Exigo 20 Målskjema. Dato: Handicare avdeling: Selger: Bruker: Bestillingsnummer Handicare: Bestillingsnummer HMS: Hjelpemiddelsentral: Ramme.

Transkript

1 Exigo 0 Målskjema Dato: Handicare avdeling: Selger: Bestillingsnummer Handicare: Bestillingsnummer HMS: Hjelpemiddelsentral: Ramme Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. SD 9- Exigo 0, sb cm Stk 0 Exigo 0, sb9 cm Stk 09 Exigo 0, sb cm Stk 0 9 Exigo 0, sb cm Stk 0 0 Exigo 0, sb cm Stk 0 Exigo 0, sb cm Stk 0 Bremser Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Brems, dra for å låse, høyre Stk Brems, dra for å låse, venstre Stk Rygg Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Vinkelstillbar rygg med høyderegulerbare kjørehåndtak, Stk Se delebok Høyde 0 - Innstikkpute, liten Stk 00 9 Innstikkpute, stor Stk 0 9 Armlener med klesbeskyttere Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Armlene, oppfellbart, 0 cm pads, høyre Stk Armlene, oppfellbart, 0 cm pads, venstre Stk 99 Armlene, oppfellbart, 0 cm pads, høyre Stk 99 Armlene, oppfellbart, 0 cm pads, venstre Stk 99 Hemiplegiarmlene, avtagbart h- cm, høyre * Stk 00 0 Hemiplegiarmlene, avtagbart h- cm, venstre * Stk *) Festebrakett for hemiplegiarmlene Stk 0 = Standard Gyldig fra 0.0 Side av

2 Exigo 0 Målskjema Benstøtter Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Henger 0, 0, 90 Høyre Venstre Settes standard opp i 0 Stk 000 Vinkelregulerbar henger, Høyre Stk 00 Vinkelregulerbar henger, Venstre Stk 0 Leggstøtte SB - 9 Stk 00 0 Leggstøtte SB - Stk 0 Fotplate, vinkelstillbar Stk * Fotplate, vinkelstillbar m/hælbånd Stk * Fotplate, vinkel- og dybdestillbar Stk * Fotplate, vinkel- og dybdestillbar m/hælbånd Stk * 9 Amputasjonsstøtte, Høyre Stk 000 Amputasjonsstøtte, Venstre Stk 00 9 Amputasjonsstøtte avansert, Høyre Stk Amputasjonsstøtte avansert, Venstre Stk * Se matrise nedenfor for artikkel- og HMS nummer. Fotplate, plast, vinkelstillbar Fotplate, plast, vinkelstillbar, m/hælbånd og dybdestillbar og dybdestillbar Fotplate, plast, vinkel- Fotplate, plast, vinkel- m/hælbånd SB Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre 9 Artikkel nr HMS art.nr Artikkel nr HMS art.nr Artikkel nr HMS art.nr Artikkel nr HMS art.nr Artikkel nr HMS art.nr Artikkel nr HMS art.nr = Standard Gyldig fra 0.0 Side av

3 Exigo 0 Målskjema Svinghjul Drivhjulstørrelse Setehøyde bak Forhjul Gaffel Setehøyde foran (justerbar 0-0) mm, (justerbar -,) (justerbar 0-0) mm, (justerbar, - 9) 0 (justerbar 0-0) mm m/ cm forlenger ) (justerbar 9, - ) ) 0 (justerbar - ) 0 mm (justerbar - ) 0 ) (justerbar - ) 9 mm 0 Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Standard drivhjul Siliconoverdrag Svinghjul, kompakt Stk Svinghjul, kompakt Stk 000 Svinghjul, kompakt Stk 00 Svinghjul, kompakt Stk Bremsehåndtak for ledsagerbrems Lagerhus basic med mm gaffel m/ cm forlenger ) Stk 000 Lagerhus basic med 0 mm gaffel hø=ve Stk Lagerhus basic med 9 mm gaffel Stk 0000 Hemiplegiadapter, cm lavere setehøyde Par 00 ) Ved mm gaffel med forlenger, må benstøttehengeren stilles til 0. Drivhjul med stålfelg - Kompakt mm Stk 0 Drivhjul med stålfelg - Kompakt mm ) Stk 00 ) 0 og drivhjul krever annen tippesikring, se tilbehør. 0 Drivhjul med stålfelg - Kompakt mm ) Stk Drivring, aluminium Stk Silikonoverdrag for drivring 0 Stk 0 Silikonoverdrag for drivring Stk 0 Silikonoverdrag for drivring Stk 0 Ledsagerbrems, Kompakt Sett 99 Ledsagerbrems, Kompakt Sett 99 Ledsagerbrems, 0 Kompakt Sett 999 Drivhjul enhåndsdrift Par Enhåndsdrift deler sb Sett 0090 Enhåndsdrift deler sb9- Sett 009 Enhåndsdrift deler sb- Sett 009 Friksjonsdrivring Ergo Para CP 0 Stk. 0EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para 0 Stk. 0EPQ 09 Friksjonsdrivring Maxgrep 0 mm Stk. 0S0Q 0 Friksjonsdrivring Ergo Para CP Stk. EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para Stk. EPQ 0 Friksjonsdrivring Maxgrep mm Stk. S90Q 0 Friksjonsdrivring Ergo Para CP Stk. EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para Stk. EPQ 00 Friksjonsdrivring Maxgrep mm Stk. S0Q 0 Friksjonsdrivring silikonbelagt 0 Stk. 99 Friksjonsdrivring silikonbelagt Stk. 99 Friksjonsdrivring silikonbelagt Stk. 99 Ønsket setehøyde foran: cm = Standard Gyldig fra 0.0 Side av

4 I Exigo 0 Målskjema Tilbehør Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Std. tippesikring hjul høyre side Stk Ekstra tippesikring hjul venstre side Stk Std. tippesikring 0 og hjul høyre side Stk Ekstra. tippesikring 0 og hjul venstre side Stk 09 9 Tippesikring SFMB Høyre Venstre Stk 0090 Krykkeholder med plass til to krykker Stk Ryggsekk Stk Seteveske Set 0 Eikebeskytter 0, Klar Stk 09 Eikebeskytter, Klar Stk 09 Eikebeskytter, Klar Stk 00 Eikebeskytter 0, Logo Stk 9 Eikebeskytter, Logo Stk 9 Eikebeskytter, Logo Stk 9 9 Amputasjonshjulblokk Stk Elektrisk pumpe Stk Bord, setebredde Stk 0 00 Bord, setebredde 9 - Stk Belte m/plastspenne Stk Belte m/stålspenne Stk Polstring belte liten, sett Stk 0099 Polstring belte stor, sett Stk 0099 Armlene polster kort m/glidlås høyre Stk 00 Armlene polster kort m/glidlås venstre Stk 00 9 Armlene polster lang m/glidlås høyre Stk 00 Armlene polster lang m/glidlås venstre Stk 00 9 Setepute, standard Stk Se matrise neste side Sittepute trykkavlastende pute Stk Se målskjema Starlock Rygg fast MaTRx Stk Se målskjema MaTRx Kjørebøyle høyderegulerbar med hodestøttefeste Stk Hodestøtte basic, forutsetter 09 Stk Hodestøtte avansert basic, forutsetter 09 Stk Trekk hodestøtte basic Stk Trekk hodestøtte avansert Stk Enhåndsbrems høyre Stk Enhåndsbrems venstre Stk = Standard Gyldig fra 0.0 Side av

5 Exigo 0 Målskjema Tilbehør forts. Sittepute SD 9 SD SD Setebredde Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr = Standard Gyldig fra 0.0 Side av