Vilkår for Norsk Fysioterapeutforbunds Kollektive Ulykkesforsikring

Transkript

1 NORSK FYSIOTERAPEUT- FORBUND Vilkår for Norsk Fysioterapeutforbunds Kollektive Ulykkesforsikring Gjelder fra I tillegg gjelder selskapets Generelle vilkår og Forsikringsavtaleloven

2 Innhold: 1 HVEM ER FORSIKRET HVOR GJELDER FORSIKRINGEN HVA OMFATTER FORSIKRINGEN Hvilke skader kan erstattes som følge av ulykkesskade Begrensninger i forsikringens omfang ERSTATNINGSOPPGJØR Fellesregler Mottaker av erstatning Selskapets renteplikt Dødsfall Medisinsk Invaliditet ENDRING AV RISIKO

3 Forsikringsavtalen består av Forsikringsbeviset og eventuelle særvilkår forsikringsvilkårene generelle vilkår, forsikringsavtaleloven (FAL) av 16. juni 1989, det øvrige lovverk. Teksten i forsikringsbeviset gjelder foran forsikringsvilkårene. Forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes. Forsikringen er dekket i Unison Forsikring ASA, org.nr , i det etterfølgende omtalt som Selskapet. 1 Hvem er forsikret Forsikringen omfatter den eller de personer som er angitt i forsikrings- /medlemsbeviset. 2 Hvor gjelder forsikringen Forsikringen gjelder i hele verden, men ikke ved sammenhengende opphold utenfor Norden i mer enn 12 måneder. Denne begrensningen gjelder ikke medlemmer av norsk folketrygd eller for personer som omfattes av norsk lov om yrkesskadeforsikring ved opphold utenfor Norden. 3 Hva omfatter forsikringen Forsikringen omfatter ulykkesskade som rammer forsikrede. Med ulykkesskade menes skade på kroppen forårsaket av en plutselig ytre fysisk begivenhet (ulykkestilfelle), som inntreffer i forsikringstiden. 3.1 Hvilke skader kan erstattes som følge av ulykkesskade Det framgår av forsikringsbeviset hva forsikringen omfatter og hvilke forsikringssummer som er avtalt ved: død livsvarig medisinsk invaliditet behandlingsutgifter 3.2 Begrensninger i forsikringens omfang Forsettlig fremkalling av forsikringstilfellet Har den forsikrede forsettlig fremkalt forsikringstilfellet, er Selskapet ikke ansvarlig. Selskapet er likevel ansvarlig hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. Selskapet svarer uansett ikke for selvmord eller forsøk på selvmord som skyldes sinnslidelse. Dersom kravstilleren kan sannsynliggjøre at selvmordet skyldes en akutt 3

4 sinnsforvirring som skyldes en ytre årsak - og ikke en sinnslidelse, er Selskapet likevel ansvarlig Uaktsom fremkalling av forsikringstilfellet Har den forsikrede grovt uaktsomt fremkalt forsikringstilfellet eller økt skadens omfang, kan Selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Jf FAL Aktiviteter som er unntatt Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes deltagelse i og trening til: Boksing, bryting, judo og annen kamp- og selvforsvarssport Fallskjerm- og basehopping, hanggliding, flyving med ultralette fly, og andre lignende aktiviteter Dykking med pustegass og fridykking dypere enn 10 meter Fjellklatring, strikkhopp, Super G, utfor, off-piste og lignende, samt alle aktiviteter som betraktes som ekstrem- og/eller ultrasport Hastighetsløp med motorkjøretøy og motorfartøy. Selskapet svarer heller ikke for ulykkesskader som inntreffer under deltagelse i sport, idretter og ekspedisjoner som gir forsikrede inntekt eller sponsormidler på mer enn 0.5G pr. år. (G = Folketrygdens grunnbeløp.) Skade ved medisinsk behandling eller bruk av medikamenter Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade forårsaket ved medisinsk undersøkelse, behandling, o.l. eller ved inntak av medikamenter, med mindre den forsikrede er blitt behandlet på grunn av en ulykkesskade som Selskapet svarer for Begrensninger ved sykdom, smitte og andre særlige tilstander Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes sykelig tilstand, for eksempel skader som oppstår i forbindelse med epileptisk anfall, bevissthetstap, hjerneslag e.l. Forsikringen gjelder heller ikke følgende tilstander, selv om en ulykkeshendelse er utløsende årsak: Slagtilfelle Hjerteinfarkt Kreft Smertetilstander i rygg, med mindre smertene har oppstått som følge av røntgenologisk påvisbart brudd i ryggsøylen, og bruddet skyldes en ulykkeshendelse Infeksjonssykdommer, med mindre infeksjonen har kommet gjennom en vevsskade som følge av en ulykkeshendelse, og andre smittemåter, som for eksempel insektstikk, kan utelukkes. Erstatningen reduseres forholdsmessig hvis andre forhold, sammen med ulykkesskaden, har medvirket til behandlingsbehov, medisinsk invaliditet eller til at den forsikrede dør Forgiftning Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes forgiftning av mat, drikke eller nytelsesmidler. 4

