Ulykkesforsikring Fritid Forsikringsvilkår av

Transkript

1 Ulykkesforsikring Fritid Forsikringsvilkår av

2 Ulykkesforsikring Fritid Forsikringsvilkår av Forsikringsgiver er Vardia Insurance Group ASA, organisasjonsnummer Forsikringene administreres av Vardia Forsikring AS, organisasjonsnummer I tillegg til disse vilkår, gjelder følgende: - Forsikringsbeviset med angitte spesifikasjoner og særvilkår - Generelle vilkår - Forsikringsavtaleloven (FAL) og øvrig lovverk, i den utstrekning de ikke er fraveket i vilkårene Forsikringsbeviset med angitte spesifikasjoner og særvilkår gjelder foran vilkårene 1. Hvem forsikringen gjelder for Med mindre annet er avtalt, og angitt i forsikringsbeviset, gjelder forsikringen for fast ansatte under 67 år som er medlem av norsk folketrygd på det tidspunkt ulykken inntraff. Særskilt avtalt opphørsalder fremgår av forsikringsbeviset. Innehaver/selvstendig næringsdrivende, vikarer/midlertidig ansatte, uførepensjonister, førtidspensjonister og personer med sluttpakke er ikke omfattet av forsikringen med mindre det er særskilt avtalt og angitt i forsikringsbeviset. 2. Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i hele verden. Fritidsulykkesforsikringen gjelder likevel ikke ved sammenhengende opphold utenfor Norden i mer enn 12 måneder. I 11 er det gjort unntak for særlige aktiviteter hvor fritidsulykkesforsikringen ikke gjelder. 3. Hva forsikringen omfatter Dersom det fremgår av forsikringsbeviset, dekker selskapet ulykkesskade som rammer forsikrede i fritiden, og som er pådratt og konstatert i forsikringstiden. Med ulykkesskade forstås legemsskade eller død forårsaket av en plutselig ytre uforutsett begivenhet utenfor forsikredes kontroll - ulykkestilfelle - som inntreffer i forsikringstiden. Erstatningsberegningen skjer i henhold til Forskrift av 21. desember 1991 nr om standardisert erstatning etter lov om yrkesskadeforsikring med mindre annet følger av disse forsikringsvilkår. Det fremgår av forsikringsbeviset hvilke dekninger forsikringen omfatter og hvilke forsikringssummer som dekkes. 4. Ytelser som er avhengige av forsikredes alder a) Varig ervervsuførhet (tap i fremtidig erverv) Erstatningsberegningen knyttes til forsikredes alder på oppgjørstidspunktet. b) Mènerstatning ( varig medisinsk invaliditet) Erstatningsberegningen knyttes til forsikredes alder på konstateringstidspunktet. c) Framtidige gjennomsnittlige årlige utgifter Erstatningsberegningen knyttes til forsikredes alder på oppgjørstidspunktet. d) Erstatning ved dødsfall Erstatningsberegningen knyttes til forsikredes alder ved dødsfallet. e) Erstatning ved dødsfall barnetillegg Erstatningsberegningen knyttes til barnets alder ved dødsfallet. 5. Erstatning ved utgifter 5.1 Påførte utgifter Hvis ulykkesskaden innen 2 år fra konstateringstidspunktet medfører nødvendige utgifter til medisinsk behandling, erstattes følgende utgifter med inntil 1 G (på konstateringstidspunktet): - lege og tannlege, - forbindingssaker og medisin foreskrevet av lege eller tannlege, - proteser, - behandling og opphold i sykehus samt fysikalsk behandling, når oppholdet/behandlingen er foreskrevet av lege, - reise til og fra hjemstedet for behandling som nevnt ovenfor. Erstatningen begrenses til utgifter med rimeligste transportmiddel når en tar hensyn til forsikredes tilstand. Utgifter til opphold/behandling i private sykehus eller hos privatpraktiserende leger uten offentlig driftstilskudd erstattes ikke, heller ikke utgifter til opphold i hotell, rekonvalesenthjem eller lignende. Forsikrede plikter å legge frem legitimert oppgave over utgifter som kreves erstattet. Utgifter som kan kreves fra annet hold erstattes ikke. I oppgjøret fratrekkes en egenandel som angitt i forsikringsbeviset. 5.2 Fremtidige utgifter Forsikringssummen utbetales dersom forsikrede senere enn 2 år etter skadedagen, som følge av fritidsulykke i forsikringstiden, påføres årlige utgifter som ikke kan kreves dekket annet sted. Utgiftene utbetales som en engangserstatning, og kan til Vilkår Ulykkesforsikring Fritid, side 2 av 7

