NORSK JOURNALISTLAG BARNEFORSIKRING

Transkript

1 NORSK JOURNALISTLAG BARNEFORSIKRING Vilkår av Forsikringen består av: - Forsikringsbeviset - Forsikringsvilkårene - Lov om forsikringsavtaler av 16.juni, 1989 (FAL) - Det øvrige lovverk. 1. HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR 1.1 Forsikringen gjelder for barnet som er angitt i forsikringsbeviset. 1.2 Forsikringen gjelder for personer som har fast bostedsadresse i Norge, og er medlem av folketrygden, jfr. Lov om folketrygd av , kap Forsikringen kan tegnes fra barnet er 3 måneder og inntil fylte 20 år. Forsikringen er gyldig til første hovedforfall etter at barnet har fylt 26 år. Sykedelen av forsikringen opphører ved første hovedforfall etter barnet fyller 20 år. 2. HVOR FORSIKRINGEN GJELDER 2.1 Forsikringen gjelder i hele verden. 2.2 Ved utenlandsopphold gjelder forsikringen i inntil 12 måneder, med mindre annet er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. 3. HVA FORSIKRINGEN OMFATTER 3.1 Ulykkesskade Forsikringen omfatter ulykkeskade som rammer sikrede. Med ulykke menes fysisk skade på legemet forårsaket av en plutselig fysisk ytre begivenhet som inntreffer i forsikringstiden. - Deltakelse i slagsmål, eller skade som oppstår under deltakelse i forbrytelse. - Jordskjelv, eller vulkanske utbrudd i Norge. 3.2 Sykdom Med sykdom forstås en sykelig endring av helsetilstanden som ikke er å betrakte som en ulykkesskade. - Sykdom, lyte, eller mén AIG Europe har tatt reservasjon for. 4. YTELSER Forsikringssummer er spesifisert i forsikringsbeviset. Er forsikringssummen satt i forhold til folketrygdens grunnbeløp (G), vil det være G på skadedato som legges til grunn for erstatningsutbetalingen. 4.1 Ulykke / Sykdom Invaliditetserstatning for ulykkesskade/sykdom som innen 3 år medfører medisinsk invaliditet, og som må antas å bli livsvarig. For 100 % medisinsk invaliditet betales hele forsikringssummen. For lavere invaliditetsgrader betales en forholdsmessig del av forsikringssummen. Ulykkesskaden som ledet frem til den livsvarige invaliditeten må være inntruffet etter at forsikringen trådte i kraft for barnet.

2 Ved sykdom anses forsikringstilfellet inntruffet når den livsvarige medisinske invaliditeten er fastsatt av en medisinsk sakkyndig som AIG Europe og barnet/barnets foresatte har godkjent. Ved ulykkesskade inntreffer forsikringstilfellet på ulykkestidspunktet. Graden av invaliditet som følge av ulykkesskaden/sykdommen fastsettes av spesialist/lege iht forskrift om menerstatning ved yrkesskade av , basert på den funksjonsnedsettelse skaden/sykdommen har forårsaket. Ulykkesskader Dør barnet innen 1 år etter at ulykkesskaden inntraff betales ikke invaliditetserstatning. Dør barnet senere enn 1 år etter at ulykkesskaden inntraff betales invaliditetserstatning forutsatt at det må antas at ulykkesskaden ville ha medført livsvarig invaliditet. Sykdom Dør barnet innen 3 år etter at sykdommen ble diagnostisert betales ikke invaliditetserstatning. Dør barnet senere enn 3 år etter at sykdommen ble diagnostisert, betales invaliditetserstatning forutsatt at det må antas at sykdommen ville ha medført livsvarig invaliditet. Med mindre annet er avtalt tilfaller invaliditetserstatningen barnet. Er barnet umyndig skjer utbetaling til verge/overformynderiet etter gjeldende regler. 4.2 Død Størrelsen på dødsfallserstatningen er spesifisert i forsikringsbeviset. Erstatningen tilfaller forsikringstakeren. 