[Norsk Nyrebiopsiregister] Årsrapport for [2015] med plan for forbedringstiltak

[Norsk Nyrebiopsiregister] Årsrapport for [2015] med plan for forbedringstiltak [Daglig leder Rune Bjørneklett, Nyreseksjonen, Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus Registerpatolog Sabine Leh, Avdeling for Patologi, Haukeland Universitetssykehus] [20.09.2015] Innhold Del I Årsrapport... 3 1. Sammendrag... 3 Summary in English... Feil! Bokmerke er ikke definert. 2. Registerbeskrivelse... 4 2.1 Bakgrunn og formål... 4 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag... 5 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar... 5 3. Resultater... 6 4. Metoder for fangst av data... 41 5. Metodisk kvalitet... 42 5.1 Antall registreringer... 42 5.2 Metode for beregning av dekningsgrad... 42 5.3 Dekningsgrad på institusjonsnivå... 42 5.4 Dekningsgrad på individnivå... 42 5.5 Metoder for intern sikring av datakvalitet... 42 5.6 Metode for validering av data i registeret... 42 5.7 Vurdering av datakvalitet... 42 6. Fagutvikling og klinisk kvalitetsforbedring... 42 6.1 Pasientgruppe som omfattes av registeret... 42 6.2 Registerets spesifikke kvalitetsmål... 43 6.3 Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM og PREM)... 43 6.4 Sosiale og demografiske ulikheter i helse... 43 6.5 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer o.l.... 43 6.6 Etterlevelse av nasjonale retningslinjer... 43

6.7 Identifisering av kliniske forbedringsområder... 43 6.8 Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret... 43 6.9 Evaluering av tiltak for klinisk kvalitetsforbedring (endret praksis)... 44 6.10 Pasientsikkerhet... 44 7. Formidling av resultater... 44 7.1 Resultater tilbake til deltakende fagmiljø... 44 7.2 Resultater til administrasjon og ledelse... 44 7.3 Resultater til pasienter... 44 7.4 Offentliggjøring av resultater på institusjonsnivå... 44 8. Samarbeid og forskning... 44 8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre... 45 8.2 Vitenskapelige arbeider... 45 Del II Plan for forbedringstiltak... 48 9. Forbedringstiltak... 48 Del III Stadievurdering... 52 10. Referanser til vurdering av stadium... 52 - Side 2 -

Del I Årsrapport 1. Sammendrag [Arbeidet i Norsk Nyrebiopsiregister har det siste året i betydelig grad vært preget av usikkerhet rundt fremtiden til og økonomien i registret. Det er nå funnet tilfredsstillende løsninger på disse utfordringene og forholdene ligger nå godt til rette for videreføring og forbedring av de faglige aktivitetene. Ved utgangen av 2015 avvikles Norsk Nyrebiopsiregister som selvstendig medisinsk kvalitetsregister. Virksomheten fortsetter ved at innsamlede data 1988-2015 består som et forskningsregister i Helse Bergen og ved at nye data fra 2016 samles inn i og lagres i Norsk Nyreregister ved OUS. Dette registeret blir en videreføring av Norsk Nefrologiregister men utvidet med inklusjon også av nyrebiopsidata. Helse Vest har garantert økonomisk støtte til fortsatt innsamling av nyrebiopsidata i minst 3 år fra 2016 og dette arbeidet vil foregå fra Helse Bergen slik at fagmiljøet her vil bestå. Nyrebiopsiregisterets struktur gir gode muligheter for kvalitetssikring av histopatologisk diagnostikk og den kliniske prosedyre nyrebiopsi, men oppfølgningsdata vedrørende behandling/kvalitet av behandling og sykdomsforløp har kun blitt innsamlet i forbindelse med forskningsprosjekter. Gjennom fusjonen med Norsk Nefrologiregister bedres mulighetene til medisinsk kvalitets og forbedringsarbeid også for den viktige kliniske periode etter at biopsien er tatt og analysert: 1. Norsk Nefrologiregister er organisert mtp registrering og oppfølgning av pasienter i dialyse og/eller som er nyretransplanterte. Oppfølgningsdata registreres ved endring av behandling f eks transplantasjon hos dialysepasient, ved dødsfall og ellers årlig. Kvantitativt utgjør oppfølgningsdata trolig minst 90% av alle registreringer i Nefrologiregisteret. Ved fusjonen kan Nyrebiopsiregisteret applisere denne organiseringen og datalagringen på sine pasientgrupper, dette er åpenbart arbeidsbesparende for «nyrebiopsimiljøet». 2. Nefrologiregisteret registrerer pålitelig det viktigste kvalitetsmålet for nyrebiopserte pasienter nemlig om de trenger dialyse og/eller nyretransplantasjon. 3. Helse Vest har bevilget øremerkede midler til ansettelse av daglig leder i 50% stilling. Pt har daglig leder kun hatt 10% stilling i Nyrebiopsiregisteret. Herved frigjøres tid og mulighet for daglig leder til videreutvikling av - Side 3 -

Nyrebiopsiregisterets rolle som medisinsk kvalitetsregister. Det har i 2015 vært økende og rekordstor forskningsaktivitet med utgangspunkt i data fra Norsk Nyrebiopsiregister. For tiden arbeider 5 PhD stipendiater med prosjekter tilknyttet Nyrebiopsiregisteret og enda en stipendiat søker PhD stipend fra 2016. Disse veiledes av fagpersoner knyttet til registeret i forskjellige posisjoner; daglig leder, registerpatolog og styreleder. Det pågår forskningssamarbeid med en rekke andre miljøer nasjonalt og internasjonalt. Norsk Nyrebiopsiregister er med på 10 abstrakter presentert på 6 internasjonale kongresser i 2014-15. Registeret har hittil i 2015 publisert 4 artikler i relativt høyt rangerte nefrologiske tidsskrifter og flere andre manuskripter er under fagfellevurdering. ] 2. Registerbeskrivelse 2.1 Bakgrunn og formål 2.1.1 Bakgrunn for registeret Ved nyrebiopsi tas det en liten vevsprøve fra den ene nyren, vevsprøven granskes av nyrepatolog og er en svært vesentlig del av grunnlaget som nyrelegen bruker for å stille endelig diagnose hos pasienten. Mange kliniske tilstander kan ikke skilles fra hverandre uten bruk av nyrebiopsi og da flere av disse tilstandene skal behandles med aggressiv immundempende behandling, er god diagnostikk nødvendig. De fleste tilstandene er imidlertid sjeldne og de kan ha kroniske forløp som strekker seg over flere tiår, det er derfor svært nyttig i både kvalitets- og forskningssammenheng å samle data om nyrebiopsier i et nasjonalt register. NNBR ble i 1988 opprettet av Norsk Nyremedisinsk Forening med hovedformål å fremme utredning, utvikling og forskning innen nyresykdommer, spesielt innen epidemiologi, diagnostikk og terapi. Omfattende kliniske og morfologiske opplysninger om nesten alle nyrebiopsier i Norge siden 1988 er registrert i registeret. Histologiske snitt fra alle nyrebiopsier er arkivert i den diagnostiske biobanken hos avdeling for patologi, Haukeland universitetssykehus inntil 2012. Digitalisering av det histologiske snittarkivet er påbegynt og omfatter nå 6 år fra 2009-2015. Data fra NNBR har vært brukt i en rekke forskningsprosjekter. 2.1.2 Registerets formål Fra 2012 har NNBR hatt status som Nasjonalt Kvalitetsregister. Kvalitetsregisterets formål er å: Registrere kliniske og patologiske data i forbindelse med nyrebiopsier i Norge. Nyrebiopsier fra transplanterte nyrer og tumornyrer blir ikke registrert i NNBR. - Side 4 -

