Sykehuset Innlandet HF

Sykehuset Innlandet HF Utredning av pasienttilbud og faglig innhold i lokalmedisinske sentre/desentraliserte tilbud Tiltaksplan 2016-2019 1. februar 2016 1

Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 3 1.1 Bakgrunn... 3 1.2 Mandat for utredningsarbeidet... 4 1.3 Presisering... 4 1.4 Arbeidets målsetting... 5 1.5 Organisering og gjennomføring av utredningsarbeidet... 6 2. Oppsummering... 9 3. Nåsituasjonen ved de lokalmedisinske sentrene... 10 3.1 Fakta om partene...10 3.2 Samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommunene/vertskommunene...12 3.3 Status for drift av desentraliserte spesialisthelsetjenester i Sykehuset Innlandet..13 3.4 Befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester...14 3.5 Dagens spesialisthelsetilbud ved de lokalmedisinske sentrene...24 4. Dagens spesialisthelsetilbud ved Hallingdal sjukestugu... 28 4.1 Oppsummering fra besøk ved Hallingdal sjukestugu...28 4.2 Oversikt over pasienttilbudet ved Hallingdal sjukestugu...30 4.3 Videre utvikling av Hallingdal sjukestugu...31 4.4 Innspill til Sykehuset Innlandets prosess fra ledelsen ved Ringerike sykehus...32 5. Nasjonal helse- og sykehusplan... 34 6. Forslag til tiltaksplan for 2016-2019... 37 6.1 Innledning...37 6.2 Utvikling av de lokalmedisinske sentrene...38 6.3 Forslag til organisatorisk løsning...56 6.4 Innspill til økonomisk langtidsplan 2017-2020...58 6.5 Etablering av et lokalmedisinsk senter på Hadeland...59 7. Vedlegg... 65 7.1 De samlede innspillene fra NGLMS og VLMS...65 7.2 Avtalen mellom Vestre Viken HF og Ål kommune...76 7.3 De mest vanlige diagnosene for polikliniske konsultasjoner...81 7.4 De mest vanlige diagnosene for døgnbehandling...84

1. INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Etter initiativ fra Valdres lokalmedisinske senter hadde Sykehuset Innlandet et samarbeidsmøte med Valdres lokalmedisinske senter på Gjøvik sykehus 23. juni 2015, hvor innhold og ambisjonsnivå for spesialisthelsetjenester i Valdres lokalmedisinske senter ble drøftet. På bakgrunn av dette møtet har administrerende direktør satt i gang et arbeid med å utarbeide en tiltaksplan for de lokalmedisinske sentrene i Innlandet med beskrivelse av tiltak i ØLP-perioden 2016-2019. Etter administrerende direktør sin mening vil dette være i tråd med forventningene fra Valdres lokalmedisinske senter slik de ble uttrykt i møtet 23. juni 2015, og i samsvar med tydelig uttrykte forventninger fra styret, Brukerutvalget og berørte kommuner om økt fokus på de lokalmedisinske sentrene. Administrerende direktør oppnevnte følgende foreløpige arbeidsgruppe til å starte opp arbeidet og komme med innspill til arbeidsform og mandat m.m.: Prosjektsjef Ingerlise Ski (leder) Samhandlingsdirektør Grethe Fossum Avdelingssjef/avdelingsoverlege luftambulansebase Dombås Dag Frode Kjernlie, divisjon Prehospitale tjenester Avdelingssjef/avdelingsoverlege indremedisin Ole Jonas Rolstad, divisjon Lillehammer Overlege indremedisin/førsteamanuensis UiO Øistein Hovde, divisjon Gjøvik Divisjonsrådgiver Heidi Ramsrud, divisjon Gjøvik Representanter fra Valdres lokalmedisinske senter 3

1.2 Mandat for utredningsarbeidet Ut fra tilrådninger fra den foreløpige arbeidsgruppen vil administrerende direktør fastsette følgende mandat for utredningsarbeidet: 1. Det skal utarbeides en tiltaksplan for utvikling av spesialisthelsetjenester ved de lokalmedisinske sentrene i Oppland i ØLP-perioden 2016-2019. 2. Utredningen skal omfatte spesialisthelsetjenestetilbud innenfor både diagnostikk og behandling (poliklinikk, dagbehandling og innleggelse). 3. Utredningen skal omfatte Valdres lokalmedisinske senter, Nord Gudbrandsdal lokalmedisinske senter og en eventuell etablering av et lokalmedisinsk senter på Hadeland. 4. Utredningen skal klarlegge ambisjonsnivået for hvilke spesialisthelsetjenester som kan legges til lokalmedisinske sentra i denne perioden, og hvilke oppgaver som bør legges til hvert enkelt senter spesielt. Eventuell forskjell i innhold mellom de lokalmedisinske sentrene må begrunnes. 5. Utredningen skal ta hensyn til at det allerede foreligger et finansieringsgrunnlag for nye spesialisthelsetjenester øremerket VLMS som følge av frigjorte midler i forbindelse med avviklingen av Valdres fødestogo. 6. Utredningen skal omfatte både faglige, økonomiske og organisatoriske forhold knyttet til spesialisthelsetjenester ved de lokalmedisinske sentrene. 7. Samarbeid, gråsoner og avhengigheter mellom de lokalmedisinske sentrene og de somatiske sykehusene i Sykehuset Innlandet avklares. 8. Utredningen skal legge til grunn eventuelle føringer som måtte komme i Nasjonal helseog sykehusplan. 9. Pasientperspektivet skal være førende for arbeidsgruppens vurderinger og tilrådninger. Arbeidsgruppen forutsettes å ha dialog med Brukerutvalget i Sykehuset Innlandet underveis i utredningsarbeidet. Arbeidsgruppen får frist til 1. februar 2016 til å legge frem forslag til tiltaksplan for utvikling av de lokalmedisinske sentrene. Planen vil representere en viktig plattform for den planlagte utredningen av desentraliserte tjenester i Sykehuset Innlandet sitt idéfasearbeid. De ansatte inviteres til å delta med en representant i arbeidsgruppen. Administrerende direktør forutsetter for øvrig at arbeidsgruppen har god dialog med de ansattes organisasjoner underveis i arbeidet og ber gruppens leder fortløpende orientere de foretakstillitsvalgte (TV20). Arbeidsgruppen kan knytte til seg konsultative representanter etter behov. Foretakets ledergruppe sluttet seg til mandatet i ledermøtet 6. oktober 2015. 1.3 Presisering Det presiseres at mandatet ikke omfatter psykisk helsevern og rus. Divisjon Psykisk helsevern i Sykehuset Innlandet har gjennom de distriktspsykatriske sentrene på Otta og i Aurdal utviklet gode desentrale tilbud til befolkningen i hhv Nord-Gudbrandsdalen og Valdres. Arbeidsgruppen har valgt å samle fakta om Hadeland og befolkningens bruk av helsetjenester samt innspill til videre utvikling fra Gran og Lunner kommuner i et eget kapittel, se kapittel 6.5. 4

1.4 Arbeidets målsetting Sykehuset Innlandets visjon er formulert slik i foretakets Utviklingsplan vedtatt av styret i 2013: Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk tilhørighet, kjønn og økonomi. Sykehuset Innlandet satte seg tre strategiske hovedmål ved inngangen til utviklingsarbeidet i 2011: 1. Pasientbehandling (styrket innsats for de store pasientgruppene) 2. Kunnskapsutvikling og god praksis 3. Bærekraftig utvikling/økonomisk bærekraft. Under det strategiske hovedmålet om pasientbehandling er følgende omtalt: Sykehuset Innlandet skal styrke tilbudet til de store og voksende pasientgruppene, innenfor kreftomsorg, eldre, pasienter med livsstilsykdommer og pasienter med psykiske lidelser. Videre skal ressurser fortsatt omdisponeres fra døgn til dag og poliklinikk. Der det er hensiktsmessig for pasienten skal ressurser også omdisponeres fra sentraliserte til desentraliserte tilbud. 1.4.1 Effektmål Arbeidsgruppen skal på bakgrunn av foretakets visjon og strategiske hovedmål samt føringer i mandatet vurdere potensialet for ytterligere desentralisering av tjenester fra Sykehuset Innlandet til lokalmedisinske sentre. Arbeidsgruppen skal i sine vurderinger vektlegge muligheter for økt samhandling mellom fagpersoner i sykehusene og ved de lokalmedisinske sentrene, herunder økt bruk av telemedisin. 1.4.2 Resultatmål Arbeidsgruppen skal vurdere om flere eller en større andel av dagens funksjoner innenfor døgnbehandling, dagbehandling og poliklinikk kan desentraliseres. Potensialet for bruk av telemedisinske løsninger skal vurderes. Pasientperspektivet skal være førende for arbeidsgruppens vurderinger. Følgende områder skal beskrives i sluttrapporten: Ambisjonsnivået for spesialisthelsetjenester (døgn, dag og poliklinikk) som kan legges til lokalmedisinske sentra i perioden 2016-2019 Spesialisthelsetjenestetilbud som kan legges til hvert enkelt lokalmedisinsk senter Begrunnelse for eventuell forskjell på tilbudene mellom de lokalmedisinske sentrene Faglige, økonomiske og organisatoriske forhold knyttet til spesialistehelsetjenester ved de lokalmedisinske sentrene Avklaring av samarbeid, gråsoner og avhengigheter mellom de lokalmedisinske sentrene og de somatiske sykehusene i Innlandet 5

1.5 Organisering og gjennomføring av utredningsarbeidet 1.5.1 Sammensetning av arbeidsgruppen: Arbeidsgruppens representanter er oppnevnt av Sykehuset Innlandet og vertskommunene Nord- Aurdal og Sel. Forkortelser benyttet videre i rapporten: Nord-Gudbrandsdal lokalmedisinske senter forkortes NGLMS Valdres lokalmedisinske senter forkortes VLMS Sykehuset Innlandet forkortes SI Navn Ingerlise Ski Grethe Fossum Dag Frode Kjernlie Ole Jonas Rolstad Øistein Hovde Liv Haugli Jorun Ødegård Bjerke Toril Naustdal Per Einar Jahr Steinar Løsnesløkken Hege Lorentzen Betina Brandt-Møller Funksjon Prosjektsjef (leder) Samhandlingsdirektør Avdelingssjef/avdelingsoverlege luftambulansebase Dombås, divisjon Prehospitale tjenester Avdelingssjef/avdelingsoverlege indremedisin, divisjon Lillehammer Overlege indremedisin/førsteamanuensis UiO, divisjon Gjøvik Representant fra de ansatte/foretakstillitsvalgt NSF Kommunalsjef, Nord-Aurdal kommune Virksomhetsleder VLMS, Nord-Aurdal kommune Overlege VLMS og kommuneoverlege, Nord-Aurdal kommune Kommunalsjef, Sel kommune Koordinator i samfunnsmedisin, Sel kommune Overlege NGLMS, Sel kommune Arbeidsgruppens mandat åpner for at gruppen kan knytte til seg konsultative representanter etter behov. Arbeidsgruppen drøftet behovet for bruk av ytterligere kompetanse og erfaring ved oppstart av arbeidet og har fortløpende vurdert hvilke personer som kan bidra positivt i utredningen. Arbedisgruppens leder har hatt samtaler med divisjonsdirektørene ved divisjonene Gjøvik og Lillehammer for å få den nødvendige oversikten over dagens samarbeid mellom divisjonene og de lokalmedisinske sentrene. Controller Rita Finstuen, Stab økonomi har bistått arbeidsgruppen ved innhenting av pasient- og virksomhetsdata for desentraliserte tjenester i 2014. Hun har også innhentet oversikt over den aktuelle befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester. Fagsjef Oddbjørn Øien ved divisjon Tynset deltok i arbeidsgruppens møte 26. november 2015 for å orientere om hvordan divisjonen hadde løst rekrutteringsutfordringer av leger de siste 17-18 årene, herunder hvordan arbeidstidsordningen for leger fungerer per i dag. Det vises til kapittel 6.2.7. Prosjektleder IKT Marit Dammen i Sykehuset Innlandet har bidratt i spørsmål knyttet til telemedisin. Det er videre innhentet innspill fra arbeidsgruppen som utreder effektiv og god samhandling gjennom telemedisin med deltakere fra VLMS og divisjon Gjøvik. Jorun Ødegård Bjerke, Marit Dammen, Toril Naustdal, Øistein Hovde med flere deltar i dette arbeidet. 6

1.5.2 Arbeidsgruppens møter og arbeidsform Arbeidsgruppen har hatt tre møter; 30. oktober og 26. november 2015 samt 22. januar 2016. Møtene har vært gjennomført med tilstedeværelse og deltakelse via videokonferanse/telefonmøte fra arbeidsgruppens medlemmer. I tillegg har arbeidsgruppens leder hatt «særmøter» med de lokalmedisinske sentrene hhv 2. desember med representantene fra NGLMS og Sel kommune og 18. desember 2015 med representantene fra VLMS og Nord-Aurdal kommune. Temaet for særmøtene var avklaringer om ønsket utvikling for de respektive lokalmedisinske sentrene. Det har i tillegg vært avholdt følgende møter i utredningsperioden: Møtedato Møteforum/-deltakere Tema 9. september 2015 Representantene fra SI møtte representantene fra VLMS 15. oktober 2015 Divisjonsdirektør Lillehammer og leder av arbeidgruppen møtte representanter fra Sel kommune og NGLMS 30. oktober 2015 Arbeidsgruppens leder møtte regionrådet for Nord-Gudbrandsdal 24. november 2015 Arbeidsgruppens leder møtte Brukerutvalget ved VLMS 2. desember 2015 Arbeidsgruppens leder møtte Kvalitetsutvalget ved NGLMS Drøfting av foreløpig oppdrag fra AD gitt i juni 2015 Orientering om arbeidsgruppens mandat og presentasjon av NGLMS Orientering om arbeidsgruppens mandat og arbeid Orientering om arbeidsgruppens mandat og arbeid samt innhenting av innspill fra brukerrepresentantene til utvikling av tilbudet ved VLMS Orientering om arbeidsgruppens mandat og arbeid samt innhenting av innspill fra kommuneoverlegene til utvikling av tilbudet ved NGLMS Arbeidsgruppens leder har hatt løpende kontakt med gruppens medlemmer og divisjonsdirektørene ved divisjonene Gjøvik og Lillehammer. 1.5.3 Samarbeid med Hallingdal sjukestugu Arbeidsgruppen har søkt kunnskap om og erfaring fra Hallingdal sjukestugu og klinikk Ringerike sykehus, Vestre Viken HF gjennom telefonkontakt med samhandlingssjef Reidar Aasheim, gjennomgang av rapporter og saksdokumenter vedrørende drift og utvikling av Hallingdal sjukestugu og besøk på sjukestugu. Sykehuset Innlandets interne representanter i arbeidsgruppen besøkte Hallingdal sjukestugu og møtte representanter fra sjukestugu og Ringerike sykehus. Sykehuset Innlandet ved administrerende direktør, divisjonsdirektørene ved Lillehammer og prehospitale tjenester samt prosjektsjef møtte klinikkdirektør Per Bleikelia, avdelingssjef medisin Oddmund Nestegard, fagsjef Carsten Brocker og samahandlingssjef Reidar Aasheim fra Ringerike sykehus 7. desember 2015. Målet med møtet var å innhente erfaringer fra arbeidet med etablering og drift av Hallingdal sjukestugu samt informasjon om ny organisering og nytt tilbud som innføres fra høsten 2016. Se mer informasjon om Hallingdal sjukestugu i kapittel 4. 7

1.5.4 Rapportering om utredningsarbeidet internt i Sykehuset Innlandet Organ Møtetidspunkt Merknad Ledergruppen 6. oktober 2015 Godkjenning av arbeidsgruppens mandat Divisjonsdirektører 15. desember 2015 Møte med divisjonsdirektørene ved divisjonene Gjøvik og Lillehammer Brukerutvalget 3. februar 2016 Orientering om utredning LMS TV20 14. januar 2016 Orientering om status for utredning LMS Styret 23. oktober 2015 Orientering om mandatet for utredningsarbeidet 8

2. OPPSUMMERING Etter initiativ fra Valdres lokalmedisinske senter i juni 2015 valgte administrerende direktør å nedsette en arbeidsgruppe for å vurdere muligheter for utvikling av pasienttilbudet og det faglige innholdet i de to lokalmedisinske sentrene i Oppland. Arbeidsgruppen fikk et mandat som har omfattet desentralisert spesialisthelsetilbud innenfor diagnostikk og behandling i poliklinikk, dagbehandling og innleggelse. Befolkningsgrunnlaget i regionene Nord-Gudbrandsdal og Valdres er i begge i underkant av 20.000 innbyggere. Arbeidsgruppen har i størst mulig grad ønsket et faktabasert beslutningsgrunnlag og har søkt data som viser befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester. Behandling hos private avtalespesialister og ved andre helseforetak er ikke omfattet av tallmaterialet. Dagens poliklinikktilbud ved de lokalmedisinske sentrene er tilbud både fra divisjonene Gjøvik og Lillehammer samt fra private avtalespesialister. Tilbudet er noe bredere ved Valdres lokalmedisinske senter på Fagernes enn ved Nord-Gudbrandsdal lokalmedisinske senter på Otta. Arbeidsgruppens medlemmer fra hhv Sykehuset Innlandet, NGLMS og VLMS har hver for seg søkt kunnskap og erfaringer fra drift og utvikling ved Hallingdal sjukestugu. Arbeidsgruppen har sine drøftinger lagt vekt på innspillene fra Hallingdal sjukestugu og Ringerike sykehus. Nasjonal helse- og sykehusplan ble fremlagt i november 2015 og påvirket arbeidsgruppens drøftinger. Arbeidsgruppen har gått gjennom planen for å forstå de politiske signalene som kan få betydning for helseforetakets og kommunenes samarbeid om utvikling av spesialisthelsetilbudet ved de lokalmedisinske sentrene. Arbeidsgruppen har bygget sine anbefalinger på innspill fra gruppens medlemmer. Gruppens anbefalinger i kapittel 6 bygger på flertallets synspunkt. Medlemmer i arbeidsgruppen som har hatt annet synspunkt, har fått inn navngitte merknader under de ulike kapitlene. Arbeidsgruppen anbefaler at: Poliklinikktilbudet ved de to lokalmedisinske sentrene videreutvikles både i omfang og stabilitet. Gruppen mener at Sykehuset Innlandet bør prioritere lege- og sykepleierressurser til de polikliniske tilbudene og oppfordrer foretaket til å finne kreative løsninger for å sikre god dekning av fagpersoner. Dagtilbudet i form av dialysebehandling opprettholdes og at cytostatikabehandling videreutvikles slik at pasienter med bosted i de to regionene slipper lang reise til sykehusene. Sykehuset Innlandet nedsetter en ny arbeidsgruppe for å vurdere alternative måter for hvordan nåværende intermediæravdelinger kan styrkes faglig og ressursmessig, herunder etablering av «sykehussenger» ved de to lokalmedisinske sentrene. Det etableres en egen enhet/avdeling i divisjon Prehospitale tjenester som får ansvaret for drift og utvikling av spesialisthelsetilbudet ved NGLMS og VLMS. Enheten bør ha egen leder og eget budsjett og få ansvaret for opprettelse av et drifts- og utviklingsråd i samarbeid med de to lokalmedisinske sentrene. Sykehuset Innlandet ved behandling av økonomiske langtidsplan 2017-2020 innarbeider et eget budsjett med ressurser til drift og utstyr for spesialisthelsetilbudet ved NGLMS og VLMS. Gruppen har ikke beregnet kostnader til etablering av «sykehussenger» og foreslår at dette gjøres av ny arbeidsgruppe. Sykehuset Innlandet avventer de politiske beslutningene i interne prosesser i Gran og Lunner kommuner før foretaket beslutter rammer for spesialisthelsetjenester ved et eventuelt lokalmedisinsk senter på Hadeland. 9

3. NÅSITUASJONEN VED DE LOKALMEDISINSKE SENTRENE 3.1 Fakta om partene Nedenfor følger fakta om Sykehuset Innlandet og de to etablerte lokalmedisinske sentrene i Oppland. Beskrivelsen er svært kortfattet og omfatter kun de opplysninger som arbeidsgruppen har funnet nødvendig å trekke frem som del av beslutningsgrunnlaget. Sykehuset Innlandet har seks somatiske sykehus i et opptaksområde bestående av 48 kommuner i Hedmark og Oppland (Kilde: Sykehuset Innlandet): Somatiske sykehus Befolkning i opptaksområdet Elverum 60 000 Gjøvik 105 000 Hamar 70 000 Kongsvinger 40 000 Lillehammer 90 000 Tynset 17 000 Totalt 382 000 Divisjon Kongsvinger har i tillegg ansvar for en befolkning på 10 000 i Nes kommune i Akershus. Divisjon Tynset har i tillegg ansvar for en befolkning på 8 000 i Holtålen og Røros kommuner i Sør- Trøndelag. Divisjonene Gjøvik og Lillehammer har i dag hovedansvaret for det faglige samarbeidet mellom helseforetaket og de lokalmedisinske sentrene på Fagernes og Otta. Samarbeidet mellom sykehusene på Gjøvik og Lillehammer og regionene Nord-Gudbrandsdal og Valdres er utviklet gjennom mange år og startet i regi av Oppland fylkeskommune før etableringen av Sykehuset Innlandet. Divisjon Prehospitale tjenester har et helhetlig ansvar i Sykehuset Innlandet som omfatter AMK, ambulansetjeneste og pasientreiser og er et viktig ledd i foretakets desentrale spesialisthelsetilbud. Nord-Gudbrandsdal lokalmedisinske senter er lokalisert på Otta i Sel kommune som har vertskommuneansvar og representerer seks kommuner i Nord-Gudbrandsdal (Kilde: SSB): Kommuner Nord-Gudbrandsdal Innbyggere per november 2015 Dovre 2 745 Lesja 2 059 Lom 2 356 Sel 5 965 Skjåk 2 245 Vågå 3 675 Totalt 18 775 10

Nord-Gudbrandsdal lokalmedisinske senter ble etablert i 2010. Jordmorvakten var allerede etablert og flyttet inn i de nye lokalene. Legevaktstjenesten ble etablert i januar 2011, koordinator i samfunnsmedsin og intermediære senger senere samme år. KAD-senger ble opprettet i januar 2012. Dagens tilbud og drift ved NGLMS er beskrevet i kapittel 3.5.1. Valdres lokalmedisinske senter er lokalisert på Fagernes i Nord-Aurdal kommune som har vertskommuneansvar og representerer seks kommuner i Valdres (Kilde: SSB): Kommuner Valdres Innbyggere per november 2015 Etnedal 1 402 Nord-Aurdal 6 466 Sør-Aurdal 3 094 Vang 1 619 Vestre Slidre 2 180 Øystre Slidre 3 199 Totalt 17 960 Historisk oversikt: Valdres fødestogo Etablert på 1960-tallet, avviklet fra 2013. Organiserte også regional jordmortjeneste og følge- /beredskapstjeneste. Dette ligger nå under VLMS. 1978 1985: Fagernes Gjøvik prosjektet ble satt i drift i 1978. Dette tilbudet ble opprettet med basis i St.meld. 85, mye likt Samhandlingsreformen og besto av polikliniske tilbud på Fagernes. Tilbudene den gang var: Barnelege Gynekolog Øyelege Psykiater Reguleringstannlege (finansierte i stor grad de andre tilbudene) Tilbudene ble avviklet første halvdel av 80-tallet da det ikke lenger var økonomiske forutsetninger for videre drift. Midten av 90-tallet dialysetilbud Det opprettes tilbud om dialysebehandling for Valdresregionen 2 senger. Pasientgrunnlaget opphørte, ble for få, og tilbudet opphørte i 1999. 2000 regional legevakt Felles legevakt natt og høytider for hele regionene i Fagernes legesenter sine lokaler etableres. To og to kommuner samarbeidet på kveld. Fra 2014 ble det felles legevakt for alle i hele vakttidsrommet. Nye lokaler i VLMS fra 2015. 2001 Prosjekt Valdres distriktsmedisinske senter etablert (VDMS), etablert i lokaler på Fagernes legesenter. 2003 Dialyse- og andre spesialisthelsetjenestetilbud 11

Grunnet stor innstats fra ildsjeler ble dialysetilbudet satt i gang igjen dette året. Nå var pasientgrunnlaget også større. Det ble etablert fem senger og med unntak av korte perioder har disse sengene var i drift siden 2003. Flere spesialisthelsetjenestetilbud kom etter hvert til regionen og den polikliniske aktiviteten er et av landets største utenfor sykehus 2007 VDMS går over til drift, skifter etter hvert navn til VLMS. Valdres lokalmedisinske senter flyttet inn i nåværende lokaler i 2015. Dagens tilbud og drift ved VLMS er beskrevet i kapittel 3.5.2. Nord-Gudbrandsdal og Valdres er begge store reiselivsregioner og får i deler av året stor økning av innbyggertallet når hyttebefolkningen/turister bor på regionenes hytter og hoteller. Fordobling av folketallet i påsken og sommerferien øker behovet for kommunale/interkommunale helse- og omsorgstjenester og gir stort press på interkommunale legevakter. I de senere årene har hyttebefolkningen og turistene i stadig større grad også tilbrakt jule- og nyttårshelgen i Nord- Gudbrandsdal og Valdres. 3.2 Samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommunene/vertskommunene Sykehuset Innlandet skal iht nasjonale føringer og årlig oppdragsdokument fra Helse Sør-Øst drive utstrakt samarbeid med kommunehelsetjenesten i opptaksområdet. Kommunene skal iht de samme nasjonale føringer samhandle med spesialisthelsetjenesten om det samlede helsetilbudet til befolkningen. Helse og omsorgstjenestelovens 6-2 oppstiller et minimumskrav til hva en samarbeidsavtale mellom partene skal inneholde. Samarbeidsavtalen mellom Sykehuset Innlandet og kommunene bidrar til at kommunen og SI gjensidig forplikter seg i pasientbehandlingen, og skal sikre en så tydelig og hensiktsmessig fordeling av oppgaver og ansvar mellom partene, slik at pasienten sikres nødvendig oppfølging og behandling i alle deler av pasientforløpet. I innledende del av Samarbeidsavtalen beskrives områder partene skal samarbeide på gjennom ti Tjenesteavtaler, hvilke ni rutiner som finnes, hvilke formelle samhandlingsfora det må være og på hvilke måter partene skal registrere avvik og håndtere uenigheter på. Avtalen mellom Sykehuset innlandet og kommunene forplikter også partene til å ha systemer for brukermedvirkning og pålegger partene å ha gjensidig informasjons- og involveringsplikt i forhold som påvirker den annen part. Tjenesteavtale 4, Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp, er grunnlaget for lokal tilleggsavtale som skal inngås mellom kommunen/interkommunalt samarbeid og Sykehuset Innlandet. Tjenesteavtale 6 Samarbeid om svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg, er grunnlaget for lokal tilleggsavtale om Beredskap og følgetjeneste. Sykehuset Innlandet har i tillegg inngått forpliktende samarbeidsavtaler med vertskommunene for de lokalmedisinske sentrene. Samarbeidsavtalen mellom Sykehuset Innlandet og vertskommunen Nord- Aurdal kommune vedrørende Valdres lokalmedisinske senter er gjort gjeldende fra 2015. Samarbeidsavtalen mellom Sykehuset Innlandet og vertskommunen Sel kommune vedrørende Nord- Gudbrandsdal lokalmedisinske senter er gjort gjeldende fra 2012. 12