4.3 Tekniske hjelpemidler og ombygging av bolig Den samlede erstatning for samme ulykkestilfelle/sykdom er spesifisert i forsikringsbeviset. De aktuelle tiltak må være nødvendige og rimelige. Offentlig støtte skal søkes og ytelser derfra kommer til fradrag. Ulykkesskade/sykdom med medisinsk sammenheng regnes som ett og samme ulykkes-/sykdomstilfelle. Erstatningen gis dersom de samlede utgifter knyttet til forsikringstilfellet utgjør minst kr Overstiger utgiftene kr dekkes utgiftene fra første krone. Forsikringstaker velger i hvilken bolig ombyggingen skal finne sted. Før ombyggingen igangsettes skal dette godkjennes av AIG Europe. - Rett til engangsbidrag når erstatning/ytelse kan kreves fra annet hold. - Engangsbidrag hvor kostnader oppstår senere enn 5 år etter at sykdommen ble konstatert eller ulykkesskade inntraff - Erstatning der de samlede utgiftene utgjør mindre enn NOK Merutgifter til langvarig pleie Det dekkes merutgifter dersom ulykkesskaden/sykdommen utløser rett til hjelpestønad fra Norsk Folketrygd. Utgiftsdekningen utmåles etter følgende regler: - ved hjelpestønad etter sats 4 dekkes utgifter med inntil kr ved hjelpestønad etter sats 3 dekkes utgifter med inntil kr ved hjelpestønad etter sats 2 dekkes utgifter med inntil kr ved hjelpestønad etter sats 1 dekkes utgifter med inntil kr Utgiftsdekningen utbetales som et engangsbidrag. Med mindre annet er avtalt tilfaller erstatningen barnet. Er barnet umyndig skjer utbetaling til verge/overformynderiet etter gjeldende regler. - Erstatningen ytes ikke etter utløpet av det forsikringsåret barnet fyller 20 år. 2

3 4.5 Dagpenger ved sykehusopphold For sykdom eller ulykkesskade som medfører at barnet blir innlagt på sykehus i Norden i minst 10 dager sammenhengende, utbetales dagserstatning fra og med den 10. dagen og så lenge sykehusoppholdet varer. Ved re-innleggelse for samme sykdom eller ulykkesskade løper det ingen ny karensperiode på 10 dager. Barnet anses innlagt når det har døgnopphold på sykehuset. Dagserstatningen er spesifisert i forsikringsbeviset, og ytes maksimalt i 180 dager. Sykdommer eller ulykkesskade med medisinsk sammenheng regnes som ett og samme sykdoms- eller ulykkestilfelle. Når barnet er umyndig, tilfaller erstatningen forsikringstakeren. Erstatningen tilfaller barnet selv dersom vedkommende er myndig. - Det ytes ikke erstatning etter at barnet fyller 20 år. - Det ytes ikke erstatning senere enn 3 år etter første innleggelse. 4.6 Behandlingsutgifter Utgifter som oppstår som følge av en ulykke erstattes med inntil 5 % av forsikringssummen for invaliditet, maksimalt kr , i inntil 3 år etter ulykken. Erstatningen omfatter nødvendige utgifter til : - Lege og tannlege. - Behandling på sykehus. - Behandling hos fysioterapeut eller kiropraktor som er foreskrevet av lege. - Forbindingssaker, medisiner og proteser som er foreskrevet av lege eller tannlege. - Reise til og fra hjemsted for erstatningsmessig behandling, foretatt med rimeligste transportmiddel. Behandlingsutgifter dekkes selv om ulykkesskaden ikke medfører varig medisinsk invaliditet. Selskapet sin godkjennelse må innhentes på forhånd dersom behandlingsutgiftene ventes å overstige kr Forsikrede har bare krav på erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kreves fra annet hold. Behandlingsutgifter skal dokumenteres med originalbilag. 4.7 Kritisk Sykdom Forsikringen dekker en engangsutbetaling av den avtalte forsikringssummen på kr , såfremt den forsikrede i forsikringsperioden får stilt en dekningsberettiget diagnose eller får utført en operasjon i henhold til nedenstående sykdommer Retten til utbetaling ved kritisk sykdom inntrer når forsikrede på grunn av en sykdom eller et ulykkestilfelle får utført en operasjon eller får stilt en diagnose nevnt i dette kapittel. Diagnosen skal være stilt eller operasjonen skal være utført innen forsikrede fyller 70 år. Dekningsberettiget diagnose eller operasjon skal være konstatert av autorisert lege/spesialist i Norge. Utbetaling kan tidligst finne sted en måned etter at en dekningsberettiget diagnose er stilt eller operasjon utført, og utbetaling skjer kun dersom forsikrede er i live på utbetalingspunktet. AIG utbetaler forsikringssummen straks alle opplysninger