Tilråding konseptval Sjukehuset Nordmøre og Romsdal (SNR)

Transkript

1 Saksframlegg Tilråding konseptval Sjukehuset Nordmøre og Romsdal (SNR) Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/76 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 25. november 2016 Saksbehandlar: Espen Remme Arkivreferanse: 2016/373 Forslag til vedtak: 1. I tråd med oppdrag gjeve i føretaksmøte legg styret for Helse Møre og Romsdal HF (HMR) gjennom denne styresaka fram si tilråding overfor Helse Midt-Norge RHF (HMN), for val av konsept for prosjektet Sjukehuset Nordmøre og Romsdal (SNR), og tilrår vidare at prosjektet SNR får klarsignal til å gå inn i forprosjektfasen i januar Styret vil gje ros til tilsette, brukarar, samarbeidspartar, prosjektstyret og prosjektorganisasjonen for eit særs solid arbeid i utgreiinga av SNR konseptet, og vil samstundes takke alle som har gjeve høyringsuttalar. 3. Styret vil tilrå konseptalternativ 2A; Utbygging av felles akuttsjukehus på Hjelset (alternativ 2) og ombygging av eksisterande sjukehus i Kristiansund. Dagkirurgi i Kristiansund inngår i dette alternativet. 4. Styret understrekar at naudsynt omstilling i HMR før innflytting i SNR er avgjerande for å sikre økonomisk berekraft både for SNR og for å skape rom for naudsynt medisinteknisk utstyr og vedlikehald av bygningsmassen i helseføretaket. Styret viser til langsiktig avtale om økonomi og omstilling mellom styret for HMN og styret for HMR. 5. HMR skal samstundes med forprosjektet SNR revidere utviklingsplanen for føretaket, og desse to planprosessane må sjåast i samanheng, og styret tilrår derfor følgjande rammer: a. Styringsmålet for prosjektet SNR i tråd med utrekningar i konseptarbeidet på 4,1 MRDNOK (P50). b. Revideringa av utviklingsplanen vil synleggjere behov for investeringar som utvidar føretaket sitt likviditetsbehov i åra , anten i SNR-prosjektet eller i føretaket elles, og styret ber derfor om at HMN søkjer om finansiering i tråd med ramma i HMN ØLP som er 4,3 MRDNOK (P50). 6. Styret peikar på restarealet i Kristiansund sjukehus ut over det spesialisthelsetenesta skal nytte, og ber adm. dir. om å gå i dialog med Kristiansund kommune og/eller andre Side 1 av 30

2 aktuelle eigedomsutviklarar for snarleg å avklare driftsmodell og eigedomsforholda, slik at ein for føretaket reduserer arealmessig risiko. 7. Styret tek arbeidet med «Konsekvensanalyse/ROS-analyse Konseptfasen SNR» til orientering, og ber om at denne vert lagt til grunn for vidare arbeid med risikoreduserande tiltak i forprosjektet. 8. Styret tek forbetringspunkt frå Kvalitetssikring av Konseptval (KSK) til orientering og ber om at desse vert lagt til grunn for vidare arbeid. 9. I eit framtidsretta sjukehusprosjekt som SNR skal også organisering av fagmiljø, samarbeidslinjer og arbeidsprosessar utvikle seg, og styret ber derfor om at OU-arbeidet knytt til SNR vert prioritert høgt i forprosjektfasen, og at det vert sett i samanheng med HMR sitt pågåande OU-arbeid. 10. Styret vil vidare framheve at ein i forprosjektet må utvikle løysingar som legg til rette for standardisering, industrialisering og ein entreprisestrategi som sikrar at prosjektet vert gjennomført innanfor tildelt økonomisk styringsmål. 11. HMR har så langt i tidlegfasen hatt byggherreansvaret for SNR, og styret ber om at HMN avklarer byggherreansvaret for prosjektet fram til ferdigstilling. I byggherreansvaret ligg også vidareutviklinga av leverandørforholdet til Sykehusbygg HF, som ein kritisk suksessfaktor for prosjektet. Ålesund, 15. november Espen Remme Adm. dir. Vedlegg: Vedlegg 1: Konseptrapport Vedlegg 2: Kvalitetssikring av Konseptrapport Sykehuset Nordmøre og Romsdal (KSK) Vedlegg 3: Konsekvensanalyse/ROS-analyse Konseptfasen SNR Ikkje trykte vedlegg (publiserte på helse-mr.no/snr): Skisseprosjekt (SPR) Usikkerheitsanalyse skisseprosjekt Distriktsmedisinsk senter Kristiansund, del 2, med arealbehov DMS Virksomhetsalternativer for spesialisthelsetjenestetilbudet i Kristiansund Side 2 av 30

3 Saksutgreiing: 1. Bakgrunn Gjennom denne saka handsamar styret i Helse Møre og Romsdal HF (HMR) konseptfasen for Sjukehuset i Nordmøre og Romsdal (SNR), og sender si tilråding til Helse Midt-Norge RHF (HMN), som skal avgjere konseptvalet. Konseptfasen byggjer på HMR sin utviklingsplan handsama i 2012, Idéfasen SNR handsama i 2014, og Føretaksmøte i HMN d I Føretaksmøte vart det gjort vedtak om å «planlegge eit nytt, felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal på Opdøl i Molde kommune, og planlegge eit godt poliklinisk tilbod/distriktsmedisinsk senter i Kristiansund». Frå føretaksmøtet heiter det vidare at: «dei prehospitale tenestene skal vidareutviklast slik at ein sikrar ein forsvarleg akuttberedskap og tek vare på dei innbyggarane som får lengst reiseveg til sjukehus». Med vedtaket i føretaksmøtet, endra føresetnadene for konseptfasa seg. Gjennom tomtevedtaket, og ved at Føretaksmøte samstundes slo fast at det skulle planleggast for desentrale tenester i Kristiansund, fall eit av dei planlagde konsepta som idéfasen presenterte bort. Det er i det vidare gjort ei presisering for alternativa til utgreiing i konseptfasen i HMR styresak 2015/58, der ein vedtok at tilbodet i Kristiansund skulle utgreiast med to ulike verksemdsalternativ på to ulike stader, og som dermed definerte alternativa som er handsama i konseptfasen. Alternativa som skal utgreiast gjer noko med innretninga på konseptarbeidet og dei svara som konseptvalet skal gje. Fokuset vert dreia mot valet av verksemdsmodell og byggalternativ i Kristiansund. Hovudstrukturen i konseptet mellom akuttsjukehuset på Hjelset og eit godt poliklinisk tilbod/distriktsmedisinsk senter, i Kristiansund ligg fast, så skal konseptet på Hjelset og i Kristiansund utgreiast og veljast. Vedtaket i føretaksmøtet i 2014 om å utvikle eit godt poliklinisk tilbod/distriktsmedisinsk senter, er ikkje eintydig, då det ikkje finst noko offentleg sameint definisjon kva dette tyder for innhaldet av spesialisthelsetenester. Dette fører såleis til ein diskusjon kring kva som er eit mest mogeleg passande nivå av funksjonar og innhald i Kristiansund, og kva påverknad dette får for akuttsjukehuset. Denne tematikken har prega konseptfasen, og er den delen det er knytt mest uvisse til. Det viser seg også at dette er det som har blitt den sentrale diskusjonen i det offentlege ordskiftet. Det er viktig å vektlegge at perspektivbetraktningane og heilskapstanken for helseføretaket og befolkninga sine behov kjem føre fordelingsdiskusjon. Konseptfaseutgreiinga skal følgje Tidligfaseveilederen 1 frå Helsedirektoratet (no tatt over av Sykehusbygg HF), og vere innanfor dei rammene som er gitt. I Tidligfaseveilederen heiter det: «Målet med konseptfasen er å utvikle et faglig godt grunnlag som gir tilstrekkelig sikkerhet for valg av det alternativet som best oppfyller målet innenfor definerte rammer». 1 Helsedirektoratet sin vegleiar IS1369: Tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter Side 3 av 30

4 Tidligfase Gjennomføringsfase B1 B2 B3 B4 Idéfase Konseptfase KSK Forprosjekt Detaljprosjekt Bygging HFP DFP RFP Programmering funksjon HPU BUP/NU Programmering utstyr OTP Programmering teknikk SPR FP Prosjektering Figur 1: Hovudelement i samla prosjektforløp (tidlegfase), inklusive innhald i konseptfasen 2 Grunnlaget for konseptfasen vert henta frå utviklingsplan og idéfase. Målstrukturen i tidlegfaseprosjekt er eit gjennomgåande og viktig tema for alle fasar. Dette viser både til prosjektet sine interne målsetjingar og korleis prosjektet fell inn som del av eit større bilete, som i denne samanhengen er føretaksperspektivet (HMR), regionperspektivet (HMN) og samfunnsperspektivet (nasjonalt). I det vidare er det viktig å minne om målstrukturen for konseptfasen, som er relatert til dei ulike perspektiva SNR skal sjåast i. Samfunnsmålet for prosjektet er (frå idéfaserapporten): «Prosjektet (SNR) skal levere spesialisthelsetenester til innbyggjarane i Nordmøre og Romsdal av god fagleg kvalitet. Tilbodet skal vere likeverdig og tilgjengeleg, tilpassa pasientane sitt behov og gjennom god ressursutnytting vere til det beste for fellesskapet» Valet av konsept må sikre at vi oppfyller denne målsetjinga. Frå regjeringa sitt arbeid trekkjer ein opp målet om å skape ei helseteneste for pasienten, og i det ligg det at ein må planlegge og gjere gode val for framtida. Samfunnet vårt er i endring noko som ber bod om at spesialisthelsetenesta må endre både måten ein er organisert på og måten ein jobbar på. Behovet for helsetenester kjem til å auke, teknologisk og medisinsk utvikling fører til at vi kan behandle fleire og på nye måtar, forventningane og rettigheitene til behandling aukar m.v. Ein kan ikkje lenger møte endringane med ein vekststrategi, men må freiste å løyse utfordringane annleis. Rett personell på rett stad til rett tid, utstrekt samhandling internt og mellom tenestenivå, stimulering av pasientar til å meistre eigen sjukdom, nyttegjering av teknologiske løysingar etc., er viktige element i å skape ei helseteneste for pasienten, og viktig at SNR legg til rette for. I norsk helsepolitikk framhevar ein også ofte prinsippet om å desentralisere det ein kan og sentralisere det ein må, eit prinsipp som ikkje berre peikar på at det skal finnast tilbod perifert, men at desse skal vere koordinerte, heilskaplege og nært tilgjengelege for pasienten uavhengig av tenestenivå. I høyringsdokumenta til HMN sin Strategi 2030 går det fram at vi skal skape ei «fremragende helsetjeneste». I høyringssvaret frå Helse Møre og Romsdal heiter det m.a. at endepunktet for ei framifrå helseteneste må vere befolkninga sin generelle helsetilstand. Dette er heilt i tråd med «Triple aim»- 3 konseptet frå IHI 4, som i styringssystemet for HMR omsluttar den strategiske satsinga på pasientverdiprosessen. 2 HFP=hovudfunksjonsprogram, HPU=hovudprogram utstyr, OTP=overordna teknisk program, DFP=delfunksjonsprogram, SPR=skisseprosjekt, RFP=romfunksjonsprogram, BUP/NU=brutto/netto utstyrsprogram, FP=forprosjekt, KSK=kvalitetssikring konseptfase 3 Rammeverk som skildrar ei tilnærming for optimalisering av helsetenesteytinga: forbetre befolkninga si helse gjennom å forbetre pasientane si erfaring med helsetenestene (herunder kvalitet og kor nøgde dei er) og redusere kostnaden pr. pasient 4 Institute for Healthcare Improvement Side 4 av 30

