DIABETISKE FOTSÅR
Forekomst I DM: DIA beh koster 4-5 milliarder pr år 80-90 % av disse utgiftene kunne spares med forebyggende beh. (DIA-forbundet DM) I DM: ca 1300 større benamp pr år. Dette er pas som er kronisk syke og multisyke. Av disse dør ca 25 % innen 30 dager, 50 % innen det første året I Norge: 1600-1700 amp på underben og tær årlig (2014) 25% av mennesker med DIA vil utvikle DIA fotsår I Norge 2011/2012 var det1000 amputasjoner på lår,legg og fot. Amputasjoner av tær i tillegg MEN: Med forebygging og optimal behandling kan redusere antall amputasjoner med 50-85%
Patologiske prosesser ved DIA PERIFER NEVROPATI hos 50% av de med DIA type 2 En liten skade kan føre til et kronisk sår. Nedsatt følelse i føttene Kan få feilstillinger og nedsatt bevegelighet i fotledd. -> feil belastning Dannelse av tykk hud (kallus) på områder med økt trykk Trykk fra kallus inn mot bein, skader vevet under -> sår. Dødt vev kan gi en dyp infeksjon som går inn mot bein -> beinbetennelse (osteomyelitt) Nevropati gir tørr hud som lett får sprekker og sår.
Patologiske prosesser ved DIA PERIFER ARTERIELL SYKDOM Nedsatt blodsirkulasjon i føttene. Stikkende, brennende smerter pga ischemi. Smerter når beina er hevet. Pasienter som har neuropati vil ikke ha smerter ved ischemisk sår pga nerveskade. RISIKOFOT - Nevro-ischemiske sår -> nedsatt smerter og symptomer på skade.
Nedsatt sirkulasjon
Charcot Fot
Sårdiagnose GRUNNLAGET FOR BEHANDLING, DOKUMENTASJON OG OPPFØLGING Sykehistorie. Tidligere sår, kunnskap og forståelse av sykdommen, tilgang på helsetjenester, går barbeint, fotstell Klassifisere såret: Neuropatisk, Ischemisk eller Neuroischemisk? Prikking, stikking, smerter, nummenhet? Perifer sirkulasjon: Kjenner fotpuls, temperatur, Hvilesmerter? Dårlig sirkulasjon når Ankel/Arm indeks er under 0,9 Feilstillinger fot-deformieter? Hammertær, nedsunket fot eller hulfot, nedsatt bevegelse
Sårdiagnose Hvordan ser såret ut? - Størrelse, dybde og lokalisasjon. - Sårbunnen: Svart (nekrose), gul, rød, rosa? - Blottlagt bein? Sondere om kontakt med bein. - Nekrose eller gangren? Tegn på sårinfeksjon: Lukt, smertefullt sår, sårsiv? Sårkantene: Oppbløtt, rødme, ødemer, kallus? Huden: Temp, farge, ødemer, tørrhet, sår, sprekker? Tær og negler: sprekker, oppbløtt hud mellom tærne, inngrodde negler?
Optimal behandling av dia fotsår FOREBYGGING EFFEKTIV LOKAL SÅRBEHANDLING INFEKSJONSKONTROLL TRYKKAVLASTING FORBEDRE BLODSIRKULASJON
Mål for behandlingen Tilheling Unngå komplikasjoner Forebygge
Sårbehandling Behandle underliggende sykdomsprosesser Blodsirkulasjon, røykeslutt, blodsukkerktr. Behandle ødemer og feilernæring Trykkavlasting og riktig fottøy Avlasting med ortoser og filt. Fjerne kallus uten skade. Ortopedisk verksted. Tilpasset såler eller sko
Trykkavlasting og fjerne callus
Sårbehandling DEBRIDERING NB! Vurder karstatus før skarp debridering! Rens såret med lunkent kranvann eller fysiologisk saltvann. Ikke fotbad! Fjern nekroser og slush fra sårbunnen. Fjerne kallus Autolytisk debridering: Bruke bandasjer/geler til å løse opp nekroser og dødt vev. Fare for maserasjon. IKKE ved ischemi eller tørr gangren! Minimere smerter ved sårskift Nedsatt sensibilitet -> større risiko for skader!
