Internrevisjonen i Helse Vest

Transkript

1 i Helse Vest Samlingar i Stavanger, for a) føretakshovudtillitsvalde b) føretakshovudverneombod og vernetenesta nivå 2 Bård Humberset Leiar for internrevisjonen

2 Oversyn Korleis går vi fram? Heilskapleg risikostyring i Helse Vest Vårt faglege rammeverk Kva skal vi bekrefte? Vegen til endring Eit ekte prosjekt

3 Bli kjent med oss OVERSYN

4 Historikk Føretaksmøtet i januar 2005 sette krav om etablering av ein internrevisjon og ein kontrollkomité Det er frå eigar ikkje lagt inn seinare føringar anna enn at kontrollkomiteen i 2008 endra namn til styrets revisjonskomité og det kom inn eit kompetansekrav til komiteen sin samansetting Instruksar for komité og internrevisjon vart vedtekne første gang i 2006, revidert i 2010 Det har i same periode blitt vedteke årlege revisjonsplanar

5 er i Helse Vest blitt løyst slik Halve 2005 til 2007 Kjøpt teneste 2008 og halve 2009 Eigen tilsett revisor Kjøp av prosjektteneste Halve 2009 til halve 2010 Kjøpt teneste Frå hausten 2010 Eigne tilsette revisorar Kjøp av prosjektteneste

6 Rapportar 2011 Brannvern 2010 Helsepersonellvikarar Arbeidsplanlegging Økonomistyring 2009 Innkjøp Økonomisk avvik (Stavanger) Økonomistyring (oppfølging) 2008 Bierverv Brannvern Psykisk helsevern for barn og unge Økonomistyring Økonomisk avvik i 2007 (Fonna) 2007 Strategiar for sjukefråvær 2006 Avtale om kjøp av lab-analysar fra Bevital (Bergen) Innkjøp ved ortopedisk (Førde) Dei fleste prosjekta resulterer i ein samlerapport og delrapportar for det enkelte føretak. Her er lista opp tema og ikkje alle delrapportar Det er og blitt gjort oppdrag av typen gransking som ikkje kan publiserast

7 Fleire prosjekt i 2011 Medisinsk koding som er eit landsomfattande prosjekt initiert av Helsedirektoratet. Internrevisjonane i dei fire helseregionane samarbeider Avtalespesialistar der ein spør korleis avtalespesialistane bidrar til Helse Vest sitt sørgje for ansvar overfor pasientane

8 Prosjekt inn i 2012 Flaskehalsar i somatikken: Korleis fungerar prosessane frå tilvising til behandling, sett frå eit brukarperspektiv? (Utvald område innan somatikken, f.eks. kreftbehandlinga) Flaskehalsar i rusbehandlinga: Korleis fungerar prosessane frå tilvising til behandling, sett frå eit brukarperspektiv? (Femner private institusjonar og samarbeidet med primærhelsetenesta) IKT-sikkerheit: Prosjekt som dekkjer eit eller fleire av stikkorda konfidensialitet, integritet, tilgjenge, kvalitet kva gjeld personopplysingar eller anna informasjonsinnhald. (Femner Helse Vest IKT AS og føretaksgruppa elles) Vedlikehald av bygg og større utstyr: Kva konsekvensar har prioriteringa av vedlikehaldet på til dømes pasientbehandlinga og tilsette sine arbeidsvilkår? Det vil vere rom for ad-hoc prosjekt ved behov, av heile eller deler av føretaksgruppa

9 sine oppgåver og formål Oppgåve Andre oppgåver Formål Stadfeste: skal sjå etter at risikostyring og internkontroll er tilpassa risikoen i føretaksgruppa og bidrar til å sikre målretta og kostnadseffektiv bruk av ressursar påliteleg styringsinformasjon etterleving av regelverk, eigarkrav og eigne vedtekne krav (mellom anna etikk) oppfølging og læring av feil og avvik rapportert frå interne og eksterne tilsyns- og kontrollinstansar. + Rådgjeving Vurdere korleis risiko for mislege tilhøve handterast Sekretariat for revisjonskomiteen = skal på vegner av styret i Helse Vest RHF overvake og bidra til forbetringar i føretaksgruppa si verksemdstyring, risikostyring og internkontroll. Vi kan også gjere kontrollar hos avtaleinstitusjonar og -spesialistar