5 Effektmål i prosjektet (frå idéfaserapporten) skal skildre dei effektane og mogelege gevinstane ein ynskjer å oppnå ved gjennomføring av prosjektet 5, og er eit uttrykk for første ordens forventa effekt, t.d. den konkrete verknaden/nytta prosjektet skal ha for brukarane. Effektmålet for SNR er formulert slik: «Effektmålet er at brukarane av SNR skal få eit spesialisthelsetenestetilbod som svarar til den til ei kvar tid gjeldande standard for gode spesialisthelsetenester. Det skal vere robust og moderne 6, attraktivt for både pasientar og tilsette og utnytte felles ressursar på best mogleg måte, både for pasientar og tilsette» Effektmålet vart vidare nivåsett i konseptfasen med følgjande overskrifter: 1. Skape ei helseteneste for pasienten 2. Vere ein attraktiv arbeidsplass med stabile fagmiljø 3. Sikre robust kompetanse 4. Ha effektive sjukehusbygg 5. Etablere eit grønt sjukehus 6. Samhandling Effektmåla vil ha ulike tidsperspektiv når det gjeld realisering. Resultatmål for prosjektet vil vere ulike i dei ulike fasane, og er meir knytte opp mot sjølve prosjektgjennomføringa. I tillegg til at konseptet skal svare til målstrukturen, er det også sett opp evalueringskriterium for SNR-prosjektet, etter krav i Tidligfaseveilederen. Målsetjinga er å synleggjere styrkar og svakheiter i dei ulike alternativa, og inkludere dette som ein del av avgjerdsgrunnlaget for endeleg val av konsept. 1.1 Utvikling av konseptet SNR I utvikling av konsept for tenestetilbodet i SNR har ein nytta to generiske pasientforløp som utgangspunkt: «den udiagnostiserte pasienten» og «pasienten med kronisk sjukdom som har behov for hyppig kontakt med helsetenesta». Desse pasientforløpa og prinsippa som følgjer av dei har lagt til grunn for fordelinga mellom Hjelset og Kristiansund, jfr. hovudfunksjonsprogrammet. I planlegging av dei fysiske omgivnadene vil nokre forhold verte sentrale og må også delvis setjast opp mot kvarandre. Prinsippa om fleksibilitet og elastisitet er viktige å ivareta. Bygningane skal vere så fleksible at ein kan endre organisasjonsmodellar og pasientløp over tid utan at dette skal krevje omfattande ombygging. Bygningane skal også vere så elastiske at einingar kan vekse eller krympe i takt med utviklinga i behov, aktivitet, medisinsk og teknologisk utvikling. Realiseringa av SNR-prosjektet er ei unik mogelegheit for HMR til å utvikle eit framtidsretta spesialisthelsetenestetilbod for pasientar, tilsette, føretak og kommunar - i dette ligg det å utvikle og ha tru på eit konsept som gagnar alle dei som har behov for tenestene vi tilbyr. Det er også eit løft for heile føretaket, og det er ein arena for utvikling som heile Helse Møre og Romsdal vil kunne drage nytte av. Det er avgjerande å ikkje misse føretaksperspektivet av syne, og evne å plassere SNR inn i dette. Å kunne utnytte potensialet som ligg i prosjektet stiller imidlertid krav til oss som leiarar og fagpersonar på mange ulike plan. Ein like sterk drivar for utvikling som t.d. ressurs- og funksjonsdeling og areal, er evna til å kunne sjå heilskapen og pasientane i helseføretaket under eitt. Gjennom dette må ein byggje ein kultur for Helse Møre og Romsdal 5 «Prosjekt i tidligfasen», Samset Med moderne meiner ein her at SNR skal gi eit tidsrett spesialisthelsetenestetilbod når det gjeld medisinskfagleg praksis, utstyr, samhandling og pasientløp. Side 5 av 30

6 som eit grunnlag for gode arbeidsprosessar. Dette vil vere ein viktig del av fundamentet for å skape ei helseteneste for pasienten og skape pasientverdi i Møre og Romsdal. Endeleg skal valet av konsept for SNR vere det som på best mogeleg måte oppfyller målsetjingane med prosjektet, sett i alle perspektiva, og som utløyser positive effektar for pasientar/brukarar og pårørande på mange ulike felt. 1.2 Utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal Styret for Helse Møre og Romsdal vedtok i HMR sak 2016/05 at SNR er ein viktig premiss i og for utviklingsplanen for føretaket, og naturleg går inn som eit ledd i revideringa/oppdateringa av denne. Dette stiller krav til at prosjektet, i likskap med utviklingsplanen, tar opp i seg utviklingstrekk og føringar som er gitt for å skape ei helseteneste for pasienten for framtida. Prosjekt og føretak må ha ein dynamikk som kan handtere behov for endring både som funksjon av formelle føringar, og som funksjon av fagleg og samfunnsmessig utvikling. Heilskapen er skildra i modellen under: Figur 2: Situasjonsbilete til Helse Møre og Romsdal, med drivkrefter, rammer og interessentar. Utviklingsplanen for HMR var også oppe i styret for føretaket i august 2016, denne gongen i lys av no vedtatt Nasjonal helse- og sjukehusplan (NHSP) og høyringa i samband med regional Strategi 2030, og lokalt mandat for utviklingsplan. I mandatet er det stilt krav om å levere ein samla utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal hausten 2017, der det nettopp vert halde fram at utviklingsplanen skal sjåast i samanheng med nemnde overordna føringar, i tillegg til regionale fagplanar og strategiar. Utviklingsplanen skal saman med andre rammevilkår gi utviklingsretninga for dei viktigaste innsatsfaktorane (kompetanse, teknologi, samhandling, organisering, bygg m.v.). Mandatet refererer vidare til andre spesifikke føringar gitt i føretaksmøter, m.a. rolla til Ålesund sjukehus som det mest differenserte i føretaket. Det vert vidare vist til at både Molde og Ålesund ligg tilstrekkeleg nær befolkningstyngdepunktet i føretaksområdet til å kunne ivareta fylkesdekkande funksjonar, og ein føreset tett samarbeid mellom dei ulike fagmiljøa i føretaket. Samstundes er det viktig også å få til samarbeidet mellom tenestenivåa, og mellom føretaka i regionen. Vidare viser mandatet til økonomisk omstillingsavtale mellom HMR og Side 6 av 30

7 HMN, og som eit siste punkt viser ein til Føretaksmøte i februar 2016, der det heiter at ein skal vurdere fordeling av funksjonar i føretaket gjennom utviklingsplanarbeidet og SNR, «med sikte på høy kvalitet på tilbudet, robuste fagmiljø og enkelte fylkesdekkende tilbud både ved SNR og i Ålesund». Mandatet gitt til revideringa av utviklingsplanen HMR uttrykkjer såleis også at SNR-prosjektet er eit naturleg ledd i å skape framtidsversjonen av Helse Møre og Romsdal, altså ein del av føretaksperspektivet. Forventa innhald i ein utviklingsplan vil erfaringsmessig skape debatt både politisk, i lokalsamfunna generelt og internt i sjukehusa. Fordeling av oppgåver, behov for og tilgang til tenester sett opp mot dei ressursane vi har både når det gjeld fagpersonell og økonomi er tema som er krevjande å handtere. Det er ofte i desse periodane at strid mellom ulike fagmiljø oppstår, og at synspunkt og vurderingar «for-og-imot» ulike løysingar vert spissa. Høyringsrunden for konseptfasen viser at å søkje svar på spørsmål kring utvikling og alternative konsept nettopp fører oss inn i dei krevjande diskusjonane om (for)deling av oppgåver, behovet for tenestene og tilgangen på dei. 1.3 Organisasjonsutvikling (OU) Organisasjonsevalueringa for føretaket frå hausten 2015 gav tydelege tilbakemeldingar kring behovet for å skape ein «Helse Møre og Romsdal-kultur», ein heilskap og ein fellesskap både for dei som er tilsette i organisasjonen og for dei som nyttar seg av tenestene som vert tilbydde. Pasientane våre er like viktige for oss uavhengig av adresse. Vi skal sørge for gode spesialisthelsetenester til alle i Møre og Romsdal, og det skal vere høg fagleg og brukaropplevd kvalitet. HMR starta eit OU-prosjekt i januar 2016 bygd på organisasjonsevalueringa, med føremål om å setje Helse Møre og Romsdal i stand til å møte framtidige utfordringar og nå samfunnsmåla. Dei strukturelle justeringane av organisasjonen skal fundamenterast i gode pasientforløp og prosessar, betre integrasjonen mellom kjerneverksemda og støttefunksjonane og styrke leiarskapet. I ein tidlegfase for eit sjukehusprosjekt er det ofte slik at det er dei bygningsrelaterte aspekta ein diskuterer mest, og så vil den organisatoriske delen følgjast opp i takt med planlegginga. Erfaringar frå andre tilsvarande prosjekt tilseier at ein kjem for seint i gang med organisasjonsutviklinga og tilpassing av arbeidsmetodar og samhandling inn mot nye/endra bygg. Organisasjonsutviklinga i SNR og samkøyring og integrasjon av denne med den overordna prosessen i HMR er sett opp som ein av dei viktigaste suksessfaktorane for vidare planleggingsarbeid gjennom forprosjektet. Det er store utviklingsmoglegeheiter i det vidare arbeidet. Optimalisering av bygningsmasse, framtidsretta og nytenkande driftsmodellar, jobbgliding, samarbeidsløysingar og moderne IKT-løysingar for å nemne noko. Dei nye løysingane skaper eit stort mogelegheitsrom for utvikling. For å nytte dette potensialet til fulle er det viktig at tilsette evnar å omstille tenking og arbeidsmåtar, viss ikkje vil det vere til hinder for nyutviklinga. SNR skal vere eit heilskapleg tilbod til pasientane i nordfylket, lokalisert to stader, der tenestetilbodet er differensiert. Dei tilsette skal samlast i det nye felles SNR, der fagmiljøa frå noverande sjukehus i Molde og Kristiansund er smelta saman for å verte mest mogeleg robust og dekkande for dei behova pasientane har. Det trengs nye måtar å tenkje på, nye måtar å jobbe på og det må byggast ein felles kultur for å ha det naudsynte fundamentet for å lukkast. Det er heilt avgjerande at fagmiljøa i Kristiansund og Molde samarbeider godt før innflytting i nytt sjukehus og at dei blir lært opp og får trene på dei nye rollene for drift, ansvar og samhandling. Eit nytt og framtidsretta spesialisthelsetenestekonsept (akuttsjukehuset og Side 7 av 30

8 poliklinisk tilbod/dms) vil vere sett saman av mange element som skal gi gevinstar for kvalitet og driftsøkonomi. SNR får areal som gir moglegheiter for god utnytting av utstyr og bemanning. Ny og moderne logistikk, funksjonalitet og IKT-løysingar skal gi god driftseffektivitet. I vidare organisasjonsutvikling må også samhandlinga mellom SNR og Ålesund sjukehus handterast. Ytterlegare og tett samarbeid mellom sjukehusa er halde fram som ei tydeleg forventning i Nasjonal helse- og sykehusplan generelt og i mandatet for lokal utviklingsplan spesielt, og er naudsynt for å kunne utvikle føretaket i tida framover. 2. Oppdraget for konseptfasen Gjennom idéfasevedtaka godkjende ein mandatet for konseptfasen og gav tilslutning til at planlegginga for SNR kunne vidareførast. Frå Tidligfaseveilederen heiter det at konseptfasen skal utgreie forslaga frå idéfasen i detalj, der detaljeringsgraden skal vere på eit slikt nivå at ein kan velje eitt av alternativa, og dokumentere konsekvensane av det valet. Det er vidare slik at utgreiingane skal vere likeverdige for alle alternativ og skal kunne vise korleis desse passar inn i investeringsrammene til Helse Møre og Romsdal, og vidare korleis investeringane påverkar føretaket si økonomiske bereevne. Frå Utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF 2030 og idéfasen for SNR, har prosjektet fått følgjande føringar: «HMR skal sikre innbyggjarane kvalitativt gode, likeverdige, tilgjengelege og tilpassa spesialisthelsetenester, med god ressursutnytting. SNR skal vere eit moderne og varande helsebygg, som er robust og attraktivt for pasientar og tilsette. Utvikling av helseføretaket med bygging av det nye sjukehuset i Nordmøre og Romsdal som prioritert prosjekt, gir tilsette og pasientar ei stor mogelegheit til å utforme eit godt tilbod med moderne bygningsmasse og utstyr. Ein kan leggje til rette for optimale arbeidsprosessar og effektiv drift, og gjere sjukehuset til noko som er attraktivt for brukarane og som oppfyller samfunnsansvaret.» Konseptfasen er vidare sett saman av mange delelement, og samanhengen mellom desse er skildra i figuren under 7 : 7 I mars handsama styret i Helse Møre og Romsdal hovudfunksjonsprogrammet for SNR, med underlaga overordna teknisk program og hovudfunksjonsprogram utstyr. Revidert HFP vart handsama saman med høyringsrapport for konseptfasen i august Side 8 av 30

