Rapport Forskrivning av legemidler til toppidrettsutøvere

Transkript

1 Rapport Forskrivning av legemidler til toppidrettsutøvere 1 Innledning 1.1 Bakgrunn 16. september 2016 testet Therese Johaug positivt på det anabole steroidet klostebol. NIFs Domsutvalg har fastslått at dette skyldes bruk av kremen Trofodermin på en solforbrent leppe. Kremen hadde hun fått av landslagslegen i langrenn, som hadde kjøpt denne på et apotek i Livigno i Italia. I kjølvannet av saken nedsatte Olympiatoppens sjeflege Roald Bahr en arbeidsgruppe, for å vurdere praksis for forskrivning av legemidler til toppidrettsutøvere. 1.2 Mandat Mandatet har vært å utarbeide forslag til rutiner og retningslinjer for forskrivning av legemidler til toppidrettsutøvere. 1.3 Sammensetning Arbeidsgruppen har bestått av: Rune Andersen, spesialrådgiver i Antidoping Norge Bo Berglund, sjeflege i Sveriges Olympiske Komité Eva Birkelund, leder for Norsk forening for idrettsmedisin og fysisk aktivitet Anne Margrethe Hausken Nordberg, orienteringsløper og tidligere leder av utøverkomitéen Bente Lund, seniorrådgiver i Helsedirektoratet Hilde Skagestad, seniorrådgiver i Helsedirektoratet Bjørge Stensbøl, tidligere toppidrettssjef Gruppen har vært ledet av Roald Bahr. DNV GL (tidligere Det Norske Veritas), ved Aage Enghaug, Linnea Brath og Anne Kvam, har bistått arbeidsgruppen, bl.a. med spesialkompetanse på risikoanalyser og kvalitetssikring. Tonje Hinze (Olympiatoppen) har bistått som gruppens sekretær. 1.4 Prosessen Arbeidsgruppen har gjennomført fire halvdagsmøter på Olympiatoppen. Møte 1, 31. oktober 2016: Gjennomgang og forankring av arbeidsgruppens mandat v/roald Bahr Presentasjon av rutiner og regelverk for utskriving av legemidler i toppidretten i Sverige v/bo Berglund Presentasjon av metode knyttet til risikoanalyser og kvalitetssystemer med tanke på arbeidsgruppens mandat v/dnv GL Identifisering av informasjon og databehov for arbeidsgruppens videre arbeid Møte 2, 9. desember 2016:

2 Gjennomgang og presentasjon av Olympiatoppens gjeldende kvalitetssystem og medikamentovervåking v/roald Bahr Prosesskartlegging hvilke hendelser/prosesser er tilstede ved forskrivning av medikamenter v/dnv GL Informasjon om kosttilskuddsprosjektet fra 2001 v/bjørge Stensbøl Olympiatoppens kosttilskuddsprogram v/ina Garthe (leder, ernæringsavdelingen, Olympiatoppen) WADAs regelverk og historiske dommer som følge av feilrekvirering av medisin v/ Rune Andersen Informasjon om relevant lover og regelverk v/ Hilde Skagestad Informasjon om metodikk for planlagt risikoworkshop neste arbeidsmøte. Møte 3, 25. januar 2017: Risikoworkshop: o Introduksjon til risikoanalyse o Identifisering av risikoer basert på prosesskartleggingen o Gjennomgang av risikoer o Drøfting av risikoreduserende tiltak Møte 4, 7. april 2017: 1.5 Metodikk Anbefalinger om rutiner og retningslinjer for forskrivning av legemidler til toppidrettsutøvere Arbeidsgruppen har gjennomført en prosesskartlegging og en risikoanalyse, som nærmere beskrevet i kapittel 5.1 og 5.2. Arbeidsgruppen har videre gjennomgått NIFs domsutvalgs avgjørelse i Johaugsaken og rapporten fra granskningsutvalget oppnevnt av Norges skiforbund for å granske blant annet gjeldende praksis for undersøkelse, diagnostisering, behandling og medisinering av astma og lignende luftveislidelser hos norske landslagsutøvere i langrenn. Begge var forventet å gi føringer for arbeidsutvalgets vurderinger. 2 Organisering av helsetjenester i norsk toppidrett En toppidrettsutøver kan måtte forholde seg til en rekke ulike leger/helsetilbud. Ta for eksempel en norsk toppsyklist som har bosatt seg i utlandet for å satse profesjonelt. Hans profflag vil ha et helseteam med lege som følger laget i forbindelse med ritt verden over. Når han sykler for det norske landslaget, vil laget ha med seg et helseteam med landslagslege. I forbindelse med OL, vil Olympiatoppen ha sitt helseteam på plass i OLleiren. Hvis han blir syk på sitt utenlandske bosted, vil han kunne oppsøke lokal lege. Det samme vil gjelde på hjemstedet i Norge i forbindelse med opphold der; han vil ventelig allerede ha etablert et forhold til fastlegen på hjemstedet. Man kan også tenke seg at utøveren skader seg eller blir akutt syk i forbindelse med større internasjonale ritt hvor det i tillegg er stevnelege og lokale sykehus som yter helsehjelp. Et tilsvarende komplekst bilde vil gjelde for utøvere i en rekke idretter; hvilket helseteam og hvilken lege de kan måtte forholde seg til, avhenger av hvilken aktivitet de deltar i. Olympiatoppen har gjennomføringsansvaret for Norges deltakelse i de olympiske leker (OL) og de paralympiske leker (PL), samt multiidrettsarrangementer som European Games, Ungdoms-OL og EYOF. Olympiatoppen er virksomhetsansvarlig for helsetjenestene til den norske troppen ved slike arrangement. Leger og fysioterapeuter som deltar akkrediteres som en del av den norske troppen og rapporterer til Olympiatoppens Chief Medical Officer. Olympiatoppens helseavdeling tilbyr helsetjenester til særforbundets utøvere også utenom OL/PL. 2

3 NIF inkluderer 54 særforbund (SF), som har ansvaret for den enkelte særidrett og som har et kontraktsfestet forhold til sine utøvere gjennom sine utøverkontrakter/-lisenser. Det er det enkelte SF som har ansvaret for å etablere og yte helsetjenester i forbindelse med all landslagsaktivitet (trening og konkurranser/mesterskap) og annen aktivitet i særforbundets regi. Virksomhetsansvarlig for denne virksomheten er særforbundsstyret. 2.1 Organisering av helseavdelingen i Olympiatoppen Norges idrettsforbund og olympiske og paralympiske komité (NIF) har det øverste idrettspolitiske ansvar for all idrett i Norge. Olympiatoppen er en avdeling i NIF og er gitt det operative ansvaret og myndighet til å utvikle norsk toppidrett. Olympiatoppen har et overordnet ansvar for resultatutviklingen i norsk toppidrett, og tilbyr ulike tjenester til toppidrettsutøvere, inkludert helsetjenester gjennom Olympiatoppens helseavdeling. Olympiatoppens helseavdeling består av følgende personell: 8 leger fordelt på 3,6 årsverk 8 fysioterapeuter (5 årsverk) 2 legesekretærer (1,6 årsverk) 5 massører (på timebasis) Roald Bahr er sjeflege og medisinsk ansvarlig ved Olympiatoppen. Helseavdelingen har følgende hovedmål: I samarbeid med særforbund og regionalt nettverk skal Olympiatoppens helseavdeling sørge for optimal medisinsk behandling for dagens og morgendagens toppidrettsutøvere og arbeide tverrfaglig for å forebygge sykdom og skader. Dette innebærer at helseavdelingen fungerer som førstelinjetjeneste for utøvere som tar direkte kontakt for å få time hos lege eller fysioterapeut, men også som andrelinjetjeneste for utøvere som henvises for spesialistvurdering fra primærlege/fysioterapeut eller fra særforbundspersonell. Behandlingstilbudet på Olympiatoppen er primært for stipendutøvere og andre utøvere knyttet til landslag (senior og junior) eller spesielle satsingsprosjekter (inkludert elever ved landets toppidrettsgymnas). Olympiatoppen har også en hjelpelinje på telefon som er åpen 24/7, med en responstid på én time, der Olympiatoppens stipendutøvere kan ringe og snakke med en av Olympiatoppens leger for medisinske råd og/eller hjelp med kontroll av medikamenter. Helseavdelingen tilbyr også lån av medisinkoffert og hjertestarter for de SF som selv ikke har dette tilgjengelig. 2.2 Stipendutøverordningen/egenerklæring Stipendutøverordningen er en av Olympiatoppens støtteordninger og skal bidra til å gi forutsetninger for at de beste norske utøverne utvikler seg til å nå verdenstoppen. Det er særforbundet som sender inn søknader om stipend og det sendes inn én søknad per utøver/lag. Stipendene tildeles i tre ulike kategorier: A-stipend: kr (p.t. /per år) B-stipend: kr U-stipend: kr I tillegg kan alle stipendutøvere etter avtale benytte seg av en rekke ressurser ved Olympiatoppen, som testog treningsfasiliteter, helsetjenester, ernærings- og treningsveiledning, idrettspsykologiske tjenester, enkelte lunsj- og kornmåltider, sportsprodukter under og etter trening. 3

