13 I) Søknad om tiltak; oppretting eller endring av matrikkelenhet (deling). Pbl 20-1 m Jou rnalfering/stempel: O II) Krav om matrikulering av enhet(er) som ikke krever behandling etter Pbl 20-1 m, eller oppmålingsforretning etter MI 33. Ml 5, siste ledd og matrikkelforskr. 43-48 III) Rekvisisjon av oppmålingsforretning Matrikkelloven 33 ÅFJORD KOMMUNE Tekniske tjenester Øvre Arnes 7 Rådhuset 7170 AFJORD www aftord konunune.no Seknaden/rekvisisjonen gjelder: Eiendom Gnr. o Bruksnavnladresse: Bnr. Festenr. Seksjonsnr. I) Søknad om tiltak (deling) etter, P131 20- Im og matrikulering etter Ml 5. Sakstype, pb1 20-1 m, oppretting av Ny grunneiendom O Ny anleggseiendom o Nytt jordsameie O Ny festegrunn over 10 år o Arealoverfering Dcling i hht. o Reguleringsplan O Bebyggelsesplan (eldre lovverk) DirPrival forslag Annet Seknad om dispensasjon jf. pb1 19-1: o Plan og bygningslm o Kommuneplan O Reguleringsplan O Bebyggelsesplan (eldre lovverk) Særlig begrunnelse må vedlegges! II) Krav om matrikulering av enheter som ikke krever behandling etter Pb1 20-1 m, eller oppmålingsforretning etter Ml 33. III) Rekvisisjon av oppmålingsforretning, MI 33. Sammenslåing (matrikkelforskr. 43) Fering av referanse til eksisterende grense, (matrikkelforskt 44) fl Fering av samlet fast eiendom (matrikkelforskr. 45 (2)) O Registrering av (ekisterende)uregistred jordsameie (matrikkelforskr. 32,ML 34, 6(særlige grunnerer) El Matrikulcring av eksistercnde umatrikulert grunn (matffickelforskr. 31 ML 34, 6(sterlige grunnerer) O Annet (angi hjemmel): Oppmktingsforretning for matrikkelenhet(er)1 henhold til fillatelse (delingsvedtak)etter Pb1 20-1m: Grunneiendom 0 Anleggseiendom 0 Må besvares: A) ja Ønskts gjennomfert uten ugrunnet oppbold. (Kommunens frist er 16 uker etter pb1-vedtak, 20-1m + event vinterforskrift, matrilckel forskriften 18.3) Foretrukket mnd el dato for forretningen: Jordsantele El Festegnum fl Arealoverføring B) 0 Ønsker å utsette oppmiling og matrikulering tll mnd angitt nedenfor (Kan ener rekvirentens enske utsettes i hintil 3 år. Etter 3 år faller tillatelsen etterpb1 93.h bort.) Foretrukket mnd el dato for forretalagen: For alt C); angivelse av uerlige grunner (cventuelt i eget vedlegg): C) 0 Ønsker etter nerlige grunner å gjeanomfaire matrikulering. men utsette fullfering av oppmållngsforretnlagen. (matnikelforskriften 25). Konununen futtetter frist for fullferin ikke len er enn 2 ir. Oppmålingsforretning for matrikkelenhet(er) som Ikke krever tillatelse (delingsvedtak) etter Pbl 20-1 m: El Klarlegging av eksisterendegrenser (eventueltgrensepåvisning) (matrikkelforskr. 36) o Grensejustering (matrikkelforskr. 34) o Uteareal til cierseksjon (jf. eierseksjonsloven 7, matrikkelforskr. 35) o Registrering av (ekisterende) uregistrert jordsarneie (matrikkelforskr. 32) (sc også felt II) O Matrikulering av eksistcrende umatrikulcrt grunn (matrikkelforskr. 31) (se også felt II) o Annet (angi hjemmel): Side 1 av 4