3 sammen ikke overstige 3 G på forfallstidspunktet. Erstatningen er avhengig av forsikredes alder på forfallstidspunktet, og fastsettes på følgende måte: Skadelidtes alder: Årlige utgifter multipliseres med: under 35 år år år år Erstatning ved tapt inntekt Selskapet erstatter tapt inntekt inntil 2 år etter skadedagen. Det gis ikke erstatning for eventuelt inntektstap de første 30 dager av skadelidtes sykemeldingsperiode(r). Erstatningen fastsettes individuelt, jf. skadeerstatningsloven 3-1, men begrenset oppad på følgende måte: Forsikredes pensjons- Maksimal erstatning givende inntekt i året før fra selskapet for ett skaden ble konstatert: (1) års inntektstap: Til og med 7 G 1 G Over 7 G til og med 8 G 2 G Over 8 G til og med 9 G 3 G Over 9 G til og med 10 G 4 G Over 10 G 5 G Inntektstap som dekkes i henhold til bilansvarsloven eller ansvarsforsikringer kommer til fradrag krone for krone i erstatningsoppgjøret. 7. Mènerstatning (erstatning ved varig medisinsk invaliditet) 7.1 Varig medisinsk invaliditet Med varig medisinsk invaliditet forstås varig nedsatt funksjonsevne etter fritidsulykke av medisinsk art. Medisinsk invaliditetsgrad fastsettes på grunnlag av Sosialdepartementets invaliditetstabell av 5. mai 1972, jf. kgl. res. av 5. mai Rett til mènerstatning inntrer når behandlingen inklusive medisinsk rehabilitering er gjennomgått og tilstanden har stabilisert seg. Den medisinske invaliditetsgrad skal deretter fastsettes snarest mulig. Fastsettelsen kan ikke utsettes mer enn tre år etter konstateringstidspunktet. Var funksjonsdyktigheten allerede nedsatt i den skadete kroppsdel før ulykken/skaden inntraff (inngangsinvaliditet), fratrekkes den tilsvarende medisinske invaliditetsgrad ved vurdering av ny skade. Kan funksjonsdyktigheten forbedres ved anvendelse av protese eller andre tekniske hjelpemidler, tas funksjonen av disse i betraktning når invaliditetsgraden fastsettes. Dersom forsikrede uten rimelig grunn motsetter seg operasjon eller annen behandling, skal det ved fastsettelsen av den endelige grad av invaliditet tas hensyn til den sannsynlige forbedring en slik behandling kunne ha medført. 7.2 Grunnerstatning Med mindre annet er avtalt, og angitt i forsikringsbeviset, utbetales mènerstatning ved varig medisinsk invaliditet som er på minst 15 %. Grunnerstatning fastsettes slik: Medisinsk invaliditet: Grunnerstatning: % 0,75 G % 1,00 G % 1,50 G % 2,00 G % 2,50 G % 3,00 G % 3,75 G % 4,50 G Samme forholdsmessige erstatning gjelder dersom andre forsikringssummer er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. Dersom invaliditetsgrader under 15 % er avtalt utbetales en forholdsmessig del av grunnerstatningen. 7.3 Skadelidtes alder Er skadelidte 45 eller 46 år, svarer erstatningen til grunnerstatningen. For hvert år skadelidte er over 46 år, gjøres et fradrag som utgjør 2 % av grunnerstatningen. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 50 % av grunnerstatningen. For hvert år skadelidte er yngre enn 45 år, forhøyes erstatningen med 2 % av grunnerstatningen. 