Sårbehandling Kontroll på fuktighet i såret Bandasje som absorberer væske og beskytter sårkantene. Holde såret fuktig? IKKE okkluderende bandasjer på DIAsår! Behandle sårkantene: Unngå fukt! Stor infeksjonsfare, spesielt i overgang mellom gangrenøst og friskt vev og mellom tærne. Riktig bandasjering: Bandasjen dekker hele såret, ikke bruke tape. Unngå å dekke tærne, evt løs kompress. Glatt bandasje. Unngå trykk og folder eller stram bandasje Vurdere kompresjon Husk sko som passer til bandasjen! Hyppig sårinspeksjon, daglig ved mye sårsiv
Gangrenøs tå
Sårbehandling Bakterieprøve til dyrkning ved dypt sår og mistanke om infeksjon. Prøven tas dypt ned i såret. Sårinfeksjon. DIAsår har vage tegn på infeksjon. Det kan være små endringer i såret som økt sårsiv, mere nekroser Eller at pas føler seg slapp, trøtt, nedsatt matlyst. Krever nøye observasjon over tid. Dokumentasjon! - Ved sårinfeksjon: Rask behandling. Alt nekrotisk vev skal fjernes. Antibiotika tabletter. - Ved dyp infeksjon: Ø-hjelp. Kirurgisk behandling,intravenøst antibiotika.
Sårbehandling
Pasient undervisning - Egenmestring Om DIA symptomer, komplikasjoner, nedsatt følesans, stabilt blodsukker og lipidnivå -> Betydning for sårtilheling Undersøke føttene daglig. Se etter kallus, rødme, sprekker, sår Hygiene: Regelmessig fotvask Obs! vanntemp! Fuktighetskrem til tørr hud, men ikke mellom tærne! Strømper som ikke strammer. Skifte strømper daglig. Klippe neglene tvers over. Godt fottøy. Inspisere fottøy inni og utenpå. IKKE gå barbeint eller åpne sko. Kallus fjernes av fotterapeut eller andre kvalifiserte. Ikke av pas NÅR DU BØR GÅ TIL LEGE! Omgående ved blemmer, kutt eller sår.
Noen kildehenvisninger Praktiske retningslinjer: Den Diabetiske fot Behandling og forebygging. Utgitt av NIFS og Diabetesforbundet Diverse konsensiusdokumenter utgitt av EWMA om debridering, om sårinfeksjon og anti-mikrobiell behandling til ikke-helende sår, om smerter ved bandasjeskift. www.ewma.org Nettsiden til Norsk interesseforening for Sårbehandling, NIFS med div. linker og retningslinjer for sårbehandling. www.nifs.no
MINDRE BRANNSÅR
Barn: Alvorlig v/mer enn 10-15% Voksne: Alvolig v/mer enn 30% + moderat-alvorlig brannskade ved større ledd rundt ekstremitet i ansikt, hender i skrittet
Kjøl ned brannskaden. Bruk lunkent vann Ikke legg is på brannskaden. Hev armen/benet for å redusere hevelse Fjern smykker / klær som kan bli trange når hevelse kommer Ikke stikk hull på blemmene. Væskefylte blemmer beskytter mot infeksjon. Dekk brannskaden med en gaskompress/rent tøy. Ved større brannskader: Ring 113
holder på varme og fuktighet. små nerveender, reseptorer, registrerer berøring, trykk, varme, kulde og smerte. Talgkjertler produserer talg - smører huden, hindrer uttørring og sprekkdannelse av huden. Bevarer hudens elastisitet. Svettekjertler produserer svette som kjøler oss ned Små blodårer utvider seg og avgir ekstra varme v/feber eller når det er varmt. Ved kulde trekker blodårene seg sammen og bidrar til at vi holder på varmen.
