Kommunale hjemmetjenester fra eldreomsorg til yngreomsorg? 1

Kommunale hjemmetjenester fra eldreomsorg til yngreomsorg? 1 Tor Inge Romøren Hvorfor øker antall yngre brukere så sterkt i hjemmetjenestene? Forfatteren finner den viktigste forklaringen i de mange nye oppgaver kommunene har blitt pålagt. Går hjemmetjenestene nå fra eldreomsorg til yngreomsorg? BEHOV, ETTERSPØRSEL ELLER TILBUD? At behovene endrer seg kan ha med alderssammensetningen i befolkninfra kommunene I løpet av de siste 10-15 årene har det skjedd en bemerkelsesverdig utvikling av alderssammensetningen blant mottakere av hjemmetjenester i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten. Hjemmetjenester betyr her hjemmesykepleie og praktisk bistand. I perioden 1992-2005 er antall mottakere under 67 år fordoblet fra 24 900 (18% av alle) til 50 200 (30%). Andelen mottakere i alderen 67-79 år har samtidig gått ned noe mer enn befolkningstallet i perioden. Andelen tjenestemottakere 80 år og over har økt om lag tilsvarende mye. 2 Det samlede antallet mottakere av hjemmetjenester over 67 år var derfor noe mindre i 2005 sammenlignet med i begynnelsen av 1990-årene, mens grupper under denne alderen altså ble dobbelt så tallrik. Statistisk sentralbyrås og KOSTRAs pleie- og omsorgsstatistikk har siden 1996 gruppert personer under 67 år i tre etter alder: 0-17 år, 18-49 år og 50-66 år. Figur 1 viser utviklingen av antallet mottakere av hjemmetjenester i disse aldersgruppene fra 1996 til 2004. En ser at personer under 67 år som får hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand aldersmessig består av to større og én ganske liten gruppe. Alle tre vokste i tidsrommet 1996-2004, men i ulik grad. Gruppen 18-49 år er størst og økte mest. Utviklingen som er beskrevet Antall 30000 25000 20000 15000 10000 5000 Yngre mottakere av hjemmetjenester 1996-2004 0 1996 1997 1998 1999 2000 Årstall over kan ha flere årsaker: endrede behov, endret etterspørsel, endrede tilbud, feil i statistikkføringen. 2001 2002 2003 2004 0-17 år 18-49 år 50-66 år Figur 1. Yngre mottakere av hjemmetjenester fra 1996 til 2004. Kilde: Statistisk sentralbyrå. 2 Aldring og livsløp 1 / 2007

Tor Inge Romøren (tir@nova.no) er sosiolog og lege, dr. philos., forsker ved NOVA og professor ved Høgskolen i Gjøvik. gen å gjøre, med sykeligheten eller med endringer i tilgangen på uformell hjelp. Etterspørselen endrer seg dels på grunn av behovene, men også på grunn av kunnskaper om hjemmetjenestene, holdninger, erfaringer med hjelpetilbudet osv. Endring i tilbud kan dreie seg om kapasiteten i hjemmetjenesten, hvilke oppgaver den tar på seg og hvilke oppgaver den blir pålagt, for eksempel gjennom helse- og sosialpolitiske reformer. Mulige feil i statistikkføringen handler først og fremst om hvilke grupper som regnes med når kommunene rapporterer om mottakere av hjemmetjenester til Statistisk sentralbyrå, og hvordan statistikkveiledningens definisjoner blir tolket og brukt. Hvordan tjenester er organisert kan også spille inn. Dersom f.eks. mennesker med utviklingshemning betjenes i én enhet, mennesker med psykiske lidelser i en annen og eldre med hjelpebehov i en tredje, må statistikk om bruk av hjemmetjenester i alle de tre gruppene koordineres i en kommune før statistikken sendes inn til SSB. Her kan det oppstå feil. Mottakere av hjemmetjenester rapporteres under funksjon 254 i KOSTRA: Pleie, omsorg, hjelp til hjemmeboende. Veilederen presiserer at alle som får hjemmesykepleie Antall mottakere over 67 år var lavere i 2005 enn i begynnelsen av 1990-årene. nes med i tillegg til den kjernegruppen hjemmetjenesten alltid har forholdt seg til, nemlig hjelpetrengende eldre. Dette skal skje uavhengig av hvordan tjenestene er organisert i kommunen. Datakvaliteten i KOSTRA-rapporteringen har aldri vært grundig undersøkt, og de fleste som bruker systemet både regner med og har selv erfart at det kan forekomme feil. Opstad og Rolfsen 3 finner at feil forekommer særlig i økonomitallene. Dette skyldes varierende rutiner i kommunene, spesielt når det gjelder bokføring av lønnsutgifter og avskrivninger. Ulik organisering av tjenester, for eksempel i form av konkurranseutsetting, fører også til at økonomitall rapporteres etter varierende prinsipper. I forbindelse med overgang til en registerbasert helsepersonelldel i KOSTRA i 2003, ble det oppdaget en del feil i denne delen av statistikksystemet. 4 Når det gjelder funksjon 254, kan det foreligge underrapportering av antall hjemmetjenestemottakere med uviklingshemning og med psykiske lidelser. Dette er grupper som ofte får tjenester som er organisert utenfor eldreomsorgen og som derfor lett kan glemmes når kommu- Etterspørselen endrer seg dels på grunn av behovene, dels på grunn av holdninger. og/eller praktisk bistand i en eller annen form skal inkluderes. Dette gjelder uansett årsak og alder. Det betyr at både utviklingshemmede, mennesker med psykiske lidelser og andre funksjonshemmede skal regnens samlede antall hjemmetjenestemottakere skal telles opp. Dette betyr imidlertid at feil i statistikkføringen ikke kan forklare den store andelen av yngre hjemmetjenestemottakere tvert i mot. Dersom dette er en feilkilde, trekker den i motsatt retning. Men hvis rapporteringen på dette punktet er blitt bedre med årene, kan takten i den økningen som figur 1 viser være kunstig høy. I analysene i det følgende legger vi til grunn at det hovedbildet som de nasjonale tallene viser er Ill.: Marius T. Daatland 1 / 2007 Aldring og livsløp 3

riktig, selv om de fortsatt kan inneholde unøyaktigheter på grunn av feil i statistikkføringen i enkelte Andelen yngre menn og kvinner som mottar tjenester er nokså lik. kommuner. Vi antar at problemet har avtatt med årene. I denne artikkelen skal vi (1) beskrive hvem hjemmetjenestemottakerne under 67 år er, (2) beskrive yngre hjemmetjenestemottakeres ressursbruk, og (3) drøfte mulige årsaker til den utviklingen som er beskrevet innledningsvis. DATAGRUNNLAGET Vi benytter data fra Den norske studien av livsløp, aldring og generasjon (NorLAG) som gjennomføres ved NOVA og bl.a. sammenligner driften av pleie- og omsorgstjenester i 32 kommuner og bydeler med tanke på struktur, ressursbruk og kvalitet. 5 Forfatteren og en kollega besøkte disse kommunene i perioden 2004-2006. Vi intervjuet ledere av hjemmetjenester og sykehjem, og pleie- og omsorgsledere der slike fortsatt fins. 6 Våren 2006 gjennomførte vi telefonintervjuer med hjemmetjenesteledere om yngre tjenestemottakere spesielt. I kommuner som har bestiller- og tildelingskontorer hentet vi informasjon også fra slike enheter. De 32 kommunene og bydelene er stratifisert etter region og innbyggertall. Fem regioner er representert: Oslo-regionen, Innlandet, Sørlandet, Midt-Norge og Nord-Norge. I hver region har vi valgt ut 6-7 kommuner av ulik størrelse: små (900 til 2 700 innbyggere ti stykker), mellomstore (fra 4 500 til 12 500 ni stykker) og større (fra 18 000 til 77 000 innbyggere 13 stykker). I Oslo-regionen er det bare store enheter (to bydeler i hovedstaden, pluss tre av kommunene i området). I tillegg til denne informasjonen benytter vi i det følgende også originaldata fra en landsrepresentativ undersøkelse fra 2003 om pleie- og omsorgstjenestens tjenestemottakere. 7 Tall fra SSBs statistikkbank blir også benyttet. 8 HVEM ER DE YNGRE HJEMMETJENESTEMOTTAKERNE? Vi har allerede beskrevet alderssammensetningen. Av alle hjemmetjenestemottakere under 67 år utgjorde i 2004 barn og unge (0-17 Ill.: Marius T. Daatland år) 2%, unge voksne (18-49 år) 54% og middelaldrende (50-66 år) 44%. Som andel av alle hjemmetjenestemottakere eldre inkludert er omfanget henholdsvis 1%, 16% og 13%. Når det gjelder den aller yngste gruppen, kan disse tallene gi et skjevt inntrykk. Hjelpetrengende barn og unge mottar andre typer tjenester enn unge voksne, middelaldrende og eldre først og fremst avlastningstilbud og støttekontakt. Disse tilbudene er ikke med i analysene her, men det er kjent at 6 500 personer under 17 år fikk avlastning og 5 700 i samme aldersgruppe støttekontakt i 2005. Tilsvarende tall for de to andre aldersgruppene til Tabell 1. Yngre hjemmetjenestemottakeres boligform etter alder. Prosent. Tall fra NorLAG-kommunene i 2006. 0-17 år 18-49 år 50-66 år Alle Eget hjem 100 68 66 68 Tilrettelagt bolig 0 14 11 12 Omsorgsbolig 0 18 23 20 I alt 100 100 100 100 4 Aldring og livsløp 1 / 2007

