Fraværsdager. Beskrivelse av hendelsesforløpet

Transkript

1 Saksnr. Dato Hendelsessted Fakultet/inst. avd./seksjon Ans. (a) stud.(s) Beskrivelse av skaden/ avviket Fraværsdager Beskrivelse av hendelsesforløpet Melders forslag til forbedringer - kommentarer HMS-avdelingens kommentarer 89/11 21/3-11 Studentarealet IVT-fak., Inst. for prod. og kvalitetsteknikk (s) Traff øyet m/ bordtennisracket Under bordtennisspilling (to spillere på hver side), traff bordtennis-racketen til medspilleren øyet. Ble bragt til Legevakten Taes til etterretning 90/11 31/3-11 Utenfor MTFS DMF, Økonomiog planseksjonen (a) Fall på isen 13 På veg hjem, falt vedk. utenfor MTFS. Fikk hjelp av kollega. Påvist hjernerystelse av lege. MR-undersøkelse. Fysikalsk behandling (nakkesleng) Bedre strøing. Oversendt fakultetets HMS-koordinator Taes til etterretning 91/11 31/3-11 MTFS, 1.et., Nord DMF, Studieseksjonen Automatisk dørlås virket ikke Automatisk dørlås virket ikke, "trang" dørkarm. Driftsav. må ordne dette Er utbedret, fungerer Er fulgt opp av Driftsavsd. 92/11 31/3-11 MTFS, Møterom, 1.et., Nord DMF Maur Maur i møterom. Det må innføres normal rengjøring av rom, spesielt lister under vindu og golvet generelt. Sjekke tilstanden bak listverk og reparere/tette defekter Rommet er rundvasket av byggvaskteam + spraying av listverk med maurmiddel 93/11 30/3-11 Realfags-biblioteket UBiT, Realfagsbiblioteket (a) Falt i golvet da gardintrapp veltet Under arbeid med å sette på plass Det anskaffes mer stabil gardintrapp noen hovedoppgaver, på øverste hylle i bibliotekets magasin, sto vedk. på øverste trinn på gardintrapp. Denne veltet plutselig og vedk. stupte i betonggolvet uten at hun fikk tatt seg for. Ble liggende en stund, da hun var ganske forslått og hadde smerter i hofte/kne. Kom seg etter hvert opp på kontoret og videre hjem. Det bør brukes mer stabil gardintrapp

2 94/11 4/4-11 Lager, Medisinsk biokjemi DMF, LBK (a) Lukt av løsemidler forårsaket hodepine Vedk. skulle hente flasker på lageret, der de oppbevares i låste skap. Det stinket løsemidler, og vedk. hadde vondt i hodet resten av dagen. Dette er "lagerrom for brannfarlige væsker". Det må sjekkes om avtrekkene fungerer, noe de umulig kan gjøre. Skapet bør flyttes Sluket var uten vann, ble fylt på. LBK følger opp om sluket bør tettes, da det ikke vil være aktuelt å helle evt. kjemikaliesøl i et sluk. LBK henger opp plakater om at kjemikalier ikke må helles over på mindre flasker i dette rommet, det skal gjøres i avtrekks-skap i egnet rom annet sted. LBK informerer LMK og IKM om avviket. Ved inspeksjon 4/4 var det ingen lukt og svært god trekk i ventilasjons-anlegget. (Har vært målt tidligere og funnet OK). 95/11 1/4-11 Cellelab., Medisinsk biokjemi DMF, LBK Cryorør eksploderte Ved tining av 3 cryorør fra N2-tank, Alle prosedyrer er fulgt, ingen skade eksploderte et rør. Røret var under lokk skjedd. Det samme har skjedd med i varmebad. Vedk. hadde på visir, frakk flere rør som har vært frosset ned i og hansker. Gjennom-gang av samme omgang, trolig "brukerfeil". nedfrysnngsprotokoller, sjekke ulike Instituttet har tatt opp rutinene for typer cryorør nedfrysing og vil drøfte dette på et fellesmøte for alle ingeniører 96/11 1/4-11 Inngang, Pfi-bygget NT-fak., Inst. for kjem. pros.- teknologi (a) Kutt i finger og håndbak Glasset i hoveddøra var knust, og noen hadde limt på en glassplate med kanter som var knekt/skåret, for å holde glasskårene på plass. Vedk. dyttet på døra, hånden skled på glassplaten og fikk kutt i finger og håndbak. Blødde kraftig, gikk med plaster i flere dager. Er nå bra. Det må ikke limes glassplater på knust glass uten å sørge for silikonering rundt platen Melding til vaktmestertjenesten om at det må legges silikon rundt pålimte glassplater

