SØKNAD OM GODKJENNING - DEL 1 Generell informasjon om virksomheten: Navn på virksomhet: Foretaksnr.: Besøksadresse:, Postnr.:, Sted: Postadresse:, Postnr.:, Sted: Telefon:, Fax:, e-post: Internettadresse: Søknaden gjelder: Ny godkjenning (førstegangssøkende). Endring av/tillegg til eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Fornyelse av eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Ved endring, tillegg eller fornyelse spesifiseres dette i eget vedlegg dersom ikke skjemaets Del 2 er egnet. Undertegnede virksomhet søker, i henhold til forskrift av 29. oktober 2010 om strålevern og bruk av stråling 8, om godkjenning for følgende kategori(er): a) Industriell radiografi (utøvelse og vedlikehold) b) Bestrålingsvirksomhet (på dyr, øvrig biota, materialer eller produkter mv. for behandling, sterilisering, herding eller andre formål) c) Loggevirksomhet (kartlegging av strukturer rundt borehull) d) Omfattende, ikke-medisinsk forskningsmessig strålebruk e) Administrasjon av radioaktivt legemiddel/stoff i forbindelse med medisinsk og veterinærmedisinsk diagnostikk og behandling f) Strålebehandling av mennesker, herunder bruk av akseleratorer g) Røntgendiagnostikk innen spesialisthelsetjenesten (vanlig røntgenfotografering og gjennomlysning, angio/intervensjon, CT, mammografi, dedikert barnediagnostikk) h) Ikke-medisinsk bruk av akseleratorer, bortsett fra elektronmikroskop i) Tilvirkning og innførsel av radioaktivt legemiddel j) Tilsetting av radioaktive stoffer i produksjon av produkter, og/eller salg av slike produkter. Salg av forbrukerartikler nevnt i 2 fjerde ledd er unntatt fra kravet om godkjenning. k) Tilvirkning av radioaktive strålekilder l) Bruk av åpne radioaktive strålekilder til sporundersøkelser utenfor laboratorium m) Bruk av kapslede radioaktive strålekilder med aktiviteter større enn 2 x 10 6 ganger unntaksgrensene n) Bruk av åpne radioaktive strålekilder med aktiviteter større enn 10 4 ganger unntaksgrensene og som krever type A isotoplaboratorium o) Kontroll av personer i sikkerhetsøyemed eller søk etter skjulte gjenstander på kroppen p) Import/eksport av sterke radioaktive strålekilder som krever godkjenning etter bokstav m q) Utvinning av radioaktive stoffer i forbindelse med bergverksdrift r) Omsetning av strålekilder. Krav om godkjenning gjelder ikke strålekilder og bruksområder nevnt i 2 fjerde og femte ledd. s) Magnetisk resonansavbildning (MR) for medisinsk formål t) Laserpekere klasse 3R, 3B eller 4 i offentlig rom (besittelse og bruk) Side 1 av 2 på Del 1
Søknad om godkjenning Del 1 Strålevernkoordinator (jf. 16): Virksomheten kan ha flere strålevernkoordinatorer. En av dem utpekes da til sentral strålevernkoordinator. Navn på (sentral) strålevernkoordinator: Postadresse:, Postnr.:, Sted: Telefonnr. (direkte):, e-post: Kort beskrivelse av kompetansen (utdanning, erfaring, opplæring, etc.): Søknadsskjema Del 2 for aktuelle kategorier (a-t) er vedlagt søknaden: Nei Antall Del 2 søknadsskjemaer vedlagt søknaden: Vedlegg: Antall andre vedlegg: Dato:, Signatur: (for virksomheten) Med blokkbokstaver: Side 2 av 2 på Del 1
SØKNAD OM GODKJENNING DEL 2 KATEGORI M: BRUK AV STORE KAPSLEDE RADIOAKTIVE STRÅLEKILDER Del 2 må fylles ut i tillegg til søknadsskjemaets Del 1. Etterspurt informasjon/dokumentasjon vedlegges søknaden. Vennligst kommenter dersom spørsmål ikke kan besvares med. Paragrafhenvisninger refererer til paragrafer i strålevernforskriften som kan finnes på www.stralevernet.no. Veiledning til forskriften Veileder 9 - Veiledning om industrielle kontrollkilder i faste installasjoner kan også finnes på Strålevernets nettsider. Strålevernkoordinator ( 16): Virksomheter som er underlagt godkjenningsplikt skal utpeke en eller flere strålevernkoordinatorer. Dersom virksomheten har flere strålevernkoordinatorer skal en utpekes til sentral strålevernkoordinator (oppgitt på Del 1) med koordinerende ansvar for lokale og/eller avdelingsvise strålevernkontakter. Hvis så er tilfelle, vennligst legg ved liste over navn, ansvarsområde, telefonnummer, e-postadresse