U N I V E R S I T E T E T I B E R G E N Universitetsledelsen Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref Vår ref Dato 2018/3988-EIDA 11.06.2018 Svar fra Universitetet i Bergen: Høring - Regulering av spesialistutdanning i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin i spesialistforskriften Vi viser til utsendt høring fra Helse- og omsorgsdepartementet vedr. spesialistutdanning i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin. Høringen har blitt vurdert av Institutt for global helse og samfunnsmedisin, universitetets primære fagmiljø innen alle de tre spesialitetene som er gjenstand for høringen. Instituttets innspill tjener som Universitetet i Bergen høringssvar i denne saken, og er vedlagt. Vennlig hilsen Dag Rune Olsen Rektor Kjell Bernstrøm universitetsdirektør Dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen håndskrevne signaturer. Vedlegg: Høringsinnspill Telefon 55 58 00 00 postmottak@uib.no Internett www.uib.no Org no. 874 789 542 Universitetsledelsen Telefon 55 58 20 01/02 Postadresse Postboks 7804 5020 Bergen Besøksadresse Muséplass 1 Bergen Saksbehandler Eirik Dalheim 55586429 side 1 av 2
side 2 av 2
UNIVERSITETET I BERGEN Institutt for global helse og samfunnsmedisin Høringsinnspill regulering av spesialistutdanning i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin Viser til høring datert 23.03.2018 med høringsfrist 22.06.2018 der det foreslås hvordan spesialistutdanningen i spesialitetene allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin (heretter kalt ASA-spesialitetene) også skal reguleres gjennom spesialistforskriften. Institutt for global helse og samfunnsmedisin har ansvar for grunnutdanning av leger innen allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin og gir på denne bakgrunn vår høringsuttalelse. Våre kommentarer knyttet til allmennmedisin er gitt i punkt A nedenfor, og for arbeidsmedisin og samfunnsmedisin i punkt B. Behovet for presiseringer er stort da utdanningen for en stor del gjennomføres utenfor sykehusene og er ikke underlagt regionalt nivå for styring og koordinering, slik spesialistutdanningen i sykehusene er med de regionale helseforetakene. I tillegg er det særlig utfordrende at man i stor grad benytter en rekke private virksomheter, herunder både selvstendig næringsdrivende fastleger og bedriftshelsetjenester, som arena for utdanningen. Det er viktig å få på plass en god og vel gjennomtenkt struktur for disse utdanningene. Oppsummering av våre innspill A spesialistutdanning i allmennmedisin Vi er enige med departementet i at spesialistutdanningen i allmennmedisin må styrkes og kvalitetssikres, og at dette bør gjøres på en måte som likestiller allmennmedisin med andre medisinske spesialiteter. Departementets forslag vil i liten grad føre til dette målet. Det er nødvendig å tydeliggjøre at dagens ordning der ned til 50% klinisk praksis kan kombineres med allmennmedisinsk forskning i resterende stillingsbrøk fortsatt vil telle 100% i spesialistutdanningen. Spesialistforskriften må instruere om hvilken instans som skal ha ansvar for veiledning og supervisjon, og om hvor utgiftene i forbindelse med veiledning og supervisjon skal tas fra. Det er behov for minst to timers veiledning pr uke; veileder bør være godkjent spesialist i allmennmedisin. Det er behov for daglig og fortløpende supervisjon; den som gir supervisjon bør være erfaren allmennlege, helst godkjent spesialist i allmennmedisin. Verken veiledning eller supervisjon bør foregå asynkront eller via elektronisk kommunikasjon. Gateadresse: Postadresse: Telefon: Telefax: Kalfarveien 31 5018 BERGEN 55 58 85 22 55 58 61 30 http://www.uib.no/isf/
B spesialistutdanning i arbeidsmedisin og samfunnsmedisin Vi er enige med departementet i at spesialistutdanningen i arbeidsmedisin og samfunnsmedisin må styrkes og kvalitetssikres, og at dette bør gjøres på en måte som likestiller arbeidsmedisin og samfunnsmedisin med andre medisinske spesialiteter. Det er nødvendig å forskriftsfeste at leger som arbeider innenfor samfunnsmedisinske og arbeidsmedisinske stillinger må være spesialist i relevant fag eller under spesialistutdanning i relevant fag. Det er nødvendig å organisere utdanningene på en ny måte med en felles kompetansedel for arbeids- og samfunnsmedisin på 2 år, med felles læringsmål og læringsaktiviteter Det må utarbeides nye spesialitetsspesifikke kompetansedeler på tre år for arbeidsmedisin og samfunnsmedisin, med spesialitetsspesifikke læringsmål og læringsaktiviteter som bygger videre på den foreslåtte felles kompetansemodulen. Gruppeveiledningen innenfor arbeids- og samfunnsmedisin må kontinueres, men må for arbeidsmedisin økes i tidslengde slik at den harmoniserer med den spesialitetsspesifikke delen på 3 år. Spesialistforskriften må instruere om hvilken instans som skal ha ansvar for veiledning og hvordan supervisjon skal ivaretas Det er behov for daglig og fortløpende supervisjon; den som gir supervisjon bør være erfaren samfunns- eller arbeidsmedisiner, helst godkjent spesialist i samfunns- eller arbeidsmedisin. Supervisjonen kan i noen tilfeller måtte gis over avstand og i samarbeid på tvers av spesialitetene. Spesialistforskriften bør sikre en kontinuerlig faglig vurdering av spesialitetene gjennom at universitetene, Legeforeningens fagmedisinske foreninger og Hdir har en rolle i dette A Spesialistutdanning i allmennmedisin Vi vil innledningsvis rette oppmerksomheten mot formålet med de foreslåtte endringene. Departementet skriver på side 6 i høringsdokumentet at formålet er å styrke og kvalitetssikre utdanningen i de tre aktuelle spesialitetene og slik likestille disse spesialitetene med sykehusspesialitetene. Dette formålet er viktig og verdig. Men vår oppfatning er at i hvert fall når det gjelder spesialistutdanningen i allmennmedisin, så er departementets forslag i stor grad en sementering av allerede eksisterende ordninger. Det tas ikke skikkelige grep for styrking og kvalitetssikring av spesialistutdanningen i allmennmedisinen, og slik oppnås ikke likestilling med utdanningen i sykehusspesialitetene. Uten sykehusspesialitetenes utdanningsstillinger, fordypningstid, internundervisning og nærmest kontinuerlig tilgang på supervisjon, vil tiltakene som departementet foreslår være utilstrekkelige for å heve kvaliteten i den allmennmedisinske spesialistutdanningen. Forskning er en nødvendig del av utviklingen av primærhelsetjenesten, og det er viktig å understøtte spesialistkandidatenes deltakelse i forskning. Forskning med relevans for fagområdet er allmennmedisinsk arbeid. Det er essensielt at dagens ordning der ned til 50% klinisk allmennpraksis kan kombineres med allmennmedisinsk forskning i resterende stillingsbrøk fortsatt vil telle 100% i spesialistutdanningen. 2
Supervisjon og veiledning er avgjørende i medisinsk spesialistutdanning. Det er derfor meget uheldig at det foreliggende høringsdokumentet verken legger opp til tydelig ansvarsplassering eller sikrer tilstrekkelig mengde eller kvalitet på disse områdene. Departementets forslag innebærer at kommunene i 5 gis overordnet ansvar for å «legge til rette» for spesialistutdanningen i allmennmedisin. Videre står det i 28 at de «registrerte utdanningsvirksomhetene» skal utarbeide en plan for spesialistutdanningen med blant annet opplysninger om hvordan veiledning og vurdering av leger i spesialistutdanning organiseres og gjennomføres og hvordan det legges til rette for supervisjon. Men verken de ovennevnte paragrafene eller andre deler av forskriften angir hvilken instans som skal ha ansvar for veiledningen og supervisjonen. I 17 pålegges kommunene ansvaret for veiledning og supervisjon m.m. for spesialistutdanningens første del (LIS1). Tilsvarende burde enten kommunene eller de registrerte utdanningsvirksomhetene gis konkret ansvar for veiledning og supervisjon i spesialistutdanningen. Og mens 16 angir at kommunene fortsatt skal motta et økonomisk tilskudd for utdanningens første del (LIS1), legger forskriften ikke opp til at kommunene skal motta tilskudd til dekning av sine utgifter i forbindelse med spesialistutdanningen i allmennmedisin. Det blir dermed ikke klart hvem som skal bære disse kostnadene. Vi mener at dette må avklares. Det er spesielt viktig å avklare hvordan utgifter til veiledning og supervisjon skal dekkes. Vår neste kommentar handler om hvor mye veiledning leger som er under spesialisering i allmennmedisin trenger. Allmennmedisin utøves i stor grad av den enkelte lege, med liten direkte støtte fra kollegaer og institusjoner. De faglige kravene til spesialister i allmennmedisin vokser, ikke minst på grunn av oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten og på grunn av at befolkningen lever større deler av sitt liv med kroniske sykdommer som det finnes økte muligheter for å behandle. Samfunnet trenger høykompetente spesialister i allmennmedisin for å ivareta det medisinske ansvaret i primærhelsetjenesten og for å utøve portnerrollen overfor andrelinjetjenesten på en måte som sikrer riktig behandling uten å overbelaste helsevesenet. Profesjonskompetanse utvikles best gjennom kombinasjon av praksis og veiledet refleksjon over praksis. Det er derfor nødvendig at spesialister i allmennmedisin under sin utdanning får rikelig anledning til refleksjon og tilbakemeldinger i form av veiledning fra erfarne kollegaer. Høringsdokumentets forslag i 2 om at leger i spesialistutdanning i allmennmedisin skal få veiledning minst en time annenhver uke er derfor altfor lavt. Vi mener at veiledning bør gis minst to timer per uke. I 25 stilles det krav om at veileder skal være godkjent spesialist i den aktuelle spesialiteten. Vi deler departementets vurdering om at dette kravet selvsagt skal gjelde for spesialistutdanningen i allmennmedisin som for andre legespesialiteter. Men i likhet med departementet er vi usikre på om kommuner med ustabil legedekning vil kunne oppfylle dette kravet allerede når forskriftsendringen trer i kraft. En overgangsordning der kommunene kan søke Helsedirektorat eller fylkeslege om dispensasjon det første 1/2-1 året blir kanskje nødvendig. Men departementet må umiddelbart iverksette tiltak for å sikre alle landets kommuner tilgang på veiledere som er godkjente spesialister i allmennmedisin. Pasienter og myndigheter stiller med rette krav om at leger skal ta faglig forankrede og pålitelige beslutninger i høyt tempo. Et av de sentrale midlene som sikrer kvaliteten på de medisinske beslutningene er supervisjon, det vil si korte ad-hoc møter der man utveksler synspunkter på aktuelle problemstillinger, gir råd og innspill og utfordrer hverandres hypoteser. Denne formen for «second opinion» og felles høytenkning er helt nødvendig i et komplisert og ansvarsfullt yrke som klinisk medisin er. Vi mener derfor det må være en selvfølge at alle leger under spesialistutdanning skal ha tilgang på erfarne kollegaer for supervisjon hver eneste dag. 3
Departementets forslag til forskrift gjør dessverre ikke rede for hvilken kompetanse de som skal gi leger i allmennmedisinsk spesialistutdanning supervisjon må ha. Følgende setning i høringsdokumentet (side 33) gir grunn til å mistenke at departementet ikke har forstått at den som skal supervisere må være høykompetent innenfor det aktuelle kliniske fagfeltet: «I mange tilfeller vil det imidlertid være en fordel om supervisør har medisinskfaglig bakgrunn». Kun leger som selv arbeider som allmennleger kan gi akseptabel supervisjon til kollegaer som er under spesialistutdanning, og disse bør helst være godkjente spesialister i faget. Vi ikke enige i høringsdokumentets antakelse om at det er tilstrekkelig at supervisjon gis via digitale medier som e-post eller skype. Bedømmelse av kliniske situasjoner krever tilstedeværelse. Ingen ville i dag drømme om å bemanne en sykehusavdeling der det hver dag står om helse, sykdom og store samfunnsressurser med en lege i utdanningsstilling uten umiddelbar tilgang på supervisjon fra mer erfaren kollega. Det samme er situasjonen i primærhelsetjenesten. Side 8 om videreføring av ett års forskningstjeneste: Dette er viktig for å opprettholde insentivet for å styrke allmennmedisin som et forskningsbasert fag. Side 19 om læringsaktiviteter: Vi er enige i at det fortsatt