10 I revisjonsplanlegginga spurde vi leiinga i føretaka om Innanfor kvart område (vertikal dimensjon), korleis står det til innan dei områda internrevisjonen skal gje sine råd og stadfestingar (bortetter)? I krysset mellom fag og tema finn vi døme på spørsmål som er interessante, og som kan løftast fram i ein dialogbasert tilnærming til planarbeidet. Dimensjonen overordna styring går dels på det einskilde fagområde, dels utanpå, som illustrasjonen viser. Helsetenester Effektivitet Er vi effektive, veit vi kva effektivitet er? Regeletterleving Frå lover på toppen til detaljerte rutinar: Korleis etterlever vi krava, kjenner vi dei og er dei ein del av oss? Etikk og omdømme Korleis påverkar etiske normer og samfunnet vår praksis, og korleis opplever samfunnet våre handlingar? Vi skal fremme helse og livskvalitet. Gjer vi det? På kva område møter vi dei største faglege utfordringar? Effektiv pasientflyt, med riktig behandling i tide? Kvalitet? Er vi gode kjøparar av tenester, og sikrar vi saumlause tenester for pasientane i så måte? Overordna styring Organisering, eigarskap, rapportering, omsetting av styringssignal mellom nivåa og mellom faggrupper: Fungerer den heilskaplege styringsmodellen i regionen, og opplegget for internkontroll? Økonomi HR Teknologi Andre støttetenester Korleis står det til med evna til å finansiere nye og eksisterande tiltak, og evna til å økonomisere med tilgjengelige midlar? Korleis står det til med tilsette sin kompetanse, kapasitet, arbeidsmiljø? Har vi dyktige og motiverande leiarar? Kva kjenneteiknar samhandlinga mellom arbeidsgjevar og arbeidstakar? IKT, MTU Til rett tid, stad og innhald? Driv vi prosjekta godt, haustar vi som vi sår? Integrerer vi teknologi i eksisterande verksemd utan å endre den? Eigedom og inventar: Har vi ein infrastruktur som er tilpassa krava? Har vi eit forsømd vedlikehald av bygga? Har det i så fall konsekvensar for tilsette og pasientar? Kva med oppdragsdokument, styringsdokument, og Helse 2020? Er måla våre kjende og forståelege, er dei realistiske? Kvar kjem endringane, og korleis evner vi å møte dei? Kva viser historia om dette? Er vi ein lærande organisasjon?

11 Hovudprosessar Internrevisjon Budsjett 0. Planlegging Rapportar Innsats Menneske Teknologi og metodar 1. Oppstart 2. Kartlegging 6. Kvalitetsstyring 3. Analyse 4. Rapportering 5. Oppfølging Råd Nytte Eigar Styre Samfunn Brukar Admin. Tilsette Media Andre Interessentar

12 For meir informasjon Besøk og les meir om oss og korleis me arbeider. Der finn du og rapportane våre og omtale av revisjonskomiteen

13 Meir om prosjekta KORLEIS GÅR VI FRAM I PROSJEKTA?

14 Vi arbeider med grunnlag i utprøvd metodikk Vi bygger på definisjonar, etiske reglar og standardar frå NIRF/IIA Før oppstart utarbeidar vi eit prosjektmandat Det vert kommunisert til revisjonskomite og AD

15 Tilnærminga må operasjonaliserast Kva er formålet og problemstillingane som skal belysast? Kva krav stillest på området (revisjonskriterier)? Formål: Problemstilling Revisjonskriterier Databehov Datainnhenting / analysemetode Kva opplysingar må vi samle inn for å belyse praksis? Kva metodar skal vi nytte?