3.3 Status for drift av desentraliserte spesialisthelsetjenester i Sykehuset Innlandet Divisjonsdirektørene ved divisjonene Gjøvik og Lillehammer har gjennom samtale med arbeidsgruppens leder 15. desember 2015 redegjort for status for divisjonenes nåværende drift av desentraliserte spesialisthelsetjenester. Teksten nedenfor er godkjent av divisjonsdirektørene Kari Mette Vika, divisjon Gjøvik og Rolf Kulstad, divisjon Lillehammer: Sykehuset Innlandet har «sørge for»-ansvaret for spesialisthelsetilbudet til befolkningen i regionene Hadeland, Nord-Gudbrandsdal og Valdres. Ansvaret ivaretas i praksis av divisjonene Gjøvik og Lillehammer. Det har tradisjonelt vært opp til sykehusene på Gjøvik og Lillehammer (divisjoner etter etableringen av Sykehuset Innlandet) og sykehusenes avdelinger å etablere desentraliserte tjenester i samarbeid med vertskommuner og interkommunale ordninger i regionene. Vertskommunene har lagt til rette for tilbudet med lokaler til poliklinikk og dagbehandling samt venterom og annen nødvendig infrastruktur. Det medisinskfaglige ansvaret har vært og er tillagt sykehusene/divisjonene. Avdelingsoverlegene innenfor hvert fagområde har systemansvar for de desentrale tilbudene. Overleger og leger i spesialisering innenfor hvert fagområde har faglig ansvar iht Helsepersonellloven. Det er videre et grunnleggende prinsipp at helseforetaket dekker alle kostnader knyttet til desentrale spesialisthelsetjenester. Private avtalespesialister har i tillegg etablert polikliniske tilbud i direkte avtale med vertskommunene. Private avtalespesialister har driftsavtale med Helse Sør-Øst RHF og er selv faglig ansvarlig for det etablerte tilbudet. Sykehuset Innlandet har således ikke innsyn i eller kan påvirke dette pasienttilbudet. Divisjonene Gjøvik og Lillehammer har ikke øremerkede ressurser (budsjett/årsverk) til drift av desentraliserte tjenester. Det medfører at tilbud som etableres ved lokalmedisinske sentre må finaniseres innenfor divisjonens eget budsjett og de personellressurser det enkelte fagområde til enhver tid disponerer. Ved vakanser innenfor medisinske fagområder, for eksempel ved manglende dekning av nevrologer ved sykehusets avdeling på Lillehammer, vil avdelingen måtte prioritere vaktordninger og oppfølging av inneliggende pasienter fremfor desentrale poliklinikktimer. Samarbeidsavtalen fra 2015 mellom Sykehuset Innlandet og Nord-Aurdal kommune regulerer samarbeidet «mellom to likeverdige parter som er gjensidig avhengig av hverandre». Målet med avtalen er bl.a. å sikre samarbeid om og utvikling av foretakets tjenester ved VLMS og en klar ansvarsplassering av oppgaver mellom helseforetaket og kommunen. Samarbeidsavtalen legger til grunn at ressursrammen for spesialisthelsetilbudet ved VLMS skal være på 5,1 mill kr årlig (2012- kroner). Det er en forutsetning at midlene skal benyttes til finansiering av foretakets ansvar for beredskap/følgetjeneste og ellers til personell/spesialister, utstyr, lokalleie m.m. som er knyttet til drift av spesialisthelsetjenester. Det understrekes at endelig disponering av midlene tilligger Sykehuset Innlandet (ref SI-brev av 08.02.12). Avtalen påpeker at utlegg til drift av spesialisthelsetjenester refunderes etter krav fra vertskommunen. Samarbeidsavtalen fra 2012 mellom Sykehuset Innlandet og de samarbeidende kommunene i Nord- Gudbrandsdal regulerer samarbeidet mellom partene. Målet med avtalen er bl.a. å hindre unødige belastninger i forbindelse med behandlingen og unngå ekstra liggedøgn i sykehus for pasienten samt å hindre at pasienten unødig legges inn i sykehus. Samarbeidsavtalen understreker at vertskommunen ikke er faglig ansvarlig for drift og utvikling av spesialisthelsetjenesten. Avtalen viser til at vertskommunen skal inngå leieavtaler med Sykehuset Innlandet og stille lokaler til disposisjon. Samarbeidsavtalen for spesialisthelsetilbudet ved NGLMS har ingen føringer om årlig ressursramme. Divisjonsdirektørene ved divisjonene Gjøvik og Lillehammer understreker at de ønsker å opprette desentrale polikliniske tilbud og dagtilbud dersom dette kan finansieres innenfor ISF-ordningen og eventuelt medføre reduserte transportkostnader. Den viktigste begrensningen ift å opprette flere tilbud ved de lokalmedisinske sentrene vil være mangle på kompetanse og/eller legeressurser ved sykehusene. 13

Divisjonsdirektøren ved divisjon Gjøvik viser til at divisjonen har mye administrativt arbeid knyttet til oppfølging av driften ved VLMS. Divisjonen har derfor fra 2015 beregnet 20 % overhead som skal dekke dette samt forbruksmateriell, legemidler og transportkostnader for ansatte knyttet til spesialisthelsetjenester ved de lokalmedisinske sentrene. Divisjonsdirektørene mener det vil være behov for en årlig avtale mellom de berørte divisjonene og vertskommunene som regulerer driftskostnadene knyttet til spesialisthelsetilbudet ved NGLMS og VLMS. 3.4 Befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester Arbeidsgruppen ønsker å legge til grunn et faktabasert beslutningsgrunnlag for forslag til utvikling av spesialisthelsetjenester ved de lokalmedisinske sentrene i Oppland og har derfor innhentet pasientdata for regionene Nord-Gudbrandsdal og Valdres. Tabellene nedenfor viser data fra 2014*) og beskriver følgende: Fordeling av pasientkontakter mellom døgn, dag og poliklinikk fordelt på kommunene Fordeling av pasientkontakter mellom fagområder og sykehus Antall konsultasjon per fagområde på desentrale poliklinikker på Fagernes og Otta De mest benyttede diagnosene for regionenes pasienter i poliklinikk og døgn *) Kilder: Tall fra Sykehuset Innlandet er hentet fra DIPS. Arbeidsgruppen har tatt ut driftsdata på slutten av 2015 og bruker 2014-tall i rapporten. Gruppen velger å opprettholde tall og tabeller selv om det nå hadde vært mulig å oppdatere til 2015-tall. Tall fra de lokalmedisinske sentrene er hentet fra hhv NGLMS og VLMS. 3.4.1 Nord-Gudbrandsdal Oversikten viser antall pasientkontakter i 2014 innenfor fagområdene kirurgi, indremedisin, akuttmedisin, øre-nese-hals, gynekologi/føde, barn og nevrologi ved sykehusene på Gjøvik og Lillehammer: Kommune Døgnopphold Dagbehandling Poliklinikk Totalsum Dovre 413 53 1 321 1 787 Lesja 296 54 895 1 245 Lom 419 64 1 587 2 070 Sel 978 180 3 588 4 746 Skjåk 356 77 1 358 1 791 Vågå 571 76 1 962 2 609 Totalsum 3 033 504 10 711 14 248 Erfaringer viser at pasienter i «randkommuner» kan søke seg til sykehus i andre foretak (eks Molde) for elektiv behandling. Oversikten omfatter ikke pasienter som fått behandling utenfor Sykehuset Innlandet. I møtet 2. desember 2015 med Kvalitetsutvalget ved NGLMS viste kommuneoverlegene til deres omfattende bruk av henvisninger til private avtalespesialister i stedet for til poliklinikker ved sykehusene på Gjøvik og Lillehammer. Dette gjelder særlig innenfor fagområdene kardiologi, ørenese-hals, øye og urologi. Tallene for poliklinikk i tabellen ovenfor kan derfor vise et lavere tall for befolkningens reelle bruk av spesialisthelsetjenester. 14

Tabellen nedenfor viser antall pasientkontakter/konsultasjoner for utvalgte fagområder ved sykehusene på Gjøvik og Lillehammer: Antall pasientkontakter Døgnopphold 3033 B0201 Kirurgi Gjøvik 22 B0202 Gyn/føde Gjøvik 1 B0203 Indremedisin Gjøvik 25 B0205 ØNH Gjøvik 149 B0301 Kirurgi Lillehammer 1009 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 327 B0303 Barn Lillehammer 315 B0304 Indremedisin Lillehammer 1014 B0305 Nevrologi 171 Dagbehandling 504 B0201 Kirurgi Gjøvik 20 B0205 ØNH Gjøvik 83 B0301 Kirurgi Lillehammer 307 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 70 B0303 Barn Lillehammer 3 B0304 Indremedisin Lillehammer 7 B0305 Nevrologi 9 B0306 Akuttmedisin Lillehammer 5 Poliklinisk kontakt 10711 B0201 Kirurgi Gjøvik 198 B0202 Gyn/føde Gjøvik 10 B0203 Indremedisin Gjøvik 903 B0204 Akuttmedisin Gjøvik 64 B0205 ØNH Gjøvik 1435 B0301 Kirurgi Lillehammer 3435 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 1380 B0303 Barn Lillehammer 531 B0304 Indremedisin Lillehammer 2247 B0305 Nevrologi 507 B0306 Akuttmedisin Lillehammer 1 Totalsum 14248 Oversikten viser at det i 2014 var 10 711 polikliniske konsulatsjoner på Gjøvik og Lillehammer for pasienter som bor i de seks kommunene i Nord-Gudbrandsdal. 15

Dette viser at personell fra divisjonene Gjøvik og Lillehammer gjennomførte totalt 10 711 polikliniske konsultasjoner for pasienter fra Nord-gudbrandsdal i 2014 hvorav 802 ble gjennomført på det lokalmedisinske senteret på Otta: Desentrale poliklinikker ved NGLMS fra Antall pasientkonsultasjoner divisjonene Gjøvik og Lillehammer i 2014 Øre-nese-hals 202 Ortopedi 110 Gynekologi 340 Cytostatika/dialyse 150 Totalt 802 Merknad: cytostatikabehandling ved NGLMS er bokført under «ansvar dialyse Lillehammer», derfor samlet tall for de to ulike behandlingene Private avtalespesialister har i tillegg polikliniske konsultasjoner ved NGLMS. Omfanget av konsultasjoner i 2015 fremgår av tabellen nedenfor: Spesialitet Antall konsultasjoner NGLMS Antall dager på NGLMS i 2015 Anslått ventetid Revmatolog 55 11 (halve dager) Ca to måneder ved henvisning Ikke tidsutsettelse ved oppfølgende kontroller Hudlege 229 18 Ca to måneder 16

Tabellen nedenfor viser befolkningens bruk av radiologiske tjenester i 2014: Pasienter fra kommunene i Nord-Gudbrandsdal i 2014 Antall undersøkelser Antall henvisninger CT 2 163 1 530 Eksterne pasienter henvist fra fastlege 321 252 Intern poliklinikk ved divisjon Lillehammer 684 449 Inneliggende pasienter ved divisjon Lillehammer 1 158 829 MR 1 055 838 Eksterne pasienter henvist fra fastlege 438 355 Intern poliklinikk ved divisjon Lillehammer 322 258 Inneliggende pasienter ved divisjon Lillehammer 295 225 Røntgen 7 846 6 502 Eksterne pasienter henvist fra fastlege 3 734 2 958 Intern poliklinikk ved divisjon Lillehammer 1 554 1 311 Inneliggende pasienter ved divisjon Lillehammer 2 558 2 233 Ultralyd 1 154 987 Eksterne pasienter henvist fra fastlege 275 246 Intern poliklinikk ved divisjon Lillehammer 356 301 Inneliggende pasienter ved divisjon Lillehammer 523 440 Pasientene betaler egenandel for undersøkelse henvist fra fastlegen. NGLMS rapporter at de har foretatt 3 016 røntgenundersøkelser på 2 508 pasienter på Otta i 2014. Tilsvarende tall for 2015 er 3 524 undersøkelser og 2 848 pasienter. Arbeidsgruppen mener aktivitetstallene for radiologiske tjenester og da særlig røntgen viser at det er tilstrekkelig pasientvolum til økt kapasitet til røntgen ved NGLMS. 17

Representantene fra NGLMS har bedt om en oversikt for befolkningen i Nord-Fron kommune som viser befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester i 2014: Antall pasientkontakter Nord-Fron kommune Døgnopphold 869 B0201 Kirurgi Gjøvik 16 B0203 Indremedisin Gjøvik 9 B0205 ØNH Gjøvik 42 B0301 Kirurgi Lillehammer 263 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 90 B0303 Barn Lillehammer 92 B0304 Indremedisin Lillehammer 297 B0305 Nevrologi 60 Dagbehandling 232 B0201 Kirurgi Gjøvik 11 B0205 ØNH Gjøvik 25 B0301 Kirurgi Lillehammer 103 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 26 B0303 Barn Lillehammer 1 B0304 Indremedisin Lillehammer 32 B0305 Nevrologi 30 B0306 Akuttmedisin Lillehammer 4 Poliklinisk kontakt 3059 B0201 Kirurgi Gjøvik 91 B0203 Indremedisin Gjøvik 60 B0204 Akuttmedisin Gjøvik 15 B0205 ØNH Gjøvik 314 B0301 Kirurgi Lillehammer 1162 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 365 B0303 Barn Lillehammer 153 B0304 Indremedisin Lillehammer 734 B0305 Nevrologi 165 Totalsum 4160 Oversikten viser at det i 2014 var 3 059 polikliniske konsulatsjoner ved sykehusene på Gjøvik og Lillehammer for pasienter som bor i Nord-Fron kommune. Representantene fra NGLMS ønsker at Nord-Fron kommmune og Sykehuset Innlandet skal vurdere om kommunens befolkning skal få tilbud om polikliniske tjenester på Otta. Dette vil eventuelt gi pasientene kortere reisevei til spesialisthelsetjenester og øke volumet for det enkelte polikliniske tilbud. 18

3.4.2 Valdres Oversikten viser antall pasientkontakter i 2014 innenfor fagområdene kirurgi, indremedisin, akuttmedisin, øre-nese-hals, gynekologi/føde, barn og nevrologi ved sykehusene på Gjøvik og Lillehammer: Kommune Døgnopphold Dagbehandling Poliklinikk Totalsum Etnedal 170 55 875 1 100 Nord-Aurdal 950 206 3 543 4 609 Sør-Aurdal 295 555 1 334 2 184 Vang 158 40 828 871 Vestre Slidre 333 259 1 210 1 802 Øystre Slidre 433 90 1 656 2 179 Totalsum 2 339 1 205 9 446 12 835 Erfaringer viser at pasienter i «randkommuner» kan søke seg til sykehus i andre foretak (eks Ringerike og Lærdal) for elektiv behandling. Oversikten omfatter ikke pasienter som fått behandling utenfor Sykehuset Innlandet. I møtet 18. desember 2015 med representantene fra VLMS viste kommuneoverlegen til legenes omfattende bruk av henvisninger til private avtalespesialister i stedet for til poliklinikker ved sykehusene på Gjøvik og Lillehammer. Dette gjelder særlig innenfor fagområdene kardiologi, ørenese-hals, øye og urologi. Tallene for poliklinikk i tabellen ovenfor kan derfor vise et lavere tall for befolkningens reelle bruk av spesialisthelsetjenester. 19

Tabellen nedenfor viser antall pasientkontakter/konsultasjoner for utvalgte fagområder ved sykehusene på Gjøvik og Lillehammer: Antall pasientkontakter Døgnopphold 2399 B0201 Kirurgi Gjøvik 531 B0202 Gyn/føde Gjøvik 147 B0203 Indremedisin Gjøvik 988 B0205 ØNH Gjøvik 98 B0301 Kirurgi Lillehammer 93 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 93 B0303 Barn Lillehammer 283 B0304 Indremedisin Lillehammer 68 B0305 Nevrologi 98 Dagbehandling 1213 B0201 Kirurgi Gjøvik 318 B0202 Gyn/føde Gjøvik 74 B0203 Indremedisin Gjøvik 5 B0205 ØNH Gjøvik 63 B0301 Kirurgi Lillehammer 52 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 9 B0304 Indremedisin Lillehammer 666 B0305 Nevrologi 25 B0306 Akuttmedisin Lillehammer 1 Poliklinisk kontakt 9446 B0201 Kirurgi Gjøvik 2447 B0202 Gyn/føde Gjøvik 1010 B0203 Indremedisin Gjøvik 2721 B0204 Akuttmedisin Gjøvik 113 B0205 ØNH Gjøvik 1345 B0301 Kirurgi Lillehammer 449 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 232 B0303 Barn Lillehammer 476 B0304 Indremedisin Lillehammer 324 B0305 Nevrologi 329 Totalsum 13058 Oversikten viser at det i 2014 var 9 446 polikliniske konsulatsjoner på Gjøvik og Lillehammer for pasienter som bor i de seks kommunene i Valdres innenfor fagområdene ovenfor. 20

Dette viser at personell fra divisjonene Gjøvik og Lillehammer gjennomførte totalt 9 446 polikliniske konsultasjoner for pasienter fra Valdres i 2014 hvorav 1 171 ble gjennomført på det lokalmedisinske senteret på Fagernes: Desentrale poliklinikker ved VLMS fra Antall pasientkonsultasjoner divisjonene Gjøvik og Lillehammer i 2014 Gynekologi 486 Medisin 355 Ortopedi 330 Nevrologi 21 Dialyse 650 Totalt 1 171 Private avtalespesialister har i tillegg polikliniske konsultasjoner ved VLMS. Omfanget av konsultasjoner i 2015 fremgår av tabellen nedenfor: Spesialitet Antall konsultasjoner VLMS Antall dager på VLMS i 2015 Anslått ventetid Øyelege 115 8 0 Hudlege Ca 350 12 En-fire måneder Ortopediingeniør 417 37 Ca en måned 21

Tabellen nedenfor viser befolkningens bruk av radiologiske tjenester i 2014: Pasienter fra kommunene i Valdres i 2014 Antall undersøkelser Antall henvisninger CT 1 717 1 138 Eksterne pasienter henvist fra fastlege 262 190 Intern poliklinikk ved divisjon Gjøvik 571 371 Inneliggende pasienter ved divisjon Gjøvik 884 577 MR 583 512 Eksterne pasienter henvist fra fastlege 256 227 Intern poliklinikk ved divisjon Gjøvik 185 163 Inneliggende pasienter ved divisjon Gjøvik 142 122 Røntgen 6 245 5 220 Eksterne pasienter henvist fra fastlege 3 501 2 804 Intern poliklinikk ved divisjon Gjøvik 1 011 883 Inneliggende pasienter ved divisjon Gjøvik 1 733 1 533 Ultralyd 876 773 Eksterne pasienter henvist fra fastlege 260 245 Intern poliklinikk ved divisjon Gjøvik 232 214 Inneliggende pasienter ved divisjon Gjøvik 384 314 Pasientene betaler egenandel for undersøkelser henvist av fastlegen. VLMS rapporter at de har foretatt 3 197 røntgenundersøkelser på Fagernes og har hatt 2 579 henvisninger i 2014. Tilsvarende tall for 2015 er 3 177 undersøkelser og 2 670 henvisninger. Arbeidsgruppen mener aktivitetstallene for radiologiske tjenester og da særlig røntgen viser at det er tilstrekkelig pasientvolum til økt kapasitet til røntgen ved VLMS. 3.4.3 De mest vanlige diagnosene ved polikliniske konsultasjoner Arbeidsgruppen har i sine drøftinger tatt utgangspunkt i oversikter over medisinske og kirurgiske DRGgrupper/diagnoser for polikliniske pasienter fra Nord-Gudbrandsdal og Valdres, se oversikter i kapittel 7.3. Målet har vært å gjøre en vurdering av hvilke pasientgrupper det anses som faglig forsvarlig å gi et poliklinisk tilbud ved hhv NGLMS og VLMS. Oversiktene angir volumet for den enkelte DRG-gruppe per region. DRG-gruppene kan bestå av mange diagnoser og viser således ikke kompleksiteten knyttet til den enkelte diagnose. Arbeidsgruppen har i denne sammenheng vurdert hvilke faglige avhengigheter som gjelder for den enkelte pasientgruppe/det enkelte poliklinikktilbud, dvs hvilke polikliniske konsultasjoner som faglig sett bør gjennomføres på sykehus for å ivareta en helhetlig undersøkelse av pasienten. Et desentralt tilbud vil være avhengig av et visst volum pasienter for å kunne fungere rasjonelt. Sykehuset Innlandet har knappe legeressurser innenfor enkelte spesialiteter som nevrologi, lunge, øye og onkologi (kreftbehandling). Sykehusene må til enhver tid være sikret nødvendig fagkompetanse for å kunne ivareta akuttfunksjoner og inneliggende pasienter. Det er også gjort enkel kost-nytte vurdering av forholdet mellom volum pasienter og behovet for utstyr på de lokalmedisinske sentrene. Sykehuset 22

Innlandet har begrensede midler til utstyr og må prioritere utstyr på de lokalisasjonene der utstyret vil bli mest brukt per dag/uke. Arbeidsgruppen har søkt å ivareta pasientperspektivet ved primært å sikre trygg diagnostisering og behandling samtidig som faktorer som pasientens reisevei, tidsbruk og tapt arbeidstid/-fortjeneste er vurdert. 3.4.4 Oppsummering poliklinikk Arbeidsgruppen har søkt å basere sine drøftinger på fakta og tall. Gruppemedlemmenes erfaringer fra og opplevde utfordringer i dagens situasjon, både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, har også påvirket drøftingene. Krav og forventninger i Samhandlingsreformen retter seg til både kommuner og helseforetak og påvirker på denne måten samarbeidet mellom partene. Pasientene er ikke opptatt av eller har kunnskap om organiseringen av det samlede helsetilbudet i Innlandet, men ønsker best mulig tilbud både lokalt og sentralt med trygge og gode overganger mellom kommunehelsetjeneste og sykehus. Nasjonal helse- og sykehusplan gir føringer om at kommunehelsetjenesten skal behandle flere pasientgrupper enn i dag. Arbeidsgruppen har drøftet ulike tilstander og var særlig opptatt av eldres sammensatte behov for helsetjenester. Eldre har ofte seks-sju diagnoser og kan ikke diagnostiseres/behandles av én geriater alene. Dette skjer ofte i team med ulike grenspesialister i indremedisinske avdelinger. Allmennleger klarer å samle nødvendig informasjon om eldre pasienter i samarbeid med sykehusene. Tett samarbeid og god kommunikasjon mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste er viktig for denne pasientgruppen. Arbeidsgruppen var også opptatt av desentrale tilbud til barn, for eksempel til barn med astma. Godt utbygde desentrale poliklinikker gir mindre belastninger ift reisevei både for barn og eldre. Se arbeidsgruppens anbefalinger i kapittel 6.2.9. 3.4.5 De mest vanlige diagnosene for døgnbehandling Punkt 2 i arbeidsgruppens mandat presiserer at utredningen skal omfatte spesialisthelsetilbud innenfor både diagnostikk og behandling (poliklinikk, dagbehandling og innleggelse). Arbeidsgruppen har deerfor valgt å innhente data som viser de mest vanlige DRG-gruppene/diagnosene for døgnbehandling til befolkningen i regionene Nord-Gudbrandsdal og Valdres, se kapittel 7.4. Målet har vært å vurdere om noen av døgnoppholdene kan overføres til lokalmedisinske sentre under forutsetning av faglig forsvarlighet i form av legedekning og nødvendig utstyr. 3.4.6 Oppsummering døgn Arbeidsgruppen har drøftet hvilke DRG-grupper/diagnoser der pasienten kan få et like godt faglig døgntilbud på det lokalmedisinske senteret som på sykehus. Gruppen har i disse drøftingene hatt særlig fokus på hva som vil være en tilfredsstillende vaktordning 24/7/365 for de ulike pasientgruppene. Se arbeidsgruppens anbefalinger i kapittel 6.2.9. 23

3.5 Dagens spesialisthelsetilbud ved de lokalmedisinske sentrene Arbeidsgruppen har valgt å la representantene fra hhv NGLMS og VLMS selv beskrive dagens tilbud ved de lokalmedisinske sentrene. De fullstendige innspillene vedlegges rapporten, se kapittel 8.1. 3.5.1 Nord-Gudbrandsdal lokalmedisinske senter Arbeidsgruppen har mottatt følgende innspill fra representantene fra NGLMS: Rapporten omfatter samhandling spesialisthelsetjenesten og NGLMS når det gjelder følgende tjenester for pasienter med primære somatiske lidelser: Desentraliserte spesialisthelsetjenester - Poliklinikk - Dagbehandling - Døgnbehandling Kommunale helse- og omsorgstjenester som det samarbeides om regionalt - Konsultasjoner - Dagbehandling - Døgnbehandling (KAD plasser og intermediære senger) I tillegg er muligheten for overføring av enkelte polikliniske spesialisthelsetjenester til kommunehelsetjenesten tatt opp som tema. Rapporten omfatter i utgangspunktet ikke samhandling legevakttjenesten, jordmorvakta inkludert følgetjenesten og samfunnsmedisin / SI - selv om det kan berøre noen av disse funksjonene. Representantene fra NGLMS påpeker at mandatet ikke omfatter samhandling vedr. pasienter med psykiske lidelser som hoveddiagnose og mener at sistnevnte bør følges opp i en videre sammenhengende prosess. Se kapittel 7.1.1 for oversikt over kommunale/interkommunale oppgaver som utføres ved NGLMS. 24

Poliklinikk SI leier lokaler til spesialistene på NGLMS (røntgen, dialyse og to spesialistkontor) Ortoped 1 dag hver måned Muligens sjeldnere 1. halvår 2016 pga mangel på ortopeder. Gynekolog 1-2 dager hver måned Jordmødre som ønsker det, er med og assisterer. Neurolog Sporadisk Planlagt 2 dager hver 2. måned, men er ikke aktuelt pr, i dag pga bemanningssituasjonen på SI. Uroterapeut 1 dag hver 2. måned Dersom det er tilstrekkelig pasientgrunnlag og tilgang på urolog, har det vært planer om gjennomføring av polikliniske konsultasjoner på NGLMS. Hørselssentral 1 dag i måneden To audiografer. Det er ikke øre-nese-hals lege til stede Røntgen Hverdager ordinær arbeidstid En radiograf 100 % stilling Ikke betjent i ferier og ved fravær Bilder på ø.hj. pasienter (Nord-Fron, NG) tolkes av fastleger Otta, som også enkelte ganger følger opp pasienten Det er pr. i dag ingen generell avtale om å foreta kontroller på Otta i stedet for på f.eks. kir.pol I tillegg har NGLMS avtaler med: Privatpraktiserende hudlege Det er frikjøpt 30 % stilling fra legekontoret på Otta for lysbehandling Revmatolog (revmatismesykehuset) en dag i måneden eller sjeldnere Dagbehandling Dialyse og cytostatikainfusjoner Cytostatikabehandling gjøres i dialyseavdelingen ved behov Fire ansatte i deltidsstillinger. Hvis pasienter - 2/3 av tiden er det to på jobb. Ingen dialysepasienter pr. november 2015, men brukes til cytostatika behandling Døgnbehandling Ingen tilbud pr. i dag 3.5.2 Valdres lokalmedisinske senter Arbeidsgruppen har mottatt følgende innspill fra representantene fra VLMS: I forbindelse med nedleggelse av Valdres fødestogo i 2012, forpliktet Sykehuset Innlandet seg til å bruke midler, jf samarbeidsavtalen, innenfor en gitt ramme til spesialisthelsetjenester i Valdres. Midlene kan brukes både til drift og investering. Valdres forventer at eventuelle årlig ubrukte midler avsettes til bundet fond. Valdres har i flere år gitt uttrykk for at det er ønskelig med en større forutsigbarhet i spesialisthelsetjenestetilbudet i VLMS. Et tiltak for å få det til er at spesialister som ansettes i Sykehuset Innlandet også forpliktes til å jobbe ved VLMS. VLMS har i flere år hatt et bredt spesialisthelsetjenestetilbud med 10-12 ambulerende spesialister, kreftpoliklinikk, dialyse- og røntgentilbud. 25

Dagens poliklinikk og dagbehandlings tilbud ved VLMS Ambulerende spesialister kommer fra Gjøvik og Lillehammer sykehus. I kreftpoliklinikken og dialyseog røntgenavdeling er personellet tilsatt i Nord-Aurdal kommune, men kostnadene refunderes av foretaket. Tilbud Uke 1 Uke 2 Uke 3 Uke 4 Gynekologi X X Kardiologi X Nefrolog X Revmatolog X Ortoped X X Øyelege X Ortopediingeniør XX XX Dermatolog Nevrolog X X Dialyse XXX XXX XXX XXX Sykepleierdrevet poliklinikk - Diabetes - - Fundusfoto - Cytostatikabeh - Lysbehandling X X XX XX XX XX XXX XXX XXX XXX Kryssene viser antall dager pr uke de aktuelle tilbud er i VLMS Tilbud markert gult er dagbehandlingstilbud gitt i VLMS i dag Tre av tilbudene ivaretas av private avtalespesialister. Dette er hudlege, øyelege og ortopediingeniør. 26

Oversikt over antall dager pr mnd spesialistpoliklinikken har vært i bruk 01.03.15-31.12.15 B124 B126 Sum Kapasitet Utnyttelse i % Mars 9 3 12 44 27,3 April 13 2 15 38 39,5 Mai 6 3 9 36 25,0 Juni 10 3 13 44 29,5 Juli 4 0 4 46 8,7 August 8 4 12 42 28,6 September 10 5 15 44 34,1 Oktober 11 5 16 44 36,4 November 10 7 17 42 40,5 Desember 8 5 13 38 34,2 Sum 89 37 126 418 30,1 Det er rom for å utvide tilbudet i VLMS, både hyppighet i dagens tilbud og nye tilbud. Det arbeides med å få statistikk på aktivitet fra de private spesialistene for 2015. 27

