1. LEGEMIDLETS NAVN Olanzapine Amneal 2,5 mg tabletter Olanzapine Amneal 5 mg tabletter Olanzapine Amneal 7,5 mg tabletter Olanzapine Amneal 10 mg tabletter Olanzapine Amneal 15 mg tabletter Olanzapine Amneal 20 mg tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver tablett inneholder 2,5 mg olanzapin. Hjelpestoff med kjent effekt: 45,25 mg laktosemonohydrat. Hver tablett inneholder 5 mg olanzapin. Hjelpestoff med kjent effekt: 90,50 mg laktosemonohydrat. Hver tablett inneholder 7,5 mg olanzapin. Hjelpestoff med kjent effekt: 135,75 mg laktosemonohydrat. Hver tablett inneholder 10 mg olanzapin. Hjelpestoff med kjent effekt: 181,00 mg laktosemonohydrat. Hver tablett inneholder 15 mg olanzapin. Hjelpestoff med kjent effekt: 271,50 mg laktosemonohydrat. Hver tablett inneholder 20 mg olanzapin. Hjelpestoff med kjent effekt: 362,00 mg laktosemonohydrat. For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt. 6.1. 3. LEGEMIDDELFORM Tablett. Olanzapine Amneal 2,5 mg tabletter: Gule, runde (5,2 mm i diameter), bikonvekse, udrasjerte tabletter preget med C på en side og 45 på den andre siden. Olanzapine Amneal 5 mg tabletter: Gule, runde (6,5 mm i diameter), bikonvekse, udrasjerte tabletter preget med C på en side og 46 på den andre siden. Olanzapine Amneal 7,5 mg tabletter: Gule, runde (7,5 mm i diameter), bikonvekse, udrasjerte tabletter preget med C på en side og 47 på den andre siden. Olanzapine Amneal 10 mg tabletter: Gule, runde (8,0 mm i diameter), bikonvekse, udrasjerte tabletter preget med C på en side og 48 på den andre siden. Olanzapine Amneal 15 mg tabletter: Gule, runde (9,0 mm i diameter), bikonvekse, udrasjerte tabletter preget med C på en side og 49 på den andre siden.
Olanzapine Amneal 20 mg tabletter: Gule, runde (10,5 mm i diameter), bikonvekse, udrasjerte tabletter preget med C på en side og 50 på den andre siden. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Voksne Olanzapin er indisert ved behandling av schizofreni. Olanzapin opprettholder effektivt klinisk bedring i løpet av vedlikeholdsbehandlingen hos pasienter som innledningsvis har vist behandlingsrespons. Olanzapin er indisert ved behandling av moderat til alvorlig manisk episode. Olanzapin er indisert til forebygging av tilbakefall hos pasienter med bipolar lidelse, som har respondert på olanzapinbehandling i manisk fase (se pkt. 5.1). 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Voksne Schizofreni: Anbefalt startdose for olanzapin er 10 mg/døgn. Manisk episode: Startdose er 15 mg gitt som én enkelt daglig dose ved monoterapi eller 10 mg daglig ved kombinasjonsterapi (se pkt. 5.1). Forebygging av tilbakefall ved bipolar lidelse: Anbefalt startdose er 10 mg/døgn. Hos pasienter som har fått olanzapin for behandling av manisk episode fortsettes forebygging av tilbakefall med samme dosering. Dersom en ny manisk, blandet eller depressiv episode oppstår, bør olanzapinbehandling fortsette (med dosejustering etter behov) med tilleggsterapi for behandling av stemningssymptomer, som klinisk indisert. Basert på individuell klinisk respons kan den daglige doseringen deretter justeres innenfor området 5-20 mg/døgn ved behandling av schizofreni, manisk episode og forebygging av tilbakefall av bipolar lidelse. Doseøkning utover den anbefalte startdosen kan først anbefales etter adekvat klinisk revurdering og bør generelt ikke skje i intervaller på mindre enn 24 timer. Absorpsjonen er uavhengig av matinntak og olanzapin kan gis med eller uten mat. Gradvis dosereduksjon bør vurderes ved seponering av olanzapin. Pediatrisk populasjon Olanzapin anbefales ikke til barn og ungdom under 18 år på grunn av manglende data vedrørende sikkerhet og effekt. Større vektøkning, lipid- og prolaktinendringer er rapportert i korttidsstudier hos ungdom enn i studier hos voksne pasienter (se pkt. 4.4, 4.8, 5.1 og 5.2). Eldre pasienter En lavere startdose (5 mg/døgn) er ikke rutinemessig indisert, men bør vurderes til pasienter som er 65 år eller eldre dersom kliniske funn tilsier det (se pkt. 4.4). Pasienter med nedsatt nyre og/eller leverfunksjon En lavere startdose (5 mg) bør vurderes til disse pasientene. Ved tilfeller av moderat leverinsuffisiens (cirrhose, Child-Pugh klasse A eller B), bør startdosen være 5 mg og kun økes med forsiktighet. Kjønn Det er ikke nødvendig med rutinemessig endring av startdosen og doseringsområdet hos kvinner i forhold til menn.
