og S. xylosis - S. det påvist stammeforskjeller innenfor S. cohnii mht er 3.3.5 Oppsummering - vekstkarakteristikk dykkerstarniner - 30 UNIMD ) 5ULiLffli hyperbar og monobar inkubering. Mindre forskjeller i veksthastighet ble derimot sett mellom de to undersøkte stammene. For de undersøkte S. epidermidis post-stammene ble det ikke påvist signifikante forskjeller mellom Forskjeller er sett både mellom arter og mellom stammer innenfor artene når veksttoleranse ved de undersøkte høye og lave ph er evaluert. S. xylosis vokser godt både ved høye og lave ph, og er den eneste art som i våre forsøk vokser ved nærvær av eddiksyre. Enkelte stammer av S. cohnii vokser begge undersøkte stammer. Stammeforskjellene i veksthastighet var noe større enn forskjellene mellom veksthastighet ved de ulike inkuberingsatmosfære. Ut fra de vekstkurveforsøk som er gjort av stafylokokk-arter som hyppig forekommer hos dykkere ikke ved høye ph, og ingen av de undersøkte S. cohnii-stammene vokser ved nærvær av eddiksyre Enkelte av S. epiaerrnidis stammene vokser godt både ved høye og ved lave ph, imens andre ikke forskjeller mellom pre- og poststammer av S. epidermidis. veksthastighet i hyperbar resp. monobar miljø. Av S. cohnii viste en stamme signitikant økt veksthastighet i hyperbar helioks med 0,4 bar oksygen. Forskjellene i veksthastighet mellom ved ph 4,3 men vokser ved det samme ph justert med saltsyre eller i buffret medium. hyperbar helioks med oksygenpartialtrykk lik 0,3 resp. 0,2 bar, viste ikke signifikant forskjell fra veksthastighet i monobar luft. For S. xylosis ble det ikke påvist signifikante forskjeller i vekst vokser hverken ved lave eller ved høye ph. Det er ikke fra ph-undersøkelsene sett noen innlysende hverken mellom stammer eller mellom hyperbar resp. monobar inkubering. sammenlignet med hyperbar helioks. Forskjellene er ikke statisktisk signifikante, men er sett for S. epidermidis pre-stammer viste en mindre øking av veksthastighet ved inkubering i monobar luft

i ekstreme miljø er gjort. Ved en samlet vurdering av alle forekommende bakterieslekter - M:\BCHAEOOI.W5 I Pecd før eksperimentstart, men ble ikke påvist under studiene. arter og ITUDFLORA HOS INDIVIDER I EKSTREME MILJØ c 4 OPPSUMMERENDE DISKUSJON - FORANDRING I UMIMED 31 ()ili hos operasjonelle dykkere før metning, men er funnet å være betydlig redusert i frekvens etter dominans/ikke dominans av S. epidermidis. den tredje studien Oks-Toks er forekomstldominans tilnærmet uforandret under isolasjonsperiocten. I hyppigst forekommende som dominant i disse studiene. S. epidermidis dominerer også hudfioraen den sistnevnte studien var oksygenpartialtrykket sammenlignbart med metningsdykking. Resultatene Sammenstilling av resultater fra tre forskjellige studier av hudfioraens sammensetning under opphold isolasjonsperiodene; tvertimot finner man en svak øking i to av studiene (Hydremsi og Isemsi) og i hos de to nordiske individene separert fra de Øvrige fire i Isemsi får man følgende bilde: operasjonelle m&ningsdykkere før metning. Mannskapet i Oks-Toks var nordisk (norske), imens i studiene ble det sett tildels store likheter mellom studiene. Bakterieslekten stafylokokker dominerer kan man ikke fhme den samme grad av nedgang i forekomstldominans av S.epidermidis under og svensk) deltakerne i Isemsi. Hvis man ser på hudfioraens sammensetning - hudfloraen på tinning og bak Øre i alle studiene. Mikrokokker og coryneforme ble påvist kun i beskjeden grad. Av andre bakterieslekter fra normal hudfiora ble Acinetobacter påvist i noen grad skulle derfor kunne tyde på at oksygenpartialtrykket per se ikke er en avgjørende