9 Figur 3: Oversikt og samanheng mellom delutgreiingane i konseptfasen; HFP=hovudfunksjonsprogram, HPU=hovudfunksjonsprogram utstyr, OTP=overordna teknisk program, DFP=delfunksjonsprogram Sentrale problemstillingar har vore: 1. Berekne framtidig aktivitet, kapasitetsbehov og arealbehov 2. Beskrive helsetenestetilbodet i dei ulike alternativa og dei faglege konsekvensane av alternativa 3. Utforme konsept for akuttsjukehuset på Hjelset 4. Vurdere om Kristiansund sjukehus er funksjonelt eigna og tilpassingsdyktig til å bli eit framtidig DMS. Vurdere konsept for nybygg og bruk av alternative tomter i Kristiansund. Beskrive framtidig driftsalternativ med investeringsmessige- og driftsøkonomiske konsekvensar Det har vore sterk grad av medverking i prosjektet både frå tilsette og brukarar, kommunane gjennom regionråda og gjennom ei kommunal referansegruppe. Vidare er det oppretta arbeidsgrupper for prehospitale tenester og DMS Kristiansund. All planlegging og organisering er gjort av prosjektorganisasjonen, og organiseringa er tilpassa dei ulike delutgreiingane. Hovudgruppa har vore med frå starten, og utgjer overbygninga for grupperingane i prosjektorganisasjonen. Hovudgruppa er sett saman av ulike fagpersonar og leiarar frå føretaket, i tillegg til verneombod og tillitsvalde. 3. Samandrag av Konseptrapporten med delelement 3.1 Arealberekningar Bruttoarealet for SNR er rekna til m², og er redusert med om lag m² i konseptfasen samanlikna med idéfasen. Arealreduksjonen skuldast i hovudsak at konseptfasen har nytta ein annan berekningsmetode og på eit meir detaljert grunnlag. Det er også tatt utgangspunkt i eit anna basisår, 2014, med planleggingshorisont fram mot I endeleg konseptrapport er arealtabellen oppdatert med nye tal. Vidare arbeid med skisseprosjektet hausten 2016, resulterte i noko meir arealforbruk for alternativa med bruk av Kristiansund sjukehus. Side 9 av 30

10 3.2 Alternativa i konseptfasen På bakgrunn av føringar og tilrådingane frå føretaksmøtet og styrevedtak har føljande alternativ vore utgreidd i konseptfasen: Alt. 1: Nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal på Hjelset i Molde kommune med godt poliklinisk tilbod/distriktsmedisinsk senter i Kristiansund. Alternativ 1 skal utgreiast med to (2) ulike verksemdsalternativ for innhaldet i spesialisthelsetenestetilbodet i Kristiansund. Basert på dei to verksemdsmodellane i vedtakspunkt 2 for spesialisthelsetenestetilbodet i Kristiansund, skal det gjerast ei vurdering av denne løysinga plassert både i dagens Kristiansund sjukehus og i nye lokale. Figur 4: Alternativa i konseptfasen 3.3 Skisseprosjektet I skisseprosjektet er det konkretisert følgjande: ei løysing for akuttsjukehuset på Hjelset fleire løysingar for bruk av Kristiansund sjukehus som eit DMS to moglege nybygg-løysingar for eit DMS på Storhaugen i Kristiansund. Skisseprosjektet viser at akuttsjukehuset på Hjelset vil bestå av ein base som inneheld dei tunge behandlings- og forsyningsfunksjonane og tre lettare overbygg med poliklinikkar, kontor og sengerom. Løysingane som er valt er allmenngyldige, fleksible og elastiske og legg til rette for eit framtidsretta bygg som kan ta opp i seg nye eller endra funksjonar og behov for utvidingar. I konseptrapporten som var ute på høyring, var det lagt til grunn eit behov for hovudombygging av alternativet med bruk av Kristiansund sjukehus. Vidare arbeid med skisseprosjektet, og vidare dialog med Kristiansund kommune hausten 2016, har medført endringar i vurderinga av bruken av sjukehuset. I endeleg konseptrapport ligg det til grunn ei lettare ombygging av sjukehuset, noko som bidreg til meir arealforbruk, men ein vesentleg lågare investeringskostnad enn ei hovudombygging av sjukehuset. Då konseptrapporten vart sendt ut på høyring hadde ikkje prosjektet lukkast med å finne fram til ei konkret tomt for ei nybyggløysing i Kristiansund. I det vidare arbeidet har Kristiansund Side 10 av 30

11 kommune peikt på ei tomt på Storhaugen, og det er derfor gjennomført ein moglegheitsstudie og eit skisseprosjekt på Storhaugen hausten På Storhaugen er det utgreidd to ulike løysingar for eit nytt bygg. Prosjektet har valt å kostnadsberekne alternativet med frittståande bygg, då den andre løysinga vil krevje fleire avklaringar mellom prosjektet og Kristiansund kommune. Eit nytt bygg på Storhaugen vil bli meir kompakt og mindre i areal samanlikna med bruk av Kristiansund sjukehus. 3.4 Distriktsmedisinsk senter (DMS) i Kristiansund Arbeidet med å utvikle eit DMS i Kristiansund har teke tid og har vore krevjande då det er mange moment som har verka inn på framdrifta og innhaldet i arbeidet. Prosjektet valde hausten 2016 å vidareføre ei arbeidsgruppe som heldt fram arbeidet med å konkretisere innhaldet i eit DMS. Det har resultert i ein ny delrapport frå gruppa, og prosjektet legg derfor fram to DMS-delrapportar som underlag til den endelege konseptrapporten. Gjennom delrapportane viser prosjektet korleis ein kan oppnå eit fagleg, godt og effektivt tenestetilbod for pasientane, gjennom å lokalisere aktuelle kommunale/interkommunale tenester og spesialisthelsetenester same stad. Tilbodet vil kunne styrkast ytterlegare dersom andre tenester/aktivitetar også blir etablerte eller lokaliserte i eit DMS. Bruk av Kristiansund sjukehus, vil fristille om lag m² til anna verksemd. Det legg til rette for å utvikle eit stort og differensiert DMS der offentlege og private tenester kan lokaliserast saman. Det er knytt noko usikkerheit til framtidig bruk av arealet i sjukehuset. Avtalar om eigeog leigeforhold er uavklarte og ein veit at vedlikehaldskostnader vil kome over tid. Eit nytt bygg på Storhaugen gir moglegheiter til å utvikle eit DMS med både spesialisthelsetenester og kommunale/interkommunale tenester, men arealet tilgjengeleg på tomta er vesentleg mindre enn i Kristiansund sjukehus. Det er knytt noko usikkerheit til korleis arealet på Storhaugen kan brukast og det er uavklarte avtalar om eige- og leigeforhold. Eit nytt bygg på Storhaugen vil ha større investeringskostnader, men mindre vedlikehaldskostnader enn Kristiansund sjukehus. LCC 8 -berekningane viser at samla noverdi er omtrent lik for alle alternativa. Prosjektet vurderer at ei samling av fleire helserelaterte tenester vil gi driftsøkonomiske gevinstar for alle driftseiningar. Nordmørskommunane ønskjer at Kristiansund sjukehus blir brukt til eit DMS og støttar ikkje ei nybyggløysing på Storhaugen. 3.5 Utgreiing av to verksemdsalternativ i Kristiansund Utgreiingane av verksemdsalternativa i Kristiansund viser at det er grunnlag for eit godt tilbod innan poliklinikk og dagbehandling. Dagkirurgi er fagleg vurdert gjennomførleg for 80 prosent av pasientane innan gynekologi og ortopedi. Berekna pasientgrunnlag i 2030 gir grunnlag for å nytte kapasiteten i to dagkirurgiske operasjonsstover. Vidare arbeid med driftsøkonomiske vurderingar av forskjellane mellom alternativa hausten 2016, er tatt inn i delrapporten om utgreiinga av verksemdsalternativa i Kristiansund. Rapporten viser at reisekostnadene knytt til pasienttransport vil bli noko høgare med dagkirurgi på to stader. Overføring av pasientar frå eit DMS til akuttsjukehuset, vil også føre til ekstra transportkostnader, men desse er låge. Bemanningskostnadene blir lågast ved å bruke den mest nøkterne bemanningsmodellen og samle operasjonsstovene ein stad. Gevinsten av å samle dagkirurgien blir likevel delvis teken igjen av auka kostnader knytte til koordineringsressursar. 8 LifeCycleCost Side 11 av 30

12 Når det gjeld inntektsforskjellar ved dei ulike alternativa, så er det styrkar og svakheiter ved begge utan at prosjektet har talfesta dette i konseptrapporten. 3.6 IKT i prosjektet Det er ein føresetnad for prosjektet at det blir etablert stabile, robuste og framtidsretta IKTløysingar. Prosjektet skal planleggast i tråd med føringar frå Helse Midt-Noreg, og i tett samarbeid med Helseplattformen for å oppnå meirverdi i begge prosjekta. Helseplattformen har bedt om at det vert utpeika ressursar frå SNR prosjektet som kan delta i arbeidet med utviklinga av Helseplattformen og samarbeidet mot SNR og kommunane. 3.7 Samhandling med kommunar Kommunane i Nordmøre og Romsdal har deltatt i prosjektet gjennom ei referansegruppe og i planleggingsgruppene for prehospitale tenester og distriktsmedisinsk senter. ORKidé- Nordmøre regionråd og RoR har representert kommunane i arbeidet. Samarbeidet med kommunane vil halde fram i forprosjektet i Vidareutvikle dei prehospitale tenestene Arbeidet med å vidareutvikle dei prehospitale tenestene har resultert i ein rapport med forslag til ei rekke tiltak som skal sikre ein forsvarleg akuttberedskap og ivareta innbyggarar som får lengst reiseveg til sjukehus. Arbeidet vil halde fram i forprosjektet i Økonomiske analysar og økonomisk bereevne blir omtalte i kapittel Alternativa til vurdering Arbeidet i konseptfasen har hatt fokus på å utvikle akuttsjukehuset på Hjelset, i tillegg til eit DMS i Kristiansund, der ein har utgreidd ulike verksemdsalternativ. Innhaldet i eit DMS er ikkje eintydig, og ser ein til andre stader i landet, finst det fleire ulike variantar av det som vert kalla DMS. Generelt kan ein seie at eit DMS er ei samling av helse- og omsorgstenester som skal vere eit godt koordinert og tilgjengeleg tilbod til befolkninga der dei bur. I konseptfasen er det halde fram at DMS i Kristiansund bør innehalde spesialisthelsetenester, kommunale og interkommunale tenester og skal kunne innehalde private helse- og sosialtenester. 0-alternativet skal vere med gjennom heile utgreiingsprosessen jfr. Tidligfaseveilederen. Både utviklingsplanen og idéfasen ser på dette alternativet som uaktuelt å vidareføre, og dette er også slått fast i føretaksmøte. Tidligfaseveilederen legg føringar for at 0-alternativet skal vere med gjennom heile utgreiingsprosessen. 0-alternativet er utgreidd i idéfasen, og berekna investering er i konseptfasen indeksjustert slik at det no ligg inne samanliknbart prisnivå med dei andre investeringsalternativa i konseptrapporten. Etter at 0-alternativet vart utgreidd i idéfasen, er det gjennomført tiltak i hovudsak knytte til brann og inneklima. Helseføretaket vurderer ikkje dei gjennomførte tiltaka til å endre det store biletet rundt 0-alternativet. Nullalternativet skal vise konsekvensane av å oppretthalde akseptabel yting for verksemda og bygget over bygget si resterande levetid, med lågast moglege kostnader. Dette er den aktuelle og relevante løysinga dersom investeringsprosjektet ikkje kan gjennomførast, og skal framstillast samanliknbart med Side 12 av 30