Saesifikasion av oarsellterl som søkes onorettet:, Parsell nr. Areal e m' Arealtype Eventuelt fer deling journal nr. Eventuelt navn og adresse på kjaper/fester Onolvsnineer om omsøkt filtak: bruk. adkomst. vannforsvnine oe avløø: Parsellen(e) skal benyttes til Adkomst Pb1 27-4 Vegloven 40-43 seselvstendig bruksenhet 1:1Tilleggsareal Gnr /13nr /Fnr ISar. Bohghus 0 Offentlig virksomhet 0 Offentlig friluftsomade o Fritidshus 0 Landbruk/Fiske 0 Offentlig veg o Industri/Bergverk 0 Naturvern 1:1Kommunikasjonsarealitekn. Anlegg o Varehandel/bank/forsikring/hotell/restaurant 1:1Annet o Riks-ifylkesveg 1:1Kommunal veg JB Privat veg o Ny avkjørsel fra offentlig veg,e1utvidet bruk av cksisterende avkjørsel o Avkjørselstillatelsc gitt (vedlegges) 0 Søknad om avkjørseltillatelse vedlegges 0 Adkomst sikret ifølge vedlagte dokument Vannforsyning Pb1 27-1 WzrOffentlig vannvcrk Annet; 0 Privat fellesvannvak Tilknytningstillatelse vedlegges Avlep Pb1 27-2 o Offentlig avløpsanlegg Privat enkeltanlegg Privat fellesanlegg Beskriv: o Utslippstillatelse gitt (vedlegges) 1:1Søkn. om utslippstillatelse vedlegges 1:1Avløp sacret ifølge vedlagte dokument Vedlegg: Nr. fra - til Ikke relevant Partsliste/naboliste (altemativt nyttes s. 4 eller kvitteringsskjema for rekonnnandert sending) Kart og situasjonsplaner Avtale om vegiadkomst, inkl. kart Private servitutter Uttalelser/samtykke fra andre offentlige myndigheter Skjema for krav om sammenslåing Andre avtaler, dokumentasjon Andre vedlegg Feks begrunnelse for søknad om dispensasjon Bekreftelse pålerklæring om at det er ordnet opp i / ikke foreligger heftelser, urådi heter eller andre restriks'oner som er til hinder for matrikulerin Side 2 av 4
Andre opplysninger og underskrift(er): Andre opplysninger ( kjøper, rettighetshavere av betydning Hjemmelshaver(e) Nave: H17-ff Adr 50iCk v. E-post: Postrtr st`biaka)l Underskrift Sted: Datn Underskri Hjemmelshaver(e) Navn: E-post. /7 iv 7 4 '{e'/ves Postnr: Sted olelca.) Underskrift Fakturaadresse: (Dersom dette er en annen enn hjemmelshaver): 5" 3 Navn: psto Undenknft + klai) /14! G rr Postru: Sted: Tif E-post Eventuelt utfyllende merknader: Side 3 av 4
PARTSLISTE : Naboer, rettighetshavere, andre som er parter. Det må legges ved karuorienterende skisse og andre dokumenter som viser grenser og naboforhold. Nahoo~ nedenfor må fylles ut Ved søknad om deling må det legges ved gjenpart og kvittering for varsel er gittis Gnr. Bnr. Fnr. Navn. Adresse. Side 4 av 4
Vedlegg C - Opprysninger gitt nabevarset sendes kommunen sammen mski søknadgin (Glenpart gv nabovarsel) A plan- og bygningsloven av 27 juni 2008 nr 71 21-3 11Itak pt elendommen: Gnr. Bnr Festenr. Seksjonsnr Eiendommens adresse 0 E~-ter (E Kommu Postnr Poststed Det vendes betved om Nybygg påbyggitilbygg I 1 1 Anlegg Skikireldame Midlerbdig bygning, konstruksjon eller antegg Dispensasion etter plan- og bygningsloven kapittel 19 Plan- og bygningsloven med forskritter 1 1 Kommunale vedtekter 1 Endring av fasade fl Innbegning mot veg 1 fl Antennesystem Arealplaner fl Riving LJ Bruksendring 0ppretting/endring av matrikkelerthet f I (eiendomsdeling) eller bortfeste Vegloven E Annet Verieggnr B - AresidIsponertng Sett kryss for pieldende plan Arealdel av kornmuneplan Reguleringsplan Navn på plan 1-7BebY9BelsesPlan Baskriv niennere hva naboverslet glelder Verseggnr. - Sporsintl vednrrende neboversel rettes til Foretakttitakshaver Kontaktperson, navn E-posl Telebn Søknaden kan ses på hjemmeside: (ikke obligatorisk) Ilsrltnader sendes tll Eventuelle merknader skal vaere mottatt innen 2 uker etter at dette vareel er sendt. Ansvarlig søkeritiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev endringer. Navn Postadresse POstnr. Poststed E-post Fedgende vedlegg er sendt med naboverselet DispensasjonssøknadNedtak Besknvelse av vedlegg Gruppe Nr. fra - tll Ikke relevant Situasjonsplan Tegninger snitt fasade Andre vedlegg UnderskrItt Tdsvarende opplysninger med vedlegg er sendt i nabovarsel til berrarte naboer og gjenboere. Mottagere av nabovarsel fremgår av kvittering for nabovarsel. Sted Galo Underskritt ansvarlig søker eller tiltakshaver Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5158 Bokrnå: C Utgtn av enrektoratet for byggkvsines O 08202 Sirle 1 av 1