8. Erstatning ved varig ervervsuførhet (tap av fremtidig inntekt) 8.1 Varig ervervsuførhet Med varig ervervsuførhet forstås helt eller delvis varig tap av evnen til inntektsgivende arbeid generelt, Ved bedømmelsen av om, og i hvilken grad ervervsevnen skal anses varig nedsatt, tas hensyn til den forsikredes reelle muligheter for arbeidsinntekt eller innsats i ethvert arbeid, sammenlignet med tilsvarende muligheter uten skaden. Rett til erstatning for varig ervervsuførhet inntrer når behandlingen inklusive medisinsk og fysikalsk rehabilitering er avsluttet. Den ervervsmessige uføregrad skal deretter fastsettes snarest mulig. Fastsettelsen kan ikke utsettes mer enn fem år etter ulykkesdagen. Forsikringstilfellet inntreffer Vilkår Ulykkesforsikring Fritid, side 3 av 7

4 den dag endelig ervervsuførhet er fastsatt. 8.2 Grunnerstatning Erstatning for tap av fremtidig inntekt utbetales ved varig ervervsuførhet som er på minst 1 %. Ved 100 % varig ervervsuførhet fastsettes grunnerstatningen slik: Grunn- erstatning: 22 G 24 G 26 G 28 G 30 G Inntektsgrunnlaget for beregningen: Inntekt til og med 7 G Inntekt over 7 G til og med 8 G Inntekt over 8 G til og med 9 G Inntekt over 9 G til og med 10 G Inntekt over 10 G Samme forholdsmessige erstatning gjelder dersom andre forsikringssummer er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. Grunnlaget for beregningen av det fremtidige inntektstap er den pensjonsgivende inntekt, jf. folketrygdlovens 3-15, i året før skaden eller sykdommen ble konstatert. 8.3 Avvikende årlig pensjonsgivende inntekt; Hvis skadelidtes antatte pensjonsgivende inntekt uten skaden, i året skaden ble konstatert, gir et høyere grunnlag, legges denne til grunn. Tilsvarende gjelder hvis skadelidte i et senere inntektsår har oppnådd en pensjonsgivende inntekt som gir et høyere grunnlag. Hvis det er særlige holdepunkter for å anta at grunnlaget for beregningen etter forannevnte regler avviker vesentlig fra det som ville vært skadelidtes alminnelige inntektsnivå uten skaden, skal grunnlaget for beregningen settes til dette nivået. Fastsettelse av inntektsgrunnlaget for beregningen skjer i forhold til G den 1. januar i det inntektsåret inntekten er opptjent. 8.4 Skadelidtes alder Er skadelidte 45 eller 46 år, svarer erstatningen til grunnerstatningen. For hvert år skadelidte er over 46 år, gjøres et fradrag som utgjør 5 % av grunnerstatningen. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 10 % av grunnerstatningen. Er skadelidte år, forhøyes erstatningen for hvert år han eller hun er yngre enn 45 år med 3,5 % av grunnerstatningen. Er skadelidte 34 år eller yngre, forhøyes erstatningen for hvert år han eller hun er yngre enn 35 år med 2,5 % av grunnerstatningen. I tillegg forhøyes erstatningen med 35 % av grunnerstatningen. 8.5 Tap av deler av ervervsevnen Har skadelidte bare tapt deler av sin ervervsevne, reduseres erstatningen tilsvarende. 9. Erstatning ved dødsfall 9.1 Erstatning til ektefelle eller samboer Med mindre annet er avtalt, og angitt i forsikringsbeviset er grunnerstatningen 15 G. Erstatning utbetales til forsikredes ektefelle, subsidiært samboer. For hvert år forsikrede var over 46 år, reduseres grunnerstatningen med 5 %, likevel ikke med mer enn 80 %. Samme forholdsmessige reduksjon gjelder dersom andre forsikringssummer er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. 9.2 Erstatning til barn ved tap av forsørger; Det utbetales særskilt erstatning til hvert barn forsikrede forsørget. Erstatningens størrelse fastsettes på grunnlag av barnets alder da forsikrede døde, og beregnes som følger: Alder: Erstatning: Alder: Erstatning: under 1 år 6,5 G 10 år 3,5 G 1 år 6,0 G 11 år 3,0 G 2 år 6,0 G 12 år 2,5 G 3 år 5,5 G 13 år 2,5 G 4 år 5,0 G 14 år 2,0 G 5 år 5,0 G 15 år 2,0 G 6 år 4,5 G 16 år 1,5 G 7 år 4,0 G 17 år 1,5 G 8 år 4,0 G 18 år 1,0 G 9 år 3,5 G 19 år 1,0 G Var forsikrede eneforsørger, får barnet dobbelt erstatning. 