5 3.2.7 Slagsmål og forbrytelse Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes at den forsikrede frivillig deltar i slagsmål eller forbrytelse Militærtjeneste Ulykkesskade oppstått under deltagelse i fredsbevarende tjenester eller andre lands og organisasjoners militære og paramilitære styrker omfattes ikke. Deltakelse i repetisjons øvelse som del av allmenn norsk verneplikt er omfattet av forsikringen Krigsrisiko Forsikringen dekker ikke skade, forverring av skade eller dødsfall som direkte eller indirekte skyldes eller står i sammenheng med krigslignende handlinger (enten krig er erklært eller ikke), opprør eller lignende alvorlige forstyrrelser av offentlig orden, dersom dette ikke er avtalt skriftlig og angitt i forsikringsbeviset Spesielle bestemmelser for reiser Forsikringen dekker ikke skade, forverring av skade eller dødsfall inntruffet under krig eller alvorlig uro i områder hvor det er krig / uro når forsikrede reiser inn i området / landet, dersom dette ikke er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. Opplysninger om slike områder fås ved henvendelse til selskapet. På reiser i utlandet dekker forsikringen likevel krigsrisiko når forsikrede allerede befinner seg i et område hvor det bryter ut krig eller alvorlige uroligheter. Forsikringen gjelder i inntil 6 uker fra dette tidspunkt Atomkjernereaksjoner Forsikringen dekker ikke skade som direkte eller indirekte er forårsaket av, eller står i sammenheng med, atomkjernereaksjoner Jordskjelv / vulkanske utbrudd Forsikringen dekker ikke ulykkesskade som skyldes jordskjelv eller vulkanske utbrudd i Norge Luftfart Forsikringen dekker ikke annen flyrisiko enn flygning / transport med fly og helikopter. For jetjagerpiloter dekkes ikke ulykkesskade inntruffet under flygning. Ved ulykkesskade inntruffet under flygning, kan samlet erstatning for én person ikke overstige kr ved dødsfall kr ved invaliditet kr i behandlingsutgifter. Begrensningene gjelder for alle forsikringer tegnet i selskapet. Erstatningen skal fordeles på de forskjellige forsikringer i forhold til deres forsikringssummer. 5

6 4 Erstatningsoppgjør 4.1 Fellesregler Skademelding Når et ulykkestilfelle har inntruffet, må melding sendes Selskapet så snart som mulig. Melding om skade må sendes selskapet innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet, jf forsikringsavtaleloven Feilaktige opplysninger Den som ved erstatningsoppgjøret gir uriktige eller ufullstendige opplysninger som han eller hun vet eller må forstå kan føre til at det blir utbetalt erstatning han eller hun ikke har krav på, mister ethvert erstatningskrav mot selskapet etter denne og andre forsikrings avtaler i anledning samme hendelse Lege- og spesialisterklæringer På selskapets anmodning skal det gis adgang til gjennomsyn av kilder som beskriver den forsikredes nåværende og tidligere helsetilstand. For dekninger inneholdende erstatning for varig medisinsk invaliditet gjelder følgende: Før fastsettelse av varig medisinsk invaliditetsgrad, skal forsikrede og selskapet gjøre avtale om valg av spesialist til fastsettelsen. Normalt skal ikke behandlende lege skrive ut spesialisterklæring. Dette skal skje av uavhengig spesialist i relevant fagområde. Hvis forsikrede og selskapet ikke blir enige om valg av lege, velges spesialist innen fagområdet ansatt ved offentlig norsk sykehus. 4.2 Mottaker av erstatning Med mindre annet er avtalt, utbetales forsikringssummen ved død til de etterlatte i henhold til FAL Forsikringsutbetalingen ved medisinsk invaliditet tilfaller den forsikrede. 4.3 Selskapets renteplikt Renter erstattes i overensstemmelse med forsikringsavtalelovens Forsømmer den berettigede å gi opplysninger eller utlevere dokumenter, kan han eller hun ikke kreve renter for den tid som går tapt ved dette. Det samme gjelder hvis den berettigede urettmessig avviser fullt eller delvis oppgjør. Når det fremgår av forsikringsbeviset, omfatter forsikringen: 4.4 Dødsfall Dersom ulykkesskaden medfører dødsfall innen to år etter at skaden inntraff, utbetales dødsfallserstatning Eventuell invaliditetserstatning som måtte være forskuddsbetalt for samme skade kommer til fradrag. Dør den forsikrede av annen årsak innen to år etter at ulykkesskaden inntraff, betales verken dødsfalls- eller invaliditetserstatning. 6