13 tiltaksalternativa. I handsaminga av Utviklingsplanen HMR og Idéfasen SNR var det tydelege signal på at 0-alternativet var uaktuelt å vidareføre, og dette er også slått fast i føretaksmøte. Styret i Helse Møre og Romsdal vedtok i sak 2015/58 ei vidare presisering av utgreiingsalternativa for konseptfasen, der tilbodet i Kristiansund skal utgreiast på to ulike lokaliseringar, i dagens sjukehus eller i nye lokale, med to ulike verksemdsalternativ. I tillegg har ein avgjort at ambulansestasjonen i Kristiansund skal høyre med som ein del av prosjektet SNR, noko som medfører at stasjonen skal vere integrert i DMS i Kristiansund, og byggast innanfor vedtatt areal- og kostnadsramme. 5. Høyringar 5.1 Invitasjon til opa høyring Konseptrapporten vart sendt på høyring den 31. august med ein høyringsfrist på seks veker. Totalt kom det inn over 80 høyringssvar, av dette 18 frå offentlege organ og organisasjonar, 13 frå fag- og interesseorganisasjonar, 23 frå interne klinikkar/avdelingar/einingar og 27 frå privatpersonar. I høyringsbrevet bad helseføretaket spesielt om innspel på følgjande punkt: 1. Dimensjonerande føresetnader for SNR (kap. 11 konseptrapporten (kons. rap.)) 2. Konseptval for akuttsjukehuset på Hjelset (bygg- og driftsløysingar kap.12 kons. rap.) 3. Grunnleggjande føresetnader (kap kons. rap.) og utvalskriterium (kap kons. rap.) for tilbodet i Kristiansund. 4. Kva alternativ for SNR er best eigna til å sikre befolkninga i Nordmøre og Romsdal eit best mogleg spesialisthelsetenestetilbod? Helseføretaket har motteke mange gode og omfattande høyringssvar, men det er i varierande grad kome tilbakemelding på områda som HMR spesielt har bedt om innspel på i høyringsbrevet. Mange har gitt sine tilbakemeldingar ut frå kva den enkelte høyringsinstans meiner er vesentleg, og kva dei av den grunn har valt å leggje vekt på. Uttalar og preferansar på kva alternativ ein meiner er best i Kristiansund syner seg også i eit geografisk mønster. Delutgreiingar som var under arbeid medan konseptrapporten var på høyring er no ferdigstilte, og vil truleg gje meir informasjon på nokre område som det er peika på i høyringane. Spesielt gjeld dette utgreiing av driftsøkonomien ved dei ulike verksemdsalternativa og utgreiing av alternativa med nybygg i Kristiansund. Delutgreiingane omhandlar eksisterande sjukehus i Kristiansund, nybyggalternativet på Storhaugen, eigarskap og drift av bygg, konkretisering av innhald i DMS-tilbodet og driftsøkonomiske utgreiingar knytte til verksemdsalternativa. Utgreiingane ligg tilgjengeleg på Eit anna tema som mange trekte fram både internt og eksternt, er usikkerheit rundt utviklinga av ambulansetenesta. Det er derfor viktig å presisere at arbeidet med å vidareutvikle dei prehospitale tenestene for å sikre forsvarleg akuttberedskap for å ivareta dei innbyggarane som får lengst reiseveg, vil halde fram i forprosjektfasen. I høyringa er det generelt mange innspel på tilbodet til barn og unge, kreftpasientar, rus og psykisk helsevern, smittevern, IKT-løysingar og samhandling. Side 13 av 30

14 Nokre interne innspel påpeiker at eigne fagområde er lite omtalte i konseptrapporten. Konseptrapporten er ei oppsummering av alle delrapportar og underprogram, og det ligg meir informasjon om dei fleste delområda i desse. I delfunksjonsprogrammet omtaler ein for eksempel funksjonelt innhald, driftskonsept og prinsipp og føringar for utnytting av arealet for kvar enkelt delfunksjon. Der går ein også inn i behov for nærleik, prinsipp for flyt, logistikk og spesielle bygningsmessige krav. 5.2 Dimensjonerande føresetnader for SNR Sjølv om dei fleste høyringsinstansane festar lit til dei berekningane som konseptrapporten bygger på, er det mange som er bekymra for at ein planlegg med for lite areal for å møte pasientar og utfordringar i framtida. Dei fleste innspela på dette kjem frå dei interne fagmiljøa, og går på tal og type rom som ein har behov for, tilpassing av areal til barn og menneske med nedsett funksjonsevne, vaktordningar og viktigheita av å ha fysisk nærleik og samordning av tilbod som er fagleg avhengige av kvarandre. Desse innspela blir tatt med vidare inn i forprosjektet, der ein skal ha ein gjennomgang og oppdatering av grunnlaget frå konseptfasen. I nokre av høyringssvara blir det stilt spørsmål om tilbod som gjennom vedtaket i idéfasen ikkje er planlagde inn i SNR. HMR skal arbeide med ei revidering av utviklingsplanen fram mot hausten Endringar i funksjonar i SNR ut over idéfasen SNR, må eventuelt handterast der. Vurderingar av innspel på å flytte tilbod/ funksjonar som i dag ligg i andre bygg (t.d. DPS og BUP) inn i SNR, vil også vere ein del av utviklingsplanarbeidet i føretaket. I høyringssvara stiller fleire også spørsmål til om ein planlegg med nok senger i SNR. Fleire fagmiljø støttar planlegging av pasienthotell og korttidspost i framtida, men meiner at driftskonseptet rundt desse sengene er for dårleg konkretisert i konseptrapporten. Omstilling med tanke på Samhandlingsreforma er nemnt spesielt av kommunane. Dei presiserer at for å nå omstillingskrava og overføring av oppgåver frå spesialisthelsetenesta til kommunehelsetenesta, er det viktig at ein får til ein god dialog og samhandling med kommunane. Teknologisk utvikling kan ha særs stor innverknad på korleis ein leverer helsetenester. Samordning med «Helseplattformen» i realiseringa av SNR er peika på som viktig for å lukkast, og blir støtta opp om i mange innspel. Det vert også framheva at helsetenestene må kunne kommunisere på tvers av forvaltningsnivå. Høgskular og universitet påpeiker i sine høyringssvar at ein må legge til rette for utdanning og forsking, både med tanke på dimensjonering og konseptval. Areal til forsking blir også trekt fram i nokre interne høyringssvar. 5.3 Konseptval for akuttsjukehuset på Hjelset Mange høyringssvar støttar opp om dei overordna konseptvala for akuttsjukehuset på Hjelset. Bygningsmassen skal vere så fleksibel at organisasjonsmodellar og pasientforløp kan endrast over tid utan at dette krev omfattande ombygging, og så elastisk at einingar kan vekse eller krympe i takt med aktivitet, medisinsk og teknologisk utvikling og pasientgrupper. Overnattingstilbod for tilreisande pasientar, besøkande og pårørande blir etterlyst både i interne og eksterne høyringssvar. Brukarutvalet har gjennom heile medverknadsprosessen, og i sitt høyringssvar, påpeikt at ein også må planlegge for pårørande i sjukehus. Side 14 av 30

15 5.4 Grunnleggande føresetnader og utvalskriterium for tilbodet i Kristiansund Fleire av høyringssvara viser til at innhaldet som er skissert i tilbodet i Kristiansund er for lite konkret. Ein ber om at dette blir gjort tydelegare fram mot endeleg avgjerd. Det er støtte til konseptet der DMS inneheld gode spesialisthelsetenester for poliklinikk og dagbehandling til pasientar som treng helsehjelpa ofte, og der reise utgjer ei belastning. Det er delte meiningar om det skal vere dagkirurgi i tilbodet i Kristiansund. Kommunane på Nordmøre meiner at eksisterande sjukehus med dagkirurgi er einaste akseptable løysinga. Dei meiner det vil skape betre og tryggare pasientbehandling, styrke fagmiljøet og auke moglegheita for innovasjon. I Romsdal er fleire skeptiske til å splitte dagkirurgi, og støttar eit alternativ utan dagkirurgi i Kristiansund. Kommunane i Romsdal har ikkje tatt stilling til kva plassering ein bør velje i Kristiansund ut frå at det mellom anna manglar driftsøkonomiske vurderingar av alternativa. Interne innspel frå sjukehusa i Molde og Kristiansund har i grove trekk same geografiske skilje som dei eksterne. 5.5 Kva alternativ for SNR er best eigna til å sikre befolkninga i Nordmøre og Romsdal eit best mogleg spesialisthelsetenestetilbod? Ein kan igjen lese at det er ulike preferansar for val av alternativ etter kva område ein soknar til; Nordmøre eller Romsdal. Argumentasjonen samsvarer geografisk i stor grad mellom dei ulike høyringsinstansane som meiner dette. Av dei som ikkje har gitt innspel på kva alternativ dei trur er best eigna, viser fleire til at det manglar driftsøkonomiske vurderingar som vil vere tungtvegande argument for val. Det er også fleire innspel, særleg frå Nordmøre, som meiner at 0-alternativet med vidareføring av dagens to lokalsjukehus i bysentrum er det beste for befolkninga. 6. Kvalitetssikring av konseptfasen (KSK) Konseptfasen for SNR er underlagt ekstern kvalitetssikring, jfr. Tidligfaseveilederen. Helse Møre og Romsdal gjekk 1. juni 2016 inn i ein avtale med Pricewaterhouse Coopers AS for ekstern kvalitetssikring av arbeidet knytt til konseptfasen. Kvalitetssikringa skal bidra til å sikre at utgreiingane og dokumentasjonen som ligg føre dannar eit tilstrekkeleg godt fagleg grunnlag for avgjerd av konseptval, og for å gå vidare med prosjektet i forprosjektfasen. Kvaliteten og konsistensen i det faglege arbeidet er kontrollert, og det er vurdert om grunnlaget for avgjerd oppfyller krava som stillast i retningslinjer for dokumentasjon og kvalitetssikring av store investeringar. Kvalitetssikringa har vore lagt opp som ei følgjeevaluering med oversending av dokument i utkastformat frå prosjektet til ekstern kvalitetssikrar (EKS), gjennomgang og vurdering med skriftleg tilbakemelding frå EKS og oppfølging av EKS sine kommentarar og innspel frå prosjektet. Mange av oppfølgingspunkta som er komne som følgje av evalueringa undervegs, er følgde opp i revidert konseptrapport som ligg ved saka. På eit overordna nivå meiner EKS at det er levert ein solid konseptrapport, med tilhøyrande underdokument. Dei meiner at det gjennomgåande er lagt vekt på å nytte velkjend og innarbeidd metodikk, i tillegg til at rettleiar og retningslinjer for utvikling av sjukehusbygg i tidlegfase er lagt til grunn der det er mogleg. Side 15 av 30