Monitorere frekvens av, indikasjon for og komplikasjon ved nyrebiopsier Overvåke risiko for utvikling av endestadie nyresvikt ved ulike tilstander diagnostisert med nyrebiopsi Kvalitetssikre nyrebiopsidiagnostikk gjennom et nasjonalt samarbeid mellom nyrepatologene Bidra til videreutvikling av kvaliteten i behandling av nyresykdommer Rapportere årlig kjernedata til deltagende sykehus og helsemyndigheter Drive aktiv forskning innenfor diagnostikk og behandling av nyresykdommer 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag [Administrerende direktør ved Helse Bergen HF er databehandlingsansvarlig for registeret. Dette omfatter formelt drifts- og forvaltningsansvar for registeret, inkludert at det drives i henhold til gjeldende lovverk og gitte godkjenninger. Registeret har konsesjon fra Datatilsynet.] 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar Daglig leder for NNBR er overlege og førsteamanuensis PhD Rune Bjørneklett, nyreseksjonen, medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus Registerpatolog i NNBR er overlege og førsteamanuensis PhD Sabine Leh, avd for patologi, Haukeland Universitetssykehus Styringsgruppen i NNBR består av: 1. Nyrelege Bjørn Egil Vikse, Haugesund 2. Nyrelege Knut Aasarød, Trondheim 3. Nyrelege Anne Kristine Fagerheim, Gjøvik 4. Patolog Harald Aarseth, Trondheim 5. Patolog Erik Heyerdal Strøm, Oslo 2.3.1 Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe [Styringsgruppen har vært involvert i sakene rundt fusjon av NNBR og NNR gjennom flere møter samt pr telefoner og mail.] - Side 5 -

3. Resultater [ Det Norske Nyrebiopsiregisteret Medisinsk Avdeling/Avdeling for patologi Haukeland universitetssjukehus ÅRSRAPPORT 2014 - Side 6 -

- Side 7 -

Innhold Innhold... 8 Antall nyrebiopsier... 9 Biopsier per helseregion... 10 Alder og kjønn... 12 Indikasjon for nyrebiopsi... 13 Kjent eller mistenkt systemsykdom... 14 Diagnoser over tid... 15 Biopsier per sykehus... 18 Antall glomeruli per sykehus... 20 Antall glomeruli og biopsinål... 22 Komplikasjoner... 23 Alvorlige komplikasjoner og sykehus... 23 Antall nyrebiopsier per patologiavdeling... 24 Diagnoser per patologiavdeling... 26 Glomerulonefritt... 26 Andre nyresykdommer... 27 Arvelige nyresykdommer... 28 Tubulointerstitielle sykdommer... 29 Ukarakteristiske forandringer... 29 Endring i diagnosespektrum fra 2013 til 2014... 31 Alle Diagnoser... 32 Beskrivelse av vevsforandringer... 35 Arteriosklerose... 35 Tubulær atrofi og interstitiell fibrose... 36 Metoder... 36 Immunpatologi... 36 Ultrastruktur... 38 Svartider... 40 Takk... 41 - Side 8 -

Antall nyrebiopsier Det Norske Nyrebiopsiregisteret registrerer kliniske og patologiske data om vevsprøver, tatt fra nyrer med sykdommer som betennelse, høy blodtrykk, diabetes mellitus og mange andre. Denne typen vevsprøver fra nyre kalles også «medisinske nyrebiopsier». Tumorsykdommer eller tilstander etter nyretransplantasjon registreres ikke. 2014 ble det tatt 629 medisinske nyrebiopsier i Norge. Ved slutten av 2014 var det registrert 13395 nyrebiopsier i nyrebiopsiregisteret. Antall biopsier 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Figur 1: Antall nyrebiopsier tatt i Norge fra 1988 2014. Tallene representerer nyrebiopsier fra egennyrer for avklaring av medisinske nyresykdommer. Det sees en nedgang av nyrebiopsier i 2014 sammenlignet med 2013. Denne nedgangen skyldes sannsynligvis ikke, at det tas færre nyrebiopsier men at færre nyrebiopsier registreres ved nyrebiopsiregisteret. Figurene 12 og 17 lokaliserer nedgangen til enkelte sykehus. De fleste sykehus er fra helseregion Sør Øst. - Side 9 -

Biopsier per helseregion Biopsiene fordeler seg slikt på helseregioner: Antall biopsier 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Sør Øst Vest Midt Nord Figur 2: Antall biopsier per helseregion i 2014. Det tas flest nyrebiopsier i helseregion Sør Øst, som også har flest innbyggere. Det er ikke mye variasjon i biopsitall per 100000 innbygger sammenlignet med tidligere år. - Side 10 -

Antall biopsier per 100000 innbyggere 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 Sør Øst Vest Midt Nord Norge 0,0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 3: Antall biopsier per 100000 innbyggere per helseregion i årene 2008 til 2014. Den røde linjen viser antall biopsier per 100000 innbyggere i hele landet. - Side 11 -

Alder og kjønn De fleste nyrebiopsier tas fra menn. Kvinner 260 Menn 369 Figur 4: Antall nyrebiopsier fra menn og kvinner i 2014. Forskjellen mellom menn og kvinner er mest tydelig i aldersgruppen 40 80 år. - Side 12 -

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Menn Kvinner 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90 - Figur 5: Antall nyrebiopsier per aldersgruppe og per kjønn. Indikasjon for nyrebiopsi Hematuri Mikroalbuminuri Proteinuri Nefrotisk syndrom Akutt nefrittisk syndrom Akutt nyresvikt Kronisk nyresvikt Hypertensjon 230 91 271 121 75 141 222 217 0 50 100 150 200 250 300 Figur 6: Indikasjon for nyrebiopsi. Antall nyrebiopsier på x-aksen. Det er mulig å krysse av for flere indikasjoner per nyrebiopsi i klinisk skjema. - Side 13 -

Kjent eller mistenkt systemsykdom Systemisk lupus erythematosus Wegeners granulomatose Henoch Schönleins purpura Polyarteritis nodosa Annen vaskulitt Malign sykdom Kroniske infeksjoner Akutte infeksjoner Diabetes Mellitus Rheumatoid artritt Hepatitt B Hepatitt C Arvelig nyresykdom 2 6 7 9 9 9 12 27 30 33 40 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Figur 7: Antall nyrebiopsier 2013 med kjent eller mistenkt systemsykdom (n=597) 49 84 Et stort antall biopsier er tatt fra pasienter med kjent eller mistenkt systemsykdom. Det høye antall pasienter med diabetes mellitus er overraskende. - Side 14 -

Diagnoser over tid % 18 16 14 12 10 8 IgA nefropati Lupusnefritt Anti-GBM GN ANCA ass. GN HSP 6 4 2 0 1988 1993 1998 2003 2008 2013 Figur 8: Trendlinjer for IgA nefropati, ANCA assosiert glomerulonefritt, Lupusnefritt, Henoch-Schönleins glomerulonefritt (HSP) og anti-glomerulær-basalmembran (GBM) glomerulonefritt over tid. Y-akse viser % av alle diagnoser (n=10780). - Side 15 -

% 20 18 16 14 Benign nefrosklerose Diabetisk nefropati Amyloidose Myelomnyre 12 10 8 6 4 2 0 1988 1993 1998 2003 2008 2013 Figur 9: Trendlinjer for benign nefrosklerose, diabetisk nefropati, amyloidose og myelomnyre over tid. Y-akse viser % av alle diagnoser (n=10780). - Side 16 -

