Referat fra hospiteringsopphold ved Royal North Shore Hospital, Sydney Australia.10-20 april 2012. v/ Kristin Helset
Bakgrunn: Royal North Shore Hospital er ett av fem universitetssykehus i Sydney. De holder på å bygge nytt sykehus. Professor Leigh Delbridge har drevet bryst/endokrin kirurgisk avdeling her i mange år, nåværende leder er Mark Sywac. Avdelingen har 1300 endokrinkirurgiske operasjoner i året. Adrenalectomier utgjorde bare 50-70 av disse, så hoveddelen er tyreoidea og paratyreoideaoperasjoner. De andre universitetssykehusene i Sydney opererte bare 50-100 endokrinkirurgiske i året, slik at dette er hovedsenteret i Sydney og nok også det største i Australia. Avdelingen har hatt utstrakt samarbeid med Bertil Hamberger og det svenske endokrinkirurgiske miljøet. Flere svensker har også tatt et år her i utdannelsen. Det er fortsatt mulighet å søke på stipend og
jobbe her i et år, det inkluderer generell kirurgiske vakter. Jeg fikk også omvisning på universitetet, gammelt og erverdig bygd etter modell fra Oxford. Fikk også være med på en del presentasjoner av masteroppgaver,en halvårlig begivenhet. Ifølge Delbridge vil de fleste kirurger ta 2 årig master og ikke doktorgrad. Det var morsomt å se hvor godt studentene ble tatt imot i
klinikken og på operasjonsstua, og de ble forhørt i faget og hadde forberedt seg godt! Formål: Å se og lære evt. nye operasjonsteknikker. Jeg fikk være med både Sywac og Delbridge på operasjoner. På de fleste kunne jeg være med å assistere. Jeg var også med på poliklinikken og fikk et innblikk i utredning/diagnostikk/operasjonsindikasjoner. Tilfeldigvis var ingen av operasjonsdagene på selve Royal North Shore Public, men på Private North Shore, Hornsby, Manly og Mater. Hornsby og Manly er gamle småsykehus som ligger i periferien av Sydney, Mater var katolsk privat. Felles for alle disse var imidlertid en utrolig effektivitet mellom operasjonene, max ca 20 min, som gjorde det mulig å operere 6 til 10 tyreoidea/paratyreoidea hver dag. De sa imidlertid at på hovedsykehuset gikk det lengre tid mellom operasjonene. Her var de også mer utsatt for strykninger. Dessverre var det ingen adrenalectomier
de dagene jeg var der. Operasjonsteknikk tyreoidea Operasjonstid total tyreoidectomi ca 1 time. Snitt i hudfure i passelig nivå, rett over kjertelen, hud/platysmalapper oppe og nede, Deretter løsnes sternocleidomastoideus i forkant og man visualiserer ansa cervicalis lateralt. Deretter deles de rette halsmusklene, i stedet for å åpne i midtlinjen. (De sys sammen med avbrutte krysssuturer tilslutt.) Lateralt bues noe oppover for å unngå ansa. Dette gir bedre tilgang og oversikt ikke minst ved øvre pol. Postoperativt merket de ikke særlig forskjell på pasientene og Mark Sywac mente at dette var tryggere også for sangere i forhold til risikoen med superior nerven. Det gjorde at vi nesten alltid klarte å se superior nerven. De bruker Ligasure til å dele muskulatur og deler deretter istmus, frigjør også kjertelen fra trachea på forsiden, slik at den er mer mobil, og fjerner pyramidalis. Strapmuskulaturen frigjøres fra øvre pol, finner spatiet medialt og visualiserer superiornerven.,drar kjertelen opp med peang i kapselen. Deretter ligasure dobbelt på de øvre polkarene. Dr. Delbridge nevnte spesielt at det ikke var behov for å gå gjennom bak polkarene med peang, pga faren for blødning. Kjertelen løftes/dras nå opp i feltet, frigjøres i nedre deler også, Kjertelen løftes med peang i kapselen. Nerven og paratyreoidea lokaliseres lateralt, arteria inferior settes også av med ligasure, NB dobbelt. Man legger en liten våt kompress for å beskytte nerven hvis den er i nærheten. Mark Sywac ligerte
fortsatt karene ved Berrys ligament, som de eneste han ligerte. Delbridge brukte ligasure også her. De brukte ikke nervestimulator. De brukte det bare ved reoperasjoner sentralt. Paratyreoidea. Enten klarte den seg ellers ble den implantert. The Delbridge test gikk ut på å løfte den litt med atraumatisk pinsett for å se om den hang fast i blodforsyning av betydning. Dermed viste det seg ofte at den måtte implanteres. Ifølge Delbridge var det en fordel med noen bevarte og noen implanterte. Han fortalte at han used to use ½ an hour to try to disect and preserve parathyroid and their bloodsupply. Dette hadde han tydeligvis forlatt. Med deres operasjonsvolum og erfaring ser de nok raskt hvilke para som vil klare seg eller ikke. Når tyreoidea var ute, var de nøye med å se over overflaten etter paratyreoidea før de sendte den til patologen. Implantering av paratyreoidea i sternocleidomastoideus vha sprøyte med spesial»nål».parathyreoidea moses opp i 3-4 ml Nacl. Denne emulsjonen dras opp i en sprøyte og injiseres i sternocleido uten å lage noe lomme eller markere stedet.
