1. Hvem forsikringen gjelder for Hvor forsikringen gjelder og hva den omfatter Når forsikringen gjelder... 2

Transkript

1 Ulykkesforsikring INNHOLD 1. Hvem forsikringen gjelder for Hvor forsikringen gjelder og hva den omfatter Når forsikringen gjelder Hvilke skader selskapet svarer for og hvilke begrensninger som gjelder Sikkerhetsforskrifter Skadeoppgjør Endringer av Generelle forsikringsvilkår pkt Andre bestemmelser... 7 I TILLEGG GJELDER: Forsikringsbeviset med angitte spesifikasjoner og særvilkår. Generelle forsikringsvilkår Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989 i den utstrekning den ikke er fraveket i forsikrings-vilkårene. Forsikringsbeviset med angitte spesifikasjoner og særvilkår gjelder foran forsikringsvilkårene. Spar Forsikring leveres av Troll Forsikring AS. Med selskapet nevnt i disse vilkår menes Troll Forsikring AS, Munkedamsveien 35, PB 1442 Vika, 0115 Oslo Foretaksregisteret Org. nr.: Ulykkesforsikring Side 1 av 7

2 1. HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR 1.1 Forsikringen gjelder for den eller de personer som er angitt som forsikrede i forsikringsbeviset. Det er en forutsetning at forsikrede har bosted i Norge i henhold til Folkeregisteret, og er medlem i Norsk folketrygd når forsikringstilfellet inntreffer. 1.2 Når forsikrede fyller 75 år, opphører forsikringen for vedkommende ved utgangen av avtaleperioden. 2. HVOR FORSIKRINGEN GJELDER OG HVA DEN OMFATTER Forsikringen gjelder i hele verden, men ikke ved sammenhengende opphold utenfor Norden i mer enn 12 måneder. Opphold utenfor Norden ansees ikke som avbrutt ved opphold i Norden i forbindelse med for eksempel ferier, arbeid, besøk, sykdomsbehandling. Begrensningen gjelder ikke for norske statsborgere i norsk utenrikstjeneste, eller deres ektefelle / samboer / barn, studenter / au pair eller sjøfolk i utenriksfart med fast bopel i Norge. Forsikringen kan omfatte: 2.1 Erstatning ved død. 2.2 Erstatning ved livsvarig medisinsk invaliditet 2.3. Erstatning av behandlingsutgifter 3.NÅR FORSIKRINGEN GJELDER I forsikredes fritid, eller for personer som ikke anses som yrkesaktive (jf. pkt. 3.1), gjelder forsikringen hele døgnet. 3.1 BEGRENSNINGER I FORHOLD TIL YRKESAKTIVITET For yrkesaktive gjelder forsikringen ikke under utøvelse av yrkesaktivitet, eller når forsikrede oppholder seg på arbeidsstedet. Utførelse av militær- / eller siviltjeneste, herunder førstegangstjeneste, repetisjonsøvelse og tjenestegjøring i militære, fredsbevarende eller paramilitære styrker utenfor Norge, ansees som yrkesutøvelse. Følgende personer anses i denne forbindelse allikevel ikke som yrkesaktive: barn og unge i skolepliktig alder skoleelever, studenter, bortsett fra under utøvelsen av betalt / lønnet arbeid, som gjøres ved siden av / i tillegg til skolegang / studier pensjonister som har sluttet å utøve noe yrke andre personer som ikke er yrkesaktive 4 HVILKE SKADER SELSKAPET SVARER FOR OG HVILKE BEGRENSNINGER SOM GJELDER 4.1 SELSKAPET SVARER FOR ULYKKESSKADE SOM RAMMER DEN FORSIKREDE I FORSIKRINGSTIDEN Med ulykkesskade forstås fysisk skade på legemet forårsaket ved en plutselig og uforutsett ytre begivenhet - ulykkestilfelle - som inntreffer i forsikringstiden Skade på sinnet som f.eks. sjokk, psykiske lidelser, atferdsforstyrrelser, lærevansker og lignende gir ikke rett til erstatning. Ulykkesforsikring Side 2 av 7