4 Tildeling av stipend og fastsetting av stipendets størrelse skjer på bakgrunn av oppnådde resultater i to foregående sesonger. For å få utbetalt stipendet må stipendutøvere undertegne egenerklæringen (se vedlegg 1). I dagens erklæring står det blant annet: «Utøveren skal ta hensyn til de råd Olympiatoppens medisinsk ansvarlige gir. Bruk av helsepersonell som ikke er tilknyttet Olympiatoppen, skal på forhånd avklares med helseavdelingen i Olympiatoppen og kun gjøres i samråd med Olympiatoppen og forbundets medisinsk ansvarlige». Egenerklæringen inneholder også avsnitt om kosttilskudd, idrettens regelverk og verdigrunnlag. Utøverne signerer også på at de har gjennomført Antidoping Norges e-læringsprogram «Ren utøver». Egenerklæringsskjemaet vil bli oppdatert som følge av denne arbeidsgruppens anbefalinger. 2.3 Olympiatoppens kosttilskuddsprogram I forkant av Sydney-OL i 2000 avla to norske utøvere, vektløfteren Stian Grimseth og bryteren Fritz Aanes, positiv dopingprøve. Begge prøvene inneholdt spor av det forbudte anabole steroidet nandrolon og begge utøverne la i sine forklaringer til grunn at kosttilskuddet de hadde benyttet måtte være forurenset. Begge hadde kjøpt kosttilskuddet i utlandet (Grimseth hadde brukt Ribose, mens Aanes hadde brukt Pyruvate). Analyser viste at kosttilskuddene inneholdt nandrolon, uten at dette fremgikk av innholdsdeklarasjonen for produktene. I kjølvannet av disse sakene nedsatte Olympiatoppen en gruppe som sammen med Det Norske Veritas skulle utarbeide en policy for bruk av kosttilskudd. Resultatet ble Olympiatoppens kosttilskuddsprogram, som har vært gjeldende siden 2001, med enkelte oppdateringer (se vedlegg 2). Olympiatoppens kosttilskuddsprogram består av tre hovedelementer: 1. Intern og ekstern kvalitetssikring, risikovurdering og rapportering av kosttilskudd som brukes av stipendutøvere. 2. Internt sortiment med lav-risiko kosttilskudd for landslagsutøvere og stipendutøvere. 3. Retningslinjer for markedsføring av kosttilskudd for stipendutøverne. Olympiatoppens kosttilskuddsprogram benytter HFL Sport Sciences kvalitetssikringssystem. Dette laboratoriet har vært WADA-akkreditert og ligger i tet med utvikling av testmetoder for å avdekke ulovlige stoffer. Stipendutøvere skal i henhold til Olympiatoppens egenerklæring ikke bruke kosttilskudd som ikke er sertifisert av HFL eller er en del av Olympiatoppens interne sortiment. Olympiatoppens kosttilskuddssortiment består av en gruppe produkter og produsenter som er klassifisert som lav risiko for å avgi positiv dopingprøve. Listen er intern og benyttes kun under veiledning i ernæringsavdelingen og helseavdelingen, og kommuniseres kun til særforbundene ved behov. Listen over produktene i gruppen er ikke ekskluderende eller endelig; den er under kontinuerlig vurdering og endres dersom ny informasjon tilsier det. Utøvere blir informert i egenerklæringen og andre aktuelle steder om at de kun kan bruke disse produktene. Utøvere kan bruke alle tilskudd som er sertifisert og registrert hos Informed sport, selv om de ikke tilhører sortimentet Olympiatoppen har valgt. Dersom de bruker noen produkter utenom, gjør de dette på eget ansvar, og det vil kunne få konsekvenser både for stipendtildeling og faglig samarbeid med Olympiatoppen. Kosttilskuddsrapportering fra stipendutøvere er obligatorisk, og skal leveres når utøver underskriver egenerklæringen og i forkant av OL og Paralympics. Stipend vil ikke bli utbetalt før skjema for bruk av kosttilskudd er levert inn. 4

5 Olympiatoppen har dannet en kosttilskuddsgruppe med uavhengige fagpersoner. Følgende fag er representert i gruppen: medisin, farmakologi, klinisk ernæring og idrettsernæring. Mandatet til denne gruppen er: 1. Evaluere hvilke kosttilskudd som kan være nødvendige/nyttige for toppidrettsutøvere. 2. Evaluere vitenskapelig dokumentasjon, effekt og bivirkninger av de ulike produktene. Gruppen har kommet frem til hvilke vitamin- og mineralprodukter, sportsprodukter og ergogene produkter som kan ha effekt og som bør være tilgjengelig for toppidrettsutøvere. Ernæringsavdelingen har gjort et grundig arbeid for å velge ut produkter fra ulike produsenter som dekker dette behovet, og som oppfyller lav-risiko kriteriene. Kriterier for utvelgelse av produkter er: 1. Kvalifisere som lav risiko for å avgi en positiv dopingprøve. 2. Produktets innhold, sammensetning og kvalitet. 3. Tilgjengelighet for utøvere nasjonalt og internasjonalt. 2.4 Olympiatoppens screening- og monitoreringsprogram Optimal helse mot OL/PL Siden de olympiske og paralympiske lekene i London 2012 har Olympiatoppens helseavdeling tilbudt alle stipendutøvere og kandidatutøvere (dvs. utøvere Olympiatoppens coachteam har ansett for å være kandidater til å kvalifisere seg til OL) å delta i screening- og monitoreringsprogrammet «Optimal helse mot OL/PL». Fra OL/PL i Rio innebærer dette programmet grundige, årlige helseundersøkelser av utøverne og ukentlig monitorering av skader og sykdom. Hensikten med programmet er å optimalisere utøverens muligheter for suksess i OL/PL gjennom å holde seg skadefri og frisk. Programmet innebærer følgende: 1. En helseundersøkelse som består av en funksjonell undersøkelse og en medisinsk utredning. Undersøkelsen innebærer tester av styrke, stabilitet og bevegelighet, og utredningen innbefatter blodprøver og tester av hjertefunksjon (EKG), pustefunksjon og syn. Som ledd i helseundersøkelsen kartlegges utøvers bruk av legemidler (se vedlegg 3) og kosttilskudd. 2. En fortløpende skademonitorering med et kort ukentlig spørreskjema som utøveren fyller ut på telefonen sin. Fra og med 2017 får utøver også spørsmål om nye legemidler. Å svare på spørreskjemaet tar fra 20 sekunder til 2 minutter. OL-laglegen og lagfysioterapeuten blir varslet umiddelbart via mail om utøveren rapporterer nye skader eller sykdom. Normalt går varselet til landslagslegen, men for mindre landslag som ikke har eget støtteapparat er ansvaret fordelt på Olympiatoppens leger og fysioterapeuter. Programmet iverksettes 1-2 år før hvert OL/PL, dvs. at det for tiden er vinterutøverne i kandidatgruppen til Pyeongchang (om lag 150 utøvere) som har tilbud om å følges opp på denne måten. Deltakelse er frivillig, både på lag- og individnivå. I forbindelse med uttak til OL/PL sendes legemiddelskjemaet (vedlegg 3) på ny til utøver og utøver får ikke akkreditering før det er mottatt i helseavdelingen. 2.5 Tiltaksplan mot doping i norsk idrett Et utvalg nedsatt av NIFs generalsekretær med hjemmel i Idrettsstyrets vedtak nr. 158, for å utarbeide forslag til en handlingsplan mot doping i idretten, la i november 2013 frem en rekke anbefalinger for generalsekretæren for videre behandling i Idrettsstyret. Rapporten ble fremlagt for Idrettsstyret i IS-møte nr. 28, sak nr. 218 ( ). For å sikre en god forankring i organisasjonen, besluttet Idrettsstyret å sende rapporten på høring. Etter høringen inneholder tiltaksplanen 49 forslag til tiltak som spenner over en rekke fagområder. NIFs generalsekretær er gitt fullmakt til å sluttføre arbeidet med å utarbeide en helhetlig 5

6 tiltaksplan mot doping i idretten, herunder prioritere de ulike tiltakene i utvalgets rapport og supplere med nye tiltak ved behov. Det er iverksatt en rekke ulike prosesser for oppfølging av disse tiltakene. De mest relevante tiltakene i forhold til arbeidsgruppens mandat synes å være: Tiltak 21 NIF må gå opp grensedragningen og avklare samarbeidet når det gjelder forebygging mellom NIF og Antidoping Norge. Tiltak 22 NIF må vurdere på hvilken måte og i hvilket omfang NIF sentralt bør drive forebyggende arbeid. Tiltak 23 NIF og særforbund må legge til rette for eget og Antidoping Norges forebyggende arbeid på alle nivåer i organisasjonen. Tiltak 27 NIF må i samarbeid med særforbundene og Antidoping Norge identifisere aktuelle samarbeidsområder og tiltak, og hvordan samarbeidet kan koordineres. Tiltak 31 Særforbundene må sørge for at egne utøvere og støttepersonell er underlagt dopingbestemmelsene og har gjennomført e-læringsprogrammet «Ren utøver». Tiltak 32 Ved uttak til OL/PL og ved tildeling av stipender, må NIF/OLT påse at særforbundene har sørget for at egne utøvere og støttepersonell er underlagt dopingbestemmelsene og har gjennomført e-læringsprogrammet «Ren utøver». Tiltak 33 NIF/OLT må sørge for at eget støtteapparat er underlagt dopingbestemmelsene. Tiltak 35 Antidopingarbeid i toppidretten i særforbundene må inngå i særforbundenes handlingsplan mot doping. Tiltak 36 Antidopingarbeid i NIF/OLT må inngå i og være samkjørt med NIFs øvrige forebyggende antidopingarbeid Tiltak 38 Alle særforbund skal være et «Rent særforbund». Tiltak 39 NIF, Antidoping Norge og særforbundene må sammen revidere dagens «Rent særforbund»- konsept slik at dette ivaretar de utfordringer særforbundene møter på antidopingfeltet. Tiltak 44 NIFs utøverkomité og NIF må sammen med Antidoping Norge samarbeide om å fronte de riktige verdiene og holdningene i antidopingarbeidet. Tiltak 45 NIFs utøverkomité må bistå Antidoping Norge i revisjonen av konseptet «Ren utøver». Tiltak 46 NIF må forankre et overordnet ansvar for antidopingarbeidet et bestemt sted i organisasjonen. Tiltak 47 Det må etableres arenaer for samarbeid og utveksling av erfaringer internt i NIF, med Antidoping Norge og med særforbund, NIFs utøverkomité og andre aktører på antidopingfeltet. 3 Relevant lovverk Olympiatoppen yter blant annet helsetjenester til stipendutøvere og øvrige landslagsutøvere. Dette helsetilbudet er ikke en del av den offentlige primær- eller spesialisthelsetjenesten. Helsepersonellet er 6

7 ansatt i Olympiatoppen, og Olympiatoppen er dermed en privat virksomhet som yter helsetjenester, med de forpliktelser som dette innebærer: 3.1 Helsepersonelloven (hpl) Lovens formål, virkeområder og definisjoner Helsepersonelloven regulerer helsepersonellets plikter og speiles av pasient- og brukerrettighetsloven som omhandler pasientenes rettigheter. Forutsetninger for all helsehjelp er samtykke. Helsepersonelloven skal bidra til sikkerhet og kvalitet, samt tillit til både helsepersonellet og helsetjenesten Lovens formål, virkeområde og definisjoner Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. Loven gjelder helsepersonell og virksomheter som yter helsehjelp i riket. Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell Helsepersonell og individuell forsvarlighet En svært sentral bestemmelse i helselovgivningen er den individuelle faglige forsvarlighet. 4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Hva som skal til for at et helsepersonell anses å handle faglig forsvarlig, skal bedømmes ut fra det en kan forvente på bakgrunn av helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Virksomheten på sin side plikter å legge til rette slik at helsepersonellet kan oppfylle sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven 16. Det kan være en formildende omstendighet for personellet dersom rutiner mv. ikke er tilstrekkelig godt tilrettelagt. Begrepet forsvarlighet er en rettslig standard. Med rettslig standard menes at rettsregelens innhold kan variere over tid, og ikke knytter avgjørelsen til bestemte og entydige kriterier, men gir anvisning på en bestemt målestokk til bruk ved bedømmelsen. For det enkelte helsepersonell innebærer forsvarlighetskravet en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen. Begrepets innhold varierer derfor med faglig utvikling, verdioppfatninger og lignende. I rapporten fra granskningsutvalget oppnevnt for å granske medisinering av astma ( ) står det skrevet et avsnitt som er relevant også for arbeidsgruppens rapport: «For ordens skyld vil utvalget påpeke at selv om ytelse av helsehjelp er å anse for forsvarlig i henhold til helsepersonelloven, utelukker ikke dette at slik helsehjelp kan være i strid med annet regelverk. Som eksempel viser utvalget til at det medisinsk sett kan være fullt forsvarlig å forskrive et legemiddel til en pasient/idrettsutøver for behandling av en sykdom eller skade, samtidig som dette legemidlet kan 7