9.3 Erstatning for begravelseskostnader Kostnader ved begravelsen erstattes med 0,5 G. Dette gjelder selv om forsikrede ikke etterlater seg personer som har krav på erstatning for tap av forsørger. 10. Samordning 10.1 Samordning med gruppelivsforsikring Det kan avtales at dødsfallserstatning til ektefelle/ samboer delvis skal utbetales fra fritidsulykkesforsikringen. Del av dødsfallserstatning som ikke utbetales fra gruppelivsforsikring i selskapet utbetales da fra fritidsulykkesforsikringen. I tillegg utbetales tilleggserstatning til barn og 0,5 G til dek- Vilkår Ulykkesforsikring Fritid, side 4 av 7

5 ning av utgifter forbundet med dødsfallet Samordning med trygdeytelser Ved utbetaling av erstatning for påførte utgifter og fremtidige utgifter, tapt inntekt og erstatning til andre enn ektefelle/ samboer eller barn, gjøres det fradrag krone for krone for de trygdeytelser forsikrede har rett til som følge av skaden. Dersom forsikrede ikke var medlem av folketrygden gjøres det fradrag i erstatningen tilsvarende det forsikrede ville vært berettiget til. 11. Begrensninger 11.1 Generelle begrensninger Forsett eller grov uaktsomhet Selskapet dekker ikke forsikringstilfelle som den forsikrede forsettlig har fremkalt. Likevel svarer selskapet hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. Selskapet svarer ikke for forsøk på selvmord som skyldes sinnslidelse i medisinsk forstand. Vardia s ansvar kan settes ned eller falle bort dersom forsikrede grovt uaktsomt har fremkalt forsikringstilfellet eller økt skadens omfang. Det samme gjelder dersom den forsikrede grovt uaktsomt har fremkalt forsikringstilfellet gjennom overtredelse av en sikkerhetsforskrift Særlige begrensninger Ulykkesskader som ikke omfattes Forsikringen omfatter ikke ulykkesskader: - Som skyldes slagtilfelle, besvimelse eller annen sykelig tilstand. - Som skyldes medisinsk behandling o.l. eller medikamenter, med mindre dette har sammenheng med behandling av ulykkesskade som selskapet svarer for. - Som skyldes påvirkning av lys eller temperatur, med mindre den forsikrede var utsatt for påvirkningen som følge av ulykkesskade som selskapet svarer for, eller påvirkningen skyldes nød situasjon som den forsikrede ufrivillig var kommet i. - Som skyldes forgiftning forårsaket av mat, drikke eller nytelsesmiddel. - Som skyldes inntagning av alkohol, sovemidler, smertestillende eller narkotiske midler. - Som skyldes deltagelse i slagsmål eller i forbrytelse. - Tannskader som følge av inntak av mat/spising. Skade, forverring av skade eller dødsfall som direkte eller indirekte skyldes eller står i sammenheng med krigslignende handlinger (enten krig er erklært eller ikke), opprør eller lignende alvorlige forstyrrelser av offentlig orden, dersom dette ikke er avtalt skriftlig og angitt i forsikringsbeviset Som direkte eller indirekte er forårsaket av, eller står i sammenheng med, atomkjernereaksjoner. Som skyldes jordskjelv eller vulkanske utbrudd i Norge Fly risiko Forsikringen dekker ikke annen fly risiko enn flygning / transport med fly og helikopter. For jetjagerpiloter dekkes ikke ulykkesskade inntruffet under flygning. Ved ulykkesskade inntruffet under flygning, kan samlet erstatning for én person ikke overstige: Kr ved dødsfall. Kr ved invaliditet. Kr i behandlingsutgifter. Begrensningene gjelder for alle forsikringer tegnet i selskapet. Erstatningen skal fordeles på de forskjellige forsikringer i forhold til deres forsikringssummer