Kontrollrapport 2018 Kartleggingskontroll - Fysioterapeuters dokumentasjon av refusjonskrav for takstene A2a-f Versjon 1.0 Dato: november 2018
Innhold Sammendrag... 3 1 Bakgrunn og formål... 4 1.1 Formål... 4 1.2 Bakgrunn... 4 2 Metode og gjennomføring... 5 3 Resultater og diskusjon... 6 4 Oppfølging... 8 4.1 Konkret håndtering av avdekkede feil... 8 4.2 Anbefaling i forhold til risikostyring... 8 5 Vedlegg... 9 2
Sammendrag Våren 2018 gjennomførte Helfo kontroll en kartleggingskontroll for å kontrollere og få økt kunnskap om i hvilken grad fysioterapeutene dokumenterer refusjonsvilkår for behandlingstakstene A2a-f (A2a, A2b, A2c, A2e, A2f) 1. Det ble innhentet og vurdert dokumentasjon, hovedsakelig journalnotat, for 200 tilfeldig utvalgte regninger med takstene A2a-f fordelt på 183 fysioterapeuter. Regningene var for perioden januar 2018. Når vi generaliserer resultatet av kartleggingen til å gjelde hele populasjonen, det vil si alle fysioterapeuter som leverer refusjonskrav til Helfo, kan vi med en statistisk sikkerhetsmargin anslå med 95 prosent sannsynlighet, at det for minst halvparten av alle januar-regningene ikke er dokumentert at refusjonsvilkår er oppfylt. Helfos vurdering er at refusjonskrav dokumenteres på enkleste og beste vis i pasientjournal. Dersom kravene i pasientjournalforskriften 7 og 8 er oppfylt, vil dette også være tilstrekkelig som dokumentasjon av refusjonskravet. I denne kartleggingskontrollen er det refusjonskrav for takstene A2a-f som er kontrollert, men vi understreker at kravet til dokumentasjon er likt uavhengig av hvilke takster som brukes. 1 Fra 1. oktober 2018 ble A2-takstene omstrukturert. Takstene A2a-f utgikk og det ble samtidig innført en ny takst A3a og A3b. A3a: Behandling hos fysioterapeut. A3b: Tillegg for behandling ut over 20 minutter per påbegynte 10 minutter (kan repetere inntil seks ganger per behandling). Kravet til dokumentasjon av refusjonskrav er likt uavhengig av hvilke takster som er brukt. 3
1 Bakgrunn og formål 1.1 Formål Formålet med denne kartleggingskontrollen har vært å kontrollere og få økt kunnskap om i hvilken grad fysioterapeutene dokumenterer refusjonsvilkår for behandlingstakstene A2a-f. Vi har kartlagt omfang av refusjonskrav for behandlingstakstene A2a-f der det ikke er dokumentert at refusjonsvilkår er oppfylt om omfang av refusjonskrav der det ikke er dokumentert at refusjonsvilkår er oppfylt, avhenger av størrelsen på fysioterapeutenes refusjonsutbetaling om tidligere kontrollerte fysioterapeuter er bedre til å dokumentere sine refusjonskrav enn de som ikke er kontrollert tidligere 1.2 Bakgrunn I 2017 var totalrefusjon for fysioterapiområdet 1,7 milliarder kroner. Utbetaling for takstene A2a-f utgjorde rundt 48 prosent av dette. Helfo kontroll mottar i liten grad tilfredsstillende dokumentasjon av refusjonskrav når vi etterspør dette i etterkontroller. I noen tilfeller mottar vi ingen dokumentasjon, i andre tilfeller svært mangelfulle eller gamle journalnotat. Vi opplever kun unntaksvis å motta dokumentasjon vi vurderer er tilfredsstillende for å kunne vurdere om takstbruken er rett. Fysioterapeutene vi kontrollerer i etterkontroller har en takstbruk som skiller seg fra normalen. Dokumentasjonspraksisen blant disse gir oss derfor ikke kunnskap om hvordan fysioterapeuter generelt dokumenterer sine refusjonskrav. I 2014-2016 gjennomførte Helfo satsingen Målrettet virkemiddelbruk på fysioterapiområdet. Satsingen ble gjennomført på tvers av Helfos styringslinjer, og vi var underveis i arbeidet i dialog med både Helsedirektoratet og Norsk Fysioterapeutforbund. Feilbruk av behandlingstakster og manglende dokumentasjon ble identifisert og prioritert som de risikopunktene satsingens tiltak skulle rette seg mot. Vi gjennomførte en årsaksanalyse som skulle gi svar på hvorfor det er risiko ved behandlingstakstene og manglende dokumentasjon. For å finne ut det innhentet Helfo blant annet fysioterapeutenes egne meninger. Det gjorde vi ved å gjennomføre en workshop med noen inviterte fysioterapeuter, og ved å sende ut en spørreundersøkelse til brukerpanelet for fysioterapeuter. En mulig årsak som da ble identifisert var at administrasjon blir nedprioritert, blant annet på grunn av høy aktivitet med fokus på behandling og inntjening. Helfo gjennomførte vinteren 2016 en bred tiltakspakke for å bedre fysioterapeutenes etterlevelse i bruk av behandlingstakster og dokumentasjon av refusjonskrav. Tiltakene omfattet informasjons- og kommunikasjonstiltak (blant annet en animasjonsfilm og en presseartikkel til bruk i fagblad og på Helfo.no.), samarbeidsmøte med EPJ-leverandørene og Helsedirektoratet, og kontroller særlig rettet mot feilbruk av behandlingstakstene og manglende dokumentasjon. 4