Vedlegg Side - av Kvittehng for Kibovarset sendes kommunert sammen med saknaden Nabovarselkan enten aendes som rekommandert sending eller overlevems personlig mot kvittering. ved personlig overievising vil signatur gledde som bekreftelse på at vandet v mottett. Det kan ogedstgneree et et man glr samtyklas til tiltaket. TIttakat gielder Eiandom/ byggested G nr, Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Adresse Postnr. Postated - t 1 '8 Futgende naboer har mottatt eller fått rek. sending av vedlegte naboversel med dtherende vedlegg: Eierftester av nabo4glenbooreiendom Gnr Adresse Bti Festenr. Seksjonsnr. ElersAesters navn e<_) SteJt IEL Postv. Posisted STerK-1 Persorig kvittering 2) et. 1 mottatt varsel I Adresse Postnr. Poststed Adresse Pareonftg for Dato semtyldce «Iilteket Nabo4glenboerelendom Eterffester ev nebe4glenboerelendom Gnr Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiersilesters navn C (41' Adresse 4,*_ \ it_ -. vt, _ C, i 31 (a7 Postnr. Poststed. Postnr. Poststed Sign. Poststeciets regnr. Postsladets regnr. Persentg lonbering lor Dato Skin..-- / mottatt varael 1$ (.: I '-i i-t (,.i,..1 I- Personlig kvbering tor Deto Sign sarreykke til titaket Habo-/gienboerelandorn Elerflester av nabo-menboerelendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. EiersAesters nevn Adresse Adresse Postnr. Poststed Postnr. Postated Poststedets reg.nr. PersonligkvberIng tar Dato Si9n. Perscnlig kviribing br Dato Sign. mottatt varsel sentyidce td fitaket Nabo4gienboerelendom Eleritester ev nabo4glenboerelendom Gnr. Bfir. Festenr. Sekajonanr. Elent/lesters navn Adnese Ackesse Postnr. Poststed Posts. Poststed Poststedets reg.nr. Personig kvittering for Dato Si9n. Persordig krillering for Dato Sifinmottatt varsel saynt)kke ti tiltekat Nabo4glenbeeretendom Elardester av nabo4gjenbeerelendorn Gnr. Bnr. Festenr. Seksionsnr. Eterallesters navn Argesse Adresse Postnr. PosIsted Postro. Poststed! Poststedets reg.nr. Personlig kvittering tor Dato Sign. Personlig kvittering for Dato Sign. mottatt varsel samtykketil bitaket Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater. Samlet antal! sendinger: Sign. Blanken 5156 Bokmål tt Ulgitt av Direktoratet for byggirvslitet 01 OB 2D12 Side i av 1
AO6 204 FJORD v 4/et,n `dre yed,%() o.-r er2 de/ IPPP (.1v de Ich /~ e.7
8 AUG 21j14 MUN 1 \_ÅRJORD.....C.ir.: E-.: 14.6 90 / 1 / 1.4 90 / 1 / 0 0 5 10 15m Målestokk 1 : 500 ved A4 utskrift Utskriftsdato: 28.04.2014 GARDSKART 1630-9011 Tilknyttede grunneiendommer: 90/1-87/29 Aog+ landskap Kartet viser en presentasjon av valgt type gårdskart for valgl eiendom. I tillegg vises bakgrunnskart for gjenkjennelse. Arealstatistikken viser arealer i dekar for alle teiger på eiendommen. Det kan forekomme avrundingsforskjeller i arealtallene. Ajourføringsbehov meldes til kommunen. Arealressursgrenser Eiendomsgrenser