og kort beskrivelse av strålevernkompetanse. Er det utpekt lokale strålevernkontakter? Nei Hvis ja, angi hvor mange: Oversikt og organisering av lokale strålevernkontakter er gitt i vedlegg nr.: Internkontroll - kompetanse, instrukser og prosedyrer ( 15): Er det utarbeidet skriftlige instrukser og prosedyrer i henhold til kravene i forskriftens 15 første og tredje ledd? Er kompetansekravene gitt i forskriftens 15 andre ledd, oppfylt? Beskriv kort hvordan virksomheten sikrer at ansatte og andre tilknyttede personer som installerer eller arbeider med strålekilder, eller som kan bli eksponert for stråling, har tilstrekkelig kompetanse innen strålevern, herunder sikker håndtering av strålekilder og måle- og verneutstyr: Risikovurdering og forebyggende tiltak ( 17): Er det gjort risikovurdering i forbindelse med bruk av kapslede radioaktive strålekilder i virksomheten? Hvis ja på første spørsmål, er dette skriftlig dokumentert? Hvis ja på første spørsmål, er eventuelle tiltak gjennomført? Side 1 av 4 på Del 2
Søknad om godkjenning Del 2: Kategori M Bruk av store kapslede radioaktive kilder Er det gjort risikovurdering med hensyn på tyveri og sabotasje? Gi en kort beskrivelse hvilke tiltak som er gjennomført eller planlagt å forhindre tyveri og sabotasje: Beredskap ( 18): Har virksomheten utarbeidet en beredskapsplan for håndtering av ulykker og unormale hendelser der kapslede radioaktive kilder involvert? Avviksrapportering ( 19): Har virksomheten skriftlige rutiner for rapportering ved ulykker eller unormale hendelser vedrørende stråling? Kildeoversikt ( 20): Finnes det til enhver tid oppdatert oversikt over alle radioaktive kilder iht. forskriftens 20? Gi en kort beskrivelse av systemet som benyttes/skal benyttes for oversikt over kildene: Kjenner virksomheten til Strålevernets elektroniske meldesystem for strålekilder (EMS) på https://kilderegistrering.stralevernet.no/? Side 2 av 4 på Del 2
Søknad om godkjenning Del 2: Kategori M Bruk av store kapslede radioaktive kilder Avhending av strålekilder ( 13): Har virksomheten skriftlige rutiner for melding om avhending av kapslede radioaktive kilder til Statens strålevern? Krav til oppbevaring av radioaktive strålekilder ( 24): Tilfredsstiller oppbevaringsplassen kravene beskrevet i forskriftens 24? Strålevernmonitor ( 25): Har virksomheten egnet strålevernsmonitor tilgjengelig for måling av ioniserende stråling? Nei Delvis Ikke aktuelt Har virksomheten skriftlige rutiner for regelmessig å forsikre seg om at måleutstyr og evt. annet sikkerhetsutstyr og funksjoner fungerer etter hensikten? Valg av strålekilde substitusjonsplikt ( 22): Har virksomheten vurdert alternativer som ikke innebærer bruk av ioniserende stråling iht. 22 første ledd? Dersom radioaktive strålekilder må brukes, har disse så lav risiko som praktisk mulig iht. 22 andre ledd? Side 3 av 4 på Del 2
Søknad om godkjenning Del 2: Kategori M Bruk av store kapslede radioaktive kilder Krav til strålekilder og tekniske krav til kapslede radioaktive kilder ( 21 og 23): Disse siste spørsmålene går på hvilke rutiner virksomheten har for å sikre at utstyr inneholdende kapslede radioaktive kilder som anskaffes oppfyller krav gitt i strålevernforskriften. Har virksomheten rutiner som sikrer at: - strålekilder er i en slik tilstand at risiko for ulykker og unormale hendelser og uønsket stråleeksponering er så lav som praktisk mulig, jf. 21 første ledd? - det regelmessig (f.eks. årlig) blir utført ettersyn/kontroll av utstyr inneholdende kapslede radioaktive kilder, dvs. sjekk av at merking er leselig, lukkemekanismer virker, måling av strålenivå rundt utstyret o.l. - kapslede radioaktive strålekilder er merket iht. kravene gitt i 21 fjerde ledd? - kildekapslingen til de kapslede radioaktive strålekildene overholder kravene anbefalt i ISO 2919? Bekreftelse: Det bekreftes at dokumentasjon på at forskriftskravene er oppfylt finnes ved virksomheten og er tilgjengelig for Statens strålevern ved tilsyn. Dato:, Signatur: (for virksomheten) Med blokkbokstaver: Side 4 av 4 på Del 2