7 Dør den forsikrede senere enn to år etter at ulykkesskaden inntraff, betales ikke dødsfallserstatning, men invaliditetserstatning. 4.5 Medisinsk Invaliditet Invaliditetserstatning Har ulykkesskaden innen tre år medført invaliditet som antas å bli livsvarig, skal det betales invaliditetserstatning. For fullstendig invaliditet betales hele forsikrings summen, for delvis invaliditet betales den forholdsmessige del i henhold til invaliditetsgrad. Den medisinske invaliditetsgraden fastsettes etter den til enhver tid gjeldende Forskrift om menerstatning ved yrkesskade, siste endret 21. april 1997 del II og III. Det skal ikke tas hensyn til yrke, nedsatt evne til inntektsgivende arbeid (uføregrad), fritidsinteresser og lignende Dersom et ulykkestilfelle fører til flere skader på samme person, fastsettes invaliditetsgraden ut fra en samlet vurdering, på samme måte som for yrkesskade. Dersom ulykkeshendelsen medfører skade av en kroppsdel som fra før har nedsatt funksjon, gjøres fradrag i medisinsk invaliditet tilsvarende tidligere funksjonsnedsettelse. Når andre forhold medvirker til at den medisinske invaliditeten blir høyere enn det skaden alene tilsier, ytes forholdsmessig erstatning, se også punkt Tannskader gir ikke rett til invaliditetserstatning Behandlingsutgifter Selskapet dekker rimelige og nødvendige behandlingsutgifter foreskrevet av lege eller tannlege som følge av ulykkesskaden i de to første årene etter skaden. Utgifter til hjelpemidler er ikke omfattet av forsikringen. Reiseutgifter til og fra hjemstedet for nødvendig behandling dekkes for rimeligste transportmiddel når en tar hensyn til forsikredes tilstand. Erstatningen er begrenset til 5 % av avtalt forsikringssum ved medisinsk invaliditet. Behandlingsutgifter erstattes selv om ulykkesskaden ikke medfører livsvarig medisinsk invaliditet. Behandlingsutgiftene må dokumenteres med originale bilag. Den delen av behandlingsutgifter som kan kreves erstattet fra annet hold, dekkes ikke. I oppgjøret fratrekkes en egenandel på kr Forsikringen dekker ikke merutgifter til undersøkelse, behandling eller opptrening i private helseinstitusjoner eller hos privatpraktiserende lege/behandler uten offentlig refusjonsrett. 7

8 Dersom forsikrede ikke er medlem av norsk folketrygd, dekkes bare behandlingsutgifter som om forsikrede hadde vært medlem. Ved tannskader hos barn erstattes likevel utgifter til første permanente tannbehandling (bro, krone o.l.), selv om behandlingen skjer senere enn to år etter skadedagen. Oppgjør skal dog skje senest ti år etter utgangen av det året som skaden inntraff. Behandlingsutgifter på grunn av tannskade som følge av spising dekkes ikke. Redningsaksjoner og transport fra skadestedet dekkes ikke. Behandlingsutgifter som følge av skade oppstått under deltakelse i/trening til idrettsarrangementer godkjent av forbund eller krets, skal kreves dekket av forsikringsordning for lisens, før erstatning kan kreves av ulykkesforsikringen. 5 Endring av risiko Premien fastsettes på grunnlag av forsikredes arbeid/yrke. Forandring av dette må meddeles Selskapet for avgjørelse om forsikringen kan fortsette og til hvilken premie. 8

9 Kontaktinformasjon: Norsk Fysioterapeutforbund NFFs forsikringskontor BOKS 2704, St.Hanshaugen Postboks 1344, Vika 0131 Oslo 0113 Oslo Telefon: Telefaks: Telefon: E-post: Telefaks: Hjemmeside: E-post: