Styring av leger i kommunens helsetjeneste i lys av samhandlingsreformen Advokatene Gry Brandshaug Dale og Øyvind Gjelstad
Kommunens ansvar for legetjeneste Etter ny Helse- og omsorgstjenestelov er det fortsatt kommunen som skal sørge for at personer som oppholder seg der, tilbys nødvendig helsehjelp. Dette «sørge for-ansvaret» kan kommunen som tidligere dekke gjennom å ansette leger eller inngå avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere.
Hvor finner vi leger i kommunehelsetjenesten? 1. Kommunen har inngått avtaler med leger innenfor fastlegeordningen. Disse er i hovedsak selvstendig næringsdrivende.
Hvor finner vi leger i kommunehelsetjenesten? forts. 2. Kommuner har inngått avtaler med leger om det vi kaller «allmennmedisinsk offentlig legearbeid» ved: Helsestasjon Skolehelsetjenesten Sykehjem Fengsel Disse legene er gjerne de samme som er fastleger, men her er de hovedsakelig arbeidstakere
Hvor finner vi leger i kommunehelsetjenesten? forts. 3. Kommunen har plikt til å ansette en eller flere kommuneleger som skal ivareta det samfunnsmedisinske offentlige legearbeidet: Medisinskfaglig rådgiver Smittevern Miljørettet helsevern Helsemessig beredskap
Hvor finner vi leger i kommunehelsetjenesten? forts. 4. Kommunen inngår avtaler med leger om legevakt. Disse er i hovedsak arbeidstakere
Hvor finner vi leger i kommunehelsetjenesten? forts. 5. Kommunen tar imot turnusleger som vil være arbeidstaker. Vil bli en ny ordning trolig fra høsten 2012 («begynnerstillinger»» p.g.a. EU/EØSregelverket). 6. Veilederen til turnuslegen vil ofte være en av kommunens fastleger, men som veileder vil vedkommende i hovedsak være arbeidstaker.
Styringsbehov Legetjenesten i kommunen er hjørnesteinen i helsetjenestens grunnmur Primærhelsetjenesten i Norge er spesiell ved at den i tillegg til ordinære kurative oppgaver (diagnose og behandling) også består av offentlige legeoppgaver, legevakt, turnustjeneste mv De forskjellige oppgavene stiller ulike krav til behovet for styring
Styringsverktøy Det rettslige verktøyet for styring av leger er avhengig av om legen er ansatt eller næringsdrivende For selvstendig næringsdrivende vil styring måtte skje gjennom lov, forskrifter og avtalen mellom kommunen og legen For leger med et ansettelsesforhold vil styring i tillegg kunne utøves gjennom arbeidsgivers styringsrett
Arbeidsgivers styringsrett Retten til å organisere, lede, kontrollere og fordele arbeidet innenfor rammen av det arbeidsforholdet som er inngått (Nøkkdommen, Rt. 2000 s. 1602) Generelle begrensninger i styringsretten (arbeidsavtale, tariffavtale, lover, dommer)
Arbeidsgivers styringsrett forts. Spesielle begrensninger i styringsretten: Kommunen kan ikke frata innbyggerne lovpålagte helsetjenester etter pasientrettighetsloven 2-1 (i dag komhtjl. 2-1) Kommunen kan ikke pålegge legen å utføre en konkret behandling som ikke anses som forsvarlig etter hpl. 4 første ledd
Arbeidsgivers styringsrett forts. Helsepersonelloven: en personansvarslov regulerer i utgangspunktet ikke ledelse og organisering, herunder hvem som har beslutningsmyndighet til å foreta prioritering mellom ulike grupper.
Kommunelegen og samhandlingsreformen Plikten til å ansette en kommunelege (rådgiver/samfunnsmedisiner) videreføres «medisinskfaglig kompetanse i kommunen er helt avgjørende for å kunne lykkes med gjennomføringen av samhandlingsreformen» Kan kombineres med en fastlegehjemmel, men det er et uttalt ønske om å kunne gjøre kommunelegestillingene til hele stillinger Åpner for interkommunalt samarbeid om kommunelege
Kommunelegen forts. Bortfall av særlige saksbehandlingsregler når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap. Forvaltningslovens regler om forsvarlig saksbehandling gjelder.
Allmennmedisinsk offentlig legearbeid Fastlegeforskriften 12 første ledd b) og ASA 4310 punkt 12.1 Helsestasjon Skolehelsetjenesten Sykehjem Fengsel Avtale med trussel om tvang (7,5 timer) Kommunal deltidsstilling (alt. ASA 4310 punkt 12.5) Omfattet av arbeidsgivers styringsrett Har legen oppsigelsesadgang? Rett til listereduksjon
Fastlegen og institusjoner Fastlegeforskriften 8 Fastlegens ansvar overføres til institusjonen Sykehus, sykehjem, fengsel, andre institusjoner med organisert legetjeneste Fortsatt stå på fastlegens liste Fastlegen har ansvaret for tilrettelegging av allmennlegetilbudet til vedkommende ved utskriving Departementet legger ikke opp til at legetjenester i sykehjem skal omfattes av fastlegens listeansvar
Allmennmedisinsk offentlig legearbeid - samhandlingsreformen Slike stillinger blir stadig mer aktuelle ved gjennomføring av samhandlingsreformen opp mot 2016: Begrense henvisningen til spesialisthelsetjenesten ved akuttmedisin kunne ta flere av disse selv Behandle eldre lokalt fremfor henvisning til sykehus eller få dem raskere tilbake Vil revidering av fastlegeforskriften medføre endringer? Innholdet i begrepet vil trolig bli utvidet
Legevaktslegen Foreløpig ikke forslag til endringer i legevakttjenesten Bred enighet om behovet for å styrke legevakttjenesten Departementet vil komme tilbake med et eget høringsnotat om legevakt
Kommunens styringsmuligheter over privatpraktiserende leger Etableringsfrihet for leger med autorisasjon etter helsepersonelloven For å dekke sitt ansvar etter den nye Helse- og omsorgstjenesteloven ( 3-2) til fortsatt å ha en fastlegeordning, må kommunen enten ansette leger eller inngå avtaler med leger som selvstendig næringsdrivende. Selvstendig næringsdrift er det foretrukne alternativet Styringsgrunnlaget overfor legene vil være den individuelle avtalen som inngås mellom kommunen og legen utfylt av lov og forskrift
Hva er Fastlegeordningen? Fastlegeordningen ble innført i 2001. Formålet med fastlegereformen var å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten gjennom: en fast legekontakt for dem som ønsker det, mulighet for kontinuitet i lege-pasientforholdet, bedre tilgjengelighet til tjenesten, mer rasjonell bruk av de samlede legeressurser.