3 4.1.3 Skade eller død som følge av inntak av mat, drikke eller nytelsesmidler gir ikke rett til erstatning Har den forsikrede forsettlig fremkalt forsikringstilfellet, er selskapet ikke ansvarlig. Selskapet er likevel ansvarlig hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling, se FAL Selskapet svarer ikke for selvmord eller forsøk på selvmord, med mindre kravstilleren kan sannsynliggjøre at dette skyldes en akutt sinnsforvirring som skyldes ytre årsaker og ikke en sinnslidelse, se FAL SÆRLIGE AKTIVITETER - SPORT Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes boksing, bryting, judo, karate og andre lignende kampidretter. enhver form for dykking med tilførsel av luft eller pustegass, alpin- eller snøbrettrenn som er godkjent av forbund eller krets, rafting og elvepadling basehopping, strikkhopping o.l. kappritt til hest bobsleighaking hastighetsløp med motorkjøretøy eller motorløp med spesielle hastighetsprøver eller trening til slike løp, fjellklatring utenfor Norden, oppdagelsesreiser eller ekspedisjoner Se også pkt. 6.4 om ytterligere begrensninger for visse sportsgrener når det gjelder dekning av behandlingsutgifter og pkt. 4.3 om luftsport. 4.3 FLYVNING - LUFTFART - LUFTSPORT Forsikringen gjelder ikke ulykkesskader som skyldes hang-glidning, basehopping, flyvning med mikrolette - / ultralette fly eller militære jagerfly, fallskjermhopping, paragliding og ballongfart. For flyving med andre fly og helikopter er selskapets samlede erstatningsplikt for ulykkesskade inntruffet under flyvning, enten det er tegnet en eller flere ulykkesforsikringer, begrenset til for hver passasjer kr. 2 millioner ved død og kr. 2 millioner ved invaliditet. for hvert av besetningsmedlem i tjeneste og for privatflyvere kr. 1 million ved død og kr. 1 million ved invaliditet. 4.4 DRUKNING Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade ved drukning, med mindre kravstilleren kan godtgjøre at det er overveiende sannsynlig at drukning ikke skyldes sykdom, sykelig tilstand eller forhold som selskapet etter forsikringsvilkårene ellers ikke svarer for. 4.5 SKADE VED MEDISINSK BEHANDLING ELLER BRUK AV MEDIKAMENTER Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade forårsaket ved medisinsk undersøkelse, behandling, o.l. eller ved inntagning av medikamenter, med mindre det kan dokumenteres årsakssammenheng med behandling som er gitt på grunn av en ulykkesskade som selskapet svarer for. Ikke i noe tilfelle gjelder forsikringen ulykkesskade forårsaket direkte eller indirekte ved inntagning av sove-, smertestillende eller narkotiske midler. 4.6 SKADE SOM ER PÅVIRKET AV SYKDOM, SYKELIG TILSTAND ELLER ANLEGG Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes slagtilfelle, besvimelse, sinnsforvirring eller annen sykelig tilstand. Ulykkesforsikring Side 3 av 7