8 inneholde virkestoffer som idrettsutøvere i henhold til nasjonale eller internasjonale dopingregler ikke har adgang til å benytte, og hvor utøveren i så fall trenger et medisinsk fritak før bruk.» Rekvirering av reseptbelagte legemidler Bestemmelsen regulerer adgangen til å rekvirere reseptbelagte legemidler, og formålet er å sikre forsvarlig rekvirering av slike legemidler. 11. Rekvirering av reseptbelagte legemidler Bare leger og tannleger kan rekvirere reseptbelagte legemidler. Departementet kan i forskrift bestemme at annet helsepersonell med autorisasjon eller lisens kan få begrenset rekvireringsrett. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om rekvirering av legemidler, herunder om utforming og utfylling av resept og rekvisisjonsblankett. Det kan også bestemmes at bestemte legemidler helt eller delvis kan unntas fra denne retten. Begrenset rekvireringsrett er gitt til blant annet helsesøstre, jordmødre, tannpleiere, skipsfører og virksomhetsledere. Rekvirering er muntlig, skriftlig eller elektronisk bestilling av legemidler ved resept eller rekvisisjon. Rekvirering kan være til egen praksis, rekvirenten selv, en helseinstitusjon eller en pasient. Forskrivning er et annet ord for rekvirering. Problemet med reseptbelagte legemidler er at det er ulike terskler for hva som er reseptbelagt i ulike land. Det betyr at rutinene for inntak av legemidler bør gjelde uavhengig av om det dreier seg om reseptbelagte legemidler eller ikke Taushetsplikt 21. Hovedregel om taushetsplikt Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell. I utgangspunktet er alle helseopplysninger om pasienten taushetsbelagt. Den enkleste måten å få unntak fra taushetsplikten på er ved å få samtykke fra pasienten selv. 22. Samtykke til å gi informasjon Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for den opplysningene direkte gjelder, eller for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker. Det kan for eksempel bli nødvendig for utøvere å gi konkret samtykke (i den enkelte situasjon) til eventuelle rutiner som forplikter leger til eksempelvis å utføre dobbeltkontroll i samarbeid med annet helsepersonell der informasjon om helsehjelpen deles. Rutinene bør kunne legge rammer for slike samtykker. 25. Opplysninger til samarbeidende personell Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. 8

9 Taushetsplikt etter 21 er heller ikke til hinder for at personell som bistår med elektronisk bearbeiding av opplysningene, eller som bistår med service og vedlikehold av utstyr, får tilgang til opplysninger når slik bistand er nødvendig for å oppfylle lovbestemte krav til dokumentasjon Dokumentasjonsplikt Helsepersonell plikter å føre journal og det er lov- og forskriftskrav til journalens innhold. 39. Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. 40. Krav til journalens innhold m.m. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. 45 Utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger Med mindre pasienten motsetter seg det, skal helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp til pasient etter helsepersonelloven, gis nødvendige og relevante helseopplysninger i den grad dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp til pasienten på forsvarlig måte. Det skal fremgå av journalen at annet helsepersonell er gitt helseopplysninger. Helseopplysninger som nevnt i første ledd kan gis av den databehandlingsansvarlige for opplysningene eller det helsepersonell som har dokumentert opplysningene. Paragrafen er en pliktbestemmelse som pålegger helsepersonell å gi helseopplysninger om en pasient til annet helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp til pasienten. Formålet med bestemmelsen er å tilrettelegge for effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell og sikre pasienten god og forsvarlig helsehjelp, samtidig som hensynet til pasientens integritet og personvern ivaretas. Plikten til å gi helseopplysninger til annet helsepersonell gjelder både innenfor egen virksomhet og på tvers av virksomheter. Bestemmelsen åpner både for at journal og journalopplysninger kan utleveres til annet helsepersonell og for at annet helsepersonell kan gis elektronisk tilgang til journal og journalopplysninger. Helsepersonells adgang til å utlevere helseopplysninger til samarbeidende personell reguleres i hp.loven 25, i motsetning til 45 som regulerer plikten til å gi opplysninger til andre som yter helsehjelp til pasienten, dvs. utenfor samarbeidssituasjoner Status - journalsystem i Olympiatoppen og særforbund Olympiatoppen har et elektronisk pasientjournalsystem (System-X) hvor Olympiatoppens helsepersonell lagrer helseopplysninger om utøverne. Leger i særforbundene har ikke tilgang til dette systemet og informasjonsdelingen mellom Olympiatoppens leger og særforbundets leger har vært basert på at utøver gis en papirkopi av det aktuelle journalnotatet med beskjed om å gi dette videre til særforbundets støtteapparat og evt. annet relevant helsepersonell (fastlege). De enkelte særforbund har ikke hatt elektroniske journalsystemer som gjør det mulig å overføre relevant informasjon elektronisk via Norsk helsenett. 9

10 Astmautvalget gjorde undersøkelser av journalføring og informasjonsdeling mellom Olympiatoppen og leger i skiforbundet og rapporterte følgende: «Utvalget legger imidlertid til grunn at det virker å ha vært uklare rutiner eller tilfeldig system for kommunikasjon og deling av helseopplysninger mellom laglegene og leger og annet helsepersonell ved NIH/OLT. Det synes ikke å ha eksistert klare rutiner for at NIH/OLT alltid skal melde skriftlig tilbake til laglege om resultatet av alle gjennomførte tester og undersøkelser, de vurderinger eller anbefalinger som gjøres på bakgrunn av dette og eventuelle anbefalinger om videreføring eller endring av medikamentell behandling. Alternativt synes det heller ikke å ha eksistert klare rutiner for at NIH/OLT alltid skal melde muntlig tilbake til laglege. Slik utvalget vurderer det har det derfor fremstått som noe tilfeldig om, og i så fall hvordan, laglege har blitt gjort kjent med resultatet av gjennomførte tester og undersøkelser, hvilke vurderinger som har vært gjort på bakgrunn av disse og eventuelle anbefalinger om videreføring eller endring av medikamentell behandling som har skjedd ved NIH/OLT. I de fleste tilfeller har laglege fått informasjon skriftlig eller muntlig direkte fra NIH/OLT, i noen tilfeller har laglege via den enkelte utøver fått overlevert skriftlig informasjon fra NIH/OLT i form av journalnotat eller "epikrise", og i noen tilfeller har laglege via den enkelte utøver "bare" muntlig blitt informert om relevante helseopplysninger etter undersøkelser ved NIH/OLT. Uklare rutiner for nødvendig og relevant informasjonsutveksling mellom helsepersonell, eller manglende etterlevelse av etablerte rutiner som skal sikre slik informasjonsutveksling, er uheldig ut fra et helsefaglig ståsted. For at helsepersonell skal kunne undersøke, diagnostisere, behandle eller følge opp en pasient på en faglig forsvarlig måte, er det grunnleggende nødvendig at helsepersonellet til enhver tid har et mest mulig helhetlig og oppdatert bilde av pasienten og dennes helsesituasjon. Dette innebærer at i de tilfellene hvor deler av helsehjelpen ytes av annet helsepersonell etter henvisning fra "behandlingsansvarlig" lege eller der hvor helsepersonell samarbeider om den totale ytelsen av helsehjelp til pasienten, så må det sikres tydelige og gode rutiner for informasjonsinnhenting eller utveksling. Ved manglende eller utilstrekkelige rutiner for slik samhandling eller utveksling av nødvendige og relevante helseopplysninger om den enkelte pasient, øker risikoen for feilbehandling eller suboptimal ytelse av helsehjelp til pasienten. For ordens skyld vil utvalget understreke at vi selvfølgelig er kjent med at opplysninger om de tester, undersøkelser og vurderinger/anbefalinger som gjøres av helsepersonellet ved NIH/OLT i all hovedsak vil være omfattet av helsepersonellets taushetsplikt. Som klar hovedregel vil det da kreves samtykke fra utøver/pasient dersom disse opplysningene skal utleveres fra NIH/OLT til laglegene. Basert på de undersøkelser utvalget har gjort synes det ikke som om det har vært etablert gode eller tilstrekkelige rutiner for at man ved NIH/OLT alltid avklarer hvorvidt den enkelte utøver/pasient samtykker til slik informasjonsutveksling til laglegene.» 3.2 Pasient- og brukerrettighetsloven 3-1. Pasientens og brukerens rett til medvirkning Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon Pasientens og brukerens rett til informasjon 10

11 Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. 3.3 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Det følger av lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (tilsynsloven) 3 at enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten, og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover. Kravet til internkontroll utdypes av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, og innebærer blant annet at. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette ( 3 ) Med styringssystem menes her den delen av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomheten planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med lov eller krav fastsatt i helse- og omsorgslovgivningen ( 4) Styringssystemet skal blant annet tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold ( 5) 3.4 Norges idrettsforbund og olympiske og paralympiske komités lov Kapittel 12: Bestemmelser om doping. I NIFs lov 12-3 Regelbrudd står det: «(1) Følgende forhold regnes som regelbrudd: a) tilstedeværelse av et forbudt stoff, dets metabolitter eller markører i utøvers dopingprøve, b) bruk av et forbudt stoff eller metode, c) unnlate å møte til pålagt dopingkontroll, nekte å avgi dopingprøve eller unndra seg dopingkontroll på annen måte, d) tre brudd på meldeplikten innenfor en tolv måneders periode, jf. forskrift til NIFs lov, e) manipulere, forbytte eller ødelegge dopingprøve, gi uriktige eller villedende opplysninger eller forhindre dopingkontroll på annen måte, f) innføre, erverve eller besitte forbudt stoff eller metode til eget bruk, g) tilvirke, innføre, utføre, oppbevare, distribuere, sende eller overdra et forbudt stoff eller metode til tredjeperson, h) forskrive eller gi et forbudt stoff eller metode, i) profesjons- eller idrettsrelatert omgang med støttepersonell som er utelukket eller som har begått lov- eller regelbrudd som ville ha utgjort brudd på dopingbestemmelsene, jf. WADC art 2.10, 11