Røykere Det er ikke nødvendig med rutinemessig endring av startdosen og doseringsområdet hos ikke-røykere i forhold til røykere. Når mer enn én parameter som kan føre til langsommere metabolisme er tilstede (kvinner, eldre, ikkerøykere) bør man vurdere å redusere startdosen. Opptrapping av dosen, når indisert, bør utføres med forsiktighet hos slike pasienter. (Se pkt. 4.5 og 5.2.) 4.3 Kontraindikasjoner Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1. Pasienter med kjent risiko for trangvinklet glaukom. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Ved antipsykotisk behandling kan det ta fra flere dager opp til noen uker før pasienters kliniske tilstand bedres. Pasienter bør overvåkes nøye i denne perioden. Demensrelatert psykose og/eller adferdsforstyrrelser Olanzapin er ikke godkjent for behandling av demensrelaterte psykoser og/eller adferdsforstyrrelser og anbefales ikke brukt i denne spesielle pasientgruppen på grunn av økt mortalitet og risiko for cerebrovaskulære hendelser. I placebokontrollerte kliniske studier (6 12 ukers varighet) hos eldre pasienter (gjennomsnittsalder 78 år) med demensrelatert psykose og/eller adferdsforstyrrelser var det en dobling i mortalitet blant olanzapinbehandlede pasienter sammenlignet med placebobehandlede pasienter (resp. 3,5 % vs. 1,5 %). Den økte mortaliteten var ikke assosiert med olanzapindosen (gjennomsnittlig daglig dose 4,4 mg) eller varighet av behandlingen. Risikofaktorer som kan disponere for økt mortalitet i denne pasientpopulasjonen er: alder > 65 år, dysfagi, sedasjon, feilernæring og dehydrering, lungesykdom (f.eks. pneumoni med eller uten aspirasjon) eller samtidig bruk av benzodiazepiner. Den økte mortaliteten blant de olanzapinbehandlede pasientene sammenlignet med placebobehandlede var imidlertid uavhengig av disse risikofaktorene. I de samme kliniske studiene ble cerebrovaskulære bivirkninger (for eksempel hjerneslag, transitorisk iskemisk anfall), inkludert dødsfall, rapportert. Det var en tredobling i forekomsten av cerebrovaskulære bivirkninger hos pasienter behandlet med olanzapin sammenlignet med pasienter behandlet med placebo (resp. 1,3 % vs. 0,4 %). Alle olanzapin- og placebobehandlede pasienter som fikk en cerebrovaskulær bivirkning hadde preeksisterende risikofaktorer. Alder > 75 år og med vaskulær/blandet type demens ble funnet å være risikofaktorer for cerebrovaskulære bivirkninger i forbindelse med olanzapinbehandling. Effekt av olanzapin ble ikke vist i disse studiene. Parkinsons sykdom Bruk av olanzapin i behandling av dopaminagonistassosiert psykose hos pasienter med Parkinsons sykdom anbefales ikke. I kliniske studier var rapporter om forverring av Parkinsonrelaterte symptomer og hallusinasjoner svært vanlig og skjedde oftere ved olanzapinbehandling enn ved placebobehandling (se pkt. 4.8), og olanzapin var ikke mer effektiv enn placebo i behandling av psykotiske symptomer. I disse forsøkene ble pasientene ved studiestart stabilisert på den laveste effektive dose av antiparkinson-legemidlet (dopaminagonist) og forble på det samme antiparkinson-legemidlet og samme doser gjennom hele studien. Olanzapin ble startet på 2,5 mg/døgn og titrert opp til maks. 15 mg/døgn, basert på utprøvers vurdering. Malignt nevroleptikasyndrom (NMS) NMS er en potensielt livstruende tilstand som er forbundet med antipsykotiske legemidler. Sjeldne tilfeller rapportert som NMS er også rapportert i forbindelse med olanzapin. De kliniske manifestasjonene av NMS er hyperpyreksi, muskelrigiditet, endret mental status og tegn på autonom ustabilitet (uregelmessig puls eller ustabilt blodtrykk, takykardi, diaforese og hjertearytmi). Ytterligere tegn kan inkludere forhøyet kreatininfosfokinase, myoglobinuri (rabdomyolyse) og akutt nyresvikt.
Dersom en pasient utvikler tegn og symptomer som tyder på NMS, eller får uforklarlig høy feber uten ytterligere kliniske manifestasjoner av NMS, skal alle antipsykotika, inklusiv olanzapin, seponeres. Hyperglykemi og diabetes Hyperglykemi og/eller utvikling eller forverring av diabetes, av og til forbundet med ketoacidose eller koma, inkludert enkelte fatale tilfeller, er sett i sjeldne tilfeller (se pkt 4.8). I noen tilfeller er forutgående vektøkning rapportert, hvilket kan være en disponerende faktor. Hensiktsmessig klinisk overvåkning i henhold til retningslinjer for antipsykotika anbefales. Pasienter som behandles med antipsykotika, inkludert olanzapin, bør observeres for tegn og symptomer på hyperglykemi (som polydipsi, polyuri, polyfagi og svakhet) og diabetikere eller pasienter med risikofaktorer for utvikling av diabetes mellitus bør kontrolleres regelmessig for forverring av glukosekontroll. Vekt bør kontrolleres regelmessig. Lipidendringer I placebokontrollerte kliniske undersøkelser er det observert uønskede endringer i lipider hos olanzapinbehandlede pasienter (se pkt. 4.8). Lipidendringer bør behandles klinisk relevant, spesielt hos dyslipidemiske pasienter og pasienter med risikofaktorer for utvikling av lipidsykdommer. Pasienter som behandles med antipsykotika, inkludert olanzapin, bør observeres med hensyn på lipider i henhold til retningslinjer for antipsykotika. Antikolinerg aktivitet Selv om olanzapin viste antikolinerg aktivitet in vitro, viste erfaring fra kliniske studier en lav forekomst av relaterte hendelser. Da klinisk erfaring med olanzapin hos pasienter med andre samtidige sykdommer er begrenset, tilrådes imidlertid forsiktighet ved forskrivning til pasienter med prostatahypertrofi eller paralytisk ileus og beslektede tilstander. Leverfunksjon Forbigående, asymptomatiske økninger i levertransaminaser, ALAT og ASAT har vært en vanlig observasjon, spesielt tidlig i behandlingen. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med forhøyet ALAT og/eller ASAT, hos pasienter med tegn og symptomer på nedsatt leverfunksjon, hos pasienter med tilstander forbundet med begrenset leverfunksjon og hos pasienter som behandles med potensielle hepatotoksiske legemidler. Ved forhøyet ALAT og/eller ASAT under behandlingen, bør pasienten følges nøye og dosereduksjon bør overveies. I tilfeller hvor hepatitt (inkludert hepatocellulær, kolestatisk eller blandet leverskade) er diagnostisert bør olanzapinbehandling seponeres. Nøytropeni Forsiktighet bør utvises hos pasienter med lavt leukocytt- og/eller nøytrofiltall uansett årsak, hos pasienter som behandles med legemidler kjent for å forårsake nøytropeni, hos pasienter med tidligere legemiddelindusert benmargshemming/toksisitet, hos pasienter med benmargshemming forårsaket av samtidig sykdom, strålebehandling eller kjemoterapi, og hos pasienter med hypereosinofile tilstander eller myeloproliferativ sykdom. Nøytropeni er vanligvis rapportert når olanzapin og valproat brukes samtidig (se pkt. 4.8). Avslutning av behandling Akutte symptomer som svetting, søvnløshet, skjelving, angst, kvalme eller oppkast er rapportert i meget sjeldne tilfeller (< 0,01 %) ved brå seponering av olanzapin. QT-intervall I kliniske studier hos pasienter behandlet med olanzapin, var QTc-forlengelse av klinisk betydning (Fridericia QT-korreksjon [QTcF] 500 millisekunder [msek] på noe tidspunkt etter baseline hos pasienter med baseline QTcF < 500 millisek) mindre vanlig (0,1 % - 1 %). Det var ingen signifikante forskjeller i relaterte hjerteepisoder sammenlignet med placebo. Som med andre antipsykotika skal man likevel utvise forsiktighet når olanzapin forskrives sammen med legemidler som er kjent for å øke QTc-intervallet, spesielt hos eldre, hos pasienter med medfødt forlenget QT-syndrom, kongestiv hjertesvikt, hjertehypertrofi, hypokalemi eller hypomagnesemi. Tromboembolisme
Sammenfallende venøs tromboembolisme (VTE) og olanzapinbehandling er svært sjeldent (< 0,01 %) rapportert. Årsakssammenheng mellom forekomst av venøs tromboembolisme og behandling med olanzapin er ikke vist. Imidlertid skal alle mulige risikofaktorer for venøs tromboembolisme, f.eks. immobilisering av pasienter, identifiseres og forebyggende tiltak iverksettes, ettersom schizofrenipasienter ofte har ervervede risikofaktorer for VTE. Generell CNS-aktivitet Som følge av olanzapins primære effekt på sentralnervesystemet, bør man utvise forsiktighet når legemidlet tas i kombinasjon med andre sentraltvirkende legemidler og alkohol. Fordi olanzapin viser dopaminantagonisme in vitro, kan olanzapin hemme effekten av direkte eller indirekte dopaminagonister. Kramper Olanzapin bør brukes med forsiktighet hos pasienter med tidligere krampeanfall eller som er utsatt for faktorer som kan senke krampeterskelen. Krampeanfall er i sjeldne tilfeller rapportert hos pasienter som behandles med olanzapin. I de fleste av disse tilfellene var tidligere krampeanfall eller risikofaktorer for krampeanfall rapportert. Tardiv dyskinesi I sammenlignende studier av opp til ett års varighet var olanzapin forbundet med en statistisk signifikant lavere forekomst av behandlingsrelatert dyskinesi. Risikoen for tardiv dyskinesi øker imidlertid ved lengre behandlingsvarighet. Hvis det forekommer tegn eller symptomer på tardiv dyskinesi hos en pasient under behandling med olanzapin, bør dosereduksjon eller seponering overveies. Disse symptomene kan midlertidig forverres eller endog oppstå etter at behandlingen er avsluttet. Postural hypotensjon Postural hypotensjon ble i enkelte tilfeller observert hos eldre i kliniske studier med olanzapin. Som med andre antipsykotiske midler anbefales det at blodtrykket måles jevnlig på pasienter over 65 år. Plutselig hjertestans Etter markedsføring er det rapportert tilfeller av plutselig hjertestans hos pasienter som behandles med olanzapin. I en retrospektiv kohort observasjonsstudie var risikoen for antatt plutselig hjertestans hos pasienter behandlet med olanzapin omtrent to ganger risikoen for pasienter som ikke brukte antipsykotika. I studien var risikoen for olanzapin sammenlignbar med risikoen for atypiske antipsykotika, inkludert i en poolet analyse. Pediatrisk populasjon Olanzapin er ikke indisert for bruk ved behandling av barn og ungdom. Studier hos pasienter i alderen 13-17 år viste flere bivirkninger, bl.a. vektøkning, forandringer i metabolske parametere og økte prolaktinnivåer. Langtidseffekter assosiert med disse hendelsene har ikke blitt studert og er ukjente (se pkt. 4.8 og 5.1). Laktose Olanzapin Amneal tabletter inneholder laktose. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med galaktoseintoleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (Lapp lactase deficiency) eller glukose-galaktose malabsorpsjon bør ikke ta dette legemidlet. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Pediatrisk populasjon Interaksjonsstudier har bare blitt utført hos voksne. Potensielle interaksjoner som påvirker olanzapin Ettersom olanzapin metaboliseres av CYP1A2 kan substanser som spesifikt induserer eller inhiberer dette isoenzymet påvirke farmakokinetikken til olanzapin.