som er nødvendig for å fastslå selskapets forpliktelser er mottatt. Erstatning for kritisk sykdom utbetales til forsikrede. Forsikringssummen utbetales under forutsetning av at forsikrede er i live 30 dager etter at diagnosen er stilt. Følgende diagnoser/operasjoner er omfattet av forsikringen: KREFT - En ondartet svulst kjennetegnet av ukontrollert vekst og spredning av ondartede celler og invasjon i vev. Dette omfatter leukemi (annet enn kronisk lymfatisk leukemi), men utelukker preinvasiv kreft, svulster som er en følge av ethvert menneskelig immunsvikt-virus (HIV), og alle andre hudkrefttyper enn maligne melanomer. En klinisk diagnose må understøttes av positive patologiske funn. Det må skaffes dokumentasjon av den patologiske analysen. HJERTEINFARKT - Det at en del av hjertemuskelen dør som følge av utilstrekkelig blodforsyning til det relevante området. Diagnosen må bygge på alle disse faktorene: 3

4 a) en sykehistorie med typiske brystsmerter b) EKG-endringer som stemmer overens med infarkt c) forhøyde verdier av enzymer som frigjøres fra hjertemuskulaturen d) radioisotopisk undersøkelse av hjertemuskelen HJERNESLAG - Ethvert cerebrovaskulært tilfelle som skaper nevrologiske følgetilstander som varer mer enn tjuefire (24) timer og omfatter infarkt i hjernevev, blødning og emboli fra en kilde utenfor kraniet. Det må foreligge bevis på enten reversibel eller irreversibel nevrologisk svikt. NYRESVIKT - Nyresykdom i siste stadium, med hvilken som helst årsak eller årsaker, og forsikrede gjennomgår regelmessig peritonealdialyse eller hemodialyse, eller har gjennomgått nyretransplantasjon. SYKDOM I KRANSARTERIENE SOM KREVER OPERASJON - Det å gjennomgå operasjon for å korrigere forsnevring eller blokkering av to eller flere kransarterier, med bypass-operasjon hos personer som har begrensende symptomer på angina pectoris, men bortsett fra ikke-operative teknikker slik som ballong-angioplastikk eller laserfjerning av en tilstopping. TRANSPLANTASJON AV STØRRE ORGANER - Det å faktisk gjennomgå, som mottaker, en transplantasjon av hjerte og lunger, lever, bukspyttkjertel, nyre eller beinmarg. Diagnosen og anbefalingen for transplantasjon må gis av minst to spesialister, og én av dem må være valgt av selskapet. MULTIPPEL SKLEROSE - Uomtvistelig diagnostisert multippel sklerose utført av spesialist i nevrologi som bekrefter minst moderat vedvarende nevrologiske abnormiteter, med funksjonssvekkelse, men forsikrede må ikke nødvendigvis være henvist til rullestol. Sykdomstilstanden kjennetegnes av at områder med vev i hjernen eller ryggmargen blir hardt, noe som vises av delvis eller fullstendig lammelse, parestesi og/eller optikusnevritt. Det kjennetegnes videre av episoder med forverring (eksacerbasjon) og forbigående forbedring (remisjon). Diagnosen bygger på sykehistorie og fysiske undersøkelser og analyser av cerebrospinalvæsken; et tidlig anfall eller en enkeltepisode av multippel sklerose utgjør ikke multippel sklerose for denne polisens formål. Forsikrede må ha nevrologiske utfall som har vart i mer enn 6 måneder eller i det minste ha et tilbakefall av slike utfall. Ikke under noen omstendighet skal selskapet utbetale en forsikringsytelse dersom den første episoden inntraff før datoen da denne polisens trådte i kraft. MUSKELDYSTROFI - En arvelig sykdom som kjennetegnes av progressiv muskelatrofi. Diagnose må fastslås av en lege, først og fremst basert på kliniske symptomer og pasientens genetiske arveanlegg (genetisk historie/familiehistorie eller kromosomundersøkelse). Kopier av muskelbiopsi-rapporter eller EMG er nyttige, men vil ikke i seg selv utgjøre en diagnose. LAMMELSE - Helt eller delvist funksjonstap i to eller flere av armer eller bein på grunn av lammelse. Diagnosen og bestemmelsen av at funksjonstap er permanent, må gis av en lege, og funksjonstapet må ha vedvart og vært permanent i minst tolv (12) sammenhengende måneder fra lammelsen begynte. Dokumentert bevis på begivenheten eller sykdommen som forårsaket lammelsen, kreves. 4