4. DAGENS SPESIALISTHELSETILBUD VED HALLINGDAL SJUKESTUGU Hallingdal sjukestugu ble opprettet i 1979 av Buskerud fylkeskommune. Sjukestugu ble en virksomhet i Ringerike sykehus HF fra 2002 og i Vestre Viken HF fra 2009. Vestre Viken HF har i dag faglig og økonomisk ansvar for driften. Alle ansatte ved sjukestugu er ansatt i helseforetaket, uavhengig av om de yter interkommunale eller spesialisthelsetjenester. Vestre Viken HF fakturerer vertskommunen Ål for de kommunale tjenestene. Vertskommunen samordner økonomi og drift med de andre kommunene Flå, Gol, Hemsedal, Hol og Nes. Hallingdal sjukestugu har et befolkningsgrunnlag på ca 20 000 innbyggere. Reiselivet i regionen medfører fem-seks millioner overnattingsdøgn per år. I feriesesongene dobles befolkningen i regionen. Geografisk avstand til nærmeste sykehus varierer fra seks til tyve mil. Arbeidsgruppen har i sine drøftinger av utviklingsmuligheter for de lokalmedisinske sentrene i Sykehuset Innlandet ofte vist til tilbud og organisering ved Hallingdal sjukestugu. Det har også vært direkte kontakt mellom de lokalmedisinske sentrene og Hallingdal sjukestugu både før og under arbeidsgruppens arbeid. Sykehuset Innlandets representanter i arbeidsgruppen besøkte Hallingdal sjukestugu 20. oktober 2015. Det ble etter besøket utarbeidet en oppsummering som har fått tilslutning av deltakerne i møtet: 4.1 Oppsummering fra besøk ved Hallingdal sjukestugu Sykehuset Innlandets representanter i arbeidsgruppen besøkte Hallingdal sjukestugu 20. oktober 2015: Avdelingssjef Ole Jonas Rolstad, indremedisin divisjon Lillehammer Overlege Øistein Hovde, indremedisin divisjon Gjøvik Avdelingssjef Dag Frode Kjernlie, divisjon Prehospitale tjenester Foretakstillitsvalgt Liv Haugli. NSF Prosjektsjef Ingerlise Ski Hallingdal sjukestugu møtte med følgende representanter fra sjukestugu og Ringerike sykehus i Vestre Viken HF: Britt Inger Liahagen, avdelingssykepleier Intermediær avdeling og interkommunal legevakt Ingeborg H. Rinnaas, avdelingssykepleier somatisk Poliklinikk og dialyse Oddmund Nestegard, avdelingssjef medisinsk klinikk Ringerike sykehus / Hallingdal sjukestugu. Rune Rindal, overlege Intermediær avdeling Hallingdal sjukestugu Nils Rune Nilsen, overlege Intermediær avdeling Hallingdal sjukestugu Målet med møtet var å innhente informasjon om historie, organisering, finansiering, pasienttilbud og utviklingsplaner for Hallingdal sjukestugu basert på antakelsen om at de fleste av deres erfaringer er overførbare til Sykehuset Innlandets utvikling av lokalmedisinske sentre. 4.1.1 Kort oppsummering av status for Hallingdal sjukestugu basert på orientering i møtet 20. oktober 2015 Hallingdal sjukestugu ble etablert i 1979 og dekker i dag en befolkning på i underkant av 20.000 innbyggere i seks kommuner. Sjukestugu ble slått sammen med Ringerike sykehus i 1995 som organisatorisk enhet i medisinsk avdeling. Driften av sjukestugu ble en del av sykehusets budsjett finansiert som andre sykehusenheter med inntekter fra DRG og poliklinikktakster. Hallingdal sjukestugu har i dag to faste leger som først og fremst har ansvaret for døgnpasientene. I tillegg driver spesialister som har hovedarbeidssted på Ringerike sykehus poliklinikker med 14-15 ulike 28

spesialiteter. Det er tett samarbeid mellom legene på sjukestugu og kollegene på Ringerike sykehus, både gjennom deltakelse på sykehusets internundervisning og drøfting av pasientbehandling ved direkte kontakt via mobiltelefon. Poliklinikkdagene på sjukestugu er en forutsetning i legenes ansettelsesavtale og ligger i legenes vaktplaner. Hallingdal sjukestugu har relativt tilfredsstillende utstyr for poliklinisk virksomhet. Hallingdal sjukestugu har i dag 14 senger hvorav tre er kommunale akuttplasser (KAD-senger). Sjukestugu har felles journal (DIPS) for alle døgnpasienter uavhengig av om de er KAD-pasienter eller sykehuspasienter. Legene ved sjukestugu snakker med alle innleggende leger fram til kl 2200 på hverdager og avklarer om pasientene er KAD-pasienter eller sykehuspasienter. Den interkommunale legevakten har ansvaret etter kl 2200 på hverdager og i helger. Pleiefaktoren på døgnposten er den samme som for indremedisinsk post på Ringerike sykehus. Pleierne på Hallingdal sjukestugu har høyt faglig nivå. Hallingdal sjukestugu har 650 innleggelser per år hvorav om lag en per døgn er sykehuspasient. Pasientene på sjukestugu har noe lenger liggetid enn sykehuset fordi pasienter med behov for lengre liggetid sendes til sjukestugu. Sjukestugu har én ansatt radiograf, men også sykepleiere og leger tar skjelettrøntgen. Luftambulansen har stasjonering på Ål. Hallingdal sjukestugu skal 1. september 2016 flytte inn i nye lokaler og utvide virksomheten til 20 døgnplasser fordelt på ti sykehussenger og ti interkommunale senger inkludert KAD-senger. Driftskostnadene skal fordeles med 60 % for Vestre Viken HF og 40 % for de seks kommunene. Det er inngått driftsavtale mellom helseforetaket og Ål kommune som vertskommune. Vertskommunen har ansvaret for koordinering av samarbeid og finansiering mellom de seks kommunene. Vestre Viken HF skal ha ansvaret for driften av alle sengene og arbeidsgiveransvaret for alle ansatte. Det er utarbeidet kriterier for bruk av de kommunale døgnplassene, og det vil bli etablert felles røntgen- og laboratorietjenester for kommunene og Hallingdal sjukestugu. Det er planlagt med innkjøp av CT maskin (16 slides, pris ca 3 mill kr) for å kunne gjøre en bedre førstevurdering ved mulig hjerneslag. Det har ikke vært aktuelt å vurdere MR på sjukestugu. Bemanningen vil øke fra en til to radiografer ved etablering av CT. 4.1.2 Erfaringer Representantene fra Hallingdal sjukestugu og Ringerike sykehus vektla følgende momenter: Samorganiseringen med og tilknytningen til Ringerike sykehus har vært en forutsetning for at Hallingdal sjukestugu har lykkes med utvikling av det desentrale pasienttilbudet. Befolkningen i Hallingdal kan få mye behandling på sjukestugu og den pasientopplevde behandlingen er svært god. Hallingdal sjukestugu har få avvikssaker og pasientklagesaker. Hallingdal sjukestugu er en reell avlastning for medisinsk avdeling på Ringerike sykehus. Det har vært bedre å ansette genuint interesserte allmennpraktikere enn grenspesialister i indremedisin som faste leger på sjukestugu. Pasientene som legges inn på sjukestugu i stedet for sykehus må selekteres iht skriftlige prosedyrer. Det er ikke en fullt ut god løsning at vaktordningen for døgnposten natt og helg dekkes av interkommunal legevakt. Legevaktlegene har «kort vei» per telefon til sekundærvakt på sykehuset. Sjukestugu må av og til overføre dårlige pasienter til Ringerike sykehus på fredager. Kontakten mellom legene på sjukestugu og sykehuslegene fungerer veldig bra ved at legene på sjukestugu kan ringe direkte til kollegenes mobiltelefoner. Nytteverdien av gjensidig hospiteringer for leger og sykepleiere er betydelig, men skjer ikke ofte på grunn av hensyn til daglig drift og pasientbehandling begge steder. Legene på Ringerike sykehus har ulike synspunkter på plikten til å ha desentrale poliklinikkdager på sjukestugu. Legenes reisetid dekkes etter 1:1. Noen leger fritas fra plikten på grunn av private forhold. 29

Det er et ønske at legene kan være to dager etter hverandre slik at de kan ha undervisning på sjukestugu den første ettermiddagen. Hver lege på sjukestugu tar flere polikliniske pasienter enn legene på indremedisinsk avdeling på sykehuset. Det er ikke poliklinikk for lunge og scopier på Hallingdal sjukestugu på grunn av omfattende krav til utstyr. Det er en faglig fordel at luftambulansen med anestesilege er stasjonert i Ål. 4.2 Oversikt over pasienttilbudet ved Hallingdal sjukestugu Etter henvendelse til Vestre Viken HF har arbeidsgruppen fått oversikt over driftsdata for 2014: 4.2.1 Polikliniske konsultasjoner 2014 Ringerike sykehus har ansvaret for 14 polikliniske spesialiteter ved Hallingdal sjukestugu. Fordelingen av pasienter per fagområde var slik i 2014: Poliklinikk Hallingdal sjukestugu Antall pasientkonsultasjoner Gynekologi 474 Kirurgi 515 Indremedisin (inkludert lysbehandling) 2 868 Ortopedi 492 Barn 231 Totalt 4 580 De mest vanlige diagnosene ved poliklinisk behandling ved Hallingdal sjukestugu Antall konsultasjoner Hallingdal Gjøvik Lillehammer 809R Annen lysbehandling 716 0 0 862O Poliklinisk rehabilitering 370 41 0 905O Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre kretsløpsykdommer 343 155 235 905A Pol konsultasjon vedr atrieflimmer og andre rytme- eller ledningsforstyrrelser 337 203 43 856F Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i fordøyelsesorganer 161 166 216 911A Poliklinisk konsultasjon vedrørende nyresvikt 129 3 113 906A Poliklinisk konsultasjon vedr svulst i fordøyelseskanalen 73 43 61 910A Poliklinisk konsultasjon vedrørende diabetes mellitus 71 130 136 911C Poliklinisk konsultasjon vedr oppfølging av nyretransplanterte 70 0 87 Merknad: Kolonnene for Gjøvik og Lillehammer viser antall pasienter fra hhv Valdres (Gjøvik) og Nord- Gudbrandsdal (Lillehammer) som har fått behandling enten på sykehus eller lokaltmedisinsk senter. Regionene Nord-Gudbrandsdal, Valdres og Hallingdal har alle ca 20 000 innbyggere. Det bør derfor være relevant å sammenligne både antall desentrale polikliniske konsultasjoner og hvilke pasientgrupper/diagnoser som får et desentralt tilbud. 30

4.2.2 Innleggelser ved Hallingdal sjukestugu i 2014 Innleggelser Hallingdal sjukestugu Antall pasienter Gynekologi 17 Kirurgi 65 Indremedisin 370 Ortopedi 141 Totalt 598 De mest vanlige diagnosene ved døgnbehandling ved Hallingdal sjukestugu Antall sykehusopphold Hallingdal Gjøvik Lillehammer 89 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år m/bk 51 94 71 462B Rehabilitering, vanlig 19 0 0 88 Kroniske obstruktive lungesykdommer (KOLS) 16 19 27 320 Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år m/bk 15 29 19 127 Hjertesvikt & ikke-traumatisk sjokk 12 33 51 416N Sepsis ved sydommer i HDG 18 >17 år 9 2 8 78 Lungeemboli, luftemboli og fettembolisyndrom 9 10 5 980X Innleggelse uten overnatting for andre ØH-relaterte tilstander 9 5 3 90 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år u/bk 9 12 23 Merknad: Kolonnene for Gjøvik og Lillehammer viser antall pasienter fra hhv Valdres (Gjøvik) og Nord- Gudbrandsdal (Lillehammer) som har fått behandling enten på sykehus eller lokaltmedisinsk senter. Ingen av de lokalmedisinske sentrene i Sykehuset Innlandet har spesialistsenger i dag. Arbeidsgruppens vurdering av om Sykehuset Innlandet skal opprette desentrale døgnplasser på de lokalmedisinske sentrene, er omtalt i kapittel 6. 4.3 Videre utvikling av Hallingdal sjukestugu Regionrådet i Hallingdal og Vestre Viken HF har siden 2009 samarbeidet om å etablere et lokalmedisinsk senter i Hallingdal som en videreutvikling av dagens Hallingdal sjukestugu. Vestre Viken HF har etter avtale med kommunene i Hallingdal ivaretatt det helhetlige ansvaret for 14 intermediære døgnplasser (både sykehusplasser og interkommunale plasser) siden 1. januar 2012. Målet har vært å skape et nærsykehustilbud til befolkningen som bor og oppholder seg i distriktet (Hallingdal har mange turister). Vestre Viken HF har satt som forutsetning for å legge til rette for fortsatt døgndrift i Hallingdal at foretaket skal ha driftsansvaret for en intermediæravdeling som utvides til 20 døgnplasser. Styret i Vestre Viken HF godkjente 23. november 2015 en avtale mellom Ål kommune (vertskommune for NGLMS) og Vestre Viken HF om fortsatt samhandling om drift av intermediære døgnplasser ved Hallingdal sjukestugu (styresak nr 048-2015). Avtalen gjelder i ti år med mulighet til forlengelse i 15 år. Avtalen mellom Ål kommune og Vestre Viken HF definerer den intermediæredøgnavdelingen slik: En intermediær døgnavdeling skal gi kommunene tilbud til pasienter før, istedenfor og etter sykehusopphold. For Vestre Viken HF skal intermediære sengeplasser ivareta 31

spesialisthelsetjenestens behov for døgnplasser desentralisert i Hallingdal.Intermediær døgnavdeling har en total kapasitetsramme på 20 døgnplasser: 10 interkommunale døgnplasser og 10 døgnplasser for spesialisthelsetjenesten. De interkommunale døgnplassene skal dekke de tjenester som kommunene har behov for å samarbeide om, der den enkelte kommune har for liten kompetanse eller kapasitet eller der kommunene av andre grunner synes det er hensiktsmessig å samarbeid. Det omfatter planlagte innleggelser fra kommunene, kommunal ø-hjelp/akuttinnleggelser, etterbehandling og rehabilitering etter sykehusopphold og tilbud til utskrivingsklare pasienter fra helseforetak. Spesialisthelsetjenestens døgnplasser skal dekke helseforetakets behov for desentraliserte tjenester i Hallingdal. Dette omfatter akutte og planlagte innleggelser fra legevakt/fastlege, overføring og viderebehandling av pasienter fra helseforetak og rehabilitering. Den nye driftsformen starter når Hallingdal sjukestugu flytter inn i nye lokaler i oktober 2016. Bemanningen blir styrket med en overlege, fire sykepleiere, en radiograf og en ergoterapeut. Avtalen mellom partene regulerer fordeling av driftskostnader med 60 % på Vestre Viken HF og 40 % på Ål kommune. Vestre Viken HF har ingen rolle i fordelingen av utgifter mellom de seks kommunene i Hallingdal. Brutto driftsramme per juni 2015 er fastsatt til 31 mill kr. Døgnpris per seng er beregnet til 4 261 kr. Avtalen mellom Vestre Viken HF og Ål kommune vedlegges rapporten, se kapittel 7.2. 4.4 Innspill til Sykehuset Innlandets prosess fra ledelsen ved Ringerike sykehus Foretaksledelsen i Sykehuset Innlandet ba i møtet 7. desember 2015 om råd og innspill fra ledelsen ved Ringerike sykehus. Foretakesledelsen har etter møtet med ledelsen ved Ringerike sykehus oppsummert følgende innspill: Helseforetaket må for å lykkes ha et reeelt overordnet mål om å prioritere desentralisering av spesialisthelsetjenester til de lokalmedisinske sentrene (døgn, dag og poliklinikk). Sykehuset Innlandet kan være likeverdig part i drift og utvikling av de lokalmedisinske sentrene uten å ha et helhetlig ansvar for å eie og drive sentrene. Sykehuset Innlandet bør bidra til stedlig ledelse ved de lokalmedisinske sentrene som rapporterer til én person i helseforetaket. Sykehuset Innlandet kan ha møter med rådmann og andre kommunale ledere i alle kommuner som er i opptaksområdene til de lokalmedisinske sentrene én gang per år. Ansettelsesavtaler for legene i Sykehuset Innlandet kan regulere arbeid ved de lokalmedisinske sentrene (dag og poliklinikk) som en del av arbeidsforholdet. Overleger som har poliklinikk ved de lokalmedisinske sentrene kan gå visitt på eventuelle desentrale døgnposter. Sykehuset Innlandet kan stille biler til disposisjon for leger som skal arbeide ved de lokalmedisinske sentrene (dag og poliklinikk). Overlegene ved eventuelle døgnposter ved de lokalmedisinske sentrene kan være ansatt i og ha tilhørighet til indremedisinsk avdeling i Sykehuset Innlandet. Eventuell etablering av desentrale døgnposter kan gi reduserte kostnader for pasientreiser og mer tilgjengelig ambulanseberedskap i tillegg til fordeler for pasienter og pårørende. Sykehuset Innlandet kan bruke eventuell døgnpost ved de lokalmedisinske sentrene aktivt som sengepost for pasienter som ikke bor i regionen når sentralt og desentralt belegg tilsier det. Sykehuset Innlandet kan etablere CT med radiograf som stedlig ansvarlig på de lokalmedisinske sentrene for å redusere dødelighet og skader ved hjerneslag. Oppstart av trombolyse kan avklares via telemedisin av radiolog ved modersykehus. (Ringerike sykehus 32

etablerer CT på Hallingdal sjukestugu i 2016 (16 slides pris 3,9 mill kr) og utarbeider behandlingslinje for trombolyse ved Hallingdal sjukestugu.) Det understrekes at punktene ovenfor anses som innspill til foretaksledelsens drøfting av fremtidig tilbud ved de lokalmedisinske sentrene. Arbeidsgruppen har i sine drøftinger lagt vekt på de erfaringene som Hallingdal sjukestugu og Ringerike sykehus har opparbeidet gjennom nesten 30 års drift av sjukestugu. Arbeidsgruppens representanter fra hhv Sykehuset Innlandet, NGLMS og VLMS har hver for seg hatt kontakt med Hallingdal sjukestugu gjennom besøk og telefonsamtaler. 33

5. NASJONAL HELSE- OG SYKEHUSPLAN Helse- og omsorgsminister Bent Høie la 20. november 2015 frem Nasjonal helse- og sykehusplan (2016-2019). Regjeringen vil legge frem planen for behandling i Stortinget våren 2016. Nasjonal helse- og sykehusplan omtaler mange demografiske og medisinske utviklingstrekk særlig knyttet til utvikling av sykehus. Arbeidsgruppen har valgt å fokusere på områder i planen som kan få betydning for utviklingen av desentraliserte spesialisthelsetjenester. I kapittel 1 Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste står følgende: Rett kompetanse på rett plass blir en stor utfordring i framtidens helsetjeneste. Vi når ikke målene for kvalitet og pasientsikkerhet uten dyktige fagfolk. Men framskrivinger av behovet for helsepersonell mot år 2040 viser at utfordringene ikke bare kan møtes ved å utdanne og sysselsette stadig flere i helsetjenesten. Riktig utdanningskapasitet og utdanninger som gir riktig kompetanse, er helt sentralt. Men vi må også gjøre mer for å rekruttere, beholde og utvikle medarbeiderne i helsetjenesten, slik at de får brukt sin kompetanse på best mulig måte. I kapittel 4 Vi må planlegeg for framtiden, punkt 4.2 omtaler helse- og sykehusplanen den medisinske utviklingen med bl.a. følgende momenter: Utfordringene for kommuner og helseforetak er at befolkningen stadig blir eldre. Når 70 åringer bruker dobbelt så mye helsetjenester som 40 åringer, gir dette et bilde på fremtidens utfordringer. Presset på helsetjenester i de store byene skyldes flere eldre, flere innflyttere og flere innvandrere. Distriktenes utfordringer er først og fremst økningen i antall eldre. Den medisinske utviklingen bidrar til nye behandlingsmuligheter, legemidler og medisinsk utstyr. Mange nye behandlingsformer krever avansert og dyrt utstyr og tverrfaglige, høyt spesialiserte team av fagfolk. Mange utredninger og behandlinger kan utføres nærmere pasienten med enklere og mer mobilt utstyr i små sykehus og lokalmedisinske sentre eller i paisentens hjem. Oppgaver som kan gjøre pasientnært vil kunne frigjøre sykehuskapasitet som kan komme de sykeste til gode. Utviklingen innenfor det kirurgiske fagområdet har gått fra åpne operasjoner til mer skånsomme teknikker som kikkhullskirurgi, robotteknologi og intervensjoner ved bruk av bildediagnostikk. Når behandlingen blir mer teknologiavhengig, blir den også mer avhengig av høyt kvalifisert personell som arbeider i tverrfaglige team. Dagens behandlingsmuligheter stiller store og økende krav til spisskompetanse, avansert utstyr, støttefunksjoner (anestesi, røntgen, blodbank, laboratorium) og ikke minst trening og praksis. Innenfor det indremedisinske fagområdet er det fortsatt behov for bred, generell kompetanse. De mange eldre med kroniske sykdommer, ulike diagnoser og mange medikamenter krever helsepersonell som kan forstå og behandle helheten. Mye av teknologien som brukes i diagnostikk og behandling i indremedisin blir etter hvert mindre og mer mobil. Små, bærbare ultralydapparater gjør det mulig å diagnostisere og følge opp pasienter lokalt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller i desentraliserte spesialistsentre. Utposing på hovedpulsåren og gallestein er eksempler på to sykdommer som kan diagnostiseres på denne måten i dag. Det som fortsatt bør foregå sentralt innenfor indremedisin, er de fagområdene og behandlingsprosedyrene som trenger komplisert utstyr og personell med høyspesialisert kompetanse. Behandling av akutt hjerneslag er eksempel på en tilstand der behandlingen både bør desentraliseres og sentraliseres. For mange pasienter kan blodoppløsende behandling startes ved små sykehus eller i ambulansen, men hvis blodproppen må «fiskes ut» gjennom blodåresystemet, må behandlingen skje ved større sykehus. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å forebygge sykdom og fremme helse for personer som kommer i kontakt med spesialisthelsetjenesten, overvåke sykdom og risikoforhold og utveksle kunnskap og kompetanse med kommuner og andre samarbeidspartnere. 34

I kapittel 5 Hovedmål i planperioden, punkt 5.3 omtaler planen regjeringens mål om å styrke samhandlingen med private tjenesteleverandører, herunder private avtalespesialister. Private aktører utgjør en viktig del av spesialisthelsetjenesten. Private bidrar med økt kapasitet der det trengs, skaper større mangfold i helsetilbudet og gir pasientene større valgfrihet. Privatpraktiserende spesialister som har driftsavtale med regionalt helseforetak utgjør en sentral del av spesialisthelsetjenesten. Det er mer enn 1 500 avtalespesialister i landet legespesialister i somatiske fag, psykiatere og psykologer. Avtalespesialistene utfører om lag 30 % av all poliklinisk behandling. Regjeringen ønsker å utvide samarbeidet med avtalespesialistene, særlig på de områdene der mange pasienter venter på behandling og det finnes avtalespesialister som kan behandle flere. I kapittel 5, punkt 5.4 omtaler planen regjeringens mål for nok helsepersonell med riktig kompetanse slik: Regjeringen har som overordnet mål at helsetjenesten i hele landet skal ha nok personell med riktigkompetanse. Dette er en forutsetning for gode, effektive og trygge helsetjenester. Regjeringen vilstyrke kompetansen i hele helse- og omsorgstjenesten. For å sikre tilstrekkelig personell i framtiden, må helsetjenesten arbeide målrettet med å utdanne, rekruttere, beholde og utvikle medarbeidere. En egen plan for rekruttering, kompetanseheving og fagutvikling i de kommunale helse- og omsorgstjenestene Kompetanseløft 2020 er lagt fram i forslag til Prop. 1 S (2015 2016). I stortingsmeldingen om primærhelsetjenesten har regjeringen lansert ytterligere tiltak for å styrke kompetansen hos framtidens helsepersonell Meld. St. 26 (2014 2015) Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet). Flere av tiltakene har betydning for kompetansen også i spesialisthelsetjenesten, og skal bidra til å styrke samhandling og lederutvikling. I kapittel 5, punkt 5.6 omtaler planen oppgavefordelingen og samarbeid mellom sykehus med bl.a. følgende momenter: Regjeringens mål er at alle pasienter skal få trygge og gode helsetjenester uavhengig av hvor i landet de bor. Regjeringen ønsker å opprettholde og videreutvikle en desentralisert sykehusstruktur i Norge. Hensiktsmessig oppgavedeling mellom sykehus forutsetter godt samarbeid. Hver enkelt sykehusenhet må være en del av et nettverk som samarbeider om pasientforløp, utdanning av helsepersonell, bemanning og hospitering- og ambuleringsordninger. Regjeringen ønsker at pasientens behov skal være styrende for hvordan vi organiserer sykehusene og hva slags oppgavedeling det skal være mellom sykehus i fremtiden. Pasienter med vanlige sykdommer, kroniske tilstander, psykiske helseproblemer og rusavhengighet skal få flest mulig tjenester lokalt. Det er regjeringens mål å videreutvikle den desentraliserte delen av spesialisthelsetjenesten med mer vekt på ambulante og polikliniske tjenester. Her vil samhandling med kommunenes helse- og omsorgstjenester være avgjørende for at både primær- og spesialisthelsetjenesten kan gi et samlet, godt og lokalt basert tilbud. I enkelte deler av landet er det etablert større helseinstitusjoner utenfor sykehus der det ytes spesialisthelsetjenester. Oftest er disse spesialisthelsetjenestene samlokalisert med kommunale helse- og omsorgstjenester og går under navnet distriktsmedisinske sentre, lokalmedisinske sentre eller sjukestugu. Regjeringen ønsker at tilbud om desentraliserte tjenester skal videreutvikles. Dette vil gi mange pasienter kvalitetsmessige gode tjenester i nærområdet, og spare dem for belastende reiser til sykehus. Samlokalisering med kommunale tjenester gir også en større mulighet til å etablere helhetlige pasientforløp mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. I kapittel 9 Fornye, forenkle og forbedre står følgende innledning til kapitlet: En framtidsrettet tjeneste må tilpasse seg den medisinskteknologiske utviklingen, den nye pasientrollen og endringer i demografi og sykdomsbilde. Den må også møte økte krav til tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet. Disse utfordringene kan ikke møtes ved bare å tilføre mer ressurser. Det er nødvendig med forbedringer i organisering, kultur og ledelse. 35

I punkt 9.4 omtaler planen nye arbeidsformer og viser til at pasienter tradisjonelt har vært behandlet i seng i sykehus. Moderne spesialisthelsetjeneste har erkjent at resultatene ofte blir bedre når pasienten er mobil og mest mulig i sine vante omgivelser. Reduksjonen i liggetider på sykehus som har skjedd i mange land de siste årene, er en ønsket utvikling som har gitt bedre kvalitet for de aller fleste pasienter. Utviklingen i moderne teknologi og IKT gjør det mulig å levere spesialisthelsetjenester på stadig nye måter og bidrar til at pasienter slipper belastende reiser til sykehus. Arenafleksible helsetjenester er helsetjenester som kan ytes på ulike steder. Det tas utgangspunkt i hvilke tjenester pasientene trenger og deretter hvor det er best for pasienten å få tjenestene levert: på sykehus, i distriktspsykiatrisk senter, ved poliklinikk, hos fastlegen, hjemme hos pasienten eller på smarttelefon. I punkt 9.6 omtaler planen ny oppgavedeling mellom helsepersonell: Et viktig tiltak for å møte framtidens utfordringer og samtidig sikre kvalitet i tjenestene er å benytte kompetansen til de som arbeider i sektoren på en bedre måte. Dette kan bidra til mer hensiktsmessig og effektiv utnyttelse av de samlede personellressursene. Endret oppgavedeling er ett av flere virkemidler som kan bidra til å oppnå dette. I kapittel 12 Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehus, punkt 12.13 omtaler helse- og sykehusplanen videreutvikling av desentraliserte spesialisthelsetjenester. Punktet viser til tilbud ved og utvikling av Hallingdal sjukestugu, Alta helsesenter og Valdres lokalmedisinske senter. Planen understreker at i de tilfellene der helseinstitusjonene driver både spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester må det foreligge en samarbeidsavtale mellom den aktuelle kommunen (vertskommunen) og helseforetaket som regulerer ansvarsforholdene. Spesialisthelsetjenestedelen må defineres som egen virksomhet som regulerer av spesialisthelsetjenesteloven. Arbeidsgruppen understreker at henvisningene ovenfor til kapitler i Nasjonal helse- og sykeplan ikke gir en fullstendige oversikt over relevant punkter i planen relatert til desentralisering av spesialisthelsetjenester. Hensikten med å vise til disse punktene er å synliggjøre de politiske signalene som fremkommer i planen og som kan få betydning for samarbeidet mellom Sykehuset Innlandet og kommunene om utvikling av de lokalmedisinske sentrene. 36