12 j) medvirkning til regelbrudd, medvirkning til forsøk på regelbrudd og medvirkning til brudd på ilagt utelukkelse, jf (10). (2) Forsøk på brudd på 12-3 (1) b), e), g) og h) likestilles med fullbyrdet forgåelse. (3) Dopinglisten omfatter forbudte stoffer og metoder. Dopinglisten spesifiserer enkelte stoffer som særskilte stoffer (heretter kalt særskilte stoffer). Dopinglisten trer i kraft etter beslutning fattet av WADA. Dopinglisten er gjeldende og håndheves inntil ny liste trer i kraft.» Domsutvalgets avgjørelse i Therese Johaugs sak (10. februar saksnr: 29/2016) Et sentralt tema i saken mot Therese Johaug er utøverens plikt til egenkontroll av legemidler. I avgjørelsen beskriver domsutvalget hendelsesforløpet da Johaug mottok kremen fra legen (Fredrik Bendiksen) som følger: «Hun spurte samtidig Bendiksen om kremen sto på dopinglisten "Fredrik, er denne helt i orden å bruke?" Bendiksen forsikret henne om at hun kunne bruke kremen at den var "ren". Hun har forklart at hun stolte 100% på legen, og at hun derfor ikke gjorde ytterligere undersøkelser. Johaug har forklart at hun fikk salvetuben i esken og at hun tok den med til hotellrommet. Hun tok tuben og pakningsvedlegget ut av esken. Hun registrerte at pakningsvedlegget var på italiensk. Hun forstår ikke italiensk. Hun kastet esken og vedlegget. Hun registrerte ikke at esken var merket på den ene siden med rødt "doping-varsel". Domsutvalget legger disse faktiske opplysningene til grunn som klart sannsynliggjort.» Om utøverens plikt til egenkontroll skriver Domsutvalget bl.a. følgende: «Utøver burde foretatt ytterligere undersøkelser.» «Det er ikke riktig å ilegge bestemmelsens minstestraff på ett år utelukkelse. Det faktum at utøver ikke foretok noen undersøkelser av kremen hun fikk innebærer et skjerpende element.» «På bakgrunn av gjeldende regelverk, er det likevel Domsutvalgets vurdering at Johaug i den aktuelle situasjonen ikke opptrådte så aktsomt som det må kreves av henne for at hun skal kunne høres med at hun har opptrådt uten skyld "No Fault or Negligence". Da Johaug mottok og brukte kremen visste hun at såret på leppen denne gangen hadde en annen årsak enn vanlig. Hun visste/måtte vite at hun lot seg behandle med andre medisiner enn "vanlig". Hun visste også at den første kremen, Keratoplastica, ikke hadde ønsket effekt på munnsåret, og at krem nummer to derfor trolig måtte ha andre egenskaper/virkestoffer. Disse omstendighetene skjerper kravet til aktsomhet slik Domsutvalget ser det. Hun visste også at adekvat medisin ikke fantes i landslagets medisinkoffert, og at Bendiksen " skulle ut å se om han fant noe på apoteket", jf foran. Det var derfor en risiko for at Bendiksen hadde kjøpt et legemiddel som han ikke kjente (godt) fra før. Også den omstendighet at legemiddelet ble kjøpt i utlandet, skjerper etter Domsutvalgets vurdering i seg selv kravene til hvilken aktsomhet som måtte kreves av Johaug. På denne bakgrunn har Domsutvalget kommet til at Johaugs spørsmål til og forsikringer fra legen ikke innebærer tilstrekkelige undersøkelser fra hennes side. Hun burde i det minste ha forsikret seg enda klarere om at legen konkret hadde undersøkt produktet opp mot dopinglisten. Hun kunne ikke bare stole på at han (trolig) hadde gjort dette. 12

13 At Therese Johaug nok ikke hadde en bevissthet om rekkevidden av eget ansvar, og at hun derfor burde ha gjort slike tilleggsundersøkelser, kan ikke frita henne for skyld. At andre utøvere ville ha opptrådt på samme måte som Johaug, kan heller ikke føre til at hun er uten skyld. Hun har ikke opptrådt i samsvar med uttalelse i CAS 2014/A/3485, WADA Goltsova og IWF med videre henvisning: " an athlete must take every conceivable effort to avoid taking a prohibited substance." Domsutvalget viser også til CAS 2006/A/1133 WADA Stauber (35): " the duty requires that an athlete who relies on third party advice, effectively raises the question whether a prohibited substance is contained or not". Johaug har etter regelverkets innhold og praktisering, etter Domsutvalgets bedømmelse ikke foretatt tilstrekkelige undersøkelser.» Selv om avgjørelsen i saken mot Therese Johaug er anket til CAS, og dermed ikke er rettskraftig, har arbeidsgruppen på bakgrunn av Domsutvalgets avgjørelse lagt til grunn at utøvers plikt til egenkontroll må tolkes strengt, og at det ikke vil være tilstrekkelig å spørre landslagslegen eller Olympiatoppens lege om råd Påtalenemndas avgjørelse i Fredrik Bendiksens sak (pressemelding 29. mars 2017) Påtalenemnden i ADNO besluttet 29. mars 2017 å henlegge saken mot Fredrik Bendiksen og forklarer avgjørelsen slik i pressemeldingen som ble sendt ut samme dag: - Saken knyttet til Fredrik Bendiksens mulige overtredelse av dopingreglene er henlagt. Årsaken til henleggelsen er at han etter påtalenemndens vurdering ikke har utvist forsett, og at skyldkravet derfor ikke er oppfylt, sier prosessfullmektig Niels R. Kiær. I henhold til NIFs lov og World Anti-Doping Code er det å forskrive eller gi et forbudt stoff eller metode et regelbrudd. Hvilket krav som stilles til skyldgrad, fremkommer imidlertid ikke av regelverket. Etter en grundig gjennomgang av saken og tilbakemeldinger fra WADA har påtalenemnden besluttet at saken mot Bendiksen henlegges. - Bendiksen mente å behandle sårskaden som Therese Johaug pådro seg på høydesamling i Italia. Påtalenemnden har ikke funnet det bevist at Bendiksen forskrev klostebol i den hensikt å tilføre Johaug et dopingmiddel, eller at han så det som en mulighet, sier Kiær. I påtalenemndens arbeid med saken har det vært vesentlig å klargjøre hvilken skyldgrad som kreves for å kunne hevde at det er et regelbrudd når det er snakk om å forskrive eller gi et forbudt stoff eller metode. - Fredrik Bendiksen har gjort en feil, men dopingbestemmelsene og World Anti-Doping Code rammer ikke uaktsom overtredelse av reglene når det gjelder støttepersonell. Dette er presisert av WADA overfor Antidoping Norge, sier Niels R. Kiær.» 4 Nasjonal og internasjonal antidopingorganisasjon 4.1 Antidoping Norge (ADNO) Antidoping Norge (ADNO) ble opprettet 3. juni 2003 av NIF og Kultur- og kirkedepartementet (KKD) som en uavhengig stiftelse. Hensikten var å sikre at kontroll og påtalevirksomheten av dopingsaker organiseres uavhengig av NIF og staten. ADNOs oppgave er å arbeide for en ren idrett gjennom forebyggende arbeid, påtale og kontrollarbeid herunder dopingkontroller og gjennom aktivt samarbeid internasjonalt. Antidoping Norge initierer også forskning på antidopingrelaterte tema. Her beskrives ADNOs arbeid med vekt på forebyggende tiltak med relevans for utøveres bruk av legemidler og kosttilskudd. 13

14 4.1.1 Ren utøver «Ren utøver» er ADNOs e-læringsprogram som gir elementær antidopingopplæring til utøvere, trenere, ledere og støtteapparat. Ren Utøver er bygget opp omkring sju utvalgte områder innenfor antidopingarbeidet; dopingkontrollen, regelbrudd, kosttilskudd, meldeplikt, dopinglisten, helsekonsekvenser og medisinsk fritak Dopinglisten Felleskatalogen Dopinglisten revideres hvert år av WADA. Alle berørte parter har anledning til å komme med innspill til endringer. Endelig dopingliste vedtas i september og publiseres innen 1. oktober. Endringene trer i kraft 1. januar det påfølgende år. ADNO publiserer oversikt over alle endringer samt et skriv angående de viktigste endringene i begynnelsen av november. Denne informasjonen distribueres på nettsider, sosiale medier og via epostlister til alle særforbund og andre aktuelle instanser. Dopinglisten oversettes til norsk, og informasjon om dette legges ut på nettsidene, i sosiale medier og via epostlister i begynnelsen av desember. 1. januar informeres det via nettsider, sosiale medier og epostlister om at endringer i dopinglisten har trådt i kraft. Legemiddelsøk-funksjonen på ADNO sine nettsider er knyttet direkte opp mot den elektroniske versjonen av Felleskatalogen (felleskatalogen.no), og denne oppdateres daglig. Felleskatalogen utfører merkingen av hva som står på WADAs dopingliste, men ADNO har løpende dialog med Felleskatalogen når det gjelder denne merkingen. ADNO får oversikt over nye preparater som legges til Felleskatalogen to ganger i måneden, og alle nye preparater dobbeltkontrolleres av ADNO med hensyn på merking. I tillegg utfører ADNO med jevne mellomrom en full gjennomgang av alle preparater innenfor de relevante legemiddelgruppene (ATCgruppene) i Felleskatalogen for å kontrollere at preparatene er korrekt merket i henhold til WADAs dopingliste. Det følger av dette at papirversjonen av Felleskatalogen, som kun oppdateres årlig, ikke nødvendigvis har fanget opp endringer som måtte ha kommet som følge av endringer i WADAs dopingliste per 1. januar. I tillegg til legemiddelsøk-funksjonen på nettsidene arbeider ADNO med å lage en app hvor både legemiddelsøket og dopinglisten fusjoneres i en søkemotor Andre forebyggende tiltak ADNO skal være en pådriver i idrettens forebyggende antidopingarbeid. I dette ligger det at ADNO over flere år har bygd opp en bred portefølje med programmer og verktøy tilpasset ulike målgrupper. ADNO er opptatt av at programmene både skal gi kunnskap og bygge gode holdninger. Under beskrives noen av de programmene og verktøy som er særlig relevant for toppidrettsutøvere. Rent Særforbund er et verktøy for å sette antidoping og verdiarbeid systematisk på agendaen, samtidig som man tar høyde for idrettens egenart. Konseptet skal sikre et minimum av antidopingkunnskap i organisasjonen, og vise tydelige holdninger til doping gjennom konkrete handlinger. Per mars 2017 er 18 av 54 særforbund registrert som Rent Særforbund. Rent Idrettslag er et samarbeidsprosjekt mellom NIF og ADNO. Programmet utfordrer klubber og lag til å utvikle sin egen antidopingpolicy. Rent Idrettslag skal revideres i ADNO tilbyr gratis foredrag til alle organisasjonsledd i idretten. Det samme tilbudet gis til videregående skoler med idrettsfag og toppidrett. Det ble gjennomført 163 foredrag for 7426 tilhørere innenfor idretten i