4 for følgende sykdommer eller sykelige tilstander (som har ført til behandlingsutgifter, invaliditet, dødsfall eller midlertidig arbeidsuførhet) selv om en ulykkesskade kan påvises som årsak: hjerteinfarkt, kreft, åreknuter, nucleusprolaps, ischias, lumbago, hekseskudd, spondylose, spondylartrose, revmatisme, leddrevmatisme, artritt, "gikt" og nevrose, angina pectoris, rotsyndrom, rotkompresjon, osteochondrose, skivelesjon, spinalastenose og spondylolisthese. Heller ikke for andre smertetilstander i rygg, med mindre smertene har oppstått som følge av røntgenologisk påvisbart brudd i ryggsøylen, og bruddet skyldes en ulykkesskade. skade oppstått ved infeksjon etter stikk eller bitt av insekt f.eks. malaria eller flekktyfus. Dog svarer selskapet for lokal sårinfeksjon og "blodforgiftning" (sepsis) oppstått på denne måte. Andre infeksjoner svarer selskapet bare for når det må ansees å være på det rene at årsaken er infeksjon av sår oppstått ved ulykkesskade og at en annen smittemåte må ansees utelukket. Sykdommer forårsaket av HIV-infeksjon (Aids eller andre HIV-relaterte sykdommer eller tilstander) eller sykdom forårsaket av Hepatit-B-virus. I andre tilfelle settes erstatningen ned hvis det kan antas at sykelig tilstand eller anlegg sammen med ulykkesskaden har medvirket til den forsikredes død eller invaliditet 4.7 UAKTSOM FREMKALLING AV FORSIKRINGSTILFELLET Har den forsikrede grovt uaktsomt fremkalt forsikringstilfellet eller økt skadens omfang, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort, se FAL Det samme gjelder dersom den forsikrede grovt uaktsomt har fremkalt forsikringstilfellet gjennom overtredelse av en sikkerhetsforskrift. Ved avgjørelsen skal det legges vekt på skyldgraden, skadeforløpet, om forsikrede var i selvforskyldt rus, hvilken virkning nedsettelse eller bortfall av ansvaret vil få for den som har krav på forsikringen eller for andre personer som er økonomisk avhengig av ham eller henne og forholdene ellers. I andre tilfelle enn som nevnt i første ledd, kan selskapet ikke påberope seg at den forsikrede uaktsomt har fremkalt forsikringstilfellet. Selskapet kan ikke påberope seg reglene i første ledd dersom den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sine handlinger. 4.8 SLAGSMÅL OG FORBRYTELSE Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes at den forsikrede frivillig deltar i slagsmål eller forbrytelse, eller er offer for gjengjeldelsesforhold i forbindelse med egen deltakelse i straffbar handling. 4.9 LYS OG TEMPERATUR Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur med mindre den forsikrede var utsatt for påvirkningen som følge av en ulykkesskade som selskapet svarer for, eller påvirkningen skyldes en nødssituasjon som den forsikrede ufrivillig var kommet i FORGIFTNING Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes forgiftning av mat, drikke eller nytelsesmidler HANDLINGER FORETATT FOR Å AVVERGE SKADE PÅ PERSON ELLER EIENDOM Ingen av de unntak som er nevnt ovenfor gjelder, dersom ulykkesskaden skyldes en handling som tok sikte på å forebygge skade på person eller eiendom, og handlingen etter de foreliggende forhold måtte ansees forsvarlig. 5. SIKKERHETSFORSKRIFTER Ulykkesforsikring Side 4 av 7