% 4 3 3 Fabry sykdom Tynn basalmembran sykdom Alport syndrom Nefronoftise 2 2 1 1 0 1988 1993 1998 2003 2008 2013 Figur 10: Trendlinjer for Fabry sykdom, tynn basalmembran sykdom, Alport syndrom og nefronoftise over tid. Y-akse viser % av alle diagnoser (n=10780). - Side 17 -

Biopsier per sykehus Ullevål Universitetssykehus Haukeland universitetssjukehus Stavanger Universitetssjukehus St.Olavs Hospital Vestfold Sentralsykehus Akershus Universitetssykehus Rikshospitalet Universitetssykehuset Nord-Norge Sykehuset Østfold, Fredrikstad Sykehuset Buskerud Sykehuset Levanger Nordlandssykehuset Sykehuset Telemark Sykehuset Innlandet, Lillehammer Sørlandet Sykehus, Arendal Sørlandet Sykehus, Kristiansand S Vestre Viken Bærum sykehus Førde Sentralsjukehus Fylkessjukehuset i Haugesund Sykehuset Innlandet, Elverum Ålesund sjukehus Ringerike sykehus Molde sjukehus Stord sjukehus Kristiansund sykehus N 3 2 1 16 15 13 12 12 10 9 8 6 26 26 24 23 21 38 35 32 56 53 51 70 67 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Antall biopsier per sykehus Figur 11: Antall nyrebiopsier per sykehus i 2014. N=629 - Side 18 -

Stavanger Universitetssjukehus Vestfold Sentralsykehus Sørlandet Sykehus, Arendal St.Olavs Hospital Nordlandssykehuset Ålesund sjukehus Sykehuset Levanger Sykehuset Telemark Molde sjukehus Førde Sentralsjukehus Haukeland universitetssjukehus Ringerike sykehus Stord sjukehus Kristiansund sykehus N Vestre Viken Bærum sykehus Sykehuset Østfold, Fredrikstad Sykehuset Innlandet, Elverum Sørlandet Sykehus, Kristiansand S Rikshospitalet Universitetssykehuset Nord-Norge Fylkessjukehuset i Haugesund Sykehuset Buskerud Akershus Universitetssykehus Ullevål Universitetssykehus Sykehuset Innlandet, Lillehammer -30-9 -10-10 -12-12 -14-15 -16-19 -22-1 -2-3 -5 4 4 3 3 1 1 0-40 -30-20 -10 0 10 20 30 8 11 26 Differens 2014-2013 Figur 12: Differens antall biopsier per sykehus 2014 2013. - Side 19 -

Antall glomeruli per sykehus Antall glomeruli per nyrebiopsi er en kvalitetsindikator. Selv om det i mange tilfeller er mulig å lage en diagnose basert på få glomeruli, bør en nyrebiopsi som regel inneholde minst 10 glomeruli. Kristiansund sykehus N 1 Sykehuset Østfold, Fredrikstad 26 Sørlandet Sykehus, Kristiansand S 13 Stord sjukehus 2 Førde Sentralsjukehus 12 Sykehuset Telemark 21 Fylkessjukehuset i Haugesund 10 Universitetssykehuset Nord-Norge 32 Sykehuset Innlandet, Elverum 9 Rikshospitalet 35 Nordlandssykehuset 23 Ullevål Universitetssykehus 69 Molde sjukehus 3 Ålesund sjukehus 8 Akershus Universitetssykehus 38 Vestre Viken Bærum sykehus 12 Haukeland universitetssjukehus 67 Sykehuset Levanger 24 Stavanger Universitetssjukehus 56 St.Olavs Hospital 53 Sørlandet Sykehus, Arendal 15 Sykehuset Buskerud 26 Sykehuset Innlandet, Lillehammer 16 Vestfold Sentralsykehus 50 Ringerike sykehus 6 22,0 21,8 21,8 21,5 17,8 17,4 16,9 16,7 16,3 16,3 16,2 15,3 15,0 14,4 14,2 13,9 13,8 13,5 12,8 12,2 11,7 11,3 11,1 10,7 9,0 0 5 10 15 20 25 Gjennomsnittlig antall glomeruli per biopsi Figur 13: Gjennomsnittsantall glomeruli per nyrebiopsi per sykehus (n=627). Tallet bak sykehusets navn viser antall nyrebiopsier. Den røde linjen markerer gjennomsnittet for alle biopsier (14,4 glomeruli per nyrebiopsi). Antall glomeruli i figuren er antall glomeruli i formalinfiksert, paraffininnstøpt del av nyrebiopsien. Flere patologiavdelinger bruker en del av biopsimaterialet ferskt (dvs ikke fiksert) til immunfluorescensundersøkelse. En annen del av biopsimaterialet brukes til elektronmikroskopisk undersøkelse. Antall glomeruli i biopsimaterialet til immunfluorescens og elektronmikroskopi er ikke tatt med i denne oversikten. Dette kan delvis forklare forskjellene mellom sykehus. - Side 20 -

Stord sjukehus Kristiansund sykehus N Sørlandet Sykehus, Kristiansand S Sykehuset Østfold, Fredrikstad Sykehuset Levanger Nordlandssykehuset Førde Sentralsjukehus St.Olavs Hospital Ullevål Universitetssykehus Sykehuset Buskerud Akershus Universitetssykehus Sykehuset Telemark Vestre Viken Bærum sykehus Universitetssykehuset Nord-Norge Rikshospitalet Molde sjukehus Stavanger Universitetssjukehus Sykehuset Innlandet, Elverum Sørlandet Sykehus, Arendal Fylkessjukehuset i Haugesund Haukeland universitetssjukehus Vestfold Sentralsykehus Sykehuset Innlandet, Lillehammer Ringerike sykehus Ålesund sjukehus -9,9-0,1-0,1-0,2-0,4-1,0-1,2-1,7-1,8-2,2-2,5-3,5-3,7-4,1 6,9 5,3 4,7 4,1 3,0 2,2 1,6 1,3 9,6 8,8 13,0-15,0-10,0-5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 Differens antall glomeruli 2014-2013 Figur 14: Differens gjennomsnittlig antall glomeruli per biopsi per sykehus 2014 2013. - Side 21 -

Antall glomeruli og biopsinål Biopsinåler for prøvetaking fra nyren viser forskjellig tykkelse. G står for Gauge og betegner ytre diameter av en biopsinål. Jo høyere G jo mindre er den ytre diameteren. En nål med 18 G er tynnere enn en nål med 14 G. Gjennomsnitt antall glomeruli 35 30 25 20 22,8 15 13,8 14,1 10 5 0 14G 16G 18G Figur 15: Gjennomsnittsantall glomeruli i formalinfiksert, parafininnstøpt del av nyrebiopsien i relasjon til tykkelse på biopsinålen (n=512 for alle biopsier med kjent G, n=6 (14G), n=236 (16G) og n=270 (18G)). Vi vil forvente at en biopsi inneholder flere glomeruli hvis biopsinålen er tykkere. Tallene fra 2014 viser ingen slik effekt for biopsinålene med 16 og 18 G. - Side 22 -

Komplikasjoner Alvorlige komplikasjoner og sykehus Kristiansund sykehus N 9 Sørlandet Sykehus, Arendal 44 Stavanger Universitetssjukehus 180 Ålesund sjukehus 66 St.Olavs Hospital 258 Vestre Viken Bærum sykehus 25 Sykehuset Østfold, Fredrikstad 205 Sykehuset Innlandet, Lillehammer 116 Haukeland universitetssjukehus 348 Vestfold Sentralsykehus 183 Sykehuset Buskerud 224 Fylkessjukehuset i Haugesund 90 Sykehuset Telemark 93 Nordlandssykehuset 82 Rikshospitalet 334 Ullevål Universitetssykehus 434 Akershus Universitetssykehus 190 Universitetssykehuset Nord-Norge 67 Sørlandet Sykehus, Kristiansand S 106 Sykehuset Østfold,Sarpsborg 1 Sykehuset Levanger 94 Sykehuset Innlandet, Elverum 27 Stord sjukehus 27 Ringerike sykehus 43 Molde sjukehus 4 Førde Sentralsjukehus 91 Kirurgisk intervensjon Transfusjon 0 1 2 3 4 5 6 7 8 % Figur 16: Prosentandel alvorlige komplikasjoner (kirurgisk intervensjon, transfusjon) i forhold til antall biopsier per sykehus i tidsperioden 2010 2014. Tall bak sykehusnavn angir antall biopsier med registrert klinisk informasjon i tidsperioden. - Side 23 -