2 Metode og gjennomføring Våren 2018 etterspurte Helfo kontroll dokumentasjon fra fysioterapeuter for 200 tilfeldig utvalgte regninger med behandlingstakstene A2a-f for perioden januar 2018. Regningene fordelte seg på 183 fysioterapeuter. Det ble gjort et stratifisert tilfeldig utvalg av regninger. Det vil si at fysioterapeutene først ble delt inn i to grupper, de ti prosent med høyest refusjonsutbetaling for takstene A2a-f og resten. Deretter gjorde vi et tilfeldig utvalg regninger innenfor hver av gruppene. Fysioterapeutene som hadde sendt de utvalgte regningene mottok brev hvor de ble bedt om å sende inn journalnotat for den aktuelle behandlingen. De fikk også beskjed om at de kunne sende inn annen dokumentasjon som bedre dokumenterte refusjonskravet, dersom det var aktuelt. All mottatt dokumentasjon er vurdert av saksbehandlere etter felles kriterier. I tilfeller hvor det har vært tvil om dokumentasjonen, er flere saksbehandlere eller rådgivende fysioterapeut involvert. Som hovedregel har vi lagt til grunn at det som dokumenterer refusjonskravet er journalnotat fra aktuell dato med informasjon om behandling som tilsier bruk av refunderte takster. I tillegg har vi vurdert at andre deler av journal i enkelte tilfeller kan dokumentere refusjonskravet. 5
3 Resultater og diskusjon Vi har etterspurt journalnotat for 200 regninger, og vi mottok 65 prosent av disse. Av de journalnotatene vi mottok har vi vurdert at 35,8 prosent ikke dokumenterte refusjonskravet. Inkluderer vi tilfellene der vi ikke har mottatt journalnotat eller annen dokumentasjon, er resultatet at 58,3 prosent av de 200 kontrollerte regningene ikke er dokumentert. Siden vi har et stratifisert tilfeldig utvalg kan vi generalisere resultatet til å gjelde hele populasjonen, det vil si alle fysioterapeuter som leverer refusjonskrav til Helfo. For å ta høyde for at det totalt sett i populasjonen kan være andre resultater enn det kontrollen har vist, beregner vi en sikkerhetsmargin. Vi har gjort følgende oppsummering av resultater: Estimater fra kartleggingsanalysen Venstregrense-intervall (95 %) Andel Høyregrense-intervall (95 %) Andel med journalnotat 65,0 % 71,3 % Andel udokumentert 27,9 % 35,8 % Andel udokumentert av alle 51,8 % 58,3 % Med en statistisk sikkerhetsmargin kan vi med 95 prosent sannsynlighet anslå at det er skrevet journalnotater for maksimalt 71,3 prosent av alle januar-regningene. Med en statistisk sikkerhetsmargin kan vi med 95 prosent sannsynlighet anslå at minst 27,9 prosent av journalnotatene til januar-regningene ikke dokumenterer refusjonskravene. Med en statistisk sikkerhetsmargin kan vi med 95 prosent sannsynlighet anslå at minst halvparten (51,8 prosent) av alle januar-regningene er udokumentert, enten som følge av at det ikke eksisterer et journalnotat eller at journalnotatene ikke dokumenterer refusjonskravet. Det at refusjonskravet ikke er dokumentert betyr ikke nødvendigvis at takstbruken er feil. Det kan være gjennomført behandling som er i samsvar med takster. Likevel vurderer vi at refusjonskravet er urettmessig når fysioterapeuten ikke kan dokumentere sitt krav tilfredsstillende. Helfos vurdering er at refusjonskrav dokumenteres på enkleste og beste vis i pasientjournal. Dersom kravene i pasientjournalforskriften 7 og 8 er oppfylt, vil dette også være tilstrekkelig som dokumentasjon av refusjonskravet. Vi har undersøkt om graden av dokumentasjon avhenger av størrelsen på fysioterapeutenes refusjonsutbetaling, men finner ingen signifikante forskjeller mellom gruppene. Det er altså ikke refusjonsstørrelsen som avgjør om fysioterapeutene dokumenterer refusjonskrav eller ikke. Derimot finner vi en signifikant forskjell mellom de fysioterapeutene som er kontrollert tidligere og de som ikke er kontrollert tidligere. De som er kontrollert tidligere er klart bedre til å dokumentere sine refusjonskrav enn de som ikke er kontrollert tidligere. Med en statistisk sikkerhetsmargin kan vi med 95 prosent sannsynlighet anslå at minst 65,6 prosent av alle januar-regningene fra fysioterapeuter som er kontrollert tidligere er dokumentert. For fysioterapeuter som ikke er kontrollert tidligere, anslår vi at andelen av dokumenterte krav er på maksimalt 46,5 prosent. Den statistiske sikkerhetsmarginen for fysioterapeuter som er kontrollert tidligere er høy fordi vi i utvalget kun har 16 regninger fra fysioterapeuter som er kontrollert tidligere. 6
