KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: mage-tarm 102 Offisiell kode: Skriv ut Navn: Kapecit/oksali/pertuz/trastuz INNOVATION vedlikeh Produksjonsbeskrivelse: Maks. overfl.: 2.2 m 2 Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall sykluser: 1 Dager pr syklus: 21 Tidfesting av startdato - maks. avvik: 3 Maks. overlapp mellom sykluser: 3 Versjon: 2 (Godkjent 12-06-2017 18:46) (2 e godkjenning 12-06-2017 18:56) Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Virkestoff x pr dag Gr.dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 enhet Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Konsult. Lab Matrise 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 _ _ 1 000900 Pertuzumab 1 840 mg N IV Studie N N 250 ml Natriumklorid 9 mg/ml 2 000090 Trastuzumab 1 6 mg/kg N IV Studie N N 250 _ ml Natriumklorid 9 mg/ml 3 074268 OKSALIPLATIN 1 130 N IV cyt Studie N N 500 mg/m² ml Glukose 50 mg/ml 4 079618 KAPECITABIN 2 1000 N PO ut J N _ mg/m² Total emetogenisitet: 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1
Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 1: 1 Ved behov Kvalmebehandling dersom behov For nivå 2: 2 Ved behov Husk å gi pasienten adekvat kvalmebehandling For nivå 3: 3 Moderat Husk å gi pasienten adekvat kvalmebehandling Blodprøver før: P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Nei B-Trombocytter: Ja P-Albumin: Nei P-Bilirubin: Nei Kreatinin: Ja Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Ja Kreatinin-clearance: Ja Vurder allmentilstand før kur: Nei Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon: Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon: Etter syklus: Undersøkelse:
Informasjon: Diagnose (2) Kreft i magesekk Spiserørskreft
ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: mage-tarm 102 Kapecit/oksali/pertuz/trastuz INNOVATION vedlikeh Kode: mage-tarm 102 Emetogent potensiale: 3 Navn: Kapecit/oksali/pertuz/trastuz INNOVATION vedlikeh Dager Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 enhet Adm-tid 1; 1 Pertuzumab 1 840 mg IV Studie N N 1; 2 Trastuzumab 1 6 mg/kg IV Studie N N 1; 3 OKSALIPLATIN 1 130 mg/m² IV cyt Studie N N 1;2;3;4;5;6;7;8;9;10;11;12;13;14; 4 KAPECITABIN 2 1000 mg/m² PO ut J N Spesielle hensyn: Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): (Godkjent 12-06-2017 18:58) (2 e godkjenning 12-06-2017 18:59) Administrasjonsdager Dager Syklus Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Timer Avsluttende beh.dag Adm-linjer 1 Alle Skal i tillegg ha kapecitabin kapsler x 2 i 14 dager Sjekk at hjerteundersøkelse utføres hver 3. mnd 0:00 J
Pasient Administrasjonsrapport Startdato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Skal i tillegg ha kapecitabin kapsler x 2 i 14 dager Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Forutsetning for kur: Antiemetika er forordnet 00:05 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV hvert medikament 00:07 Kontroll av intravenøs tilgang 00:08 Puls og BT før og etter pertuzumab og trastuzumab 00:09 Lege og anafylaksiberedskap tilgjengelig ved 1. og 2. kur 00:10 Skann kuren Pertuzumab 840 mg 250 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:30 t 00:11 Kontroll av infusjonshastighet 000:30 t 00:40 Skann kuren Trastuzumab 6 mg/kg 250 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:30 t 00:41 Kontroll av infusjonshastighet 000:30 t 01:09 Observasjonstid: 2 timer etter start av trastuzumab ved 2. kur
Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 01:10 Skyll før og etter oksaliplatin 250 ml Glukose 50 mg/ml IV 01:15 Skann kuren OKSALIPLATIN 130 mg/m2 500 ml Glukose 50 mg/ml IV cyt 002:00 t 01:16 Kontroll av infusjonshastighet 002:00 t 03:15 Avslutt kurdagen Sjekk at hjerteundersøkelse utføres hver 3. mnd Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 4.7.4..