15 4.1.4 Gjennomgang av tidligere norske dopingsaker med relevans for legemiddelbruk/-forskrivning ADNO har gjennomgått alle nasjonale og internasjonale dommer med relevans til saken mot Therese Johaug, og i henhold til gjeldende regelverk. Det er ikke funnet tilsvarende saker med relevans for arbeidsgruppen vurderinger. 4.2 World Anti-Doping Agency (WADA) Organisasjon World Anti-Doping Agency (WADA) ble opprettet i 1999 som en selvstendig organisasjon stiftet og støttet av nasjonale myndigheter og idrettsbevegelsen, blant annet IOC. WADA skal fremme, koordinere og overvåke kampen mot doping og skal fungere som et tilsynsorgan, slik at nasjonale organ og internasjonale særforbund opptrer i henhold til det internasjonale regelverket World Anti-Doping Code (WADC) som ble opprettet i 2003 og revidert i 2009 og NIFs lov om doping (se avsnitt 3.3.1), Kapittel 12 Bestemmelser om doping, samsvarer med WADC WADAs hovedoppgaver WADA har følgende hovedoppgaver: Utvikling av WADC, og overvåking av de ulike idrettsorganisasjonenes oppfølging av denne. Å øke kunnskapen blant utøvere, trenere og andre aktuelle målgrupper når det gjelder doping. Å støtte og finansiere vitenskapelige studier som har til hensikt å øke kunnskapen om både forebygging og avsløring av dopingbruk. Å observere dopingkontrollene under store internasjonale mesterskap. Bidra til og støtte nasjonale og regionale antidopingprogram World Anti-Doping Code (WADC) WADA har, gjennom en omfattende konsultasjonsprosess, utarbeidet og revidert WADC, som gjelder for alle idrettsutøvere i verden. I tillegg finnes en rekke internasjonale standarder som beskriver hvordan dopingarbeidet skal utføres, blant annet: 1. Dopinglisten (Prohibited List) 2. Kontrollvirksomheten (International standard for testing and investigation) 3. Analysevirksomheten (International standard for Laboratories) 4. Medisinske fritak, TUE (International standard for Therapeutic Use Exemptions) 5. Personvernstandard (International Standard for the Protection of Privacy and Personal Information 5 Kartlegging av risiko Arbeidsgruppen har utført en kartlegging av risiko relatert til prosessen som omhandler forskrivning av medikamenter til utøvere knyttet til Olympiatoppen. Gruppen har arbeidet med risikokartleggingen og utarbeidelse av et risikoregister som grunnlag for de tiltak gruppen anbefaler. DNV GL har bistått arbeidsgruppen med spesialkompetanse på risikoanalyser og kvalitetssikring og vært en faglig rådgiver for arbeidsgruppen i denne forbindelse. 5.1 Metode for prosesskartlegging Prosesskartlegging er viktig for å sikre kvalitet i prosesser, og for å forstå hvor i en prosess risikoer eller sannsynlighet for feil kan oppstå. 15

16 Skade/sykdom Diagnose Kontroll og fremskaffende av medikament Medikament tas i bruk Rapportering Syk eller skadet utøver Utøver avdekker behovet Olympiatoppens lege avdekker behovet Særforbundets fysioterapeut avdekker behovet Særforbundets lege avdekker behovet Legen avdekker behovet Definisjon av utøvere som omfattes av prosesskartet: Olympiatopputøvere Landslagsutøvere Elever ved toppidrettsgymnas Legen kontrollerer medikamentet oppimot relevante register for forbudte preparater, dersom legen mener det er behov for det Fysioterapeuten anbefaler medikament på delegert myndighet fra lege Legen kontrollerer medikamentet oppimot relevante register for forbudte preparater, dersom legen mener det er behov for det Legen kontrollerer medikamentet oppimot relevante register for forbudte preparater, dersom utøveren ber om det og legen mener det er behov for det Dokumentasjon i prosessene: Utøvers journal Mobilapp Utøver kjøper medikament reseptfritt Utøver har tilgang til medikament fra eget/annens medisinforråd Utøver har tilgang til medikament fra særforbundets medisinkoffert Fysioterapeuten vurderer medikament fra medisinkoffert Fysioterapeuten konsulterer med særforbundets lege Utøver har mulighet for konsultasjon over telefon med Olympiatoppens lege Legen kontrollerer medikamentet oppimot relevante register og registrerer henvendelsen i utøvers journal. Særforbundets lege/fysioterapeut/trener samt andre leger har mulighet for konsultasjon over telefon med Olympiatoppens lege Legen skriver ut medikament Legen deler ut medikament fra medisinkoffert Legen kjøper medikament reseptfritt Fysioterapeften kjøper medikament reseptfritt Fysioterapeften deler ut medikament fra medisinkoffert Legen skriver ut medikament Legen deler ut medikament fra medisinkoffert Legen kjøper medikament reseptfritt Legen skriver ut medikament Utøver henter medikament på apotek i Norge/utenlands Utøver gjør en egenkontroll av medikament mot relevante register Utøver tar i bruk medikament Rapporteringsplikt for stipendutøvere vedr: kosttilskudd fr.o.m. kontraktsinngåelse medikamenter ifm. helseundersøkelsen før OL/PL og frem til OL/PL Utøver får papirkopi av journal, med beskjed om å informere særforbundet. Særforbundet rapporterer ikke utskriving av medikament til Olympiatoppen. Andre leger rapporterer ikke utskriving av medikament til Olympiatoppen. Lila farge på connectors er brukt der connectors krysser hvarandre, for å visualisere bildet bedre. Figuren under viser et eksempel på hvordan en ICOM (Input, Control, Output, Mechanisms) for forskrivning av legemidler for toppidrettsutøvere kan se ut. ICOM er et element i et internasjonalt anerkjent rammeverk for prosesskartlegging og forståelse av prosesser. Rammeverket er generisk og kan tilpasses forskjellige organisatoriske eller industrielle omgivelser, som f.eks. antidoping i idretten. ICOM er oversatt til norsk som ISOR (Input, Styring, Output og Ressurser.) Fremgangsmåte for prosesskartlegging: 1. Identifisering av en input, som trigger prosessen, gjerne et behov, f.eks. for medisinsk behandling av toppidrettsutøvere. 2. Identifisering av aktiviteter i prosessen, og deres avhengigheter f.eks. aktiviteter som inngår i forskrivning og medisinsk behandling av toppidrettsutøvere. 3. Identifisering av hvilke ressurser som trengs for å utføre disse aktiviteter (personer, it-systemer, maler etc.) 4. Identifisering av output av prosessen Rammebetingelser Prosess STYRING Ledelse Prosedyrer INPUT PROSESS OUTPUT Prosess Forskrivning av medikament - Olympiatoppen Utøver Behov hos utøver Helseavdelingen Olympiatoppen Utøver har fått legemiddel Andre leger (Fastlege/ spesialist/sykehus) Særforbund (generisk prosess) RESSURSER Aktører Systemer Mallar / Protokoll Register Figur 1 - Prosess for forskrivning av legemidler Arbeidsgruppen har utarbeidet et overordnet prosesskart for prosessen «forskrivning av legemidler», se vedlegg Risikoanalyse Olympiatoppen har som overordnet mål å «utvikle de beste utøvere i Norge til å bli best i verden». Analysens formål har vært å gi et kvalitativt bilde av risikoer i prosessen som omhandler forskrivning av medikamenter til utøvere knyttet til Olympiatoppen og som kan påvirke det overordnede målet. Risikoer relatert til forskrivning av medikamenter vil kunne true målet gjennom å påvirke blant annet omdømmet til Olympiatoppen og norsk idrett, utøvers karriere, kvalitet på det Olympiatoppen kan levere samt finansiell stilling til Olympiatoppen, idrettens særforbund og utøvere. Disse fire kategoriene er identifisert som egnede konsekvenskategorier for risikokartleggingen. Det vil ofte være klar sammenheng mellom kategoriene, dvs. at om en rammer omdømmet vil det også få en negativ økonomisk konsekvens. Arbeidsgruppen har derfor her valgt å fokusere på to dimensjoner; omdømme og utøvers karriere. 16

17 Fokus for risikoanalysen har vært avgrenset til å identifisere risikoer i prosessen «forskrivning av legemidler» til utøvere som faller under Olympiatoppens ansvar. Det har naturlig nok også kommet opp en rekke relevante risikoer knyttet til tilgrensende prosesser og til forhold utenfor Olympiatoppens kontroll. Disse har også blitt inkludert i analysen. Basert på risikobildet er det foreslått tiltak for å redusere risiko. Analysen ble gjort i på møte med arbeidsgruppen 25. januar I forkant av møtet hadde DNV GL sammen med Olympiatoppen definert fokus og omfang for analysen, samt sendt ut informasjon om analysens hensikt, fokus og omfang sammen med en introduksjon til risikoanalyse til arbeidsutvalgets medlemmer. Under arbeidsmøtet ble prosessens risikobilde kartlagt, sammen med tiltak for å redusere risiko. Olympiatoppen har etter gruppesamlingen sammen med DNV GL bearbeidet risikoer og tiltak, og kartleggingen viser totalt 25 risikoer med tilhørende tiltak for å redusere risiko. DNV GLs risikostyringsverktøy EasyRisk Manager er benyttet til arbeidet med analysen. 6 Oppsummering av resultater fra risikokartleggingen Resultater av kartleggingen av risiko er gruppert innenfor områdene: egenkontroll, legens kontroll, medisinkoffert, medisinsk fritak, utland og overordnet organisasjonsnivå Olympiatoppen/NIF, se vedlegg 5. En oppsummering av resultater fra analysen er beskrevet nedenfor. Tiltakene som er utarbeidet basert på risikokartleggingen er innarbeidet i arbeidsgruppens anbefalinger til rutiner og retningslinjer i kapittel Egenkontroll Utøveren er selv ansvarlig for hva hun/han inntar av medikamenter. Utøvers ansvar for egenkontroll av medikamenter er dog per i i dag ikke beskrevet i egenerklæringen, på tilsvarende måte som for egenkontroll av kosttilskudd. Olympiatoppen har en hjelpelinje på telefon som er åpen 24/7, og med en responstid på én time. Olympiatoppens stipendutøvere kan ringe og snakke med en av Olympiatoppens leger for medisinske råd og/eller hjelp med kontroll av medikamenter. Øvrige landslagsutøvere uten stipend har imidlertid ikke et slikt tilbud, og har tradisjonelt støttet seg på råd fra særforbundslege, i de særforbund som har hatt avtale med lege. Det fremgår imidlertid klart av avgjørelsen i saken mot Therese Johaug at kravet om egenkontroll må tolkes strengt, slik at det ikke vil være tilstrekkelig å spørre laglege/olympiatopplege. Det har også framkommet i risikoanalysen at det er vesentlig risiko for at utøvere ikke er klar over det strenge egenkontrollkravet eller ikke utfører egenkontroll av medikamenter som hun/han får av lege eller på annen måte. Potensiell svikt i egenkontroll stemmer overens med funnene i Rapport fra granskningsutvalget oppnevnt for å granske medisinering av astma av Legens kontroll Olympiatoppens leger skal, dersom legen anser dette å være nødvendig, kontrollere legemidler opp mot relevante register (f.eks. felleskatalogen.no, WADAs register over forbudte preparater, Global DRO). Det foreligger ingen skriftlig rutine som pålegger legen slik kontroll og det er risiko for svikt i utførelse av kontrollen. Det er også risiko relatert til at annen lege/tannlege skriver ut legemiddel uten å ha tilstrekkelig kunnskap og forståelse for dopingreglementet og dermed skriver ut legemiddel som omfattes av dopingreglene. Videre er det risiko relatert til at leger bruker papirversjonen av Felleskatalogen for kontroll av medikament, og at denne versjonen ikke er oppdatert i forhold til endringer i dopinglisten som finner sted per 1. januar hvert år. Det anses som lav risiko for at papirversjonen brukes av Olympiatoppens leger, men den er ofte lett tilgjengelig på sykehus og brukes gjerne mer av leger på sykehus og fastleger. 17