sammen var henholdsvis 1 800 og 14 400. 80-90% av alle avlastningsog støttekontakttilbud kommunene yter går til personer under 67 år. 9 Kjønn Legger en SSBs KOSTRAtall til grunn er andelen yngre menn og kvinner som mottar hjemmetjenester nokså lik. Det samme gjelder hva slags hjemmetjenester de får. Forskjellene er også stabile over tid. Bolig Tabell 1 viser hvordan yngre hjemmetjenestemottakere bor. To av tre bor i eget, privat hjem, én av fem i omsorgsbolig (med husbankstandard) og omtrent én av ti i andre typer tilrettelagte kommunale boliger. Som forventet bor barn og unge hjemme. Det er ingen nevneverdig forskjell i boformen til gruppene 18-49 år og 50-66 år. Helse Hva er det viktigste helseproblemet til de aktuelle tjenestemottakerne? Viktigste helseproblem er her definert som den viktigste årsaken til hjelpebehovet deres. De største gruppene er mennesker med psykiske lidelser og mennesker med en aller annen somatisk lidelse (tabell 2). Psykisk utviklingshemning dominerer blant barna, psykiske og somatiske lidelser i de to andre aldersgruppene. Gruppen med en somatisk lidelse omfatter personer med et mangfold Ill.: Marius T. Daatland av sykdommer. Ulike nevrologiske tilstander dominerer, herunder multippel sklerose, cerebral parese og epilepsi. Dernest følger alvorlige skader, særlig hodeskader og skader av ryggmargen med omfattende lammelser til følge. Disse kan derfor også sies å være nevrologiske tilstander. Ca. halvparten av skadene i dette materialet skyldes tra- Andelen personer som bare får praktisk bistand er synkende. fikkulykker. Andre somatiske lidelser av noe omfang er hjerneslag, kreftsykdom og leddgikt. Tabell 2. Viktigste helseproblem som forårsaker hjelpebehovet. Mottakere av hjemmetjenester i 2006 etter alder. Prosent. Tall fra NorLAG-kommunene i 2006. 0-17 år 18-49 år 50-66 år Alle Utviklingshemning 50 19 4 13 Psykisk lidelse 0 43 37 39 Rusmiddelmisbruk 0 11 7 9 Demens 0 1 2 1 Somatisk lidelse 50 27 50 37 I alt 100 101 100 99 Funksjonsnivå Ulike helseproblemer kan føre til ulike hjelpebehov fordi funksjonsevnen svekkes i Terskelen er altså høyere for de yngste. varierende grad. Samme helseproblem kan også gi ulik funksjonssvikt: utviklingshemningen kan være begrenset eller omfattende, hjerneslaget likeså. Noen sykdommer som for eksempel multippel sklerose (MS) utvikler seg ofte gradvis og kan over tid innebære alt fra nesten full funksjon til total hjelpeavhengighet. Mål for funksjon er derfor viktig for å forstå hvordan de ulike gruppene har det, og hvor mye hjelp de trenger. Vanligvis vil det være en nær sammenheng mellom funksjonsnivå, hjelpebehov og tjenestebruk. Funksjonsnivå er undersøkt langs to dimensjoner: kroppslig funksjon og kognitiv/mental funksjon, og disse er målt med henholdsvis Barthels ADL-indeks og Klinisk demensvurdering (KDV). 10 Tabell 3 gir en oversikt. For å kunne sammenligne funksjonsnivået til yngre og eldre hjemmetjenestemottakere er personer over 67 år også tatt med i tabellen. Både det kroppslige og mentale funksjonsnivået er noenlunde likt i alle grupper med ett unntak: de yngste. Det er grunn til å anta at tallene gjenspeiler den store andelen utviklingshemmede en vanligvis finner i denne aldersgruppen. Funksjonsnivået i aldersgruppene over 17 år er relativt likt selv om helseproblemene er forskjellige. Dette indikerer at det kan eksistere en felles terskel for hvilke nivåer av 1 / 2007 Aldring og livsløp 5

funksjonssvikt som fører til at hjemmetjenester etterspørres av og tilbys personer i voksen alder og i eldre år. Men terskelen er altså høyere for de yngste. De fleste av disse lever sammen med foreldrene sine, som vanligvis yter en stor omsorgsinnsats. Offentlige tjenester ut over avlastning og støttekontakt Andelen som får hjemmesykepleie er doblet. etterspørres i slike tilfeller vanligvis først når barnet har en sterkt svekket funksjonsevne. HVA SLAGS HJELP FÅR YNGRE HJEMMETJENESTEMOTTAKERE? I perioden 1992-2004 har det i følge tall fra SSB/KOSTRA skjedd en markert endring når det gjelder hva slags hjemmetjenester som ytes. Andelen personer som bare får praktisk bistand er synkende (alt i alt ned 19% i perioden). Andelen som får både praktisk bistand og hjemmesykepleie har økt omtrent like mye (opp 23%), mens andelen som bare får hjemmesykepleie er doblet (opp 98 %). Ser en på endringer i tjenestetype etter alder, er veksten Ill.: Marius T. Daatland Tabell 3. Mottakere av hjemmetjenester i 2003: Gjennomsnittlig Barthels ADLindeks og KDV etter alder. Data fra Statens helsetilsyn, 2003. aller sterkest blant personer 0-17 år og 18-49 år som bare får hjemmesykepleie (en tredobling). Deretter kommer gruppene 55-66 og over 80 år med samme tjenestemønster. Her har det skjedd en fordobling. Hjemmetjenestene er altså over tid blitt mer medisinsk rettet. De gruppene vi snakker om her får også andre tilbud enn praktisk bistand og hjemmesykepleie. Det vanligste er støttekontakt og avlastningstilbud. Men også psykiatrisk sykepleie, trygghetsalarm og dagsentertilbud er aktuelle. Disse hjelpetiltakene gir imidlertid SSB/ KOSTRA ingen oversikt over. OMFANGET Hva økningen i antallet yngre hjemmetjenestemottakere betyr for kommunene ressursmessig, kan vi først vurdere når vi kjenner omfanget av de tjenestene de får. Vi har bare data om omfanget av praktisk bistand og hjemmesykepleie og må derfor avgrense oss til disse to tilbudene i 0-18- 50-67- 80 17 år 49 år 66 år 79 år år+ Barthels ADL-indeks 9,6 15,6 16,0 16,1 16,1 Klinisk demensvurdering 8,7 5,0 4,0 3,2 3,2 det følgende. Er det noen forskjell på omfanget av hjemmesykepleie og praktisk bistand som yngre hjemmetjenestemottakere får sammenlignet med eldre? Data fra Helsetilsynsundersøkelsen er gjengitt i tabell 4: Det gjennomsnittlige omfanget av praktisk bistand går betraktelig ned med alderen, men det gjennomsnittlige omfanget av hjemmesykepleiebesøkene øker noe. Ser en gruppene under og over 67 år under ett, har de under 67 år i gjennomsnitt 15 timer praktiske bistand og 8-9 besøk fra hjemmesykepleien per uke. Personer over 67 år har tilsvarende to timer praktisk bistand og 10 besøk fra hjemmesykepleien. Personer under 67 år har lengre hjemmesykepleiebesøk enn personer over denne alderen. De under 67 år mottar i alt 3,7 timer, de over 67 år 3,0 timer hjemmesykepleie per uke. Ser en hjemmesykepleie og praktisk bistand under ett, får de to gruppene henholdsvis 18,7 timer og 5,0 Tabell 4. Antall timer praktisk bistand per uke og antall ganger hjemmesykepleie per uke. Gjennomsnittstall etter alder. Data fra Statens helsetilsyn, 2003. 0-18- 50-67- 80 17 år 49 år 66 år 79 år år+ Praktisk bistand antall timer per uke 76 22 9 2 2 Hjemmesykepleie antall ganger per uke 6 8 9 10 10 6 Aldring og livsløp 1 / 2007