1.grad: Øverste hudlag. Rødme, smerte. Smøre med fuktighetskrem 2.grad: Dypere hudlag. Rødme, smerte. Fuktig sår, blemmer, ødemer 3.grad: Fullhud-skade. Hårsekker, kjertler, nerver, småkar er skadet. Hvitlig/ brunlig hud som er tørr, papp Smerter eller ingen smerter
2.grad 3.grad 3.grad
Rengjøring: Steril prosedyre 0,1% Klorhexidin skyll med steril, lunkent vann/nacl 0,9% Fjerne forurensning. Fjerne løse hudrester. Hele blemmer får være i fred. Ikke Flamazin før endelig vurdering av brannskade dybde. 1-2 døgn etter skaden. Ikke bandasjer i ansikt. Smøre med hvit vaselin. Obs! - Tegn på infeksjon kan være økende smerter, rødhet, feber, hevelse eller økt væskeutskillelse. - Fare for Compartment syndrom når skade rundt arm/fot - Kontrakturer Første sårkontroll 1-2 døgn for å vurdere grad.
Myke, absorberende bandasjer som ikke fester i såret. Skumbandasje med silikon. Bandasjer som gir maks bevegelighet og kan ligge over tid Evt. Plastpose på hånd. Når såret markerer seg kan bruke Flamazin eller skumbandasjer med sølv. ETTERBEHANDLE HUDEN Unngå å skade eller sole området hvis det er mindre enn ett år siden skaden. Bruk solkrem med høy solfaktor og dekk området i minst ett år. Smør huden med fuktighetskrem 6-12 mnd
KJENNETEGN OG BEHANDLING AV SÅRTYPER
AKUTTE SÅR Skrubbsår, bitt, kutt, klemskade, hudflenger og brannsår VENØSE SÅR kroniske sår, leggsår ARTERIELLE SÅR- DIA sår SÅR MED ABSCESSER OG FISTLER pilonidalcyste TRYKKSÅR INFLAMMATORISKE SÅR
AKUTTE SÅR SKRUBBSÅR Epidermis. Rengjøre, fjerne alle partikler snarest. Hvit vaselin, rengjøres daglig. Tilheler innen 7-10dager. STIKK, BITT Dybde? Sondere, åpne! Se på vevet rundt. Vanskelig opprensking, fare for fistler, pusslomme, nekroser KUTT, HUGG Ren overflate eller opprevet hud (kniv, motorsag) Sjekke følelse, bevegelse perifert før bedøvelse! Sjekke om det er knust vev i tillegg til snittflaten Sjekke kar/nerveskade, brudd
AKUTTE SÅR KNUSNING/KLEMSKADE Obs! stor bløtdelsskade. Områder med nekroser, hæmatomer Brudd, avrevet sener, kar, nerver Stor infeksjonsfare. Rask revisjon - gjøres flere ganger. AB i.v. KOMPARTMENT SYNDROM Kompartmenter: Grupper med muskelvev, blodkar og nerver i armer og bein. Hvert kompartment omgis av fascia. Fast, tykt vev - kan ikke utvide seg. Blødning eller ødemer under fascien gir trykk mot vev og struktur. -> klemmer av blodforsyningen -> muskelceller dør, giftige avfallsstoffer -> nerveskader Obs! Brannskade som går rundt arm, bein. Knusning /Klemskade Trang gips
Hudflenger Eldre med handlevogna/rullator. Mange har kortisonhud. Eldre hud: tynn epidermis, nedsatt blodtilførsel og talgproduksjon, uelastisk hud. Langsom utskifting av celler. «Slow motion» skade. Hæmatom->ødem, cellene svulmer opp og sprekker. Behandling Komprimer til blødningen stopper. Skylle med lunkent vann. obs! Urenheter Tykkere hudlapper kan legges tilbake. Tidlig etter skade: strips (suturer skjærer) + silikon skumbandasje + lett kompresjon -> Reduserer ødem, øker gjennomblødning. Ved skade som har skjedd noen dager før i tid: Revidere hæmatom + lett kompresjon