16 Metodeval kjem frå formål, problemstillingar og revisjonskriterier Kva? Korleis? Kvifor? Kvantitative metodar Innsamling og bearbeiding av opplysningar etter visse kriterier for å muliggjere talfesting av forskjellige forhold. Former for kvantitative undersøkingar - Spørjeundersøking eller intervjuundersøking av eit større tal personar. Faste spørsmål, og oftast faste svaralternativ. - Frekvensanalysar: Registreringar eller teljingar av kontaktar, bestillingar osv. - Registeranalysar: Bearbeiding av data fra store databasar. Ønske om statistiske generaliseringar, gi oversikt over større populasjonar. Kvantitativ datainnsamling gir muligheit til å gi presise tolkingar av det innsamla materialet. Kvalitative metodar Innsamling og bearbeiding av opplysningar med sikte på å få fram intensjonar og mønstre i sosiale samanhenger. Fleire former for datainnsamling anvendes - Dokumentanalyse (kan også gjerast kvantitativt) - Intervju (semistrukturerte eller opne) - Fokusgrupper (gruppeintervju eller workshops) - Observasjonar - Prosessanalysar (kartlegging av informasjonsflyt, arbeidsprosessar, vedtaksforhold etc.) baserast gjerne på ein kombinasjon av punkta over. Problemstillingar som ikkje lar seg belyse gjennom statistisk bearbeiding av større datamengder, bl.a. fordi det ikkje er relevant eller lite hensiktsmessig. Komplekse problemstillingar og skjønnsmessige vurderingar kan ligge til grunn for et fenomen. Ofte kombinerer vi fleire metodar

17 Metodisk krysspeiling Intervju Fokusintervju med sentrale informantar: politisk, administrativt, og eksternt Prosjektet inneheld: Enquete Spørjeskjema tilsendt leiarar, medarbeidarar eller brukarar Workshops Arbeidssamlingar med ulike tema og deltakarar Funn Drøftingar Anbefalingar Skriftlege kilder Saker, rapporter, notat, tall Prosjektet samanstiller resultatet frå eit bredt utval kjelder, og eit stort tal på informantar. I sum belyser det problemstillingane frå fleire sider

18 Vår leveranse: Skriftleg rapport Vår prosjektleveranse består av Ein skriftleg rapport Presentasjonsmateriale Munnleg presentasjon av rapporten Standard disposisjon for sluttrapporten er Samandrag Bakgrunn, formål, metodar og kriterier Faktabeskriving Vurderingar og anbefalingar Forut for oversending til revisjonskomiteen og styret i Helse Vest RHF (som oppdragsgjevar), sender vi rapporten til administrasjon i revidert føretak for kommentarar. Rapporten skal behandlast i dei føretakstyra den vedkjem

19 Meir om HEILSKAPLEG RISIKOSTYRING I HELSE VEST

20 Heilskapleg risikostyring i Helse Vest Retningslinjene Stega 1. Identifisere styringsmål 2. Identifisere kritiske suksessfaktorar 3. Identifisere risikoelement 4. Beskrive nosituasjonen 5. Vurdere og prioritere risiko 6. Tiltak og kontroll 7. Oppsummere og konkludere Årshjulet

21 Heilskapleg risikostyring i Helse Vest Rollene Styra i helseføretaka Administrerande direktørar Andre leiarar Prosjektleiarar Internrevisor Risikokoordinatorar si rolle har både ei kontrollerande og rådgivande rolle innanfor intern kontrollen, og rapporterer både til styret sin revisjonskomité og AD i Helse Vest RHF. Internrevisor skal uavhengig og objektivt kome med fråsegn og gje råd i forhold til internkontrollen i alle føretaka. Dette inneber at internrevisor skal vurdere om risikoidentifisering og etablerte styringsprosessar bidrar til effektiv måloppnåing.

22 Forholdet mellom internrevisjonens oppgåver og linjas ansvar for internkontroll Regionalt helseføretak (RHF) Styre Revisjonskomiteen AD Helseføretak (HF) Resultateiningar - Klinikkar, avdelingar, seksjonar, etc. Styre AD Stabseiningar - Fag, økonomi, HR, IKT, innkjøp osv. Sjå etter at / bidra til forbetringar Uavhengig rolle Internrevisjon Forsvarslinjene 1. linjeforsvar Dag til dag leiing 2. linjeforsvar Støtte, kontroll og oppfølging 3. linjeforsvar Uavhengig stadfesting og rådgjeving Note: Adaptert frå Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst

23 Meir om VÅRT FAGLEGE RAMMEVERK

24 Vårt rammeverk for internkontroll = COSO Internt miljø Sette mål Identifisere hendingar Risikovurderingar Risikorespons Kontrollaktivitetar RHF-NIVÅ HELSEFØRETAK KLINIKKAR AVDELINGAR Informasjon og kommunikasjon Overvaking