Ser en på de helseproblemene som er hovedårsak til hjelpebehovene hos yngre hjemmetjenestemottakere enkeltvis, får en denne rekkefølgen av gjennomsnittlig sum timer hjemmetjenestebruk per uke per person: Nevrologiske lidelser: 40 timer Psykisk utviklingshemning: 38 t. Rusmiddelmisbruk: 30 t. Alvorlige skader: 23 t. Psykiske lidelser: 15 t. Demens: 13 timer Ill.: Marius T. Daatland timer hjelp i gjennomsnitt per person per uke. Dersom en antar at ressursbruken per mottaker var omtrent den samme i 2005 som i 2003, fikk alle yngre hjemmetjenestemottakere alt i alt ca. 940 000 timer hjelp per uke dette året, de eldre 570 000 timer det vil si omtrent halvparten. Yngre hjemmetjenestemottakere er med andre ord langt mer ressurskrevende enn eldre, og dette skyldes i all hovedsak det store omfanget av praktisk bistand som de får. Tabell 5 gir en oversikt over ressursbruken i ulike grupper etter hva slags helseproblemer de har: Sett under ett er personer med utviklingshemning den mest ressurskrevende gruppen. De får i alt 38 timer hjemmetjenester per uke i gjennomsnitt. Sagt på en annen måte tilsvarer dette en hel stilling på dagtid. Disse 38 timene er ganske likelig fordelt mellom praktisk bistand og hjemmesykepleie. Dernest følger personer med rusmiddelmisbruk (30 timer mest praktisk bistand), personer med somatiske lidelser (17 timer omtrent like mye praktisk bistand og hjemmesykepleie), personer med psykiske lidelser (15 timer omtrent like mye praktisk bistand og hjemmesykepleie), personer med demens (13 timer mest hjemmesykepleie). I den sammensatte gruppen av personer med somatiske lidelser er det først og fremst mennesker med nevrologiske lidelser, hjerneslag og Hjemmetjenestene er over tid blitt mer medisinsk rettet. alvorlige skader som har det største tjenesteforbruket med henholdsvis 40, 24 og 23 timer hjemmetjenester per uke i gjennomsnitt. HVORFOR SÅ MANGE FLERE YNGRE MOTTAKERE? Innledningsvis har vi skissert tre faktorer som kan bidra til å forklare fenomenet: endringer i behov, endringer i etterspørsel, endringer i tilbud. Behov De viktigste behovsfaktorene er befolkningsutviklingen og mulige endringer i sykeligheten. Er det slik at det er blitt flere mennesker i de tre aldergruppene under 67 år i Norge i løpet av de 10-15 siste årene? Har sykeligheten blant dem endret seg på en måte som peker i retning av økte behov for hjemmetjenester? En tredje mulighet er at behovene kan ha økt som følge av en reduksjon i tilgangen på uformell hjelp. Tabell 5. Gjennomsnittlig antall timer hjelp etter type behov. Tall fra NorLAGkommunene i 2006. Praktisk Hjemmebistand sykepleie Sum Psykisk utviklingshemning 21 17 38 Psykisk lidelse 9 6 15 Rusmiddelmisbruk 27 3 30 Demens 1 12 13 Somatisk lidelse 8 9 17 I alt 12 8 20 1 / 2007 Aldring og livsløp 7

Demografiske data forteller at antallet personer under 67 år økte med ca 8% i perioden 1992-2004. 11 Antallet barn og unge (0-17 år) økte med 7%, yngre voksne (18-49 år) med 1% og middelaldrende (50-66 år) med 25%. Demografiske forhold kan altså til en viss grad stå bak en behovsøkning, men de er av liten eller ingen betydning for et av de mest karakteristiske utviklingstrekkene vi har sett: den store økningen av tjenestemottakere i yngre voksen alder (18-49 år). Denne gruppen er ikke blitt nevneverdig større i befolkningen samtidig som den har økt med ca. 50% blant tjenestemottakerne. Hvis vi ser på utviklingen i antallet hjemmetjenestemottakere 67-79 år og 80+ er demografiske forhold antakelig en viktigere forklaringsfaktor. Den første gruppen minket med 11% i befolkningen og 28% blant hjemmetjenestemottakerne. Tilsvarende var økningen i den siste henholdsvis 31% og 26%. Data om endring av befolkningens sykelighet i Norge i første rekke Statistisk sentralbyrås helseundersøkelser tilsier ikke at det De eldre mottakerne fikk omtrent halvparten. har skjedd endringer i sykeligheten som kan bidra til å forklare de store endringene i forbruket av hjemmetjenester. I så fall måtte vi ha hatt en epidemisk økning av psykisk utviklingshemning eller psykiatrisk sykelighet i landet. Det er ikke tilfellet. Det er likevel verdt å nevne at utviklingshemmedes levealder er stigende. 12 Dette fører til at varigheten av denne gruppens tid som tjenestemottakere øker og dermed også gruppens størrelse til enhver tid. Nye sykdommer eller helsesvikt oppdages stadig. Nye tilstander kommer inn under helsebegrepet. Symptomer på tidligere kjente sykdommer oppdages tidligere. Dette utvider sykdomsbegrepet, men det er noe annet enn at sykelighet målt på noenlunde den samme måten endrer seg. Det skjer bare i beskjeden grad innenfor en periode på 10-15 år som er det tidsrommet vi forholder oss til her. At reduksjon i tilgangen på uformell hjelp skulle ha gitt en klar behovsøkning, er lite sannsynlig. De studiene som har vært gjort til nå, viser at denne hjelpekilden er stabil. 13 Ill.: Marius T. Daatland Etterspørsel Etterspørsel etter hjemmetjenester skapes til dels av behov, dels av kjennskap til hva tjenesten kan og skal yte. Etterspørselen endres også hvis terskelen for å be om hjelp blir lavere enten i befolkningen eller i andre deler av hjelpeapparatet. Etterspørsel handler altså ikke bare om konvertering av behov, men også om kunnskap om og holdninger til tilbudet. Endringer i kunnskap og holdninger som styrer etterspørselen kommer bl.a. til uttrykk i følgende sitater fra hjemmetjenesteledere vi har intervjuet: Flere ønsker å være hjemme lengst mulig med sin kreftsykdom, flere ønsker å dø hjemme. Det er en økt bevissthet i befolkningen og i spesialisthelsetjenesten om hvilke krav de kan stille til oss. Folk har oppdaget at en kan motta hjemmetjenester selv om en ikke er gammel. Ett tilbud genererer et annet: når vi har laget et lavterskel boligtilbud for bostedsløse, kommer også de til oss med sine helseproblemer. Når den utviklingshemmede blir 18 år, mener mange foreldre at familieomsorgen er over. Barnet deres skal etablere sin egen tilværelse hovedsaklig med hjelp fra det kommunale hjelpeapparatet. Vi kan ikke dokumentere den direkte effekten av slike kunnskaps- og holdningsendringer, men at de bi- 8 Aldring og livsløp 1 / 2007

