KidWalk Målskjema. Monteringsdato: Vår ref.: Utprøvingsnr.: Salgsordre Tilbud. Bruker Navn: Ordre nr.: Selger HC: Adresse: Postnr.: Poststed: E-post:

Transkript

1 KidWalk Målskjema Dato: Vår ref.: Bestillings nr.: Utprøvingsnr.: Bruker Navn: Bruker nr.: Adresse: Postnr.: Telefon (priv.): E-post: Poststed: Monteringsdato: Kunde (HMS): Fødselsdato: Telefon (arb.): Salgsordre Tilbud Ordre nr.: Selger HC: Levering/montering Adresse: Postnr.: Poststed: Kontaktperson: Telefon: E-post: Samme som brukers adresse Mobil: NB! Alle endringer som har betydning for Handicare må meldes fra straks Versjon 1 - Gyldig fra Side 1 av 6

2 KidWalk modeller 1 KidWalk I Art.nr. HMS art.nr. Ant. Gåstol KidWalk b60 h47-96 sh22-55 delbar hjul massiv 100KW KidWalk I KidWalk II 2 KidWalk II Art.nr. HMS art.nr. Ant. Gåstol KidWalk II b69 h sh37-70 delbar hjul massiv 200KW Tilbehør KidWalk I 3 Sete Art.nr. HMS art.nr. Ant. Hoftestøtter gåstol KidWalk large komplett KWPR_HIPSUPMED Hoftestøtter gåstol KidWalk komplett KWPR_HIPSUPSMALL Sete gåstol KidWalk forlenget 4 121KW Sete gåstol KidWalk forlenget 6 111KW Sete gåstol KidWalk forlenget 8 120KW Sete gåstol KidWalk KWRP_XSTSEAT 4 Bryst Art.nr. HMS art.nr. Ant. Sidestøtte gåstol KidWalk 101KW Brystbelte gåstol KidWalk I/KidWalk II KWRP_SUPPORTWRAP 5 Fot Art.nr. HMS art.nr. Ant. Ankelstropp gåstol KidWalk Ankelstroppsett gåstol KidWalk KWRP_ANGUIDE KWRP_ANGUIDEJLDI 6 Hjul Art.nr. HMS art.nr. Ant. Dekk gåstol KidWalk luft 20 KWRP_DLUFT Slange gåstol KidWalk luft 20 KWRP_SLLUFT Dekk std KidWalk kompakt 20 Svinghjul gåstol KidWalk 4 uten lys 116KW Svinghjul gåstol KidWalk 4 med lys KWRP_4INCASTWHEEL Drivhjul gåstol KidWalk 20 eiker 118KW Eikebeskytter gåstol KidWalk KW Drivhjul std KidWalk 20 KWRP_20MAG = standard Versjon 1 - Gyldig fra Side 2 av 6

3 Tilbehør KidWalk II 7 Sete Art.nr. HMS art.nr. Ant. Hoftestøtter gåstol KidWalk II small komplett KWPR_HIPSUPSMALL Hoftestøtter gåstol KidWalk II large komplett KWRP_HIPSUPLARGE Hoftestøtter gåstol KidWalk II komplett KWPR_HIPSUPMED Sete gåstol KidWalk II forlenget 4 221KW Sete gåstol KidWalk II forlenget 6 211KW Sete gåstol KidWalk II forlenget 8 220KW Sete gåstol KidWalk II KWPR_IISXTSEAT 8 Bryst Art.nr. HMS art.nr. Ant. Sidestøtte gåstol KidWalk II 201KW Brystbelte gåstol KidWalk I/KidWalk II KWRP_SUPPORTWRAP 9 Fot Art.nr. HMS art.nr. Ant. Ankelstropp gåstol KidWalk II Ankelstroppsett gåstol KidWalk II KWRP_IIANGUIDE KWRP_ANGUIDEJLDII 10 Hjul Art.nr. HMS art.nr. Ant. Dekk std KidWalk II Kompakt 24 Dekk gåstol KidWalk II luft 24x3/ KW Slange gåstol KidWalk II luft 24x1 3/ KW Svinghjul gåstol KidWalk II 5 uten lys 216KW Svinghjul gåstol KidWalk II 5 med lys KWPR_5INCASTWHEEL Drivhjul gåstol KidWalk II 24 eiker 218KW Eikebeskytter gåstol KidWalk II KW Drivhjul std KidWalk II 24 KWRP_24MAG = standard Versjon 1 - Gyldig fra Side 3 av 6