Hudflenger Bandasjering Bandasjer som fester med silikon. Tegn på bandasjen hvilken vei flengen ligger. Bandasjen bør ligge i ro 5-7 dager. Støtt huden når fjerner bandasjen og fjern bandasjen i riktig retning. Ikke fjern strips før de faller av. Forebygge! Unngå plaster og limkanter på tynn hud, elektroder, feste veneflon Smør huden med fet krem. Polstre. Unngå såpe. Unngå løfte med drag. friksjon. Bruk glidebrett, personheis Ernæring, Hjemmeforhold (lys, matter, polstre med skumgummi)
ARTERIELLE SÅR Ankel-Arm Indeks mindre end 0,5 Smerter i leggen ved gange også når hever beinet Kald, blek hud uten behåring Dypt, avgrenset sår evt. med svarte nekroser Oftest på forfot eller nederst på leggen Karkirurgisk vurdering!
ABSCESSER OG FISTLER Abscess Bakterier trengt gjennom huden/sprekk og formert seg i et hulrom i underhuden. Betennelse -> Hovent, rødt, varmt, smerter. Puss kan presse seg mot overflaten, danner en fistel/gang i underhuden. Eks. Analabscess Pilonidalcyste /Tvilling Produksjon av talg i talgkjertlene etter puberteten. I rumpesprekka varme, svette, gniing -> hevelse, varme, fukt. Dannes byll som brer seg i underhuden via kanaler. Kan tømme seg ut gjennom huden.
ABSCESSER OG FISTLER Behandling: Tømme abscessen og rengjøre ganger og fistler. Skylle hulrom med lunkent vann/ NaCl. Hånddusj enkelt, ofte og billig! Sprøyte/venflonhylse for økt trykk. Observer nøye. Sondere. Unngå «å pakke inn» bakteriene. Lette, luftige bandasjer/ Damebind. Barbere vekk hår Unngå varme og svette trening, sitte lenge Undervise pasient og evt. hjelpere! Rene sår gror!
TRYKKSÅR DIAGNOSE! Grad 1,2,3 og 4 - Hvor dyp vevsskaden er TRYKKFORDELING OG FOREBYGGING! Beskytte huden mot fuktighet, inkontinens, Stell og forflytning. Unngå Friksjon, Skjærekrefter og Trykk! REVIDERING- Fare for osteomyelitt! GOD SÅRBEHANDLING Underminering. Sondere dybde. Hudstell - mye sårsekresjon. OBS! Vage tegn på komplikasjoner. God effekt av vakuumbehandling ERNÆRING
TRYKKSÅR
Mistanke. Sår som ikke heler og blir bare verre Uforståelig årsak, uvanlig lokalisasjon Smertefulle sår Sårkantene - lilla, uregelmessige, med rød ring rundt, underminert Pyoderma Gangrenosum Vaskulitter lokale inflammatoriske prosesser eks. betennelse i blodkar Sår ved autoimmune sykdommer som Lupus, RA, Mb.Chron Sårbiopsi fra randsonen Sykehistorie. Hudlege. Skal ikke vente!
ERYSIPELAS ROSEN Akutt hudinfeksjon pga Streptokokker som kommer til gjennom skade i huden og sprer seg i overfladiske hudlag Rødt, varmt utslett. Avgrenset. Ømt hudområde Forstørret lymfeknuter Høy feber, slapphet og hodepine. På bein, armer og i ansikt Behandling Penicillinbehandling Smøre hudområdet med uparfyrmert fuktighetskrem