Bilde: Mediastinale metastaser. 8. operasjon for metastatisk papillær tyreoideacancer. Operasjonen gjøres sammen med thoraxkirurgene. Minimal invasive tyreoidea. Lateral tilgang som ved paratyreoidea bare at strapmuskulaturen deles. Ellers får man ganske god oversikt og kan gjøre hemityr gjennom dette snittet. Fordelen er et enda mindre synlig snitt, når det ligger litt på siden. Delbridge hadde også gått tilbake til av og til å gjøre nodulektomi. F.eks gjorde han dette hos en ung mann med en residiverende cyste i tyreoidea. Han hadde vel tidligere også tatt en knute på motstående side, og fikk nå bevart tyreoideafunksjon. Nå ble akkurat denne operasjonen litt blodig og rotete( den eneste) how embarassing! men det ble helt bra tilslutt. Muligheten til å sette av tyreoideavev med Ligasure åpner for nye teknikker.
Bilde: Denne unge gutten ble operert for residiv ca tyr høyt lateralt. Han hadde dette snittet fra tidl. operasjon. Operasjonsteknikk glandeltoalett Sentralt glandeltoalett. Pretracheale glandler tas like etter åpning samtidig med pyramidalis og at man deler istmus. Hos denne jenta(15 år papillært tyreoideacarsinom) tok han også godt ned i mediastinum ( nivå 7) Sentralt var han ikke opptatt av å få ut alle kjertlene i en bit, men tok lateralt og medialt for nerven, slik at den egentlig lå urørt, dvs ikke løftet opp, tilbake. Evt små grener som gikk av mot trachea bevarte han også. Denne 15 årige jenta hadde bilaterale laterale metastaser og bilateraltpara/og lateralt glandeltoalett. Dersom det er sykdom påvist bare på en side, gjør de konsekvent ikke paratracealt
glandeltoalett på motstående side. Dette pga faren for nerveskade og hypopara og at de mente at det var unødvendig. De fjerner tyreoidea først og gjør glandeltoalett etterpå. Det er jo ikke noe sarcom heller, sa Dr Delbridge. Lateralt glandeltoalett ble utført gjennom et litt større tyreoideasnitt. Man behøver gode assistenter og det er noe krevende gjennom dette snittet å få ut nivå 2 og 3. N.Hypoglossus og M.digastricus ble visualisert. Ansa cervicalis bevart, selvfølgelig også prenicus/vagus/accessorius. For å komme bedre til i nivå 4 ble det mediale festet for sternocleidomastoideus delt, sydd sammen etterpå. Dr. Sywac gjorde ikke det. På ve side forsiktig med ductus thoracicus, ble visualisert. Ved disseksjonen brukte de hovedsaklig monopolar diatermi, ligasure og atraumatisk pinsett. Han ville ikke gå inn i nivå 5 hos denne jenta, da det ikke var påvist noe her og det var et greit område å gå tilbake til senere. Han brukte nivåinndeling på glandlene på merking til patologen, 2,3 eller 4 (og 5)i laterale kompartment, pre eller paratracheale pluss side sentralt. Operasjonsteknikk paratyreoidea. Minimal invasive teknikk lik min egen.(antagelig fordi jeg har fått det med meg på kurs!) Lite snitt i hudfure noe lateralt, rett over adenomet. Sywac brukte ultralyd på operasjonsstua, Delbridge tegnet opp på halsen utifra rtg. bilder. Liberal operasjonsindikasjon! De kjørte nå et prosjekt utredning med 4D CT,
sestamibi og ultralyd på samtlige og Delbridge mente at 4D CT sannsynligvis var den beste påvisningsmetoden. Imidlertid høy stråledose. De gikk som regel rett på adenomet og fjernet dette. Lokaliserte dog n recurrens (som oftest?) Operasjonstid ca. 10 min. Ingen intraoperativ PTH måling. (What a waste of time!) Ifølge Delbridge kunne man forvente seg noe trøbbel ved operasjonen med ca. hver tiende paratyreoidea. Alle de jeg så gikk utrolig glatt. Han rynket sammen intracutansømmen noe og satte en enda mindre meporetape over. Arret ble da bare 1,5-2 cm tilslutt. Ved MEN 1 ville han alltid gjøre ferdig en side, i tillegg fjernet de thymus pga. flere tilfeller av cancer i denne. Mulig spesiell genetisk variant. Jeg synes oppholdet var utbytterikt og hyggelig! Jeg har allerede forsøkt meg på ny operasjonsteknikk på tyreoidea. Det er inspirerende å treffe kolleger med mer erfaring og ekstra bra blir det når de er inkluderende også sosialt. Familien ble invitert hjem til Dr. Delbridge og vi hadde en flott dag sammen med han og
kona og 3 sønner. Det var høst i Sydney, temperaturer rundt 20 grader, litt vekslende vær, men vi fikk allikevel testa 3 strender. Det er ellers en spennende by, enorme shoppingmuligheter selvfølgelig. Vi fikk med oss ballett i operaen og en del museer som også passa for barn. Flyturen til Australia er fryktelig lang. Vi mellomlanda i Singapore (siste bildet) og Bangkok på veien tilbake. Vi ankom Australia i Brisbane hvor det var adskillig varmere og fantastiske badetemperaturer, og vi brukte 1 uke langs kysten derfra til Sydney. Å ta med familien på tur i samme slengen er veldig hyggelig og fungerte godt. Anbefales!