4 Tilbehør KidWalk I/KidWalk II 11 Sete Art.nr. HMS art.nr. Ant. Hoftestøtter gåstol KidWalk/KidWalk II forlenget 108KW Sete gåstol KidWalk/KidWalk II forlenget kort KWRP_EXTSEATSHORT Kile gåstol KidWalk/KidWalk II forlenget sete KWRP_EXTSTWEDGE Sete gåstol KidWalk/KidWalk II bredt 110KW Sete gåstol KidWalk KWRP_XSTSEAT Sete gåstol KidWalk II KWRP_IISXTSEAT 12 Hode Art.nr. HMS art.nr. Ant. Hodestøtte gåstol KidWalk/KidWalk II 103KW Hodestøtte gåstol KidWalk/KidWalk II formet liten 104KW Hodestøtte gåstol KidWalk/KidWalk II formet medium 105KW Feste gåstol KidWalk/KidWalk II hodestøtte flip down 107KW Hodestøtteadapter gåstol KidWalk/KidWalk II KWRP_HRADAPTER 13 Fot Art.nr. HMS art.nr. Ant. Stropp gåstol KidWalk/KidWalk II ben setemontert 112 KW Stropp gåstol KidWalk/KidWalk II ben dynamisk 109KW Hjul Art.nr. HMS art.nr. Ant. Retningslås gåstol KidWalk/KidWalk II 117KW Retningssperre gåstol KidWalk/KidWalk II svinghjul KWRP_DIRLOCKS Hjul gåstol KidWalk/KidWalk II styrehjul små kompl 114KW Ekstra trekk Art.nr. HMS art.nr. Ant. Setetrekk gåstol KidWalk Setetrekk gåstol KidWalk forlenget 4 Setetrekk gåstol KidWalk forlenget 6 Setetrekk gåstol KidWalk forlenget 8 Setetrekk gåstol KidWalk kile Setetrekk gåstol KidWalk II KWRP-CVRSEAT9 KWRP-CVRSEAT9x4 KWRP-CVRSEAT9x6 KWRP-CVRSEAT9x8 KWRP-CVRWDGSEAT9 KWRP-CRVSEAT12 = standard Versjon 1 - Gyldig fra Side 4 av 6

5 Tilbehør KidWalk I/KidWalk II 15 Ekstra trekk Art.nr. HMS art.nr. Ant. Setetrekk gåstol KidWalk II forlenget 4 Setetrekk gåstol KidWalk II forlenget 6 Setetrekk gåstol KidWalk II forlenget 8 Setetrekk gåstol KidWalk II kile Trekk gåstol KidWalk bakre hoftestøtte Trekk gåstol KidWalk II bakre hoftestøtte Trekk gåstol KidWalk/KidWalk II fremre hoftestøtte Trekk gåstol KidWalk/KidWalk II korsryggstøtte Trekk gåstol KidWalk hoftestøtte høyre Trekk gåstol KidWalk hoftestøtte venstre Trekk gåstol KidWalk II hoftestøtte høyre Trekk gåstol KidWalk II hoftestøtte venstre Trekk gåstol KidWalk/KidWalk II forlenget hoftestøtte høyre Trekk gåstol KidWalk/KidWalk II forlenget hoftestøtte venstre Trekk gåstol KidWalk sidestøtte bakre høyre Trekk gåstol KidWalk sidestøtte bakre venstre Trekk gåstol KidWalk II sidestøtte bakre høyre Trekk gåstol KidWalk II sidestøtte bakre venstre Trekk gåstol KidWalk/KidWalk II sidestøtte fremre Trekk gåstol KidWalk ryggstøtte Trekk gåstol KidWalk/KidWalk II hodestøtte Trekk gåstol KidWalk/KidWalk II hodestøtte formet liten Trekk gåstol KidWalk/KidWalk II hodestøtte formet medium KWRP-CVRSEAT12x4 KWRP-CVRSEAT12x6 KWRP-CVRSEAT12x8 KWRP-CVRWDGSEAT12 KWRP-CVRPOSTHIPPAD6 KWRP-CVRPOSTHIPPAD12 KWRP-CVRHIPANTPAD KWRP-PADLUMBAR KWRP-CVRHIPLATRT3,5x5 KWRP-CVRHIPLATLT3,5x5 KWRP-CVRHIPLATRT5X7 KWRP-CVRHIPLATLT5X7 KWRP-CVREXTHIPLATRT KWRP-CVREXTHIPLATLT KWRP-PADCHESTLATRT4 KWRP-PADCHESTLATLT4 KWRP-PADCHESTLATRT6 KWRP-PADCHESTLATLT6 KWRP-CVRCHESTANTPAD KWRP-PADBACK KWRP-CVRHEADPAD KWRP-CVRCONHRSM KWRP-CVRCONHRMD Versjon 1 - Gyldig fra Side 5 av 6

6 Tjenester Priser på tjenester gjelder kun Hjelpemiddelsentraler tilknyttet tjenestedelen av avtalen med Nav Enhetspris utprøving, ekskl reisekostnader og mva Timepris tilpasning og individuell tilpasning, ekskl reisekostnader og mva Enhetspris gjenbruk inkl frakt, men ekskl mva Timepris reparasjoner ekskl reisekostnader og mva Egne notater: Versjon 1 - Gyldig fra Side 6 av 6