Antall nyrebiopsier per patologiavdeling -14 32 +2 78 +3 9 ±0 12-9 219 279-101 Figur 17: Antall ikke-neoplastiske nyrebiopsier fra egennyrer per patologiavdeling. Sirkelstørrelse indikerer antall biopsier, antall biopsier vises også som røde tall ved siden av sirklene. Pilene og tallene ved siden av pilene viser økning eller reduksjon av biopsier sammenlignet med 2013. Røde piler/røde tall indikerer reduksjon og blåe piler/blåe tall indikerer økning av antall biopsier. Diagnostikk av ikke-neoplastiske nyresykdommer gjøres ved patologiavdelingene ved Oslo universitetssykehus/rikshospitalet, Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs hospital, Universitetssykehuset Nord-Norge, Førde sentralsjukehus og Ålesund sjukehus. Stavanger Universitetssjukehus og Nordlandssykehuset deler biopsimaterialet; en - Side 24 -

del sendes til Haukeland universitetssjukehus, den andre delen vurderes ved lokal patologiavdeling i henholdsvis Stavanger eller Bodø. Nyrebiopsiregisteret registrerer ikke informasjon om lokal vurdert biopsidel. Det er en forholdsvis sterk nedgang av nyrebiopsier i Helseregion Sør Øst. Se også figur 12 for endring av nyrebiopsitall per sykehus. Denne nedgangen skyldes sannsynligvis, at biopsiene ikke meldes til registeret. - Side 25 -

Diagnoser per patologiavdeling Grafene viser dels ganske lik, dels varierende diagnosespektrum ved de enkelte patologiavdelinger. Variansen kan i noen tilfeller forklares ved at enkelte patologiavdelinger har forholdsvis få biopsier, der små forskjell forårsaker større utslag enn i patologiavdelinger med mange biopsier. Glomerulonefritt Figur 18: Prosentandel av utvalgte glomerulonefrittdiagnoser av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. - Side 26 -

IgA nefropati alle 14,0 5,7 5,7 Lupus nefritt ANCA-assosiert GN RH 14,1 4,7 3,6 HSP Anti-GBM GN HUS 17,4 5,5 6,8 St. Olavs 6,4 9,0 7,7 Tromsø 3,1 12,5 15,6 0 5 10 15 20 25 30 35 Figur 19: Prosentandel av utvalgte glomerulonefrittdiagnoser av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. HSP: Henoch Schönlein s purpura, Anti-GBM GN: anti-glomerulær-basalmembran glomerulonefritt. % Andre nyresykdommer alle 7,8 6,5 3,7 RH 8,7 9,7 4,0 HUS 7,8 3,2 2,7 Benign nefrosklerose Diabetisk nefropati St. Olavs 6,4 5,1 5,1 Amyloidose Tromsø 6,3 9,4 3,1 Myelomnyre 0 5 10 15 20 25 % 30 Figur 20: Prosentandel av utvalgte diagnoser av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. - Side 27 -

Arvelige nyresykdommer alle 2,1 1,4 Annen arvelig nefropati Fabry sykdom RH 1,1 0,4 Alport syndrom Tynn basalmembran sykdom HUS 4,1 1,4 St. Olavs 1,3 6,4 Tromsø 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 % 9 Figur 21: Prosentandel av arvelige nyresykdommer av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. Det var ikke registrert en diagnose om arvelig nyresykdom i Tromsø i 2014. - Side 28 -

Tubulointerstitielle sykdommer alle 1,4 9,7 RH 2,5 10,8 HUS 0,9 8,2 Akutt TIN ATN St. Olavs 0,0 5,1 Kronisk TIN Sarkoidose Tromsø 0,0 12,5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Figur 22: Prosentandel av tubulointerstitielle nyresykdommer av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. Akutt TIN: akutt tubulointerstitiell nefritt, ATN: akutt tubulær nekrose, Kronisk TIN: kronisk tubulointerstitiell nefritt. % Ukarakteristiske forandringer alle 2,7 3,3 3,3 End Stage Kidney RH 2,9 2,5 2,9 Uklassifiserbar Normal HUS 3,2 1,8 4,6 Ikke representativt St. Olavs 2,6 10,3 2,6 Tromsø 0,0 3,1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 % 18 Figur 23: Prosentandel av diverse forandringer av alle diagnoser ved en gitt patologiavdeling. - Side 29 -

RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. Normal: normal eller svært lette og uspesifikke forandringer.. - Side 30 -

Endring i diagnosespektrum fra 2013 til 2014 alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund Minimal Change nefropati 0,6 1,5-0,5 0,9 3,1-8,3 0,0 FSGS 0,1 0,9 0,4 5,1-16,3 8,3-20,0 MPGN uten IgA -0,4-0,5 0,5-4,5 3,1 0,0 0,0 Endokapillær GN 0,5 0,4 1,4-1,4 0,0 0,0 0,0 Membranøs GN -0,7 0,1-1,4-1,8-1,9 0,0 0,0 Membranoproliferativ GN 2,2 2,1 0,9 1,3 9,4 16,7 0,0 IgA nefropati 0,8 1,0 2,7-3,7-9,4 0,0 33,3 Lupus nefritt 0,7-0,5 2,7 1,7-2,5 0,0 0,0 ANCA-assosiert GN -2,7-4,5-0,9-2,5 8,1-8,3-40,0 HSP -1,5-0,8-2,8-1,6 0,0-8,3 0,0 Anti-GBM GN -0,1 0,1 0,0 0,0-2,5 0,0 0,0 Benign nefrosklerose 1,6 2,6-0,5 6,4 3,8-16,7 0,0 Diabetisk nefropati -0,4 2,8-2,8-0,7-3,1-8,3-20,0 Amyloidose -0,4-0,1-1,4-0,7 0,6 8,3 0,0 Myelomnyre Ig avleiringssykdom -0,4-0,3-0,9 0,0 0,0 8,3 0,0 Annen arvelig nefropati 0,0 0,4 0,0-1,4 0,0 0,0 0,0 Fabry sykdom 0,6 1,1 0,4-0,2-2,5 0,0 0,0 Alport sykdom 0,0-0,6 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 Tynn basalmembran sykdom -0,9-2,2 0,0 3,5-5,0 0,0 0,0 Akutt TIN -0,7-0,6-0,5-1,6-2,5 0,0 0,0 ATN -1,0-1,2-0,5-1,4 0,0 0,0 0,0 Kronisk TIN uns 1,5 2,4-2,8 0,8 10,0 16,7 33,3 Sarkoidose -0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0-20,0 End Stage Kidney -0,1-0,2-0,9 0,0 6,3 0,0 0,0 Uklassifiserbar 0,8 0,6 2,3-0,3-2,5 0,0 0,0 Normal -0,3-1,0 0,5-4,2 0,0 0,0 22,2 Ikke representativt 0,0-0,9 2,7-4,7 3,1-8,3 0,0 Figur 24: Figuren viser endring i prosentandel av enkelte diagnoser i forhold til alle diagnoser for hver enkel patologiavdeling. Årene 2013 og 2014 er sammenlignet. Rød farge indikerer reduksjon av andel og blå farge indikerer økning av andel av en enkel diagnose. Diagnosene vises i rådene og patologiavdelinger vises i kolonner. Fargeintensiteten fremstiller graden av endring. FSGS: fokal og segmental glomerulosklerose; MPGN: mesangioproliferativ GN; GN: glomerulonefritt; HSP: Henoch Schönlein s purpura; GBM: glomerulær basalmembran; Ig: immunglobulin; TIN: tubulointerstitiell nefritt; ATN: akutt tubulær nekrose; uns: uspesifisert. Små endringer i antall diagnoser gir store utslag i patologiavdelinger med forholdsvis få nyrebiopsier. Diagnosespektrum viser lite variasjon fra 2013 til 2014 i avdelinger med mange biopsier og for alle biopsier vurdert i Norge. Største endring sees for ANCA-assosierte GN. Det sees en nedgang og den er vesentlig basert på, at Rikshospitalet stilte denne diagnosen sjeldnere i 2014. - Side 31 -