6. FORSLAG TIL TILTAKSPLAN FOR 2016-2019 6.1 Innledning I styresak nr 082-2015 Videreføring av tidligfasearbeidet i Sykehuset Innlandet tilpasning til endrede rammer for idéfasen vises det til de store utfordringene som spesialisthelsetjenesten vil møte frem mot 2040. Sykehuset Innlandets fagavdeling peker spesielt på utfordringer knyttet til: Mangelfull samlokalisering av faglige avhengigheter som er viktige for å sikre god og rask diagnostisering og oppstart av behandling Stor andel spesialister må benyttes til beredskap innenfor fagområder der Sykehuset Innlandet har få spesialister i stedenfor å øke kapasiteten i den daglige driften Små sårbare miljøer med rekrutteringsutfordringer Mulighet til å desentralisere tjenester i større grad Behov for å sentralisere tjenester internt i Sykehuset Innlandet for å øke den faglige kvaliteten Utfordringene beskrevet ovenfor er den hverdagen sykehusavdelinger og fagmiljøer forholder seg til i dag. Styret i Sykehuset Innlandet behandlet saken om videreføring av idéfasen i møtet 19. november 2015. Planen legger opp til endelig behandling av anbefalt modell for ny sykehusstruktur i Innlandet i 2. kvartal 2018. Bygningsmessig og organisatorisk implementering av ny struktur i Sykehuset Innlandet antas å foregå over flere år. Dette medfører at mange av utfordringene som er beskrevet i kulepunktene ovenfor ikke vil finne sin løsning innenfor perioden 2016-2019, ref mandatet for utredningsarbeidet. Sykehuset Innlandet har uavhengig av sykehusstruktur ansvar for videreutvikling av det desentraliserte tilbudet ved de lokalmedisinske sentrene iht gjeldende lovverk, helseforetakets styringsdokumenter, samarbeidsavtalene mellom Sykehuset Innlandet og kommunene i Hedmark og Oppland generelt og med vertskommunene Nord-Aurdal og Sel spesielt. Arbeidsgruppen har i sine drøftinger av forslag til tiltaksplan for 2016-2019 søkt å legge pasientperspektivet til grunn. Sykehuset Innlandet skal utvikle spesialisthelsetjenesten slik at det samlede tilbudet ivaretar intensjonen om «pasientens helsetjeneste». For pasienter vil kvalitet i spesialisthelsetjenestetilbudet i noen helsemessige situasjoner bety et sentralisert tilbud med høy spisskompetanse, i andre helsemessige situasjoner kan kvalitet bety behandling nært der pasientene bor. I Tidsskrift for Den norske legeforening, nr 1 2016, står artikkelen «Betale med tid» som gir grunn til ettertanke. Artikkelen omtaler en nylig publisert amerikansk beregning som viser at det i gjennomsnitt går med 121 minutter til en konsultasjon; 37 minutter til reisetid, 20 minutter til direkte kontakt med legen og 64 minutter til venting, registrering o.l. Gjennomsnittelig egenandel var 32 dollar, mens tidsbruken er beregent til 43 dollar. Kostnaden varierte sterkt med pasientens sosioøkonomiske status. Også den norske pasienten og det norske samfunnet har tidskostnader ved legebesøk. Omgjort til norske forhold anslås det i artikkelen at tidskostnaden for fastlegebesøk alene er beregnet til 5 milliarder kroner. Artikkelen hevder at tidskostnadene kan reduseres ved å utvide helsetilbudet der folk er og utnytte ny teknologi bedre. Arbeidsgruppen finner artikkelen interessant og mener at både beregning av kostnader og forslag til tiltak er relevante når Sykehuset Innlandet skal prioritere utvikling av spesialisthelsetilbudet ved de lokalmedisinske sentrene. Arbeidsgruppens anbefalinger følger som siste punkt under hvert delkapittel. 37

6.2 Utvikling av de lokalmedisinske sentrene 6.2.1 Bakgrunn Arbeidsgruppen har tatt følgende momenter inn i drøftingene av ambisjonsnivået for desentralisering av spesialisthelsetjenester: Nasjonale føringer og Sykehuset Innlandets policy om samhandling med kommunene og desentralisering av spesialisthelsetjenester Vurderinger av hvilke spesialisthelsetilbud som kan desentraliseres basert på o fokus på pasientens helsetjeneste o faglige avhengigheter o pasientvolum o behov for utstyr Erfaringer fra Hallingdal sjukestugu På bakgrunn av punktene ovenfor mener arbeidsgruppen at mange av sykehusenes polikliniske tilbud kan desentraliseres. Faktorer som kan begrense desentralisering kan være: svært få pasienter med bosted i den aktuelle regionen har behov for en type poliklinisk undersøkelse/oppfølging Sykehuset Innlandet har svært få spesialister innenfor en eller flere medisinske spesialiteter utstyret som skal benyttes ved poliklinisk konsultasjon er spesielt kostbart eller plasskrevende den polikliniske undersøkelsen er avhengig av en tverrfaglig vurdering av flere spesialister Arbeidsgruppen har valgt å la representantene fra hhv NGLMS og VLMS selv beskrive sine ambisjoner og ønsket utvikling av sine respektive lokalmedisinske sentre. Arbeidsgruppens representanter fra divisjonene Gjøvik og Lillehammer har beskrevet mulig utvikling av divisjonenes desentraliserte spesialisthelsetilbud. Gruppens representant fra divisjon Prehospitale tjenester har kommet med innspill om utvikling av tilbudet på de lokalmedisinske sentrene. Foretakstillitsvalgt fra NSF har kommet med innspill om etablering av flere sykepleierdrevne poliklinikker. Arbeidsgruppen har i flere sammenhenger trukket inn teknologiske muligheter i drøfting av fremtidens desentralisering av spesialisthelsetjenester. Gruppen har derfor valgt å legge frem noen synspunkter under dette kapitlet. Arbeidsgruppens anbefalinger fremkommer i kapittel 6.2.9. 6.2.2 Nord-Gudbrandsdal lokalmedisinske senter Representantene fra NGLMS har oversendt følgende innspill: Generelle innspill til utvikling av NGLMS Ved vurdering av desentralisering av spesialisthelsetjenester, må en ta i betraktning bl.a. pasientgrunnlag (Nord-Gudbrandsdal og ev. Nord-Fron), avstander, kostnader (inkludert behov for kostnadskrevende utstyr) og muligheter for bemanning. Forutsetning for desentralisering av spesialisthelsetjenester er at kjøretid for spesialistene ikke går utover ventelistene / tid brukt på pasientrettet arbeid. Det bør det etablere en fast samarbeidsarena et drifts- og utviklingsråd for VLMS, NGLMS og SI. Det bør være entydige samarbeidsavtaler mht alle desentraliserte tjenester (bruk av personellressurser fra kommunen, utstyr, IKT løsninger, fordeling av ev. ansvar og kostnader mm). I tillegg må det utformes tilleggsavtale med hensyn til beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp (KAD) som omfatter avklaringer på følgende områder (ref. tjenesteavtale nr. 4 mellom kommunene og Sykehuset Innlandet): 38

1. Aktuelle pasientgrupper 2. Støttefunksjoner 3. Utstyrsbehov 4. Lokalisering 5. Ambulansetjeneste/transport tilbudet 6. Personellbehov/kompetanse 7. Tilskudd og andre finansieringsordninger knyttet til etablering og forvaltning av tilbudet 8. Evaluering 9. Brukermedvirkning 10. Dokumentasjon 11. Informasjonsplan Oppfølging / samhandling med LMS bør organiseres som en egen enhet innen SI. Innspill til utvikling av desentraliserte spesialisthelsetjenester ved NGLMS Representantene har følgende innspill til utvikling av desentraliserte spesialisthelsetjenester ved NGLMS: Poliklinikk Ved vurdering av desentralisering (poliklinikk), må en i pasientgrunnlaget ta med de som pr. i dag henvises til privatpraktiserende spesialister (ikke minst øre-nese-hals, urolog. øye, hud, kardiolog). I tillegg anbefales det at data fra Nord-Fron inkluderes i beregningene. Forsterkning av dagens tilbud Betjent røntgen ved fravær (ferier, permisjoner og sykdom) av ansatt radiograf og ev. i perioder der det er en større pasienttilførsel/flere skader (f.eks. påske). Mulighet til utvidet åpnings tid i perioder der pasienttilgangen er stor. Utvide følgende polikliniske tilbud (øke ressursene / hyppighet på NGLMS) o Høresentralen o Ortoped o Revmatolog o Hudlege o Neurolog Nye desentraliserte polikliniske oppgaver Vurdere bruk og muligheter for teleultralyd. Vurdere muligheter for CT bl.a. med tanke på rask oppstart av trombolytisk behandling. Etablere følgende polikliniske tilbud: Øre-nese-hals spesialist Onkolog Indremedisiner (primært mht diabetes, hjerte,-kar) Geriater Øyelege Lungespesialist Barnelege Dagbehandling Opprettholde dialysen, men utvide oppgavene f.eks. blodtransfusjon og ACLASTA behandling benskjørhet. Få en større forutsigbarhet for de ansatte og sikre nødvendig kompetanseutvikling. 39

Døgnbehandling Før det tas stilling til mulighet for døgnbehandling ønsker NGLMS at SI beskriver hvilke pasientgrupper de pr. i dag mener er aktuelle for «desentralisert døgn» og hvordan spesialistoppfølging kan sikres. Det er videre viktig med en klargjøring av grenseoppgangen «kommunal pasient» og «spesialisthelsetjeneste pasient». Forutsetning for desentralisert døgnbehandling er en klar beskrivelse av organisering mht legeressurser (spesialisthelsetjeneste kontra allmennlege) og øvrig helsepersonell. 6.2.3 Valdres lokalmedisinske senter Representantene fra VLMS har oversendt følgende innspill: Det er et stort ønske fra VLMS sin side å bidra til videreutvikling av tjenester i virksomheten. Samhandlingsreformen er tydelig på å desentralisere det som kan. Etablering av nye tilbud vil bidra til at flere kan få sine tjenester i Valdres, og flere tilstander kan avklares slik at pasienten sendes direkte til rett behandlingsnivå. Tilbud som ønskes etablert/utvidet Tilbud Uke 1 Uke 2 Uke 3 Uke 4 Etablert Øyelege xxxxx Xxxxx xxxxx xxxxx 2018 (1) Audiograf 2016 Blodtapping 2016 (5) CT Xx Xx Xx Xx 2016 Øre/nese/hals 2017 Lungepoliklinikk 2017 (2) Scopiundersøkelser 2017 Ultralydundersøkelse X X X X 2016 Dagkirurgisk tilbud 2017 (3) Dermatolog X X 2016 (4) 1. Lege i spesialisering ferdig 2018 det er sendt brev til Helse sør øst i 2015 der man ber om 1 årsverk avtale spesialist for øyelege grunnet behovet. Øyelege i Hallingdal, etablert på Hønefoss, er i Hallingdal 1-2 dager pr uke og har veldig mange pasienter for Valdres. Øyelege i Valdres er her 1 gang pr. mnd. og det er ca. 1 års ventetid 2. Sykepleierdrevet klinikk? Mangel på lungeleger 3. Dagkirurgi i dag henvises mange til fjerning av føflekker og lipomer. Ortoped har selv gitt utrykk for at han ønsker å utføre småkirurgi 4. Dermatolog lang venteliste, legene i Valdres henviser til andre dermatologer fordi han som er etablert ved VLMS har for lang ventetid. Mener det er behov for 2-3 dager i måneden 40

5. Blodtapping kan utføres tirsdag og torsdag og benytte dialyseavdelingen. Valdres har hatt tilbud for mange år tilbake (1980 tallet) og det er gitt signaler om at mange flere ville være villige til å gi blod oftere ved at tilbudet etableres lokalt Antall henvisninger til øyelege og hudlege viser at det er grunnlag for å utvide tilbudet til fulltid for øyelege og en dobling av hudlegetilbudet. I dag henvises mange av disse til private spesialister da tilbudet i VLMS har lange ventelister. I tillegg henvises også mange pasienter privat til kardiolog og radiologi grunnet lange ventelister i Sykehuset Innlandet. VLMS har ikke hatt nevrologtilbud de siste to år. Det jobbes med å få dialog med nevrologisk avdeling på Lillehammer om videre tilbud. Det har blitt sagt fra legehold at dersom SI kunne gitt legene en høyere lønn for å ta desentralisert spesialistpoliklinikk vil man anta at det kan bidra til at flere ønsker å reise. Det bør også jobbes for at spesialister som tilsettes i SI må i sin stillingsinstruks fremkomme at de også må jobbe desentralisert på LMSéne. Det samme må gjelde avtalespesialister jf utlysning og avtale med hudlege Det vil være behov for å utvide i areal og anskaffe utstyr. Det vil også være behov for å øke ressurser. Utstyr, kostnad og personalressurs Tilbud Utstyr Kostnad Personellressurs CT CT caput ca 1 mill 1 årsverk MR MR maskin? ca 5 mill? Audiograf Audiometriboks? Blodtapping Labutstyr? 0,5 årsverk Øyelege Har utstyr noe utstyr behov for mer? 600.000 (årsverk) 1 årsverk hjelpepers Øre/nese/hals Lungepoliklinikk Blodgass, tredemølle, spirometri Ca 1 mill Sykepleierressurs Scopiundersøkelser Slanger, vaskemaskin skap ca 2 mill Ultralydundersøkelse Ultralydapparat ca 1 mill** Dagkirurgisk tilbud Avhenger av type kirurgi Nevrolog (har hatt, men ikke siste to år) Dermatolog Har utstyr i dag ** Blir etablert ultralydlab fra april 2016 om utstyret kommer på plass. Holstad ønsker å bruke ledige stunder til å beskrive bilder som tas på VLMS. 41

Anskaffelse - Gjenstående midler for 2015 skal bidra til å finansiere ultralydutstyr, jf avsnittet over - Det bør vurderes å anskaffe CTcaput, og eventuelt MR på lengre sikt CT caput og MR Møterom i samme korridor som spesialisthelsetjenesten kan omdisponeres til CT caput og MR. Rommet tilfredsstiller ikke krav til størrelse mm som kreves, slik at det må gjøres en større ombygging/omdisponering, men det er mulig å få dette til. Ønskelig med en diskusjon omkring dette med radiolog. Har tidligere vært diskutert CT, men undersøkelsen gir mye stråling som pasienter ikke bør utsettes for mer enn nødvendig. Legene sier at det henvises mye til MR og mener at det er mer fremtidsretta. Audiograf - Møter i november 2015. Audiograf skal i møte med divisjonsdirektør i desember for å se på kostnader og muligheter - Mål er å etablere tilbudet 1. halvår 2016 Ultralyd - Etableres april 2016 anskaffelsesprosessen er i gang Et pågående prosjekt for å øke samhandlingen mellom SI Gjøvik og VLMS ser på muligheten for at det anskaffes ultralyd utstyr både på VLMS og SI Gjøvik der bilder kan overføres. Kostnaden er pt ikke utredet. Prosjektet har som mål å være ferdig mars 2016. Døgntilbud Kommunene i Valdres har intermediæravdeling (10 plasser) og to kommunale akutte døgnplasser (KAD). Avdelingen kan utvides med fem rom det foreløpig ikke er vedtatt drift på. Valdres ønsker samme driftsmodell, både medisinsk tilbud og økonomisk modell, som Hallingdal sjukestugu har med Vestre Viken HF. Målet er å få alle 17 plasser i bruk. 6.2.4 Indremedisinske avdelinger ved divisjonene Gjøvik og Lillehammer Arbeidsgruppens to representanter fra divisjonene Gjøvik og Lillehammer er overleger ved hver sin indremedisinske avdeling. Innspillene fra de to representantene er i hovedsak drøftet med overlegene ved de respektive indremedisinske avdelingene, men også med enkelte overleger i kirurgi. Innspillene fra de to overlegene er følgende: Vi har besøkt og fått orientering om LMS på Otta og Fagernes i tillegg til Hallingdal sjukestugu. Våre synspunkter er dels basert på dette inntrykk og erfaringer fra disse besøkene og dels basert på diskusjoner innad i egne institusjoner. Spesialistnivåbehandling på tre nivåer i LMS etterspørres: 42

Spesialistsykehus senger Spesialistdagbehandling Spesialistpoliklinikk Spesialistsykehussenger ved LMS For oss synes dette vanskelig å kunne opprette, i alle fall i den form vi tradisjonelt tenker spesialistsykehusseng. Vi tenker da at det skal være en vaktordning med legespesialist som dekker LMS 24 timer / 7 dager hele året. Dette anser vi på dette tidspunkt som helt urealistisk. Hvis vi ser på realitetene ved Hallingdal sjukestugu, så driftes denne enheten legemessig med allmennleger som har nært samarbeid med medisinsk avdeling på Ringerike sykehus. De er organisatorisk en del av medisinsk avdeling ved Ringerike sykehus og deltar på avdelingens internundervisning to ganger pr uke (teleoverført). På Hallingdal sjukestugu er det varierende kompetanse når det gjelder legedekning på netter og i helger, fordi det da er vakthavende legevaktslege som er den tilgjengelige legeressurs. Dette er et nivå som ikke kan kalles sykehusnivå / spesialisthelsetjeneste nivå". Modellen på Hallingdal sjukestugu er i realiteten en forsterket kommunal omsorg, organisatorisk styrt fra medisinsk avdeling ved Ringerike sykehus. En form for "1 1/2-linje-nivå modell, som synes å gi et godt forsterket interkommunalt behandlingsnivå, i tråd med samhandlingsreformens ånd. Dog er det ikke på nivå med spesialisthelsetjenesten. Utfra denne argumentasjon kan heller ikke dette kalles spesialistsykehus senger eller tilsvarende. I dagens situasjon kan ikke spesialister ved indremedisinske avdeling bistå en satelittavdeling, enten ved personlig oppmøte eller telemedisin, uten at tilsvarende ressurser gjøres tilgjengelig for enhetene. Avdelingene på Gjøvik og Lillehammer er positive til slik aktivitet. Man må også ha med seg at indremedisin i 2015 innebærer åtte ulike grenspesialiteter. De indremedisinske pasientene krever ofte samarbeid og kompetanse fra ulike grenspesialister og tilsyn fra andre spesialister og tverrfaglig tilnærming som involverer mange helsefaggrupper. Onkologi (medisinsk kreftbehandling) er egen hovedspesialitet og kommer i tillegg til de nevnte åtte. Skal en sengeenhet ved LMS fungere, vil størrelse, dvs. antall senger = antall pleiere, være avgjørende for å kunne lage en enhet som bemannes døgnkontinuerlig hele året. Med erfaring fra sykehussengeposter, vet vi at sengeenheter med færre enn 20 senger, er vanskelig å drifte. Tariffavtaler og vernebestemmelser angir en øvre grense for helgearbeid og totale uketimetall for turnusarbeid. Vi oppfattet enheten på Ål som velfungerende med spesialister i allmennmedisin og et nært formalisert samarbeid med nærmeste medisinske avdeling. Medisinsk avdeling er en form for moderavdeling. Her ser vi mulighet for videreutvikling av en slik modell. Realiteten er at dette uansett er et kommunalt/ interkommunalt behandlingsnivå, dog forsterket. Det synes lite realistisk å ha egen vaktordning som dekker hele døgnet med egne leger. Hva kan være en mulighet? På NGLMS og VLMS kan et forslag være å ha heltidsstillinger for leger. Leger med erfaring fra allmennmedisin synes å være velfungerende ved Hallingdal sjukestugu. Å ha engasjerte allmennleger tror vi er en viktig faktor for suksess. De fleste generelle indremedisinere er i dag grenspesialister innenfor en av de åtte definerte indremedisinske grenspesialitetene. Tett samarbeid med andre grenspesialister er blitt den daglige praksis. På sikt kan spesialister i eventuell ny mottaksmedisin basert på generell indremedisin bli aktuell, men innholdet i slik spesialitet er ennå ikke avklart av Helsedirektoratet. Hvis en Ål-lignende modell velges med allmennleger tilknyttet LMS-enhetene, kan kompetanseoppbyggingen skje ved samarbeid med nærmeste medisinske avdeling. Det kan dreie seg om daglige telefonmøter og/eller regelmessige hospiteringer. 43

Spesialistdagbehandling Hva er dette? Det er en poliklinisk behandling/dagbehandling som tar såpass lang tid, at det kan defineres som dagtids innleggelse. Eksempler på dette er dialysebehandling og enkelte infusjonsbehandlinger som tar noe tid (f.eks. cellegiftkurer). Slik aktivitet foregår i dag, dog ingen dialyse på Otta nå, grunnet manglende pasientgrunnlag. Dagbehandlingstilbud krever god logistikk, da endel av disse tilbudene krever spesialkompetanse (dialyse) og spesielle forberedelser (kreftkurer, riktig kombinasjon og tilpassede doser for hver pasient). Innenfor dagbehandling synes det å kunne være utviklingsmuligheter. Flere typer infusjoner kan bli aktuelle, eksempelvis jerninfusjoner og blodtransfusjoner. Mindre kirurgiske inngrep kan også være aktuelt. For hvert tilbud som etableres, er det viktig med klar ansvarsfordeling. Spesialistpoliklinikk En god del gjøres i dag. Generelt er dette enklest å gjennomføre for spesialisttjenesten, men drift utenfor egen enhet er ressurskrevende. På Hallingdal sjukestugu er det for eksempel ukentlig hjertespesialist poliklinikk, fordelt på fire hjertespesialister fra medisinsk avdeling på Ringerike. Å sende personell fra sykehus til LMS er lite effektiv bruk av arbeidstiden da mye av arbeidstiden går med til reise. Samfunnsøkonomisk kan det kanskje forsvares, siden det totalt sett kan bli mindre reiseaktivitet. Stikkordsmessig vurdering av indremedisinske muligheter: Hjertesykdommer. Mest egnet synes sykepleierdrevet hjertesviktpoliklinikk. Enklere kontroller/utredninger med langtids EKG-registrering og arbeids-ekg, samt EKKO cor (relativt dyrt utstyr). Nyresykdommer. Anses egnet utfra lite teknisk krevende poliklinikk og mange har behov for relativt hyppig oppfølging. Mage-/tarmsykdommer og lungesykdommer. Lite egnet da det innebærer teknisk krevende undersøkelsesutstyr med spesialbehov for rengjøring og utstyrsoppfølging. Diabetes Sykepleierdrevet poliklinikk synes aktuelt og er i gang på Fagernes. Endokrinologi (utenom diabetes), infeksjon, hematologi og geriatri Lite egnet fordi pasientvolumet er lite eller det er få spesialister. Kreftleger er mangelvare, men avtalte egnede cytostatikakurer gis idag. Andre sykehusavdelinger har også poliklinikk virksomhet på LMS og noe kan vurderes økt, forutsatt nødvendig utstyr og personell. Når en planlegger for videre utvikling av spesialisthelsetjenester ved LMS i Oppland, må en presisere at slik utvikling krever økt ressursbruk. En eventuell besparelse på sykehusene ligger i så fall langt fram i tid. 44

Spesialistdekning spredd på flere steder krever både ekstra personell (kan ikke være på ulike lokalisasjoner samtidig) og er for spesialistavdelingene dyrere å drifte. Forslag til prioritert videreutvikling Etablering av sengeenhet med spesialister i allmennmedisin, da på et kommunalt/interkommunalt behandlingsnivå. En 20 sengsenhet synes å være aktuell størrelse, med tanke på nødvendig antall pleiere for heldøgns drift. Et minimum vil være to leger på hvert LMS. I tillegg mener vi at det må være minimum en lege i hel stilling på hver moderpost (medisinske avdeling) for å oppnå styrket daglig oppfølging av LMS. Videreføring (Fagernes) og etablering (Otta) av regelmessig hjertepoliklinikk krever tilgang på tilstrekkelig antall hjertespesialister. 6.2.5 Divisjon Prehospitale tjenester Arbeidsgruppens representant fra divisjon Prehospitale tjenester har gitt et innspill som er diskutert med og akseptert av divisjonsdirektør. Innspillet kan ses på som et tilsvar til forslagene fra representantene fra indremedisin. Innspillet er følgende: Divisjon Prehospitale tjenester mener at innlegget fra de indremedisinske avdelingene kan virke noe «passivt» i forhold til fremtidig utvikling av de lokalmedisinske sentrene i Oppland, spesielt sett i lys av føringer fra både myndighetene og Sykehuset Innlandet sin side når det gjelder desentralisering av helsetjenester. Divisjon Prehospitale tjenester innser at det er begrenset hva man kan få til av utvikling innenfor tidsperioden 2016-2019, og mener at man gjerne kan ha et noe mer langsiktig syn på ønsket utvikling. Prioritert tiltak for videreutvikling av LMS ene skal i følge representantene fra divisjonene Gjøvik og Lillehammer være å styrke de medisinske avdelingene på Lillehammer og Gjøvik. Vi stiller spørsmål ved om dette vil være riktig prioritering. I sitt avsluttende kapittel «Forslag til prioritert videreutvikling» skriver de to resperesentantene at et av de viktigste / prioriterte tiltakene for videreutvikling av LMS ene må være å opprette «minimum en lege i hel stilling» ved hver av «moderpostene», altså medisinsk avdeling ved Lillehammer og Gjøvik. Disse legene skal ha som oppgave å «styrke den daglige oppfølgingen av LMS ene». Allikevel skal LMS ene ikke ha «sykehuspasienter», men kun pasienter på et «kommunalt / interkommunalt nivå». Disse legene skal altså ikke jobbe fysisk ved LMS ene, men ved sykehusene. Dette stiller vi oss undrende til. Hvor mange stillinger mener man med «minumum en lege i hel stilling»? 1,5 ved hver medisinske avdeling? Og hvilke arbeidsoppgaver skal disse to tre legene ha? Vi oppfatter det slik at legene ved dagens LMS i Oppland tydelig har uttrykt at de ikke trenger noen form for «videreformidler» av telefoner til sykehusene. Ved befaringen ved Hallingdal sjukestugu på Ål oppga overlege Rune Rindal at legene der anslagsvis trengte telefonbistand fra sine tilhørende sykehus kanskje en to ganger daglig. Disse telefonkonsultasjonene fordelte seg på en rekke (sub)spesialiteter. Det finnes altså ikke en sykehuslege som kan besvare alle spørsmål. Divisjon Prehospitale tjenester mener klart at en styrking av legetjenesten for de lokalmedisinske sentrene må skje lokalt på Fagernes og Otta, ikke ved sykehusene. Da kan disse legene ha som hovedoppgave å delta direkte i pasientbehandlingen ved LMS et, i tillegg til å drive med systemarbeid. Noen få telefonkonsultasjoner daglig (eller enklere telemedisinske henvendelser via nettbrett) bør «modersykehusene» akseptere uten å kreve en økning av bemanningen. Både fordi disse telefonene vil fordele seg på svært mange typer leger, og fordi man i utgangspunktet vil kunne spare sykehusene for innleggelser. 45

