Perineal- og sfinkterskader ved fødsler. Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse, Kvinneklinikkken, Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet

Perineal- og sfinkterskader ved fødsler Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse, Kvinneklinikkken, Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet

Referansegruppens sammensetning Lena Henriksen, Nasjonalt råd for fødselsomsorg) Elisabeth Grimsrud, Den norske Jordmorforening Trine Kristoffersen (Jordmorforbundet NSF) Anny Spydslaug, Norsk gynekologisk forening Stig Norderval, Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi Thomas Åbyholm, Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse

Anatomi

Sultan-99, NGF-06 Klassifisering

Klassifisering forts. Grad 1 Grad 2 Grad 4

Konsekvenser Ufrivillig avgang av flatus Inkontinent for avføring (løs og fast) Smerter

Oppsummering av landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004. Helsetilsynet November 2004 I Norge er det i dag ca 60 fødeinstitusjoner. Det er utført tilsyn med 26 av disse; 6 i Helse Nord, 4 i Helse Midt-Norge, 5 i Helse Vest, 5 i Helse Sør og 6 i Helse Øst. Dette utgjør 6 fødestuer, 10 fødeavdelinger og 10 kvinneklinikker. I alle regionene er det ført tilsyn med fødestue, fødeavdeling og kvinneklinikk.

Helsetilsynets konklusjon vedr. perinealrupturer Perinealrupturer (grad III og IV) Under en fødsel oppstår det ofte perinealrupturer. Mindre rifter (grad I og II) er oftest uproblematiske. Større rifter der lukkemuskulaturen rundt endetarmsåpningen er helt eller delvis avrevet (grad III) og slimhinnen i endetarmen er ødelagt (grad IV) er mer alvorlige. Det antas at om lag en tredjedel av kvinner med en slik skade, får vedvarende plager og funksjonshemming. Det er derfor viktig å forebygge at denne type skade oppstår. Det er store variasjoner i tallene på forekomst av større rifter ved de enkelte institusjonene, men på grunn av sannsynlige forskjeller i registreringspraksis, kan opplysningene ikke benyttes til sammenligning. Tallene på nasjonalt nivå er derfor heller ikke pålitelige og de kan sannsynligvis oppfattes som minimumstall. Tilsynsmyndighetene har ikke grunnlag for å fastsette hva som er et akseptabelt nivå for forekomst av store perinealrupturer (grad III og IV). Årsakene til perinealrupturer er sammensatte og diskuteres i fagmiljøene. Det synes imidlertid å være stor enighet om at det er for mange kvinner som får store perinealrupturer. Det synes også å være enighet om at man blant annet bør se nærmere på hvilke fødestillinger og støtteteknikker som benyttes og på teknikker som benyttes ved instrumentelle forløsninger (vakuum og tang). Når store perinealrupturer oppstår, må behandlingen være forsvarlig. Dette krever erfaring og gode arbeidsforhold. Arbeidet bør ikke utføres av uerfarne leger, men av leger som har reell kompetanse. På dette området varierte praksis og noen steder var ikke praksis i samsvar med virksomhetens skriftlige rutiner for behandling av slike skader.

Registrering av sfinkterskader En verifisert og behandlet sfinkterskade skal registreres på flg steder: 1. I pasientens journal (inkl. elektronisk journal) med en operasjonsbeskrivelse 2. I sykehusets pasientadministrative system, PAS 3. På meldeskjemaet som sendes MFR To norske undersøkelser er gjort mhp å validere registreringen av obstetriske sfinkterskader i PAS og MFR i forhold til en gullstandard som var pasientens journal eller elektroniske pasientdatabaser. Begge undersøkelsene konkluderte med at validiteten av data i MFR var god nok til epidemiologisk forskning. 1. Baghestan E, Børdahl PE, Rasmussen SA, Sande AK, Lyslo I, Solvang I. A validation of the diagnosis of obstetric sphincter tears in two Norwegian databases, the Medical Birth Registry and the Patient Administration System. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(2):205-9. 2. Drøyvold Wenche Brenne, Rydning Astrid, Baghestan Elham, Gjessing Leif, Kristoffersen Marit, Norderval Stig, Schei Berit (2008). Validering av diagnosen sfinkterruptur i Medisinsk fødselsregister og sykehusenes pasientadministrative system. (SINTEF rapport)

I 2004 gjennomførte Helsetilsynet landsomfattende tilsyn av 26 fødeinstitusjoner i Norge (Rapport fra Helsetilsynet 11/2004). En hovedkonklusjon i rapporten var at det skjer for mange sfinkterskader i Norge, at registreringen av denne alvorlige fødselskomplikasjonen ikke er god nok og at behandlingen ikke alltid er i samsvar med forsvarlig praksis. Helsetilsynet mente at dette ikke er akseptabelt, og påpekte at det må arbeides med å finne årsaken til at sfinkterskader oppstår slik at forekomsten kan reduseres. Det ble presisert at dette er en oppgave som må involvere de enkelte fødeinstitusjoner, forskningsmiljøer og andre fagmiljøer, og sentrale helsemyndigheter http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00014/is-0207_sfinkterskad_14444a.pdf

MÅL FOR HANDLINGSPLANEN At forekomst av sfinkterskader i Norge reduseres fra dagens nivå på 4,3 % til 2 % i løpet av to år.

