NYE FAGLIGE RETNINGSLINJER FOR OPPFØLGNING OG BEHANDLING AV HIV 2014 Bente Magny Bergersen Seksjonsoverlege Infeksjonsmedisinsk avdeling Oslo universitetssykehus Ullevål 1

2 2

Bygger som før på de europeiske retningslinjene EACS.eu 3 3

Ny Ny Deltatt i revisjonen 2013/14 Bente Magny Bergersen, Infeksjonsavdelingen Ullevål, OUS (leder) Vidar Ormaasen, Infeksjonsavdelingen Ullevål, OUS Børre Fevang, Avd. for immunologi og infeksjon, OUS Eirik Pettersen, Infeksjonsavdelingen, Ahus Harald Steinum, Infeksjonsavdelingen, St Olav, Trondheim Alexander Leiva, Infeksjonsavdelingen, Haukeland universitetssykehus Jon Sundal, Infeksjonsavdelingen, Stavanger universitetssykehus Vegard Skogen, Infeksjonsavdelingen, UNN Jetmund Ringstad, Infeksjonsavdelingen, Michelle Hanlon, Olafiaklinikken Lars Heggelund, Infeksjonsmedisinsk avdeling, Vestre Viken Torgun Wæhre, Infeksjonsavdelingen Ullevål, OUS Frank Pettersen, Mikrobiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus 4 4

Faglige retningslinjer hiv Revideres november/desember hvert år. som hefte og som isilo app for både android og iphone publiseres på NFIMs hjemmesider publiseres på infeksjonspoliklinikkens hjemmesider: www.oslouniversitetssykehus.no/avdelinger/ poliklinikker../infeksjonsmedisinskpoliklinikk egen nettside planlegges 5 5

6 6

UENDRET Symptomer Hivinfeksjon med alvorlige opportunistiske sykdommer (CDC B/C inkl. tuberkulose) Hivassosiert nyresykdom Hivassosiert kognitiv svikt Hodgkins lymfom HPV-assosiert kreftsykdom Ved graviditet skal ART iverksettes i løpet av 2.trimester (se eget kapittel) 7 7

Asymptomatisk CD4 < 350 UENDRET CD4 tall < 350 ART skal iverksettes uavhengig av klinisk situasjon 8 8

NYTT!! Asymptomatisk CD4 > 350: behandling vurderes iverksatt CD4 tall >350 Behandling vurderes iverksatt Det kan forsvares å avvente, og det kan forsvares å iverksette ART. I denne situasjonen må tidspunkt for ART iverksettes på basert på en samlet individuell helhetsvurdering hvor forhold som styrker indikasjon for ART vektlegges*. 9 Det er viktig at pasienten involveres i denne beslutning da nytten for den enkelte pasient fortsatt er noe usikker, behandlingen har et livslangt perspektiv og nøyaktig 9 etterlevelse er viktig.

NY!! NY!! Forhold som styrker indikasjon for ART Høy grad av pasientmotivasjon Akutt hivinfeksjon, spesielt ved vedvarende symptomer Kronisk aktiv viral hepatitt Betydelig forhøyet hiv-rna (250.00-500.000 kopier) eller rask stigning i hiv-rna Raskt fall i antall CD4 celler (CD4 tall faller >150-200 per år) Alder >55 år NY!! Økt risiko for hivoverføring (for eksempel partner(e) med ukjent eller hivnegativ serostatus) 10 Annen kreftsykdom Hivassosiert autoimmun tilstand Høy risiko for eller kjent kardiovaskulær sykdom 10

Valg av type hivmedisiner naive NRTI: Truvada, Kivexa NNRTI: Atripla, Eviplera PI: Reyataz/r x1, Daurunavir/r x1 Integrasehemmere: Isentress x2 (raltegravir) NY!! NY!! Stribild x1 (elvitegravir/cobi) Tivicay x1 (dolutegravir) 11 11

12 NY!! Elvitegravir, EVG (Stribild ) Elvitegravir finnes i en kombinasjonstablett (Stribild) med cobicistat (COBI), tenofovir og emtricitabin. Tas én gang daglig med mat. Kvalme og diare er de vanligste bivirkningene. De som skal bruke Stribild, må ha egfr > 70, og hos en del vil man se en «liten og falsk» økning av kreatinin. Cobicistat er en potent Cyp3A4-inhibitor, noe som medfører risiko for interaksjoner. 12

NY!! Dolutegravir, DVG (Tivicay ). Tilgjengelig på registreringsfritak. Dolutegravir er en ny integrasehemmer som kan kombineres med enten Kivexa eller Truvada. Tas én gang daglig og med eller uten mat. Hodepine og søvnløshet er de mest vanlige bivirkningene. Hos en del vil man se en «liten og falsk» økning av kreatinin. Få interaksjoner 13 13

Gravide 14 14 Illustrasjonsfoto.

Behandling av gravide med hiv Efavirenz ikke ved planlegging av graviditet, men kan både bli stående på det NY!! Raltegravir - rask reduksjon av virusmengde og passering av placenta Pasienter med hiv eller hepatitt likestilt i loven mht rett til i.v.f. 15 15

16 16

Post eksposisjonell profylaxe 17 17

UENDRET PrEP Pre-Eksposisjonell Profylakse Forebyggende behandling med Truvada av hivnegativ med høy risiko for eksponering for hiv er kontroversiell fordi duobehandling kan bidra til resistensutvikling dersom pasienten likevel har hiv. Bruk av PreP opphever ikke behovet for andre smittereduserende tiltak som bruk av kondom. I spesielle tilfeller kan PrEP vurderes, diskuter gjerne saken med infeksjonsspesialist med erfaring i hivbehandling. 18 18

TasP Treatment as Prevention NESTEN NY Tidlig start av ART bør vurderes for å redusere smitterisiko 19 19

NYTT 2013: testing og behandling av SOI hos hivpositive Michelle Hanlon Olafia klinikken 20 20

Sjekk for SOI, behandle riktig og husk smitteoppsporing 21 21

22 22

Seksuell smitte. Smittsomheten ved hiv er direkte korrelert til virusnivået i blod og genitale sekreter. ART reduserer virusmengden i blod til under målbare verdier. Vurderingen av smittsomhet bør derfor ta hensyn til om vedkommende er velbehandlet eller ikke, og eventuell tilstedeværelse av seksuelt overførbare infeksjoner (SOI). Ubehandlet hivinfeksjon. Generelle smitteverntiltak med bruk av kondom gjelder for alle med kjent, ubehandlet hivinfeksjon. Forebygging av mor-til-barn-smitte omhandles i eget kapittel. 23 23

Velbehandlet hivinfeksjon. Risikoen for hivsmitte fra personer som er velbehandlet på ART er svært lav uavhengig av kjønn og seksualpraksis. Hivpositive uten SOI og med stabil hiv-rna < 50 er i praksis ikke smittsomme. Kondom er likevel aktuelt som forebyggende tiltak mot andre SOI. 24 24

Smittevernsamtale Den hivpositive bør oppfordres til å komme til en felles konsultasjon med evt. fast partner for å få informasjon om smitterisiko ved ubehandlet versus velbehandlet hivinfeksjon, forebygging av SOI inklusive hepatitt B og C og Smittevernloven. Forslagene til endringer i Smittevernloven er ikke endelig vedtatt 25 25

Hiv koordinator Oslo universitetssykehus Ny fast 100% stilling Infeksjonspoliklinikken på Ullevål Utlyses nå 26 26