Overføring av ressurser fra sykehusene til LMS ene? Ved Hallingdal sjukestugu har man i prinsippet overført ressurser fra sykehuset til LMS et. Det var tydelig at ledelsen ved Ringerike sykehus var svært fornøyde med ordningen; dette fordi man i praksis avlaster sykehuset med innleggelser/liggedøgn, i tillegg til at pasientene slipper en belastende og unødvendig transport. Ambulansetjenesten (-beredskapen) spares også. De indremedisinske representantene skriver at «når man planlegger for videreutvikling av spesialisthelsetjenester ved LMS i Oppland må en presisere at en slik utvikling krever økt ressursbruk. En besparelse for sykehusene ligger i så fall langt fram i tid». Vi er usikre på denne påstanden. Selvsagt vil det bli påført oppstartskostnader, men her finnes det også et innsparingspotensial ved at man vil avlaste sykehusene, som i Buskerud. I tillegg vil man ved god drift kunne spare reisekostnader og ambulanseberedskap. Med til sammen (minst?) 100 120 (?) legestillinger ved hvert av Opplandssykehusene mener vi man i fremtiden sterkt bør vurdere å overføre ressurser tilsvarende 1 (- 2?) legestilling(er) fra hvert sykehus til «sitt» LMS. Dette kan kanskje gjøres uten å redusere antall leger ved sykehusene. Dette betinger selvsagt at LMS ene tar over noen av de «lettere» sykehuspasientene (som på Ål). Får man til et system som reelt avlaster sykehusene (som på Ål) bør man på tilsvarende vis vurdere en minimal redusering av sengeplasser ved sykehusene, med en økning i antall sengeplasser for «enklere sykehuspasienter» ved LMS ene. Da bør også tilsvarende sykepleierressurser overføres. Vi tror dette like gjerne kan være en god investering som en utgift. Og for pasientene vil det utvilsomt være en fordel hvis de kan få utført enklere behandlinger / observasjoner / utredninger lokalt. I tillegg vil det være i tråd med føringer fra sentrale myndigheter, og i tråd med SI sin politikk om å «desentralisere det som kan desentraliseres». Spesialistsykehussenger ved LMS - vaktordning Når man leser skrivet til de indremedisinske representantene, er det ikke vanskelig å være enig i synet deres om at «det synes vanskelig å kunne opprette, i alle fall i den form vi tradisjonelt tenker «spesialist-sykehusseng» ved LMS ene». Vi oppfatter det imidlertid slik at man ved Hallingdal sjukestugu tenker noe utradisjonelt om dette; dvs at mange av de sengene som driftes der blir en slags samrøre av interkommunale-, intermediære- og sykehussenger. Ved befaringen på Ål ble det imidlertid presisert at uansett «type seng» var det ingen tvil om at innleggelse ved tradisjonelt sykehus ville vært alternativet for flere av pasientene. Det betyr (slik vi tolker det) at også en pasient i en intermediærseng eller kommunal seng til tider vil kunne avlaste en tradisjonell sykehusseng ved sykehusene på Gjøvik eller Lillehammer. Representantene fra divisjonene Gjøvik og Lillehammer problematiserer dette med vaktordning på en slik måte at det i praksis aldri vil være mulig å utnytte potensialet ved LMS ene i Oppland på samme måte som i Hallingdal (og for eksempel Alta). De skriver at man må ha en vaktordning med «legespesialist som dekker LMS 24 timer / 7 dager i uka hele året». De anser det som helt urealistisk å få til dette. Videre er de opptatt av at vaktordningen må være på «sykehusnivå / spesialisthelsetjenestenivå». De er skeptiske til at en (tilfeldig) vakthavende legevaktslege skal være eneste tilgjengelige legeressurs. Det siste synet deles av divisjon Prehospitale tjenester. De problematiserer også at faget indremedisin nå består av en rekke forskjellige subspesialiteter; det tolker vi dithen at det heller ikke er mulig eller aktuelt med noen «generell indremedisiner» i en vaktordning. For øvrig vil en del av pasientene ved LMS ene tilhøre andre fagområder, som ortopedi, gynekologi, nevrologi, onkologi eller kirurgi. Til orientering så har Hallingdal sjukestugu en vaktordning bestående av allmennleger på hverdagene, mens helgene dekkes av (tilfeldige) legevakter. Indremedisinerne sine standpunkter til forsvarlig vaktordning gjør det svært utfordrende å finne en løsning som kan være akseptabel for dem. Å gå for en løsning som ikke er akseptabel for de indremedisinske avdelingene i Sykehuset Innlandet er dødfødt. Hvis man ikke finner en akseptabel løsning for vaktordning, vil en videreutvikling av LMS ene i Oppland med tanke på inneliggende «sykehuspasienter» bli svært utfordrende, for ikke å si umulig. Vi mener det er viktig å poengtere at de pasientene som er aktuelle for innleggelse ved et LMS ikke skal være «standard» eller «gjennomsnittlige» sykehuspasienter, men tilsvarende de mindre syke av sykehuspasientene. 46

Divisjon Prehospitale tjenester mener man bør definere hvilke typer av «lettere» sykehuspasienter som, forutsatt en forsvarlig vaktordning, kan legges inn ved de lokalmedisinske sentrene. Dette kan være pasienter for (kortvarig) observasjon, pasienter som kun trenger begrenset væskebehandling / rehydrering (som demonstrert av overlege Øistein Hovde ved Sykehuset Innlandets Perspektivkonferanse 16. januar 2016), palliative pasienter, «enkel» intravenøs antibiotikabehandling ved for eksempel lungebetennelse eller urinveisinfeksjon (eller kontinuering av antibiotikabehandling som er startet ved sykehus), pasienter med forverring av kjente kroniske lidelser som trenger «innleggelse» uten behov for avanserte sykehustjenester, protesepasienter / bruddpasienter (for eksempel lårhalsbrudd) som av en eller annen grunn trenger forlenget innleggelse, cellegiftpasienter som er for dårlige til å sendes hjem, evt CPAP-behandling for KOLS-pasienter osv. Siden vaktordningen tydeligvis må være på «sykehusnivå / spesialisthelsetjenestenivå» begrenses mulighetene vesentlig. Divisjon Prehospitale tjenester har imidlertid et alternativt forslag som vi mener det kan være verdt å diskutere som fremtidig løsning. Det er viktig å presisere at den viktigste legeressursen ved LMS ene er allmennlegene. LMS'ene bør etter divisjonens mening ledes og drives av allmennleger. Representantene fra indremedisin mener imidlertid tydeligvis at en vaktordning med allmennleger ikke vil være godt nok for «sykehuspasienter» ved LMS ene. Vår alternative modell er av forskjellige årsaker mest aktuell ved VLMS, mindre aktuell ved NGLMS. Vårt forslag vil ikke bli dyrere enn en vaktordning med andre leger i en døgnkontinuerlig vaktordning (for eksempel allmennleger i ukesturnus tilsvarende Tynsetmodellen; en modell som arbeidsgruppen også har diskutert). Vi mener vår modell vil gi en åpning for behandling av flere typer pasienter ved LMS ene enn om man kun har allmennleger i vaktfunksjon. Divisjon Prehospitale tjenester sitt forslag til alternativ vaktordning (VLMS): Det opprettes en «bakvaktlege» for LMS et som samtidig er vakthavende «ambulanselege / prehospitallege». Dette kan/bør etter vår mening være en anestesilege (eller i fremtiden en «akuttlege» når denne vedtatte spesialiteten er innført). Vi tror arbeidsbelastningen ved begge disse funksjonene blir såpass moderat at de fint vil la seg kombinere. Det vil være mest aktuelt med ukesvakter, tilsvarende vaktordningene ved SI-Tynset. Anestesilegene har på flere måter blitt sykehusene sine generalister når det gjelder vaktfunksjon. Denne anestesilegen bør være stasjonert inne på LMS et, på samme måte som ambulansetjenesten/personellet i fremtiden bør integreres i LMS ene. Ambulansepersonellet ville da være en ressurs også for inneliggende pasienter, og kunne til en viss grad bidra med observasjon og behandling av pasientene (hvilket ville avlaste sykepleiertjenesten). Dette ville føre til økt trygghet for både personalet og pasientene ved LMS et. Divisjon Prehospitale tjenester tror at slik «dobbelbruk» av allerede avlønnet helsepersonell er fremtidsrettet og ressursbesparende. Anestesilegen kan bistå ambulansene (og legevakta) ved behov, samtidig som han/hun kan tilse innlagte pasienter ved LMS et når det er ønskelig, 24/7/365. Igjen: «dobbel-bruk». På dagtid på hverdager må man selvsagt ha allmennleger (to leger?) som drifter LMS et, og på hverdagene bør disse allmennlegene ha telefonisk beredskapsvakt på vakttid. I de relativt sjeldne tilfellene hvor en pasient må ha direkte tilsyn på natt brukes anestesilegen (med legevakta som «primærvakt» på helg: innleggelser / utskrivninger må gå via legevakt/primærlege). En slik vaktordning ville etter vår mening bety en betydelig styrking av akuttberedskapen ikke bare på LMS et, men også i nærområdet (i dette tilfellet i Valdres). Samhandlingen mellom kommunal helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten vil bli styrket, og dette er i samhandlingsreformens ånd. Helse Sør-Øst har i et nylig prosjektarbeid om prehospitale legeressurser stimulert til tenkning omkring etablering av forskjellige legebil-konsepter, og LMS et i Valdres har i den sammenheng blitt nevnt. Valdres ligger langt unna sykehus i Sykehuset Innlandet, og har en betydelig turisttilstrømning. Færre innleggelser ved tradisjonelt sykehus vil spare ressurser for ambulansetjenesten og pasientreiser. Modellen betinger selvsagt aksept hos allmennlegene. Anestesilegene (akuttlegene) vil kunne ha følgende arbeidsoppgaver: 47

En av hovedoppgavene vil være å bistå ambulansetjenesten med de dårligste pasientene: ustabile pasienter ved akutt sykdom eller skade. Behovet vil være sjeldent, men viktig for de det gjelder. Følge ustabile pasienter i ambulanse til sykehus, dvs avlaste legevakt med disse transportene. Anestesilegen vil allikevel være tilgjengelig på telefon og videosamtale (telemedisin) for personellet ved LMS et. Anestesilegen kan evt også rykke ut i en egen utrykningsbil. I praksis blir ambulanseberedskapen forsterket med en enhet («Singel lege ambulanse»). Anestesilegens andre hovedoppgave vil være å fungere som «bakvakt» for inneliggende pasienter ved LMS et. Anestesilegen vil på dagtid samarbeide med allmennlegene i den daglige driften av LMS et. o Være med i pasientvurderinger (vant med for eksempel «enkle» ultralydvurderinger av hjerte og lunge) o Væskebehandling / intravenøse tilganger / legge CVK og Piccline. o Bidra ved smertebehandling av for eksempel kreftpasienter. Evt etablere epiduralbedøvelse. o Evt gi kortvarig sedasjon ved smertefulle prosedyrer som reponering av brudd osv. o Bistå ved trombolyse til hjerteinfarkt- og hjerneslagpasienter (det siste ved CTmulighet). o Bistå ved enkel ventilasjonsstøtte til KOLS-pasienter med moderat forverring (CPAP). o Ta, og tolke, blodgasser. I praksis vil anestesilegen være en slags «bakvakt», eller medhjelper, også for legevakta ved dårlige og ustabile pasienter. Dersom legevakta rykker ut på natt/helg vil det fremdeles være lege tilstede i LMS et. Man kan også vurdere å bruke denne anestesilegen deler av døgnet i en AMK-lege funksjon for Sykehuset Innlandet (med telemedisinsk forbindelse til AMK og evt ambulanser). Legen vil bli sentral i undervisning i akuttmedisinske temaer for ambulansepersonell og leger. Ved innkjøp av en «hode-ct» kan man vurdere om anestesilegen kunne betjene denne på vakttid (hode-ct en i slagambulansen i Østfold betjenes utelukkende av anestesileger som har fått nødvendig opplæring). Dette ville gitt et døgnkontinuerlig tilbud om CT for en svært tidskritisk tilstand som hjerneslag. Man kan vurdere om bemanningen av en ambulanse på natt kunne reduseres med en mann, og at anestesilegen er ambulansepersonell nr to på denne ambulansen i de sjeldne tilfellene at alle ambulansene i distriktet må forlate området. Dette vil da bli en «legeambulanse» på natt. (Sannsynligvis er dette mindre realistisk). Vi tror det vil bli enkelt å rekruttere interesserte anestesileger (akuttleger) til en slik modell; leger som ønsker en noe «annerledes» og svært samfunnsnyttig arbeidssituasjon. Konseptet ville bli unikt i Norge. Det presiseres igjen at denne modellen kun er aktuell dersom de lokale allmennlegene mener det vil være en nyttig modell. Skjelett- og lungerøntgen (+ ultralyd) Divisjon Prehospitale tjenester mener det bør være en høyt prioritert oppgave å utvikle et konsept med et bedre tilbud for konvensjonell røntgen. Man bør ha rask mulighet for telemedisinsk beskrivelse av bilder. Et oppegående tilbud på konvensjonell røntgen vil spare mange pasienter for belastende reiser til sykehus. I mange tilfeller vil det avlaste ambulansetjenesten og derved styrke beredskapen. Det er viktig å utdanne allmennlegene i bruk av ultralyd (samt få mulighet for overføring av bilder). 48

CT Divisjon Prehospitale tjeenster mener man bør etablere et tilbud om CT ved LMS ene med tanke på hjerneslagpasienter. Dette kunne være en mindre «hode-ct». Også pasienter med mistanke om commotio cerebri (hjernerystelse) vil kunne ha nytte av lokal CT-undersøkelse. Viktig behandling (trombolyse ved hjerneslag) vil kunne igangsettes mye tidligere enn om pasienten må til sykehus, og ambulansetransporter vil kunne unngås (normal CT ved lettere hjernerystelse). En vanlig CT-maskin for andre elektive undersøkelser er selvsagt et aktuelt alternativ. MR kan være aktuelt å vurdere på lang sikt, dersom man klarer å etablere effektiv drift både når det gjelder polikliniske- og inneliggende pasienter. Poliklinikk Divisjon Prehospitale tjenester har ikke sterke synspunkter om poliklinisk virksomhet, bortsett fra at tilbudet bør videreutvikles og styrkes betydelig. Et styrket tilbud vil spare pasientene for lange reiser, og ambulansetjenesten og pasientreiser for kostbare transporter. Vi mener man bør investere i akseptabelt og godt utstyr for enkelte utvalgte spesialiteter med fhv høyt pasientvolum: hjertesykdommer, ortopedi, ØNH, gynekologi, øye. Det bør legges til rette for mer poliklinisk kirurgi i lokalanestesi. Vi vil imidlertid spesielt fremheve at kardiologi (hjertesykdommer) ser ut til å være en spesialitet som har et stort pasientvolum. Hallingdal sjukestugu i Ål har kardiolog til stede en dag i uka. Representantene fra indremedisin skriver at Sykehuset Innlandet ikke vil ha mulighet for dette på mange år. Vi mener man da bør vurdere en modell lignende Tynset-modellen, med avtale med en ekstern kardiolog som kommer for eksempel hver fjerde uke på hverdagene. Kanskje burde denne også ha avsatt noe tid (feks noen timer midt mellom hvert opphold ved LMS et) for telemedisinsk oppfølging av polikliniske hjertepasienter, i samarbeid med allmennleger ved LMS et. Kardiologen vil utgjøre en betydelig beredskapsressurs de ukene hun/han er til stede, og allmennlegene vil få en meget god mulighet for å lære seg enklere ultralydvurderinger av hjertet. Sykepleiestyrte poliklinikk-tjenester mener vi vil være fornuftig for enkelte pasientgrupper. Gode muligheter for telemedisinsk overføring av lyd og bilder må prioriteres. Organisering Prehospital Divisjon har heller ikke veldig sterke synspunkter når det gjelder fremtidig organisering av LMS ene. Vi mener imidlertid at et uheldig aspekt ved dagens modell er at LMS ene fort kan bli modersykehusets salderingspost. Dagens modell kan man nok også tenke seg at i større grad kan bli oppfattet som en «trussel» mot eget sykehus og egne avdelinger, dersom det blir snakk om overføring av ressurser (i form av sengeplasser, legehjemler eller sykepleiestillinger). Vi ser imidlertid også klare fordeler ved å være organisert under nærmeste sykehus («modersykehus»). Allikevel mener vi nok at en ny organisering i form av en egen divisjon, eller en egen avdeling under en allerede eksisterende divisjon, vil være bedre. En egen divisjon/avdeling bør også få ansvar for eventuelle fremtidige «hjemme-sykehus» konsept. Det er nevnt at SI-Tynset kunne være aktuell å inkludere i samme organisasjon / divisjon / avdeling som LMS ene, i en førende rolle. Vi har ingen sterke synspunkter på dette. Disse alternative modellene for organisering vil imidlertid også ha sine ulemper. Vi er uansett opptatt av at unødvendig byråkrati må unngås ved en omorganisering. 6.2.6 Foretakstillitsvalgt NSF Arbeidsgruppens representant for de ansatte i Sykehuset Innlandet er foretakstillitsvalgt for NSF. Innspillet er følgende: 49

Mange sykepleierdrevne poliklinikker kan etableres på lokalmedisinske sentre under forutsetning av at det medisinskfaglige ansvaret er tillagt spesialist på sykehus. Mange sykepleiere har spesialutdanning innenfor lunge, diabetes, revmatologi, slag, kardiologi, sårbehandling, urologi, barn med flere. Pasientgrupper vil ha god nytte av desentrale sykepleierdrevne poliklinikker i oppfølging av allerede diagnostiserte sykdommer. 6.2.7 Innspill fra fagsjef ved divisjon Tynset Fagsjef ved divisjon Tynset orienterte om den såkalte «Tynsetmodellen» for rekruttering av og arbeidstidsordning for leger i arbeidsgruppens møte 26. november 2015. Gruppen ba om et kortfattet notat med beskrivelse av modellen: Tynset sjukehus hadde på midten av 1990-tallet vansker med å rekruttere leger, spesialsykepleiere og radiografer. Det var behov for å øke elektiv aktivitet, redusere vikarbruk og utvikle ønsket kompetanseprofil. Et forsøksprosjekt innenfor kirurgi/ortopedi ble starten til arbeidstidsmodellen som i dag omfatter alle fag (kirurgi, anestesi, indremedisin og radiologi). Arbeidstidsmodellen er basert på tre hovedelementer: Bundet arbeidstid Ubundet arbeidstid Totallønnspakke Oppgavene som legene skal gjøre er i hovedsak knyttet til: Sengepost Poliklinikk Dagbehandling Utdanning Opplæring Forskning (lite) Døgnberedskap/vakt Kompetansekrav til legene i arbeidstidsmodellen er: Bredde, erfaring, egnethet Spesielle forventninger knyttet til beredskap/akuttfunksjon (ATLS, kirurgi, teamtrening osv) Bevissthet rundt seleksjon hva er divisjon Tynset sin rolle i den samlede helsetjenesten Resultatet av arbeidstidsmodellen kan oppsummeres slik: Stabilitet (de som finner seg til rette i modellen blir ofte lenge/karrieren ut) Kompetanse er rekruttert og fast ansatt Kontinuitet i pasientmøtene pga perioder med bundet arbeid på to uker, noe som gjør at innlagte pasienter stort sett møter et fåtall leger (liggetid 3-4 dager). Overføring av kunnskap om inneliggende pasienter sikres med overlappsperioder. Regelmessighet i arbeidsplanen gir poliklinisk kontinuitet slik at nødvendig oppfølging kan foregå hos samme lege over tid. Mange svenske kolleger er ansatt, økende interesse fra norske fagpersoner Utfordringer Ikke samlet legekollegium til enhver tid, en utfordring som også er kjent i andre legekollegier med «ordinære» arbeidsplaner. Faglig kontakt med andre miljøer i Sykehuset Innlandet/St Olavs Hospital/Norge bør styrkes Opprettholdelse av individuell kompetanse over tid krever bevisst innsats 50

Vurderinger Det er mulig at denne arbeidstidsmodellen er mest kostnadseffektiv der legene kan inngå i både elektiv aktivitet (poliklinikk/dagbehandling/døgnbehandling) og samtidig ha vaktordninger med relativt liten belastning og samtidighetskonflikt. 6.2.8 Telemedisin Nasjonal helse- og sykehusplan understreker i flere kapitler de teknologiske mulighetene som kan utvikles internt i spesialisthelsetjenesten og mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helseog omsorgstjenestene. I planens boks 12.5 står følgende: Telemedisin gjør det mulig å gi bedre tilgang på kompetanse. Kombinasjonen av god og bred lokal kompetanse og tilgang til akuttmedisinsk kompetanse gir bedre vurderinger og behandling lokalt. Representantene fra NGLMS og VLMS har underveis i arbeidet flere ganger etterlyst tettere kontakt mellom legene ved de lokalmedisinske sentrene og spesialistene i Sykehuset Innlandet. I dag foregår kontakten per telefon. Legene med ansvar for de intermediære døgnplassene ved NGLMS og VLMS ønsker tilgang til direktetelefonnummer til spesialistene, særlig innenfor indremedisin. Overordnet samarbeidsutvalg i Sykehuset Innlandet har bevilget 350.000 kr til et felles prosjekt mellom SI Gjøvik og VLMS. Prosjektet er kalt «Effektiv og god samhandling - samhandling via videokommunikasjon mellom Sykehuset Innlandet Gjøvik og Valdres lokalmedisinske senter». Formålet med prosjektet er å gi pasienter bedre lokalt helsetilbud gjennom å videreutvikle det desentraliserte tilbudet mellom SI Gjøvik og VLMS. Bruk av telemedisin og videokommunikasjon skal gi helsepersonell ved VLMS tilgang til veiledning og spesialistkompetanse fra SI Gjøvik ved diagnostisering og behandling i akutte situasjoner. Tre av arbeidsgruppens representanter er medlemmer i denne prosjektgruppen; Jorun Ødegård Bjerke og Toril Naustdal fra VLMS samt Øistein Hovde fra SI Gjøvik. Toril Naustdal er leder av prosjektgruppen. Arbeidsgruppen har fått følgende foreløpige kommentarer i e-post av 4. desember 2015 fra Toril Naustdal, leder av prosjektgruppen: Det ideelle er at man kan uføre flere konsultasjoner lokalt både på legevakt, intermediæravdeling, KAD senger og jordmortjenesten. Det er et ønske og en vilje til det, MEN vi har utfordringer: 1. Legevakt her er det mange ulike leger, utstyr mv må læres og man må forstå nytten av å bruke dette 2. Vakthavende på sykehuset tar gjerne telefonen når han/hun er på intensiv, på post, i mottakelsen el utstyret til SI mener man må stå i mottakelse. Det betyr at vakthavende lege må dit for å delta i konsultasjon når det er snakk om legevakthenvendelser 3. Takster begge parter får ikke takst/drg for konsultasjon 4. Prosjektet har ikke midler til å anskaffe telemedisinsk utstyr, det må vi finne Vi har derfor konkludert så langt med at vi tenker dette innført i to faser. Fase 1 ønsker vi å starte opp med intermediær og KAD. Her er en stabil gruppe leger, sykepleiere og fysioterapeut. Jordmødrene sier at de ofte får gravide inn med spørsmål om lite liv. Retningslinjer sier at de skal til sykehus og ultralyd med gynekolog. Vi ser nå på muligheten for at jordmor kan utføre ultralyd på VLMS og at gynekolog er på Gjøvik og får overført bilder til utstyret som skal plasseres der (mottakelse). Erik Holstad inviteres til neste møte for å si noe om ultralyd og muligheter. Det er ikke snakk om at leger og annet helsepersonell ved VLMS skal begynne med ultralyd i undersøkelser på egenhånd, dette er kun i samarbeid med vakthavende lege på for eksempel indremedisin og gyn. Når vi får erfaring så ser vi for oss at legevakten kan komme inn i fase 2. Anskaffelse av utstyr - Ultralydapparat til VLMS er i bestilling. Dette ultralydapparatet kan brukes med det telemedisinske utstyret som vi venter på en modell av 51

- Sykehuset Innlandet jobber med denne modellen som vi må ha både på VLMS og på Gjøvik og man antar at anskaffelseskostnaden er ca 160.000 Prosjektleder IKT Marit Dammen i Sykehuset Innlandet deltar i prosjektet og skriver i e-post av 19. januar 2016: Det er planlagt å starte opp en prøveordning for samhandling ved bruk av videokonferanse mellom Valdres Lokalmedisinske senter (VLMS) og SI Gjøvik fra medio februar 2016. Når behandlere ved VLMS har behov for veiledning fra spesialist ved SI Gjøvik, for å avklare/hindre en innleggelse, kan dette skje via videokonferanse. Prosjektet skal utprøve en videokonferansekoffert som skal stå tilgjengelig ved VLMS og et videokonferanseutstyr, EX90, som skal stå tilgjengelig for legene i mottakelsesavdelingen ved SI Gjøvik. I forbindelse med arbeidet med å implementere direkte billedkommunikasjon mellom VLMS og Sykehuset Innlandet, hadde vi på den såkalte Perspektivkonferansen i januar 2016 en seanse der lyd- /bilde-kommunikasjon mellom VLMS og SI Gjøvik ble testet. Dette fungerte bra og etter intensjonene. Planen er nå at utstyret skal etableres på VLMS og i Mottagelsesavdelingen på Gjøvik, men foreløpig i en testperiode på tre måneder. Øistein Hovde har gitt en orientering i ledermøtet ved divisjon Gjøvik, der budskapet ble tatt godt imot. I forbindelse med etableringen av utstyret i denne testperioden er det planlagt en introduksjon der alle kliniske avdelinger i SI Gjøvik er med, i tillegg til aktuelle leger og annet helsepersonell på VLMS. I testperioden skal alle henvendelser via dette systemet dokumenteres, bl.a. for å få et inntrykk av hvor omfattende behovet er. Prosjektet skal avsluttes 10. mars 2016. Arbeidsgruppen mener at bruk av telemedisin i kommunikasjonen mellom leger ved de lokalmedisinske sentrene og spesialister på sykehusene i diagnostisering og behandling av pasienter, vil gi bedre pasientbehandling. Forutsetningen er at brukerne (legene) opplever at det tekniske utstyret og den praktiske tilretteleggingen tar hensyn til en hektisk hverdag både på lokalmedisinske sentre og i sykehus. 6.2.9 Arbeidsgruppens anbefalinger Forutsetninger Arbeidsgruppen viser til foretakets arbeid med ny sykehusstruktur (idéfasen) og egen utredning av det desentraliserte spesialisthelsetilbudet frem mot 2040. Denne utredningen vil avklare foretakets ambisjonsnivå på lang sikt. Arbeidsgruppen håper at lokalmedisinske sentre, vertskommuner og regioner vil engasjere seg i høringsprosessen før styrets vedtak om ny sykehusstruktur høsten 2018. Arbeidsgruppen har i sine drøftinger hatt fokus på utviklingsmuligheter frem mot 2020, det vil si ambisjoner innenfor dagens sykehusstruktur. Gruppen har på bakgrunn av signaler gitt av foretaksledelsen høsten 2015 tatt utgangspunkt i at dagens organisering med fem somatiske geografiske divisjoner videreføres. Arbeidsgruppen har i sine drøftinger av utviklingen av desentraliserte spesialisthelsetjenester avgrenset drøftingene til de to etablerte lokalmedisinske sentrene i Nord-Gudbrandsdal og Valdres. Poliklinikk De lokalmedisinske sentrene i Nord-Gudbrandsdal og Valdres har i dag polikliniske tilbud som dekkes av spesialister og sykepleiere fra divisjonene Gjøvik og Lillehammer. Begge sentrene har i tillegg polikliniske tilbud som dekkes av private avtalespesialister. Disse spesialistene er ikke driftsmessig 52

eller medisinskfaglig ansvarlig overfor Sykehuset Innlandet. Det er de lokalemedisinske sentrene og vertskommunene som på selvstendig grunnlag etablerer tilbud gitt av avtalespesialister. Arbeidsgruppen mener at de lokalmedisinske sentrene bør ta utgangspunkt i dagens polikliniske tilbud og videreutvikle disse både i omfang og kontinuitet. Dette gjelder tilbud både fra Sykehuset Innlandet og private avtalespesialister. Arbeidsgruppens konklusjon: Arbeidsgruppen anbefaler at Sykehuset Innlandet kan etablere/videreutvikle følgende polikliniske tilbud ved de to lokalmedisinske sentrene frem mot 2020: Røntgen (konvensjonell røntgen, CT og ultralyd) Ortopedi Nevrologi Øre-nese-hals (hørsel) Gynekologi Diabetes Kardiologi Blodtapping og -transfusjoner Dagkirurgi (fjerningspoliklinikk) Nefrologi Urologi Pediatri De polikliniske tilbudene ved NGLMS og VLMS bør være like siden populasjonen i regionene er lik. Noen av poliklinikkene kan være sykepleierstyrt der spesialist på sykehus har medisinskfaglig ansvar for pasienttilbudet. Det bør bl.a. vurderes om det kan etableres sykepleierstyrte poliklinikker innenfor geriatri og lunge. De lokalmedisinske sentrene er avhengig av at Sykehuset Innlandet prioriterer lege- og sykepleierressurser til de ulike polikliniske tilbudene og oppfordrer foretaket til å finne kreative løsninger. Dersom pasientene i Nord-Gudbrandsdal og Valdres ikke kan få et poliklinisk tilbud lokalt, må foretaket bruke tilsvarende personellressurser på konsultasjoner på sykehusavdelingene. Polikliniske konsultasjoner gir foretaket de samme inntektene gjennom DGR-systemet uavhengig av hvor konsultasjonene finner sted. Arbeidsgruppen oppfordrer Sykehuset Innlandet til å trekke alle divisjonene inn i en «kabal» for å gi bedre lege- og sykepleierdekning til desentrale poliklinikker. Gruppen oppfordrer også foretaket til å lage en bemanningsplan for desentrale poliklinikker i tråd med «Tynsetmodellen», ref innspill fra fagsjef ved divisjon Tynset i kapittel 6.2.7. Arbeidsgruppen understreker at det vil være positivt om spesialisten kan komme dagen før poliklinikk for å gi internundervisning til leger og sykepleiere ved de lokalmedisinske senterene ettermiddagen/kvelden før. Internundervisning kan også skje via videokonferanser uten at legen er på det lokalmedisinske senteret, men personlig tilstedeværelse gir en bedre mulighet for å bygge relasjoner og faglig tillit. Uansett metode vil gjensidig kompetanseheving være i tråd med intensjonene i Samhandlingsreformen og avtalene mellom partene. Forholdene ligger til rette for at leger og sykepleiere kan overnatte fordi både NGLMS og VLMS disponerer hybler i sine lokaler. Arbeidsgruppen ber Sykehuset Innlandet utforme ansettelsesavtaler med legene som sikrer fagkompetanse til poliklinikktilbudet på Fagernes og Otta. Gruppen anbefaler at Sykehuset Innlandet som en generell ordning tar inn i legenes arbeidsavtaler at de kan tilpliktes tjeneste ved poliklinikk på de lokalmedisinske sentrene. Arbeidsgruppen forutsetter at reisetid ikke inkuderes i arbeidstiden for personell som har oppgaver på de lokalemedisisnke sentrene slik at arbeidstiden fullt ut benyttes til pasientbehandling. Godtgjøring for personellets reisetid bør løses på annen måte. Dersom foretakets spesialistdekning innenfor fagområdene onkologi, øye, lunge, hud og geriatri blir styrket i perioden, bør Sykehuset Innlandet vurdere etablering av desentrale poliklinikker for disse fagområdene. Dersom utstyret til endoskopier utvikles og forenkles, vil undersøkelsene kunne gjennomføres på de lokalmedisinske sentrene. Alternativt kan foretaket kjøpe felles utstyr for skopier til bruk på de 53

lokalmedisinske sentrene. Det bør vurderes om utstyr kan fraktes med Helseekspressen mellom NGLMS og VLMS når det blir etablert rute for Helseekspress fra Valdres. Tilbud om CT vil være avhengig av investeringsmidler til utstyr og bygningsmessige tilpasninger. Arbeidsgruppen foreslår at det etter modell fra tilsvarende arbeid ved Ringerike sykehus nedsettes en arbeidsgruppe med representanter fra Sykehuset Innlandet og de lokalmedisinske sentrene som vurderer behov og muligheter for etablering av CT. Arbeidsgruppen forutsetter at det kjøpes inn samme CT-apparat ved begge de lokalmedisinske sentrene. Arbeidsgruppen understreker behovet for å sikre radiografkompetanse ved NGLMS og VLMS minimum alle hverdager kl 0800-1530. Det betyr at det må etableres vikarordninger ved ferie og sykdom for de fast ansatte radiografene. Arbeidsgruppen mener videre at de lokalmedisinske sentrene bør forsøke å få til en ordning der radiograf(ene) etter en frivillig ordning også kan bli ringt etter på ettermiddag og tidlig kveld, men at det må være frivillig om man møter opp eller ikke. Radiografen skal selvsagt ha ekstra godtgjøring de få gangene han/hun rykker ut, men løsningen vil uansett bli mye billigere enn en formalisert vaktordning. Det vil være helt opp til den enkelte radiograf om man i det hele tatt besvarer oppringningen. En slik ordning kan også kompenseres med avspasering noen dager/uker per år under forutsetning av at det settes inn radiograf ved slikt fravær. De lokalmedisinske sentrene ønsker at radiografdekningen kan tilpasses behovet i perioder med stor turisttilstrømming (jul/påske/sommer). Økt tilbud om konvensjonell røntgen ved NGLMS og VLMS vil bidra til at pasientene slipper transport til sykehus og færre pasienter ved de radiologiske avdelingene på Gjøvik og Lillehammer. Det bør videre vurderes om leger og sykepleiere ved de lokalmedisinske sentrene (legevaktene) kan få opplæring i noen få typer «enkle» konvensjonelle røntgenundersøkelser, ref tilsvarende løsning ved Hallingdal sjukestugu. Dagbehandling De lokalmedisinske sentrene i Nord-Gudbrandsdal og Valdres har tilbud om desentral dialysebehandling der det medisinskfaglige ansvaret er tillagt medisinsk avdeling ved divisjon Lillehammer. Per januar 2016 gis det kun behandling på VLMS fordi det ikke er pasienter i Nord- Gudbrandsdal som har behov for dialyse. Behovet vil variere over tid, bl.a. som følge av at pasienter får gjennomført nyretransplantasjoner. Begge de lokalmedisinske sentrene kan gi cytostatikabehandling der det medisinskfaglige ansvaret er tillagt de medisinske avdelingene ved divisjonene Gjøvik (VLMS) og Lillehammer (NGLMS). Arbeidsgruppen har oppfattet at dette tilbudet ikke er godt nok utnyttet per i dag. Arbeidsgruppens konklusjon: Arbeidsgruppen anbefaler at Sykehuset Innlandet fortsatt bør gi tilbud om desentralisert dialysebehandling ved behov. Foretaket bør videreutvikle tilbudet om cytostatikabehandling til kreftpasienter på en slik måte at alle pasienter med bosted nær hhv NGLMS og VLMS får utført behandlingen lokalt når dette er faglig forsvarlig. Dagtilbudene ved de lokalmedisinske sentrene bør være like. Døgn Begge de lokalmedisinske sentrene har i dag godt fungerende interkommunale intermediæravdelinger og KAD-plasser. Både NGLMS og VLMS ønsker tettere kontakt med spesialister ved sykehusene i Sykehuset Innlandet. Målet er å kunne gi et enda bedre pasienttilbud lokalt, hindre innleggelser på sykehus og redusere bruken av tradisjonelle sykehussenger. Det er i dag ikke «sykehussenger» på de lokalmedisinske sentrene. VLMS ønsker at Sykehuset Innlandet etablerer fem døgnplasser i ledige pasientrom ved det lokalmedisinske senteret på Fagernes. NGLMS ønsker videre utredning av hva et døgntilbudet fra Sykehuset Innlandet kan omfatte. 54

Arbeidsgruppen har på bakgrunn av erfaringene ved Hallingdal sjukestugu og innspillene fra de lokalmedisinske sentrene drøftet mulighetene for etablering av spesialistsenger på hhv Fagernes og Otta. Det vises for øvrig til innspillene fra arbeidsgruppens medlemmer under punktene 6.2.2-6.2.5. Arbeidsgruppens konklusjon: Arbeidsgruppen anbefaler at Sykehuset Innlandet i samarbeid med de lokalmedisinske sentrene/vertskommunene videreutvikler intermediær- og KAD-avdelingene til også å ta hånd om flere og dårlige pasienter. For å kunne videreutvikle dagens avdelinger er det nødvendig med mer forpliktende samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Innspillet fra divisjon Prehospitale tjenester om en anestesilege i vakt («Tynsetmodellen») vil styrke beredskapen både for legevakt og intermediærposten/«sykehussengene». Økt kompetanse på de lokalmedisinske sentrene kan medføre at spesialisthelsetjenesten i større grad kan jobbe med diagnostikk og starte behandling for så å sende pasientene raskere ut til de lokalmedisinske sentrene. Arbeidsgruppen foreslår å prøve ut denne modellen i Valdres. Arbeidsgruppen ser at en slik vaktordning kan være mindre sannsynlig ved NGLMS fordi det allerede er anestesilege i vakt ved Luftambulansen på Dombås fire mil lenger nord. Det spesielle for Valdres er at denne anesteilegen også vil være «ambulanselege», noe som ikke er nødvendig på Otta når luftambulansen er lokalisert på Dombås. Ved NGLMS bør Sykehuset Innlandet søke andre løsninger. Gruppen forutsetter at de lokale sengeavdelingene med interkommunale intermediærsenger, KADsenger og «sykehussenger» har samme driver og journalsystem. Etablering av én felles sengeavdeling vil gi gjensidig kompetanseoverføring for leger og sykepleiere både ved de lokalmedisinske sentrene og i sykehusene. Arbeidsgruppen er inneforstått med at dette vil kreve en avtale mellom Sykehuset Innlandet og vertskommunene om fordeling av ansvar og kostnader. Arbeidsgruppen foreslår at det nedsettes en arbeidsgruppe med respresentanter fra Sykehuset Innlandet og de to lokalmedisinske sentrene som vurderer alternative måter for hvordan nåværende intermediæravdelinger kan styrkes faglig og ressursmessig, herunder etablering av sykehussenger ved de lokalmedisinske sentrene. En ny arbeidsgruppe må særlig vurdere muligheter for en felles vaktordning, ref konkret forslag fra divisjon Prehospitale tjenester. Arbeidsgruppen mener at dersom etablering av «sykehussenger» på lokalmedisinske sentre reelt avlaster sykehusene, bør Sykehuset Innlandet overføre ressurser fra de aktuelle sykehusene til de lokalmedisinske sentrene i Nord-Gudbrandsdal og Valdres. Gruppen mener at Sykehuset Innlandet må bygge sine vurderinger på erfaringer fra andre foretak som har desentrale døgnplasser. Merknad fra Ole Jonas Rolstad og Øistein Hovde: Representantene fra de mediske avdelingene har kommentarer til gruppens syn på ytterligere overføring av midler fra spesialisthelsetjenesten: Som vurdert under pkt 6.2.6, er vår oppfatning at døgnsengene ved LMS-ene ikke reelt sett blir spesialisthelsetjensesenger, men forsterkede kommunale sengeplasser som forutsatt opprettet i Samhandlingsreformen. Med en slik begrunnelse har kommunene allerede fått overført midler fra spesialisthelsetjenesten, først for opprettelse av forsterkede kommunale sengeplasser, senere også for opprettelse av kommunale øyeblikkelig hjelp plasser. Vi finner det da vanskelig å anbefale overføring av ytterliger midler for å gjennomføre det som vi oppfatter som forsterkede kommunale (interkommunale) sengeplasser, slik det forventes jmfr Samhandlingsreformen og de allerede medfølgende midler. 55

6.3 Forslag til organisatorisk løsning 6.3.1 Bakgrunn Arbeidsgruppen understreker behovet for forutsigbare og stabile spesialisthelsetjenester ved de lokalmedisinske sentrene. Forutsigbarhet og stabilitet er viktig både for de lokalmedisinske sentrene og berørte sykehusavdelinger og ikke minst for pasientene i Nord-Gudbrandsdal og Valdres. Sykehuset Innlandets organisering av ansvaret for tilbudene og samhandling med vertskommunene må støtte opp om dette behovet. Arbeidsgruppen mener at foretakets og de berørte divisjonenes erfaringer tilsier at Sykehuset Innlandet bør organisere ansvaret for oppfølging av og samarbeid med de lokalmedisinske sentrene på en annen måte enn i dag. Representantene fra de lokalmedisinske sentrene/vertskommunene viser til at poliklinikk- og dagtilbudet ved de lokalmedisinske sentrene er avhengig av ildsjeler ved «modersykehusene» på Gjøvik og Lillehammer og understreker at dette ikke er et godt nok fundament for et desentralisert tilbud. Funksjonsfordelingen i Sykehuset Innlandet kompliserer koblingen mellom de lokalmedisinske sentrene og ett av sykehusene i foretaket; legene ved NGLMS og VLMS har behov for kontakt med leger innenfor alle områdefunksjonene. Representantene fra de lokalmedisinske sentrene forventer derfor at Sykehuset Innlandet finner en bedre intern organisering som sikrer drift og utvikling av det desentrale spesialisthelsetilbudet. Forventningen om endring understrekes gjennom Regionrådet Nord-Gudbrandsdal sin behandling av sak 01/16 Utvikling av lokalmedisinsk senter i Nord-Gudbrandsdal 15. januar 2016. Vedtaket i saken gir følgende signaler om organisering og ledelsesansvar for spesialisthelsetilbudet ved de lokalmedisinske sentrene: Det administrative, faglige og økonomiske ledelsesansvaret for tjenestene knyttet til LMS-ene må plasseres i SI s administrasjon i Brumunddal Det bør etableres en fast samarbeidsarena, et drifts- og utviklingsråd, for VLMS, NGLMS og SI 6.3.2 Arbeidsgruppens anbefaling Arbeidsgruppen har vurdert følgende alternative løsninger for organisering av ansvar og ledelse for Sykehuset Innlandets desentraliserte spesialisthelsetilbud: Divisjon Gjøvik og divisjon Lillehammer som i dag Etablering av en avdeling i divisjon Gjøvik eller divisjon Lillehammer Etablering av en avdeling i en tverrgående divisjon i praksis divisjon Prehospitale tjenester Etablering av en avdeling organisert under Stab helse/fagdirektør (organisert sammen med andre samhandlingsfunksjoner) Etablering av en ny divisjon for desentrale tjenester organisert under administrerende direktør Arbeidsgruppen har i sine drøftinger vektlagt følgende argumenter: Pasientperspektivet må være førende for helseforetakets arbeid med utvikling av de lokalmedisinske sentrene og desentralisering av spesialisthelsetjenester Helseforetaket må motivere alle divisjoner/sykehus til i større grad å legge til rette for etablering av desentrale tilbud på de lokalmedisinske sentrene Sykehuset Innlandet må gjennom ansettelsesavtaler med legene skape forventning om at deler av stillingens oppgaver skal utføres på de lokalmedisinske sentrene Sykehuset Innlandet bør etablere en selvstendig enhet som ivaretar samlet drift og utvikling av de desentrale spesialisthelsetjenestene for å sikre forutsigbarhet og stabilitet i pasienttilbudet 56

Representantene fra VLMS mente i utgangspunktet at etablering av en ny divisjon i Sykehuset Innlandet som får ansvaret for å drifte de lokalmedisinske sentrene, vil være beste løsning. Denne organiseringen vil gi en robust struktur med tydelig ansvar og budsjett som vil være et sterkt signal til distriktene i Oppland. Representantene fra NGLMS mente i utgangspunktet at oppfølging av/samhandling med lokalmedsinske sentre bør organiseres som en egen enhet innen Sykehuset Innlandet. Arbeidsgruppens konklusjon: Etter drøfting i arbeidsgruppens avsluttende møte 22. januar 2016 vil gruppen anbefale at Sykehuset Innlandet etablerer en enhet/avdeling i divisjon Prehospitale tjenester som får ansvaret for drift og utvikling av spesialisthelsetilbudet ved NGLMS og VLMS. Enheten bør formaliseres med egen leder og eget budsjett og få ansvaret for opprettelse av et drifts- og utviklingsråd i samarbeid med de lokalmedisinske sentrene. Etbalering av en egen enhet/avdeling i divisjon Prehospitale tjenester/sykehuset Innlandet vil styrke distriktene og gi troverdighet til foretakets vilje til desentralisering av spesialisthelsetjenester. Arbeidsgruppen mener at dersom det skal opprettes «sykehussenger» på de lokalmedisinske sentrene, må det vurderes om Sykehuset Innlandet skal drifte det samlede døgntilbudet på sentrene. Samling av det overordnede ansvaret vil bl.a. sikre en helhetlig løsning for legetjeneste og vaktordning, turnus for pleiepersonalet og journalsystem. Merknad fra Grethe Fossum: Jeg vil foreslå at ansvaret for spesalisthelsetjenester ved de lokalmedisinske sentrene legges til en ny divisjon eller til en avdeling under Stab helse. Merknad fra Ole Jonas Rolstad og Øistein Hovde: Representantene fra indremedisn ønsker å påpeke følgende:her må man først avklare hva som skal etableres.feks, hvis man velger å etablere prehospitale legetjenester ved LMS sengeposter, er det naturlig at prehospitale tjenester er tilknytningspunktet for LMSene. Hvis det er andre valg som prioriteres, kan andre tilknytningspunkter mot SI være vel så naturlig. Hallingdal sjukestugu valgte en modell hvor sykehusets antatte hovedsamarbeidsavdeling ble valgt som moderavdeling og ansvarlige enhet. Representantene fra indremedisin synes rette ansvarlig sykehusenhet å være avhengig av hva LMSene prioriterer som viktigst. Utfra dette syn, vil også punkt 6.4.2 sin angitte anbefaling bli noe mer nyansert. Effektiv drift og naturlig tilknytningspunkt mellom LMS og SI synes å kunne være avhengig av hva som blir prioritert etablert. «Hvem skal samarbeide mest med hvem?" 57

6.4 Innspill til økonomisk langtidsplan 2017-2020 6.4.1 Bakgrunn Divisjonene Gjøvik og Lillehammer har i dag har økonomisk ansvar for spesialisthelsetilbud som etableres og driftes ved NGLMS og VLMS. Dette ansvaret innebærer at alle små og store kostnader knyttet til det desentrale spesialisthelsetilbudet skal dekkes av disse divisjonene samtidig som de respektive divisjonene får DRG-inntektene fra virksomheten ved de lokalmedisinske sentrene. Divisjonene har ikke egne budsjettposter for desentrale poliklinikker og dagtilbud. Det er derfor vanskelig å beregne foretakets årlige kostnader og inntekter knyttet til desentrale tilbud. Det er per i dag ikke inngått årlige driftsavtaler mellom divisjonene og de lokalmedisinske sentrene som avklarer forventede kostnader og inntekter. Manglende formelle avklaringer kan være krevende for samarbeidet mellom foretaket/divisjonene og vertskommunene/de lokalmedisinske sentrene. De to lokalmedisinske sentrene har ulikt økonomisk utgangspunkt fordi avtalen mellom Sykehuset Innlandet og vertskommunen Nord-Aurdal sikrer Valdres lokalmedisinske senter ca 5,2 mill kr årlig til drift av og utstyr til spesialisthelsetilbudet. 6.4.2 Arbeidsgruppens anbefaling Arbeidsgruppen har i sin anbefaling om organisering av ansvar og ledelse av foretakets desentraliserte spesialisthelsetilbud understreket behovet for å etablere en selvstendig enhet med egen ledelse og eget budsjett. Gruppen mener dette vil profesjonalisere foretakets samarbeid med vertskommunene. Arbeidsgruppen har ikke beregnet kostnader til drift og utstyr for fullt utbygd poliklinikktilbud og dagtilbud ved NGLMS og VLMS, ref gruppens anbefalinger i kapittel 6.2.9. Den største driftskostnaden vil være knyttet til rekruttering av leger for å etablere forutsigbare og stabile tjenester ved de lokalmedisinske sentrene. Arbeidsgruppen mener at Sykehuset Innlandet først må avklare hvor stor andel av legebehovet som kan dekkes av divisjonenes legeressurser. Dette vil avklare behovet for rekruttering av eksterne leger, eventuelt ved bruk av «Tynsetmodellen». Arbeidsgruppen anbefaler at foretaket i forbindelse med arbeidet med økonomisk langtidsplan 2017-2020 innarbeider et eget budsjett med ressurser til drift og utstyr for spesialisthelsetjenester ved de lokalmedisinske sentrene i Nord-Gudbrandsdal og Valdres. Budsjettet bør baseres på en basisramme fra Sykehuset Innlandet i tillegg til DRG-inntekter fra desentrale tilbud. Dersom det desentrale poliklinikk- og dagtilbudet reelt sett avlaster sykehusene, bør det overføres ressurser fra divisjonene til den desentrale driften av spesialisthelsetjenester ved de lokalmedisinske sentrene. Arbeidsgruppen har ikke beregnet kostnader til etablering av «sykehussenger». Gruppen har foreslått at det nedsettes en ny arbeidsgruppe som skal vurdere mulighetene for å etablere desentrale døgntilbud på de lokalmedisinske sentrene, i første omgang ved VLMS. En ny utredning må omfatte økonomiske beregninger og forslag til fordeling av ansvar og kostnader mellom Sykehuset Innlandet og vertskommunene. Merknad fra Ole Jonas Rolstad og Øistein Hovde: Det å drifte desentralisert tjeneste vil for utførende drfitsansvarlige enhet, medføre ekstrakostnader, både økonomisk og personellmessig. 58

6.5 Etablering av et lokalmedisinsk senter på Hadeland 6.5.1 Bakgrunn Region Hadeland har ikke hatt representanter i arbeidsgruppen oppnevnt av administrerende direktør i Sykehuset Innlandet. Arbeidsgruppens leder tok derfor initiativ til et møte med Gran kommune som vertskommune for nåværende spesialisthelsetilbud på Hadeland. Møtet ble avholdt 12. november 2015 mellom prosjektsjef Gaute Øvrebotten og arbeidsgruppens leder for en gjensidig oppdatering av arbeidet med desentralisering av spesialisthelsetjenester i region Hadeland. Administrerende direketør Morten Lang-Ree og divisjonsdirektør Kari Mette Vika, divisjon Gjøvik, hadde 15. januar 2016 et møte med ordfører Willy Westhagen og konstituert rådmann Henning Antonsen i Gran kommune og ordfører Harald Tyrdal og kommunalsjef Bente Rudrud i Lunner kommune. Leder av arbeidsgruppen deltok på møtet. Gran og Lunner kommuner ga i dette møtet uttrykk for en målsetting om at det på sikt blir etablert et lokalmedisinsk senter på Hadeland etter modell av Valdres lokalmedisinske senter. Det pågår interne prosesser i begge kommunen om utvikling av helse- og omsorgstilbudet, herunder vurdering/planlegging av byggeprosjekter. Det tidligere prosjektet om etablering av et felles helsehus på Gran er foreløpig «lagt på is» i påvente av interne avklaringer i den enkelte kommune. Uavhengig av kommunale prosesser ga begge kommunene uttrykk for et ønske om etablering av spesialisthelsetjenester i form av røntgentilbud og flere poliklinikker på Gran. Kommunene ba om kriterier for fysiske forhold rundt lokaler til polikliniske tilbud fra Sykehuset Innlandet. Administrerende direktør understreket med henvisning til prosessen i Valdres at eventuell etablering av et lokalmedisinsk senter på Hadeland med samlokalisering av kommunale/interkommunale tilbud og spesialisthelsetilbud vil ta flere år. En mer langsiktig prosess er likevel ikke til hinder for at divisjon Gjøvik kan videreutvikle/etablere desentrale poliklinikker på Gran. Administrerende direktør ønsker å ta initiativ til et felles møte mellom regionene Valdres og Hadeland (Gran og Lunner) våren 2016. Det vises for øvrig til innspill fra Gran og Lunner kommuner om utvikling av spesialisthelsetilbudet på Hadeland, ref kapittel 7. 6.5.2 Fakta om Hadeland Hadeland har ikke et lokalmedisinsk senter per i dag, men har signalisert ønske om etablering av et senter og flere desentraliserte tilbud for de to kommunene på Hadeland (Kilde: SSB): Kommuner Hadeland Innbyggere per november 2015 Gran 13 685 Lunner 9 003 Totalt 22 688 6.5.3 Befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester Arbeidsgruppen har innhentet pasientdata for region Hadeland. Oversikten viser antall pasientkontakter i 2014 fordelt på døgn, dag og poliklinikk innenfor fagområdene kirurgi, indremedisin, akuttmedisin, øre-nese-hals, gynekologi/føde, barn og nevrologi ved sykehusene på Gjøvik og Lillehammer: 59

Kommune Døgnopphold Dagbehandling Poliklinikk Totalsum Gran 1 763 661 8 769 11 193 Lunner 787 339 3 485 4 611 Totalsum 2 250 1 000 12 254 15 804 Erfaringer viser at pasienter i «randkommuner» kan søke seg til sykehus i andre helseforetak (eks Ahus og Vestre Viken/Ringerike sykehus). Oversikten omfatter ikke pasienter fra Hadeland som har fått behandling utenfor Sykehuset innlandet. Tabellen nedenfor viser antall pasientkontakter/konsultasjoner for utvalgte fagområder ved sykehusene på Gjøvik og Lillehammer: Antall pasientkontakter Døgnopphold 2550 B0201 Kirurgi Gjøvik 604 B0202 Gyn/føde Gjøvik 206 B0203 Indremedisin Gjøvik 1109 B0204 Akuttmedisin Gjøvik 1 B0205 ØNH Gjøvik 161 B0301 Kirurgi Lillehammer 41 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 14 B0303 Barn Lillehammer 286 B0304 Indremedisin Lillehammer 33 B0305 Nevrologi 95 Dagbehandling 1000 B0201 Kirurgi Gjøvik 491 B0202 Gyn/føde Gjøvik 120 B0205 ØNH Gjøvik 113 B0301 Kirurgi Lillehammer 21 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 1 B0303 Barn Lillehammer 2 B0304 Indremedisin Lillehammer 249 B0305 Nevrologi 3 Poliklinisk kontakt 12254 B0201 Kirurgi Gjøvik 3687 B0202 Gyn/føde Gjøvik 1692 B0203 Indremedisin Gjøvik 3466 B0204 Akuttmedisin Gjøvik 129 B0205 ØNH Gjøvik 1789 B0301 Kirurgi Lillehammer 176 B0302 Gyn/Føde Lillehammer 17 B0303 Barn Lillehammer 760 B0304 Indremedisin Lillehammer 200 B0305 Nevrologi 338 Totalsum 15804 60