Induksjon av CYP1A2 Metabolismen av olanzapin kan induseres av røyking og karbamazepin, som kan medføre reduserte konsentrasjoner av olanzapin. Det er bare observert mild til moderat økning i olanzapin clearance. De kliniske konsekvenser er trolig begrensede, men klinisk overvåkning anbefales og en økning i olanzapindosen kan vurderes hvis nødvendig (se avsnitt 4.2). Inhibering av CYP1A2 Fluvoksamin, en CYP1A2 inhibitor, er vist å hemme metabolismen av olanzapin signifikant. Gjennomsnittlig økning i olanzapin Cmax når olanzapin ble inntatt etter fluvoksamin var 54 % hos kvinnelige ikke-røykere og 77 % hos mannlige røykere. Gjennomsnittlig økning i AUC for olanzapin var henholdsvis 52 % og 108 %. En lavere startdose olanzapin bør vurderes hos pasienter som bruker fluvoksamin eller andre CYP1A2 inhibitorer, som for eksempel ciprofloksacin. En reduksjon i olanzapindosen bør vurderes dersom det startes behandling med en CYP1A2 inhibitor. Nedsatt biotilgjengelighet Aktivt kull reduserer olanzapins perorale biotilgjengelighet med 50-60 % og bør tas minst 2 timer før eller etter olanzapin. Fluoksetin (en CYP2D6 inhibitor), enkeltdoser av antacida (aluminium, magnesium) eller cimetidin er ikke funnet å påvirke farmakokinetikken til olanzapin signifikant. Olanzapins potensielle innvirkning på andre legemidler Olanzapin kan motvirke effekten av direkte og indirekte dopaminagonister. Olanzapin hemmer ikke de viktigste CYP450 isoenzymer in vitro (for eksempel 1A2, 2D6, 2C9, 2C19, 3A4). Det er derfor ikke forventet spesielle interaksjoner verifisert ved in vivo studier, hvor det ikke ble funnet inhibering av metabolismen til følgende aktive substanser: trisykliske antidepressiva (representerer hovedsakelig CYP2D6 reaksjonsveien), warfarin (CYP2C9), teofyllin (CYP1A2) eller diazepam (CYP3A4 og 2C19). Olanzapin viste ingen interaksjon når det ble administrert samtidig med litium eller biperiden. Terapeutisk monitorering av valproatnivået i plasma tyder ikke på at det er nødvendig å justere valproatdoseringen etter introduksjon av kombinasjonsbehandling med olanzapin. Generell CNS-aktivitet Forsiktighet skal utvises hos pasienter som inntar alkohol og mottar legemidler som kan forårsake nedsatt aktivitet i sentralnervesystemet. Samtidig bruk av olanzapin og antiparkinsonlegemidler hos pasienter med Parkinsons sykdom og demens anbefales ikke (se pkt. 4.4). QTc-intervall Forsiktighet skal utvises dersom olanzapin blir gitt samtidig med legemidler kjent for å øke QTcintervallet (se pkt. 4.4). 4.6 Fertilitet, graviditet og amming Graviditet Det foreligger ikke tilstrekkelige eller velkontrollerte studier med gravide kvinner. Pasienter bør rådes til å informere legen dersom de blir gravide eller planlegger å bli gravide under behandling med olanzapin. Siden erfaring hos mennesker er begrenset, bør imidlertid olanzapin kun brukes av gravide hvis den potensielle fordelen rettferdiggjør den potensielle risikoen for fosteret. Det foreligger en risiko for bivirkninger hos nyfødte eksponert for antipsykotika (inkludert olanzapin) i løpet av tredje trimester av svangerskapet, inkludert ekstrapyramidale og/eller seponeringssymptomer som etter fødselen kan variere i alvorlighetsgrad og varighet. Uro, hypertoni,
hypotoni, tremor, søvnighet, pustevansker eller problemer med amming er rapportert. Nyfødte skal derfor overvåkes nøye. Amming I en studie hos ammende, friske kvinner ble olanzapin utskilt i brystmelk. Gjennomsnittlig eksponering for barnet (mg/kg) ved steady state, ble estimert til å være 1,8 % av morens olanzapindose (mg/kg). Pasienter bør rådes til å ikke amme hvis de tar olanzapin. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner Det foreligger ingen studier av effekten på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Siden olanzapin kan forårsake somnolens og svimmelhet, bør pasientene rådes til å vise forsiktighet ved bilkjøring og ved bruk av maskiner. 4.8 Bivirkninger Voksne De hyppigst (sett hos 1 % av pasientene) rapporterte bivirkninger assosiert med bruk av olanzapin i kliniske utprøvinger var somnolens, vektøkning, eosinofili, forhøyede prolaktin-, kolesterol-, glukoseog triglyseridnivåer (se pkt. 4.4), glukosuri, økt appetitt, svimmelhet, akatisi, parkinsonisme (se pkt. 4.4), dyskinesi, ortostatisk hypotensjon, antikolinerge effekter, forbigående, asymptomatiske forhøyelser av levertransaminaser (se pkt. 4.4), utslett, asteni, fatigue og ødem. Bivirkninger i tabellform Tabellen nedenfor viser bivirkninger og laboratorieundersøkelser observert fra spontanrapportering og i kliniske utprøvinger. Innen hver frekvensgruppe er rekkefølgen av bivirkningene angitt etter synkende alvorlighetsgrad. Frekvensterminologien angitt er definert som følgende: Svært vanlige ( 1/10), vanlige ( 1/100 til < 1/10), mindre vanlige ( 1/1000 til < 1/100), sjeldne ( 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data). Svært vanlige Vanlige Mindre vanlige Ikke kjent Sykdommer i blod og lymfatiske organer Eosinofili Forstyrrelser i immunsystemet Leukopeni Nøytropeni Trombocytopeni Allergisk reaksjon Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer Vektøkning 1 Nevrologiske sykdommer Somnolens Forhøyede kolesterolnivåer 2,3 Forhøyede glukosenivåer 4 Forhøyede triglyseridnivåer 2,5 Glukosuri Økt appetitt Svimmelhet Akatisi 6 Parkinsonisme 6 Dyskinesi 6 Utvikling eller forverring av diabetes av og til assosiert med ketoacidose eller koma, inkludert enkelte fatale tilfeller (se pkt. 4.4). Hypotermi. Krampeanfall hvor det i de fleste tilfellene var rapportert om tidligere krampeanfall eller risikofaktorer for krampeanfall. Malignt
Hjertesykdommer Karsykdommer Ortostatisk hypotensjon Gastrointestinale sykdommer Milde, forbigående antikolinerge effekter inkludert forstoppelse og munntørrhet Sykdommer i lever og galleveier Forbigående, asymptomatiske økninger i levertransaminaser (ALAT, ASAT), særlig tidlig i behandlingen (se pkt. 4.4) Hud- og underhudssykdommer Utslett Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Bradykardi QTc forlengelse (se pkt. 4.4) Tromboembolisme (inkludert lungeemboli og dyp venetrombose) (se pkt. 4.4) Fotosensibilitetsreaksjon Alopesi nevroleptikasyndrom (se pkt. 4.4) Dystoni (inkludert ufrivillige øyebevegelser) Tardiv dyskinesi Seponeringssymptomer 7 Ventrikulær takykardi/fibrillasjon, plutselig død (se pkt. 4.4) Pankreatitt Hepatitt (inkludert hepatocellulær, kolestatisk eller blandet leverskade) Rabdomyolyse Sykdommer i nyre og urinveier Graviditet, puerperale og perinatale tilstander Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer Urininkontinens Urinretensjon Erektil dysfunksjon Amenoré Svekket urinstrøm Abstinenssymptomer hos nyfødte (se pkt. 4.6) Priapisme
hos menn Redusert libido hos menn og kvinner Brystforstørrelse Galaktoré hos kvinner Gynekomasti/brystvekst hos menn Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Undersøkelser Forhøyede plasmaprolaktinniv åer 8 Asteni Fatigue Ødem Høy kreatinfosfokinase Forhøyet total bilirubin Forhøyet alkalisk fosfatase 1 Klinisk signifikant vektøkning ble observert i alle baseline kroppsmasseindeks- (BMI) kategorier. Etter korttidsbehandling (median varighet 47 dager), var vektøkning 7 % av baseline kroppsvekt svært vanlig (22,2 %), 15 % var vanlig (4,2 %) og 25 % var mindre vanlig (0,8 %). Ved langtidsbehandling (minst 48 uker) var vektøkning 7 %, 15 % og 25 % av baseline kroppsvekt svært vanlig (henholdsvis 64,4 %, 31,7 % og 12,3 %). 2 Gjennomsnittlig økning av fastende lipidverdier (totalkolesterol, LDL-kolesterol og triglyserider) var større hos pasienter uten tegn på lipiddysregulering ved baseline. 3 Observert for fastende normalverdier ved baseline (< 5,17 mmol/l) som økte til høye verdier ( 6,2 mmol/l). Forandringer i fastende totalkolesterolverdier fra borderline ved baseline ( 5,17 - < 6,2 mmol/l) til høye verdier ( 6,2 mmol/l) var svært vanlig. 4 Observert for fastende normalverdier ved baseline (< 5,56 mmol/l) som økte til høye verdier ( 7 mmol/l). Forandringer i fastende glukose fra borderline ved baseline ( 5,56 - < 7 mmol/l) til høye verdier ( 7 mmol/l) var svært vanlig. 5 Observert for fastende normalverdier ved baseline (< 1,69 mmol/l) som økte til høye verdier ( 2,26 mmol/l). Forandringer i fastende triglyserider fra borderline ved baseline ( 1,69 mmol/l - < 2,26 mmol/l) til høye verdier ( 2,26 mmol/l) var svært vanlig. 6 I kliniske studier var insidensen av parkinsonisme og dystoni hos pasienter behandlet med olanzapin numerisk høyere, men ikke statistisk signifikant forskjellig fra placebo. Pasienter behandlet med olanzapin hadde en lavere forekomst av parkinsonisme, akatisi og dystoni sammenlignet med titrerte doser av haloperidol. I fravær av detaljert informasjon om tidligere individuelle akutte og tardive ekstrapyramidale bevegelighetsforstyrrelser, kan det per i dag ikke konkluderes at olanzapin forårsaker mindre tardiv dyskinesi og/eller andre tardive ekstrapyrimidale syndromer. 7 Akutte symptomer som for eksempel svetting, søvnløshet, skjelving, angst, kvalme og oppkast er rapportert ved brå seponering av olanzapin. 8 I kliniske studier på opptil 12 uker, oversteg plasmaprolaktinnivået den øvre grensen for normalområdet hos omtrent 30 % av pasientene som ble behandlet med olanzapin og hadde normal baseline prolaktinverdi. Majoriteten av disse pasientene hadde en lett økning og ble værende under to ganger øvre grense av normalverdien. Langtidseksponering (minst 48 uker)
Andelen av pasienter som hadde uønskede, klinisk signifikante endringer i vektøkning, glukose, total- /LDL-/HDL-kolesterol eller triglyserider økte over tid. Hos voksne pasienter som fullførte terapi i 9-12 måneder avtok graden av økning i gjennomsnittlig blodglukose etter ca. 6 måneder. Ytterligere informasjon om spesielle grupper I kliniske studier hos demente eldre pasienter, var olanzapinbehandling assosiert med høyere mortalitet og cerebrovaskulære bivirkninger, sammenlignet med placebo (se også pkt. 4.4). Svært vanlige bivirkninger ved bruk av olanzapin i denne pasientgruppen var unormal gange og fall. Lungebetennelse, forhøyet kroppstemperatur, letargi, erytem, synshallusinasjoner og urininkontinens ble ofte observert. I kliniske studier hos pasienter med legemiddelindusert (dopaminagonist) psykose assosiert med Parkinsons sykdom, ble en forverring av Parkinsonrelaterte symptomer og hallusinasjoner rapportert svært ofte og hyppigere enn ved placebo. I en klinisk utprøvning hos pasienter med bipolar mani, behandlet med valproat i kombinasjon med olanzapin, så man en nøytropeni-insidens på 4,1 %. En potensiell medvirkende faktor kan være høyt valproatnivå i plasma. Olanzapin administrert med litium eller valproat resulterte i økt forekomst ( 10 %) av tremor, munntørrhet, økt appetitt og vektøkning. Talevansker ble også ofte rapportert. Under behandling med olanzapin i kombinasjon med litium eller divalproex, observerte man en økning i kroppsvekt fra baseline på 7 % hos 17,4 % av pasientene i løpet av