3 97/11 '30/3-11 PÅ veg fra Tjeldbergodden NT-fak., Inst. for kjem. pros.- teknologi Buss kjørte utfor vegen Buss, leid til ekskursjon, med 33 stud., 1 reiseleder + sjåfør, kjørte utfor vegen. Det skkjedde i en sving ned en bakke pga dårlig føre (snø). Bussen hadde lav fart, ingen dramatikk, ingen personskader. Ingen falt ut av seter. Bussen sto godt fast, ingen fare for velting. Forsinkelse på 2,5 timer i påvente av Viking. Ingen skader på bussen, ble brukt på resten av vegen til Trondheim Taes til etterretning 98/11 24/3-11 Inst. for kjemi NT-fak., Inst. for kjemi 99/11 24/3-11 Inst. for kjemisk prosesstekn. NT-fak., Inst. for kjem. pros.- teknologi 100/11 22/3-11 Kjemiblokk 3 NT-fak., Inst. for bioteknologi Gasslukt Det luktet gass i gangen og på kontorene i kjelleren i blokken. (s) Syre på finger Pga av en dråpe på utsiden av utstyret, fikk vedk. syre på fingeren Kloakklukt Kloakklukt på kontorer og lab.'er i alle etasjer. Prosedyre for identifisering av årsak til spredning av løsemiddel-lukt ble fulgt. Inst.-kontakter ble informert, likeledes HMS-koordinator ved Inst. for kjemi. Lukten skyldtes forsøk, dette ble stoppet Det ble øyeblikkelig skylt i 15 min. Driftsavdelingen ble kontaktet, ikke forslag til løsning Taes til etterretning

4 101/11 7/4-11 Kjemblokk 3 + mellombygg blokk 3/4 NT-fak., Inst. for bioteknologi Kjemikalielukt Rask spredning av kraftig kjemikalielukt i hele blokken samt mellombygg blokk 3 og 4. Lukten minnet om propangass og er lik den som tidligere har vært avviksmeldt i samme bygg flere ganger tidligere. Lukten har som Da flere enheter har aktivitet i K3, foreslår instituttet at NT-fak. forbyr alt arbeid i avtrekk inntil Driftsavd. kan fastslå hvor det er mulig å jobbe i avtrekk uten at slike hendelser oppstår. Evt. må all aktivitet som skal gjøres i regel kommet ca. kl. 17 og det har vært avtrekk, risikovurderes og hvor det tas i rapportert at den har fremkalt hodepine. Enkelte forlot denne gang betraktning at stoffet kan gå inn i friskluftinntak. Inst. for kjemi flytter ut av blokken. Ved befaring ble det avdekket K3, Inst. for bioteknologi blir i bygget at kilden var arbeid i avtrekk på rom 210 (Inst. for kjemi). Arb. innebar bruk av vannstrålesug. Denne type forsøk blir ofte gjennom-ført ved 17-tida. Det konkluderes med at tidligere innrapportert spredning av gasslukt i blokk 3 skyldes denne type aktivitet. Den raske spredningen av gass fra inntil totalrenovering skal skje. NT-fak. har laget notat m/tiltak som skal iverksettes i forhold til all aktivitet som skal foregå inntil bygget blir renovert. Tiltak er iverksatt for å forebygge at tilsvarende avvik skjer igjen. Men så lenge vent.-systemet er ustabilt må man regne med at det kan skje igjen arbeid i avtrekk til hele bygget er en sterk indikasjon på at utluften fra avtrekk eller kloakk (vannstrålesug) føres ut over tak og under visse vindforhold trekkes tilbake i frisklufttilførselen ("kortslutning"). 102/11 '30/3-11 MTFS DMF, Studieseksjonen Pengeskrin stjålet 103/11 12/4-11 Kjemiblokk 2 Sterk, stikkende lukt Pengeskrin i låst skap stjålet. Brutt opp - ødelagt lås på dør Sterk og stikkende lukt av kjemikalier fylte trappeoppganger/kontorlokaler. Lukten kom fra Nanolab. via ventilasjonsanlegget Anmelde forholdet til politiet. Kjøpe ny safe Sørge for at utløp og inntak for vent.- systemene ikke er så nær hverandre Følges opp av Driftsavd.

5 104/11 12/4-11 Kjemiblokk 2 Sterk, stikkende lukt Sterk og stikkende lukt av kjemikalier fylte trappeoppganger/kontorlokaler. 2 personer følgte også ubehag etter å ha sittet inne på et kontor over lengre tid. Siden lign. hendelser har skjedd før, ble det sjekket opp en mistanke om at lukten kom fra Nano-lab., og det stemte også denne gang. Årsaken er antakelig at utslippet fra ventilasjonen i Nanolab. er for nær inntaket til vent. i K2. Lukten var svakere inne på Nanolab. enn i trappoppgangen, forhåpentlig skyldes dette at lukten har "beveget seg videre", ikke at lukten fra avtrekkskap på Nanolab. kommer inn i K2 Sørge for at utløp og inntak for vent.- systemene ikke er så nær hverandre Følges opp av Driftsavd. 105/11 12/4-11 Kjemiblokk 2 NT-fak., Inst. for materialtekn. Tralle manglet hjul Tralle for transport av gassflasker manglet ett av fire hjul, noe som gjør det mulig å velte trallen med gassflaske under transport Sette på det hjulet som mangler