Fastlegeordningen er regulert på fire nivåer 1) Kommunens plikt til å organisere fastlegeordning og sentrale pasientrettigheter i ordningen er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven 2) Utfyllende bestemmelser er gitt i forskrift 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordning i kommunene, som bl.a. omfatter - opprettelse og endring av lister, - innbyggernes rettigheter, - kommunens plikter og - legenes rettigheter og plikter
Fastlegeordningen er regulert på fire nivåer forts. 3) En nærmere utforming av kommunenes og legenes rettigheter og plikter, samarbeid mellom partene og økonomiske forhold er regulert i sentralt avtaleverk mellom staten, Den norske legeforening og KS/Oslo kommune, samt i sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening (SFS 2305). 4) Fastlegeavtalen eller den lokale, individuelle avtalen mellom kommunen og den enkelte fastlege. Denne avtalen er kommunens viktigste styringsverktøy i oppfyllelsen av lovpålagte plikter. I fastlegeavtalen kan det settes rammer for fastlegens ansvar og oppgaver.
Ordningens tre kjerneelementer Et listesystem som løpende registrerer alle innbyggerne som ønsker å være tilknyttet en fastlege Ansvaret for allmennlegetilbudet til den som står på listen er plassert hos en navngitt fastlege. (kommunens sørge for- ansvar er ikke og kan ikke bortreguleres) Kontraktsinstituttet
Samhandlingsreformen og fastlegen Den grunnleggende struktur som fastlegeordningen bygger på, videreføres Tydeliggjøring gjennom revidering av fastlegeforskriften at alle deler av fastlegeordningen er et kommunalt ansvar Stimulere kommunen til å se fastlegefunksjonen i sammenheng med sitt øvrige tjenestetilbud og til en mer aktiv styring av allmennlegetjenesten enn i dagens situasjon.
Rom for forbedringer? Har kommunen tilstrekkelige virkemidler til å korrigere de fastleger som ikke oppfyller sine plikter? Kommunen skal ikke kunne overstyre de medisinskfaglige vurderinger fastlegen tar i sin daglige praksis. Merk helsepersonelloven 6 om at legen innretter sin virksomhet slik at kommunen ikke påføres unødvendige utgifter.
Rom for forbedringer? Forts. Nasjonale kvalitets- og funksjonskrav til fastlegevirksomheten med tilhørende rapportering Ny forskriftshjemmel i Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 tredje ledd Departementet arbeider med innholdet kvalitetsog funksjonskravene Kvalitetskrav, rapporteringsplikt av fastlegens eget arbeid sammenholdt med presisering av listeansvaret vil gi kommunen bedre styringsmulighet
Fastlegens listeansvar Dagens fastlegeforskrift 7 med merknader Presisering av listeansvaret vil innebære at kommunene vil få bedre mulighet til å styre fastlegene Grense mot medisinskfaglige vurderinger, jf. helsepersonelloven 4 Departementet heller mot forskriftsfesting av listeansvaret fremfor å avtaleregulere dette gjennom rammeavtalen
Innholdet i listeansvaret Presisere at listeansvaret til fastlegen skal dekke alle allmennlegeoppgavene til pasientene på listen dersom ikke annet er spesifisert Også individrettet forebyggende arbeid Fastlegens medisinskfaglige koordinerende ansvar
Innholdet i listeansvaret forts. Forebygging, undersøkelse og behandling innenfor somatikk, psykisk helse og rus Proaktiv oppfølgning av pasienter på egen liste i tråd med faglige normer og nasjonale faglige retningslinjer Listeansvaret skal ikke rokke ved kommunens frihet til å velge å organisere allmennlegeoppgavene utenfor fastlegeordningen eller eventuelt utforme egne krav
Styringspotensiale? Møtedeltakelse (ansvarsgrupper og lignende) Ventetid for konsultasjoner Listelengde Lokalisering av praksisen Åpningstider Telefontilgjengelighet Gruppepraksis vs solopraksis
Styringspotensiale? Forts. Innkallingsrutiner for utsatte grupper Responstid vs hjemmesykepleien Bemanning av hjelpepersonell Volum av hjemmebesøk Prioritering mellom pasientgrupper Prioritering mellom enkeltpasienter Den kurative behandlingen av pasienter Hvor går grensen? Direkte og indirekte styring