Laboratoriediagnostikk av flåttbårne infeksjoner - Lyme borreliose (Borrelia burgdorferi sensu lato) - Skogflåttencefalitt (Tick-borne encephalitis virus/tbe-virus) - Harepest (Francisella tularensis) - Anaplasmose (Anaplasma phagocytophilium) - Babesiose (Babasia sp)
Skogflått Larve 0,5mm Voksen hann 2mm Voksen hunn 2-2,5mm Nymfe 1mm
Laboratoriediagnostikk ved Borreliainfeksjon Bedre enn sitt rykte!
Dyrkning PCR Laboratoriediagnostikk Serologi (antistoffpåvisning) ELISA Immunoblot
Dyrkning Gullstandard Minimum 5 uker Lav sensitivitet Ikke i bruk rutinemessig
Nukleisyre amplifikasjon (PCR) Kan benyttes som supplerende test På leddvæske eller synovialbiopsi ved mistanke om borreliaartritt der serologiske resultater er vanskelig å tolke På spinalvæske ved mistanke om nevroborreliose der serologisk diagnose er usikker (tidlig i sykdomsforløpet) På hudbiopsi ved mistanke om atypisk erythema migrans i tidlig fase eller ACA (acrodermatitis chronica atrophicans)
PCR OBS! Negativt svar har liten diagnostisk verdi
ELISA-tester Indikasjon for antistoffundersøkelse Klinisk mistanke om disseminert Lyme borreliose Multiple Erythema migrans Nevroborreliose Artritt Karditt ACA Ikke indikasjon for antistoffundersøkelse Flåttbitt Erythema migrans Uspesifikke symptomer Behandlingskontroll
Tilpasning til ny vert I flåttens tarm, ved flåttbitt og blodmåltid: - Endring i temperatur, ph og næringstilgang - Eksposisjon for antistoff, komplement og andre deler av immunforsvaret - Borrelia replikerer raskt (<500 >10 5 på 72 timer - Endret genekspresjon Oppregulering av enkelte overflateproteiner, for eksempel OspC Nedregulering av flått-relaterte genprodukter, for eksempel OspA og OspB
Tilpasning til ny vert forts. Fra ca 36 timer etter bitt: Migrasjon av Borrelia fra flåttens tarm til spyttkjertel Overføring til nytt vertsdyr via spytt OspC synes å være nødvendig for etablering i ny vert OspC blir deretter nedregulert (immune evasion?)
ELISA-tester Antigenvariasjon Strategi for å unngå immunapparatet VlsE: lipoprotein på Borreliabakteriens overflate som gjennomgår antigen variasjon C6: konservert område i VlsE som er immunogent ELISA-tester bør inneholde VlsE/C6 Mer korrelert til aktiv infeksjon enn andre antigener
ELISA-tester Sensitivitet Nevroborreliose 95-100 % etter 6-8 uker Artritt og ACA ca 100 % Spesifisitet Problem med falskt positiv IgM (5-6%?) IgG god analytisk spesifisitet, men betydelig lavere diagnostisk spesifisitet, spesielt i endemisk område
Tolkning av serologiske tester IgM IgG Tolkning Ikke påvist Ikke påvist Påvist Ikke påvist Påvist Påvist Ikke påvist Påvist Ikke infeksjon eller tidlig i sykdomsforløpet Uspesifikk IgM, evt tidlig infeksjon Aktuell eller tidligere gjennomgått infeksjon Tidligere eller aktuell infeksjon
Supplerende tester Annen ELISA C6-peptid Usikkert om dette bidrar til økt sensitivitet ettersom testen inneholder VlsE-antigen Immunoblot Kan øke spesifisiteten med 1-2% Ingen konsensus om hvilken type konfirmasjonstest som er å foretrekke
Immunoblot Viser hvilke undergrupper av antigener antistoffene reagerer mot Noen antigener høy sensitivitet, men lav spesifisitet (p41) Noen antistoff markør for tidlig smitte (OspC), mens andre markerer smitte tilbake i tid (p18, p83, p100)