6 106/11 29/3-11 Realfagbygget NT-fak., Inst. for biologi Elektronisk døråpner virket ikke 6 personer befant seg i rommet og skulle gå ut, den elektronisk åpneren virket ikke. Da ble forsøkt åpnet fra utsida med nøkkelkort, men dette fungerte ikke. Nødåpneren ble utløst, døra var fremdeles låst. En metallplate på utsida av låsen ble skrudd ut, slik at låsen ble demontert. Dette er ikke holdbart. Ved brann ville disse personene være fanget inne i rommet. De fleste dørene med elektronisk kortlås har ikke en metall-plate som kan skrues av på utsida. Hvis dette hadde skjedd på et annet rom, måtte sannsynligvis hele døra bli demontert. Alle dører med elektroniske kortlåser har også en vanlig nøkkel-lås. Det må være mulig å åpne disse dørene fra innsida med instituttnøkkel. Lås er reparert. Taes opp i HMS-utvalg på instituttet 107/11 April-11 Kjemiblokk 3 NT-fak., Inst. for bioteknologi Svovellukt/ propanlukt Svovellukt/propanlukt i de fleste lab.'er og gang. Årsaken var aktivitet på lab., der det ble gjort forsøk. Et av biproduktene er fulfidforbindelse. Forsøket ble utført i avtrekk, og det luktet lite sulfid i dette laboratoriene, i andre lab.'er luktet det kraftig. Prosedyre for identifisering av årsak til spredning av løsemiddellukt ble fulgt. Slike forsøk må gjøres i stinklab. Forsøket vil ikke bli gjort flere ganger iflg. veileder

7 108/11 14/4-11 Gastrosenteret DMF, IKM Ventilasjons-stans I forbindelse med varslet testing av bryter i hovedfordelinger for normalkraft/reservekraft kl 07.30, koblet ikke ventilasjon til laboratoriene (inkl avtrekkskap) i Gastrosenter 3.etg inn før etter ca 30 min etter at testing var gjort. Normalt skal labventilasjonen (avtrekkskapene) starte opp automatisk når reserve-krafta kobles inn. I løpet av denne tida rakk lufta på labene å bli tett og dårlig. Labkoordinator varslet Faglig ansvarlig elektro på St Olavs Hospital om dette og ble anbefalt å sende avviksmelding. Denne hendelsen må sjekkes opp mot Driftsservice på St Olavs Hospital og vi forventer en tilbakemelding på hvorfor ikke ventilasjonssystemet startet opp med en gang, slik det skal når strømmen er tilbake. IKM/NTNU må få tilbake-melding på hva forsinket oppstart av lab.ventilasjonen skyldes og hva som tenkes gjort for å unngå dette ved framtidige strømbrudd Brev er sendt Driftsservice, StOH, der det bes om redegjørelse for årsaker til det unntrufne, og hva som skal gjøres for å forebygge vent.stans i liknende situasjoner

8 109/11 14/4-11 Gastrosenteret DMF, IKM Strømbrudd Ca kl 12 var det et kort strømbrudd (varighet noen få sekunder) i Gastrosenter 3.etg. Ventilasjonen til laboratoriene i 3.etg sørfløy koblet inn igjen etter kort tid etter strømbruddet, mens ventilasjonen til laboratoriene i Gastrosenter 3.etg nordlig del av østfløy og hele nordfløy var ute av drift helt til ca kl Normalt skal labventila-sjonen (avtrekkskapene) koblet inn automatisk ved hjelp av nødstrømmen. Varslet Kundesenter Driftservice på St Olavs Hospital med en gang det var klart at ikke labventilasjonen startet opp igjen etter strømbruddet og måtte en time etter strømbruddet igjen purre via driftsansvarlig for bygget. Denne hendelsen må sjekkes opp mot Driftsservice på St olavs Hospital og det forventes en tilbakemelding på hvorfor ikke systemet i øst og nord fungerte slik det skal. En awiksmelding ble kl 14 sendt via e-post til Kundesenter Driftsservice hvor det ble etterlyst en tilbakemelding på hvorfor ikke labventilasjonen i nordfløy og deler av østfløy startet opp igjen med en gang etter strømbruddet. IKM/NTNU må få tilbakemelding på hva manglende oppstart av lab.ventilasjon i nordfløy og deler av østfløy skyldes: Svikt i el.forsyning/ elsystem eller svikt i rutiner Brev er sendt Driftsservice, StOH, der det bes om redegjørelse for årsaker til det unntrufne, og hva som skal gjøres for å forebygge vent.stans i liknende situasjoner