25 Forklaring av frontdimensjonen i COSO-kuben Det interne miljøet er utgangspunktet for de ansattes holdning til risiko. Det omfatter også filosofi for risikostyring og risikoappetitt, integritet og etiske verdier, og miljøet de opererer i. Målsettinger må finnes før ledelsen kan identifisere potensielle hendelser som kan påvirke oppnåelsen av disse. Helhetlig risikostyring sikrer at ledelsen har på plass en prosess for å etablere målsettinger, at de valgte målsettingene støtter og er i samsvar med virksomhetens formål og avspeiler dens risikoappetitt. Interne og eksterne hendelser som påvirker en virksomhets måloppnåelse må identifiseres, og man skiller mellom risikoer og muligheter. Muligheter kanaliseres tilbake til ledelsens prosesser for fastsettelse av strategi eller målsettinger. Risikoer blir analysert og man vurderer sannsynlighet og konsekvens, som et grunnlag for åavgjøre hvordan de skal håndteres. Både iboende og gjenværende risiko blir vurdert. Ledelsen velger former for risikohåndtering -å unngå, akseptere, redusere eller dele risiko - og utvikler en handlingsplan for å bringe risikoen i samsvar med virksomhetens risikotoleranse og risikoappetitt. Internt miljø Sette mål Identifisere hendingar Risikovurderingar Risikorespons Kontrollaktivitetar Informasjon og kommunikasjon RHF-NIVÅ HELSEFØRETAK KLINIKKAR AVDELINGAR Retningslinjer og rutiner blir etablert og implementert for å sikre at risikohåndteringen blir utført på en effektiv måte. Overvaking Relevant informasjon blir identifisert, fanget opp og kommunisert i en form og i et tidsperspektiv som gjør det mulig for de ansatte å ivareta sitt ansvar. Effektiv kommunikasjon skjer også i videre forstand, både vertikalt og horisontalt i virksomheten. Den helhetlige risikostyringsprosessen blir fulgt opp og endret etter behov. Oppfølging utføres gjennom løpende ledelsesaktiviteter, frittstående evalueringer eller begge deler. Kilde: Frank Alvern, NKRF Fagkonferanse 2006

26 si rolle i heilskapleg risikostyring Kilde: NIRF/IIA

27 Vår bruk av COSO Vi har spørjeskjema til bruk ved gjennomgang av styringsmiljøet i helseføretaka Skjemaet har forklaringar, revisjonskriterier, og utdjupande spørsmål

28 Operasjonalisering av våre oppgåver KVA SKAL VI BEKREFTE?

29 Vår hovudoppgåve Eit sentralt omgrep i internrevisjon er bekreftelse eller stadfesting I folkelege termar skal internrevisjonen undersøke om Helse Vest er effektiv Vi kan stole på sakspapir og statistikkar Tilsette på alle nivå følgjer dei krav som vert stilt Om organisasjonen lærer av sine feil Dette omfattar Helse Vest RHF, alle fem helseføretaka, vårt heileigde dotterselskap, og dei spesialistar og institusjonar vi har avtale med. Men kva betyr dei fire kulepunkta i ramma over?

30 målretta og kostnadseffektiv bruk av ressursar Innbyggarbehov Samfunnstilhøve Verknad Relevans og prioritering Verksemda Mål Budsjett Innsatsfaktor Aktivitet Produkt Resultat Økonomi (Economy) Produktivitet (Efficiency) Måloppnåing og verknader (Effectiveness)

31 påliteleg styringsinformasjon Truverdig Balansert Tilgjengeleg Relevant Enkel Dynamisk Konsistent definert Direkte Finansiell Ikkje-finansiell Enkel å ta fram I rett tid Kopla til mål og verdiar Handlingsorientert Få utvalde rapportar og nøkkeltal Lett å forstå Fleksibel Lett å endre og forbetre