5 Begrensninger Det skal ikke betales noen erstatning med hensyn til et kritisk sykdomstilfelle som er en følge av: 1. Krig, krigslignende aktiviteter, invasjon, en fremmed fiendtlig makts handlinger, fiendtligheter (enten krig er erklært eller ikke), borgerkrig, opptøyer, revolusjon, oppstand, eller militær eller tilranet makt. 2. En opportunistisk infeksjon og/eller ondartet neoplasme, dersom du på tidspunktet for ulykken eller sykdommen hadde ervervet immundefekt syndrom (AIDS) eller hadde en antistoff-positiv blodprøve for HIV (menneskelig immunsvikt-virus). Opportuniske infeksjoner skal omfatte, men er ikke begrenset til, lungebetennelsen pneumosystis carinii, organismer av kronisk enteritt-virus og/eller utbredt soppinfeksjon. Ondartede neoplasmer skal omfatte, men er ikke begrenset til, kaposis sarkom, lymfom i sentralnervesystemet og/eller andre ondartetheter som nå er kjent som, eller vil bli kjent som, dødsårsaker ved tilstedeværelse av ervervet immundefekt syndrom. 3. Ved avhengighet av berusende alkoholholdige drikker eller et narkotikum. 4. Et kritisk sykdomstilfelle som er inntruffet og påbegynt før ikrafttredelsesdatoen for denne polisen, eller i løpet av 3 måneder etter datoen da forsikredes individuelle forsikring trådte i kraft. 5. Forsettlig selvforskyldt skade. 6. Foruteksisterende tilstander. 7. Ethvert kritisk sykdomstilfelle, enhver skade eller sykdom med unntak av de kritiske sykdomstilfellene som er spesielt definert i denne polisen. 8. Enhver diagnose gitt av en person som er medlem av forsikredes familie eller som bor i samme husstand som forsikrede, uansett om personen er en lege eller annen helsearbeider. 9. Enhver diagnose gitt av en naturmedisiner, akupunktør eller annen utradisjonell helsetjenesteyter med mindre det er spesielt angitt annet sted i polisen. 5. SIKKERHETSFORSKRIFTER Ved ulykkesskade skal sikrede og forsikringstaker påse at sikrede uten ugrunnet opphold oppsøker lege og følger foreskrevet behandling. Selskapet kan stoppe enhver utbetaling inntil denne forpliktelsen er oppfylt. Selskapets ansvar kan nedsettes eller bortfalle helt, ved skade som er forårsaket av sikredes forsettlige eller grovt uaktsomme handling. 6. SKADER SOM GIR BEGRENSET ERSTATNING 6.1 Ved skade på lem eller organ som var helt eller delvis skadet før ulykken, gis erstatning utfra den økning i medisinsk invaliditet som skyldes ulykken. 6.2 For luftfart dekkes kun skader inntruffet under flyvning/transport med fly eller helikopter. Ved ulykkesskade inntruffet under flyvning kan samlet erstatningsplikt for èn person ikke overstige kr ved invaliditet/dødsfall, og kr for behandlingsutgifter, uansett hvor mange forsikringsdekninger sikrede har. 7. SKADER SOM IKKE GIR ERSTATNING : 1. Skader på sinnet. (Psykiske skader som f.eks. sjokk.) 2. Skade ved forgiftning gjennom mat, drikke, eller nytelsesmidler. 3. Økning i invaliditetsgrad som har andre årsaker enn selve ulykken. 4. Skade som følge av frivillig deltagelse i slagsmål eller kriminelle handlinger. 5. Skade som følge av dykking med tilførsel av pustegass. 6. Skade som skyldes eller er en følge av bakterier, virus, HIV-infeksjon, Hepatitt virus eller stikk/bitt av insekter. 7. Skade som følge av luftsport, f.eks. mikrofly, hang/-paragliding, fallskjermhopping. 8. Skade i forbindelse med militærtjeneste utenfor Norge. 9. Skade oppstått under boksing, bryting, judo, karate eller tilsvarende kampsporter. 10. Skade oppstått under trening til og deltagelse i utforrenn. 11. Skade oppstått under trening til og deltagelse i hastighetsløp med motorisert fremkomstmiddel. 12. Skade i forbindelse med fjellklatring eller ekspedisjoner til Arktis/Antarktis/Himalaya. 13. Skade som utelukkende er vansirende. 5