Vi har gjort følgende oppsummering av resultater for fysioterapeuter som er og ikke er kontrollert tidligere: Estimater for andel dokumenterte krav Venstregrense-intervall (95 %) Andel Høyregrense-intervall (95 %) Fysioterapeuter som ikke er kontrollert tidligere 40,2 % 46,5 % Fysioterapeuter som er kontrollert tidligere 65,6 % 87,5 % 7
4 Oppfølging 4.1 Konkret håndtering av avdekkede feil I tilfeller der refusjonskravet ikke er dokumentert, enten fordi vi ikke har mottatt noen dokumentasjon eller fordi dokumentasjonen vi har mottatt ikke er tilstrekkelig, har vi gitt fysioterapeuten pålegg om å straks endre sin praksis slik at den er i samsvar med gjeldende regelverk. Fysioterapeuten har da også fått informasjon om regelverket knyttet til takstene A2a-f og følgende informasjon om krav til dokumentasjon: "Det er et krav om at man dokumenterer alle behandlinger for hver pasient. Refusjonskravet dokumenteres på enkleste og beste vis i pasientjournal. Dersom kravene i pasientjournalforskriften 7 og 8 er oppfylte, vil dette også være tilstrekkelig som dokumentasjon av refusjonskravet. Journalen skal føres fortløpende, det vil si uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt". Siden formålet med kontrollen var økt kunnskap og vi kun har vurdert en regning (unntaksvis to eller tre) for den enkelte fysioterapeut, har vi valgt å ikke gjøre nærmere undersøkelser for å finne ut av om det kan være grunnlag for tilbakekreving eller annen virkemiddelbruk. 4.2 Anbefaling i forhold til risikostyring Resultater i denne kartleggingen viser at det er en gjennomgående utfordring at fysioterapeutene ikke kan dokumentere sine refusjonskrav. Det er ikke kun de fysioterapeutene Helfo vanligvis retter etterkontroll mot som ikke dokumenterer refusjonskrav tilfredsstillende. Som nevnt i punkt 1.2 har Helfo allerede gjennomført en rekke tiltak knyttet til problemstillingen. Fokuset på dokumentasjonskrav bør også fremover opprettholdes og være tema i alle møtepunkt Helfo har med fysioterapeutene. I denne kartleggingskontrollen er det refusjonskrav for takstene A2a-f som er kontrollert, men kravet til dokumentasjon er likt uavhengig av hvilke takster som brukes. Når det gjelder etterkontroller er det i dag en utfordring at dokumentasjon av refusjonskrav gjennomgående er fraværende eller svært mangelfull. Dette gjør at vi ofte involverer andre parter i kontroller, som pasienter, for å fastslå om takstbruken er riktig eller ikke. Dette er svært ressurskrevende for Helfo og kan skape negativ oppmerksomhet rundt fysioterapeutenes praksis. Dersom en fysioterapeut ved en etterkontroll ikke fremlegger etterspurt dokumentasjon for de kontrollerte refusjonskrav, vil Helfo legge til grunn at kravet ikke er dokumentert, og dermed heller ikke rettmessig. Resultater fra kartleggingskontrollen vil presenteres og diskuteres med både Helsedirektoratet og fysioterapeutenes fagforbund, slik at det kan gi mulighet til å jobbe videre med og finne ut hva som skal til for å få til økt etterlevelse på dette området. Rapporten vil blant annet også bli oversendt Helsetilsynet til orientering. 8
5 Vedlegg Utdrag fra forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m: Takst Tekst Hon. Ref. Egen. Merk. Rep. A. Undersøkelse og individuell behandling A2a A2b A2c A2e A2f Behandling hos fysioterapeut i 20 min Ugyldig takstkombinasjon: Alle unntatt A2g, A2k, B22, D40, F1, F21, F22, F23, G Behandling hos fysioterapeut i 30 min Ugyldig takstkombinasjon: Alle unntatt A2g, A2k, B22, D40, F1, F21, F22, F23, G Behandling hos fysioterapeut i 40 min Ugyldig takstkombinasjon: Alle unntatt A2g, A2k, B22, D40, F1, F21, F22, F23, G Behandling hos fysioterapeut i 60 min Ugyldig takstkombinasjon: Alle unntatt A2g, A2k, B22, D40, F1, F21, F22, F23, G Behandling hos fysioterapeut i 90 min Ugyldig takstkombinasjon: Alle unntatt A2g, A2k, B22, D40, F1, F21, F22, F23, G 134,- 36,- 98,- A1, A3 211,- 57,- 154,- A1, A3 270,- 79,- 191,- A1, A3 423,- 181,- 242,- A1, A3 605,- 305,- 300,- A1, A3 0 0 0 0 0 9
Utdrag fra forskrift om pasientjournal: 10