parameter for metningsperiodene. I sammenstflhingen av normal hudflora fra de eksperimentelle in vivo-studiene S. epidermidis, som normalt er den vanhigst forekommende baktereiarten i hudfiora, er også sett som S. epidermidis ble påvist i meget beskjeden grad i førprøver (periode 11 og 12) hos individer i mannskapet i Hydremsi og Isemsi i hovedsak var ikke-nordiske. Unntak var de to nordiske (norsk slik at denne studien i noe høyere grad kan sammenlignes med hudfioraens sammensetning hos studiene Hydremsi og Isemsi. I Ox-Toks-studien ble S. epidermidis sett i stor grad også før start, Figur 19 1. dominans S. epidermidis hos nordisk kontra ikke-nordisk mannskap i Isemsi-studien. 0% IkeTak 1ldIBk 11 12 21 22 1 2 41 42 51 1. dominans tinning -

32 Som for Oks-Toks, ser man at 5. epidermidis som 1. dominans er relativt stabil hos de nordiske individene sammenlignet med de ikke-nordiske. Det er dog et relativt begrenset antall individer i disse studiene, og resultatene vil derfor ikke kunne evalueres mht statistisk signifikans. I-Iudfloraen fra førprover hos individer i Oks-Toks og de to nordiske deltakerne i Isemsi overensstemmer til stor del med den sammensetning som fra våre tidligere studier er påvist i hudflora hos operasjonelle metningsdykkere før metning. S. aureus, som er koagulasepositiv og er en kjent sykdomsfremkallende mikrobe, ble i Isemsi studien kun påvist ved post-undersøkelsene. Fra disse undersøkelsene ble S. aureus påvist som 1. dominant hos 3/6 i Isemsi og ble vist å forekomme i hudfloraen hos 5/6 ved postundersøkelsene. Hvorvidt dette har sammenheng med den relativt ustabile bilde i 1. dominans som ble sett gjennom Isemsi vites ikke, men det er grunn å tro at en slik instabilitet i floraen kan medvirke til dårligere beskyttelse mot sykdomsfremkallende mikrober som for eks. S. aureus. Det er intressant å merke seg at til tross for de tildels store forskjeller initielt i studiene, og også til tross for de til dels store forskjeller mellom miljøparametre i de ulike studiene, får man en relativt ensartet hudfiora utover i studiene. Dette taler for at det eksperimentelle miljøet har bidratt til å utjevne ulikheter i hudfioraen. Med tanke på at hudfloraen til stor del er individuell og at den normalt raskt retter seg opp etter forskyvning fra for eks vask, desinfeksjon etc, er en slik utjevning i floraen bemerkelsesverdig. På bakgrunn av at hudfloraen tenderer å utvikles i samme retning for alle personer i alle disse studiene er det nærliggende å mistenke en felles bidragende faktor i kammermiljøet. Den eneste kjente fellesfaktoren i disse studiene er isolasjon. Utvikling mot Økt forelcomst av S. epidermidis som sett i disse studiene samlet, er motsatt av mønsteret som er sett hos metningsdykkere. Fra våre undersøkelser av hudfloraen hos metningsdykkere finner vi en nedgang for S. epiderm.idlls over metningsperiodene, og denne arten blir i hovedsak erstattet med to andre arter av stafylokokker - S. colmii og S. xylosis. Disse ble meget sjelden påvist hos dykkere før metning i perioden frem til 1989, men er Økt også i pre metningsprøver i senere år. Disse artene er meget sjelden påvist som ciominante hos individer i disse studiene. Det finnes idag ikke grunnlag for å trekke konklusjoner om hvorvidt forekomst av disse artene beror av hemming av S. epidermidis i operationell metningsdykking eller stimuleringløkt forekomst av S. cohnii og S. xylosis i operationell metningsdykking. Fra de eksperimentelle forsøk på å karakterisere vekst av de aktuelle stafylokokkartene - S. epidermidis, S. cohnii og S. xylosis - har det ikke fremkommet data som forklarer de særtrekk som er sett hos normalfioraen hos operasjonelle metningsdykkere. Fra forsøkene er det dog sett tendens til bedre vekst i monobar luft sammenlignet med hyperbar helioks for 5. epidermidis stammene isolert fra dykkere før metning. En starnme av S. cobnil ble vist å være vekststimulert i hyperbar helioks ved høy oksygentensjon (O,4bar) sammenlignet med monobar luft, imens den andre undersøkte stammen av samme art ikke ble vekststimulert. 