Alle Diagnoser Tabell 1: Konklusiv diagnose (utvidet diagnosesett 2013) per patologiavdeling i 2014. Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund Glomerulonefritt Minimal change nefropati 24 13 7 3 1 0 0 FSGS 1 primær 25 13 7 3 1 1 0 FSGS sekundær 4 0 2 1 1 0 0 Membranøs GN 2 21 10 8 2 1 0 0 IgA nefropati 88 39 38 5 1 2 3 Mesangioprol. GN uten IgA 11 5 4 1 1 0 0 Endokapillær prol. GN 6 2 4 0 0 0 0 Membranoproliferativ GN 21 9 6 1 3 2 0 ANCA assosiert GN 36 10 15 6 5 0 0 Anti-GBM nefritt 3 1 2 0 0 0 0 GN med HM, uten grunns. 3 0 1 0 1 1 0 HSP 3 6 1 4 1 0 0 0 Lupus nefritt - I 0 0 0 0 0 0 0 Lupus nefritt - II 4 1 1 1 1 0 0 Lupus nefritt - III 9 3 6 0 0 0 0 Lupus nefritt - IV 15 7 2 5 1 0 0 Lupus nefritt - V 7 2 3 1 1 0 0 Lupus nefritt - VI 1 0 0 0 1 0 0 Lupus nefritt - ikke klass. 0 0 0 0 0 0 0 Dense deposit disease 1 1 0 0 0 0 0 Fibrillær glomerulopati 0 0 0 0 0 0 0 Immunotactoid GP 4 0 0 0 0 0 0 0 Kryoglobulinemi 0 0 0 0 0 0 0 Preeklampsi-assosiert 0 0 0 0 0 0 0 1 Fokal og segmental glomerulosklerose 2 glomerulonefritt 3 Henoch Schönlein s purpura 4 glomerulopati - Side 32 -

GN GN uklassifiserbar 20 9 9 2 0 0 0 Hereditære nyresykdommer Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund Alport syndrom 2 0 2 0 0 0 0 Tynn basalmembran sykd. 9 1 3 5 0 0 0 Fabry's sykdom 13 3 9 1 0 0 0 Annen 1 1 0 0 0 0 0 Metabolske og vaskulære nyresykdommer Diabetisk nefropati 41 27 7 4 3 0 0 Benign nefrosklerose 49 24 17 5 2 1 0 Malign nefrosklerose 4 2 2 0 0 0 0 Kolesterolemboli 1 0 1 0 0 0 0 TMA 5 1 0 0 1 0 0 0 TMA - atypisk HUS 6 1 0 1 0 0 0 0 Sklerodermi 1 0 1 0 0 0 0 Nyresykdom ved monoklonal gammopati / amyloidose Amyloidose - ikke klass. 5 1 0 3 1 0 0 Amyloidose - AA 4 2 1 1 0 0 0 Amyloidose - AL 14 8 5 0 0 1 0 Myelomnyre 5 4 0 0 0 1 0 Ig 7 avleiringssykdom 1 1 0 0 0 0 0 Tubulointerstitielle sykdommer ATN 8 9 7 2 0 0 0 0 ATN - nefrotoksisitet 0 0 0 0 0 0 0 5 Trombotisk mikroangiopati 6 Hemolytisk uremisk syndrom 7 Immunglobulin 8 Akutt tubulær nekrose - Side 33 -

Akutt interstitiell nefritt 4 0 3 1 0 0 0 Tubulointerstitiell nefritt 37 16 11 3 3 2 2 Granulomatøs TIN 9 / Sark. 2 1 1 0 0 0 0 TIN - medikamentassosiert 13 9 2 0 1 0 1 Litium nefropati 4 1 3 0 0 0 0 Oksalatnefropati 3 2 1 0 0 0 0 TIN med uveitt 1 0 1 0 0 0 0 Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund TIN ved aminoglycosidbeh. 0 0 0 0 0 0 0 TIN ved autoimmunsykdom 2 1 0 1 0 0 0 TIN ved cisplatinbehandling 0 0 0 0 0 0 0 TIN hantavirus infeksjon 1 1 0 0 0 0 0 Calcineurin hemmere 2 2 0 0 0 0 0 Annet Normal 21 7 4 8 0 0 2 Ukarakteristisk atrofi 38 18 9 10 0 0 1 End stage kidney 6 1 3 0 2 0 0 Ingen kode - fritekst 6 3 1 1 0 1 0 Ikke representativt 21 8 10 2 1 0 0 Det utvidete kodesett for diagnoser som brukes siden 2013 tillater en mer differensiert rapportering for disse diagnosegrupper: Lupusnefritt, nyresykdom ved monoklonal gammopati / amyloidose, tubulointerstitielle sykdommer. Kolesterolemboli er kommet med som diagnose. 9 Tubulointerstitiell nefritt - Side 34 -

Beskrivelse av vevsforandringer Arteriosklerose Ved vurdering av en nyrebiopsi beskrives forandringer i kapillærnøstene (glomeruli), tubuli og karene. Alvorlighetsgrad av disse forandringer sier noe om hvordan nyresykdommen vil utvikle seg. Arteriene i nyren kan vise åreforkalkning. Denne forandringen kan være både årsak og følge av hypertensjon. Figur 25: Beskrivelse av arterieforandringer i nyrebiopsier spesifisert for den enkelte patologiavdeling. Arteriene kan være normale («ikke påvist»), de kan vise «lett» eller «uttalt» arteriosklerose. «Ja, ikke gradert» betyr, at patologen beskriver forandringer, men graderer de ikke. Av og til inneholder nyrebiopsien ingen arterier; «struktur ikke tilstede». Hvis det ikke står noe om arteriene i patologirapporten så foreligger «ingen informasjon». - Side 35 -