32 etterleving av regelverk, eigarkrav og eigne vedtekne krav (mellom anna etikk) Lover Forskrifter Rettspraksis Rundskriv Statlege rettleiarar Oppdragsdokument Styringsdokument Instruksar og vedtekter Styrevedtak Administrative vedtak og rutinar lov om helsepersonell lov om spesialisthelsetjenesten lov om pasientrettigheter lov om helseforetak pasientskadeloven personopplysningsloven lov om vern mot smittsomme sykdommer lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger lov om erstatning ved pasientskade lov om transplantasjon lov om genteknologi folkeregisterloven lov om svangerskapsavbrudd biobankloven lov om sterilisering lov om helsemessig og sosial beredskap forvaltningsloven lov om offentlighet lov om psykisk helsevern lov om etablering og gjennomføring - psykisk helsevern lov om nærings og nytelsesmiddel (matloven) miljøinformasjonsloven lov om vern mot forurensninger og om avfall (forurensingsloven) lov om medisinsk utstyr lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr lov om strålevern og bruk av stråling arbeidsmiljøloven lov om brannvern lov om elektriske anlegg lov om eksplosive varer lov om brannfarlige varer og gasser under trykk forurensingsloven sivilforsvarsloven bioteknologiloven forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten forskrift om pasientjournal forskrift om smittevern forskrift om ventelisteregistrering forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp forskrift om pasientansvarlig lege forskrift om lisens til helsepersonell forskrift om forsikringsplikt for helsepersonell forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr forskrift om elektrisk utstyr forskrift om barns opphold i helseinstitusjoner forskrift om gaver forskrifter om ventetidsgaranti forskrift om habilitering og rehabilitering forskrift om bruk av tvangsmidler innenfor det psykiske helsevernet forskrift om individuelle planer forskrifter om gassapparat, avfall, håndtering av eksplosjonsfarlig gods forskrift om verneombud og AMU forskrift for arbeid med narkosegasser stoffkartotekforskriften forskrift om internkontroll HMS kjemikalieforskriften forskrift om arbeid med ioniserende stråling forskrift om bruk av arbeidsutstyr forskrift om vern mot biologiske faktorer forskrift om tekniske innretninger forskrift om arbeid ved dataskjerm forskrift om arbeidsplasser og arbeidslokaler Profesjonskrav og god praksis

33 oppfølging og læring av feil og avvik rapportert frå interne og eksterne tilsyns- og kontrollinstansar Organisatorisk læring er vanskeleg, men skal vere integrert i alt vi gjer Sirkelen er henta frå og betre skal det bli, om internkontroll i helsevesenet Instansane kan vere Riksrevisjonen Helsetilsynet og andre tilsyn i Helse Vest Etc.

34 Internrevisjon VEGEN TIL ENDRING

35 Påstand Gjennom internrevisjon kan ein få til endring og forbetring innan dagens praksis, som ein elles ville hatt tyngre for å få til. Korleis?

36 Gangen i prosjekta er basis for endring Tydeleg rapport og god prosess Fagfolka erkjenner endringsbehovet Styrevedtak i RHF og HF forpliktar Handlingsplan frå AD forpliktar RHF-styret følgjer opp status Revisjonskomite følgjer opp status Internrevisor følgjer opp status HF-styret følgjer opp status Mogleg nytt prosjekt

37 Eit eksempel På rekneskapskonferansen i Helse Vest spurte økonomidirektøren i Helse Bergen: Og han ga fleire svar

38 Kva ein toppleiar etterlyser blant sine medarbeidarar Direktøren var opptatt av fleire kjenneteikn i organisasjonen Og han fann svaret i ein rapport (2009) frå internrevisjon av økonomistyring i føretaka

39 Kva møter ein toppleiar som leser og brukar internrevisjonen sine rapportar? Svar på situasjonen i verksemda Dokumentert grunnlag for handling

40 Avviker dette frå Kva andre kan nytte rapportane våre til? Neppe Og nett derfor er det vi opererer med fleire interessantar i internrevisjonen sitt arbeide Eigar Styre Samfunn Brukar Admin. Tilsette Media Andre Interessentar

41 Presentasjon frå EIT EKTE PROSJEKT

42 Internrevisjon av brannvern 2011 Oppsummering av rapportane frå Helse Bergen, Helse Fonna, Helse Førde og Helse Stavanger August 2011

43 INNLEIING

44 Formål og problemstillingar Formål Formålet med prosjektet er å undersøkje om helseføretaka i Helse Vest RHF etterlever brannvernlovgjevinga og internkontrollforskrifta. Vidare har prosjektet som formål å undersøke korleis helseføretaka har følgt opp funn i internrevisjonsprosjektet om brannvern frå Problemstillingar Blir regelverket på brannvernområdet etterlevd i helseføretaka? I kva grad har helseføretaka tilstrekkeleg internkontroll på brannvernområdet? Korleis har helseføretaka i Helse Vest følgt opp rapportane frå brannvernprosjektet i 2008?