18 Det finnes per i dag ikke skriftlige rutiner for kommunikasjon mellom leger hos Olympiatoppen og leger hos særforbundene, eller andre leger som fastleger og leger på sykehus. Utøver bringer i noen tilfeller selv informasjon mellom særforbundenes leger og Olympiatoppens leger, men hvorvidt dette skjer er opp til utøver selv. Olympiatoppens leger har per i dag ikke nødvendigvis oversikt over samtlige medisiner en utøver tar som måtte være rekvirert av helsepersonell utenfor Olympiatoppen. Dette skaper risiko for at involvert helsepersonell ikke har nødvendige og relevante opplysninger for å kunne yte helsehjelp på en forsvarlig måte. 6.3 Medisinkoffert Ved trening eller konkurranse i Norge eller i utlandet har utøvere/laget ofte med seg en koffert med legemidler som skal dekke de vanligste medisinske behov. Dette skjer i regi av særforbundene, men vil omfatte stipendutøvere som også faller under Olympiatoppens ansvar- og interesseområde. Det er oftest laglegen som pakker kofferten, men det er ikke fastsatt rutiner for hvem som har ansvaret for innholdet i kofferten. Det er usikkerhet knyttet til rutiner for pakking og oppdatering av medisinkofferten. Det er risiko knyttet til at legemiddel som inneholder stoffer som omfattes av dopingreglene er pakket i medisinkofferten, samt at innholdet i medisinkofferten ikke er kontrollert i forhold til den årlige oppdateringen av dopinglisten. Unntaket er OL/PL, der Olympiatoppens helseavdeling har strenge rutiner for pakking, loggførsel, ut- og innførsel og oppbevaring av legemidler. Det er også risiko knyttet til ulike særforbunds praksis med å sende legemidler i medisinkoffert med landslag der lege ikke reiser med laget og hvor fysioterapeut, trener eller utøver selv forutsettes å konsultere lege hjemme ved behov for legemiddel. Videre er det også risiko knyttet til at reseptbelagte legemidler finnes tilgjengelige for utøvere for eksempel i garderobe eller smøretrailer, uten at de er spesielt forskrevet for dem. 6.4 Medisinsk fritak (TUE) Enkelte idrettsutøvere har behov for medisinsk behandling med legemidler som inneholder stoffer som er omfattet av dopingreglene og det er derfor utarbeidet regler for medisinsk fritak (Therapeutic Use Exemption, TUE). På ADNOs og WADAs hjemmesider finnes informasjon om når og til hvem det skal søkes om medisinsk fritak. Det har fremkommet i risikoanalysen at det er risiko for at både utøvere/leger ikke er godt nok kjent med regler og krav knyttet til medisinsk fritak, og det er dermed risiko for at det ikke blir søkt om dette i tilfeller der det burde vært søkt. Det er også risiko forbundet med at utøver har en TUE for de legemidler hun/han bruker, men at denne ikke er gyldig i konkurranser i utlandet, noe utøveren ikke er kjent med. Det er videre risiko knyttet til at en utøver som har blitt akutt syk og behandlet med legemidler som krever TUE ikke kjenner til hvilke legemidler som hun/han har blitt behandlet med på sykehuset, og derfor ikke søker om TUE. 6.5 Utland og netthandel På en del utenlandske apotek er det mulig å kjøpe medikamenter som er reseptbelagt i Norge, reseptfritt. Dette kan være medikamenter som er omfattet av dopingreglene, jfr. saken mot Therese Johaug. Det er således risiko for at en lege eller en utøver kjøper legemiddel som inneholder dopingpreparat på apotek utenlands, eller at en utenlandsk lege skriver ut legemiddel utenlands, uten å ha tilstrekkelig kunnskap og forståelse for dopingreglementet. Medikamentnavn (inkl. salgsnavn, substansnavn) varierer i ulike land, noe som fører til risiko for at en lege som kontrollerer legemidlet opp mot Felleskatalogen og/eller WADAs liste over forbudte preparater ikke finner medikamentet og dermed anser legemidlet til ikke å være doping, til tross for at det inneholder dopingpreparat. 18

19 Det forekommer salg av legemidler som inneholder doping på nett. Det er risiko for at en utøver kjøper legemidler på nett, som inneholder doping. Risikoen for å kjøpe legemidler som inneholder ikke-deklarert forurensning med dopingpreparat anses å være særlig høy ved nettkjøp. 6.6 Overordnet organisasjonsnivå (særforbund/olympiatoppen/nif) Stipendutøvere og kandidatutøvere har mulighet til medisinsk behandling/råd av leger både i særforbundene og i Olympiatoppen, samt hos andre leger, f. eks. klubblege og primærlege på hjemstedet. Det er ikke rutiner for gjensidig utveksling av informasjon eller journaler mellom aktørene; her vil også problemstillinger knyttet til taushetsplikt komme inn. Det har under risikoanalysen fremkommet at selv om regelverket som regulerer legers arbeid, nemlig WADC, er omfattende og tydelig, så er det i enkelte situasjoner rom for skjønn fra legens side og regelverket kan anses som upresist. Feil i prosessen for forskrivning av medikamenter skyldes imidlertid ikke nødvendigvis bare feil av lege og/eller utøver, men også at manglende kultur og forståelse for antidopingarbeidet kan være blant de grunnleggende årsakene til feil kan skje. NIF har etablert en antidopingpolicy, og det pågår et arbeid med å implementere denne på ulike nivå i organisasjonen. I risikoanalysen er det spesielt fremkommet at ansvar og rollefordeling for antidopingarbeidet mellom ADNO, NIF, Olympiatoppen og særforbund kan trenge nærmere avklaring (jfr. Tiltak i NIFs handlingsplan). 7 Kartleggingsundersøkelse mot utvalgte nasjoner Som ledd i vurderingen av aktuelle tiltak, er det gjennomført en undersøkelse for å kartlegge praksis, standarder og rutiner i seks andre olympiske komitéer/toppidrettsorganisasjoner, nemlig Sverige, Nederland, Storbritannia, New Zealand, Canada og Sveits. Disse nasjonene anses som internasjonalt ledende innen antidopingarbeid og antas derfor å representere beste praksis på feltet. Øvelsen ble gjennomført i form av et personlig intervju med sjeflegen i den nasjonale olympiske komité, basert på en intervjuguide utarbeidet av DNV GL (vedlegg 6). Intervjuguiden fokuserte på ulike tiltak arbeidsgruppen har vurdert som aktuelle på basis av risikokartleggingen med tilhørende tiltak. Resultatet av kartleggingsundersøkelsen er beskrevet i vedlegg 7. I tillegg til de seks, inneholder tabellen også tilsvarende data for Norge. Her oppsummeres hovedfunnene: Mens organisering og omfang av helsetjenester i forbindelse med OL/PL i hovedsak er lik, skiller Olympiatoppen seg ut ved å gi et langt mer omfattende tilbud om helsetjenester også utenom OL/PL, og til et langt større utvalg utøvere. Dette gjelder så vel kurative helsetjenester som helsekontroller og monitorering av helse blant OL/PL-kandidater. Kun én nasjon har etablert felles elektronisk journalsystem som dekker OL-kandidatene (altså et begrenset antall utøvere innen et begrenset antall (14) prioriterte idretter) og hvor informasjonsutveksling skjer elektronisk mellom sentralledd (NOC) og landslagsleger, forutsatt samtykke fra utøver. To av de øvrige har elektronisk journalsystem for OL-troppen og egne legers bruk i forbindelse med OL/PL. Tre av seks nasjoner har utarbeidet egen antidoping-policy. Tre av seks nasjoner har beskrevet utøvers krav til egenkontroll i policy eller kontrakt, primært ifm. med OL/PL. Alle nasjoner tilbyr opplæring til utøvere i anti-doping. Opplæringen gjøres primært av NADO (nasjonal antidopingorganisasjon), og i form av E-læringsprogrammer (med eller uten quiz), samt seminarer for utøvere/landslag. Fire av seks gjennomfører en form for kontroll for gjennomført opplæring ifm. stipendkontrakt og/eller OL-uttak. 19

20 Samtlige nasjoner tilbyr utøvere bistand i form av NADO hotline hvor utøvere kan henvende seg dersom de har spørsmål vedr anti-doping/medisiner; dog varierer tilgjengelighet fra kun dagtid hos én nasjon til 24/7 for flere nasjoner (og med ulik responstid). Utøvers plikt til å rapportere medisinbruk til NADO begrenser seg i de fleste tilfeller til periodiske helsekontroller, samt ved uttak til OL/PL. Alle nasjoner stiller i utgangspunktet krav om sertifisering som idrettslege/spesialist i idrettsmedisin (som inkluderer antidoping-opplæring) for OL/PL-leger, men det er ingen som har et universelt krav om dette på særforbundsnivå. Ingen nasjoner har særskilt opplæring om anti-doping i grunn-, videre- eller etterutdanning av leger, annet enn for idrettsleger. Kun én nasjon har skriftlige kontrollrutiner for å sikre overholdelse av anti-doping regler i forbindelse med forskriving av medisin, og da kun i forbindelse med OL. Ingen nasjoner har etablert skriftlige rutiner ved kjøp av medikamenter i utlandet. Ingen nasjoner har krav om dobbeltkontroll av utdeling/forskrivning av legemidler til utøvere. Én nasjon har etablert elektronisk kontrollsystemer som «flagger» medikamenter eller preparater som inneholder doping i deres elektroniske journalsystem i forbindelse med forskrivning av medikamenter, men dette er kun i bruk i forbindelse med OL. To av seks nasjoner har rutiner for kvalitetssikring av søknader om TUE ved at alle søknader går gjennom NADO, kvalitetssikres der. NADO tar seg av den videre prosessen vis-a-vis IF. Ingen nasjoner har etablert skriftlige rutiner for pakking og kontroll av medisinkofferter utenom OL. Det er gjennomgående ikke etablert rutiner for manuell merking av legemidler som inneholder dopingpreparater ved pakking av koffert, skriftlige rutiner knyttet til utlevering av, og tilgang til, legemidler fra medisinkofferten, og det er heller ikke rutiner for sikring (f. eks. låsing) av medisinkofferter (alle angir imidlertid at disse stort sett følger legen og oppbevares på hans rom). 8 Anbefalte tiltak På bakgrunn av arbeidsgruppens arbeid, resultatene fra risikokartleggingen oppsummert i kapittel 6 og kartleggingsundersøkelsen oppsummert i kapittel 7 vil arbeidsgruppen komme med følgende anbefalinger: 8.1 Anbefalinger til Olympiatoppen Utøvers egenkontroll: o Olympiatoppen reviderer egenerklæringen som utøverne må signere ved stipendtildeling slik at: Utøvers ansvar for egenkontroll tydeliggjøres. Utøvere forpliktes til ikke å kjøpe legemidler på nett. Informasjon om ADNOs tjenester (hjelpelinje) overfor utøvere knyttet til antidoping inkluderes. Det kommer tydelig frem hvilke øvrige verktøy for egenkontroll utøver kan bruke (felleskatalogen.no, ADNOs hjemmesider, global DRO) Det kommer tydelig frem at papirversjonen av Felleskatalogen ikke nødvendigvis er oppdatert til enhver tid. Det kommer tydelig fram at utøver skal innhente dokumentasjon av behandling og legemidler utøver mottar under sykehusopphold eller andre legebesøk som grunnlag for eventuell TUE-søknad. o Olympiatoppen etablerer en rutine der stipendutbetaling forutsetter at utøver har signert egenerklæringen og dokumentert at Ren Utøver er gjennomført. Legens kontroll: 20