9 110/11 28/4-11 Inst. for elkraftteknikk IME-fak., Inst. for elkraftteknikk 2 tilfeller av utfall av 110 V DC styrestrømforsyning Siemensmontørene laget bruddet i Følg. tiltak er iverksatt: Bedre merking Høystrøm-/bryterlab. i forbindelse med av kabel. Spesifikk instruksjon av kliping av kabler. Effektbryter ble prøvd installatører med hensyn til betydningen lagt ut etter langtidsforsøk uten å av 110 V DC-anlegget og hvilke lykkes. Den måtte "tvangs-utlegges" forholdsregler som må tas dersom det vha bryterens fjær-mekanisme. Neste er behov for å gjøre endringer på dette dag ble årsaken funnet, anlegget. Montering av indikator som styrestrømsforsyningen ble opprettet. viser at spenning er til stede. Nok en gang var styrestrøm blitt frakoblet uten at ansvarlige ved Elkraftlab. var kontaktet, noe som betyr at nød-utkoblingen til effektbryteren til 800 kv transformatoren ikke vil fungere ved brudd i 110 V forsyning, bryteren kan ikke legges inn/kobles ut på normal måte. Signalkabler kan ikke kuttes før etter samråd med instituttet. Omstendighetene rundt de to hendelsene med avklipping/brudd skal klarlegges.avviket rapporteres hos SINTEF via Synergi. Utarbeide rutiner mellom Elkraft og avtalepartnere som sikrer at tilsv. utilsiktede brudd ikke oppstår

10 111/11 28/4-11 Inst. for elkraftteknikk IME-fak., Inst. for elkraftteknikk Stenging av kraftelektronikklab.en Utbredt generell uorden, manglende HMS-koordinator/driftsansvarlig for jording av utstyr, oppsett med spenning lavspenningsanleggene anbefaler over 50 V som ikke var berøingssikre. tiltakene Som strakstiltak ble besluttet å stenge lab.en inntil videre. Info til brukerne og oppslag på inngangsdørene. Som kortsiktig tiltak ble ryddedugnad organisert før lab.en ble gjenåpnet. Som langsiktige tiltak: Innarbeide rollen som romansvarlig bedre, bedre rutiner for tildeling av lab.plass/kontroll av oppsett, oppsett som ikke lenger er i bruk, fjernes, bedre opplæring av ansatte/studenter som skal arbeide i lab. Arb.gruppe var allerede nedsatt m/mandat å forbedre lab.driften 112/11 15/4-11 Karantene, AKM DMF, Avd. for komp. medisin (a) vikar Bitt av mus Bitt til blods av mus. Den likte tydeligvis ikke å bli under Alle på AKM bruker hansker og maske når de jobber med dyrene. Verneutstyret beskytter ikke mot bitt. Alle ansatte har fulgt anbefalt vaksinasjon i forhold til tetanus

11 113/11 April-11 Kjemiblokk 2 NT-fak., Inst. for material-tekn. Brannalarm Hendelsen er knyttet til et pilot-anlegg Defekt grafikkpakning skiftes. Alltid for produksjon av keramiske pulvere dobbeltsjekke at oppsaml.beholder er ved såkalt Spraypyrolyse-metode: tilstrekkelig festet. Vurdere hvilken type Løse metallsalter i vandig form sprayes alarmer som bør være plassert i lab. inn i en ovn (800 grader C) og tørkes til Slik det er p.t. vil også vanndamp pulver som deretter samles opp i en utløse alarm. Stort risikovurderingsarbeid er utført ved lab. Et komplett syklon med en oppsamlingsbeholder. Prosessen foregår med konstant monitoreringssystem vil være operativt undertrykk, bl.a. for å hindre medio mai-11. støvutslipp. Den aktuelle hendelsen oppsto da en trykkoppbygning i systemet medførte at ca. 300 g pulver som var samlet i syklonen/oppsamlingsbeholderen ble blåst ut og dekket ca 1/3 av gulvet i sydenden av laboratoriet. Støvet utløste også brannalarmen. En defekt grafittpakning var delvis årsak til hendelsen, da denne førte til at ovnen ikke holdt høy nok temperatur til å danne pulver. Dette ga en opphopning (kondensasjon) av ureagerte metallsalter. Under høye temperaturer vil denne typen kondensat danne gass (hovedsakelig CO2 og NO2). Det er antatt at dette førte til trykkoppbygningen og støvutblåsingen. Det er også antatt at utblåsningen ble ekstra kraftig pga utilstrekkelig tetting mellom syklonen og oppsamlingsbeholderen. Etter hendelsen ble laboratoriet rengjort av personer iført verneutstyr.