45 Metode: Krav og kjelder Intervju Fokusintervju med sentrale informantar i føretaka Prosjektet inneheld: Enquete Spørjeskjema tilsendt brannvernleiarar og tilsette i føretaka Revisjonskriterier Krava til brannvern er omfattande. Rapporten dekker ei lang rekke av desse områda Funn Drøftingar Anbefalingar Skriftlege kilder Saker, rapporter, notat, tall Prosjektet samanstiller resultatet frå eit bredt utval kjelder, og eit stort tal på informantar. I sum belyser det problemstillingane frå fleire sider

46 Resultatet av revisjonen Resultatet er gjort offentleg Ein tekstrapport til kvart føretak med samandrag, bakgrunn, funn, vurderingar og anbefalingar Presentasjonsrapport til styrande organ Munnleg presentasjon av rapporten Publisering på har hatt eit godt samarbeid med føretaka undervegs i prosessen. I sluttfasen har rapporten vært i føretaka for kommentarar. Rapporten skal behandlast i revisjonskomiteen og styret for Helse Vest RHF og i dei føretakstyra den vedkjem. Den vil bli følgt opp med handlingsplanar i føretaka og av internrevisjonen.

47 Tema for revisjonen i 2011 Oppfølging av rapport frå 2008 Organisering av brannvernarbeidet Internkontrollsystem Opplæring og øving Beredskap og evakuering Tilsyn Bygg, vedlikehald og utstyr

48 FUNN OG VURDERINGAR

49 Oppfølging av rapport frå 2008 Kriterier Helse Førde Styresak lagt fram med handlingsplan Internrevisjonsrapportar skal leggjast fram for styret i helseføretaket saman med ein handlingsplan for korleis administrasjonen ser for seg å følgje opp tilrådingane i revisjonsrapporten. Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Styresak lagt fram med handlingsplan Styresak lagt fram med handlingsplan Styresak lagt fram med handlingsplan Handlingsplanen er følgt opp i ettertid Handlingsplanen er følgt opp i ettertid Handlingsplanen er følgt opp i ettertid Handlingsplanen er følgt opp i ettertid Status vart ikkje rapportert tilbake til styret Status vart rapportert tilbake til styret i 2009 Status vart ikkje rapportert tilbake til styret Status vart ikkje rapportert tilbake til styret

50 Organisering av brannvernarbeidet Kriterier Lovverket set opp krav til eigar og brukar av bygga. Det skal vere kompetente brannvernleiarar. Rutinar og oppgåver skal vere dokumentert. Helse Førde Brannvernleiarar er på plass Føretaket bør sjå om det kan etablere fleire møteplassar mellom dei Føretaket bør avklare ansvar og oppgåver ved Florø sjukehus. Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Brannvernleiarar er på plass Føretaket bør sjå om det kan etablere fleire møteplassar mellom dei Leiarar framstår som usikre på om ressursinnsatsen er i tråd med krava. Årsaka bør kartleggast Brannvernleiarar er på plass Dei bør alle oppleve at dei har kvalifikasjonar som står i høve til risikonivå og kompleksitet i brannobjektet dei har ansvar for. Brannvernleiarar er på plass Vi har ingen andre merknader

51 Internkontrollsystem Kriterier HMT-arbeidet skal vere systematisk og dokumentert, og omfatte både tilsette og brukarar. Helse Førde IK-systemet er vidareutvikla Ikkje i bruk over alt Risikokartleggingar med handlingsplanar vert ikkje alltid utført Ikkje dokumentert jamleg gjennomgang av IK-systemet Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger IK-systemet er vidareutvikla Risikokartleggingar med handlingsplanar vert ikkje alltid utført Avviksrapporteringa synest mangelfull Sjå til kompetansen blant brannvernleiarar når det gjeld brannførebygging IK-systemet er vidareutvikla Synest rimeleg komplett Ikkje i bruk over alt Ikkje dokumentert jamleg gjennomgang av IK-systemet Samla risikoanalyse, men ikkje for det enkelte brannobjekt IK-systemet er vidareutvikla EQS systemet er ikkje tatt i bruk fullt ut. Mangel på rutinar for særskilte tiltak dersom varslingssystem er ute av drift Ikkje dokumentert jamleg gjennomgang av IK-systemet