skal være krav om to års uselektert allmennpraksis, og at tjeneste kan telle ned til 50%. Side 26 om sykehustjenesten: Vi støtter forslaget om at helseforetakene skal få ansvar for å sikre tilgang på utdanningsstillinger. Men det er ikke nok å slå fast at helseforetakene skal «legge til rette». Vi mener forskriften bør pålegge helseforetakene og de kommunale utdanningsinstitusjonene å inngå konkrete avtaler om utdanningsstillinger for utdanningskandidater i allmennmedisin. B Arbeidsmedisin og samfunnsmedisin Vi anerkjenner jobben som ligger til grunn for høringen og er i stor grad enig i de betraktninger som er gjort. Forslagene til regulering er derimot ikke gjennomførbare gitt hvordan de ulike helsetjenestene, og da læringsaktivitetene, er organisert i dag og hvordan spesialistutdanningene innenfor arbeids- og samfunnsmedisin er organisert i dag. En ny organisering av utdanningene, som vil ivareta de aspektene som nevnes i høringen, er nødvendig å utarbeide som innebærer at man må utarbeide nye læringsmål for en felles kompetansemodul og deretter spesialitetsspesifikke læringsmål som bygger på disse i de nye spesialitetsspesifikke modulene, et alternativ er å definere en rekke felles læringsaktiviteter på tvers av spesialitetene. Arbeidet vil kreve både avsatt tid og ressurser for å realiseres. Vi håper forslaget, som vi beskriver for organisering, tas til etterretning og at Hdir er enige i at en slik organisering gir betydelig økte muligheter og et betraktelig kompetanseløft innenfor både arbeids- og samfunnsmedisin som er viktig for den fremtidige eksistensen av begge spesialiteter. 4
Departementets forslag til regulering av ASA-spesialitetene Det er et svært viktig premiss i reguleringen av ASA-spesialitetene, å sikre gjennom lovverk, at leger som skal inneha relevante jobber innenfor spesialitetsområdene bør ha kompetanse. Uten en slik forskriftsfesting vil det bli utfordrende å motivere private virksomheter til å legge til rette for spesialisering og faglig fordypning slik forskriften legger opp til. For allmennmedisin, og til en stor grad samfunnsmedisin, er forskriften om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som ble innført 1. mars 2017 viktig. Denne forskriften gjør at leger med virke innenfor denne sektoren må enten være spesialist i allmennmedisin eller under utdanning til dette for å inneha stillinger i den kommunale helseog omsorgstjenesten. Det er tre unntak fra dette: 4.Unntak fra kravet om spesialisering i allmennmedisin Kravet om spesialisering i allmennmedisin i 3 første ledd gjelder ikke for leger som a) tiltrer et vikariat av inntil ett års varighet, b) deltar i kommunalt organisert legevakt utenom sitt ordinære arbeid eller c) har en godkjent spesialistutdanning og arbeider utenfor fastlegeordningen. Punkt c) er et svært viktig unntak for for eksempel kommuneleger/skoleleger og andre. Dette sikrer at disse må enten være spesialist i relevant spesialitet, eller under utdanning til relevant spesialitet. Det er derimot ingen tilsvarende forskrift eller bestemmelse som krever kompetanse hos leger som arbeider innenfor det arbeidsmedisinske feltet utenfor sykehus. Det er heller ikke forskriftsfesting av samfunnsmedisinske stillinger utenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette bør det arbeides for å få på plass for å gi tydelige insentiver både til leger og til arbeidsgivere om å legge til rette for spesialistutdanning og faglig fordypning. Uten et slikt kompetansekrav, vil man kunne få en utfordring med at leger i disse stillingene ikke har arbeidsgivere som legger til rette for økt kompetanse, eller en egenmotivasjon til å øke kompetansen i faget man utøver. 5
6.3 Rammer for utdanningene Det er flere momenter i den foreslåtte reguleringen som ikke vil fungere med dagens organisering av samfunnsmedisin og arbeidsmedisin. Følgende momenter mener vi gjør dette problematisk: MODNING Spesialitetene i arbeidsmedisin og samfunnsmedisin er i svært stor grad modningsspesialiteter. De aller fleste som er spesialister i dag er blitt det i relativt høy alder, etter lang tjeneste innenfor en rekke ulike områder i medisinen. Dette vises tydelig i at begge spesialiteter topper legeforeningens statistikk over spesialistenes alder, og antall spesialiteter. De nye reglene for spesialistutdanning minsker mulighetene til å skifte spesialiteter og har et høyt mål om å redusere tiden fra man er ferdig utdannet lege til man er spesialist. FRAGMENTERT GRUNNLAG Samfunns- og arbeidsmedisin har helt klare fellestrekk, særlig når det gjelder det grupperettede forebyggende perspektivet. Dette er også tydelig i de læringsmål som er forskriftsfestet for begge spesialiteter. Det er også tydelig gjennom at fagene undervises samlet på alle de fire medisinutdanningene i Norge og har felles nasjonale læringsutbyttebeskrivelser som er utviklet de seneste 4 år. Dette arbeidet som universitetene har gjort, har tydelig markert at fagene må sees i sammenheng og har nytte av hverandres kompetanser. Dette bør det bygges videre på i en ny spesialitetsstruktur fremfor å ha to delvis parallelle løp. VEILEDNING Kravet om individuell veiledning vil være svært vanskelig å gjennomføre innenfor, særlig arbeidsmedisin, gjennom de private registrerte utdanningsvirksomhetene. Noe av dette kan løses gjennom en forskriftsfesting om kompetansekrav, men vil fortsatt være belemret med betydelige utfordringer, som for eksempel å sikre en god nok uavhengig og selvstendig veiledning innenfor en privat virksomhet. En foreslått løsning på dette er felles kompetansemodul der kravet om individuell veileder faller bort de første to årene, deretter ivaretas i de spesialitetsspesifikke modulene med tillegg av gruppeveiledning. En annen løsning er at de regionale helseforetakene får en rolle i forhold til godkjenningen av utdanningsaktivitetene særlig innenfor arbeidsmedisin som også fordrer tjeneste hos de regionale helseforetakene. STYRKING OG KVALITETSSIKRING Den nye spesialiststrukturen har som målsetting å styrke og kvalitetssikre spesialistutdanningen. Dette mener vi også bør fordre at man ser på hvilke muligheter man har til å bygge sterkere og mer robuste fagmiljø gjennom felles læringsarenaer og møtepunkt. VÅRT FORSLAG: Felles plattform for arbeids- og samfunnsmedisin (del II) og deretter separate spesialistspesifikke deler (del III) for arbeids- og samfunnsmedisin Vi mener at følgende modell for utdanningene i arbeidsmedisin og samfunnsmedisin løser utfordringene nevnt ovenfor på en god og gjennomførbar måte innenfor dagens rammer for finansiering. Vi mener videre at modellen tydeliggjør sammenhengen mellom spesialitetene og gjør utdanningen mer relevante gjennom å tydeliggjøre hva slags kompetanse man oppnår og hvordan disse kan nyttes i videre arbeidskarriere. I tillegg vil modellen legge til rette for videre- og etterutdanning hos spesialistene i form av at de i løpet av en kortere tid kan oppnå dobbelspesialitet som nok fortsatt vil være viktig i en rekke av de stillingene som er aktuelle innenfor arbeids- og samfunnsmedisin. 6
Modellen innebærer følgende: 1. Det bør innføres et forskriftsfestet kompetansekrav for leger som utøver sitt virke i den samfunns- og arbeidsmedisinske sektoren, særlig for de sektorer som er utenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten, på lik linje med kompetansekravet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som ble innført 1. mars 2017. 2. Det bør innføres en felles kompetansemodul for arbeids- og samfunnsmedisin på 2 år som inkluderer en rekke felles læringsmål og kursvirksomhet. Modulen må utarbeides grundig og det må være tydelig hvilke læringsaktiviteter man ser for seg kan inngå i denne. 