Oversikten viser at det i 2014 var 12 254 polikliniske konsulatsjoner ved sykehusene på Gjøvik og Lillehammer for pasienter som bor på Hadeland innenfor fagområdene ovenfor. 6.5.4 Dagens spesialisthelsetilbud på Hadeland Sykehuset Innlandet ved divisjon Gjøvik har gynekologisk poliklinikk på Gran 1-2 dager per uke. Tilbud om ortopedisk poliklinikk på Gran ble avsluttet i 2015. Etablering av et røntgenskjelettilbud på Gran legesenter/helsehus er under vurdering. 6.5.5 Innspill fra region Hadeland Region Hadeland har ikke hatt representanter i arbeidsgruppen oppnevnt av administrerende direktør i Sykehuset Innlandet. Arbeidsgruppens leder tok derfor initiativ til et møte med Gran kommune som vertskommune for nåværende spesialisthelsetilbud på Hadeland. Møtet ble avholdt 12. november 2015 mellom prosjektsjef Gaute Øvrebotten og arbeidsgruppens leder. Det ble der avtalt at region Hadeland skulle gis anledning til å komme med innspill til utredningen. I e-post av 27. november 2015 ba arbeidsgruppens leder om følgende: Vedlagt følger oversikt over pasientdata for Hadeland (Gran og Lunner kommuner) som grunnlag for lokale vurderinger. Jeg ber om tilbakemelding fra region Hadeland om synspunkter på følgende problemstillinger: 1. Hvilket ambisjonsnivå bør Sykehuset Innlandet velge for desentralisering av spesialisthelsetjenester? 2. Hvilke spesialisthelsetjenester bør Sykehuset Innlandet legge til et eventuelt lokalmdisinsksenter på Hadeland? Arbeidsgruppen mottok et samlet innspill fra Gran og Lunner kommuner 18. desember 2015: Gran kommune har kommet med følgende innspill: Helse og omsorg ved Tone Reidem: 1. Kommunale helse og omsorgstjenester har liten erfaring med samhandling med spesialisthelsetjenesten. Skillet mellom tjenestenivåene er tydelig. SI sitt pasientgrunnlag på Hadeland og dermed befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester i SI, bør danne grunnlag for ambisjonsnivået for desentralisering av spesialisthelsetjenester. Helse og omsorg har ikke tatt noen stilling til dette spørsmålet nå, men ser fram til å bli mer involvert senere i prosessen. 2. Av punktet over må SI vurdere ut fra pasientgrunnlaget og befolkningens bruk av ulike spesialisthelsetjenester, hvilke tjenester som anses formålstjenlig å desentralisere til Hadeland. Helse og omsorgstjenesten vil kunne dra nytte av for eksempel røntgenlab, samt mulighet for å sporadisk konsultere faggrupper som måtte være aktuelt å desentralisere (f.eks. øyelege, hudlege, ortoped m.m.m.) For Hadelandsbefolkningen og dermed også mange av tjenestemottakere av helse og omsorgstjenester, vil desentraliserte spesialisthelsetjenester bety mye i spart reisetid og i mange tilfeller spart tid og ressurser for ledsagelse av bruker. Kommuneoverlege og koordinator for Allmennlegeutvalget Are Løken: a) Sum døgnopphold og dagbehandling i SI fra region Hadeland var i år 2014 om lag som for regionene Nord-Gudbrandsdalen og Valdres (3 550 mot hhv. 3 537 og 3 612). Noe av behandlingen for regionene Nord-Gudbrandsdalen og Valdres er i 2014 foretatt i Otta og Fagernes, dette er ikke skilt ut. b) Sum polikliniske kontakter i SI fra region Hadeland var i år 2014 samlet 12 204 pasienter, mot 10 711 fra region Nord-Gudbrandsdalen og fra region Valdres 9 446. 61

c) Det er av stor betydning for en velfungerende arbeidsdeling mellom fastleger/kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten at et lokalt tilbud fortsatt er tuftet på henvisninger og at ikke terskelen for bruk av visse spesialister senkes vesentlig. Spesialistene skal ikke drive allmennmedisin. Allmennlegeutvalget i Gran uttalte 3/12-15 at tilbudet i Gran bør være om lag som på Otta og Fagernes. Videre: «. understrekes at terskelen for spesialistundersøkelse ikke må senkesslik at spesialistene blir belastet med allmennmedisinske utfordringer, og henvisninger må som nå sendes SI sentralt». d) Henvisninger må altså som nå skje fra leger på Hadeland til poliklinikker og avdelinger ved sykehusene. Det er opp til fagpersonell ved SI å avgjøre om pasientkontakten skal finne sted ved sentral poliklinikk/annet tilbud, eller ved at lokalt spesialisthelsetjenestetilbud. Dette er situasjonen ved LMS i Nord-Gudbrandsdalen og i Valdres og en slik praksis bør gjelde også for Hadeland. e) Tilbudet på Hadeland bør fortrinnsvis bygges på ett sted, som et «spesialistsenter». Dette vil lette identifiseringen med et SI-tilbud og gi sambruksfordeler for foretaket. Forprosjektrapporten for «Samhandlingsreformen på Hadeland» anbefalte en samlokalisering med et kommunalt og interkommunalt tilbud, slik tilfellet er i Otta og Fagernes. Dette er fortsatt en modell som bør foretrekkes, helst i et Helsehus med sykehjem, forsterket sykehjemsavdeling og øyeblikkelig hjelp plasser (KAD-plasser). f) Særskilt om et desentralt røntgentilbud på Hadeland: Tall fra 2014 viser at det ble foretatt 1 591 henvisninger til konvensjonelle røntgenundersøkelser av polikliniske pasienter (skjelett- og lungebilder) fra Hadeland. Samtidig ble det foretatt om lag like mange fra både intern poliklinikk (herunder skadepoliklinikk) og fra sykehusavdelingene (inneliggende pasienter). g) Det er behov for et konvensjonelt røntgentilbud for undersøkelser av skjelett og lunger (digitalt thorax-skjelettlaboratorium) på Hadeland. Det kan forventes at de fleste enkle skjelettundersøkelser og lungebilder som tidligere har vært utført poliklinisk i SI vil kunne bli tatt desentralt. Likeledes vil en del av undersøkelsene fra intern poliklinikk bli overført til et slikt lokalt lab, avhengig av lokal tilstedeværelse av spesialister fra SI, særlig ortoped. Ytterligere vil en del undersøkelser som nå utføres ved private røntgeninstitutter og andre sykehus enn SI (Ahus, OUS og Vestre Viken) kunne foretas lokalt på Hadeland. h) Samlet kan anslås at et røntgenlaboratorium på Hadeland - gitt at et røntgenlaboratorium på kan ta tilnærmet alle projeksjoner som et laboratorium i sykehus og med samme diagnostiske kvalitet - kan få henvist og utføre 3 000 4 000 røntgenundersøkelser per år. Antallet pasienter kan være noe lavere, idet flere pasienter får foretatt mer enn én røntgenundersøkelse. i) Forprosjektrapporten for «Samhandlingsreformen på Hadeland» anså at det ville være ønskelig med følgende desentraliserte tilbud: gynekolog, ØNH-lege, hudlege, geriater/ indremedisiner og ortoped. I tillegg drøftet Forprosjektrapporten et tilbud om dialyse. Det ble uttalt: «Antallet pasienter vil variere og tilbudet vil måtte vedvare til pasienten enten får utført nyretransplantasjon eller får etablert hjemmedialyse». j) Ved VLMS - og tilnærmet likt ved NGLMS-, er det etablert følgende tilbud: Diabetespoliklinikk Fundusfoto - øyenbunnfotografering, diabetikere Hjertespesialist Hudlege Lysbehandling Gynekolog Nyrespesialist Nevrolog Ortopedkirurg 62

Ortopediingeniør Revmatolog Øyelege Spesialistene er til stede ved VLMS 1-2 ganger pr måned. k) På Hadeland er det inngått et samarbeid mellom Gran kommune og Sykehuset Innlandet om gynekologi og ortopedi i lånte lokaler ved Lunner og Gran legevakt. Ortopediingeniør er også sporadisk til stede i Gran. I tillegg har SI velfungerende polikliniske tilbud i barne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri/rus i Gran sentrum. l) Vi finner det naturlig at også region Hadeland får et desentralisert tilbud av samme omfang som ovenfor. Allmennlegeutvalget i Gran anser at SI til nå har forskjellsbehandlet regionene Nord-Gudbrandsdalen, Valdres og Hadeland. Spesialisthelsetjenestetilbudet på Hadeland bør styrkes og samles i regionsenteret Gran. m) Omfanget av polikliniske kontakter i 2014 fra Hadeland (Lunner og Gran) var som følger: Kirurgi Gjøvik 3 687 Gyn/føde Gjøvik 1 692 Indremedisin Gjøvik 3 466 Akuttmedisin Gjøvik 129 ØNH Gjøvik 1 789 Kirurgi Lillehammer 176 Gyn/føde Lillehammer 17 Barn Lillehammer 760 Indremedisin Lillehammer 200 Nevrologi 338 n) Ikke alle disse kontaktene vil kunne finne sted ved et spesialistsenter/lms på Hadeland. Det vil likevel være et såpass stort antall pasienter og kontakter at det framstår som rasjonelt å etablere et tilbud innen alle under pkt. j nevnte spesialiteter. Med det høye antall kontakter hos pediater ved Lillehammer, vil vi også be om at det vurderes desentralisert tilbud fra barnelege. o) Dersom lokalt tilbud om øyelege ikke lar seg realisere pga. høye investeringskostnader, vil vi foreslå at det vurderes samarbeid med lokal optiker. p) Lokalt tilbud om lysbehandling bør etableres der det er befolkningsgrunnlag på om lag 30 000. Lange avstander til og dårlig kapasitet ved alternativt lysbehandlingstilbud trekker dette tallet ned. Lysbehandling er noen steder etablert i samarbeid med pasientforeninger men står under faglig supervisjon av hudlege. q) Ytterligere savnes det tilbud om urolog til stede lokalt. Mange pasienter må reise til Hamar eller Moelv for slik konsultasjon og undersøkelse. Det taler muligens mot etablering lokalt at utstyrskostnaden kan bli svært høy. Lunner kommune har kommet med følgende innspill: Kommunalsjef Bente Rudrud: 1. Lunner kommune mener at Hadelandsregionen med sitt befolkningsgrunnlag som er forventet å ligge på 26 700 innbyggere i 2030, i størrelsesorden vil være et godt grunnlag for et LMS. Avstander og kjøretider til sykehusene ved Mjøsa fra Hadeland er bortimot lik som fra Fagernes og Otta. Tanken rundt Lokalmedisinsk Senter og kobling mot nærhet til legevakt og legetjeneste står sterkt i Lunner kommune, jmf. tidligere utredning og legenes synspunkt på dette. Legene fremhever at Spesialisttjeneste bør knyttes opp mot lokalmedisinske sentra, og med tilsvarende nærhet som anført ovenfor. Våre pasienter bruker svært mye tid til reising, mye fravær fra arbeid og mange trenger 63

drosje, eventuelt ambulanse, for transport. Liten tilgang til spesialisttjenester svekker tjenestene i kommunen, medfører kostbare løsninger for både tjenesteyterne og pasienter. I tillegg til økt risiko på grunn av avstand generelt. 2. Flere av spesialitetene kan representeres ved desentralisert spesialisttjeneste, ikke bare psykiatri og gynekologi, som i dag. Dette gjelder både eksempelvis ØNH og Øye. I tillegg kan det være aktuelt med flere av grenspesialitetene som eksempelvis indremedisiner, ortopedi, kardiologi, pediatri og allergipoliklinikk, urologi og annet. I tillegg fremhever vi innspill fra forrige runde, hvor det ble foreslått; dialyse og digitalt røntgenlaboratorium. Oversendt innspill fra region Hadeland omfattet også LMS-kapitlet fra sluttrapporten fra det interkommunale utredningsarbeidet Gran og Lunner kommuner gjorde omkring samhandlingsreformen i 2010-2011. Denne teksten er ikke tatt inn i arbeidsgruppens rapport. 6.5.6 Arbeidsgruppens anbefaling Arbeidsgruppen vil påpeke at det er historiske forskjeller i bakgrunnen for etablering og drift av de desentraliserte spesialisthelsetjenestene i Oppland. Disse forskjellene vil få betydning for tidsperspektivet for helseforetakets utvikling av de desentrale tjenestene i de tre regionene Hadeland, Nord-Gudbrandsdal og Valdres. Nord-Gudbrandsdal og Valdres lokalmedisinske sentre har nye og velfungerende lokaler som i stor grad vil tilfredsstille utvikling av det polikliniske tilbudet, herunder røntgen, mens Hadeland per i dag ikke har et felles «helsehus» som naturlig lokalisasjon for et lokalmedisinsk senter. Det er heller ikke fattet kommunale vedtak om etablering av interkommunale helsetilbud for Gran og Lunner kommuner. Sykehuset Innlandets leger er avhengig av gode poliklinikkontorer med plass til undersøkelser og utstyr samt venterom for pasientene. Spesialistene ønsker primært å være del av et faglig kontorfellesskap når de arbeider desentralt, enten med andre spesialister, med legekontorer/fastleger eller privatpraktiserende leger. Arbeidsgruppens konklusjon: Arbeidsgruppen vil anbefale at Sykehuset Innlandet avventer de politiske beslutningene i interne prosesser i Gran og Lunner kommuner før foretaket beslutter rammer for spesialisthelsetjenester ved et eventuelt lokalmedisinsk senter på Hadeland. 64

7. VEDLEGG 7.1 De samlede innspillene fra NGLMS og VLMS 7.1.1 Nord-Gudbrandsdal lokalmedisinske senter Avgrensning Rapporten omfatter samhandling spesialisthelsetjenesten og NGLMS når det gjelder følgende tjenester for pasienter med primære somatiske lidelser: Desentraliserte spesialisthelsetjenester - Poliklinikk - Dagbehandling - Døgnbehandling Kommunale helse- og omsorgstjenester som det samarbeides om regionalt - Konsultasjoner - Dagbehandling - Døgnbehandling (KAD plasser og intermediære senger) I tillegg er muligheten for overføring av enkelte polikliniske spesialisthelsetjenester til kommunehelsetjenesten tatt opp som tema. Rapporten omfatter i utgangspunktet ikke samhandling legevakttjenesten, jordmorvakta inkludert følgetjenesten og samfunnsmedisin / SI - selv om det kan berøre noen av disse funksjonene. Det omfatter heller ikke samhandling vedr. pasienter med psykiske lidelser som hoveddiagnose. Sistnevnte bør følges opp i en videre sammenhengende prosess. Tilbud/status NGLMS desentraliserte spesialisthelsetjenester Poliklinikk SI leier lokaler til spesialistene på NGLMS (røntgen, dialyse og to spesialistkontor) Ortoped 1 dag hver måned Muligens sjeldnere 1. halvår 2016 pga mangel på ortopeder. Gynekolog 1-2 dager hver måned Jordmødre som ønsker det, er med og assisterer. Neurolog Sporadisk Planlagt 2 dager hver 2. måned, men er ikke aktuelt pr, i dag pga bemanningssituasjonen på SI. Uroterapeut 1 dag hver 2. måned Dersom det er tilstrekkelig pasientgrunnlag og tilgang på urolog, har det vært planer om gjennomføring av polikliniske konsultasjoner på NGLMS. Hørselssentral 1 dag i måneden To audiografer. Det er ikke øre-nese-hals lege til stede Røntgen Hverdager ordinær arbeidstid En radiograf 100 % stilling Ikke betjent i ferier og ved fravær Bilder på ø.hj. pasienter (Nord-Fron, NG) tolkes av fastleger Otta, som også enkelte ganger følger opp pasientene Det er pr. i dag ingen generell avtale om å foreta kontroller på Otta i stedet for på f.eks. kir.pol 65

I tillegg har NGLMS avtaler med: Privatpraktiserende hudlege Det er frikjøpt 30 % stilling fra legekontoret på Otta for lysbehandling Revmatolog (revmatismesykehuset) en dag i måneden eller sjeldnere Dagbehandling Dialyse og cytostatikainfusjoner Gjøres i dialyseavdelingen ved behov Fire ansatte i deltidsstillinger. Hvis pasienter - 2/3 av tiden er det to på jobb. Ingen dialysepasienter pr. november 2015, men brukes til cytostatika behandling Døgnbehandling Ingen tilbud pr. i dag Tilbud/status NGLMS komunale helse- og omsorgstjenester (regionale) Konsultasjoner EKG Ultralyd Legetjenesten i Sel utfører belastnings-ekg og Holter på pasienter i regionen etter henvisning fra fastlege eller for sistnevnte undersøkelse også etter kontakt fra sykehuset. Legetjenesten i Sel utfører ultralyd på pasienter som blir henvist fra kommunene. Dovre og Vågå har eget ultralydutstyr. Sel har muligheter for teleultralyd. Dagbehandling Blodtransfusjon Utføres på sengeavdelingen Døgnplasser TRE KAD PLASSER Generelle kriterier for innleggelse Opphold på KAD plass er max 72 timer. Ved behov for lengere innleggelse overføres pasienten til annet type opphold. Innleggelse KAD plass avgjøres av legevaktslege som har ansvar for pasienten i sin vakttid. Utenom vakttid, har tilsynslegen ansvaret. Innleggelse er bare aktuelt ved tilstander hvor observasjon og behandling vurderes som trygt av legevaktlegen, og det er lite sannsynlig at sykehusinnleggelse blir nødvendig Innleggelse kan være aktuelt hvis hjemmeobservasjon/-behandling anses uegnet grunnet avstand til legevakt, utilfredsstillende tilsyn eller der behandlingen blir for krevende hjemme. Behov for overføring til sykehus må til en hver tid vurderes. Inklusjonskriterier og eksempler på diagnoser / tilstander Pasienter som ellers ville bli innlagt i sykehus Skal være tilsett av lege før innleggelse Akutt forverring av definerte, kjente tilstander Uavklarte tilstander der fare for akutt forverring vurderes som liten Kjent funksjonssvikt hos eldre pasienter Voksne og barn > 16 år 66

Infeksjoner (pneumoni, urinveisinfeksjon, hudinfeksjon, gastroenteritt) KOLS med forverring som ikke krever overvåkning med blodgass eller mekanisk ventilasjonsstøtte. Dehydrering ved interkurrent sykdom, for eksempel infeksjoner eller sterk svangerskapskvalme Smerteproblematikk (kjent årsak, fall med stabile frakturer) Behandling av høy INR uten tegn til pågående livstruende blødning Diaré eller obstipasjon Brystsmerter, KOLS og magesmerter kan observeres og behandles om de lokale forutsetninger tilsier at dette er forsvarlig og om nødvendig etter konferanse med relevant sykehusspesialist. Rene transittopphold er aktuelt ved transportsvikt (stengte veier, mangel på ambulanse) eller i påvente av undersøkelse på sykehus dagen etter. Forts. døgnplasser SEKS INTERMEDIÆRE SENGER Generelt Et forsterket tilbud i stedet for eller etter sykehusinnleggelse der det vurderes at ordinær tjeneste i hjemkommune ikke vil kunne ivareta behovet på like god måte. Pasientene skal være ferdig utredet for akutt sykdom og være medisinsk stabile og antas å profitere på oppholdet. Spesifikt Palliative senger: - Aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid - Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale, åndelige og eksistensielle problemer - Målet er best mulig livskvalitet for pasient og pårørende Post operative rehabiliteringssenger: - Hovedefokus er rehabilitering til samme eller bedre funksjonsnivå enn før operasjon - Primær pasientgruppe er femurfraktur, hofteproteser og costae fraktur Medisinske senger - aktiv behandling av medisinske sykdom hvor primær gruppen er: - KOLS i exacerbasjon - Infeksjon hvor IV behandling er påkrevet - Hjertesvikt - Fallerende allmenn tilstand Komplikasjoner i form av f.eks. økende hjertesvikt og nyresvikt blir behandlet i den grad det er forsvarlig ofte i tett dialog med spesialisthelsetjenesten. Undersøkelser og blodprøver som tilbys CRP, hematologi, INR, D-dimer, Troponin lokalt. Øvrige lab. prøver sendes SI. Røntgen og ultralyd på dagtid EKG og blærescan Det arbeides for å få til følgende 67

Laboratorie: Bloddyrkning, Nyretall og elektrolytter Prosedyre: Ascites og pleuradren Innspill fremtidig utvikling NGLMS generelt Ved vurdering av desentralisering av spesialisthelsetjenester, må en ta i betraktning bl.a. pasientgrunnlag (Nord-Gudbrandsdal og ev. Nord-Fron), avstander, kostnader (inkludert behov for kostnadskrevende utstyr) og muligheter for bemanning. Forutsetning for desentralisering av spesialisthelsetjenester er at kjøretid for spesialistene ikke går utover ventelistene / tid brukt på pasientrettet arbeid. Det bør det etablere en fast samarbeidsarena et drifts- og utviklingsråd for VLMS, NGLMS og SI. Det bør være entydige samarbeidsavtaler mht alle desentraliserte tjenester (bruk av personellressurser fra kommunen, utstyr, IKT løsninger, fordeling av ev. ansvar og kostnader mm). I tillegg må det utformes tilleggsavtale med hensyn til beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp (KAD) som omfatter avklaringer på følgende områder (ref. tjenesteavtale nr. 4): 1. Aktuelle pasientgrupper 2. Støttefunksjoner 3. Utstyrsbehov 4. Lokalisering 5. Ambulansetjeneste/transport tilbudet 6. Personellbehov/kompetanse 7. Tilskudd og andre finansieringsordninger knyttet til etablering og forvaltning av tilbudet 8. Evaluering 9. Brukermedvirkning 10. Dokumentasjon 11. Informasjonsplan Oppfølging / samhandling med LMS bør organiseres som en egen enhet innen SI. Innspill fremtidig utvikling NGLMS desentraliserte spesialisthelsetjenester Poliklinikk Ved vurdering av desentralisering (poliklinikk), må en i pasientgrunnlaget ta med de som pr. i dag henvises til privatpraktiserende spesialister (ikke minst øre-nese-hals, urolog. øye, hud, kardiolog). I tillegg anbefales det at data fra Nord-Fron inkluderes i beregningene. Forsterkning av dagens tilbud Betjent røntgen ved fravær (ferier, permisjoner og sykdom) av ansatt radiograf og ev. i perioder der det er en større pasienttilførsel/flere skader (f.eks. påske). Mulighet til utvidet åpnings tid i perioder der pasienttilgangen er stor. Utvide følgende polikliniske tilbud (øke ressursene / hyppighet på NGLMS) - Høresentralen - Ortoped - Revmatolog - Hudlege 68

- Neurolog Nye desentraliserte polikliniske oppgaver Vurdere bruk og muligheter for teleultralyd. Vurdere muligheter for CT bl.a. med tanke på rask oppstart av trombolytisk behandling. Etablere følgende polikliniske tilbud: - Øre-nese-hals spesialist - Onkolog - Indremedisiner (primært mht diabetes, hjerte,-kar) - Geriater - Øyelege - Lungespesialist - Barnelege Dagbehandling Opprettholde dialysen, men utvide oppgavene f.eks. blodtransfusjon og ACLASTA behandling benskjørhet. Få en større forutsigbarhet for de ansatte og sikre nødvendig kompetanseutvikling. Døgnbehandling Før det tas stilling til mulighet for døgnbehandling ønsker NGLMS at SI beskriver hvilke pasientgrupper de pr. i dag mener er aktuelle for «desentralisert døgn» og hvordan spesialistoppfølging kan sikres. Det er videre viktig med en klargjøring av grenseoppgangen «kommunal pasient» og «spesialisthelsetjeneste pasient». Forutsetning for desentralisert døgnbehandling er en klar beskrivelse av organisering mht legeressurser (spesialisthelsetjeneste kontra allmennlege) og øvrig helsepersonell. Innspill fremtidig utvikling NGLMS kommunale helse-og omsorgstjenester Generelt Bruk av innovative løsninger knyttet til E-helse og telemedisin er en forutsetning for god samhandling. Det bør være en struktur for kompetansehevende tiltak og gjensidig erfaringsutveksling (hospiteringsordninger, videokonferanser, gjennomføring av lærings- og mestringstjenester mm). Konsultasjoner Ultralyd og belastnings EKG: Samhandling som nå - dialog med spesialisthelsetjenesten ved behov. Kvinnehelse: Utnytte kapasitet i jordmortjenesten til utvidede oppgaver. Formalisere samarbeid gynekolog / jordmødre. Dagbehandling Samhandling i tett dialog med spesialisthelsetjenesten. Døgnbehandling - KAD plasser og intermediære senger Fortsette å bruke bakvakter når det er komplekse problemstillinger på NGLMS Utvikle muligheten for telemedisin Tilgang til guidelines fra Sykehuset Innlandet 69

Eksempler på fremtidig mulige behandlingstilbud på NGLMS i tettere samhandling med SI: Slagpasienter i tidlig rehabilitering Geriatriske senger i tett samarbeid med geriater SI Kirurgiske senger med pasienter - Før operasjon mht avsvelling - Raskere etter operasjon mht tidlig rehabilitering. CPAP behandling inklusiv mulighet for blodgassanalyse (forutsetter tilgang til guidelines SI) Innspill - overføring av polikliniske undersøkelser fra SI til kommunehelsetjenesten Et tema som bør drøftes videre f.eks. i et drifts- og utviklingsråd er muligheten for å overføre enkelte polikliniske undersøkelser/oppfølging fra spesialisthelsetjenesten til bl.a. fastlegene. 7.1.2 Valdres lokalmedisinske senter Innledning I 2014 inngikk Nord-Aurdal kommune, som vertskommune for VLMS, en samarbeidsavtale med Sykehuset Innlandet HF om spesialisthelsetjenester i Valdres, se vedlegg 1 og 2. I forbindelse med nedleggelse av Valdres fødestogo i 2012, forpliktet Sykehuset Innlandet seg til å bruke midler, jf samarbeidsavtalen, innenfor en gitt ramme til spesialisthelsetjenester i Valdres. Midlene kan brukes både til drift og investering. Valdres forventer at eventuelle årlig ubrukte midler avsettes til bundet fond. Valdres har i flere år gitt uttrykk for at det er ønskelig med en større forutsigbarhet i spesialisthelsetjenestetilbudet i VLMS. Et tiltak for å få det til er at spesialister som ansettes i Sykehuset Innlandet også forpliktes til å jobbe ved VLMS. Dagens tilbud i VLMS VLMS har i flere år hatt et bredt spesialisthelsetjenestetilbud med 10-12 ambulerende spesialister, kreftpoliklinikk, dialyse- og røntgentilbud. Poliklinikk og dagbehandling Ambulerende spesialister kommer fra Gjøvik og Lillehammer sykehus. I kreftpoliklinikken, dialyse- og røntgenavdeling er personellet tilsatt i Nord-Aurdal kommune, men kostnadene refunderes av foretaket. 70

Tabell 1: Dagens poliklinikk og dagbehandlings tilbud ved VLMS Tilbud Uke 1 Uke 2 Uke 3 Uke 4 Gynekologi X X Kardiologi X Nefrolog X Revmatolog X Ortoped X X Øyelege X OCH XX XX Dermatolog Nevrolog X X Dialyse XXX XXX XXX XXX Sykepleiedrevet poliklinikk - Diabetes - - Fundusfoto - Cytostatikabeh - Lysbehandling X X XX XX XX XX XXX XXX XXX XXX Kryssene viser antall dager pr uke de aktuelle tilbud er i VLMS Tilbud markert gult er dagbehandlingstilbud gitt i VLMS i dag Tre av tilbudene ivaretas av private avtalespesialister. Dette er hudlege, øyelege og ortopediingeniør. 71

Tabell 2: Oversikt over antall dager pr mnd spesialistpoliklinikken har vært i bruk 01.03.15-31.12.15 B124 B126 Sum Kapasitet Utnyttelse i % Mars 9 3 12 44 27,3 April 13 2 15 38 39,5 Mai 6 3 9 36 25,0 Juni 10 3 13 44 29,5 Juli 4 0 4 46 8,7 August 8 4 12 42 28,6 September 10 5 15 44 34,1 Oktober 11 5 16 44 36,4 November 10 7 17 42 40,5 Desember 8 5 13 38 34,2 Sum 89 37 126 418 30,1 Det er rom for å utvide tilbudet i VLMS, både hyppighet i dagens tilbud og nye tilbud. Det arbeides med å få statistikk på aktivitet fra de private spesialistene for 2015. Utvidelse og etablering av nye tilbud Det er et stort ønske fra VLMS sin side å bidra til videreutvikling av tjenester i virksomheten. Samhandlingsreformen er tydelig på å desentralisere det som kan. Etablering av nye tilbud vil bidra til at flere kan få sine tjenester i Valdres, og flere tilstander kan avklares slik at pasienten sendes direkte til rett behandlingsnivå. Tabell 3: Tilbud som ønskes etablert/utvide Tilbud Uke 1 Uke 2 Uke 3 Uke 4 Etablert Øyelege xxxxx Xxxxx xxxxx xxxxx 2018 (1) Audiograf 2016 Blodtapping 2016 (5) CT Xx Xx Xx Xx 2016 Øre/nese/hals 2017 Lungepoliklinikk 2017 (2) Scopiundersøkelser 2017 Ultralydundersøkelse X X X X 2016 Dagkirurgisk tilbud 2017 (3) Dermatolog X X 2016 (4) 72

1. Lege i spesialisering ferdig 2018 det er sendt brev til Helse sør øst i 2015 der man ber om 1 årsverk avtale spesialist for øyelege grunnet behovet. Øyelege i Hallingdal, etablert på Hønefoss, er i Hallingdal 1-2 dager pr uke og har veldig mange pasienter for Valdres. Øyelege i Valdres er her 1 gang pr. mnd. og det er ca. 1 års ventetid 2. Sykepleiedrevet klinikk? Mangel på lungeleger 3. Dagkirurgi i dag henvises mange til fjerning av føflekker og lipomer. Ortoped har selv gitt utrykk for at han ønsker å utføre småkirurgi 4. Dermatolog lang venteliste, legene i Valdres henviser til andre dermatologer fordi han som er etablert ved VLMS har for lang ventetid. Mener det er behov for 2-3 dager i måneden 5. Blodtapping kan utføres tirsdag og torsdag og benytte dialyseavdelingen. Valdres har hatt tilbud for mange år tilbake (1980 tallet) og det er gitt signaler om at mange flere ville være villige til å gi blod oftere ved at tilbudet etableres lokalt Antall henvisninger til øyelege og hudlege viser at det er grunnlag for å utvide tilbudet til fulltid for øyelege og en dobling av hudlegetilbudet. I dag henvises mange av disse til private spesialister da tilbudet i VLMS har lange ventelister. I tillegg henvises også mange pasienter privat til kardiolog og radiologi grunnet lange ventelister i Sykehuset Innlandet VLMS har ikke hatt nevrologtilbud de siste to år. Det jobbes med å få dialog med nevrologisk avdeling på Lillehammer om videre tilbud. Det har blitt sagt fra legehold at dersom SI kunne gitt legene en høyere lønn for å ta desentralisert spesialistpoliklinikk vil man anta at det kan bidra til at flere ønsker å reise. Det bør også jobbes for at spesialister som tilsettes i SI må i sin stillingsinstruks fremkomme at de også må jobbe desentralisert på LMSéne. Det samme må gjelde avtalespesialister jf utlysning og avtale med hudlege Det vil være behov for å utvide i areal og anskaffe utstyr. Det vil også være behov for å øke ressurser. Tabell 4: Utstyr, kostnad og personalressurs Tilbud Utstyr Kostnad Personellressurs CT CT caput ca 1 mill 1 årsverk MR MR maskin? ca 5 mill? Audiograf Audiometriboks? Blodtapping Labutstyr? 0,5 årsverk Øyelege Har utstyr noe utstyr behov for mer? 600.000 (årsverk) 1 årsverk hjelpepers Øre/nese/hals Lungepoliklinikk Blodgass, tredemølle, spirometri Ca 1 mill Sykepleieressurs Scopiundersøkelser Slanger, vaskemaskin skap ca 2 mill Ultralydundersøkelse Ultralydapparat ca 1 mill** Dagkirurgisk tilbud Avhenger av type kirurgi 73