12 114/11 April-11 Inst. for materialteknologi NT-fak., Inst. for material-tekn. Brannalarm Ved et uhell, der et pulverutslipp Oppslag blir satt på døra til rommet om utløste brannalarmen, ble to at ingen skal gå ved brannalarm, uten bygningsansvarlige observert inne i at en fra fagmiljøet har gitt klarsignal til rommet der pulverutslippet hadde vært. dette. Dette gjelder både Dette på tross av at en bygn.ansvarlige og rednings-personell. områdeansvarlig, iført oransje vest, ba Dette for at riktig verne-utstyr blir dem om ikke å gå inn i rommet, da benyttet dette var fylt med pulverstøv. En av to to kom sågar tilbake igjen etter noen min. og gikk inn i rommet igjen. Bygn.ansvarlige må respektere info som blir gitt fra fagmiljøet. Ingen var helt klar over hva utslippet inneholdt. 115/11 4/5-11 Varmeteknisk lab. IVT-fak., Inst. for energi- og prosessteknikk 116/11 4/5-11 Varmeteknisk lab. IVT-fak., Inst. for energi- og prosessteknikk 117/11 Vår-11 Inst. for energi- og prosessteknikk IVT-fak., Inst. for energi- og prosessteknikk Dørlåser åpne 1.mai Kalde kontorer Branntilløp Både eksterne og interne dørlåser var Årsaken var feil i det nye datautstyret, åpne søndag 1.mai. Dette ble registrert melder Driftsavd. kl. 10, vaktkontoret varslet, avvik rettet etter kort tid Fra brukere av noen kontorer ble det vår/ettervinter klaget over at flere av kontorene ble for kalde mot slutten av dagen. Det virket som om sirkulasjonspumpene stoppet lenge før arb.tidens slutt. Pga dette har flere elektriske ovner blitt anskaffet Varmetilførselen fra radiatoranlegget vil i neste fyringssesong bli opprettholdt gjennom hele arb.dagen Taes til etterretning Taes til etterretning Branntilløp i elektrisk verkstedmaskin Kurser som er/blir automatisk styrt, må av eldre årgang. Denne har manuell tostegs nøye gjennomgås, det skal være krav til oppstartbryter, ble ikke utstyret som er montert på slike kurser. korrekt/evt. var ikke avslått da uret som Verkstedmaskinene som ikke har slikt styrer strømmen i verkstedet "tok helg"/evt. hadde noen slått på maskinen, uten strøm til stede. Strømmen ble koblet på etter helgen, innebygd (eldre typer), må sikres mot gjenstart ved strømbortfall. Bruken av eldre utdaterte maskiner bør vurderes kritisk bryteren sto i driftsposisjon, dvs strøm på uten at den roterte. Første-mann på jobb kjente "brent lukt", fant maskinen "dirrende", rykende og meget varm. Sannsynligvis på grensen til å ta fyr

13 118/11 April-11 Kjemiblokk 2 NT-fak., Inst. for material-tekn. Brannalarm Etter et uhell ble brannalarmen utløst, ble etter kort tid stoppet, av ikke oppgitte årsaker. Dette skapte stor forvirring, da det var et reelt uhell i bygget. Ingen bygn.ansvarlig bar gul vest, slik at beskjed fra områdeansvarlige ikke kom fram. Det ble ringt til Brannvesenet. Etter en øvelse som ble gjennomført tidligere i år, kom det fram at det er sperringer (bånd) i korridoren fra Realfagbygget og kjemiblokkene (kjelleretasje). Disse ble ikke brukt og uvedkommende tok seg inn i blokka under brannalarmen Bygn.ansvarlig må bruke gul vest når det er brannalarm. Alarmen må kunne settes på manuelt hvis den stopper. Sperrebånd må settes opp mellom Realfagbygget og kjemiblokkene og benyttes 119/11 5/5-11 Lab.senteret DMF, Inst. for kreftforskn. og mol. medisin Feil lagring av fenol-avfall Relativt store mengder fenol-avfall ble funnet i avfallsboks utenfor avtrekk. Siden fenol er meget giftig, flyktig og lekker gjennom plast, skal slikt avfall lagres i merket boks i avtrekk. Det må gis bedre info og oppmerksomhet på farlige kjemikalier. Avfallsrutiner eksisterer allerede Personen som gjorde dette, er en særdeles ansvarlig og ryddig person. At fenol ble deponert i åpent avfall var en ren glipp, i den tro at fenol ikke penetrerer plast. Melding er sendt ut til samtlige medlemmer av instituttgruppen - om at reglement for fenolhåndtering må overholdes