21 o Olympiatoppen etablerer funksjon i sitt journalsystem (System-X) som varsler når legen forskriver et legemiddel/ preparat som omfattes av dopingregler (evt. at det utløser krav om TUE). o Olympiatoppen etablerer skriftlig rutine om at legen, ved kjøp av legemidler utenlands, alltid gjennomfører egenkontroll og dobbeltkontroll med ADNOs hjelpelinje eller kollega hjemme og journalfører dette. o Olympiatoppen pålegger leger innen Olympiatoppen å ikke bruke papirkopi av Felleskatalogen for kontroll ift dopinglisten. Medisinkoffert: o Olympiatoppen lager forslag til legemidler som skal inngå i landslagenes medisinkofferter hvor det tydelig fremgår hvilke av disse som evt. omfattes av dopingreglene. o Olympiatoppen lager forslag til legemidler som skal inngå i «reiseapotek» til utøvere som reiser utenlands uten støtteapparat. Overordnet organisasjonsnivå: o Olympiatoppen skal i sine bevilgningsbrev til særforbund, og ved bruk av andre virkemidler, påvirke særforbund til å implementere retningslinjer og tiltak som definert i denne rapporten. TUE: o Olympiatoppens leger skal sende alle søknader om TUE til ADNO, som kvalitetssikrer søknaden og bistår i prosessen mot internasjonale særforbund. Unntaket er OL, PL og andre multiarrangement hvor det er etablert egne prosedyrer for TUE-søknader. 8.2 Anbefalinger til Antidoping Norge (ADNO) Utøvers egenkontroll: o Etablere en hjelpelinje hos ADNO med tilfredsstillende responstid for å bistå utøvere med uavhengig og kompetent rådgiving i forbindelse med egenkontroll. o Etablere system for å loggføre henvendelser til denne hjelpelinjen. o E-læringsprogrammet «Ren utøver» revideres slik at: Viktigheten av utøvers egenkontroll kommer klart og tydelig frem. Forskjell i risiko mellom medikamenter, legemidler og kosttilskudd kjøpt i utlandet versus i Norge med hensyn på egenkontroll av disse kommer tydelig frem. Risikoen ved kjøp av medikamenter, legemidler og kosttilskudd kjøpt på nett kommer tydelig frem. Risikoen for utilsiktet inntak av ulovlige stoffer (f. eks. «passiv» inhalering partydop) kommer tydelig frem. Risikoen ved kjøp av kombinasjonspreparater kommer tydelig nok frem. Det inkluderes at det skal innhentes dokumentasjon av behandling og legemidler utøver mottar under sykehusopphold som grunnlag for eventuell TUE-søknad. o ADNO etablerer et antidopingprogram i samarbeid med Olympiatoppen og særforbundene som sikrer regelmessig gjennomgang av relevante temaer rundt antidoping i forbindelse med landslagssamlinger i særforbundsregi og utøversamlinger i regi av Olympiatoppen (hjelpelinje, egenkontroll, kjøp på nett/utland, praktiske øvelser etc.) o Informere utøvere om hjelpelinjen o Kvalitetssikre ADNOs nettsider og app slik at disse er tilgjengelige på alle plattformer og til enhver tid oppdaterte i forhold til gjeldende dopingliste og medikamenter registrert i Norge. TUE: o Alle søknader om TUE skal gå via ADNO, som kvalitetssikrer søknaden og bistår i prosessen opp mot internasjonale særforbund. Unntaket er OL, PL og andre multiarrangement hvor det er etablert egne prosedyrer for TUE-søknader. o Vurdere om informasjonen på ADNOs nettsider om hvilke utøverkategorier i hver idrett som må søke TUE er tilstrekkelig og tydelig. 21

22 8.3 Anbefalinger til særforbund (SF) Utøveres egenkontroll: o SF kontrollerer at utøver har gjennomført e-læringsprogrammet «Ren utøver» ved å kreve at vedkommende legger frem dokumentasjon for gjennomføring av programmet for å få konkurranselisens. o SF reviderer sine utøveravtaler slik at: Utøvers ansvar for egenkontroll tydeliggjøres. Utøvere forpliktes til ikke å kjøpe legemidler på nett. Informasjon om ADNOs tjenester (hjelpelinje) overfor utøvere knyttet til antidoping inkluderes. Det kommer tydelig frem hvilke øvrige verktøy for egenkontroll utøver kan bruke (felleskatalogen.no, ADNOs hjemmesider, global DRO) Det kommer tydelig frem at papirversjonen av Felleskatalogen ikke nødvendigvis er oppdatert til enhver tid. Utøvere plikter å oppgi all bruk av medikamenter til landslagslegen. Det kommer tydelig fram at utøver skal innhente dokumentasjon av behandling og legemidler utøver mottar under sykehusopphold eller andre legebesøk som grunnlag for eventuell TUE-søknad. Utøvere informeres om å ta være på originalinnpakning, eventuell uåpnet innpakning og eventuelle rester av medisin de måtte ha brukt. o SF etablerer rutiner der lønns- eller stipendutbetaling forutsetter at utøver har signert egenerklæringen og dokumentert at Ren Utøver er gjennomført. Legens kontroll: o SF ansetter landslagslege som medisinsk ansvarlig for særforbundets helsetilbud o SF stiller krav om autorisasjon som Idrettslege NIMF for ansettelse som landslagslege. o SF utarbeider rutiner for ansatt helsepersonell som sikrer tilstrekkelig anti-dopingkontroll ved forskrivning av medisin. o SF etablerer krav om sikre kontrollrutiner i kontrakt med landslagslege. o SF pålegger landslagsleger å ikke bruke papirkopi av Felleskatalogen for kontroll ift. dopinglisten. o Etablerer rutiner som fastslår en plikt til å konsultere kollega der hvor legen måtte være i tvil ved forskriving av medisin. Medisinkoffert: o Legemidler som inneholder dopingpreparater merkes manuelt ved pakking av medisinkoffert. o Standardliste og kofferter gjennomgås før 31. desember hvert år ift. revidert dopingliste. o Etablere rutiner knyttet til utlevering av, og tilgang til, legemidler fra medisinkofferten, spesielt i de tilfeller hvor det ikke er lege tilstede på samling/konkurranser. Retningslinjer og prosedyrer: o Særforbundene tilrettelegger for elektroniske journalsystem som muliggjør informasjonsutveksling mellom helsepersonell tilknyttet særforbundene og Olympiatoppen, samt etablerer samarbeidsrutiner for utveksling av informasjon. Utveksling av informasjon må skje innenfor pasientjournallovens rammer. o Etablere tydelige rolle- og ansvarsbeskrivelser for aktørene i støtteapparatet relatert til medisinbruk. Utland: o Etablere rutine om at landslagsleger alltid gjennomfører egenkontroll og dobbeltkontroll med ADNOs hjelpelinje eller kollega hjemme og journalfører dette ved kjøp av legemidler i utlandet. 22

23 o o SF utstyrer utøvere som reiser utenlands uten støtteapparat med eget «reiseapotek» som inneholder legemidler anbefalt av Olympiatoppen. Kontrollerer at medisinkoffert er oppdatert og riktig utstyrt før hver utenlandsreise. 8.4 Anbefalinger til NIF Følger opp tiltakene i NIFs handlingsplan mot doping i idretten. NIF skal i sine bevilgningsbrev til særforbund, og ved bruk av andre virkemidler, påvirke særforbund til å implementere retningslinjer og tiltak som definert i denne rapporten. 8.5 Anbefalinger Norsk forening for idrettsmedisin og fysisk aktivitet (NIMF) Påse at kompetansekravene og utdanningstilbudet for autorisasjon som Idrettslege NIMF gir nødvendig og tilstrekkelig kompetanse innen antidoping. Arbeide for å inkludere antidoping som tema i grunnutdanningen av leger i Norge. 9 Oppsummering og konklusjon Arbeidsgruppens mandat har vært å utarbeide forslag til rutiner og retningslinjer for forskrivning av legemidler til toppidrettsutøvere. Arbeidsgruppen har gjennomført en systematisk kartlegging av mulige prosesser fra tidspunktet hvor det fremkommer at en utøver har behov for et legemiddel inntil utøver har inntatt dette. På grunnlag av risikokartleggingen har arbeidsgruppen identifisert og vurdert en rekke mulige tiltak for å redusere risikoen for at feil skal oppstå i forhold til antidopingreglene. Arbeidsgruppen har også kartlagt praksis hos seks nasjoner som er antatt å være ledende på antidopingfeltet. På ovennevnte bakgrunn har arbeidsgruppen utarbeidet anbefalinger om aktuelle tiltak. Anbefalingene retter seg til henholdsvis NIF, Olympiatoppen, særforbund, ADNO og NIMF. I sine vurderinger har arbeidsgruppen, på bakgrunn av NIFs domsutvalgs avgjørelse i saken mot Therese Johaug, lagt til grunn at utøvers plikt til egenkontroll må tolkes strengt, og at det ikke vil være tilstrekkelig å spørre landslagslegen eller Olympiatoppens lege om råd. Rapporten inneholder tiltak for å redusere risikoen for feil i forskrivningsprosessen. Likevel er arbeidsgruppens hovedkonklusjon at det viktigste tiltaket er å legge til rette for at: 1) alle utøvere er kjent med den strenge egenkontrollplikten, og 2) alle utøvere har de hjelpemidlene og får den støtten de trenger for å gjennomføre kontrollen. Arbeidsgruppen vil derfor spesielt betone viktigheten av å iverksette tiltak som retter seg mot å sørge for og å kontrollere at alle utøvere er tilstrekkelig informert om kontrollplikten, samt å etablere hjelpemidler til deres støtte. Arbeidsgruppen vil særlig trekke frem anbefalingen om å etablere en hjelpelinje med tilfredsstillende responstid for å bistå utøvere med uavhengig og kompetent rådgiving i forbindelse med egenkontroll, samt å etablere et system for å loggføre henvendelser til denne hjelpelinjen, slik at det kan dokumenteres at kontrollplikten er utført. 23

24 Vedlegg Vedlegg 1: Egenerklæring for stipendtildeling Vedlegg 2: Rapporteringsskjema for bruk av kosttilskudd Vedlegg 3: Rapporteringsskjema for bruk av medikamenter/legemidler Vedlegg 4: Prosesskart: Forskrivning av legemidler Vedlegg 5: Oversikt over risikoer og tiltak Vedlegg 6: Kartlegging av internasjonal praksis intervjuguide Vedlegg 7: Oversikt over resultater fra kartleggingsundersøkelsen 24