drar til å øke etterspørselen etter hjemmetjenester i yngre aldersgrupper kan det ikke herske tvil om. I hvor stor grad vet vi ikke og heller ikke hvor mye disse endringene betyr i forhold til andre faktorer. Tilbud Endringer i tilbudet av hjemmetjenester skjer ved at kapasiteten øker, ved at tjenesten ut fra egen interesse og kompetanse tar på seg nye oppgaver eller ved at tjenesten pålegges nye oppgaver. Av disse tre faktorene er trolig den siste viktigst. I løpet av den perioden denne analysen dekker er det gjennomført en rekke reformer på det helse- og sosialpolitiske området. Direkte eller indirekte har de ført til nye tilbud i den kommunale hjemmetjenesten. De viktigste er HVPU-reformen (1991-95) Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2008) Helseforetaksreformen (2002) Reformer i rusomsorgen: Rusreformen (2004) Handlingsplan mot rusmiddelproblemer (2003-2005/2006-2008) Legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere (LAR 2000/2001) HVPU-reformen innebar overføring av ca. 5000 utviklingshemmede til kommunale bolig-, omsorgs- og arbeidstilbud. Samtidig ble det kommunale ansvaret for hjemmeboende utviklingshemmede presisert. 14 Denne store reformen har hatt betydning for hjemmetjenesten i kommunene på to måter. For det første måtte en etablere nye tilbud for alle som kom fra HVPU og for et stort antall hjemmeboende utviklingshemmede. For det andre har en hatt en klar forpliktelse til å tilby tjenester til alle nye utviklingshemmede. At en markant andel av hjemmetjenestemottakerne under 67 år i dag er utviklingshemmede forteller oss at følgene av HVPU-reformen har vært én av drivkreftene i utviklingen. Opptrappingsplanen for psykisk helse er en reform av lignende type og med lignende konsekvenser. Staten har siden 1999 ytet betydelige midler i form av øremerkede tilskudd til psykisk helsearbeid i kommunene. Dette har ført til mange nye tilbud: et stort antall boliger, dagsentra og stillinger i kommunene øremerket arbeid for mennesker med psykiske lidelser. 15 Helseforetaksreformen har forsterket tendensen til å redusere liggetiden i sykehusene og til å overlate mer behandling, etterbehandling og rehabilitering til kommunehelsetjenesten. Anslagsvis en fjerdedel av dagens hjemmetjenestemottakere under 67 år er utskrevne pasienter fra somatiske sykehus. De fleste av dem er enten slagpasienter eller kreftpasienter (tall fra telefonintervjuer med hjemmetjenesteledere, ikke vist her). Ill.: Marius T. Daatland Det har også skjedd flere reformer i rusomsorgen de senere årene. Helseforetakene har overtatt sektoransvaret for behandlingstiltak. Vi har fått en handlingsplan mot rusmiddelproblemer. Såkalt legemiddelassistert rehabilitering av narkotika- Flere ønsker å dø hjemme. misbrukere (LAR) er satt i system ved etableringen av regionale sentra over hele landet. Tilrettelegging for gjennomføring skjer også i den ordinære helse- og sosialtjenesten i kommunene. Alt dette har gitt kommunene et økt oppfølgingsansvar for rusmisbrukere. 16 I sum betyr gjennomføringen av disse reformene nye oppgaver til hjemmetjenesten. Den må utvide sitt tilbud. I tillegg har den måttet overta oppgaver når andre tilbud for kronisk syke er blitt lagt ned, så som barnesykehus, vanførehjem osv. Svaret på spørsmålet Hvorfor øker antallet yngre hjemmetjenestemottakere så sterkt? kan kort oppsummeres slik: Befolkningsutviklingen i de aktuelle aldersklassene har i noen grad bidratt, og etterspørselen etter hjemmetjenester kan ha økt som følge av at dette tilbudet ikke lenger betraktes som eldreomsorg, men som et omsorgstilbud for mennesker i alle aldre og med et bredt spekter av helseproblemer. Men først og fremst har antallet yngre hjemmetjenestemottakere økt siden 1990-tallet fordi kommunene er blitt pålagt nye oppgaver gjennom statlige helse- og sosialpolitiske reformer. Av disse er antakelig opptrappingsplanen for psykiske helse den viktigste, jf. tabell 2. 1 / 2007 Aldring og livsløp 9

FRA ELDREOMSORG TIL YNGREOMSORG? Vurdert ut fra antallet tjenestemottakere i ulike aldersgrupper kan man ikke hevde at hjemmetjenesten er i ferd med å bli et tilbud primært for yngre mennesker. Disse utgjør ennå ikke mer enn 30% av tjenestemottakerne. Men de skiller seg altså fra eldre ved å ha et langt mer omfattende tilbud per tjenestemottaker. Dette fører til at personer under 67 år for tiden legger beslag på nesten dobbelt så store ressurser i hjemmetjenesten som eldre. I tillegg kommer mesteparten av det støttekontakt- og avlastningstilbudet som kommunene yter. I denne forstand er den kommunale hjemmetjenesten i høyeste grad blitt en yngreomsorg. De siste tiårenes avinstitusjonaliseringsbølge har ført tusener av mennesker med utviklingshemning, psykiske lidelser eller omfattende kroppslige funksjonshemninger ut i egne boliger eller bokollektiver som er drevet på andre måter enn institusjonene. Disse løsningene er utvilsomt ressurskrevende. Om de resulterer i faglig gode tjenester, og hva slags livskvalitet de gir tjenestemottakerne vet vi egentlig forbausende lite om. Her gjenstår mye forskningsarbeid. Det handler om å studere helse- og sosialpolitiske reformer fra den andre siden nemlig gjennom kommunal praksis og brukererfaringer etter at reformene er gjennomført og har gått seg til. Denne artikkelen har fylt igjen noen hvite flekker på hjemmetjenestedelen av omsorgskartet, men fortsatt mangler altså de viktigste detaljene. Ill.: Marius T. Daatland NOTER 1 Artikkelen er en videre bearbeiding av forfatterens materiale publisert i Yngre personer som mottar hjemmetjenester: Hvem er de, hva slags hjelp får de, og hvorfor øker antallet så sterkt? Høgskolen i Gjøviks rapportserie 2008 nr 6. 2 SSB (2006). Statistikkbanken. www.ssb.no 3 Opstad, L. og Rolfsen, H.O. (2005). KOSTRA som styringsverktøy, i: T. Busch, Vanebo., J.O., Klausen, K.K. og Johnsen, E., Modernisering av offentlig sektor. Utfordringer, metoder og dilemmaer. Oslo: Universitetsforlaget, 2. utgave. 4 Sosial- og helsedirektoratet (2005). Rundskriv IS-1/2005. Nasjonale mål, hovedprioriteringer og tilskudd for 2005. 5 For en nærmere orientering, se http:// www.nova.no/subnet/lag/helse.htm 6 Romøren, T.I. (2006). Organisering av pleieog omsorgstjenesten i kommunene. Aldring og livsløp, 1, 2-9. 7 Statens helsetilsyn (2003). Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene. Tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud. Rapport fra Helsetilsynet 10/2003. Oslo: Statens helsetilsyn. 8 SSB (2006). Statistikkbanken. www.ssb.no 9 SSB (2006). Statistikkbanken. www.ssb.no 10 Barthels ADL-indeks er en metode til å måle omfanget av funksjonssvikt i ti basale egenomsorgsfunksjoner, så som personlig hygiene, å kle på seg, kontinens, mobilitet osv. Indeksen uttrykker funksjonsnivået i form av et tall mellom 0 og 20. Et høyt tall angir stor grad av selvhjulpenhet, et lavt tall lavt funksjonsnivå. KDV er et mål på mental svikt, og det blir vanligvis benyttet for å karakterisere graden av demens. Den KDV-varianten som er benyttet her måler fem forskjellige funksjoner: hukommelse, orienteringsevne, vurderingsevne, og mentale evner som er en forutsetning for å delta i samfunnsaktiviteter og for å utføre huslige gjøremål. Både personer med demens, psykisk utviklingshemmede, mennesker med psykiske lidelser og personer med somatisk sykdom kan ha mental svikt som fanges opp av KDV. KDV-skalaen går fra 0 til 15, men her betyr en økning i verdiene det motsatte av hva de gjør i Barthel-skalen. Et høyt tall i KDV er tegn på sviktende mental/kognitiv funksjon, mens det altså er omvendt for de funksjonene Barthel måler. 11 SSBs befolkningsstatistikk. 12 Thorsen, K. (2005). Livshistorier, livsløp og aldring. Samtaler med mennesker med utviklingshemning. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse. 13 Lingsom, S. (1997). The substitution issue: care policies and their consequences for family care. Oslo: NOVA, rapport 6/1997. 14 Romøren, T.I. (1994). HVPU-reformen i forskningens lys. Oslo: Ad Notam Gyldendal. 15 Sosial- og helsedirektoratet (2006). Opptrappingsplanen hvor står vi? Powerpointpresentasjon lagt ut på direktoratets hjemmesider, www.shdir.no/psykisk/opptrappingsplanen/status 16 Sosial- og helsedirektoratet (2005). Rundskriv IS-1/2005. Nasjonale mål, hovedprioriteringer og tilskudd for 2005. 10 Aldring og livsløp 1 / 2007

Han där på fotot sextonåringen är ju inte jag Han som med möda går gatan fram är ju inte jag Och ändå är han där på fotot och han där på gatan ändå jag Och han som nu tvivlar på det är egentligen inte jag Ryszard Kapuscinski (Övers. Anders Bodegård, Dagens Nyheter 31.1.2007, ill. Jonas T. Daatland) 1 / 2007 Aldring og livsløp 11