Eksempler på angitt forekomst av skader på analsfinkter i tilslutning til fødsler Norge: Nasjonal handlingsplan, Sosial- og helsedirektoratet 2007: Forekomst av sfinkterskader skal angis som prosent av totalt antall vaginalfødsler og er i Norge 4,3 % (Medisinsk Fødselsregister (MFR) 2003) Storbritannia: RCOG Green-top Guideline No.29 2007: The overall risk of obstetric anal injury is 1 % of all vaginal deliveries Sverige: Socialstyrelsen 2006: 3,7 % Danmark: Sundhedsstyrelsen 2002-06: ca 5 % Finland: STAKES: 1987 = 0.1%, 2006 = 1,0%

Okkulte skader forekommer i 13 25% Tre-dimensjonalt endoanalt ultralydbilde av en obstetrisk ekstern anal sphincterdefekt kl 9 11 Dudding et al.: Ann Surg 2008; 247:224-237

Variasjon over tid i forekomst av alvorlige perinealskader (grad 3 4) De neste bildene viser variasjoner i forekomsten av registrerte grad 3 4 rupturer over tid. Norske tall er hentet fra MFRs statistikk og er delt inn i to perioder, før og etter 1999, da det ble innført nytt meldeskjema til MFR. Legg merke til de store fylkesvise variasjonene.

Registrerte Grad 3 4 skader MFR 1967-98 Skader i % ved vaginal fødsel 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Sfinkterskader grad 3-4 1970 1980 1990 2000 Mangelfull rapportering før 1999? Norge Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark

Registrerte Grad 3 4 skader MFR 1999-2008 Hele Norge Sfinkterskader grad 3-4 Norge Skader i % ved vaginal fødsel 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark

60 50 40 30 20 10 0 Figuren under viser antall grad 3 4 rupturer per 1000 ved forskjellige fødeinstitusjoner for 2006, 2007 og første halvår 2008 Sfinkterruptur grad 3-4 per 1000 vaginale fødsler etter institusjon 2006 2007 2008 Østfold Asker og Bæ rum Akershus Ullevå l Riksh ospitalet Kongsvinger Elverum Gjøvik Lillehammer Buskerud Rin gerike Kon gsberg Vestfold Telemark Arenda l Kristiansand Haugesund Stavange r Haukeland Førde Ålesund Molde St. Olav Levanger Bodø Tromsø Medisinsk Fødselsregister Landsgjennomsnitt: 2006 = 29,0; 2007 = 24,3; 1/1-30.6 2008 = 25,3

De neste figurene viser geografiske variasjoner i Danmark og Sverige som er samsvarende med det vi finner i Norge. I tillegg vises en sammenlikning av forekomsten i de nordiske land (unntatt Island) for perioden 1990 2006.

Registrerte Grad 3 4 skader - Norden Sfinkterruptur grad 3-4 i Norden Skader i % av vaginal fødsel 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 Danmark Finland Norge Sverige

Svenske Socialstyrelsens statistikkbank for 2006

Svenske Socialstyrelsens statistikkbank for 2007

Danske Sundhedsstyrelsens statistikk for 2002 1. kvartal 2006 http://www.sst.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2006/11_06.pdf

Perinealskader med affeksjon av sfincter ani KK RH 2004-2008 4 3,5 3 2,5 2 Grad 3/4 rupturer % Grad 3B/4 rupturer % 1,5 1 0,5 0 2004 2005 2006 2007 2008

350 300 250 200 150 100 50 0 Norge: Episiotomi per 1000 fødte - etter region 1999 2000 2005 2006 2007 2008 Norge Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark

Konklusjon 4-dobling i ant. registrerte tilfelle av gr. 3 og 4 skader i perioden 1980 2000. Halvering av ant. registrerte tilfelle de siste 5 år. Betydelige fylkes- og institusjonsvise forskjeller. Målet i handlingsplanen er nådd hvor god kan man bli? Er de store forskjellene mellom enkelte fødeavdelinger reelle, eller er de fortsatt uttrykk for forskjellig registreringspraksis slik Helsetilsynet antyder i sin rapport Er det noen måte å finne ut den reelle forekomsten av alvorlige sfinkterskader på?