Tubulær atrofi og interstitiell fibrose Ålesund Førde Tromsø St.Olavs HUS RH Alle ingen lettgradig moderat uttalt ja, ikke gradert ingen informasjon 0 20 40 60 80 100 % Figur 26: Beskrivelse av tubulær atrofi og interstitiell fibrose spesifisert for den enkelte patologiavdeling. For forklaring se figur 25. Tubulær atrofi og interstitiell fibrose beskrives nøyere enn arteriosklerose, dvs det finnes færre biopsier der det ikke er dokumentert noe informasjon Metoder Immunpatologi Reaksjoner av immunsystemet bidrar til mange nyresykdommer. Fremmedstoffer (= antigener) eller kroppens egne stoffer, som virker som fremmedstoffer, fører til dannelse av motstoffer (= antistoffer). Antistoffer reagerer med antigener og danner antigen-antistoff komplekser (= immunkomplekser). Immunkompleksene kan bli avleiret i kapillærnøstene i nyren. Disse avleiringene kan bidra til, at filtrasjonsfunksjon og urinproduksjon blir forstyrret. Dessuten kan immunreaksjonen aktivere komplementsystemet. Komplementsystemet består av mange faktorer, disse kan forsterke og supplementere («komplementere») en immunreaksjon. Immunkomplekser og komplementfaktorer kan påvises med 2 fargemetoder på nyrebiopsier: immunhistokjemi og immunfluorescens. Tabell 2a, b: Antall (2a) og % (2b) nyrebiopsier med metoden valgt for påvisning av immunpatologiske funn ved de forskjellige avdelinger. Tabell 2c: Antall nyrebiopsier, farget med immunfluorescens, enten på fersk biopsimateriale eller på formalinfiksert biopsimateriale. RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. IH: immunhistokjemi, IF: immunfluorescens, begge: begge metoder brukt på samme biopsi, ikke vurdert: ingen informasjon i databasen. 2a: - Side 36 -

Metode/Avdeli ng Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund IH 241 0 216 0 13 12 0 IF 343 268 0 75 0 0 0 IH og IF 28 0 0 0 18 0 10 Ikke gjennomført 4 4 0 0 0 0 0 ikke vurdert 11 4 3 3 1 0 0 Sum alle biopsier 627 276 219 78 32 12 10 2b: Metode/Avdeli ng Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund IH 38 0 99 0 41 100 0 IF 55 97 0 96 0 0 0 IH og IF 4 0 0 0 56 0 100 Ikke gjennomført 1 1 0 0 0 0 0 ikke vurdert 2 1 1 4 3 0 0 Sum alle biopsier 100 100 100 100 100 100 100 2c: Metode/Avdeli ng Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund IF formalinfiksert 268 268 0 0 0 0 0 IF fersk 75 0 0 75 0 0 0 Sum alle biopsier 343 268 0 75 0 0 0 Tabellene viser, at det brukes 2 forskjellige metoder, immunhistokjemi og immunfluorescens, for påvisning av immunpatologiske funn i Norge. St. Olav s hospital anvender immunfluorescens på fersk biopsimateriale, Rikshospitalet på formalinfiksert vev (Rikshospitalet). - Side 37 -

Ultrastruktur Ved nyrebiopsidiagnostikk brukes i tillegg til lysmikroskopet ofte et elektronmikroskop. Istedenfor lys sender elektronmikroskopet elektronstråler gjennom et svært tynt vevssnitt. Disse strålene lyser opp på en fluoriserende skjerm. Dette resulterer i et svart hvitt bilde av vevsstrukturer. Denne undersøkelsen kalles også ultrastrukturell undersøkelse. Med hjelp av elektronmikroskopet kan vi forstørre mye høyere enn med lysmikroskopet. Ved nyrebiopsidiagnostikk trenger vi disse høye forstørrelser for å kunne se vevsforandringer ved noen nyresykdommer. For kunne lage tynne nok snitt, som tåler elektronstrålen, må en del av biopsimaterialet spesialfikseres og støpes i et hardt plastmateriale (EPON). Tabell 3: Antall (3a) og % (3b) ultrastrukturelt undersøkte nyrebiopsier ved de forskjellige avdelinger; RH: Rikshospitalet, HUS: Haukeland universitetssykehus, St. Olavs: St. Olavs hospital. EM: elektronmikroskopi (= ultrastrukturell undersøkelse). EPON EM: EM er gjennomført på spesialfiksert og plastinnstøpt materiale. EPON ikke EM: spesialfiksert og plastinnstøpt materiale er tilgjengelig, men EM gjøres ikke. EPON ikke rep: spesialfiksert og plastinnstøpt materiale er tilgjengelig, men materiale inneholder ikke glomeruli og er således ikke representativt. Intet materiale til EM: spesialfiksert og plastinnstøpt materiale er ikke tilgjengelig. EM på parafin: EM ble utført på parafininnstøpt materiale. Dette hender av og til hvis representativt spesialfiksert materiale ikke er tilgjengelig. 3a: Metode/Avdeling Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund EPON EM 551 257 193 58 31 12 0 EPON ikke EM 20 4 2 14 0 0 0 EPON ikke rep 34 11 16 6 1 0 0 Intet materiale til EM 17 3 4 0 0 0 10 EM på parafin 5 1 4 0 0 0 0 Sum alle biopsier 627 276 219 78 32 12 10 3b: Metode/Avdeling Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund EPON EM 88 93 88 74 97 100 0 EPON ikke EM 3 1 1 18 0 0 0 EPON ikke rep 5 4 7 8 3 0 0 Intet materiale til EM 3 1 2 0 0 0 100 EM på parafin 1 0 2 0 0 0 0 Sum 100 100 100 100 100 100 100 - Side 38 -

Tallene viser, at nesten alle nyrebiopsier (88%) på nasjonal basis undersøkes både med lysmikroskopi og elektronmikroskopi. - Side 39 -

Svartider Svartiden er tiden fra biopsien er registrert inntil et svar er sendt ut fra patologiavdeling. Svartid er et kvalitetsmål. En kort svartid er ønskelig for å få fastslått diagnosen og for å kunne forutsi hvordan sykdommen sannsynligvis vil utvikle seg. Særlig den elektronmikroskopiske undersøkelsen tar tid. Derfor besvares en nyrebiopsi i flere trinn. Biopsier fra alvorlig syke pasienter besvares som regel telefonisk, når de første mikroskopiske snitt er ferdige. Et første skriftlig svar, en «foreløpig» diagnose følger vanligvis etter konvensjonell histologi og immunhistokjemisk undersøkelse. Et avsluttende svar, den «endelige» diagnosen følger etter elektronmikroskopi. % 100 80 60 40 20 Alle RH HUS St. Olavs Tromsø Førde Ålesund 0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 virkedager Figur 27: Prosentandel prøver besvart etter en gitt andel virkedager spesifisert for den enkelte patologiavdeling. I denne framstilling måles tiden fra registrering av prøven til siste («endelig») svar er sendt ut. Figur 27 viser tid fra registrering til endelig svar etter elektronmikroskopi. Én patologiavdeling oppnår rask 100 % endelig besvarte prøver, mens de andre patologiavdelinger trenger lengre tid for å besvare sine nyrebiopsier endelig. Jo brattere kurven stiger, jo bedre er svartiden. Besvarelsestid for foreløpig diagnose er ikke framstilt her. - Side 40 -

Takk Takk til Else Reimers for forberedelse av alt tallmateriale og noen figurer. Jeg vil gjerne takke min mann Friedemann Leh for mange nyttige diskusjoner. Han hadde ideen for figuren «endring i diagnosespektrum» og han hjalp å beregne svartidene. ] 4. Metoder for fangst av data [Registeret registrerer data fra behandlende klinisk avdeling (k-data) og fra diagnostiserende patologisk avdeling (p-data). P-data er frem til og med 2012 registrert og konfirmert (sekundærdiagnostikk av biopsier fra andre laboratorier) ved Avdeling for Patologi ved Haukeland universitetssykehus. Fra 2013 har registerpatologen ikke deltatt i den diagnostiske virksomhet unntatt for biopsier analysert ved Haukeland Universitetssykehus. Hun har imidlertid fylt ut P-skjema basert på informasjon i tilsendte histologiremisser. K-data omfatter prosedyre ved takning av nyrebiopsi, komplikasjoner ved nyrebiopsi, tidligere sykdommer og indikasjon for nyrebiopsi, pasientens vekt og blodtrykk samt relevante laboratorieparametre. P-data omfatter histopatologisk diagnose, mål for kvaliteten på nyrebiopsien og morfologiske kjernedata. Basert på K-data og P-data samt den skriftlige beskrivelsen av biopsien fra primær nyrepatolog skal daglig leder sammen med registerpatolog sette konklusiv registerdiagnose på alle pasienter. Disse opplysningene innsendes per i dag på papir til registerets sekretær. Registerets datafangst har gjennom årene vært svært god og komplett ved at alle patologiavdelingene i Norge automatisk har sendt kopi av nyrebiopsibesvarelser til sekundærvurdering av registerpatologen. Dette var en praksis som ble innarbeidet mens registeret hadde funksjon som Nasjonalt kompetansesenter i nefropatologi. I de tilfeller der klinikker ikke sendte inn samtykke og kliniske opplysninger (k-data) til registeret kunne vi vha histologiremissene purre på disse. I løpet av 2015 har vi i samarbeid med personvernombudet kommet fram til at mottak av pasientidentifiserbare data i form av histologiremisse før skriftlig pasient samtykke foreligger ikke er akseptabelt. Det blir en betydelig utfordring å sikre fortsatt komplett datafangst etter denne endringen. ] - Side 41 -