3. Modul 3 bør ha spesialitetsspesifikke læringsmål for arbeidsmedisin og samfunnsmedisin og en varighet på 3 år. Disse bør inneholde gruppeveiledningen og spesialitetsspesifikk kursvirksomhet. Gruppeveiledningen vil da kunne også ivareta kravet om individuell veiledning i tillegg til den normale supervisjonen som foregår i de ulike virksomheter. Utfyllende om modellen Det er mulig å innføre en felles plattform for fagene Arbeidsmedisin og Samfunnsmedisin med varighet på 2 år. Deretter kan kandidatene gå videre til enten 3 år Arbeidsmedisin, eller 3 år Samfunnsmedisin. En slik ordning kan også gi muligheter senere for at spesialister i Arbeidsmedisin kan utdanne seg til spesialister i Samfunnsmedisin og vise versa i løpet av 3 år. Modellen vil ivareta departementets innspill om viktigheten av fleksibilitet når det gjelder læringsarenaer og læringsaktiviteter på en meget god måte. I forslaget som er på høring ligger det ikke noe krav til spesifikk tjenestetid innenfor særskilte stillinger, men at kandidatene må oppfylle gitte læringsmål for å oppnå spesialiteten, og få disse vurdert av sin veileder. En felles kompetansemodul med tydelige felles læringsmål vil gjøre det mer oversiktlig for en rekke virksomheter å se hva de kan tilby som ivaretar læringsmål innenfor modulen, og er viktig for legene av samme grunn. 7
Et eksempel: Med dagens ordning har Samfunnsmedisin læringsmål 29 «Ha god kunnskap om ROSmetodikken», oppnås gjennom egen praksis og gjennom anbefalt kurs i miljørettet helsevern. Arbeidsmedisin har læringsmål 1 «Ha svært god kunnskap om risikoanalyse/-vurdering og kommunikasjon», oppnås gjennom praksis og kurs i risiko og forebygging. I foreslått modell vil disse være typiske felles læringsmål som man kan oppnå både i praksis og gjennom et felles kurs eksempelvis. Å utarbeide dette vil kreve tid og ressurser, men vi mener det vil være tid vel anvendt som sikrer faglig sterke og levedyktige spesialiteter som blir mer relevante for fremtidens yrkesutøvelse. Modellen vil ivareta kravet om veiledning i de spesialitetsspesifikke modulene, vi foreslår at dette bør være gruppeveilederen i samfunnsmedisin og arbeidsmedisin, mens supervisjon ivaretas av den enkeltes leges virksomhet, gjennom en kollega med erfaring innenfor faget og fortrinnsvis spesialist. Supervisjon vil i noen tilfeller måtte ivaretas på avstand, eller i samarbeid på tvers av spesialitetene. Dette vil sikre en uavhengig vurdering av læringsmålene som ikke er påvirket av ansettelsesforhold, lederfunksjoner og annet og er allerede ivaretatt økonomisk gjennom dagens ordning. Gruppeveiledningen sees på som særs viktig i både arbeids- og samfunnsmedisin. Modellen innebærer en økt tidsramme på veiledningen i arbeidsmedisin fra 2 år til 3 år, men med det samme antallet timer. Dagens veiledningsprogram innebærer for samfunnsmedisin et krav om 90 timer fordelt på tre år. I arbeidsmedisin er det samme kravet 120 timer fordelt på 2 år. Kravet om veiledning må ikke nødvendigvis harmoneres, men tidsrammen bør strekkes til 3 år for begge spesialitetene og det bør være et krav at legen i spesialistutdanning bør være i den spesialitetsspesifikke delen av utdanningen når hoveddelen av gruppeveiledningen foregår (definert som 2/3 av tiden). Det generelle kravet til individuell veiledning i spesialistforskriften er et gjennomsnitt på 1 time hver annen uke, 46 arbeidsuker i året. Totalt er da kravet 33 timer veiledning årlig. Gjennom disse gruppeveiledningene vil man da oppfylle dette kravet om veiledning på tross av at legene er utenfor regional styring i flere av de rollene som er aktuelle. Det som skal til for å oppnå dette er å harmonisere kravet om godkjent veiledning til et minimum av 99 timer i løpet av 3 år. Gjennom den foreslåtte modellen vil det bli mer praktisk håndterbart at det legges et krav om at to tredeler av utdanningstiden må gjennomføres ved en godkjent eller tilknyttet en registrert utdanningsvirksomhet. For både arbeids- og samfunnsmedisin ligger det inne en total tjenestetid på 6,5 år, hvorav 1,5 år er dekket i del I som er en godkjent utdanningsvirksomhet. Kandidatene må derfor tjene ytterligere nærmere 3 år ved en godkjent eller tilknyttet en registrert utdanningsvirksomhet. Dette samsvarer med den spesialitetsspesifikke foreslåtte del 3 og gir rom for at man i del 2 kan inneha mange ulike stillinger, både innenfor samfunns- og arbeidsmedisin, klinisk virksomhet, forskning, utenlandsopphold osv forutsatt at de kan dokumentere tjeneste og få læringsmålene bedømt og