Sykdommer og plager som er unntatt fra forsikringen Følgende sykdommer og plager er unntatt fra forsikringen, selv om årsaken er en ulykkesskade: - Muskel-/skjelett-/bindevevssykdommer, f.eks: skivelesjon, nucleoprolaps, ischias, lumbago, hekseskudd, revmatisme, artritt, spondylose, spondylartrose, fibromyalgi, spinalstenose, osteochondrose, rotkompresjon, spondylolisthese. - Blodsykdommer, - Hjerte-/karsykdommer, f eks hjerteinfarkt, angina pectoris. - Kreftsykdommer. - Nevroser. - Sykdommer forårsaket av HIV-infeksjon (Aids eller andre HIV-relaterte sykdommer eller tilstander). - Alle former for hepatitt. - Sykdom oppstått etter stikk eller bitt av insekt, f.eks. malaria eller flekktyfus. Likevel svarer selskapet for lokal sårinfeksjon og blodforgiftning (sepsis) oppstått på denne måten. For infeksjoner svarer selskapet bare når det må anses på det rene at årsaken er infeksjon av sår oppstått ved ulykkesskade, og at en annen smittemåte må anses utelukket. - Psykiske skader f.eks. sjokk er bare erstatningsmessig dersom det samtidig er oppstått en fysisk legemsskade som medfører livsvarig medisinsk invaliditet Spesiell risiko Fritidsaktiviteter eller sport selskapet dekker ulykkesskade som inntreffer under utøvelse av fritidsaktiviteter eller sport. Selskapet dekker ikke skade oppstått under - kampsporter og budogrener, - fallskjermhopping, strikkhopping, basehopping, hanggliding, ballongferd eller flyving med mikrolette eller ultralette fly og lignende, Vilkår Ulykkesforsikring Fritid, side 5 av 7

6 - dykking med tilførsel av luft eller pustegass, sport som drives profesjonelt, ulykkesskader som inntreffer under deltagelse i sport, idretter og ekspedisjoner som gir forsikrede inntekt eller sponsormidler på mer enn 1 G pr. år. (G = Folketrygdens grunnbeløp.) Uten særskilt avtale dekker selskapet ikke skade som inntreffer under deltakelse i oppdagelsesreiser, jordomseiling og ekspedisjoner med mindre dette er avtalt og angitt i forsikringsbeviset 12. Erstatningsoppgjør 12.1 Skademelding Ved inntruffet skadetilfelle eller død, som kan medføre erstatningsutbetaling, skal selskapet underrettes straks. Ved forsettlig eller grov uaktsom forsømmelse av meldeplikten kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Den forsikrede må så snart som mulig søke lege. Unnlatelse av å følge legens forskrifter og anvisninger kan føre til at selskapets ansvar settes ned eller faller bort Opplysningsplikt Den som krever erstatning skal så snart som mulig gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er nødvendige for at selskapet skal beregne sitt ansvar og utbetale erstatningen. Påførte utgifter og tapt inntekt som kreves erstattet må dokumenteres med originalbilag eller annen legitimert oppgave. Ved dødsfall må det så snart som mulig sendes: a) Skademelding på Vardia s blankett, i utfylt og undertegnet stand. b) Dokumentasjon som viser hvem som er berettiget til erstatningen. c) Aldersattest på eventuelle barn. Uriktige eller ufullstendige opplysninger kan medføre at erstatningen nedsettes eller bortfaller helt, jf. FAL 8-1 og Følgende av svik Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen. Har vedkommende flere forsikringsavtaler med selskapet, tapes også retten til erstatning etter disse ved samme hendelse og selskapet kan med øyeblikkelig virkning si opp enhver forsikringsavtale med vedkommende, jf. FAL 13-2, 13-3 og Utbetalingsregler Hvor annet ikke fremgår beregnes erstatningene som følger: Mènerstatning beregnes på grunnlag av G på oppgjørstidspunktet. Erstatning for ervervsuførhet beregnes på grunnlag av G på oppgjørstidspunktet. Dødsfallserstatning