5. Metodisk kvalitet 5.1 Antall registreringer [Det ble registrert 629 nyrebiopsier i NNBR i 2014.] 5.2 Metode for beregning av dekningsgrad [Ikke gjort] 5.3 Dekningsgrad på institusjonsnivå [Ikke gjort.] 5.4 Dekningsgrad på individnivå [Ikke gjort.] 5.5 Metoder for intern sikring av datakvalitet [Ikke utarbeidet.] 5.6 Metode for validering av data i registeret [Ikke utarbeidet.] 5.7 Vurdering av datakvalitet [Ikke gjort.] 6. Fagutvikling og klinisk kvalitetsforbedring 6.1 Pasientgruppe som omfattes av registeret [Pasienter som har tatt nyrebiopsi. Nyrebiopsi med indikasjon tumor/tumormistanke samt biopsier av transplanterte nyrer registreres ikke.] - Side 42 -

6.2 Registerets spesifikke kvalitetsmål [Komplikasjoner ved biopsitaking. Kvalitet av nyrebiopsien. Prosessering av biopsi f eks metoder for farging og analyse (immunhistokjemi, elektron mikroskopi mv). Diagnosespektrum generelt (nye sykdommer, nye klassifikasjoner). Diagnosespektrum per avdeling for patologi. Behandlingsvalg, komplikasjoner og behandlingsresultat er naturlige kvalitetsmål for registeret men pga manglende innhenting av oppfølgningsdata er slike kvalitetsmål foreløpig ikke inkludert i registeret.] 6.3 Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM og PREM) [Har ikke] 6.4 Sosiale og demografiske ulikheter i helse [Har ikke data.] 6.5 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer o.l. [Ikke bidratt] 6.6 Etterlevelse av nasjonale retningslinjer [Ikke bidratt] 6.7 Identifisering av kliniske forbedringsområder [Flere av forskningsprosjektene som utgår fra registeret har som målsetning å bidra til identifisering av forbedringsområder. ] 6.8 Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret [Nyrebiopsiregisteret var/er involvert i innsamling av data (REK 2013/1925) i sammenheng med povidonavleiringer i nyrebiopsier. Disse avleiringene skyldes sannsynligvis at orale medikamenter i legemiddel assisert rehabilitering ble injisert av ruspasienter. Noen av medikamentene inneholdt høymolekular povidon, som ikke kunne brytes ned av kroppen. Dette stoffet ble avleiret i forskjellige organer og vev i kroppen, blant annet i nyrene. Funn i nyrebiopsiene var en vesentlig del av vår argumentasjon i Relis ved bivirkningsmeldinger og senere ovenfor European Medicines Agency. Metadon med høymolekulær povidon ble tatt fra markedet i 2014 først av Norsk Legemiddelverk og senere av European Medicines Agency. ] - Side 43 -

6.9 Evaluering av tiltak for klinisk kvalitetsforbedring (endret praksis) [Ikke utført.] 6.10 Pasientsikkerhet [Komplikasjoner som følge av biopsien registreres. Dette dreier seg om smerter/hematom/transfusjonskrevende blødning/behov for opr intervensjon/død] 7. Formidling av resultater 7.1 Resultater tilbake til deltakende fagmiljø [NNBR rapporterer tilbake til fagmiljøet via fast innslag på Kvalitetsdagen i nyremedisin som årlig arrangeres av Norsk Nyremedisinsk Forening. Videre som publikasjoner i fagfellevurderte internasjonale tidsskrifter, innlegg i nyre foreningens publikasjon «Nefrologisk forum» samt foredrag og postere på diverse nasjonale og internasjonale møter. ] 7.2 Resultater til administrasjon og ledelse [Årsrapport.] 7.3 Resultater til pasienter [Gjøres ikke.] 7.4 Offentliggjøring av resultater på institusjonsnivå [Årsrapport.] 8. Samarbeid og forskning - Side 44 -

8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre [Nyrebiopsiregisteret har omfattende samarbeid nasjonalt og internasjonalt. Vi samarbeider med Kreftregisteret (Bjørn Møller og Tor Åge Myklebust), Fødselsregisteret, Dødsårsaksregisteret og Nefrologiregisteret (Anna Reisæter), Nyreforskningsmiljøet ved St Olavs Hospital (Knut Aasarød, Stein Hallan med flere), Barneavdelingene ved OUS-RH og HUS (Anna Bjerre, Ann Christin Gjerstad (PhD kand) og Camilla Tøndel), Nyreseksjonene OUS (Gudrun Nordby og Geir Mjøen), Avdeling for Patologi, Rikshospitalet (Finn Reinholt og Erik H. Strøm). Internasjonalt samarbeider registeret med Pascal Rugajo (Tanzania), Morten Segelmarks forskningsgruppe (Malmø, Sverige) og Paolo Schenas forskningsgruppe (Bari, Italia) ] 8.2 Vitenskapelige arbeider [Artikler hitil i 2015 (uthevede navn er daglig leder og registerpatolog samt stipendiater og forskerlinjestudent tilknyttet registeret): Knoop T, Vagane AM, Vikse BE, Svarstad E, Magnusdottir BT, Leh S, Reisaeter A, Bjorneklett R. Addition of egfr and Age Improves the Prognostic Absolute Renal Risk-Model in 1,134 Norwegian Patients with IgA Nephropathy. American journal of nephrology. 2015;41(3):210-9. Sriskandarajah S, Aasarod K, Skrede S, Knoop T, Reisaeter AV, Bjorneklett R. Improved prognosis in Norwegian patients with glomerulonephritis associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 2015;30 Suppl 1:i67-75. Pesce F, Diciolla M, Binetti G, Naso D, Ostuni VC, Di Noia T, Vagane AM, Bjorneklett R et al. Clinical decision support system for end-stage kidney disease risk estimation in IgA nephropathy patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 2015. Diciolla, M.. Vagane AM, Bjorneklett R et al. Patient classification and outcome prediction in IgA nephropathy. Akseptert for publikasjon i Computers in Biology and Medicine Sept 2015. Vi regner med å få flere artikler akseptert for publikasjon senere I 2015 Abstrakter internasjonale møter i 2014-15 Vågane AM, Knoop T, Bjørneklett R et al; Prognosis in IgA Nephropathy: approaching regional differences. EDTA Amsterdam juni 2014 - Side 45 -