52 Opplæring og øving Kriterier Helse Førde Gode rutinar for brannvernopplæring og øvingar Omfattande arbeid for å få oversikt over om og at alle gjennomfører årleg opplæring innan teoretisk og praktisk brannvern. Alle brv-leiarar må få opplæring Alle skal ha opplæring og regelmessige brannøvingar (bør: 1/år). Nye skal ha tilstrekkelig informasjon før dei blir sette i arbeid. Øvingar må vere systematiske og tilpassa risikoen. Alt skal dokumenterast Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Gode rutinar for brannvernopplæring og øvingar Omfattande arbeid for å få oversikt over om og at alle gjennomfører årleg opplæring innan teoretisk og praktisk brannvern. Gode rutinar for brannvernopplæring og øvingar Omfattande arbeid for å få oversikt over om og at alle gjennomfører årleg opplæring innan teoretisk og praktisk brannvern. Gode rutinar for brannvernopplæring og øvingar Omfattande arbeid for å få oversikt over om og at alle gjennomfører årleg opplæring innan teoretisk og praktisk brannvern.

53 Beredskap og evakuering Kriterier Føretaka skal ha instruksar og planar for sin beredskap og for evakueringar. Rømmingsvegar skal vere tilgjengelege for rask og sikker rømming. Helse Førde Ikkje tilstrekkelege rutinar for oppdatering av beredskapsinstruks og planane er ikkje koordinerte med brannvernarbeidet Føretaket må sjå til at rømmingsvegane er sikra særleg ved overbelegg. Særleg aktuelt på Førde S. Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Gode rutinar for beredskapen Føretaket må sjå til at rømmingsvegane er sikra særleg ved overbelegg Vidare må alle tilsette vere kjent med og ha øvd nok Gode rutinar for beredskapen Føretaket må sjå til at rømmingsvegane er sikra særleg ved overbelegg Gode rutinar for beredskapen Føretaket må sjå til at rømmingsvegane er sikra særleg ved overbelegg

54 Tilsyn Kriterier Lokalt brannvesen fører tilsyn og kan pålegge betringar. Helse Vest har nytt rapporteringssystem i 2011 for oppfølging av tilsyn Helse Førde Vi har ingen merknader til oppfølging av tilsyna Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Vi har ingen merknader til oppfølging av tilsyna Vi har ingen merknader til oppfølging av tilsyna Vi har ingen merknader til oppfølging av tilsyna Tilsyna viser utfordringar med å utarbeide risikoanalysar, og dokumentere opplæringa Tilsyna viser vanskar med å tilfredsstille krav for eldre bygg, særleg Valen Tilsyna viser at ansvarsforhold og oppgåvedeling i leigde bygg, ikkje er tilstrekkeleg avklart

55 Bygg, vedlikehald og utstyr Kriterier Eigar skal sørgje for samsvar med lover og forskrifter. Ettersyn og vedlikehald skal dokumenterast Helse Førde Betre dokumentasjon Framleis manglar med å få komplett og oppdatert brannteknisk dokumentasjon / teikningar Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Store framsteg i byggteknisk oppgradering med midlertidige tiltak der dette har vore påkravd. Utfordringar skal kartleggast på ny i 2011 og bør femne nybygg. Store utfordringar ved Valen og Odda. Helseføretaket bør utarbeide ein handlings- og framdriftsplan som viser kva tiltak som skal settast i verk for å sikre at bygga tilfredsstiller krava i lovverket Gode rutinar Føretaket bør prioritere ferdigsynfaring på Lassa rehabilitering

56 ANBEFALINGAR

57 Fellestrekk i anbefalingane Vidareutvikle internkontrollsystemet og sikre etterleving av alle krava i internkontrollforskrifta, særleg: risikokartlegge alle avdelingar/ brannobjekt, følgje opp med handlingsplanar vurdere tiltak for å betre rapporteringa av avvik i avvikssystemet dokumentere at internkontrollsystemet fungerer som føresett Sikre at alle tilsette gjennomfører obligatorisk opplæring (både sløkkeøving, evakueringsøvingar og teoretisk e- læringsprogram), samt gi alle vikarar grunnleggande opplæring før dei blir sett i arbeid. Sjå til at rømmingsvegar til ei kvar tid tilfredsstiller kravet til rask og sikker evakuering.

