Progeo Exelle Junior Målskjema Dato: Bruker Navn: Bruker navn: Hjelpmiddelsentral: Kontaktperson: HMS best. nr. Salgsordre Tilbud Ordre nr.: Selger HC: Brukers mål: Sittebredde: Legglengde: * Målt fra sete til under skulderbladet Lårbredde: Rygghøyde*: Spesielle hensyn: Versjon 1 - Gyldig fra 10.2012 Side 1 av 7
Rullestol 1 Progeo Exelle Junior Art.nr. HMS art.nr. Ant. Progeo Exelle Junior sb27 sd30-33 959132730 186895 Progeo Exelle Junior sb27 sd33-36 959132733 186896 Progeo Exelle Junior sb27 sd35-38 959132735 186897 Progeo Exelle Junior sb27 sd38-41 959132738 186898 Progeo Exelle Junior sb27 sd40-43 959132740 186899 Progeo Exelle Junior sb30 sd30-33 959133030 186900 Progeo Exelle Junior sb30 sd33-36 959133033 186901 Progeo Exelle Junior sb30 sd35-38 959133035 186902 Progeo Exelle Junior sb30 sd38-41 959133038 186903 Progeo Exelle Junior sb30 sd40-43 959133040 186904 Progeo Exelle Junior sb33 sd30-33 959133330 186905 Progeo Exelle Junior sb33 sd33-36 959133333 186906 Progeo Exelle Junior sb33 sd35-38 959133335 186907 Progeo Exelle Junior sb33 sd38-41 959133338 186908 Progeo Exelle Junior sb33 sd40-43 959133340 186909 Progeo Exelle Junior sb36 sd30-33 959133630 186910 Progeo Exelle Junior sb36 sd33-36 959133633 186911 Progeo Exelle Junior sb36 sd35-38 959133635 186912 Progeo Exelle Junior sb36 sd38-41 959133638 186913 Progeo Exelle Junior sb36 sd40-43 959133640 186914 Drivhjulsplassering 2 Standard Aktiv Passiv Tippesikring 3 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Høyre 017101 Venstre 017102 Ekstra tippesikring 04098 187523 Versjon 1 - Gyldig fra 10.2012 Side 2 av 7
Svinghjul og gafler 4 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Setehøyde foran: Svinghjul 5 kompakt 00796P Svinghjul Progeo Exelle Junior 4 active sport 01544 187486 Svinghjul Progeo Exelle Junior 4 active soft 03678 187485 Svinghjul Progeo Exelle Junior 6 x 1 1/4 00927P 187487 Svinghjulgaffel Progeo Exelle Junior liten lime inkl. trapp 02309P 187510 Svinghjulgaffel Progeo Exelle Junior medium lime 02311P 187503 Svinghjulgaffel Progeo Exelle Junior stor lime 02310P 187495 Svinghjulgaffelfeste Progeo Exelle Junior lime hø 02302 187511 Svinghjulgaffelfeste Progeo Exelle Junior lime ve 02303 187512 Svinghjulsklemme Progeo Exelle Junior lime hø 03558 187514 Svinghjulsklemme Progeo Exelle Junior lime ve 03559 187515 Festeplate Progeo Exelle Junior svinghjulsgaffel lime hø 03578 187117 Festeplate Progeo Exelle Junior svinghjulsgaffel lime ve 03579 187118 Svinghjulsgaffel Progeo Exelle Junior stor sort 01499P 187492 Svinghjulsgaffel Progeo Exelle Junior medium sort 01524P 187493 Hurtigkobling svinghjul Progeo Exelle Junior h7 00622 187159 Hurtigkobling svinghjul Progeo Exelle Junior h30 00623 187157 Hurtigkobling svinghjul Progeo Exelle Junior h55 01343 187158 Drivhjul og dekk 5 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Setehøyde bak: Drivhjul 22 med ledsagerbrems 01999 Drivhjul Progeo Exelle Junior 22 komplett, kompakt luft 01504 187040 Drivhjul Progeo Exelle Junior 22 lime 03773 187035 Drivhjul Progeo Exelle Junior 22 sølv 02001 187037 Ledsagerbrems Progeo Exelle Junior 24 komplett 02000 186973 Drivhjul Progeo Exelle Junior 24 komplett, luft 01502 Drivhjul Progeo Exelle Junior 24 lime 01898 187041 Drivhjul Progeo Exelle Junior 24 sølv 02004 187038 Offroadhjul Progeo Exelle Junior 24 01506 187220 Enhåndsdrift Progeo Exelle Junior 24 02103 187111 Dekk Progeo Exelle Junior 22 kompakt 04435 Dekk Progeo Exelle Junior 22 luft 00336 186989 Slange Progeo Exelle Junior 22 00344 187475 Dekk Progeo Exelle Junior kik mako kompakt grå 24 00341 186991 Dekk Progeo Exelle Junior profil høytrykk 24 00930 186986 Dekk Progeo Exelle Junior kik mako kompakt sort 24 01202 186992 Dekk Progeo Exelle Junior høytrykk 24 00758P 186990 Versjon 1 - Gyldig fra 10.2012 Side 3 av 7
Drivringer 6 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Drivring Progeo Exelle Junior aluminium 22 Drivring Progeo Exelle Junior aluminium 24 00352P 187082 Drivring Progeo Exelle Junior 24 titan 00935 187048 Drivring Progeo Exelle Junior 24 forkrommet stål 01979 187083 Friksjonsoverdrag Progeo Exelle Junior 22 00548 187144 Friksjonsoverdrag Progeo Exelle Junior 24 00022 187145 Friksjonsdrivring Ergo Para CP 22 22EPCPE6473 187097 Friksjonsdrivring Ergo Para 22 22EPE6473 187093 Friksjonsdrivring Maxgrep 22 3,2 22G502E6473 187089 Friksjonsdrivring Maxgrep 22 2,5 22S495E6473 187086 Friksjonsdrivring Progeo Exelle Junior Ultra grep 24 00355 187143 Friksjonsdrivring Progeo Exelle Junior Dual grep 24 00532 187141 Friksjonsdrivring Progeo Exelle Junior Quad 24 01208 187142 Friksjonsdrivring Ergo Para CP 24 24EPCPE6524 187098 Friksjonsdrivring Ergo Para 24 24EPE6524 187094 Friksjonsdrivring Maxgrep 24 3,2 24G540E6524 187088 Friksjonsdrivring Maxgrep 24 2,5 24S533E6524 187087 Camber 7 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Camber Progeo Exelle Junior 0 01861P 186975 Camber Progeo Exelle Junior 1,5 03219 186977 Camber Progeo Exelle Junior 2 01862P 186978 Camber Progeo Exelle Junior 4 03218 186979 Versjon 1 - Gyldig fra 10.2012 Side 4 av 7
Tilbehør 8 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Kjørehåndtak Progeo Exelle Junior høyderegulering hø=ve 00031P Kjørehåndtak Progeo Exelle Junior kort rør fast nedfellbar hø 02168 187189 Kjørehåndtak Progeo Exelle Junior medium rør fast nedfellbar hø 02169 187193 Kjørehåndtak Progeo Exelle Junior langt rør fast nedfellbar hø 02170 187191 Kjørehåndtak Progeo Exelle Junior kort rør fast nedfellbar ve 02223 187190 Kjørehåndtak Progeo Exelle Junior medium rør fast nedfellbar ve 02224 187194 Kjørehåndtak Progeo Exelle Junior langt rør fast nedfellbar ve 02225 187192 Klesbeskytter Progeo Exelle Junior eksentrisk liten hø 102694 187208 Klesbeskytter Progeo Exelle Junior eksentrisk liten ve 102695 187211 Klesbeskytter Progeo Exelle Junior mini hø Klesbeskytter Progeo Exelle Junior mini ve Klesbeskytter Progeo Exelle Junior eksentrisk stor hø 102696 187202 Klesbeskytter Progeo Exelle Junior eksentrisk stor ve 102697 187205 Klesbeskytter Progeo Exelle Junior eksentrisk liten karbon hø 102698 187209 Klesbeskytter Progeo Exelle Junior eksentrisk liten karbon ve 102699 187210 Klesbeskytter Progeo Exelle Junior eksentrisk stor karbon hø 102700 187203 Klesbeskytter Progeo Exelle Junior eksentrisk stor karbon ve 102701 187204 Klesbeskytter Progeo Exelle Junior eksentrisk mini karbon hø 103679 187206 Klesbeskytter Progeo Exelle Junior eksentrisk mini karbon ve 103680 187207 Feste Progeo Exelle Junior tippesikring/vipperør/krykkeholder/ transitthjul/armlene 01697P 187113 Armlene Progeo Exelle Junior ve 01085P 186945 Armlene Progeo Exelle Junior hø 00105P 186942 Armlene Progeo Exelle Junior oppfellbar 03853 186943 Armlene Progeo Exelle Junior utsvingbart hø 01715 186941 Armlene Progeo Exelle Junior utsvingbart ve 01716 186944 Armlene pad Progeo Exelle Junior ergometic 03617P 187112 Sidestøtte Progeo Exelle Junior utsvingbar hø 01923 187472 Sidestøtte Progeo Exelle Junior utsvingbar ve 01924 187473 Fotplate hel alu antislip Fotplatekobling Progeo Exelle Junior delt fotplate 01742P 187140 Fotplate Progeo Exelle Junior 30/33 delt rotasjon hø 03874 187134 Fotplate Progeo Exelle Junior 30/33 delt rotasjon ve 03875 187135 Fotplate Progeo Exelle Junior 36 delt rotasjon hø 03876 187136 Fotplate Progeo Exelle Junior 36 delt rotasjon ve 03877 187137 Versjon 1 - Gyldig fra 10.2012 Side 5 av 7
Tilbehør fortsetter 8 Art.nr. HMS art.nr. Ant. Vipperør Progeo Exelle Junior 01046 187539 Transitthjul Progeo Exelle Junior 00836 187524 Tippesikring Progeo Exelle Junior, ekstra 04098 187523 Korsryggstøtte Progeo Exelle Junior 00013 187212 Belte hofte Progeo Exelle Junior small 6953 187153 Sele Progeo Exelle Junior 04103 187433 Y-belte Progeo Exelle Junior 6956 187540 Bord Progeo Exelle Junior transparent 00508 186961 Sittepute standard Eikebeskytter 20 klar 53272 012593 Eikebeskytter 22 klar 53273 012595 Eikebeskytter 24 klar 51686 008228 Eikebeskytter 22 logo 84688 138986 Eikebeskytter 24 logo 84693 138987 Eikebeskytter 22 frosk 0773-22 Eikebeskytter 24 frosk 0773-24 Eikebeskytter 22 marihøne 0429-22 Eikebeskytter 24 marihøne 0429-24 Eikebeskytter 22 hester 0689-22 Eikebeskytter 24 hester 0689-24 Eikebeskytte 22 fotball 0637-22 Eikebeskytter 24 fotball 0637-24 MaTRx rygg Se målskjema MaTRx Sittepute Starlock trykkavlastende pute Se måskjema Starlock Versjon 1 - Gyldig fra 10.2012 Side 6 av 7
Egne notater: Versjon 1 - Gyldig fra 10.2012 Side 7 av 7