25 EGENERKLÆRING Navn... Adresse.... Telefon E-post Idrett Idrettslag Særforbund..... Formålet med Olympiatoppens stipendutøverordning Olympiatoppen har det operative ansvar og myndighet til å utvikle norsk toppidrett, og et overordnet ansvar for resultatutviklingen i norsk toppidrett. Olympiatoppen har gjennomføringsansvar for Norges deltakelse i de olympiske leker og de paralympiske leker, samt multiidrettsarrangementer som European Games, Ungdoms-OL, EYOF osv. Olympiatoppens støtteordninger skal bidra til å gi forutsetninger for at de beste norske utøverne utvikler seg til å nå verdenstoppen. Som stipendutøver kan utøveren etter avtale benytte seg av en rekke ressurser ved Olympiatoppen, som test- og treningsfasiliteter, helsetjenester, ernærings- og treningsveiledning, mental trening mm. Tilbud om å få status som Olympiatoppens stipendutøver, forutsetter undertegning av denne egenerklæringen. Det presiseres at utøverstipendordningen ikke har som formål å etablere et ansettelsesforhold. Utøverens egenerklæring: Jeg (heretter «utøveren») anerkjenner formålet med Olympiatoppens stipendutøverordning, og aksepterer herved følgende: 1. Satsing, trening og medisinsk oppfølging Idrettssatsingen er utøverens hovedbeskjeftigelse, og er en del av det aktuelle særforbunds landslagsopplegg. Annen satsingsmodell kan også aksepteres, forutsatt at dette gjøres i samråd med særforbundet og Olympiatoppen. 1

26 De plan- og treningsregistreringsverktøy som Olympiatoppen og særforbundet til enhver tid tilbyr skal benyttes av utøveren, med mindre annet avtales. Treningsdokumentasjon og treningsplaner skal gjøres tilgjengelig for de personer i Olympiatoppen som bistår utøveren og særforbundet. Olympiatoppen behandler informasjon fra utøver på en fortrolig måte. Utøveren skal ta hensyn til de råd Olympiatoppens medisinsk ansvarlige gir. Bruk av helsepersonell som ikke er tilknyttet Olympiatoppen, skal på forhånd avklares med helseavdelingen i Olympiatoppen og kun gjøres i samråd med Olympiatoppen og forbundets medisinsk ansvarlige. 2. Kosttilskudd Olympiatoppen har en restriktiv holdning til bruk og markedsføring av kosttilskudd. Ved bruk av kosttilskudd skal utøveren følge Olympiatoppens gjeldende retningslinjer for bruk og markedsføring av kosttilskudd. Dette innebærer blant annet restriksjoner på hva slags type kosttilskudd utøvere kan benytte seg av, samt en forpliktelse til å rapportere eventuell bruk av kosttilskudd til Olympiatoppen. En stipendutøver kan ikke inngå avtale med noen som har økonomisk interesse i utvikling, salg eller markedsføring av kosttilskudd (kosttilskuddsavtaler) uten skriftlig forhåndsgodkjenning fra Olympiatoppen. Enhver avtale knyttet til markedsføring av kosttilskudd skal være i tråd med Olympiatoppens retningslinjer på området. Brudd på dette kan medføre plikt til å tilbakebetale tildelt stipend. Utøver skal alltid skriftlig opplyse om eventuelle kosttilskuddsavtaler i forbindelse med innsending av egenerklæringen. Olympiatoppen kan ta stilling til om en eventuell avtale avskjærer utøver fra å kunne bli stipendutøver. 3. Idrettens regelverk og verdigrunnlag Utøveren aksepterer å være underlagt NIF og tilsluttede organisasjonsledds regelverk, herunder NIFs straffe- og dopingbestemmelser, og at sanksjoner etter nevnte regelverk kan ilegges dersom regelverket brytes. For utøvere med meldeplikt forutsettes det at utøveren har god kjennskap til, og etterlever, NIFs forskrift om meldeplikt og annen utøverinformasjon. Utøveren samtykker til at saker vedrørende brudd på dopingbestemmelsene kan avgjøres med endelig virkning av Court of Arbitration for Sport (CAS). Dette innebærer at utøveren ved denne avtaleinngåelsen aksepterer en voldgiftsavgjørelse i CAS som endelig, og at dette normalt avskjærer adgang til prøving for alminnelige domstoler. Stipendutøvere skal opptre i samsvar med NIFs formål, virksomhet og kjerneverdier, og plikter å innrette seg etter gjeldende regler, retningslinjer og vedtak fattet av NIFs styrende organer. Utøveren skal avstå fra å opptre på en måte som er uforenlig med plikter/rollen som stipendutøver og som kan skade idrettens anseelse og omdømme. Utøver innestår for å ikke tidligere ha utført handlinger som kan sanksjoneres etter NIFs lov (eksempelvis bruk av høydehus (etter 2003), manipulasjon av idrettskonkurranser, doping mm.), og forplikter seg til å avstå fra slike handlinger. Stipendutøveren har et særlig ansvar for å ta avstand fra, og arbeide mot, doping og manipulasjon av idrettskonkurranser. Utøver innestår for å ha gjennomført Antidoping Norges e-læringsprogram «Ren utøver». 2

27 Stipendutøvere skal ha kjennskap til de regler som gjelder for deltakelse i OL og PL, herunder de begrensninger dette medfører i adgangen til å bli benyttet i markedsføring. Utøver som vurderer inngåelse av markedsavtaler må kontakte Olympiatoppen før avtalen inngås for å få nærmere kjennskap til regelverket. 4. Inntekts og formuesforhold Tildeling av stipend er gjenstand for behovsprøving, og utøveren plikter å gi opplysninger om inntekts- og formuesforhold. Avkortning av stipend starter ved en inntekt på kroner for alle stipendkategorier, og blir redusert krone for krone på inntekt fra kroner (A-stipend), fra kroner for B-stipend, og fra kroner for U-stipend. Avkortningen av stipendutbetalingen vil altså tilsvare det inntektsbeløp som overstiger kr Tjener en stipendutøver mer enn (A), (B) og (U) vil stipendet følgelig ikke komme til utbetaling, men utøveren beholder sine øvrige rettigheter som stipendutøver. Utøvere som opplyser at de overstiger Olympiatoppens øvre inntektsgrense for den aktuelle stipendkategorien, behøver ikke å opplyse om inntekts- og formuesforhold. For mer informasjon om beløpsgrenser og avkortning se Olympiatoppens hjemmeside: ( age5457.html) I siste inntektsår hadde utøveren følgende: Inntekt kr... Formue kr... Merk at følgende skal tas med i inntektsbeløpet: - lønn/honorar - stipend fra andre enn Olympiatoppen - bonuser - premiepenger - sponsoravtaler - inntekt eller utbytte opptjent i AS evt. andre selskapsformer tilknyttet idrettsaktiviteten - eventuell andre inntekter som ikke er nevnt ovenfor Inntektene oppgis i det året man har opptjent/vunnet, uavhengig om dette er plassert i idrettsfond. Utøveren bør legge ved en egen redegjørelse eller ta kontakt dersom det er usikkerhet knyttet til utregning av inntekt eller formue, eller det er særlige forhold Olympiatoppen bør være kjent med. Ved undertegnelse av erklæringen bekrefter utøveren at de oppførte opplysningene er korrekte og er gitt etter beste evne, og det aksepteres at Olympiatoppen, Norges idrettsforbund og det aktuelle særforbund kan innhente nødvendige dokumenter for å verifisere de opplysningene som er gitt. 3

28 5. Særforbundets bruk av stipendet Stipendet tildeles utøverne via det aktuelle særforbundet, som skal benytte dette i samråd med særforbundet til ett eller flere tiltak innenfor rammen av særforbundets toppidrettsarbeid. Dette kan omfatte blant annet: - Dekking av reiseutgifter, og tapt arbeidsfortjeneste i forbindelse med trening og konkurranser. - Barnepass for perioder med trening og konkurranser. - Treningsopphold i Norge eller utlandet som ikke dekkes av særforbundet. - Konkurranser i utlandet som ikke dekkes av særforbundet. - Medisinsk og fysikalsk behandling som ikke dekkes av særforbundet. - Utstyr og materiell for å gi treningen større effekt eller bedre kvalitet, og som ikke dekkes av særforbundet. 6. Varighet og opphør Status som stipendutøver for denne tildelingen gjelder i ett år fra tildelingsbrev er sendt til det aktuelle særforbundet. Etterlevelse av denne erklæringen er en nødvendig forutsetning for å bli tildelt stipendmidler og annen bistand fra Olympiatoppen. Brudd på forpliktelsene etter erklæringen gir Olympiatoppen rett til å frata utøveren status som stipendutøver, og kreve at tildelte stipendmidler er tilbakebetalt innen 14 dager etter at krav om dette er fremsatt. Utøveren kan selv når som helst frivillig si fra seg statusen som stipendutøver. Tildelt stipend skal da tilbakebetales til Olympiatoppen innen 14 dager fra oppsigelsesdatoen og utøveren vil etter dette ikke lenger ha status som stipendutøver Signatur Sted og dato

29 Kosttilskudd Kosttilskudd er et tema innen norsk og internasjonal toppidrett. Kosttilskudd i denne sammenhengen, defineres som konsentrater av næringsstoffer som kan bidra til bedre helse og restitusjon og økt prestasjon, for eksempel ved mangeltilstander. Kosttilskuddene kan deles inn i tre kategorier: vitamin- og mineralprodukter, sportsprodukter og ergogene produkter. Når en utøver inntar kosttilskudd, er det reell risiko for å få i seg forbudte stoffer eller forløpere til forbudte stoffer (stoffer som står på WADAs dopingliste). Det har vært flere tilfeller av positive dopingtester som følge av kosttilskudd de siste 10 årene, senest i OL i Sotsji. Bruk av produkter vi klassifiserer som ukjent og høy risiko, kan ha ført til at flere utøvere har avlagt positiv dopingtest i trening eller konkurransesituasjon. For å redusere bruken av kosttilskudd og risikoen for positive dopingprøver i norsk toppidrett, har Olympiatoppen utarbeidet et kosttilskuddsprogram som består at tre hovedelementer: 1. Intern og ekstern kvalitetssikring, risikovurdering og rapportering av kosttilskudd som brukes av stipendutøvere. 2. Internt sortiment med lav-risiko kosttilskudd for landslagsutøvere og stipendutøvere. 3. Retningslinjer for markedsføring av kosttilskudd for stipendutøverne (se eget skriv). Kvalitetssikring Olympiatoppens kosttilskuddsprogram benytter HFL Sport Sciences kvalitetssikringssystem. Dette laboratoriet har tidligere vært WADAakkreditert, og ligger i tet med utvikling av testmetoder for å avdekke ulovlige stoffer. Olympiatoppens stipendutøvere skal ikke bruke kosttilskudd som ikke er sertifisert av HFL eller er en del av Olympiatoppens interne sortiment. For informasjon om prosedyrer for kvalitetssikring i Informed Sport kan kosttilskuddsprodusenter kontakte Paul Brown i HFL Sport Science. Han vil skissere hvilke krav som stilles for at kosttilskudd kan klareres i Informed Sport, prosedyrer for kvalitetssikring, og priser på analyser. Kvalitetssikring av kosttilskudd vil