14 120/11 10/5-11 Celledelt lab. IME-fak., Inst. for elkraftteknikk (s) Brudd i finger 2 I forb. med lab.arbeid i tilknytning til masteroppgave, hadde vedk. lab.- oppsett i en høyspenningscelle. Da vedk. var innom for å se over måleinstrumentene Det aktuelle oppsettet står inngjerdet i en høyspenningscelle, og man kan derfor ikke uforvarende komme i kontakt med de bevegelige delene. I utenfor cellen, hørte han dette tilfellet tok studenten med hensikt en ulyd fra det roterende utstyret i oppsettes. Ville sjekke, koblet fra på de bevegelige delene mens disse roterte. Ytterligere tildekking ville ikke spenning og jordet anlegget, slik at han hatt noen effekt. Det understrekes at kunne gå inn i cellen. Ved sjekking av utstyret, kom en finger i klem mellom festepunktet på roterende drivhjul og motorfestet. Hendelsen resulterte i motor må stanses før kontakt med bevegelige deler. Det vurderes som alvorlig at stud. var alene da ulykken inntraff. Det er ikke tillatt å utføre brudd i finger. Motor må stanses før all risikofylt lab.arb. uten at det er andre kontakt med bevegelige deler. Stud. oppsøkte umiddelbart legevakten og fikk behandling personer i nærheten. Stud. var kjent med dette. Oppfølging videre vil være å konsentrere seg om hvordan innskjerpe dette på en effektiv og hensiktsmessig måte 121/11 16/5-11 Bergmek. lab. IVT-fak., Inst. for geologi og bergteknikk SINTEFansatt Fingre i klem Kjefttygger for bergprøver stoppet. Under reparasjon fikk en SINTEFansatt tre fingre i klem, hvor en finger så stygg ut Vedk. ble kjørt til legevakten. Hendelsen er rapportert av SINTEF og antakelig Inst. for geologi og bergteknikk. Avviket er meldt fra Inst. for bygg, anlegg og transport da en av instituttets ansatte deltok i forsøket Taes til etterretning 122/11 16/5-11 Inst. for elkraftteknikk IME-fak., Inst. for elkraftteknikk (a) Lettere forbrenning Da vedk. skulle hente kaffe/te fra en kaffemaskin, løsnet risten som koppene sto på. Begge koppene veltet, forsøkte å ta den ene koppen, med det resultat at vedk. fikk varmt tevann utover hånden og dermed en lettere forbrenning Risten festes skikkelig etter rengjøring. Unngå å belaste risten med to kopper samtidig.

15 123/11 4/5-11 Kjemiblokk 2 NT-fak., Inst. for material-tekn. Lukt Intens lukt av svidd gummi, med intens svovellukt. Ikke mulig å lokalisere hvor den kom fra. Den var i korridor, kontorer og lab.'er. Mistanken gikk på at det kunne være noe i vent.anlegget. Bygn.ansvarlig kontaktet, uten at årsaken ble funnet. VVS-avd. også kontaktet, ingen resultat. Mange fikk helseplager, hodepine, kvalme og rennende øyne. Noen gikk hjem Finne ut hvor lukten kom fra. Avventer svar fra VVS-avd. 124/11 16/5-11 Kjemiblokk 2, kjeller NT-fak., Inst. for material-tekn. Kjemikalier tømt i vask Lukt på spraypylolyselab. og lab. 032 viste seg å komme fra slukene. Vannlåsene var tørre. Kjemikalielukt, kvalmende, svidd gummilukt. Siden lukten er kjemikaliepreget er sannsynligheten stor for at noen har tømt kjemikalie i vask. (Avtrekk-skap eller ute i lab). Alt kjemikali-avfall skal etter reglement samles i oppsamlingsbeholdere. Få rutiner hos drift som fyller vann eller "slukblokk" i slukene slik at disse ikke går tørre. E-post sendt til alle ansatte om at det ikke er lov å helle kjemikalier i sluk. Mulig at tørre vannlåser har en sammenheng med lukttilfellet noen dager før (Ref. Avvik 123/11) 125/11 4/5-11 Kjemiblokk 2 NT-fak., Inst. for material-tekn. Stikkontakter uten jording Ved at et instrument gikk i stykker, ble det oppdaget at lab. ikke har stikkkontakter med jording. Kontaktene er utformet som om de har jording, men det går full spenning gjennom. Dette har gjort at brukerne av rommet har gått ut fra at de var jordet. Instrumentet gikk i stykker pga av dette Stikkontaktene må umiddelbart jordes. Alle lab,'er i K2 må sjekkes for jord-feil. Reparasjon av instrumentet som gikk i stykker, må kostes av firmaet som har utført det elektriske arbeidet. Umiddelbart ble tiltak iverksatt