beregnes på grunnlag av G på dødsfallstidspunktet Forsikringstilfellets inntreden Mènerstatning Forsikringstilfellets inntreden foreligger på skadedato. Tap i fremtidig erverv Forsikringstilfellets inntreden foreligger på det tidspunkt forsikrede er konstatert minst 1 % ervervsufør som følge av ulykkesskaden og ervervsuførheten er bedømt å være varig. Dødsfallserstatning Forsikringstilfellets inntreden foreligger på tidspunktet for dødsfall etter erstatningsberettiget ulykke Hvem erstatningen utbetales til. Med mindre annet er avtalt, utbetales forsikringssummen ved død til de etterlatte i henhold til FAL Forsikringsutbetalingen ved medisinsk invaliditet, utgifter og tap i fremtidig erverv utbetales til den forsikrede. Barnetillegg utbetales til barnet, alternativt til dennes formynder Forfallstidspunkt Erstatning forfaller til utbetaling når et forsikringstilfelle er inntruffet, krav om erstatning er meldt, og selskapet har vurdert og beregnet sitt ansvar Dersom forsikrede motsetter seg operasjon eller annen behandling Dersom forsikrede uten rimelig grunn motsetter seg operasjon eller annen behandling, skal det ved fastsettelsen av den endelige grad av invaliditet- og/eller uførhet tas hensyn til den sannsynlige forbedring en slik behandling kunne ha medført Politietterforskning Dersom saken er gjenstand for politietterforskning som kan ha betydning for selskapet sitt ansvar, kan selskapet vente med oppgjør til etterforskningen er avsluttet Erstatningsregler ved dødsfall I den utstrekning ikke annet følger av den alminnelige lovgivning gjelder følgende: a) Dør forsikrede som følge av erstatningsberettiget fritidsulykke før forfallstidspunktet for mènerstatning Vilkår Ulykkesforsikring Fritid, side 6 av 7

7 og/eller uførhetserstatning, betales dødsfallserstatning. Eventuell mèn- og/eller uførhetserstatning som måtte være betalt kommer til fradrag. b) Dør forsikrede før forfallstidspunktet for mènerstatning og/eller uførhetserstatning, av annen årsak enn det er avtalt dekning for, utbetales ikke erstatning. c) Dør forsikrede etter forfallstidspunktet for mènerstatning og/eller uførhetserstatning, og dødsfallet skyldes erstatningsberettiget fritidsulykke, betales ikke dødsfallserstatning, men mènerstatning og/eller uførhetserstatning. 13. Renter 13.1 Renteplikt Ved ulykke fritid, har den erstatningsberettigede krav på renter i henhold til FAL Bortfall av renteplikt Forsømmer den berettigede å gi opplysninger eller utlevere dokumenter, kan han eller hun ikke kreve renter for den tid som går tapt ved dette. Det samme gjelder hvis den berettigede urettmessig avviser fullt eller delvis oppgjør. 14. Regress Selskapet kan kreve regress mot forsikrede og forsikringstaker som forsettlig har voldt skaden eller sykdommen. Selskapet kan kreve regress mot ansvarlig skadevolder, jf. skadeerstatningsloven 3-7 og Lov om yrkesskadeforsikring 8. Den som krever erstatning og forsikringstakeren har plikt til å gi selskapet alle tilgjengelige opplysninger som er av betydning for gjennomføringen av selskapets regress. 15. Foreldelse og meldeplikt Rett til erstatning bortfaller dersom skaden ikke er meldt til selskapet innen 1 år etter at den erstatningsberettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. For øvrig vises til bestemmelser i de Generelle vilkårs 17.2 og FAL 8-6 og 18-6, vedrørende foreldelse. 16. Særvilkår 16.1 Reduksjoner/tillegg Det kan avtales reduksjoner og/eller tillegg til de overfor nevnte standarddekninger. Slike endringer må særskilt avtales, og fremgår av særvilkår og forsikringsbevis. Vilkår Ulykkesforsikring Fritid, side 7 av 7