16 Organisasjonsutviklinga omtalt i tidlegare kapittel, skal gjere helseføretaket i stand til å tilføre meir verdi til pasientane (pasientverdiprosessen). Ekstern kvalitetssikrar uttrykkjer i si tilbakemelding at OU-prosessen sin samanheng for SNR burde vore drøfta tydelegare i konseptutgreiinga. Dei kjem også med ei tilråding til at prosjektet i det vidare arbeidet etablerer ein tydeleg samanheng mellom utviklinga av bygningsmassen og pågåande OU-prosessar, for å sikre at naudsynt potensiale for effektivisering blir henta ut ved etablering av det nye sjukehuset. Adm. dir. har allereie signalisert at det skal riggast eit eige organisasjonsutviklingsprosjekt knytt til SNR. Hensikta med OU-prosjektet er å sikre god og effektiv arbeidsflyt og utvikle nye konsept for å møte pasienten sine behov. Denne utviklinga skal gjerast i samarbeid med brukarane. EKS trekkjer fram at rullering av utviklingsplanen kan påverke SNR. Dei meiner også at det er mangelfullt vurdert om det skal gjerast noko ytterlegare funksjonsdeling. Dette var også eit område som var påpeikt av ekstern kvalitetssikrar frå idéfasen. Konseptfasen har bygd på dei vedtaka som låg frå idéfasen vedkomande oppgåve- og funksjonsdeling i HMR og i SNR. Hovudsakleg har ein i planlegginga lagt til grunn at SNR skal vere sjølvforsynt på dei vanlege lokalsjukehusfunksjonane. Adm. dir. ser at det hadde vore ein fordel at det var eit endå tydelegare framtidsbilete av oppgåve- og funksjonsfordelinga mellom sjukehusa i føretaket. Det har likevel vore vurdert i prosjektet at hovudgrunnlaget for dimensjoneringa av bygget vil stå fast. Det har parallelt med konseptfasen vore vurdert som vanskeleg å få til ein egen prosess rundt oppgåveog funksjonsdeling, då både nasjonale og regionale prosessar har hatt eit meir langsiktig tidsløp. Det vert vist til eige kapittel om arbeidet med utviklingsplan. Helse Møre og Romsdal ønskjer å byggje eit godt og velfungerande bygg som legg til rette for ei god og effektiv behandling av pasientane. God kvalitet og framtidsretta løysingar i bygget er viktig. Adm. dir. ser, i likskap med ekstern kvalitetssikrar, det som naudsynt å etablere aktivitetar/ rutinar som sikrar ein lågast mogleg investerings- og driftskostnad innanfor dei krav og funksjonar som er sette til bygga. Som EKS påpeikar er det gjennom usikkerheitsanalysen identifisert eit potensiale for reduksjon av byggjekostnader gjennom mellom anna industrialisering og standardisering. Investeringsramma bør derfor sjåast på som ei øvre ramme, og ikkje som ei disponibel ramme, som ein fritt kan spele innanfor. Dette vil bli innarbeidd i det endelege mandatet for forprosjektet. Ekstern kvalitetssikrar meiner det er ei svakheit at prosjektorganisasjonen ikkje har kome med ei totalvurdering og tilråding til val av alternativ for SNR i konseptrapporten. Bakgrunnen for dette er at adm. dir. ønskjer å gjere dette i styresaka med bakgrunn i både konseptrapport, innkomne høyringar, gjennomført ROS-analyse og rapport frå ekstern kvalitetssikrar. Fullstendig rapport frå ekstern kvalitetssikrar ligg som vedlegg til saka. 7. Økonomisk bereevne Føremålet med å berekne økonomisk bereevne for SNR, er å vurdere om prosjektet kan gjennomførast innanfor dei økonomiske rammene til helseføretaket og det regionale helseføretaket. Analysen viser at HMR og HMN har bereevne for å realisere SNR. Det vil seie at dei klarer å bere prosjektet innanfor sine økonomiske rammer. Prosjektet har isolert sett ikkje bereevne. Det vil seie at dei økonomiske gevinstane ved prosjektet er lågare enn kostnadene ved å gjennomføre. Økonomiske berekningar knytte til å gå frå to akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal til eitt akuttsjukehus og DMS, er i analysen berekna til i overkant av 97 mill. kroner i samanslåingsgevinstar. I berekningane er det ikkje tatt inn effektane av ny løysing for kjøkken og Side 16 av 30

17 matforsyning (-5 mill. kroner i lønnskostnader), direkte effektar av at SNR vil få nye teknologiske løysningar og nye arbeidsformer som vil føre til betre ressursutnytting. I berekraftsanalysen var bemanningsmessige forskjellar knytte til dei ulike alternativa (med og utan dagkirurgi i DMS) vurderte som små. Nye berekningar stadfestar dette. Økonomiske utrekningar viser at eit dagkirurgisk tilbod i DMS kan medføre auka kostnader på om lag 2 mill. kroner, samstundes som eit isolert elektivt tilbod kan gi positive effektar på inntektssida som ikkje er utrekna. Investeringskostnadene er omtalte i kappitelet under. Bereevna er berekna ut frå ein investeringssum på 4.3 mrd. kroner. Analysar som er utførte knytte til usikkerheit, viser at berekrafta for helseføretaket er mest sensitiv for føresetnaden rundt driftsomstilling før innflytting. Det er viktig for helseføretaket at ein klarer å nå dei målsettingane som er sette for omstilling i komande femårsperiode. Naudsynt omstilling handlar ikkje berre om å skape økonomisk bereevne for å byggje SNR, men også om å skape handlingsrom for nye tilbod, investeringar i medisinsk teknisk utstyr, vedlikehald, utvikling av bygningsmassen elles i helseføretaket og nedjustering av kassakreditt. Oversikt over inntektsutviklinga i langtidsbudsjettet for åra , viser at inntektene vil auke i perioden, men at ein må vri meir av forbruket av dei samla driftsinntektene mot investeringar og nedbetaling av opparbeidd kassakreditt i perioden. Når helseføretaket har klart denne omstillinga, har ein også samstundes klart å skape handlingsrom for å betale på lån og rentekostnader knytte til SNR frå 2022/2023, i tillegg til å setje av kapital til å prioritere utvikling av bygningsmassen i Ålesund og Volda frå Grafen under viser utviklinga i driftsinntekter og driftskostnader i langtidsperioden henta frå økonomisk langtidsplan. Figur 5: Utviklinga i driftsinntekter og driftskostnader i langtidsperioden I langtidsbudsjettet ligg det inne ein føresetnad om årleg omstilling på 100 mill. kroner. Som ein kan sjå av driftskostnadene i grafen over, tyder ikkje dette tilsvarande reduksjon i driftskostnader, men ei omprioritering av kva HMR brukar driftsinntektene til. Adm. dir. er klar på at denne utfordringa skal helseføretaket klare, slik alle helseføretak må, men at omstilling tek tid. Dei siste åra har vist at ein ikkje har klart å omstille så raskt som har vore forventa. Tal frå Samdata, og Side 17 av 30

18 eigne tal, viser at helseføretaket har hatt ei positiv produktivitetsforbetring frå 2014 til Ein har likevel ikkje klart å skape økonomisk balanse, der noko av forklaringa har vore ein høgare aktivitet enn kva basisramma har tatt høgde for. Det har vore avgjerande for adm. dir. å gjennomføre grunnleggjande prosessar knytte til leiarskap, kultur og kontinuerleg forbetring for å understøtte naudsynt omstilling. Omstillingsprosessane som er starta, er tenkt å gi effektar både på kort og lang sikt. Det er viktig å vektlegge forbetringsarbeid som fører til markante og vedvarande forbetringar i helsetenesta. Dette vil auke kvaliteten, samstundes med at ein fokuserer på kostnadseffektivitet og kostnad per pasient. Arbeidet med kontinuerleg forbetring og leiarskap held fram, og vil framleis vere hovudstrategien for omstilling. For å klare dette, er føretaket avhengig av å ha eit styringssystem som er effektivt, målretta og motiverande for å styre verksemda på ulike nivå. Dette har styret i HMR følgt opp i ei viktig strategisk avgjerd om å innføre eit styringssystem for kvalitet som skal yte til ei forbetring av organisasjonen sine samla prestasjonar og sørgje for ei langsiktig, berekraftig utvikling. Viktige grunnleggande prosessar føretaket no er inne i er mellom anna OU-prosjektet og vektlegging av leiarrolla, arbeidet med nytt styringssystem og gode styringsdata, revidering/ oppdatering av utviklingsplan, innføring av nytt økonomi- og logistikksystem (HMNLØ), regional og nasjonal satsing på innkjøpsområdet og regional plan for kompetanseleiing, er kritiske suksessfaktorar. 7.1 Investeringskostnad Den totale investeringskostnaden for SNR er basert på ei øvre kostnadsramme for prosjektet på 4.3 mrd. kroner (P 50). Det er gjort ei grunnkalkyle for dei fire sjukehusalternativa. Etter at konseptrapporten var sendt ut på høyring i slutten av august, er det kome nye tal på investeringskostnadene. Den siste usikkerheitsanalysen er datert 6. november Denne usikkerheitsanalysen er ein revisjon av usikkerheitsanalysen gjennomført i perioden mai-august Dei viktigaste endringane i revisjonen er: 1. Storhaugen vart valt som tomt for nybyggalternativet i Kristiansund. 2. Kristiansund sjukehus må ikkje gjennom ei hovudombygging, men kan nyttast etter lettare tilpassing/ombygging. Dei siste investeringsutrekningane for prosjektet er utarbeidde med utgangspunkt i at ein ikkje legg hovudombygging av i Kristiansund sjukehus til grunn. Tabellen under viser oppdatert investeringskostnad basert på siste usikkerheitsanalyse. Tala er oppgitt på desember 2015-nivå, og inneheld ikkje byggelånsrenter. Tabell 1: Investeringskostnad basert på den siste usikkerheitsanalysen 1A SNR Kr.sund utan dagkirurgi i dagens sjukehus Investeringskostnad per alternativ i MNOK 1B SNR Kr.sund utan dagkirurgi i nytt bygg 2A SNR Kr.sund med dagkirurgi i dagens sjukehus 2B SNR Kr.sund utan dagkirurgi i nytt bygg 0-alternativet. Estimatets nøkkeltall SNR Hjelset - akuttsjukehuset P P Side 18 av 30

19 Tabellen over viser at investeringskostnad knytt til alternativa med og utan dagkirurgi i Kristiansund sjukehus er lik, medan differansen er 47 mill. kroner i alternativet med nybygg. Størst forskjell i investeringskostnad er det mellom alternativa i gammalt bygg og i nytt bygg med dagkirurgi med 140 mill. kroner. Den økonomiske differansen vil ikkje vere så stor, då ein ved nytt bygg vil kunne selje det gamle bygget. Dette speglar seg også i noverdianalysen under. 0- alternativet er berekna til 3.45 mrd. kroner og er ein alternativ kostnad til å ikkje bygge nytt sjukehus. P 50 betyr at det er om lag 50 % sannsynleg at ein får ein sluttkostnad under prosjektet sitt budsjett, utan reduksjon av kvalitet. Det er derfor viktig at ein har stor merksemd på å kome under budsjett. Spesielt må ein vere merksam på effektane av standardisering, byggbarheit og industrialisering. Dette er ein drivar for usikkerheit som har høgt potensiale til å redusere investeringskostnadene. Det bør derfor settast eit stramt styringsmål for å bidra til å hente ut gevinstar. Noverdianalysen vert i første omgang nytta til å vurdere alternativ opp mot kvarandre, og i mindre grad til å avgjere om eit prosjekt er gjennomførleg eller ikkje. Tabellen under viser oppdaterte analysar over noverdi basert på nye investeringstal. Tabell 2: Noverdianalyse for 0 alternativet og ulike alternativ av SNR 1A SNR Kr.sund utan dagkirurgi i dagens sjukehus 1B SNR Kr.sund utan dagkirurgi i nytt bygg Noverdi per alternativ i MNOK 2A SNR Kr.sund med dagkirurgi i dagens sjukehus 2B SNR Kr.sund utan dagkirurgi i nytt bygg 0-alternativet. Estimatets nøkkeltall SNR Hjelset - akuttsjukehuset Noverdi Analysen viser at det er små forskjellar mellom alternativa. Det alternativet med mest negativ noverdi er 0-alternativet. Dette skuldast at alternativet ikkje har noko gevinstar knytte til seg, men likevel har relativt store investeringskostnader. 8. ROS-analyse 8.1 Bakgrunn og metode ROS-analyse inngår som eit viktig element i helseføretaket sin systematiske risikovurdering av verksemda, og det er vedtak i Helse Midt-Noreg om at ein ved større endringsarbeid skal gjennomgå ROS-analyse i forkant av avgjerder. Med dette som bakgrunn vart det i 2014 (idéfasen) gjennomført ein eigen ROS-analyse, som vurderte «interimsfasa» frå vedtak om lokalisering av det nye felles sjukehuset for Nordmøre og Romsdal, til nytt sjukehus står ferdig. ROS-analysen i 2014 var gjennomført av firmaet Proactima. For å få ei mest mogleg oppdatert vurdering av risikobiletet, vart det primo november 2016 gjennomført ein ny ROS-analyse. Analysen vart gjennomført av Helse Møre og Romsdal, og arbeidet er leia med støtte frå Helse Midt-Noreg. I utarbeidinga av analysen deltok fagfolk, leiarar frå fleire nivå, tillitsvalde, vernetenesta og brukarrepresentant. Hensikta var å sjå på endringar i vurdering av risikobiletet frå idéfase og fram til konseptfasen. Områda som vart vurderte er: Gode og berekraftige fagmiljø Bygningar og medisinsk/teknisk utstyr Side 19 av 30