16 126/11 Mai-11 Inst. for samfunnsmedisin DMF, Inst. for samfunnsmed. Lukt av kjemikalier Lukt av kjemikalier fra trappeoppgang som ligger bak i bygget. Varslet vaktmester straks, han undersøkte området. Det er ingen vent.anlegg i området, derfor klarte man ikke å forklare årsaken. Rapport fra NTNU vakt meldte et avvik i kjelleren hvor det var en del søppel, her kunne han lukte bensin. Melding sendt til vaktmester i bygget, han undersøkte dette og mente at det ikke var en direkte sammenheng. Flere tiltak forsøkt: Luftet gangen, trappa vasket. Varsel sendt etter 2 uker til vaktmester om at større tiltak bør iverksettes enn det som var forsøkt, men uten respons. Varsel sendt fakultetet med forespørsel om å ta over saken og sette i gang tiltak mot huseieren, Trondheim kommune. Både hovedverneombud og fakultetet er varslet/orientert om avviket. Instituttet sender henvendelse til HMS-avd. for å få befaring av yrkeshygieniker Vaktmester mener i ettertid bestemt at denaktuelle lukta kommer fra dunken m/avfetttingsmiddel/rensemiddel som er fjernet for en tid siden. Mener noen har har benyttet seg at kjellerrommet samt tilstøtende park.plass til å rense en motor e.l. Lukten henger igjen. Selve kjeller-rommet har til nå vært ulåst, men det blir montert lås. Kjellerrommet må undersøkes/ ryddes/rengjøres slik at alt kjemikaliesøl er fullstendig fjernet. Vurdere om det er mulig å ventilere kjellerrommet for en periode, slik at lukten raskere forsvinner samt lufte i trappeoppgangen. Vurdere om det er nødvendig m/utvidet vakthold i kjelleren for å unngå at uved-kommende tar seg til rette/ forårsaker slike saker eller annen form for skadeverk. Dersom lukten ikke forsvinner når disse tiltakene er iverksatt, må ytterligere undersøkelser gjøres 127/11 Mai-11 Seminar Åre, Sverige DMF, Inst. for lab.med., barneog kvinnesykd. (a) Slo nakken På samhandlingsseminar slo vedk. nakken kraftig ved to anledninger under lek/utendørs aktivitet. Dette skjedde i forb. med gruppeøvinger. Nakken var sår 2-3 dager, senere lettere øm. Nå er det sterke smerter som stråler fra nakke og opp i hodet. Kan ikke snu hodet uten store smerter. Vedk. har ikke hatt fravær pga dette Taes til etterretning

17 128/11 24/5-11 Gastrosenteret DMF, Inst. for kreftforskn. og mol. medisin Cryorør eksploderte Cryorør m/biopsi var tatt opp etter Den aktuelle cryorørtypen er tatt ut av lagring i flytende nitrogen. Røret bruk. Lab.reglementet, som foreskriver eksploderte inne i sikkerhetsbenken, bruk av vernebriller v/prosedyrer som en bit traff fingeren til den ansatte. Det involverer flytende N2, er blitt ble ikke behov for behandling. Vedk. innskjerpet var beskyttet av frontvindu i sikkerhetsbenken. Cryorøret er innkjøpt på HIST, Lab.senteret og er av annen type enn det som brukes av IKM i Gastro-senteret. Mulig årsak: Fabr.feil, brukt feil type? Røret var ikke forseglet før lagring i nitrogen slik det er anbefalt av produsent. (Dette er heller ikke rutine hos IKM. Det må vurderes om biopsier må langtidslagres på flytende nitrogen eller om de etter hurtignedfrysing i nitrogen heller kan lagres i -80 graders fryser. Cryorør forsegles før lagring. Evaluere rutine for lagring/tining av biopsier/celler lagret på flytende nitrogen 129/11 Mai-11 Kjemiblokk 3 NT-fak., Inst. for bioteknologi Etherlukt/løsemiddellukt 2 dager kunne lukt kjennes. En person jobbet med pentan i avtrekk. Lukt kjentes i både korridor og rom Årsaken til spredning av kjemikalielukt er ukjent, da personen opplyste om at han jobbet i avtrekk. Forsøk flyttes til lab. med bedre avtrekk. Meldingen videresendes til NT-fak. 130/11 16/5-11 Akutten, Hjerte-/ lungesenter DMF Ekstern student Besvimelse Fysioteapistudent besvimte etter å ha vært med og observert muskelbiopsi Gjennomgang på forhånd med de som skal være med og se på eller assistere biopsi. Gi info om at man må sette seg/legge seg om man føler seg uvel

18 131/11 Mai-11 Øya helsehus DMF, Inst. for samfunnsmed. Feil i sikkerhetssystemet Kl ble alle inngangsdører låst, ingen kunne komme inn/ut av bygget. Ansatte var innelåst etasjevis. Vaktmesteren åpnet med hovednøkkel, alle måtte forlate bygget vha vaktmester kl Kontakte vaktmester for å sikre at det finns nøkler til sidedør som er tilgjengelig i alle etasjer. Varsle driftssenteret om svikt i adgangskontrollsystemet. Annonsert brannøvelse/ gjennomgang - herunder test av anlegget (kontakt m/vaktmester). Etablere rutiner for hver etasje hvor en medarbeider pr etasje har ansvar for å sjekke hvem som er på jobb/ sørge for at alle forlater etasjen samlet. Alle får innføring i rutinene, dette gjennomføres etasjevis. Prøve ut rutinene med å iverksette uannonsert brannøvelse