5. cohnhi ble ikke sett som dominant i noen av studiene, men forekom sporadisk i Isemsi. Bakteriearten forekom ikke i Oks-Toks. Hvorvidt oksygen er av sentral betydning for noen stammer av denne arten er ut fra kammerstudiene ikke mulig å evaluere. M:\BCHAEOOI.W5 I

Undersøkelsene av ph-toleranse for vekst av de forskjellige bakterieartene og stammer innenfor artene viste at enkelte arter vokser godt både ved høye og lave ph, imens andre arter ikke vokser hverken ved lave eller ved høye ph. De stammeforskjeller vedrqrende ph-toleranse som ble påvist innenfor de ulike artene av koagulase-negative stafylokokker i hudfloraen sannsynliggjør at ph forandringer i hud bidrar til forskyvning i hudfioraen. Hudens ph er normalt lav, men vil Øke ved innenfor en og samme slekt (stafylokokker) som følge av varierende grad av fuktighet. Stafylokokkarten S. xylosis ser fra forsøkene ut til å være den eneste av de undersøkte artene som hydrering. Hvilken effekt hydreringen vil ha på hudens ph avhenger til stor del av hydrerings mediets (vannets) ph og Øvrig kvalitet. En Økt fuktighet per se vil stimulere vekst av de fleste bakterier, men det har fra tidligere forsøk ikke kunnet påvises forskjeller i vekst av ulike arter vokser i nærvær av ecldiksyre ved lav ph. Arten er isolert relativt ofte fra hudflora til dykkere etter øregang. Det har fra den samlete evalueringen av hudfloraens sammensetning i de eksperimentelle er reget sjelden observert i hudfloraen hos individer utenfor metningsdykking. Fra undersøkelsene kammerstudjene ikke fremkommet data som kan forklare de særtrekk som er sett i hudtioraen hos metningsdykkere post metning. De hyppigste isolerte rtene post metning - ikke heller kunnet påvises en generell vekststimulering for disse bakterieartene. Dette kan tale for at andre parametre enn de som har vært representert i disse studiene spiller en avgjørende rolle for hudfioraens sammensetning hos dykkerne.når disse bakterieartene allikevel så hyppig påvises fra vann (ferskvann/sjøvann til drakt), gass etc. I de miljøkartlegging som er foretatt til idag, har kun kjente sykdomsfremkallende rnikrober, og da fremst P. aeruginosa blitt undersøkt. hudfiora til metningsdykkere post metning, kan dette tyde på at man innenfor metningssystemene har kontinuerlig tilførsel av de samme bakterieartene. Mulige kilder for en slik tilførsel kan være av de samme artene mht vekstkarakteristikk i miljø sammenlignbar med metningsdykking, har det tilsier at bruk av profylaktiske Øreclråper vil kunne medvirke til forstyrrelse i Ørefioraen sammensetning, men vil ikke alene være avgjørende for sammensetningen av normalfiora i ytre C metningsperiodene. S. cohnii er dog den art som forekommer betycilig hyppigere. også i Øreprøver innholder eddiksyre, vil det kunne forventes at S. xylosis kan vokse i Ørefioraen gjennom etter metning, og denne arten er vist ikke å vokse i nærvær av eddiksyre ved lave ph. Med bakgrunn i dette og at hudfioraens sammensetning er forardret på flere kroppsoverfiater hos dykkere metning, også fra ytre Øregang. Med tanke på at man benytter infeksjonsforebyggende Øredråper som 33 S. cohnii og S. xylosis - M:\BCHAEOO1.W5 I