godkjent av sin veileder. Den foreslåtte modellen vil også øke mulighetene for å få til registrering av virksomheter i praksis både gjennom søknad til Hdir, men også gjennom en feedback-modell fra gruppeveileder som vil på en uavhengig og god måte få innblikk i om de registrerte virksomhetene legger til rette for spesialiseringen på en god måte, eller trenger råd i så henseende. Om et forskriftskrav kommer i tillegg vil dette gjøre registreringen og viktigheten av dette enda mer tydelig og lettere å gjennomføre særlig i de private virksomheter som ikke er underlagt offentlig styring. Det er i modellen fortsatt svært viktig at Legeforeningen har en sentral rolle i å tilby læringsaktiviteter gjennom kurs i spesialistutdanningen i tillegg til å organisere veiledningsgruppene, og at Universitetene er viktige bidragsytere i dette arbeidet. Det anbefales at Hdir ber Legeforeningen gjennom de respektive fagmedisinske foreningene 8
(herunder Norsk samfunnsmedisinsk forening og Norsk forening for arbeidsmedisin) utvikle læringsmål for del 2 og deretter nye spesialitetsspesifikke læringsmål for del 3 som bygger på målene oppnådd i del 2. Læringsmålene bør bygge videre på arbeidet som nå er gjort på universitetene med å utvikle nasjonale læringsmål i samfunnsmedisin (inklusiv arbeidsmedisin). Det bør også være et faglig tett samarbeid mellom universitetsmiljøene og de fagmedisinske foreningene i dette arbeidet. Modellen vil videre sikre på en bedre måte den systematiske kvalitetsoppfølgingen som er mulig å gjøre innenfor spesialistutdanningene i arbeids- og samfunnsmedisin. Modellen gir rom for en praktisk tilnærming til kravene om individuelle utdanningsplaner, den sikrer en god og regelmessig oppfølging av dette uavhengig av arbeidsforhold i den spesialitetsspesifikke delen og den sikrer en tydelig mulighet for vurdering og dokumentasjon av praktiske læringsmål. Vi ser på det som viktig å ikke forskriftsfeste noe minstekrav til stillingsbrøk, det er mer formålstjenlig at man som hovedregel ønsker utdanningsstillinger på heltid, men at så fremt de forskriftsfestede rammene overholdes og stillingsbrøken ikke er til hinder for å gjennomføre læringsaktiviteter, bør dette være en mulighet. Modellen legger til grunn en stor fleksibilitet og en mer strømlinjeformet vurdering av tjenester uten behov for ulike vurderinger av forhåndsgodkjenninger og spesialgodkjenninger som det har vært et relativt sett stort behov for innenfor arbeids- og samfunnsmedisin på grunn av et stort spekter av stillinger. Modellen gjør det tydelig at man kan ikke oppnå spesialiteten på mindre enn 6,5 år, men det er også viktig at en eventuelt senere tilleggsspesialitet ikke har samme kravet til modning, men at man da kan oppnå dobbel arbeids- og samfunnsmedisinsk spesialitet på 9,5 år totalt (6,5 år først og deretter kun den spesialitetsspesifikke delen på 3 år). Økonomisk mener vi denne modellen er den eneste som er mulig å gjennomføre gitt dagens ordning. Et krav om individuell veiledning og spesialiseringstilrettelegging vil ikke ha noen kraft i private virksomheter med mindre det blir en entydig forskriftsfesting som pålegger dem dette. Vår modell tilbyr en løsning som kan ivareta mange behov. Forslaget vil kreve et større arbeid der man utvikler de nødvendige felles læringsmålene for del 2 i arbeids- og samfunnsmedisin (evt grupperettet medisin), og hvordan disse videre kan bygges på i del 3 innenfor arbeidsmedisin og samfunnsmedisin separat. Spesialitetene har allerede mye felles, men det vil kreve en jobb å harmonisere læringsmål, utvikle nye felles kurs som erstatter delvis parallelle kurs i dag og nye spesialitetsspesifikke kurs. Dette er en stor, men svært viktig jobb som bør utredes av de relevante universitetsmiljøene i samarbeid med Legeforeningen og de relevante fagmedisinske foreningene for å sikre utdanningens kvalitet på en god nok måte. Et slikt samarbeid i forhold til kvalitet i utdanningene er også viktig i fortsettelsen for å sikre god evaluering og nyttige kursendringer ettersom fagene og samfunnet utvikler seg. 9