Leh S, Leh F, Bjanes TK, Ohldieck C, Svarstad E (2014): An unusual cause of renal insufficiency: polyvinylpyrrolidone storage in opioid addicted patients. Nephrology Dialysis Transplantation, 59 suppl 3, MP370. ERA-EDTA Amsterdam 2014 Vågane AM, Sriskandarajah S, Bjørneklett R et al; Long-term prognosis after kidney biopsies in patients with pre-biopsy egfr < 15 ml/min/1.73m2. ASN Philadelphia November 2014 Knoop T, Vågane AM Bjørneklett R. Long-term outcome in 31 patients with assumed benign IgA nephropathy. International Congress of Nephrology, Cape Town mars 2015 Bjørneklett R, Sriskandarajah S, Møller B, Myklebust TÅ, Aasarød K. Risk of Cancer is Increased in Norwegian Patients with Biopsy-Proven ANCA-Associated Glomerulonephritis 1988-2012. Vasculitis 2015, London april 2015 Weiner M, Bjørneklett R, Mohammad A, Hruskova Z, Aasarød K, Eriksson P, Jayne D, Tesar V, Segelmark M. In ANCA Associated Nephritis There Is No North/South Gradient in the Ratio Between MPO-ANCA and PR3-ANCA. Vasculitis 2015, London april 2015 Leh S, Leh F (2015): Ten reasons why I prefer digital slides in renal biopsy diagnostics. Virchows Archive 467 suppl 1: S34-S34, OFP-12-011 Gronseth H, Leh FJ, Bjanes TK, Ohldieck C, Svarstad E, Leh SM (2015): Polyvinylpyrrolidone storage disease in opioid addicted patients. Virchows Archive 467 suppl 1: S32-S33, OFP-12-004 Leh S, Leh F: Digital slides for diagnostics of glomerulonephritis: is it feasible? Nordic Symposium on Digital Pathology 2015 Linköping Sriskandarajah S, Møller B, Myklebust TÅ, Aasarød K, Reisæter A, Bjørneklett R. Reduced risk of cancer with substitution of cyclophosphamide with azathioprine for maintenance treatment of ANCA associated glomerulonephritis. American Society of Nephrology Annual Meeting 2015, San Diego november 2015 Knoop T, Vikse BE, Svarstad E, Leh S, Bjørneklett R. Long-term outcome in 56 patients with assumed benign IgA nephropathy. American Society of Nephrology Annual Meeting 2015, San Diego november 2015 Kandidater under PhD utdanning - Side 46 -

Veiledet av daglig leder Rune Bjørneklett: Thomas Knoop (Helse Vest), stipulert innlevering i løpet av 2016 og Sanjevan Sriskandarajah (UiB), stipulert innlevering i løpet av 2017. Ann Merethe Vågane (trolig UiB), stipulert innlevering 2019 Veiledet av registerpatolog Sabine Leh: Heidi Grønseth (Helse Vest) Veiledet av styreleder Bjørn Egil Vikse: Pascal Rugajo og Flavia Paunas I tillegg planlegger flere samarbeidspartnerne nevnt under pkt 8.1 å bruke data fra nyrebiopsiregisteret i PhD grader. ] - Side 47 -

Del II Plan for forbedringstiltak 9. Forbedringstiltak [Norsk Nyrebiopsiregister avvikles som medisinsk kvalitetsregister 31.12. 2015 og dette kapitelet er derfor ikke helt relevant. Virksomheten videreføres i Norsk Nyreregister. I forbindelse med dette vil vi inkludere oppfølgningsdata. Som eksempel brukes her ANCA assosiert glomerulonefritt (AAGN), planlagt endrings/forbedringsarbeid er imidlertid ikke begrenset til denne gruppen. Diagnosen AAGN ble stilt i 58 biopsier i 2013, men disse er behandlet ved minst 20 forskjellige sykehus. Ubehandlet er mortaliteten ved AAGN nærmere 100 % etter 1-2 år. Sykdommen er selv med moderne behandling assosiert med ettårs mortalitet på 15-20 % og lang-tids risiko for ende-stadium nyresvikt på 30-40 %. Behandlingen av AAGN er komplisert og risikabel. Oftest brukes cellegiften cyklofosfamid (CYC) og høy-dose steroider (CS) samt evt plasmautskiftning for å indusere remisjon og det presumptivt noe mindre toksiske azathioprin (AZA) i vedlikeholdsbehandling. AAGN har en relativt sterk tendens til å residivere, selv etter flere års symptomfrihet. Pasientene trenger således livslang oppfølgning. Viktige momenter for å bedre prognosen ved AAGN er å redusere den diagnostiske forsinkelsen som ofte er betydelig. Dersom omfattende og irreversible forandringer i nyrene har inntruffet før behandlingsstart er ende-stadium nyresvikt ofte uunngåelig tross intensiv behandling. Dernest å gjennomføre behandlingen effektivt men skånsomst mulig slik at behandlingsrelatert morbiditet og mortalitet begrenses mest mulig. En rekke profylaktiske tiltak og metoder for pasientovervåkning kan bidra her. Til slutt er det nødvendig å ha en strategi for tidlig oppdagelse og behandling av residiv. Alle disse overnevnte momentene kan danne utgangspunkt for relevante kliniske kvalitetsmål for biopsidelen av Norsk Nyreregister, listen er ikke nødvendigvis komplett; 1. Diagnostisk forsinkelse; tid fra symptomdebut til diagnose og behandling. Tid fra henvisning til nyrelege og oppstart behandling? 2. Bruk av profylaktiske tiltak ved behandling av AAGN; infeksjonsprofylakse, osteoporose, mv 3. Korrekt dosering av CYC med justering for alder og nedsatt nyrefunksjon? - Side 48 -

4. Hyppighet av monitorering mtp benmargsdepresjon (lave antall hvite blodlegemer)? Hyppighet av sepsis og alvorlig infeksjon pga benmargsdepresjon? 5. Metode/strategi for tidlig diagnostikk av residiver? 6. Livskvalitet og pasient rapportert tilfredshet med behandlingstilbudet? Det er ganske opplagt at en fokus på overnevnte momenter i seg selv kan virke kvalitetsforbedrende, likeså dersom det oppdages betydelige forskjeller mellom sykehusene der de dårlige kan «lære» av de gode. Metode for datafangst: Modellen som i mange år har vært benyttet av Nefrologiregisteret benyttes: 1. Aktuelle pasienter «fanges opp» ved rapportering av biopsi. Etter antatt gjennomført induksjonsbehandling (ca 6 mnd etter biopsi) sendes sykdomsspesifikt skjema med aktuelle kvalitetsmål til behandlende sykehus for utfylling. Deretter årlig rapportering samt ved dødsfall eller endestadium nyresvikt. 2. Pasient får tilsendt skjema for livskvalitet og angir tilfredshet med behandlingstilbud på VAS skala mv på fastlagte tidspunkter i oppfølgningsperioden. Med en slik metode for datainnsamling vil en rekke «krav» til Norsk Nyreregister som kvalitetsregister kunne innfris: 1. Dekningsgradsanalyse blir enkelt, det kan søkes på diagnosen M31.3 og prosedyren nyrebiopsi i NPR. 2. Datakvalitet forbedres, det kan gjennomføres revisjon av innsendte data mot pasientjournal og lab- systemer mv. 3. Norsk Nyreregister får nye og sykdomsrelevante kvalitetsmål inkl pasientrapporterte resultater. Demografiske og sosioøkonomiske variabler kan lett legges inn. 4. Norsk Nyreregister kommer neppe til å utarbeide egne retningslinjer for AAGN (ikke realistisk eller hensiktsmessig) vi kan imidlertid implementere internasjonale retningslinjer og overvåke etterlevelsen av disse. 5. Datainnsamlingen (fokus på kvalitetsmålene) samt sammenligning mellom sykehusene vil virke kvalitetsfremmende. 6. Denne type informasjon vil det være enkelt og meningsfullt å rapportere til - Side 49 -