Sykehjemsdriften i Norge Hva betyr dekningsgraden for sirkulasjon, pleietyngde og dødelighet? Hans Knut Otterstad & Harald Tønseth Tilgjengeligheten til sykehjemsplasser er primært avhengig av pasientsirkulasjonen og i mindre grad av dekningen (volumet) av sykehjemsplasser, skriver forfatterne, og foreslår mer bevisst bruk av korttidsopphold. kan dermed ha flere subkulturer og betydelig variasjon av sykehjemskapasitet innenfor sine grenser. Når vi sammenligner fylkene, benytter vi aldersgruppen 80 år og eldre som en referanse, noe som gir et relativt rettferdig sammenlikningsgrunnlag siden ca. 70 prosent av pasientene i sykehjem tilhører denne aldersgruppen. Når det gjelder tilgjengeligheten av plasser, har vi benyttet ano m s o r g Debatten om norsk eldreomsorg har vært preget av sykehjemskøer og mangel på sykehjemsplasser. Svaret på problemet har vært todelt: Noen hevder at løsningen er å bygge flere sykehjemsplasser. Andre mener problemet ligger i lange liggetider og dermed begrenset kapasitet for langtidsopphold. Den sterke økningen av antall eldre de siste årene har vært et avgjørende argument for å øke antallet sykehjemsplasser. Statistikken viser at sykehjemsdekningen har blitt redusert i de fleste kommunene, og dette har bidratt til å forsterke kravet om flere sykehjemssenger. I denne analysen hevder vi at hovedutfordringen i dag ikke er antallet plasser, men å øke utskrivningene fra sykehjem for derigjennom å øke tilgjengeligheten. En økning av sirkulasjonen per seng er den beste strategien for å unngå sykehjemskøer. DATAMATERIALE Analysen er basert på KOSTRA-statistikk for institusjoner for eldre og funksjonshemmede for alle norske kommuner i 2005. Siden sykehjemmene utgjør 93 prosent av disse plassene, skal vi for enkelthet skyld bruke denne betegnelsen. Vi har gruppert tallene fylkesvis for å gi et inntrykk av variasjonen i tilbudet på landsbasis. Geografien spiller en stor rolle i eldreomsorgen. Nærliggende kommuner er tilbøyelige til å danne subkulturer med en likartet tjenesteprofil, men subkulturene følger ikke nødvendigvis fylkesgrensene, for fylkene har ikke ansvaret for sykehjemmene. Et fylke En økning av sirkulasjonen per seng er den beste strategien. tall utskrivninger som et kriterium. Dagens statistikk er basert på antall utskrivninger fra både korttidsog langtidsplasser, men ca. 12 prosent av utskrivningene skjer som interne overføringer fra korttidsplasser til langtidsplasser med noe variasjon fra fylke til fylke. Vi korrigerer for denne interne flyttingen, noe som reduserer den registrerte og samlede utskrivningsraten med ca ti prosent. KORTIDSPLASSER De fleste sykehjemspasientene innlegges i korttidsplass og kommer i hovedsak fra hjemmesykepleien eller fra sykehus. Etter et relativt kort opphold blir flertallet utskrevet til hjemmet (vanlig bolig eller tilrettelagt bolig, ofte en omsorgsbolig), mens noen dør og ca. 12 prosent flyttes over til en langtidsplass. Statistikken viser at 80 prosent av alle utskrivninger fra sykehjem skjer fra korttidsplassene (jfr. kolonne 4, tabell 1 neste side). Det er derfor antallet korttidsplasser som bestemmer tilgjengeligheten og dermed tendensen til kødannelse. Når en skal diskutere køpro- 12 Aldring og livsløp 1 / 2007

Hans Knut Otterstad (hans.knut.otterstad @jbv.no) er bedriftslege i Jernbaneverket. Harald Tønseth er statsviter og seniorrådgiver i Statistisk Sentralbyrå. Nærliggende kommuner er tilbøyelige til å danne subkulturer med en likartet tjenesteprofil. langs den sørlandske hovedveien, starter en med en meget lav tilgjengelighet i Oslo (jfr. kolonne 3), som øker med 15 prosent i Akershus for så å øke med 27 prosent når en når Buskerud. Poenget med eksemplet er at forskjellene ikke synes å følge regionale mønstre. Subkulturene synes å ha blomstret opp uten regional forankring. Det er derfor vikkøer og har to virkefelt: (1) korttidsplassene fungerer som en mellomstasjon før en mer permanent plassering på et lavere nivå, dvs. i et blematikken i sykehjemmene, må en derfor se på funksjonen til korttidsog langtidsplasser hver for seg. Korttidsplassene blir det sentrale virkemidlet for å unngå sykehjemsvanlig hjem eller en tilrettelagt bolig, (2) under korttidsoppholdet kan man foreta en faglig fundert utvelgelse av pasienter som bør overføres til langtidsplass. Dette bidrar til en kvalitetssikring av inntaket til langtidsplassene. STORE FYLKESVISE FORSKJELLER Tabell 1 (neste side) viser likheter og forskjeller mellom fylkene i utskrivningsmønstre fra sykehjem i 2005. Kolonne 1 og 2 viser utskrivninger fra henholdsvis langtids- og korttidsplasser. Summen gis i kolonne tre og viser at det i 2005 var ca. 36 utskrivninger fra sykehjem per 100 innbyggere i alderen 80 år og eldre på landsbasis. Tallene er korrigert for interne overflyttinger som forklart ovenfor. Finnmark skiller seg ut med nær dobbelt så høy utskrivningstakt som landsgjennomsnittet, først og fremst på grunn av den høye dekningen av sykehjemsplasser i fylket som ligger 50 prosent høyere enn gjennomsnittet for landet. Finnmark holdes derfor utenfor i analysene nedenfor. Av de øvrige fylkene har også Buskerud, Troms, Nord-Trøndelag og Rogaland en høy utskrivningstakt og dermed høy tilgjengelighet. Kontrasten er de fire fylkene Østfold, Nordland, Oslo og Sogn og Fjordane. Sogn og Fjordane har spesielt lav tilgjengelighet av sykehjemsplasser når det måles på denne måten. Tabell 1 viser at det er betenkelig store forskjeller i tilgangen til sykehjemsplasser utfra fordelingshensyn og målsetningen om likhet i tilbud. Muligheten for å få sykehjemsbehandling varierer betydelig innenfor relativt små avstander. Dersom en reiser fra Oslo til Telemark Korttidsplassene blir det sentrale virkemidlet for å unngå sykehjemskøer. Ill.: Jonas T. Daatland 1 / 2007 Aldring og livsløp 13

tig å se nærmere på hvilke andre mekanismer som kan ligge under og forklare forskjellene. SIRKULASJON OG TILGANG Den nasjonale normen har i mange år vært at 15 prosent av sykehjemsplassene bør være korttidsplasser for å kunne ha en tilstrekkelig god sirkulasjon i sykehjemmene. Det som imidlertid betyr noe i den praktiske hverdagen er antall utskrivinger per tids- og befolkningsenhet og ikke andel korttidsplasser i seg selv. Kolonne 2 i tabell 1 viser at det i gjennomsnitt var 32,4 utskrivinger fra korttidsplass per 100 innbyggere 80 år og eldre. Tre fylker hadde mer enn 40 utskrivninger Finnmark, Buskerud og Nord-Trøndelag. Alle fylkene i øvre del av tabell 1 har relativt høye verdier. En nasjonal norm på minst 35 utskrivninger ville gitt et høyere Ill.: Jonas T. Daatland minimumsnivå for tilgjengeligheten til sykehjem i Norge. Det er to grunnleggende størrelser som avgjør tilgjengeligheten av sykehjemsplasser: antall plasser per 100 over 80 år, dvs. dekningsgraden, og antall utskrivninger per seng per år, dvs. pasientsirkulasjonen. Figur 1 viser at pasientsirkulasjon i betydelig grad bestemmes av pasientstrømmen i korttidssengene. Jo høyere utskrivningsrate fra korttidsplasser, desto større er den samlede pasientsirkulasjonen. En regresjonsanalyse der y er pasientsirkulasjonen og x er antall utskrivninger fra korttidssengene, gir som resultat at y = 0,3 + 0,06 x med en korrelasjon Dødeligheten øker når dekningsgraden synker. på 0,63 mellom de to variablene, som viser at sammenhengen er temmelig sterk. Konklusjonen blir at bruken av korttidssenger forklarer en betydelig del av variasjonen i tilgangen til sykehjemsplass, ja mer enn hva dekningsgraden gjør. Gjennomsnittlig antall utskrivninger per sykehjemsseng var 2,1 pasienter i 2005 for landet som helhet (jfr. kolonne 7, tabell 1). Tre fylker skilte seg ut med høye verdier: Buskerud (2,9), Nord-Trønde- Tabell 1. Utskrivninger (fra korttids- og langtidsplasser), dødelighet og dekningsgrad per 100 av befolkningen 80 år+ i 2005. Fylkesvis rangering etter antall utskrivninger per 100 av befolkningen 80 år+ i 2005. 1: Utskriv. 2: Utskriv. 3: Sum 4: % utskriv. 5: Antall 6: Dekning 7: Utskriv. per 100 80+ per 100 80+ utskriv. fra kort- døde per (senger per per Langtid Korttid korrigert a tidsplasser 100 80+ 100 80+) plass Finnmark 9,5 68,9 70,1 87,9 8,6 28,1 2,8 Buskerud 6,6 43,5 44,8 86,9 8,5 17,4 2,9 Troms 8,5 38,8 42,6 82,0 9,0 23,2 2,0 Nord-Trøndelag 6,7 40,0 42,0 85,6 8,2 16,8 2,8 Rogaland 7,0 38,3 40,7 84,6 7,5 18,0 2,5 Oppland 7,8 35,2 38,8 81,8 9,3 19,5 2,2 Hordaland 7,1 33,2 36,3 82,4 7,6 20,5 2,0 Hedmark 8,0 31,9 36,1 79,9 9,1 19,3 2,1 Aust-Agder 10,6 28,7 35,8 73,0 10,8 20,1 2,0 Akershus 7,5 31,5 35,2 80,8 8,1 18,9 2,1 Vestfold 5,5 33,3 34,8 85,8 7,6 14,1 2,7 Vest-Agder 7,6 30,5 34,4 80,1 8,4 20,4 1,9 Telemark 7,0 30,8 34,2 81,4 8,0 14,7 2,6 Sør-Trøndelag 7,3 30,4 34,1 80,6 8,7 20,5 1,8 Møre og Romsdal 7,7 29,9 34,0 79,4 8,8 19,9 1,9 Østfold 7,7 27,7 32,1 78,3 7,6 14,6 2,4 Nordland 8,1 26,3 31,2 76,4 8,7 20,8 1,7 Oslo 7,9 25,7 30,5 76,4 8,6 20,9 1,6 Sogn og Fjordane 6,9 15,9 20,9 69,8 7,8 19,9 1,1 Norge 7,5 32,4 35,9 81,3 8,3 19,0 2,1 a Korrigert for interne flyttinger. 14 Aldring og livsløp 1 / 2007