akuttbehandlingen (opp til 6 uker). Olanzapin langtidsbehandling (opptil 12 mnd) for forebygging av nye episoder hos pasienter med bipolar lidelse, var assosiert med en økning på 7 % fra baseline kroppsvekt hos 39,9 % av pasientene. Pediatrisk populasjon Olanzapin er ikke indisert for behandling av barn og ungdom under 18 år. Selv om det ikke er utført noen kliniske studier som har hatt til hensikt å sammenligne ungdom med voksne, er data fra ungdomsutprøvingene sammenlignet med data fra voksenutprøvingene. Tabellen som følger oppsummerer bivirkningene rapportert med høyere frekvens hos ungdomspasienter (alder 13-17 år) enn hos voksne pasienter eller bivirkninger kun observert i korttids kliniske utprøvinger i ungdomspasienter. Klinisk signifikant vektøkning ( 7 %) ser ut til å opptre hyppigere i ungdomsgruppen sammenlignet med voksne utsatt for sammenlignbar eksponering. Størrelsen på vektøkningen og andel ungdom som hadde klinisk signifikant vektøkning, var større ved langtidseksponering (minst 24 uker) enn ved korttidseksponering. Innen hver frekvensgruppe er rekkefølgen av bivirkningene angitt etter synkende alvorlighetsgrad. Frekvensterminologien angitt er definert som følgende: Svært vanlige ( 1/10), vanlige ( 1/100 til < 1/10). Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer Svært vanlige: Vektøkning 9, forhøyede triglyseridnivåer 10, økt appetitt. Vanlige: Forhøyede kolesterolnivåer 11. Nevrologiske sykdommer Svært vanlige: Sedasjon (inkludert: hypersomni, letargi, somnolens). Gastrointestinale sykdommer Vanlige: Munntørrhet. Sykdommer i lever og galleveier Svært vanlige: Økninger i levertransaminaser (ALAT/ASAT, se pkt. 4.4). Undersøkelser Svært vanlige: Redusert total bilirubin, økt GGT, forhøyede plasmaprolaktinnivåer 12. 9 Ved korttidsbehandling (median varighet 22 dager) var vektøkning 7 % fra baseline kroppsvekt (kg) svært vanlig (40,6 %), 15 % fra baseline kroppsvekt var vanlig (7,1 %) og 25 % var vanlig (2,5 %). Ved langtidseksponering (minst 24 uker) var økning i forhold til baselinevekt hos ungdom 7 % for 89,4 %, 15 % for 55,3 % og 25 % for 29,1 %.
10 Observert for fastende normalverdier ved baseline (< 1,016 mmol/l) som økte til høye verdier ( 1,467 mmol/l) og forandringer i fastende triglyserider fra borderline ved baseline ( 1,016 mmol/l - < 1,467 mmol/l) til høye verdier ( 1,467 mmol/l). 11 Forandringer i fastende totalkolesterolverdier fra normale ved baseline (< 4,39 mmol/l) til høye verdier ( 5,17 mmol/l) var vanlig observasjon. Forandringer i fastende totalkolesterolverdier fra borderline ved baseline ( 4,39 - < 5,17 mmol/l) til høye verdier ( 5,17 mmol/l) var svært vanlig. 12 Forhøyede plasmaprolaktinnivåer ble rapportert hos 47,4 % av ungdomspasientene. 4.9 Overdosering Tegn og symptomer Svært vanlige symptomer ved overdose (insidens 10 %) inkluderer takykardi, agitasjon/aggressivitet, dysartri, forskjellige ekstrapyramidale symptomer og redusert bevissthetsnivå varierende fra sedasjon til koma. Andre medisinsk signifikante følger av overdose inkluderer delirium, konvulsjon, koma, mulig neuroleptisk malignt syndrom, respirasjonshemming, aspirasjon, hypertensjon eller hypotensjon, hjertearytmi (< 2 % av overdosetilfellene) og sirkulatorisk kollaps. Dødelig utgang er rapportert for akutte overdoser så lavt som 450 mg, men overlevelse er også rapportert ved akutt overdose på ca. 2 g oral olanzapin. Behandling Det finnes intet spesifikt antidot for olanzapin. Induksjon av emesis er ikke anbefalt. Standard prosedyrer for behandling av overdoser kan være indisert (dvs. ventrikkelskylling, administrering av aktivt kull). Samtidig administrering av aktivt kull er vist å redusere den perorale biotilgjengeligheten av olanzapin med 50 til 60 %. Symptomatisk behandling og monitorering av vitale organfunksjoner bør iverksettes avhengig av klinisk status, inkludert behandling av hypotensjon og sirkulasjonssvikt og opprettholdelse av frie luftveier. Bruk ikke adrenalin, dopamin eller andre sympatomimetiske midler med betaagonist aktivitet, fordi betastimulering kan forverre hypotensjon. Kardiovaskulær monitorering er nødvendig for å avdekke mulige arytmier. Tett medisinsk oppfølging og monitorering bør fortsette til pasienten kommer seg. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Antipsykotika, diazepiner, oksazepiner og tiazepiner, ATC kode: N05A H03 Farmakodynamiske effekter Olanzapin er et antipsykotisk, antimanisk og stemningsstabiliserende legemiddel som viser en bred farmakologisk profil som involverer en rekke reseptorsystemer. I prekliniske studier viste olanzapin et spekter av reseptoraffinitet (KI < 100 nm) for serotonin 5HT2A/2C, 5HT3, 5HT6, dopamin D1, D2, D3, D4, D5, kolinerge muskarinreseptorer M1-M5, α1-adrenerge reseptorer og histamin H1-reseptorer. Dyreadferdsstudier med olanzapin indikerte 5HT-, dopamin- og kolinerg- antagonisme i overensstemmelse med reseptorbindingsprofilen. Olanzapin viste større affinitet til serotonin 5HT2 enn til dopamin D2-reseptorene i in vitro-studier, og større 5HT2-aktivitet enn D2-aktivitet i in vivo-modeller. Elektrofysiologiske studier viste at olanzapin selektivt reduserte aktiviteten i de mesolimbiske (A10) dopaminerge neuroner, mens effekten på de striatale banene (A9) involvert i motoriske funksjoner var liten. Olanzapin reduserte en betinget unnvikelsesrespons (conditioned avoidance response), en test som indikerer antipsykotisk aktivitet, ved lavere doser enn