58 Anbefalingar til Helse Førde 1. Gjennomgå organiseringa av brannvernarbeidet for å sikre avklaring av roller, ansvar og rapporteringsrutinar. 2. Implementere internkontrollsystemet i alle brannobjekt, og sikre etterleving av alle krava i internkontrollforskrifta. Særleg gjeld det: a. sikre at det blir gjennomført og dokumentert risikoanalysar med tilhøyrande handlingsplanar ved alle særskilte brannobjekt b. vurdere tiltak for å betre rapporteringa av avvik i avvikssystemet, mellom anna opplæringstiltak c. dokumentere at internkontrollsystemet fungerer som føresett 3. Sikre oppdatert dokumentasjon på branntryggleiken. 4. Sikre at branninstruksar og evakuering blir tilfredsstillande integrert i beredskapsplanar for helseføretaket, og at desse planane er oppdaterte.

59 Anbefalingar til Helse Bergen 1. Vidareutvikle internkontrollsystemet og sikre etterleving av alle krava i internkontrollforskrifta, særleg: a. risikokartlegge alle avdelingar/ brannobjekt, følgje opp med handlingsplanar b. kontrollere at vaktordninga står i høve til faktisk risiko i alle avdelingar c. vurdere tiltak for å betre rapporteringa av avvik gjennom avvikssystemet 2. Sikre at alle tilsette gjennomfører obligatorisk opplæring (både sløkkeøving, evakueringsøvingar og teoretisk e-læringsprogram), samt gi alle vikarar grunnleggande opplæring før dei blir sett i arbeid (jf FOBTOT 3-3). 3. Sjå til at rømmingsvegar til ei kvar tid tilfredsstiller kravet til rask og sikker evakuering (jf FOBTOT 2-3). 4. Gjennomføre planlagt kartlegging av kva byggtekniske oppgraderingar som gjenstår i alle særskilte brannobjekt som helseføretaket eig.

60 Anbefalingar til Helse Fonna 1. Implementere internkontrollsystemet ved alle brannobjekt, og sikre etterleving av alle krava i internkontrollforskrifta. Særleg gjeld det: sikre at det blir gjennomført og dokumentert risikoanalysar med tilhøyrande handlingsplanar ved alle særskilte brannobjekt vurdere tiltak for å betre rapporteringa av avvik i avvikssystemet dokumentere at internkontrollsystemet fungerer som føresett 2. Utarbeide handlings- og framdriftsplan som viser kva tiltak som skal settast i verk for å sikre at alle bygga tilfredsstiller dei byggtekniske krava i lovverket. 3. Sikre at rømmingsvegar til ei kvar tid skal tilfredsstille kravet til rask og sikker evakuering.

61 Anbefalingar til Helse Stavanger 1. Implementere internkontrollsystemet i alle brannobjekt, og sikre etterleving av alle krava i internkontrollforskrifta. Særleg gjeld det: a. syte for at alle som skal nytte systemet har tilstrekkeleg opplæring og kjennskap til det b. vurdere tiltak for å betre rapporteringa av avvik gjennom avvikssystemet c. utarbeide rutine for særskilde tiltak når aktiv/passiv brannsikring er ute av drift (jf FOBTOT 3-6 og rettleiar til forskrifta) d. dokumentere at internkontrollsystemet fungerer som føresett 2. Sikre rutinar for å rapportere til eigar av leigde bygg alle tilhøve som kan ha innverknad på branntryggleiken (jf FOBTOT 2-2, 2.ledd). 3. Ferdigsynfare Lassa rehabilitering for å dokumentere at dei byggtekniske krava i lovverket (jf FOBTOT 2-1) er tilfredsstilt. 4. Sikre at rømmingsvegar til ei kvar tid tilfredsstiller kravet til rask og sikker evakuering (jf 2-3), særleg ved overbelegg.