Antall utskrivinger per seng 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00 Antall utskrivinger fra korttidssenger per 100 innb. 80 år + Figur 1. Sammenhengen mellom pasientstrømmen i korttidssenger og den samlede pasientsirkulasjonen i sykehjem. Døde per 100 pas.mnd. 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 Dekning av sykehjem per innb. 80 år og eldre Figur 2. Sammenhengen mellom dekningsgrad og dødelighet i sykehjem. DEKNINGSGRAD OG DØDELIGHET Dødeligheten i sykehjem kan måles på to måter, enten befolkningsrelatert eller i forhold til oppholdstid. Her er det den siste verdien som benyttes, fordi mye av diskusjonen har dreiet seg om forholdet mellom dekning, pleietyngde og dødelighet. Hypotesen er at lav dekningsgrad resulterer i stor pleietyngde og høy dødelighet fordi pasientene med de største pleiebehovene vil prioriteres ved inntak. Figur 2 viser at denne hypotesen får støtte i våre data: Lav sykehjemsdekning gir høyere dødelighet. Regresjonsanalysen gir ligningen y = 6,8-0,15 x, der y er dødeligheten under oppholdet og x er dekningsgraden. En korrelasjon mellom de to på 0,70 viser at sammenhengen mellom dekningsgrad og dødelighet er sterk. ÅRSAKER TIL KØDANNELSE Fordi det er utskrivningstakten (sirkulasjonen) og ikke dekningsgraden (volumet) som betyr mest for kødannelsen, vil det være nærliggende å se på sammenhengen mellom utskrivningstakt og dødelighet, men analysen viser at det ikke er noen Det er betenkelig store forskjeller i tilgangen til sykehjemsplasser. lag (2,8) og Vestfold (2,7). Likeledes var det tre fylker med lave verdier: Sogn og Fjordane (1,1), Oslo (1,6) og Nordland (1,7). De fylkesvise forskjellene er betydelige. Sammenligner vi disse seks fylkene, blir den gjennomsnittlige forskjellen mellom fylkene med høy og lav utskrivningstakt hele 48 prosent. Dette betyr at de tre fylkene med laveste sirkulasjon må ha nær 50 prosent flere sykehjemsplasser enn de tre fylkene med høyest sirkulasjon for å gi sin eldrebefolkning samme tilgang på sykehjemsplass gitt at dekningsgraden var den samme. sammenheng mellom disse faktorene. Hvorledes kan dette henge sammen? Her er det en god faglig forklaring: I de fleste kommuner er behovene større enn tilbudet og vanligvis er alle tilgjengelige senger belagt. Når en seng blir ledig, vil det som regel være flere kandidater for innleggelse, og med en faglig god utvelgelse vil pasienten 1 / 2007 Aldring og livsløp 15

Mange med store behov må vente på grunn av lav sirkulasjon. Ill.: Jonas T. Daatland med størst behov bli valgt. Når sirkulasjonen er lav (noe som ikke har noe direkte med dekningen å gjøre), vil en derfor få en pasientstrøm med større andel av pasienter med store behov. Disse pasientene vil som regel ikke bli utskrevet før de dør. Dette vil bidra til at belegget blir stadig sykere og dødeligheten blir dermed høy. Dette resonnementet er i samsvar med observasjoner i forbindelse med eldrebølgen : Dekningsgraden for sykehjem har stadig blitt redusert, mens pasientene har blitt stadig mer pleietrengende og dødelig- Tilgangen til sykehjem varierer betydelig innenfor relativt små avstander. eldre i kommunen. Dette er trolig et bedre kriterium for kvaliteten i eldreomsorgen enn en minstenorm for dekningsgraden, som i dag er foreslått satt til 25 senger i sykehjem og boliger med heldøgns pleie per 100 innbyggere 80 år og eldre. Det andre viktige funnet er betydningen av dekningsgraden: Døheten har økt tilsvarende. Årsaken til at det ikke er noen sammenheng mellom tilgjengeligheten av plasser og dødelighet synes å være mer subtil og vil ikke bli behandlet her. OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Denne analysen har to viktige funn: Tilgjengeligheten til sykehjem er primært avhengig av pasientsirkulasjonen og i mindre grad av dekningen (volumet) av sykehjemsplasser. En eventuell kødannelse må derfor i første omgang vurderes i forhold til sirkulasjonen i sykehjemmet og først deretter i forhold til dekningen av plasser. Forskjellene mellom fylkene er meget store når det gjelder pasientsirkulasjon, men disse forskjellene har ingen regional profil og kan derfor ikke forklares av befolkningsmessige eller geografiske forskjeller. Den viktigste forklaringen på ulikheter i tilgjengelighet er hvor mye man har satset på korttidsopphold i forhold til langtidsopphold. Tilgjengeligheten er bestemt av utskrivningsnivået fra korttidsplassene. På denne bakgrunn foreslår vi at det innføres en minstenorm på 35 utskrivninger fra korttidssenger per 100 innbyggere 80 år og deligheten i sykehjemmet øker når dekningsgraden synker. Dette betyr trolig også at en lav dekningsgrad gir høyere gjennomsnittlig pleietyngde hos de inneliggende pasientene, som er et godt resultat for norsk eldreomsorg i et makroperspektiv: Sykehjemmet er det høyeste behandlingsnivået i denne sektoren, og ved regulering av pasientstrømmen bør derfor inntak av de sykeste pasientene prioriteres. Dersom det imidlertid oppstår køer, og mange pasienter med store behov må vente på grunn av lav sirkulasjon i plassene, er dette et utilfredsstillende og dårlig resultat selv om sykehjemsdekningen forøvrig er god! Her er det stor variasjon mellom fylkene, og her har noen kommuner store utfordringer når det gjelder befolkningens tilgang til sykehjem. 16 Aldring og livsløp 1 / 2007

Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOS) er innført som et obligatorisk rapporteringssystem for alle kommunene. Formålet med IPLOS-registeret er å gi myndigheter og allmennheten kunnskaper om utviklingen i pleie- og omsorgssektoren, heter det på hjemmesiden (www.shdir.no/ iplos). IPLOS er systematisert standardinformasjon basert på individopplysninger om søkere og mottakere av pleie- og omsorgstjenester. Det er et datasett hvor opplysninger om personens situasjon og behov knyttes til hvilke tjenester de mottar. IPLOS skal være et verktøy for å forbedre saksbehandlingen og gi grunnlag for å evaluere tjenestene i kommunen ved at man systematiserer opplysninger for hver enkelt bruker og ikke bare samlet for typer av tjenester, slik tilfellet var tidligere. Innføringen av IPLOS har især fra Handikapforbundets side blitt kritisert for et negativt menneskesyn og for å samle inn opplysninger som kan misbrukes. Også forskere har bidratt til denne kritikken. Vi har derfor bedt to av våre mest framtredende forskere på området, begge tilknyttet NOVA, om deres syn på IPLOS, nær sagt fra hver sin side av skuddlinjen. Tor Inge Romøren (tir@nova.no)har bidratt til utviklingen av systemet og mener det blir til nytte for brukere, tjenesteytere og forskere. Lars Grue (lgr@nova.no) er skeptisk og advarer mot et slikt system. Vi har bedt dem om hvert sitt innlegg og en avsluttende replikk til hverandres innlegg. Så håper vi leserne lar seg informere og inspirere til å føre debatten videre. Red. Hva er galt med IPLOS? Lars Grue på kornet I 2006 ble systemet med individbasert pleie- og omsorgsregistrering (IPLOS) lansert. Dette uløste umiddelbart en storm av protester først og fremst fra funksjonshemmede. Jeg skal ikke her gå nærmere inn på detaljene i den kritikken som ble reist, men vil begrense meg til å si følgende. På den ene siden er det ingen grunn til å hevde at de som lanserer systemet, i siste instans Helse- og omsorgsdepartementet har hatt noen skjult agenda. Tilhengerne har sikkert hatt et ønske om å innføre et system som kan bidra Skjønnsvurderinger blir ikke mer objektive ved at de gis et tallmessig uttrykk. sorgstjenester. Når dette er sagt må det også sies at det er flere forhold ved IPLOS som ikke er tilstrekkelig godt belyst og gjennomtenkt. Det er derfor ikke vanskelig å skjønne at mange reagerer mot systemet. Jeg skal i dette innlegget gjøre nærmere rede for tre forhold jeg mener bør ha betydning når IPLOS skal vurderes. NYTTEVERDIEN For det første er jeg usikker på nytteverdien av registreringen systemet legger opp til. Jeg deler her de synspunkter Rolf Rønning gir uttrykk for i en kronikk i Klassekampen den 19 desember 2006. Poenget er at IPLOS er et registreringssystem som utgir seg for å være objektivt, mens det i virkeligheten er et registreringssystem der den enkeltes subjektive vurderinger og holdninger vil virke inn når en tjenestebrukers funksjonsnivå skal graderes med verdiene 1-5 på 17 funksjonsvariable. Skjønnsmessige vurderinger blir ikke mer objektive ved at de gis et tallmessig uttrykk. Hva betyr det egentlig å fungere sosialt når dette skal gis en verdi fra 1-5? Den oppdelingen av personers funksjonsnivå vi finner i IPLOS bygger kanskje på en oppfatning om at helheten er summen av delene, men slik er det ikke nødvendigvis. I det minste må oppdelingen sees i forhold til tjenestebrukerens bolig og IPLOS ser bare på brukerens mangel på mestring og muligheter. til å gjøre livet bedre både for de som skal yte hjelp og for de som er avhengig av å motta helse- og omhvem han eller hun eventuelt bor sammen med. Er boligen tilstrekkelig tilrettelagt? Jo, dette skal kart- 1 / 2007 Aldring og livsløp 17

legges, men det er en skjønnsmessig vurdering som avgjør hva som noteres. Tas det videre hensyn til hva som kan gjøres av bygningsmessige endringer for å bedre tilgjengeligheten også med tanke på fremtiden? Tenk så videre på en situasjon der tjenestebrukeren bor sammen med sin ektefelle eller samboer og mottar hjelp av ham (henne). Hva så om denne personen blir syk? Hva om tjenestebrukeren selv blir syk? Mange funksjonshemmede greier seg i hovedsak med lite hjelp, men ved relativt små endringer i helsesituasjonen kan det totale omsorgsbehovet bli dramatisk endret. Dette fanges ikke opp av IPLOS. Hva er det IPLOS bidrar med som ikke kunne sies på følgende måte som grunnlag for vurdering av hjelpebehovet: NN (alder) har nedsatt funksjonsevne pga multippel sklerose. Sykdommen er progredierende og NN må derfor kunne ta kontakt eller bli kontaktet når situasjonen endres. I dag trenger NN hjelp til matlaging og andre praktiske oppgaver i hjemmet. Små bygningsmessige endringer [beskriv disse] vil imidlertid gjøre det enkelt for henne eller ham å utføre mesteparten av disse oppgavene selv. NNs ektefelle er dement og kan ikke gi NN noe hjelp. Det er heller slik at NN hjelper sin ektefelle. NN har i dag brukerstyrt personlig assistanse med 15 timer i uken. I dag er dette tilstrekkelig, men behovet vil trolig øke i tiden som kommer. NN har i dag ikke trygghetsalarm, men ønsker dette. Disse få linjene vil raskt gi et bilde av hvilken hjelp personen trenger. Det er vanskelig å se på hvilken måte IPLOS vil gi et bedre grunnlag for å treffe en beslutning om hjelpebehovet. MESTRING OG MENING? For det andre. Tittelen på den stortingsmeldingen der IPLOS ble lansert er Mestring, muligheter og mening (St.meld. nr. 25, 2005-2006). Dette er en positiv tittel; det er en tittel som varsler en melding med et perspektiv på omsorg som betoner muligheter og mening. IPLOS representerer det motsatte av hva tittelen på meldingen varsler. IPLOS står som system for et perspektiv der blikket rettes mot tjenestebrukerens mangel på mestring og muligheter. Den representerer et perspektiv som idéhistorikeren Foucault kaller selvovervåking. Blikket rettes mot hva den enkelte ikke kan og der en mer eller mindre diffus oppfatning av normalitet ligger implisitt i det blikket som IPLOS fotsoldater retter mot den enkelte tjenestebruker og som denne lett kan komme til å rette mot seg selv. IPLOS representerer et perspektiv det er vanskelig å forene med grunnideen i sentrale dokumenter som NOU 2001:22 Manneråkutvalgets innstilling og St.meld. nr.40 (2202-2003) Nedbygging av funksjonshemmende barrierer. MISBRUK For det tredje. Vi lever i en tid der det samles inn store mengder informasjon om den enkelte. Som oftest er dette informasjon som er nyttig, både for dem det gjelder og for samfunnet som helhet. I en del tilfeller må likevel nytteverdien av informasjonen vurderes mot andre hensyn, ikke minst personvern og risiko for misbruk. Den individbaserte pleie- og omsorgsstatistikken blir av myndighetene sett på som nyttig og nødvendig. Det er også lagt inn systemer som skal sikre anonymitet i det sentrale IPLOSregisteret som skal administreres av Statistisk sentralbyrå (SSB). Selv om det i dag ikke er noen fare for misbruk av data som samles inn om dem som er avhengige av samfunnets hjelp, har historien dessverre også eksempler på hvordan informasjon om denne gruppen Nytteverdien må vurderes mot andre hensyn, ikke minst personvern og risiko for misbruk. har blitt misbrukt. Siden jeg ikke ser gevinsten av å samle så detaljert informasjon om enkeltindividers pleie- og som planlagt, vil jeg anbefale at denne typen registreringer reduseres til et minimum. KONKLUSJON Som konklusjon vil jeg gi min tilslutning til ideen om at vi trenger gode rutiner for å kartlegge den enkeltes behov innenfor helse- og omsorgssektoren. Det må være rutiner som kan sikre at de som trenger samfunnets hjelp får denne hjelpen på en måte som både er effektiv, verdig og i størst mulig grad unndratt sentralisert registrering. Dagens modell av IPLOS tar ikke disse hensynene og bør derfor legges vekk og erstattes av et bedre system. 18 Aldring og livsløp 1 / 2007