de som utløser katalepsi, en effekt som indikerer motoriske bivirkninger. I motsetning til visse andre antipsykotika, øker olanzapin responsen i en "angstdempende" test. I en peroral enkeltdose (10 mg) positron-emisjontomografi (PET) studie med friske frivillige personer, bandt olanzapin seg til flere 5HT2A-reseptorer enn til dopamin D2-reseptorer. Dessuten avslørte Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)-undersøkelse av schizofrene pasienter at pasienter som responderte på olanzapin, hadde en lavere striatal D2-bindingsgrad enn visse andre pasienter som responderte på antipsykotika og risperidon. Bindingsgraden var derimot sammenlignbar med den sett hos pasienter som responderte på klozapin. Klinisk effekt I to av to placebokontrollerte og to av tre kontrollerte komparative studier med mer enn 2900 schizofrene pasienter med både positive og negative symptomer, ble olanzapin forbundet med statistisk signifikante større forbedringer av negative så vel som av positive symptomer. I en multinasjonal, dobbeltblindet komparativ studie av schizofreni, schizoaffektive og relaterte sykdommer som inkluderte 1481 pasienter med ulike grader av assosierte depressive symptomer (baseline gjennomsnitt på 16,6 på Montgomery-Åsbergs rating skala for depresjon), viste en prospektiv sekundær analyse av endringer i stemningsscore fra baseline til endepunkt en statistisk signifikant sykdomsbedring (p = 0,001) i favør av olanzapin (- 6,0) versus haloperidol (-3,1). Hos pasienter med manisk eller blandingsepisode av bipolar lidelse, viste olanzapin en overlegen effekt i forhold til placebo og divalproatnatrium (divalproex) med hensyn på reduksjon i maniske symptomer over 3 uker. Olanzapin viste også sammenlignbar effekt med haloperidol når det gjelder antall pasienter med symptomatisk remisjon av mani og depresjon etter 6 og 12 uker. I en kombinasjonsterapistudie blant pasienter behandlet med litium eller valproat i minimum 2 uker, resulterte tillegg av olanzapin 10 mg (kombinasjonsbehandling med litium eller valproat) i en større reduksjon av manisymptomene enn litium eller valproat monoterapi etter 6 uker. I en 12-måneders tilbakefallsforebyggende studie av pasienter stabilisert på olanzapin i manisk episode og deretter randomisert til olanzapin eller placebo, var olanzapin statistisk signifikant overlegen placebo for primære endepunkter for bipolart tilbakefall. Olanzapin viste også en statistisk signifikant fordel fremfor placebo for tilbakefall til mani eller til depresjon. I en annen 12-måneders tilbakefallsforebyggende studie hos pasienter med manisk episode og som var stabilisert ved en kombinasjon av olanzapin og litium og deretter randomisert til olanzapin eller litium alene, var olanzapin ikke underlegen litium for primært endepunkt for bipolart tilbakefall (olanzapin 30,0 %, litium 38,3 %, p = 0,055). I en 18-måneders kombinasjonsbehandlingstudie av manisk eller blandingsepisode for pasienter stabilisert på olanzapin og stemningsstabilisator (litium eller valproat) var olanzapin langtids kombinasjonsbehandling med litium eller valproat ikke statistisk signifikant overlegen litium eller valproat alene, med hensyn på å utsette bipolart tilbakefall definert ved syndromkriterier (diagnostisk). Pediatrisk populasjon Erfaringen hos ungdommer (alderen 13 til 17 år) er begrenset til korttids effektdata ved schizofreni (6 uker) og mani assosiert med bipolar I-lidelse (3 uker), som omfattet færre enn 200 ungdommer. Olanzapin ble brukt som en fleksibel dose som startet på 2,5 og som strakk seg opp til 20 mg/dag. I løpet av behandlingen med olanzapin, la ungdommene på seg signifikant mer enn voksne. Omfanget av forandringer i fastende totalkolesterol, LDL-kolesterol, triglyserider og prolaktin (se pkt. 4.4 og 4.8) var større blant ungdommer enn hos voksne. Det foreligger ikke data vedrørende opprettholdelse av effekt og begrensede data vedrørende langtidssikkerhet (se pkt. 4.4 og 4.8). 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Absorpsjon
Olanzapin absorberes godt etter peroral administrering og oppnår maksimal plasmakonsentrasjon innen 5 til 8 timer. Absorpsjonen påvirkes ikke av matinntak. Absolutt peroral biotilgjengelighet relativ til intravenøs administrering er ikke fastslått. Distribusjon Olanzapins plasmaproteinbindingsgrad var omtrent 93 % i et konsentrasjonsområde på omtrent 7 til 1000 ng/ml. Olanzapin bindes hovedsakelig til albumin og 1-surt glykoprotein. Biotransformasjon Olanzapin metaboliseres i leveren via konjugering og oksidering. Hovedmetabolitten i sirkulasjonen er 10-N-glukuronid som ikke passerer blod-hjerne-barrieren. Cytokrom P450-CYP1A2 og P450- CYP2D6 bidrar til dannelsen av N-desmetyl og 2-hydroksymetyl metabolittene som begge viste signifikant mindre farmakologisk aktivitet in vivo enn olanzapin i dyrestudier. Den dominerende farmakologiske aktiviteten stammer fra uomdannet olanzapin. Eliminasjon Gjennomsnittlig terminal eliminasjonshalveringstid av olanzapin etter peroral administrering til friske forsøkspersoner, varierte avhengig av alder og kjønn. Hos friske eldre (65 og eldre) versus yngre forsøkspersoner var den gjennomsnittlige eliminasjonshalveringstiden forlenget (51,8 versus 33,8 timer) og clearance var redusert (17,5 versus 18,2 l/time). Den farmakokinetiske variasjonen hos eldre er innenfor området hos yngre. Hos 44 pasienter med schizofreni > 65 år var en dosering fra 5 til 20 mg/dag ikke forbundet med klare forskjeller i bivirkningsprofil. Hos kvinner versus menn var den gjennomsnittlige