20 Endringar i pasientstraumar Eksterne forhold samhandling med kommunane Transport Verksemdsalternativ med og utan dagkirurgi i Kristiansund Føremålet med den nye ROS-analysen er på eit overordna nivå å identifisere trugslar mot Helse Møre og Romsdal sine moglegheiter til å levere spesialisthelsetenester for Nordmøre og i Romsdal i perioden fram til nytt sjukehus står klart. I dette inngår etablering av eit godt poliklinisk tilbod/dms i Kristiansund med eller utan dagkirurgisk tilbod. For kvart av områda har ein utarbeidd ein risikopresentasjon (sannsynlegheit, konsekvens og styrbarheit), og det vert gjort greie for risikoreduserande tiltak. Ansvaret for etablering av kriterium for risikoaksept og risikohandtering ligg hos føretaksleiinga. 8.2 Hovudfunn og risikoreduserande tiltak På eit overordna nivå viser ROS-analysen at SNR-prosjektet har ein lågare risikoprofil no ved slutten av konseptfasen enn det som var situasjonen ved slutten av idéfasen for to år sidan. Føresetnaden er at naudsynte tiltak vert sette i verk på ein akseptabel måte. På sentrale område vil likevel risikoen kunne auke inn mot ferdigstilling av nytt sjukehus. Årsakene til dette er spesielt knytt til mange tilsette si endring i arbeidskvardag med lenger arbeidsveg kombinert med turnusarbeid og praktiske forhold (t.d. levering/ henting av barn i barnehage). For å hindre at risikoen aukar innanfor aktuelle område, vurderer adm. dir. at det er viktig med inkluderande prosessar og organisasjonsutvikling knytt til SNR, og at dette kjem i gong raskt. Dette vil skape tryggleik og føreseielege framtidssituasjonar for aktuelle medarbeidarar. Arbeidsordningar som gjer den praktiske kvardagen lettare for tilsette må prioriterast. Når det gjeld risikovurderinga av alternativa med og utan dagkirurgi lagt til Kristiansund, vert det vurdert at mange av risikoområda vert negativt påverka ved eit val utan dagkirurgi. Spesielt vil eit konseptval utan dagkirurgi auke risikoen for at helseføretaket ikkje lukkast med å skape eit godt felles utviklingsklima, som igjen er føresetnaden for å skape ein felles HMR-kultur og dermed lukkast med det store fellesprosjektet som SNR er. Fullstendig rapport frå risiko- og sårbarhetsvurderinga ligg som vedlegg til saka. Side 20 av 30

21 9. Vurdering av verksemdsalternativa I Føretaksmøte vart det gjort vedtak om å «planlegge eit nytt, felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal på Opdøl i Molde kommune, og planlegge eit godt poliklinisk tilbod/distriktsmedisinsk senter i Kristiansund». I styresak 2015/58, vart det gjennom presisering av utgreiingsalternativa avgjort at: Alt. 1: Nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal på Hjelset i Molde kommune med godt poliklinisk tilbod/distriktsmedisinsk senter i Kristiansund. a) Alternativ 1 skal utgreiast med to (2) ulike verksemdsalternativ for innhaldet i spesialisthelsetenestetilbodet i Kristiansund. b) Basert på dei to verksemdsmodellane i vedtakspunkt 2 for spesialisthelsetenestetilbodet i Kristiansund, skal det gjerast ei vurdering av denne løysinga plassert både i dagens Kristiansund sjukehus og i nye lokale. I oppfølginga av punkt a), er det dagkirurgi som skil alternativa. I vurdering av verksemdalternativa har det vore ein tett dialog med dei ulike klinikkane. Det er lite usemje om den faglege vurderinga som er lagt til grunn for fordeling av delen som kan desentraliserast. 9.1 Poliklinikk og dagbehandling i Kristiansund Vidareutvikling av dag- og poliklinikktilboda Det er ei ønskja utvikling at innleggingar i sjukehus skal erstattast med ambulante tenester, poliklinikk og dagbehandling. Ambulante tenester, poliklinikk og dagbehandling før innleggingar er god pasientbehandling, og er god ressursøkonomi for både pasienten og helsetenesta. Dag og polikliniske tenester er prosessuelt enkelt bygd opp. Undersøking- og behandlingsmetodane er kortvarige og lite avhengig av andre samtidige ressursar enn det som er knytt direkte til konsultasjonen. «Desentralisere det ein kan» Det er eit helsepolitisk mål å desentralisere dei tenestene som kan desentraliserast. Dette er lagt vekt på i Nasjonal helse- og sykehusplan og strategiar i Helse Midt-Noreg og HMR. Med desentralisering meiner ein at tenesta kan flyttast ut av sjukehusa når dette kan auke tilgjenget for befolkninga som har lang reiseveg til sjukehuset. Poliklinikk og dagbehandling i Kristiansund vil auke tilgjenget av tenester for den nordmørske befolkninga. Utgangspunktet for dimensjoneringa av dag- og poliklinikktilbodet er framskriven aktivitet for dag og poliklinikk, i alle spesialitetar, for befolkninga i dagens Kristiansund sjukehusområde. I vurderinga av tilbodet har ein ikkje prioritert ei pasientgruppe mot ei anna. Hovudkriteriet for dimensjonering er derfor å kome behovet for å redusere «meirreisebelastning» i møte. For nokre poliklinikk- og dagkonsultasjonar, er det behov for tilgang til særskilt utstyr eller særskild kompetanse som berre finst i sjukehus. Den nordmørske befolkninga har same krav på tilgang til sjukehuset sine ressursar når dette er medisinsk viktig. I dimensjoneringa av SNR er delen konsultasjonar for den nordmørske befolkninga som vil ha behov for utføring i sjukehus utrekna til 20 prosent. Kva konsultasjonar som skal utførast i sjukehus vert avgjort etter individuell medisinsk vurdering. Dette medfører at tilbodet i Kristiansund må ha eit tilsvarande tilbod på Hjelset for å kome 20 prosentandelen for befolkninga på Nordmøre i møte, og for alle pasientane frå Romsdal med behov for tilsvarande dag- og poliklinikktilbod. Side 21 av 30

22 I dimensjoneringa av poliklinisk tilbod på Hjelset og i Kristiansund er det tatt særlege omsyn til tilgang på personell. Dette gjeld særskilt spesialistar som det er få av, og som går inn i multiprofesjonelle system (team, vaktordning etc.) i sjukehuset. Desse tenestene er dimensjonerte noko ned i forhold til 80 prosent-regelen. Ein føreset at spesialistane i SNR er i same personalpool. Poliklinikk i Kristiansund vert dekt av personell som går inn i sjukehuset sine vaktsystem og system for kompetanseutvikling. Den medisinskfaglege kvaliteten på tenestene vil derfor ikkje vere ulik i dei to lokalisasjonane. Modernisering av IKT vil knytte sjukehus og desentrale verksemder tettare saman og gjere sjukehuset sin samla kompetanse meir tilgjengeleg for begge lokalisasjonar. Løysinga er eit viktig bidrag til å redusere variasjon i tilbodet i tråd med nasjonal helsepolitikk. Desentralisering av tenester er også viktig for samhandling med andre lokale tenester. Det ligg særleg til rette for samarbeid på tvers av nivå og etatar når tenestene er samlokaliserte i DMS i Kristiansund. Det er også lettare å etablere samarbeidsrelasjonar med kommunane på Nordmøre når tenesteapparatet har noko mindre opptaksområde enn heile SNR. Driftskostnad for dag- og poliklinikktilbod Driftskostnadene med poliklinikk og dagbehandling desentralt og sentralt vert i prinsippet vurderte til å vere like. Dette grunngir ein med at tenestene oftast er avgrensa til spesialist og eventuelt assistent. Det er tilstrekkeleg planlagde rom i Kristiansund til at ein får nytta servicefunksjonar som er knytte til anna aktivitet (t.d. biletdiagnostikk, blodgiving etc). Talet på rom som er planlagde, er dei same uansett fordeling mellom Kristiansund og Hjelset. Dette gjeld også spesialrom til gastromedisin (skopirom), lunge og hjertemedisinsk laboratorium. Det kan vere meirkostnad med dublering av utstyr som vert nytta sjeldan, men den medisinske seleksjonsprosessen og moderne tenesteplanleggingssystem (Helseplattformen) gjer at det er mogeleg å redusere behovet av dobbelt utstyr som er særs kostbart og som vert nytta sjeldan. Reisekostnader for pasientar er lågare med desentral løysing fordi færre pasientar frå Nordmøre må reise til Hjelset. Skilnaden i kostnader er ikkje utrekna i kroner. Det er sannsynleg at samlokalisering av kommunale tenester og spesialisthelsetenester er ressursøkonomisk for 1.- og 2. linjetenesta fordi ein kan gjere raske medisinske avklaringar når ressursar er samlokaliserte. Kostnadsgevinsten er ikkje utrekna. 9.2 Dagkirurgi i Kristiansund Vidareutvikling av dagkirurgi Utviklinga frå døgnbasert kirurgi til dagkirurgi er under utvikling. Denne utviklinga er medisinsk grunngitt. Dei korte opphalda gjer at «smittepress» går ned, anestesiane er kortvarige, inngrepa er meir skånsame og mobilisering skjer raskare enn den type kirurgi dagkirurgien har utvikla seg frå. Pasientane sine avbrot frå arbeid, skule, kvardag vert reduserte. Dagkirurgi avlastar døgnfunksjonane i sjukehusa slik at desse kan nyttast til dei pasientane som treng dette. I reknemodellen som vert nytta til å framskrive behov for dagkirurgi i SNR er det kalkulert inn vekst i befolkninga, vekst i befolkninga sitt behov for helsetenester og overgang frå kirurgi som krev innlegging til dagkirurgi. Kapasitetsbehovet for dagkirurgi er utrekna for heile befolkninga som bur i SNR-området. Side 22 av 30