6 14. Tannskade som følge av spising. 15. Skade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur. Forsikringen dekker likevel slik påvirkning når årsaken er en nødsituasjon sikrede ufrivillig var kommet i. 16. Ulykkesskade som medfører: - Muskel- skjelettsykdommer, f.eks. skivelesjon, nucleoprolaps, isjias, lumbago, hekseskudd, revmatisme, leddrevmatisme, artritt, spondylose, spondylartrose, gikt, fibrositt, fibromyalgi, spinalstenose, osteochondrose, rotkompresjon, spondylolisthese. 17. Opphold og behandling på private sykehus eller klinikker. 20. Opphold på hotell, rekonvalesenthjem eller lignende. 19. Utgifter som kan kreves erstattet fra det offentlige eller annet hold. 8. SKADEMELDING OG DOKUMENTASJON 8.1 Når det er oppstått skade skal sikrede melde fra til AIG Europe uten ugrunnet opphold. Meldingen skal være skriftlig. Skademelding til dette bruk fåes ved henvendelse til AIG Europe. 8.2 AIG Europe skal gis adgang til dokumenter og kilder som angår sikredes nåværende og tidligere helsetilstand, samt annen relevant informasjon. 8.3 Hvis ikke annet avtales mellom partene, skal grad av medisinsk invaliditet fastsettes av spesialist innen fagområdet som er ansatt ved offentlig norsk sykehus. Valg av spesialist skal oppnevnes eller godkjennes av AIG Europe. 8.4 Ved dødsfall skal følgende sendes AIG Europe: - Dødsattest med dødsårsak. - Dokumentasjon som viser hvem som har rett til erstatning. 8.5 For behandlingsutgifter skal det legges frem oppgave over utgiftene med bilag. 9. GENERELLE BESTEMMELSER Med FAL menes : Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med Lov av 27. november 1992 nr. 111 om lovvalg i forsikring eller det er gjort annen avtale. Tvister som gjelder forsikringsavtalen skal avgjøres ved norske domstoler, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning. 2. Kan sikrede forlange at tredjemann erstatter tapet, trer AIG Europe ved utbetaling av erstatning inn i sikredes rett mot tredjemann. 3. Erstatningsutbetaling skal ikke føre til økonomisk vinning, men kun erstatte lidt økonomisk tap innenfor rammen av forsikringsavtalen. Utgifter som blir refundert av andre vil derfor ikke bli erstattet. 4. Den som gjør seg skyldig i svik eller uredelige forhold mot AIG Europe, mister retten til erstatning fra AIG Europe for ethvert erstatningskrav etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse, og AIG Europe kan si opp enhver forsikringsavtale med sikrede, jfr. FAL 4-2, 4-3, 8-1 eller 13-2, 13-3 og Identifikasjon : Sikredes rett til erstatning kan helt eller delvis bortfalle som følge av sikredes handlinger eller unnlatelser. Dette gjelder også ved handlinger eller unnlatelser fra sikredes slektninger og hjelpere. Jfr. FAL Krav som meldes senere enn ett år etter at sikrede fikk kjennskap til de forhold som begrunner kravet vil bli avslått. 7. AIG Europe kan si opp forsikringsavtalen med 2 måneders frist etter inntruffet skade hvis sikrede har forsømt å overholde en sikkerhetsforskrift og det foreligger brudd på reglene i FAL 4-6, 4-7, 4-8 og AIG Europe svarer ikke for tap eller skade som står i sammenheng med 1) jordskjelv og vulkanske utbrudd 2) frigjøring av atomenergi 3) opprør, streik, lock-out eller lignende alvorlige forstyrrelser av den offentlige orden. 4) krig eller krigslignende forhold. Ved utenlandsopphold gjelder forsikringsavtalen hvis sikrede allerede befinner seg i et område når det bryter ut krig eller alvorlige uroligheter der, forsikringen gjelder i inntil en måned fra dette tidspunkt. Sikrede plikter å reise ut av risikoområdet snarest mulig 9. Klage som gjelder AIG Europes skadebehandling kan rettes til: Forsikringsklagekontoret, Bygdøy Allé OSLO Kontoret er uavhengig, og bistand i klagesaker er gratis. 6