Nevrolog (har hatt, men ikke siste to år) Dermatolog Har utstyr i dag ** Blir etablert ultralydlab fra april om utstyret kommer på plass. Holstad ønsker å bruke ledige stunder til å beskrive bilder som tas på VLMS. Anskaffelse - Gjenstående midler for 2015 skal bidra til å finansiere ultralydutstyr, jf avsnittet over - Det bør vurderes å anskaffe CTcaput, og eventuelt MR på lengre sikt - CT caput og MR Møterom i samme korridor som spesialisthelsetjenesten kan omdisponeres til CT caput og MR. Rommet tilfredsstiller ikke krav til størrelse mm som kreves, slik at det må gjøres en større ombygging/omdisponering, men det er mulig å få dette til. Oversikt over krav til areal, konstruksjon, tilpasninger og anskaffelser CT krav til areal (minimum), ca. 66m2 Us. rom ; 4,4m x 6,4m Kontrollrom; 4,4m x 2,2,m Teknisk rom; 4m x 2m Forberedelse; ca. 20m2 Fordel med venteplass, WC osv. OBS: krav til El og ventilasjon. Kostnadene til bygg er vanskelig å estimere da det avhenger av hva som er tilgjengelig av strøm, data, kjøling, blyskjermet areal, konstruksjon på gulv, osv. Pris på standard CT med nødvendige applikasjoner er ca. 7 mill. inkl. mva. MR - krav til areal (minimum), ca. 97m2 Us. rom ; 8,0m x 5,0m Kontrollrom; 4,0m x 3,0m Teknisk rom; 6,0m x 2,5m Forberedelse; ca. 20m2 Fordel med venteplass, WC osv. OBS: krav til El, kjøling og ventilasjon. Kostnadene til bygg er vanskelig å estimere da det avhenger av hva som er tilgjengelig av strøm, data, kjøling, ventilasjon, konstruksjon av gulv, osv. Pris på standard MR med nødvendige applikasjoner er ca. 11 mill. inkl. mva. 74

Gjennomføring: Utvide med 1 årsverk radiograf Tilbud om CT caput ved mistanke om hjerneslag MR tilbud 1-2 dager pr uke Beholde røntgentilbud som i dag Radiografer veksler på å ta CT og røntgen Radiografene er vikarer for hverandre ved fravær Ønskelig med en diskusjon omkring dette med radiolog. Har tidligere vært diskutert CT, men undersøkelsen gir mye stråling som pasienter ikke bør utsettes for mer enn nødvendig. Legene sier at det henvises mye til MR og mener at det er mer fremtidsretta Audiograf - Møter i november. Audiograf skal i møte med divisjonsdirektør i desember for å se på kostnader og muligheter - Mål er å etablere tilbudet 1. halvår 2016 Ultralyd - Etableres april 2016 anskaffelsesprosessen er i gang Et pågående prosjekt for å øke samhandlingen mellom SIG og VLMS ser på muligheten for at det anskaffes ultralyd utstyr både på VLMS og SIG der bilder kan overføres. Kostnaden er pt ikke utredet. Prosjektet har som mål å være ferdig mars 2016. Døgntilbud Kommunene i Valdres har intermediæravdeling (10 plasser) og to kommunale akutte døgnplasser (KAD). Avdelingen kan utvides med fem rom det foreløpig ikke er vedtatt drift på. Valdres ønsker samme driftsmodell, både medisinsk tilbud og økonomisk modell, som Hallingdal har med Vestre Viken HF. Målet er å få alle 17 plasser i bruk. 75

7.2 Avtalen mellom Vestre Viken HF og Ål kommune AVTALE mellom Ål kommune og Vestre Viken HF - Samhandling om drift av intermediære døgnplasser ved Hallingdal sjukestugu Avtalen ble godkjent av styret i Vestre Viken HF 23. november 2015. 1. Innledning Samhandlingsreformen og arbeidet i prosjekt Lokalmedisinske tjenester i Hallingdal har synliggjort behov for å samarbeide om de mest krevende tjenestene i reformen. På dette grunnlaget ønsker Ål kommune på vegne av de øvrige Hallingdalskommunene å etablere samarbeid med Vestre Viken HF om en lntermediær døgnavdeling på Hallingdal sjukestugu. En intermediær døgnavdeling skal gi kommunene tilbud til pasienter før, istedenfor og etter sjukehusopphold. For Vestre Viken HF skal intermediære sengeplasser ivareta spesialisthelsetjenestens behov for døgnplasser desentralisert i Hallingdal. lntermediær døgnavdeling har en total kapasitetsramme på 20 døgnplasser : -10 inter- kommunale døgnplasser og 10 døgnplasser for spesialisthelsetjenesten. -De interkommunale døgnplassene skal dekke de tjenester som kommunene har behov for å samarbeide om, der den enkelte kommune har for liten kompetanse eller kapasitet eller der kommunene av andre grunner synes det er hensiktsmessig å samarbeide. Det omfatter planlagte innleggelser fra kommunene, kommunal ø-hjelp / akuttinnleggelser, etterbehandling og rehabilitering etter sykehusopphold og tilbud til utskrivningsklare pasienter fra helseforetak. -Spesialisthelsetjenestens døgnplasser skal dekke helseforetakets behov for desentraliserte tjenester i Hallingdal. Dette omfatter akutte og planlagte innleggelser fra legevakt/ fastlege, overføring og viderebehandling av pasienter fra helseforetak og rehabilitering. 2. Parter i samarbeidet Denne avtalen gjelder samhandling mellom Ål kommune og Vestre Viken HF, heretter kalt Avtalen. Kommunene Hol, Ål, Gol, Hemsedal, Nes og Flå har vedtatt et administrativt vertskommunesamarbeid med Ål som vertskommune, jfr. Kommunelovens 28,b. Saker av prinsipiell art skal behandles av Lokalt samarbeidsutvalg for Hallingdal. 76

3. Organisering, drift og administrasjon 3.1 Driftsansvar Partene er enige om at Vestre Viken HF skal drifte lntermediær døgnavdeling. Ansvaret er lagt til direktør for somatisk klinikk, Ringerike sykehus. Ål kommune kjøper 10 døgnplasser av Vestre Viken HF. 3.2 Delegering og virkeområde Ål kommune, ved rådmannen, er delegert all myndighet fra øvrige kommuner (retter og plikter) til utøvelse av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester i saker som gjelder de intermediære kommunale døgnplassene. Rådmannen kan delegere videre denne myndighet i den grad det er nødvendig for å få gjennomført oppgaver beskrevet i denne avtalen. Direktør ved somatisk klinikk, Ringerike Sykehus er delegert tilsvarende ansvar for å ivareta helseforetakets ansvar i.h.t. Lov om spesialisthelsetjenester m.m. Vertskommunen Ål og helseforetaket kan ikke hver for seg fatte vedtak i saker av prinsipiell art. Slike saker skal legges fram for Lokalt samarbeidsutvalg i Hallingdal. Dersom en ikke oppnår konsensus i Lokalt samarbeidsutvalg, blir saken sendt til rådmannsutvalget for avgjørelse vedrørende videre saksgang. I Vestre Viken HF sendes tilsvarende saker til direktør for somatisk klinikk, Ringerike sykehus. Saker med økonomiske konsekvenser for partene ut over de økonomiske rammer som følger av Avtalen, skal for kommunenes del gå direkte til rådmannsutvalget for avgjørelse om videre saksgang. For helseforetaket går tilsvarende saker til direktør for medisinsk klinikk, Ringerike sykehus. Det utarbeides prosedyrer for daglig drift, herunder inn- og utskriving av pasienter. Prosedyrene skal bygge på erfaring fra somatisk døgnavdeling, Hallingdal sjukestugu og på gjeldende regelverk. Prosedyrene skal sikre raske beslutninger på faglig nivå, god pasientflyt og likeverdig innflytelse fra helseforetaket og kommunene. Lokalt samarbeidsutvalg godkjenner prosedyrer. Lokalt Samarbeidsutvalg kan delegere dette til avd.sjef for somatisk klinikk. Saker som omhandler vesentlige uklarheter eller uenighet om medisinskfaglige spørsmål løftes til et medisinskfaglig utvalg som ved flertall treffer bindende vedtak i saken. Begge parter skal være likt representert i utvalget. Lokalt samarbeidsutvalg oppretter og utnevner medlemmer til medisinskfaglig utvalg. Lokalt samarbeidsutvalg kan opprette underutvalg for å ivareta daglig drift. 3.3 Kvalitets - og dokumentasjonssystemer Vestre Viken HF skal implementere kvalitets- og dokumentasjonssystemer som ivaretar kommunenes og helseforetakets behov. Dette er blant annet: 77

- Kvalitets- og meldesystem ehåndbok er prosedyresamling og dokumentstyringssystem. ehåndbok omfatter samling av styrende dokumenter, prosedyrer, instrukser og retningslinjer som gjelder i virksomheten. Synergi er virksomhetens elektroniske verktøy for registrering, oppfølging og forebygging av faktiske hendelser, nesten uhell og avvik. - Pasientadministrativt system DIPS er pasientadministrativt system og elektronisk pasientjournal som benyttes av sykehusene i Vestre Viken HF. PLO elektronisk meldingssystem skal benyttes som dokumentasjonssystem ved innog utskrivning av pasienter mellom kommunene og helseforetaket til intermediær døgnavdeling. - Tilsyn Vestre Viken HF fører tilsyn med medisinsk teknisk utstyr. 3.4. Medisinskfaglig ansvar Vestre Viken HF har medisinskfaglig ansvar for all behandlingsaktivitet. For innleggelser på kommunale akuttplasser (KAD) utenom vanlig arbeidstid på virkedager, har innleggende lege eller legevaktslege ved interkommunal legevakt det medisinskfaglige ansvaret fram til avdelingslege ved intermediær døgnavdeling er på plass, slik dette er beskrevet i egen avtale om øyeblikkelig hjelp døgnplasser mellom Vestre Viken HF og Hallingdalskommunene. 4. Økonomi - Budsjett og regnskap 4.1 Driftsutgifter Driftsutgiftene for de 20 sengeplassene består av to deler: a) Klinikk for medisinsk diagnostikk beskrevet i egen avtale. b) Faglig drift. VVHF har ansvar for den faglige driften av de 20 sengeplassene. Personellkostnadene ved den faglige driften skal deles etter en fordelingsnøkkel framforhandlet mellom Ål kommune og Vestre Viken HF 03.06.15. Vestre Viken HF dekker 60 % av brutto driftskostnader. Ål kommune dekker 40 % av brutto driftskostnader. Konsensus om brutto driftsramme pr. juni 2015 er 31.107.756 MNO. Døgnpris pr. seng er 4261,-. c) Andre tjenester. Renhold, kjøkkendrift, matleveranse, vaktmestertjeneste, vaskeritjeneste, IKT, medisinsk teknisk utstyr, smittevern, apotekleveranser, laboratorietjenester og radiologitjenester inngår i denne avtale. Endringer i bemanning skal godkjennes av begge parter. Driftsbudsjettet vedtas årlig av partene og danner grunnlag for avdelingens produksjon og aktivitet. Vestre Viken HF utarbeider forslag til budsjett innen 1. april. Budsjettframlegget 78

forutsettes innpasset ved dialog til Ål kommune sin budsjettprosess. Deflator som legges til grunn for regulering av lønns- og prisvekst i det årlige statsbudsjett. skal ligge til grunn i den årlige budsjettprosess for intermediær døgnavdeling. Vestre Viken HF utsteder faktura for Ål kommunes andel av vedtatt driftsbudsjett senest 30 dager før forfall. Faktura forfaller til betaling forskuddsvis den 1. i hvert kvartal. Faktura innbetales til Vestre Viken HF sitt kontonummer 1503 27 06093. Ved overtredelse av fristen og etter ett varsel, følges manglende innbetaling opp som mislighold etter Avtalen punkt 8. 4.2 Nye investeringer: Nyinvesteringer eller omfattende utskifting av kostnadskrevende medisinsk utstyr drøftes i LSU og fremmes i sammenheng med budsjettleveranse. 4.3 Leie av lokaler og oppgjør for andre tjenester Husleie er beskrevet i en egen signert leieavtale Avtale om leie av lokaler mellom Ål kommune og Vestre Viken HF, datert 25.03.14. 5. Samarbeidsorgan Lokalt Samarbeidsutvalg i Hallingdal skal fungere som samarbeidsorgan for samarbeidet om intermediære døgnavdeling. Lokalt samarbeidsutvalg skal ta stilling til overordna spørsmål i saker mellom helseforetak og kommunene. Vertskommunen utarbeider sammen med helseforetaket framlegg til mandat for Lokalt samarbeidsutvalg sin funksjon på dette området. Mandatet skal godkjennes av rådmannsutvalget og adm. direktør ved somatisk klinikk, Ringerike sykehus. 6. Rapportering og evaluering Vestre Viken HF utarbeider kvartalsvise rapporter som er grunnlag for evaluering av drifta og samarbeide mellom partene. Rapportene danner grunnlag for årsmelding. Vesentlige avvik på drift utover kvartalsvis rapportering meldes omgående til Ål kommune. Avtalen og samarbeidet blir evaluert hvert annet år i Lokalt samarbeidsutvalg. 7. Varighet og oppsigelse Avtalen gjelder i 10 år med rett til forlengelse i 15 år fra dato.. til eller til partene er enige om å si opp Avtalen. Dersom det som følge av vesentlige endringer i norsk helsevesen, for eksempel i partenes ansvarsområde, slik at det ikke lenger er grunnlag og forutsetninger for driften og samarbeidet etter Avtalen, kan denne bringes til opphør etter krav fra en av partene med 12 måneders varsel. Det samme gjelder ved vesentlige avvik som nevnt i Avtalen punkt 6. Det er partene sin intensjon at ingen av partene skal komme økonomisk skadelidende ut av en oppsigelse av Avtalen. Dersom en av partene av annen grunn sier opp Avtalen, vil saken bli behandlet jmf. Avtalen punkt.8. 79

8. Mislighold og tvister Dersom det oppstår tvist om tolking av Avtalen, eller rettsvirkninger av den, skal tvisten først søkes løst ved forhandlinger. Dersom forhandlingene ikke fører fram, kan hver av partene kreve tvisten løst ved den alminnelige domstol. Som verneting vedtas Hallingdal tingrett. Hva anses som mislighold? Det foreligger mislighold dersom en av partene ikke oppfyller sine forpliktelser etter Avtalen, og dette ikke skyldes force majeure eller forhold som den annen part er ansvarlig for.. Varslingsplikt Hvis en av partene ikke kan oppfylle sine plikter etter Avtalen, skal parten uten ugrunnet opphold gi den annen part skriftlig varsel og angi årsaken til problemet og så vidt mulig angi når ytelsen kan leveres. Tilsvarende gjelder hvis det må antas ytterligere forsinkelser etter at første varsel er gitt. Sanksjoner ved mislighold Ved vesentlig mislighold av forpliktelsene etter Avtalen kan Ål kommune holde en forholdsmessig del av betalingen tilbake. 9. Ikrafttredelse Avtalen trår i kraft etter vedtak i Ål kommunestyre og styret for Vestre Viken HF. Virkningstidspunkt settes til en mnd før innflytting i ny intermediær avdeling 01.09.16. 80

7.3 De mest vanlige diagnosene for polikliniske konsultasjoner Nedenfor følger tabeller som viser medisinske og kirurgiske diagnoser for polikliniske pasienter fra Nord-Gudbrandsdal og Valdres (Kilde: DIPS). Arbeidsgruppen har tatt utgangspunkt i disse oversiktene for å gjøre en vurdering av hvilke pasientgrupper det anses som faglig forsvarlig å gi et desentralt poliklinisk tilbud. Arbeidsgruppen har i denne sammenheng vektlagt vurdering av hvilke faglige avhengigheter som gjelder for den enkelte pasientgruppe/det enkelte poliklinikktilbud, dvs hvilke polikliniske konsultasjoner som faglig sett bør gjennomføres på sykehus for å ivareta en helhetlig undersøkelse av pasienten. Et desentralt tilbud vil være avhengig av et visst volum pasienter for å kunne fungere rasjonelt. Sykehuset Innlandet har knappe legeressurser innenfor enkelte spesialiteter som nevrologi, lunge, øye og onkologi (kreftbehandling). Sykehusene må til enhver tid være sikret nødvendig fagkompetanse for å kunne ivareta akuttfunksjoner og inneliggende pasienter. Det er også gjort enkel kost-nytte vurdering av forholdet mellom volum pasienter og behovet for utstyr på de lokalmedisinske sentrene. Sykehuset Innlandet har begrensede midler til utstyr og må prioritere utstyr på de lokalisasjonene der utstyret vil bli mest brukt per dag/uke. Arbeidsgruppen har søkt å ivareta pasientperspektivet ved primært å sikre trygg diagnostisering og behandling samtidig som faktorer som pasientens reisevei, tidsbruk og tapt arbeidstid/-fortjeneste er vurdert. Arbeidsgruppen har drøftet hvor stor andel av de polikliniske konsultasjonene for de mest vanlige kirurgiske diagnosene som kan gjennomføres desentralt ved et lokalmedisinsk senter, se kapittel 6.2. Oversikt polikliniske diagnoser kirurgi for pasienter fra Nord-Gudbrandsdal: Poliklinisk kontakt Kirurgi Lillehammer fra Nord-Gudbrandsdal 2014 - mest vanlige diagnoser 908O Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre sykdommer i bevegelsesapparatet 576 923O Pol kons vedr faktorer som har betydning for helsetilstanden/ kontakt med helsetjenesten 387 908A Pol kons vedr brudd, dislokasjon eller bløtdelsskade i armer, ben eller bekken 228 906O Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre fordøyelsessykdommer 201 908B Poliklinisk konsultasjon vedrørende artrose 179 908E Poliklinisk konsultasjon vedr tendinitt, myositt og bursitt 150 811S Mindre prosedyre på nedre urinveier 148 808Y Ortopedisk bandasjering 135 718O Endoskopi av nedre urinveier 131 909A Poliklinisk konsultasjon vedrørende mindre hudskader 130 710O Koloskopi 101 877O Andre polikliniske kontakter for gjennomføring av middels omfattende prosedyrer 94 912O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i mannlige kjønnsorganer 91 912A Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i mannlige kjønnsorgan 87 901E Annen poliklinisk konsultasjon vedr smerterelaterte tilstander 85 911O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i nyre og urinveier 75 908F Poliklinisk konsultasjon vedr lidelser og skader i rygg og nakke 73 809S Basal sårbehandling 55 812P Mindre prosedyrer på mannlige kjønnsorgan 42 906C Poliklinisk konsultasjon vedr smerte i mageregionen 38 711O Poliklinisk endoskopi av øvre magetarmkanal 33 81

Oversikt polikliniske diagnoser kirurgi for pasienter fra Valdres: Poliklinsk kontakt Kirurgi Gjøvik fra Valdres 2014 - mest vanlige diagnoser 923O Pol kons vedr faktorer som har betydning for helsetilstanden/ kontakt med helsetjenesten 405 908O Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre sykdommer i bevegelsesapparatet 363 906O Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre fordøyelsessykdommer 162 908A Pol kons vedr brudd, dislokasjon eller bløtdelsskade i armer, ben eller bekken 145 808Y Ortopedisk bandasjering 144 707P Poliklinisk behandling av hemoroider 133 910C Poliklinisk konsultasjon vedrørende fedme og overvekt 132 909A Poliklinisk konsultasjon vedrørende mindre hudskader 129 908E Poliklinisk konsultasjon vedr tendinitt, myositt og bursitt 108 809S Basal sårbehandling 102 901E Annen poliklinisk konsultasjon vedr smerterelaterte tilstander 95 908B Poliklinisk konsultasjon vedrørende artrose 70 908F Poliklinisk konsultasjon vedr lidelser og skader i rygg og nakke 66 710O Koloskopi 51 909O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i hud og underhud 36 906C Poliklinisk konsultasjon vedr smerte i mageregionen 31 877O Andre polikliniske kontakter for gjennomføring av middels omfattende prosedyrer 19 808S Påsetting av prefabrikert ortose 18 907B Poliklinisk konsultasjon vedr galleveislidelser 18 Oversikt polikliniske diagnoser indremedisin for pasienter fra Nord-Gudbrandsdal: Poliklinisk kontakt Indremedisin Lillehammer fra Nord-Gudbrandsdal 2014 - mest vanlige diagnoser 856F Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i fordøyelsesorganer 216 905O Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre kretsløpsykdommer 214 917A Pol kons vedr lymfom, leukemi, myelomatose og visse andre benmargssykdommer 193 711O Poliklinisk endoskopi av øvre magetarmkanal 186 910A Poliklinisk konsultasjon vedrørende diabetes mellitus 123 710O Koloskopi 112 912A Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i mannlige kjønnsorgan 85 906A Poliklinisk konsultasjon vedr svulst i fordøyelseskanalen 61 856R Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i bloddannende organer og lymfatisk vev 60 911A Poliklinisk konsultasjon vedrørende nyresvikt 56 916O Poliklinisk konsultasjon vedr sykdommer ved bloddannelse eller i immunsystemet 52 904C Poliklinisk konsultasjon vedr svulst i lunger, bronkier eller mediastinum 46 923O Pol kons vedr faktorer som har betydning for helsetilstanden/ kontakt med helsetjenesten 44 856N Poliklinisk medikamentell behandling av svulst i mannlige kjønnsorganer 40 905A Pol konsultasjon vedr atrieflimmer og andre rytme- eller ledningsforstyrrelser 40 905D Poliklinisk konsultasjon vedr hjertesvikt 39 906B Poliklinisk konsultasjon vedr inflammatorisk tarmsykdom 39 911C Poliklinisk konsultasjon vedr oppfølging av nyretransplanterte 39 998O Grupperettet pasientopplæring 38 905C Pol konsultasjon vedr angina pectoris og iskemisk hjertesykdom, unntatt AMI 36 930A Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i bryst 32 82

Oversikt polikliniske diagnoser indremedisin for pasienter fra Valdres: Poliklinsk kontakt Indremedisin Gjøvik fra Valdres 2014 - mest vanlige diagnoser 851N Poliklinisk ekstern strålebehandling ved svulst i mannlige kjønnsorganer 252 905A Pol konsultasjon vedr atrieflimmer og andre rytme- eller ledningsforstyrrelser 203 856F Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i fordøyelsesorganer 166 851K Poliklinisk ekstern strålebehandling ved brystkreft 153 905O Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre kretsløpsykdommer 152 910A Poliklinisk konsultasjon vedrørende diabetes mellitus 124 856K Poliklinisk medikamentell behandling av brystkreft 99 912A Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i mannlige kjønnsorgan 77 904O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i nedre luftveier/ lunge 74 711O Poliklinisk endoskopi av øvre magetarmkanal 69 917A Pol kons vedr lymfom, leukemi, myelomatose og visse andre benmargssykdommer 69 856G Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i lever, galleveier og bukspyttkjertel 61 710O Koloskopi 57 856R Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i bloddannende organer og lymfatisk vev 53 802P Annen poliklinisk utredning og behandling av øyetilstander med spesifiserte tiltak 51 930A Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i bryst 49 806H Poliklinisk behandling av mage-tarmlidelser med infusjon av særskilte legemidler 48 901E Annen poliklinisk konsultasjon vedr smerterelaterte tilstander 44 906B Poliklinisk konsultasjon vedr inflammatorisk tarmsykdom 44 997O Tverrfaglig utredning 44 851J Poliklinisk ekstern strålebehandling ved hudkreft 42 905C Pol konsultasjon vedr angina pectoris og iskemisk hjertesykdom, unntatt AMI 41 904C Poliklinisk konsultasjon vedr svulst i lunger, bronkier eller mediastinum 40 918O Behandling av infeksjons- og parasittsykdommer uten signifikant prosedyre 38 83

7.4 De mest vanlige diagnosene for døgnbehandling Arbeidsgruppen har også valgt å innhente data som viser de mest vanlige diagnosene for døgnbehandling til befolkningen i regionene Nord-Gudbrandsdal og Valdres. Målet har vært å vurdere om noen av døgnoppholdene kan overføres til lokalmedisinske sentre under forutsetning av faglig forsvarlighet i form av legedekning og nødvendig utstyr. Oversikt kirurgiske diagnoser døgnopphold for pasienter fra Nord-Gudbrandsdal: Døgnopphold Kirurgi Lillehammer fra Nord-Gudbrandsdal 2014 - mest vanlig diagnoser 183 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år u/bk 45 224 Op på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese u/bk 34 209D Innsetting av hofteleddsprotese m/bk 32 210N Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17år m/bk 31 243 Rygglidelser, traumatiske tilstander & symptomer i ryggen 25 209E Innsetting av hofteleddsprotese u/bk 24 167 Appendektomi uten kompliserende hovedtilstand 18 494 Laparoskopisk kolecystektomi u/ eksplor av gallegang u/bk 18 336 Transurethral prostatectomi m/bk 17 203 Ondartede svulster i lever/galleveier & bukspyttkjertel 16 980F Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte tilstander i fordøyelsessystemet 16 148 Større operasjoner på tynntarm & tykktarm m/bk 15 182 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år m/bk 15 188 Sykdom i fordøyelsesorganene ITAD > 17år m/bk 15 209C Utskifting av hofteleddsprotese 15 215C Operasjoner på kolumna ekskl. spondylodese u/bk 14 219 Op på humerus & kne/legg/fot ekskl kneleddsop > 17 år u/bk 14 Oversikt medisinske diagnoser døgnopphold for pasienter fra Nord-Gudbrandsdal: Døgnopphold Indremedisin Lillehammer fra Nord-Gudbrandsdal 2014 - mest vanlige diagnoser 89 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år m/bk 66 127 Hjertesvikt & ikke-traumatisk sjokk 50 316 Nyresvikt 40 121 Sirk.sykdom m/ AMI & kardiov komplik i live etter 4 dager 29 122 Sirk.sykdom m/ AMI u/kardiov komplik i live etter 4 dager 29 14A Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA m/bk 27 88 Kroniske obstruktive lungesykdommer (KOLS) 27 403 Lymfom & ikke-akutt leukemi m/bk 26 182 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år m/bk 24 140 Angina pectoris 23 144 Sirkulasjonssykdommer ITAD m/bk 23 90 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år u/bk 23 138 Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser m/bk 22 139 Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser u/bk 21 183 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år u/bk 20 320 Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år m/bk 19 134 Hypertensjon 18 82 Svulster i åndedrettssystemet 18 143 Brystsmerter 17 84

Oversikt kirurgiske diagnoser døgnopphold for pasienter fra Valdres: Døgnopphold Kirurgi Gjøvik fra Valdres 2014 - mest vanlige diagnoser 183 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år u/bk 31 209D Innsetting av hofteleddsprotese m/bk 21 162 Inguinal & femoral brokkop > 17år u/bk 18 189 Sykdom i fordøyelsesorganene ITAD > 17år u/bk 18 167 Appendektomi uten kompliserende hovedtilstand 15 209E Innsetting av hofteleddsprotese u/bk 14 148 Større operasjoner på tynntarm & tykktarm m/bk 13 215C Operasjoner på kolumna ekskl. spondylodese u/bk 12 219 Op på humerus & kne/legg/fot ekskl kneleddsop > 17 år u/bk 12 243 Rygglidelser, traumatiske tilstander & symptomer i ryggen 12 182 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år m/bk 11 211N Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17år u/bk 10 172 Ondartede sykdommer i fordøyelsesorganene m/bk 9 208 Sykdommer i galleveiene ekskl ondartede u/bk 9 224 Op på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese u/bk 9 494 Laparoskopisk kolecystektomi u/ eksplor av gallegang u/bk 9 160 Brokkop ekskl inguinal & femoral > 17år u/bk 8 209G Innsetting av protese i kne eller ankel 8 Oversikt medisinske diagnoser døgnopphold for paisentene fra Valdres: Døgnopphold Indemedisin Gjøvik fra Valdres 2014 - mest vanlige diagnoser 89 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år m/bk 93 122 Sirk.sykdom m/ AMI u/kardiov komplik i live etter 4 dager 41 127 Hjertesvikt & ikke-traumatisk sjokk 33 320 Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år m/bk 29 82 Svulster i åndedrettssystemet 28 143 Brystsmerter 25 182 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år m/bk 24 183 Øsofagitt, gastroenteritt & diverse >17år u/bk 22 140 Angina pectoris 21 14A Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA m/bk 20 174N Komplisert magesår eller blødning i fordøyelseskanalen 19 14B Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA u/bk 18 247 Uspesifikke tilst & sympt fra muskel-skjelettsyst/bindevev ITAD 18 88 Kroniske obstruktive lungesykdommer (KOLS) 18 172 Ondartede sykdommer i fordøyelsesorganene m/bk 17 475B Sykdommer i åndedrettsorganer med PEEP support 17 15 TIA og okklusjon av precerebrale arterier 16 139 Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser u/bk 14 85