23 Desentralisering av dagkirurgi Konseptuelt er dagkirurgi lite avhengig av tilgang til store tenestesystem. Det ligg som ein føresetnad i SNR-prosjektet at dagkirurgiske prosessar skal vere fråskilde prosessar, uansett kvar dei dagkirurgiske operasjonsstovene er plasserte. Denne tydelege avgrensinga av verksemda gjer at dei dagkirurgiske stovene kan ligge i akuttsjukehuset eller utanfor sjukehuset utan at det påverkar gjennomføringsevna vesentleg. Alle pasientar som skal gjennom planlagde operasjonar vert vurderte på førehand. Det er både ei vurdering av tilvisingsdokument og ei fysisk undersøking av pasienten. (Vurdering av tilvising er planlagt felles i SNR.) Dersom det er både sentral og desentral dagkirurgisk lokalisasjon, vil undersøkinga avdekke om pasientar har behov for spesielle ressursar (anna fagleg støtte, spesielt utstyr, spesialisert støttekompetanse m.v.). I planarbeidet for SNR er det lagt til grunn at ca. 20 prosent av dei dagkirurgiske pasientane vil kunne ha behov for akuttsjukehuset sine støtte- og tenestesystem. Desse pasientane vil i begge verksemdsalternativa få tilbod om dagkirurgi ved akuttsjukehuset på Hjelset. Private sjukehus selekterer også etter desse prinsippa. Seleksjonsprosessen gjer at pasientane som ikkje treng sjukehuset sine støtte- og tenestesystem, kan bli opererte utanfor akuttsjukehuset utan tap av kvalitet eller pasienttryggleik. Driftskostnad For å kunne utnytte den dagkirurgiske kapasiteten må det vere nok pasientar til å fylle opp, og dette er utrekna til å ligge på rundt 2000 inngrep. Talet på pasientar i SNR-området som har behov for dagkirurgi, og som er busette i SNR-buområde, er høgare enn den teoretiske kapasiteten utrekna med 8 timars effektiv dagdrift i 38 av året sine veker. Drift i 38 veker er valt fordi elektiv aktivitet i ferieperiodar krev at fagressursane vert omdisponerte til akuttsjukehuset sin aktivitet. KSK kommenterer at det framskrivne behovet er ca , altså lågare enn kapasiteten, dersom dagens pasientstraumar vert lagde til grunn. Denne problemstillinga er uavhengig av lokalisasjon. For SNR ligg det eit potensial i at fleire pasientar enn i dag vel SNR. I prosjektet er det prinsipielt to ulike alternativ for lokalisering av dei dagkirurgiske operasjonsstovene. I det eine alternativet vert to operasjonsstover lokaliserte i Kristiansund og fire dagkirurgiske operasjonsstover på Hjelset, i samband med 5 operasjonsstover til hovudoperasjon. I det andre alternativet vert alle dei seks dagkirurgiske stovene lokaliserte på Hjelset saman med hovudoperasjon. I utgangspunktet kan ein få stordriftsfordelar når alle operasjonsstovene er samla. Dersom ein legg til grunn nøktern bemanning og god intern organisering av verksemda, vil bemanninga i stor grad følgje stovene. Samla eller delt lokalisasjon gir liten forskjell i basisbemanning på stovene. Forskjellen ligg i personell som vert delt mellom fleire operasjonsstover. Anestesilegen er eit døme på ein ressurs som betener fleire stover. Ved å samle alle operasjonsstovene ein stad, aukar personellkrevjande koordinering samanlikna med todelt lokalisasjon. Ut frå arbeidet som er gjort så langt, ser det isolert sett ut til at bemanningsbehovet er noko lågare med alle stovene samla. Det er erfaringsbasert kunnskap at personell ofte vert nytta på tvers av sjukehusa sine funksjonar når dette er mogeleg. Personell kan flyttast på tvers av dagkirurgi, anna kirurgi, poliklinikk, postarbeid, undervising og administrative oppgåver. Omflytting av personell er grunngitt med fleksibel prioritering av den samla ressursen. Side 23 av 30

24 Dersom personell vert flytta frå dagkirurgi, vert effektiv kapasitetsutnytting for dagkirurgi redusert. Dersom dei dagkirurgiske operasjonsstovene ligg i fysisk avstand frå sjukehuset er det lettare å utnytte den disponible kapasiteten i dagkirurgi. HMR ser at der er forskjell i kostnader mellom ei todelt løysing for dagkirurgi i SNR innan gynekologi og ortopedi samanlikna med verksemd ved ein lokalisasjon. Dersom ein legg til grunn nøktern bemanning av dagkirurgi, er det rekna ut ei lågare omkostning til drift pr. år på rundt to mill. kroner dersom alle operasjonstovene er samla i ein lokalisasjon. Innsparinga ligg i noko meir effektiv bruk av personellressursen som vert delt mellom fleire stover og at færre pasientar i dei folketette områda i Romsdal får reisekostnad til Kristiansund. Reisekostnaden for HMR utgjer i underkant av 0,5 mill. kroner pr år. Samla dagkirurgi gir ein noko meir fleksibel bruk av ressursar på tvers av aktivitetane i sjukehuset. Dersom ein prioriterer ned elektiv dagkirurgi, vil fleksibel bruk av personell redusere optimal kapasitetsutnytting i dagkirurgien. Samstundes ser HMR at mogelegheita til å tilby pasientane effektive og føreseielege tilbod gjennom isolerte produksjonslinjer, er størst når operasjonsstovene er fysisk og geografisk skilde frå anna sjukehusverksemd. God kapasitetsutnytting gir god inntekt, og vil i stor grad kunne kompensere for auka kostnad. Det økonomiske potensialet er ikkje mogeleg å talfeste eksakt fordi ein ikkje kjenner alternativbruken av personell når desse vert omdisponerte (anna inntektsgivande aktivitet eller ikkje). Forskjellen i driftskostnader mellom ein og to lokalisasjonar er berekna på bakgrunn av følgjande område: Forskjell i pasientreiser som vert belasta føretaket med ulike lokalisasjonsalternativ (reiser med standard refusjon i ulik kombinasjon med reiser på rekvisisjon) Forskjell i overføringskostnad viss pasientar må leggast inn i sjukehuset etter dagkirurgi Forskjell i bukostnad, før og/eller etter inngrepet, som gir rett til refusjon Forskjell i personellkostnad mellom delt kirurgi og samla kirurgi Delt dagkirurgi (fire dagkirurgiske stover på Hjelset og to dagkirurgiske stover i Kristiansund) gir rundt rekna ein meirkostnad til drift på 2 mill. kroner pr. år samalikna med å samle seks dagkirurgiske stover for dagkirurgi på Hjelset. Forskjellen i inntekt er ikkje berekna i kroner. Sannsynlegheita for å unngå inntektstap på grunn av strykingar er størst når dei dagkirurgiske stovene er fysisk skilde frå sjukehuset. 10. Adm. dir. si vurdering Konseptfasen for eit tidlegfaseprosjekt i sjukehusplanlegging skal utvikle eit fagleg godt grunnlag som gir tilstrekkeleg tryggleik for val av det alternativet som best oppfyller målet innanfor dei definerte rammene. Basert på prosjektet sine strategiske og taktiske målsettingar, meiner adm. dir. at det ligg føre eit godt grunnlag for å treffe avgjerd om konseptvalet for SNR. Det er også viktig å peike på at ein i eit så stort prosjekt som SNR må forsøke å halde på ei viss form for fleksibilitet så lenge som mogeleg, for å handtere situasjonar og behov som oppstår undervegs. I konseptfasen har det diverre blitt slik at diskusjonane går på ein særs avgrensa del av prosjektet som dreiar seg om dagkirurgi i Kristiansund eller ikkje. Det viktige er å tenkje heilskapleg, og å halde fram arbeidet med å skape ein felles kultur for føretaket, som er så viktig for å skape ei Side 24 av 30

25 helseteneste for pasienten, uavhengig av adresse og opptaksområde. For føretaket er det avgjerande at SNR-prosjektet held framdrifta, og får gjort dei naudsynte avklaringane som krevst for å gå inn i neste fase. SNR-konseptutgreiing er grundig og solid og adm. dir. vil rose det arbeidet som har vore gjennomført i konseptfasen. Graden av medverking har vore stor, og trass i eit krevjande utgangspunkt, har ein evna å kome fram til gode underlag for val av konsept. Helseføretaket rettar ei stor takk til tilsette, brukarar, kommunar, samarbeidspartar, prosjektstyret og prosjektorganisasjonen. Verksemds- og byggalternativ i SNR i konseptvalet for SNR er gjennomført både for etableringa på Hjelset og i Kristiansund. Det har likevel i det offentlege ordskiftet vore innhaldet i spesialisthelsetenestetilbodet i Kristiansund, og endeleg om dette skal inkludere dagkirurgi eller ikkje, lokalisert i ny bygningsmasse eller i dagens sjukehus, som har fått mest merksemd. Føringa frå føretaksmøtet var klar i at det skulle planleggast for eit godt tilbod i Kristiansund. Det vert lagt opp til eit breitt desentralisert dag- og poliklinisk tilbod i Kristiansund for å auke tilgjenge for befolkninga på Nordmøre, og for å legge til rette for nær samhandling med førstelinjetenesta i dei nordmørske kommunane. I lys av helsepolitiske føringar om desentralisering, meiner adm. dir. at oppdraget og konseptutgreiinga stemmer godt overeins. Spørsmålet om dagkirurgi i Kristiansund har fått mykje merksemd både internt i føretaket og i det offentlege rom, og det er ein viktig nøkkel for vidare framdrift i prosjektet og for utviklinga av føretaket generelt. Konseptuelt er dagkirurgi lite avhengig av tilgang til større tenestesystem i akuttsjukehuset. Denne typen helseteneste ber heller ikkje med seg det nærleiksbehovet for pasientane som er tilfellet for poliklinikk-/dagbehandling, då eit dagkirurgisk inngrep ofte er ein enkeltståande episode som ikkje krev hyppig kontakt med helsetenesta. Det er vurdert at 80 prosent av dagkirurgiske inngrepa innanfor ortopedi og gynekologi kan utførast i Kristiansund. Dei resterande 20 prosent av same pasientgruppe får tilbod om dagkirurgi i akuttsjukehuset. Dette er pasientar som etter fagleg vurdering kan ha behov for sjukehuset sitt tenestsystem som følgje av til dømes andre samtidige lidingar. Det er noko høgare kostnad ved å planlegge for dagkirurgi på to ulike lokalisasjonar. Erfaringar frå andre føretak viser at mogelegheita for god kapasitetsutnytting er størst når dagkirurgien ligg utanfor sjølve akuttsjukehuset, m.a. grunngitt med at ved felles lokalisering så vert personellet nytta fleire stader, og den effektive kapasitetsutnyttinga vil kunne gå ned. Samla eller delt lokalisering gir lite skilnad i basisbemanning på operasjonsstovene. Skilnaden ligg i personell som delast mellom fleire stover. Ved å samle dagkirurgien vil det isolert sett vere noko lågare bemanningsbehov, samstundes som koordineringsbehovet for aktiviteten vil auke. Samla løysing vil kunne gi noko meir fleksibel bruk av ressursar på tvers av aktiviteten i sjukehuset. Viss ein prioriterer ned den elektive dagkirurgien, vil fleksibel bruk av personell redusere optimal kapasitetsutnytting i dagkirurgi. Samstundes ser ein mogelegheitene for å tilby pasientane effektive og føreseielege tilbod gjennom isolerte produksjonslinjer, altså at operasjonsstovene er isolerte frå anna verksemd. God kapasitetsutnytting gir god inntekt, og vil i stor grad kompensere for auka kostnader. Dagkirurgi kan gjennomførast for 80 prosent av befolkninga i bu-område SNR, medan det for 20 prosent vil vere medisinske behov som krev særskilt utstyr eller kompetanse som berre kan finnast ved eit større sjukehusmiljø. Adm. dir. vurderer at eit desentralisert tilbod utanfor Side 25 av 30