Immunoblot Viktigste indikasjoner Mistenkt uspesifikk IgM Konfirmasjonstest ved positiv ELISA, både IgM og IgG Screeningtest ved negativ primærtest ved langvarig symptomatologi med stor klinisk mistanke om borreliose
Diagnostikk av nevroborreliose Passende klinikk Mononukleær pleocytose i spinalvæske Positiv antistoffindeks spinalvæske/serum Testen skiller mellom intrathekal antistoffproduksjon og lekkasje pga defekt blod/hjernebarriere Kan være negativ i tidlig fase Negativ serologi og antistoffindeks ved symptomer >6-8 uker vil i praksis utelukke nevroborreliose
Kontroversielle tester Lymfocytt transformasjonstester CD57/CD3 lymfocytt-telling Begge tester utføres for norske pasienter på private klinikker i Tyskland Foreløpig foreligger ikke dokumentasjon som tilsier at disse testene har noen plass i diagnostikken av borreliose Bruk frarådes også i nasjonale anbefalinger fra bl.a. Tyskland, Frankrike, England, Nederland og USA Mikroskopi Uegnet! (Nylig studie i regi av FHI)
CXCL13 En mulig aktivitetsmarkør? Kjemokin, tiltrekker B-celler Økte nivåer i spinalvæske hos pasienter med akutt nevroborreliose Nivået faller ved antibiotikabehandling Foreløpig usikker spesifisitet
Fylke 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Østfold 18 14 13 15 17 19 9 8 14 Akershus 13 11 26 16 7 14 18 18 14 Oslo 11 7 45 34 19 11 5 10 20 Hedmark 1 2 2 1 1 - - 1 2 Oppland - 3 3 3 3-1 4 3 Buskerud 6 11 6 7 4 4 11 11 5 Vestfold 14 19 10 30 25 22 13 19 28 Telemark 70 28 30 21 25 16 18 24 25 Aust-Agder 17 32 27 15 12 12 25 21 21 Vest-Agder 47 62 59 24 25 22 32 52 27 Rogaland 39 44 25 24 40 33 29 38 46 Hordaland 21 11 14 24 37 32 40 54 68 Sogn og Fjordane 25 28 19 24 14 13 11 17 19 Møre og Romsdal 21 36 42 26 47 27 26 29 21 Sør-Trøndelag 7 9 12 7 5 18 13 4 3 Nord-Trøndelag 3 5 4-4 2 3 4 4 Nordland 1 4 7 2 3 2 1 1 1 Troms 1 2 1 - - 1 1 - - Finnmark - - 1 - - - - - - Ukjent fylke - - - - - - - - - Totalt 315 328 346 273 288 248 256 315 321
Husk Problem: skille aktuell og tidligere gjennomgått infeksjon Gode kliniske opplysninger essensielt for tolkning av borreliaserologi Sykdomsvarighet, flåttbitt, symptomer, evt. tidligere infeksjon og behandling Viktigste tiltak for å forbedre serologisk diagnostikk er innstramming av indikasjonsområde
SEROPREVALENS AV ANTISTOFFER MOT TBE- VIRUS BLANT BLODGIVERE I ØSTFOLD Astri Lervik Larsen I, Anita Kanestrøm I, Marthe Bjørland I, Sirkka Vene II, Susanne Dudman III I Senter for laboratoriemedisin, Sykehuset Østfold, II Smittskyddsinstitutet, Solna, Sverige, III Avdeling for virologi, Nasjonalt folkehelseinstitutt Inklusjon av blodgivere fra januar 2012 Totalt 460 blodgivere inkludert Alle 5 blodbankene i Østfold deltok Innsamling av flått på Hvaler
Resultater 8 positive prøvene deretter videresendt Smittskyddsinstitutet Nøytralisasjonstest 3 negative (1 fått gulfebervaksine) 5 positive (2 av disse tidligere TBE vaksine, 1 oppholdt seg mye i annet land med høy forekomst) Prevalens i Østfold: 0,65% TBE også påvist i flått fra Spjærøy
Laboratoriediagnostikk av skogflåttencefalitt (TBE) Antistoffpåvisning (IgM og IgG) i serum og spinalvæske OBS kryssreaksjon andre flavivirus PCR tidlig i sykdomsforløpet Prøvene sendes Folkehelseinstituttet
Laboratoriediagnostikk av harepest (tularemi) Antistoffpåvisning (IgM og IgG) i serum Helst parsera Vevsprøver til dyrkning (dårlig sensitivitet) og PCR-undersøkelse Prøvene sendes St.Olavs Hospital i Trondheim
Takk for meg