Exigo 30 Målskjema Ramme Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Rygg/sete Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Bremser Stk Ant. Art.nr HMS art.nr.

Transkript

1 Exigo 0 Målskjema Dato: Handicare avdeling: Selger: Bestillingsnummer Handicare: Bestillingsnummer HMS: Hjelpemiddelsentral: Ramme Standard ramme SD - Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Exigo 0, sb cm Stk Exigo 0, sb9 cm Stk Exigo 0, sb cm Stk Exigo 0, sb cm Stk 00 0 Exigo 0, sb cm Stk 00 0 Lang ramme SD - Exigo 0, sb cm Stk 00 0 Exigo 0, lang ramme, sb cm Stk 00 0 Exigo 0, lang ramme, sb9 cm Stk Exigo 0, lang ramme, sb cm Stk 00 0 Exigo 0, lang ramme, sb cm Stk 00 0 Exigo 0, lang ramme, sb cm Stk 00 0 Exigo 0, lang ramme, sb cm Stk Rygg/sete Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Rygg, vinkeljusterbar, (- til + ), standard 90, høyde - cm Stk Se delebok Smartsit komfortrygg Stk Se delebok Bremser Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Brems, skyv for å låse, høyre Stk Brems, skyv for å låse, venstre Stk 00 0 Brems, dra for å låse, nedfellbar, høyre Stk Brems, dra for å låse, nedfellbar, venstre Stk Gyldig fra 09.0 = standard Side av

2 Exigo 0 Målskjema Drivhjul Drivhjulsstørrelse Setehøyde bak (justerbar) (0 - ) 0 ( - ) 0 ( - ) Ønsket setehøyde bak: cm Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. 0 Drivhjul Høytrykk mm Alu. drivring Stk 00 0 Drivhjul kompakt mm Alu. drivring Stk Drivhjul Høytrykk mm Grip/friksjon drivring Stk 0 0 Drivhjul kompakt mm Grip/friksjon drivring Stk 0 0 Drivhjul Luft mm Alu. drivring Stk 0 0 Drivhjul kompakt mm Alu. drivring Stk Drivhjul Høytrykk mm Alu. drivring Stk 0 0 Drivhjul kompakt mm Alu. drivring Stk Drivhjul Kompakt mm Alu.drivring Stk 00 Drivhjul Luft mm Alu. drivring Stk 0 Drivhjul Luft mm Grip/friksjon drivring Stk Drivhjul kompakt mm Grip/friksjon drivring Stk 9 Drivhjul Høytrykk mm Alu. drivring Stk 0 Drivhjul kompakt mm Alu. drivring Stk Drivhjul Kompakt mm Alu.drivring Stk 0 Drivhjul Høytrykk mm Grip/friksjon drivring Stk 9 Drivhjul kompakt mm Grip/friksjon drivring Stk Drivhjul Luft mm Alu. drivring Stk 0 Drivhjul Luft mm Grip/friksjon drivring Stk Drivhjul kompakt mm Grip/friksjon drivring Stk Ledsagerbrems 0 Kompakt Stk 0 Ledsagerbrems Kompakt Stk 0 Ledsagerbrems Kompakt Stk 0 Spiderhjul Høytrykk mm Stk S000 Spiderhjul Høytrykk mm, grip/friskjon drivring Stk S00 Spiderhjul Høytrykk mm, grip/friksjon drivring Stk S00 Enhåndsdrift drivhjul Kompakt mm Stk Deler enhåndsdrift SB Stk 0090 Deler enhåndsdrift SB 9- Stk 009 Deler enhåndsdrift SB -- Stk 009 Friksjonsdrivring Ergo Para CP 0 Stk 0EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para 0 Stk 0EPQ 09 Friksjonsdrivring Maxgrep 0 mm Stk 0S0Q 0 Friksjonsdrivring Ergo Para CP Stk EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para Stk EPQ 0 Friksjonsdrivring Maxgrep mm Stk S90Q 0 Friksjonsdrivring Ergo Para CP " Stk EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para " Stk EPQ 00 Friksjonsdrivring Maxgrep " mm Stk S0Q 0 Friksjonsdrivring silikonbelagt 0" Stk 99 Friksjonsdrivring silikonbelagt " Stk 99 Friksjonsdrivring silikonbelagt " Stk 99 Gyldig fra 09.0 = standard Side av

3 Exigo 0 Målskjema Svinghjul Stk Ant. Art.nr. HMS art.nr. Svinghjul Kompakt Stk 00 Hjul/Gaffel /0 mm / mm /9 mm Setehøyde foran (justerbar), (0-9) (-,) 0 (,-) Svinghjul Kompakt Stk Svinghjul Kompakt Stk 000 Svinghjul Kompakt Stk 00 Lagerhus teleskopisk med 0 mm gaffel høyre=venstre Stk 00 0 Lagerhus teleskopisk med mm gaffel høyre=venstre Stk 00 0 Lagerhus teleskopisk med 9 mm gaffel høyre=venstre Stk Lagerhus teleskopisk med x0 mm gaffel høyre=venstre Stk 00 Lagerhus basic m/9 mm gaffel Stk 0000 Lagerhus basic m/0 mm gaffel Stk Hemiplegiadapter (krever lagerhus basic), red. sh ca. cm Par 00 Ønsket setehøyde foran: cm Armlener med klesbeskyttere Stk Ant. Art.nr. HMS art.nr. Armlene, lang pads 0 cm, h.just -, høyre Stk Armlene, lang pads 0 cm, h.just -, venstre Stk 00 Armlene, korte pads 0 cm, h.just -, høyre Stk Armlene, korte pads 0 cm, h.just -, venstre Stl Armlene, lang pads 0 cm, h.just -9, høyre Stk 000 Armlene, lang pads 0 cm, h.just -9, venstre Stk 00 Hemiplegiarmlene, h. just -, høyre Stk 00 0 Hemiplegiarmlene, h. just -, venstre Stk Hemiplegiarmlene, h. just -9, høyre Stk 00 0 Hemiplegiarmlene, h. just -9, venstre Stk 00 0 Gyldig fra 09.0 = standard Side av

4 Exigo 0 Målskjema Benstøtter Stk Ant. Art.nr HMS art.nr henger Høyre Venstre Stk 000 Settes opp i 0 som standard Vinkelregulerbar henger, høyre Stk 00 Vinkelregulerbar henger, venstre Stk 0 Leggstøtte SB -9 Stk 00 0 Leggstøtte SB - Stk 0 Amputasjonsstøtte, høyre Stk Amputasjonsstøtte, venstre Stk Amputasjonsstøtte Basic, høyre Stk 000 Amputasjonsstøtte Basic, venstre Stk 00 Fotplate, vinkelstillbar, m/hælbånd ** Høyre Venstre Stk * 9 Fotplate, vinkelstillbar Høyre Venstre Stk * Fotplate, vinkel- og dybdestillbar Høyre Venstre Stk * 9 Fotplate, vinkel -og dybdestillbar m/hælbånd Høyre Venstre Stk * * Se matrise nedenfor for artikkel- og HMS nummer, samt priser ** Ikke hælbånd v/vinkelregulerbar henger Fotplate, plast, vinkelstillbar Fotplate, plast, vinkelstillbar, m/ hælbånd Fotplate, plast, vinkel- og dybdestillbar Fotplate, plast, vinkel- og dybdestillbar m/hælbånd 9 SB Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre Artikkel nr Hj. m. nr Artikkel nr Hj. m. nr Artikkel nr Hj. m. nr Artikkel nr Hj. m. nr Artikkel nr Hj. m. nr Artikkel nr Hj. m. nr Gyldig fra 09.0 = standard Side av

5 Exigo 0 Målskjema Tilbehør Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Tippesikring høyre side Stk Ekstra tippesikring venstre side Stk Tippesikring One tool høyre side Stk Tippesikring One tool venster side Stk Tippesikring SFMB Høyre Venstre Stk 0090 Krykkeholder Stk Amputasjonsblokk Stk Eikebeskytter 0 Klar Stk 09 Eikebeskytter Klar Stk 09 Eikebeskytter Klar Stk 00 Eikebeskytter 0 Logo Stk 9 Eikebeskytter Logo Stk 9 Eikebeskytter Logo Stk Silikonoverdrag drivring Stk 0 Silikonoverdrag drivring Stk 0 Silikonoverdrag drivring Stk 0 9 Belte med plastspenne Stk Belte med stålspenne Stk Polstring belte liten, sett Stk 0099 Polstring belte stor, sett Stk 0099 Pumpe, elektrisk Stk Seteveske Stk 0 Bord SB Stk 0 00 Bord SB 9 - Stk Innstikkpute, liten Stk 00 9 Innstikkpute, stor Stk Nakkestøtte, forutsetter kj.bøyle med feste Stk Nakkestøtte avansert, forutsetter kj.bøyle med feste Stk Trekk til nakkestøtte Stk Trekk til nakkestøtte avansert Stk Høyderegulerbar kjørebøyle Stk Høydereg. kj.bøyle m/nakkestøttefeste Stk 09 0 Polster kjørebøyle Stk X000 Armlenepolster kort med glidelås høyre Stk 00 Armlenepolster kort med glidelås venstre Stk 00 9 Armlenepolster lang med glidelås høyre Stk 00 Armlenepolster lang med glidelås venstre Stk 00 9 Gyldig fra 09.0 = standard Side av

6 Exigo 0 Målskjema Tilbehør Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Sittepute, se matrise nedenfor Stk Sittepute Contur, se matrise nedenfor Stk Hygienetrekk sittepute Contur, se matrise nedenfor Stk Sittepute Starlock trykkavlastende pute Stk Se målskjema for Starlock Rygg fast MaTRx Stk Se målskjema for MaTRx sd sd9 sd Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb 000 sb sb sb sb sb sd sd sd Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb sb sb sb sb sb Sittepute Contur (anatomisk formet, viskoelastisk skum under sitteknuter) Høyde: ca. cm sd cm sd 0 cm sd cm sd 0 cm Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb cm sb cm sb 0 cm sb cm sb cm sb cm sb 0 cm Hygienetrekk sittepute Contur sd cm sd 0 cm sd cm sd 0 cm Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb cm sb cm sb 0 cm sb cm sb cm sb cm sb 0 cm Gyldig fra 09.0 = standard Side av