26 akuttsjukehuset er ei fullgod løysing for det medisinske tilbodet med tanke på kvalitet og pasienttryggleik. Dette vert mellom anna ivaretatt ved at personellet som jobbar anten på Hjelset eller i Kristiansund høyrer til same personellpool. Desentraliseringa vil også ha tyding for samhandlinga med andre tenester lokalt, og det er gode mogelegheiter for samarbeid mellom tenestenivåa ved ei samlokalisering av tilbodet i Kristiansund og det kommunale helsetilbodet. Organisasjonsutvikling er kritisk i vidare prosjektplanlegging for at prosjektet skal utvikle seg for å møte framtidige behov. Adm. dir. vil halde fram at organisasjonsutviklinga i SNR og samkøyring og integrasjon av denne med den overordna prosessen i HMR er ein av dei viktigaste suksessfaktorane for vidare planleggingsarbeid gjennom forprosjektet. Ein må nytte dei store utviklingsområda som optimalisering av bygningsmasse, framtidsretta og nytenkande driftsmodellar, jobbgliding, samarbeidsløysingar og moderne IKT-løysingar legg til rette for. Adm. dir. understrekar viktigheita av at tilsette evnar å omstille tenking og arbeidsmåtar, der dei tilsette skal samlast i det nye felles SNR. Det er viktig at ein gjennom OU-arbeidet også realiserer den faglege og kulturmessige samansmeltinga mellom fagmiljøa i Molde og Kristiansund, som ligg til grunn for vedtaket om fellessjukehuset. Her må fagpersonar og fagmiljø gi si anerkjenning til kvarandre sine faglege kvalitetar, og arbeide ut frå at ein saman bringar fram det beste frå kvart miljø, til ei ny og felles spesialisthelseteneste som er mest mogeleg robust og dekkande for dei behova pasientane har. Ein viktig premiss for OU-arbeidet, er at tilsette i SNR går inn i ein personalpool, og at SNR-fagmiljøet skal sikre SNR-tenestetilbodet, i tett samarbeid med fagmiljøa ved sjukehusa i Ålesund og Volda. Erfaringar frå andre store sjukehusprosjekt i Noreg og internasjonalt viser at organisasjonsutviklinga ofte startar opp for seint i prosjektet. Det er ein kritisk suksessfaktor for forprosjektet å kome vidare med organisasjonsutviklinga, og dette inkluderer samarbeid med kommunar, utdanningsinstitusjonar, Helseplattformen og andre som påverkar pasientforløp og innhald i tenestene HMR skal levere. Arealmessig usikkerheit i dagens Kristiansund sjukehus må avklarast. Samfunnsmålet for SNR er langsiktig, og gir uttrykk for den verdiskapinga prosjektet utgjer for samfunnet. SNR skal sikre verksemdsmessige og bygningsmessige løysingar som står seg i tid, men som samstundes er så dynamiske at dei evnar å ta opp i seg dei endringane som kjem både frå eksternt og internt hald. Helsetilbodet som vert utforma skal vere eit løft og ein del av ei nasjonal modernisering av helsetenestene i landet. Det ligg gode mogelegheiter til å få til nyvinningar i nasjonal skala, særskilt når det gjeld integrasjon av IKT gjennom Helseplattformen, og gjennom utvikling av samarbeidsmodellar mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta. På Hjelset vil ein bygge heilt nytt bygg basert på det siste innan teknologiske standardar og moderne sjukehusutvikling. I Kristiansund har ein fleire alternativ. Adm. dir. vil trekke fram dei verdiane som ligg i dagens sjukehus i Kristiansund, som helseføretaket har investert i. Nye operasjonsstover, sterilsentral og ei radiologisk eining med godt utstyr. Den nyaste delen av Kristiansund sjukehus er frå midten av 1980-talet, og er av det nyare arealet føretaket har i si byggportefølje. Det er vanskeleg å sjå at det ikkje skal kunne nyttast på ein annan måte enn til eit kostnadsnivå som medfører nybyggkostnad. Adm. dir. vurderer det derfor slik at når ein kan unngå hovudombygging i Kristiansund og utnytte ein del av dei investeringane som er gjort, gir dette eit godt utgangspunkt for å ta i bruk dei delane av sjukehuset som skal nyttast til spesialisthelsetenester i Kristiansund. Det er samstundes viktig at akuttsjukehuset på Hjelset blir bygd så fleksibelt og elastisk at det kan ta opp Side 26 av 30

27 i seg behov som utviklar seg over tid i Nordmøre og Romsdal, som ein til dømes ikkje klarar å drive i Kristiansund. Den medisinske og teknologiske utviklinga kan vere drivarar som påverlar dette biletet. Adm. dir. meiner det er riktig å snarleg gå i samtalar/forhandlingar med Kristiansund kommune og/eller andre aktuelle eigedomsutviklarar på Nordmøre, for å avklare aktuelle eigedomsmodellar for at helseføretaket får redusert den bygningsmessige risikoen. Økonomisk berekraft, investering og driftsøkonomi er svært sentrale tema i arbeidet med store sjukehusinvesteringar. Mange har kommentert at dimensjoneringa er ein særs viktig del av planlegging. Det er viktig at ein i forprosjektet for SNR arbeidar vidare med å finne optimale løysingar for å gje så høg funksjonalitet, fleksiblitet og elastitistet som mogeleg. Dette er både for å tilpasse investeringar til det nivået som er rett, men også at sjukehuset kan tilpassast pasientbehov som utviklar seg over tid, og som gjer at ein må utvide eller omdefinere lokale. Helse Møre og Romsdal er forplikta til å innpasse store investeringsprosjekt som del av utviklingsplanen og økonomisk langtidsplan. Det er derfor viktig å sjå SNR-prosjektet både som eit isolert prosjekt, men også som ein del av HMR si utvikling av det samla tenestetilbodet. Då arbeidet med utviklingsplanen skal vere levert til HMN i oktober 2017, og det arbeidet kan få konsekvensar for vurderinga av tenesteutvikling og areal både i SNR og i føretaket elles, meiner adm. dir. det er tenleg å halde fast på ei ytre ramme for finansieringa på 4,3 mrd.kroner, på desember 2015-nivå og utan byggelånsrenter, og gå inn i forprosjektet SNR med eit styringsmål på 4,1 mrd. kroner. Den endelege avklaringa vil vere naturleg i samband med handsaming av revidert utviklingsplan for HMR hausten Det er noko høgare kostnad med to lokalisasjonar med dagkirurgi. Mogelegheita for god kapasitetsutnytting er størst når dagkirurgi er i annan lokalisasjon enn akuttsjukehuset. Adm.dir. legg stor vekt på å vidareutvikle dei dagkirurgiske tilboda til eit tilbod som vert valt av pasientane, både fordi det skal vere kvalitativt godt, og med eit tilgjenge som er konkurransedyktig. I Høyringane kjem det fram mange gode og omfattande høyringssvar, men det er i varierande grad kome tilbakemelding på områda som HMR spesielt har bede om innspel på i høyringsbrevet. Mange har gitt sine tilbakemeldingar ut frå kva den enkelte høyringsinstans meiner er vesentleg, og kva dei av den grunn har valt å leggje vekt på. Uttalar og preferansar på kva alternativ ein meiner er best i Kristiansund syner seg også i eit geografisk mønster. Både dei eksterne og interne høyringsinstansane trekker opp viktige spørsmål og gir nyttige innspel, som også er tatt med i ulike delar av sakshandsaminga her. Konsekvens-/ROS-analyse viser på eit overordna nivå at risikoprofilen ved slutten av konseptfasen er å sjå på som lågare enn for to år sidan. Føresetnaden for dette er at naudsynte tiltak vert sette inn på ein akseptabel måte. Utviklinga av HMR generelt, og SNR spesielt, krev positivt engasjement frå alle aktørar. SNR er både eit utbyggingsprosjekt og ein moderniseringsprosess for eit helsetenestesystem for mange tiår framover. Suksess i planprosessen er ein kritisk faktor for framdrift og for korleis dei bygningsmessige rammekrava blir. Planprosessen legg også grunnlaget for vidare utvikling av samarbeid og fagleg utvikling i HMR på tvers av sjukehusa og samhandling med andre helsetenester når byggeprosjektet er avslutta. I denne samanhengen vurderer adm. dir. at etablering av dagkirurgi i Kristiansund vil vere å sjå på som eit risikoreduserande tiltak. Side 27 av 30

28 Kvalitetssikring av konseptfasen trekker opp at det er gjort eit solid arbeid i leveranse av konseptrapporten. Samstundes trekker KSK opp forbetringsområde som føretaket må utvikle framover for å lukkast betre i prosjektet og føretaket. Dette handlar om å hente ut effektiviseringspotensialet i prosjektet som går på driftsmessig omlegging, spegle forholdet mellom SNR og revideringa av utviklingsplanen for HMR og til sist vurdere og hente ut effektar av standardisering, byggbarheit og industrialisering. Adm. dir vurderer at dette er særs viktige område å arbeide vidare med både for føretaket og for prosjektorganisasjon. Samarbeid og brukarmedverking i prosjektet viser så langt at brukarar og kommunar er særs villige til å delta i og utvikle eit godt SNR-prosjekt. Brukarane er ei særs konstruktiv røyst for å peike på behov og tilpassingar for å sikre best mogeleg tenesteleveransar. Kommunane har uttrykt at dei kom litt seint inn i arbeidet, men at det sidan har vore gode prosessar. At dette har utvikla seg positivt er adm. dir. glad for. Det vil også vere slik at ein i det vidare arbeidet må sikre at både brukarane, kommunane og andre samarbeidspartar blir tatt med på planlegging, slik at ein byggjer eit SNR som er tilpassa både å levere på pasientbehov, men også sikrar gode samarbeidsforhold til kommunar, private helsetenesteleverandørar, utdanningsinstitusjonar, Helseplattformen. Adm. dir. vil derfor understreke at vidare arbeid med interessenttilnærminga må prioriterast både i plan og handling. Adm. dir. si tilråding til val av konsept for SNR tek utgangspunkt i omsynet til vidare framdrift i prosjektet og behovet for ei positiv utvikling for føretaket i overgangen til forprosjektet. Ein ser frå risikoanalysen at etablering av dagkirurgi i Kristiansund er eit risikoreduserande tiltak for felles framdrift i Helse Møre og Romsdal. Tilsette skal vere ein del av ein felles personellpool for SNR, og må inngå i ein fellesskap for heile føretaket. For adm.dir. er det særskilt viktig at ein klarer å sameine fagmiljøa i Kristiansund og Molde, då ein er avhengig av begge sider for å kunne bygge eit godt spesialisthelsetenestetilbod for framtida. Adm. dir. vil basert på denne samla vurderinga tilrå overfor styret at HMR bør føreslå for HMN å gå for alternativ 2A; som er nytt felles akuttsjukehus på Hjelset i Molde kommune og eit godt poliklinisk tilbod/ DMS i Kristiansund kommune som ei vidareutvikling i dagens Kristiansund sjukehus med eit dagkirurgisk tilbod. På det grunnlaget tilrår adm. dir. at det vert søkt om ei investeringsramme basert på ein P(50) investeringskostnad på 4.3 mrd. kroner, der det vert sett eit styringsmål for prosjektet SNR på 4.1 mrd. kroner. Differansen mellom styringsmålet og finansieringssøknaden er knytt mot arbeidet i revideringa av utviklingsplanen for HMR, som vil synleggjere behov for investeringar for å levere på «pasienten si helseteneste» gjennom pasientverdiprosessen i Møre og Romsdal, og som etter adm. dir. si meining bør kunne takast høgde for gjennom dette arbeidet. Adm. dir. vil også føreslå at HMN avklarar byggherreansvaret for prosjektet, då det er ulik praksis i ulike regionale helseføretak om det er lokalt HF eller helseregionane som sit med byggherreansvaret. Side 28 av 30

29 11. Plan for forprosjektfasen SNR 11.1 Mandat for forprosjektfasen Det vert lagt til grunn følgjande resultatmål for forprosjektfasen i prioritert rekkefølgje (dette kan verte endra når byggherreansvaret er avklart): 1. Utarbeide forprosjekt der kostnaden på prosjektet er innanfor ramma gitt i vedtak i konseptrapporten. 2. Utarbeide forprosjekt der kvalitet på prosjektet stemmer med vedtak i konseptfasen 3. Ta vare på funksjonar i hovudfunksjonsprogram og delfunksjonsprogram til romfunksjonsprogram 4. Forprosjektet skal legge til rette for utforming av bygget som sikrar ein økonomisk gunstig driftsmodell 5. Forprosjektet skal beskrive funksjon og kvalitet på bygg og teknisk anlegg med omsyn til overordna teknisk program, IKT og utstyr. 6. Det skal utarbeidast eit miljøoppfølgingsprogram i forprosjektet, som legg til rette for trygg gjennomføring og godt miljø for pasientar og tilsette 7. Forprosjektet skal legge til rette for standardisering og industrialisering i byggeprosessen. Mandat for prosjektstyret for forprosjektfasen vert utarbeidd når det vidare byggherreansvaret er avklart. I plan for det vidare arbeidet er det fastsett ei rekkje kritiske suksessfaktorar for forprosjektet. Dette gjeld t.d. involvering, forankring og samarbeid med kommunehelsetenesta Framdriftsplan for forprosjektfasen Forprosjektfasen skal gjennomførast i samsvar med Tidligfaseveilederen. Dette inneber utvikling og gjennomarbeiding av prosjektet slik at det vert eit fullgodt grunnlag for detaljprosjektering. Leveransar i forprosjektfasen vil mellom anna vere: Gjennomgang og evt. oppdatering av grunnlag for konseptfasen Romfunksjonsprogram Teikningar på romnivå med lokalisering Brutto og netto utstyrsprogram Detaljering av bygningsmessige og tekniske løysingar Kostnadskalkyle og usikkerheitsanalyse Val av entreprisemodell og gjennomføringsmodell Framdriftsplan for forprosjektfasen er føreslått slik: Side 29 av 30

30 Figur 6: Framdriftsplan forprosjekt Side 30 av 30