IPLOS-debatten på kornet Tor Inge Romøren IPLOS ble tatt i bruk i norske kommuner i januar 2006. En stund senere gikk Handikapforbundet til angrep på systemet. IPLOS har vært forberedt i over ti år. I løpet av denne prosessen har det vært gjennom flere høringsrunder som funksjonshemmedes organisasjoner har vært invitert til å delta i. IPLOS har vært grundig vurdert av mange parter - etisk, juridisk, datasikkerhetsmessig og politisk. Det var derfor overraskende at Handikapforbundet plutselig satte i gang aksjonen Stopp IPLOS høsten 2006. Organisasjonens debatt- og aksjonsformer har også vakt undring. Jeg skal ikke gå nøye inn på dem her, men jeg mener representanter for Handikapforbundet har satt til side normale krav til anstendig argumentasjon når man er uenig i sak. Jeg nøyer meg med å vise til innlegg og reportasjer i Handikapnytt. Ill.: Jonas T. Daatland I desember i fjor fikk Handikapforbundet støtte av professor Rolf Rønning ved Høgskolen i Lillehammer. Han offentliggjorde en kronikk i Klassekampen med tittelen Å telle seg til dumskap. For å få fram hvor skillene går i denne debatten, kan det være nyttig å drøfte Rønnings synspunkter. De er i prinsippet de samme som Handikapforbundets, og han mener også som Handikapforbundet at IPLOS bør legges til side. Rønnings argumenter er av to slag. Noen dreier seg om det han mener er metodesvakheter ved IPLOS. Andre er av mer prinsipiell, vitenskapeteoretisk natur. Når det gjelder det prinsipielle, sier Rønning bl.a. at IPLOS er ikke noe annet enn et nytt forsøk på å lage et objektivt mål på noe som ikke lar seg måle eksakt. Han hevder at menneskelig aktivitet kan ikke telles og måles på noen meningsfull måte og intellektuelt ble debatten om sosiale fenomeners målbarhet avgjort tidlig på syttitallet. At debatten om sosiale fenomeners målbarhet for lengst er avgjort, har jeg vanskelig for å forstå. Den pågår uavbrutt, og det er en viktig oppgave å holde den ved Normale krav til anstendig argumentasjon ble satt til side. like. Men slik han uttrykker seg, inntar Rolf Rønning en nokså ekstrem posisjon i denne debatten. Jeg mener at mye men slett ikke all menneskelig aktivitet både kan og bør måles og telles. Dette er en sentral oppgave for forskningen. Mye viktig kunnskap om oss selv som mennesker og som samfunn kan bare utvikles på denne måten. Uten 1 / 2007 Aldring og livsløp 19

slike tilnærminger ville fag som psykologi, sosiologi og samfunnsmedisin vært uten noen av sine mest slagkraftige metoder og langt fattigere på innsikt og nytte. Telling og måling er ikke alt, men brukt fornuftig er dette hjelpemidler som det er dumt og uansvarlig å si nei til. Den andre typen innvendinger Rønning fremmer, gjelder feilkilder ved funksjonsmålinger. Funksjonsmål av den typen som brukes i IPLOS hviler på et solid faglig grunnlag. Takket være et grundig arbeid gjennom mange år har vi i dag en rekke mål til rådighet som både er meningsfulle, har god kvalitet og er til å stole på. Det betyr ikke at disse Brukt fornuftig er dette hjelpemidler som det er uansvarlig å si nei til. mål som ligger utenfor IPLOS. Faglig sett er det imidlertid ingenting i veien for å benytte IPLOS-data i kombinasjon med livskvalitetsmålinger for å utforske den viktige sammenhengen Rønning nevner. Dette viser noe av potensialet i systemet også fra et forskningssynspunkt. Informasjon forankret i IPLOS kan benyttes til å belyse funksjonshemmedes liv og hverdag. Rønning mener også at IPLOS representerer et langt steg tilbake når det gjelder å framholde at funksjonshemning er en relasjon mellom individ og samfunn. Jeg mener nei. Det funksjonsmålinger kan bidra til å vise, er nettopp hvor stort dette spriket er. Teoretisk er funksjonsmålingene i IPLOS trygt forankret i den såkalte relasjonelle forståelsen av funksjonshemning. Kjernen i Handikapforbundets motstand mot IPLOS handler også om slike og tilgrensende ideologiske problemstillinger. Handikapnytt 5/ 2006 uttrykker bl.a. på lederplass at IPLOS er åpenbart verdiløst i forhold til målsettingen om verdighet og et selvstendig liv og. det Ill.: Jonas T. Daatland voldsomme fokuset på avvik fra en tenkt normalstandard røper at syn på mottakere av pleie- og omsorgstjenester som først og fremst pasienter med varierende behov for hjelp. Begge deler er rett. For tjenesteyteren er mottakeren faktisk IPLOS vil bidra til å utvikle og fordele tjenester på en bedre og tryggere måte. målene er fullt ut dekkende eller uten problemer. De metodeproblemene Rønning drøfter er selvsagt velkjente for fagfolkene i IPLOS-prosjektet. Det er satt i verk flere aktiviteter for å redusere dem. De viktigste er et omfattende opplæringsprogram og en grundig veileder. Det virker ikke som om Rønning kjenner til dette arbeidet. Min og andres vurdering er at metodeproblemene i IPLOS ikke er så alvorlige at hensikten med systemet ikke kan oppfylles. På ett punkt misforstår Rønning IPLOS helt. Han hevder at et planlagt samlemål for hjelpebehov ikke kan benyttes til å uttrykke om en person har det bedre eller verre enn en annen. Men hvordan folk med ulike funksjonsvansker opplever at de har det (livskvalitet), er et spørsførst og fremst et menneske ofte en pasient som trenger, skal ha og får hjelp til spesielle oppgaver. Disse oppgavene må kunne nevnes ved navn og hverdagsliggjøres, slik helsepersonell alltid har gjort. Ingen er tjent med at de tabuiseres, aller minst funksjonshemmede. Er det normalisering? Hjelp skal ytes med omtanke og respekt. Pleie- og omsorgstjenester kan være ett av mange bidrag til å gi verdighet og et selvstendig liv. Men verdighet og selvstendighet er noe langt mer, og ikke noe som skapes av en kommune. Dette viser hvordan også noe av funksjonshemmedes motstand mot IPLOS bygger på misforståelser. Men motstanden representerer også en reell uenighet mellom Rønning og Handikapforbundet på den ene siden og de som er faglig, administrativt og politisk ansvarlig for gjennomføringen av IPLOS på den andre. Blant de siste vurderes IPLOS som et nødvendig og nyttig redskap som vil bidra til å styre, utvikle, tilrettelegge og fordele tjenester på en bedre og tryggere måte. Dette kommer tjenestemottakerne til gode. Et eksempel kan være yngre mottakere av hjemmetjenester. Dette er en gruppe som er sterkt økende for ti- 20 Aldring og livsløp 1 / 2007

den. Hvorfor? Hvem er disse tjenestemottakere? Hva slags behov har de? Hva slags tjenester får de? Har kommunene den ekspertisen som skal til for å hjelpe dem? IPLOS bidrar til å gi svar på disse spørsmålene, og vil for eksempel kunne brukes av funksjonshemmedes organisasjoner i interessekampen. Men uten IPLOS eller tilsvarende informasjon fra spesialundersøkelser, vil slike forhold bli liggende ubelyst. Hvem taper på det? Kommunale omsorgtjenester er i vårt land en offentlig virksomhet som fellesskapet bidrar til over skatteseddelen, bl.a. for å slå ring om funksjonshemmede. For å husholdere med ressursene, og for å fordele dem fornuftig, blir nesten alle som mottar offentlige tjenester registrert og laget statistikk over. Slik også med mottakere av pleie- og omsorgstjenester herunder funksjonshemmede. Man kan ikke både kreve normalisering og integrering og samtidig kreve særbehandling fordi statistikken har aspekter som strider mot interne ideologiske overbevisninger. Mer IPLOS Replikk fra Lars Grue Tor Inge Romøren har i dette nummeret av Aldring og livsløp et innlegg om IPLOS. Jeg respekterer hans syn, men er uenig med ham på en rekke punkter. Siden jeg ikke tror et innlegg til fra meg, der jeg kritiserer hans synspunkter, vil øke graden av enigheten oss i mellom vil jeg utdype et punkt jeg ikke skrev noe særlig om i mitt hovedinnlegg. For meg er både registreringssystemet Diagnose Relaterte Grupper (DRG) innenfor sykehusene og IPLOS som registreringssystem innenfor pleie- og omsorgstjenestene uttrykk for den samme tenkningen. Dette en tenkning som blant annet tar utgangspunkt i en empi- risk virkelighet der det er mulig å forenkle for å forbedre. Det er en tenkning som ikke først og fremst kan spore sin historie innenfor de samfunnsområder den benyttes: behandling, pleie og omsorg. Det er med andre ord ikke en naturlig utvikling innenfor den helse- og omsorgspolitiske kanon vi forholder oss Språket har en tendens til å forme vår opplevelse. til. Det er tvert i mot en forståelse som henter mye av sin tenkning og rasjonalitet fra områder som ligger utenfor denne kanon, fra produksjonslivet og markedet. I og for seg trenger ikke dette å være feil. Når det av mange oppleves feil, er det fordi tenkningen ikke er så godt tilpasset det området den har migrert til. Kanskje er det ikke noen god idé å benytte begrep som tjeneste- Ill.: Jonas T. Daatland 1 / 2007 Aldring og livsløp 21