19 132/11 30/5-11 Fakultetssekretariatet HF-fak. Mistanke om gasslekkasje Noen kjente en plutselig og relativt sterk gasslukt (propan). En spontan/uorganisert rømming ble foretatt, men uten at alle ble varslet. HMS-koordinatoren som også er rømningsansvarlig, ble ikke varslet og ble klar over situasjonen en god stund etter at mange hadde gått ut. Vaktmestertjenesten rapporterte at de ikke hadde funnet noe, og lukten var i ferd med å forsvinne. Alle gikk inn etter at det kom ny melding fra vaktmestertjenesten om at det ikke ble funnet noen lekkasje. Endelig melding fra bygn.ansvarlig om at det ikke er funnet gasslekkasje/ikke mulig å si noe om hvor lukta kom fra. Det er ikke gassberedskap på Dragvoll fordi det ikke brukes/oppbevares gass som er farlig i bygningsmassen. Rømningsinstrukser er tilpasset en situasjon hvor brannalarmen går og det er mulig å forlate bygningen i henhold til instruksen. Det finns ikke rutiner for hvordan forholde seg dersom det oppstår en plutselig lokal situasjon hvor noen ønsker å forlate bygget. Hendelsesforløpet vil gjennomgås internt på sekretariatet med henblikk på å innskjerpe rømningsrutiner, bl.a. at rømnings-ansvarlig alltid skal varsles, og så langt situasjonen tillater det, være den som organiserer rømning. I hht beredskapsplanen er det dekanus som er ansvarlig for lokal beredskap gjennom oppbygning et lokalt beredskapssystem med områdeansvarlige. Det er uklart hvordan dette vil fungere i forhold til hele Dragvoll når det lokalt f.eks. oppstår mistanke om gasslekkasje. Dersom Dragvoll skal evakueres, må det skje gjennom brannvarslingssystemet. Lokal beredskap har ikke kompetanse/ kunnskap til å vurdere om f.eks. en gasslekkasje betinger at brannalarm utløses. Vaktmestrene og sekr. har blitt enige om at dersom noe slikt skjer igjen, tas det umiddelbart kontakt med bygn.ansvarlig, evt. andre innenfor vaktmestertjenesten. Det blir da opp til bygn.ansvarlig å vurdere behovet for full evakuering. Dette gjelder også dersom det oppstår slike situasjoner på instituttene. Saken blir tatt opp på fellesmøte på fak.sekr. før ferien. HMSkoordinatorene/verneombudene på instituttene har fått notat om saken m/fakultetets vurdering Sentral beredkskapsplan pkt. 9.2 Brann, eksplosjon og evakuering sier noe om hvordan evak.situasjon skal håndteres. Det henvises også til lokal beredskapsplan, som skal utarbeides m/bistand fra eksternt firma for alle enheter på NTNU. Dette arbeidet vil fange opp behovet for interne rutiner når slikt skjer (som de selv også påpeker: De må skjerpe rutiner for hva man gjør). Alle må sette seg inn i både sentral og lokal beredskapsplan

20 133/11 11/4 Realfagbiblioteket UBiT, Realfagsbiblioteket Vannlekkasje Vannlekkasje fra taket like ved kopirommet i bibl. første etasje. Driftsleder i bygget ble tilkalt samt rørlegger og snekker. To plater i taket måtte tas ned, slik at vannet kunne renne ned. Vannsuger fjernet vannet samme dag Det var en ventil som var åpen. Denne ble lukket, alt i orden. Takplater satt opp av snekkere 134/11 6/6-11 Avd. for komparativ medisin DMF, Avd. for komp. medisin Ansatt v/ StOH Skadd finger Traff lillefinger med skalpell ved bortskjæring av øremerke på gris Brukte operasjonshansker, ingen alvorlig skade Taes til etterretning 135/11 30/5-11 Inst. for nevromedisin DMF, Inst. for nevromedisin Plastikk skjærefjøl lå oppå varm kokeplate Platen ble øyeblikkelig slått av, rommet luftet ut. Vaktmester ble varslet, kokeplatene ble frakoblet av elektriker 136/11 5/5-11 CBM DMF, Inst. For nevromedisin 137/11 6/6-11 Dyrestallen DMF. Inst. for kreftforskning og mol. medisin (a) Mistet dyrebur på foten Mistet dyrebur på foten Anskaffe vernesko for dyreteknikerne (a) Stukket i finger Stakk seg i finger med nålespiss brukt til å tappe blod fra avlivet mus. Presset blod ut fra innstikkssted og desinfiserte med sprit. Hadde tatt tetanus-vaksine 1 mnd. før hendelsen