eliminasjonshalveringstiden noe forlenget (36,7 versus 32,3 timer) og clearance redusert (18,9 versus 27,3 l/time). Olanzapin (5-20 mg) viste imidlertid en sammenlignbar sikkerhetsprofil hos kvinner (n=467) og menn (n=869). Nedsatt nyrefunksjon Det var ingen signifikant forskjell i gjennomsnittlig eliminasjonshalveringstid (37,7 versus 32,4 timer) eller clearance (21,2 versus 25,0 l/time) hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 10 ml/min) versus friske frivillige. En masse-balanse studie viste at cirka 57 % av radiomerket olanzapin ble gjenfunnet i urinen, hovedsakelig som metabolitter. Røykere Hos røykere med lett nedsatt leverfunksjon var den gjennomsnittlige eliminasjonshalveringstiden (39,3 timer) forlenget og clearance (18,0 l/time) redusert, sammenlignet med friske, ikke-røykende forsøkspersoner (henholdsvis 48,8 timer og 14,1 l/time). Hos ikke-røykere versus røykere (menn og kvinner) var den gjennomsnittlige eliminasjonshalveringstiden forlenget (38,6 versus 30,4 timer) og clearance redusert (18,6 versus 27,7 l/time). Olanzapins plasmaclearance er lavere hos eldre enn hos yngre personer, hos kvinner enn menn og hos ikke-røykere enn røykere. Betydningen av forskjellene i olanzapins clearance og halveringstid grunnet alder, kjønn og røyking er imidlertid liten i forhold til den generelle interindividuelle variasjonen. I en studie med kaukasiske, japanske og kinesiske forsøkspersoner fantes det ingen forskjeller i de farmakokinetiske parametrene hos de tre populasjonene. Pediatrisk populasjon Ungdommer (alderen 13 til 17 år): Farmakokinetikken til olanzapin er lik hos ungdommer og voksne. I kliniske utprøvinger var den gjennomsnittlige olanzapineksponeringen tilnærmet 27 % høyere hos ungdommer. Demografiske forskjeller mellom ungdommer og voksne innbefatter lavere gjennomsnittlig kroppsvekt og færre ungdommer var røykere. Det er mulighet for at slike faktorer bidrar til den høyere gjennomsnittlige eksponeringen observert hos ungdommer.
5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Akutt (enkeltdose) toksisitet Tegn på toksisitet etter peroral administrering hos gnagere var karakteristisk for potente neuroleptika: hypoaktivitet, koma, tremor, kloniske kramper, spyttsekresjon og hemmet vektøkning. De mediane letale doser var ca. 210 mg/kg (mus) og 175 mg/kg (rotter). Hunder tolererte perorale enkeltdoser på opp til 100 mg/kg uten mortalitet. Kliniske tegn omfattet sedasjon, ataksi, tremor, økt hjertefrekvens, anstrengt respirasjon, miose og anoreksi. Hos aper førte perorale enkeltdoser på inntil 100 mg/kg til utmattelse, og høyere doser medførte halvt bevisstløs tilstand. Toksisitet ved gjentatt dose I studier på mus med opp til 3 måneders varighet, og på rotter og hunder med opp til ett års varighet, var CNS depresjon, antikolinerge effekter og perifere hematologiske forstyrrelser de dominerende effektene. Toleranse overfor CNS-depresjon ble utviklet. Vekstparametre minket med høye doser. Reversible virkninger som var i overensstemmelse med forhøyet prolaktin hos rotter, omfattet redusert vekt av ovarier og uterus og morfologiske forandringer i vaginalt epitel og melkekjertler. Hematologisk toksisitet Påvirkning av de hematologiske parametrene ble observert i hver dyreart, inkludert doseavhengig reduksjon av sirkulerende leukocytter hos mus og ikke-spesifikk reduksjon av sirkulerende leukocytter hos rotter. Det ble imidlertid ikke observert tegn på benmargscytotoksisitet. Reversibel nøytropeni, trombocytopeni eller anemi ble utviklet hos enkelte hunder, behandlet med 8 eller 10 mg/kg/dag (total olanzapineksponering [AUC] er 12-15 ganger større enn hos mennesker som får en 12 mg dose). Hos hunder med cytopeni var det ingen bivirkninger på stamceller og prolifererende celler i benmargen. Reproduksjonstoksisitet Olanzapin viste ingen teratogene effekter. Sedasjon påvirket parringsevnen hos hannrotter. Brunstperioder ble påvirket ved doser på 1,1 mg/kg (3 ganger maksimal human dose), og reproduksjonsparametrene ble påvirket hos rotter som fikk 3 mg/kg (9 ganger maksimal human dose). Hos avkommet til rotter som hadde fått olanzapin, ble det observert forsinkelser i fosterutviklingen og et forbigående nedsatt aktivitetsnivå hos avkommet. Mutagenitet Olanzapin var ikke mutagent eller klastogent i en rekke standardtester som omfattet bakterielle mutasjonstester og in vitro og in vivo tester på pattedyr. Karsinogenitet På grunnlag av resultater fra undersøkelser med mus og rotter ble det konkludert at olanzapin ikke er karsinogent. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Laktosemonohydrat Krysspovidon (Type B) Hydroksypropylcellulose (lav viskositet) Magnesiumstearat 6.2 Uforlikeligheter Ikke relevant. 6.3 Holdbarhet
Blisterpakning: 2 år HDPE boks: 18 måneder 6.4 Oppbevaringsbetingelser Oppbevares ved høyst 25 ºC. 6.5 Emballasje (type og innhold) PVC/Polyamid/Aluminium/PVC/Aluminium blisterpakning: 14, 28, 35, 56, 70 og 98 tabletter. HPDE boks og polypropylenlokk med tørkemiddel, silikagel: 30 og 1000 tabletter. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon Ikke anvendt legemiddel samt avfall bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Amneal Pharma Europe Limited 70 Sir John Rogerson s Quay Dublin 2 Irland 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) 2,5 mg: 10-7915 5 mg: 10-7916 7,5 mg: 11-8547 10 mg: 10-7917 15 mg: 10-7918 20 mg: 10-7919 9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE 2012-02-09 10. OPPDATERINGSDATO 07.05.2014