5 5.1 SIKKERHETSFORSKRIFTER Forsikringen er overtatt på betingelse av at sikkerhetsforskrifter som det er henvist til i forsikringsbeviset, og som skal forebygge begrense tap / skade, til enhver tid overholdes. Er en sikkerhetsforskrift brutt, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Et slikt forbehold kan ikke gjøres gjeldende dersom sikrede bare er lite å legge til last, eller dersom forsikringstilfellet ikke skyldes overtredelsen. Selv selskapet kan gjøre gjeldende at en sikkerhetsforskift er overtrådt, kan selskapet likevel pålegges delvis ansvar. Ved avgjørelsen skal det legges vekt på arten av sikkerhetsforskriften som er overtrådt, skyldgraden, skadeforløpet, om sikrede var i selvforskyldt rus og forholdene ellers, se FAL LEGEBEHANDLING OG - UNDERSØKELSE Når et skadetilfelle er inntruffet, skal den forsikrede snarest søke lege, underkaste seg nødvendig behandling og følge legens forskrifter. 6. SKADEOPPGJØR 6.1 FELLESREGLER Selskapet har rett til å forlange obduksjon ved dødsfall. Skademelding må snarest mulig sendes selskapet. Det er forsikringssummen på det tidspunkt ulykkesskaden skjer, som legges til grunn for erstatningsberegningen. Den skadede plikter å la seg undersøke av lege som selskapet utpeker. Undersøkelsen betales av selskapet. Hvis den skadede ikke oppfyller nevnte forpliktelse, kan selskapet stoppe enhver utbetaling av erstatning. Den som vil fremme krav mot selskapet, skal gi selskapet de opplysninger som er tilgjengelige for ham eller henne, og som selskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet og utbetale erstatningen. erstatningskrav mot selskapet både under denne og andre forsikringsavtaler iht. FAL paragraf Kan det antas at tilstanden vil bli bedret ved operasjon eller annen behandling - og den forsikrede uten rimelig grunn vegrer seg for å underkaste seg behandling - skal det likevel ved fastsettelse av den endelige invaliditetsgrad tas hensyn til den mulighet for forbedring som slik behandling kan antas å ville ha medført. Hvis ikke annet fremgår av forsikringsbeviset, tilhører erstatningen den forsikrede eller de etterlatte iht. Forsikringsavtalelovens bestemmelser jf. FAL kap. 15. Den som ved skadeoppgjøret gir uriktige eller ufullstendige opplysninger, kan miste ethvert 6.2 DØDSFALL Har ulykkesskaden medført døden innen ett år etter at den inntraff, betales dødsfallserstatningen med den sum som er fastsatt i forsikringsbeviset eller forsikringsvilkårene. Eventuell invaliditetserstatning som måtte være forskuddsbetalt for samme skade, kommer til fradrag. Dør den forsikrede av annen årsak innen ett år etter at ulykkesskaden inntraff, betales verken dødsfalls- eller invaliditetserstatning. Dør den forsikrede senere enn ett år etter ulykkesskaden inntraff, betales ikke dødsfallerstatning, men invaliditetserstatning. 6.3 LIVSVARIG MEDISINSK INVALIDITET Har ulykkesskaden innen 3 år etter at den skjedde, medført medisinsk invaliditet som antas å bli livsvarig, skal det betales invaliditetserstatning. Erstatningsoppgjøret skal da foretas basert på hva som må antas å bli den livsvarige medisinske invaliditet ut fra tilstanden på 3 årsdagen. Ulykkesforsikring Side 5 av 7

6 For fullstendig invaliditet (100 %) betales hele forsikringssummen. Ved lavere medisinsk invaliditet, utgjør erstatningen en prosentvis andel av forsikringssummen tilsvarende den medisinske invaliditetsgraden. Den medisinske invaliditetsgraden fastsettes på grunnlag av invaliditetstabellen gitt av Sosialdepartementet i forskift av nr. 373, del II og III. Ved skadefølger som ikke er angitt i tabellen, skal invaliditetsgraden fastsettes på grunnlag av en sammenligning med skadefølger i tabellen. Tapes lemmer eller deres funksjon delvis, fastsettes en tilsvarende lavere prosentsats. Ved redusert syn fastsettes invaliditetsgraden skjønnsmessig på grunnlag av synsevnen med beste optiske hjelpemiddel. Ved redusert hørsel fastsettes invaliditetsgraden skjønnsmessig på grunnlag av hørselsevne med bruk av veltilpasset høreapparat. Tap av eller skade på kroppsdel eller organ som var fullstendig ubrukbart før ulykkesskaden inntraff, gir ikke rett til erstatning for invaliditet. Var kroppsdel eller organ tidligere delvis tapt eller ubrukbart, gjøres det tilsvarende fradrag når invaliditetsgraden skal bestemmes. Erstatning for en og samme skade kan ikke overstige 100 % selv om flere kroppsdeler eller organer er skadet. Forsikringssummen er alltid høyeste grense for erstatningen. Erstatningen forfaller til betaling når den livsvarige invaliditetsgrad kan fastsettes, dog tidligst ett år etter at ulykkesskaden inntraff. Er det på et tidligere tidspunkt på det rene at selskapet i hvert fall skal betale en del av det beløp som kreves, skal det utbetales et tilsvarende forskudd. Arr som utelukkende virker vansirende, samt tannskader gir ikke rett til invaliditetserstatning. Ved fastsettelse av invaliditetsgrad skal denne gjøres tabellarisk, uten hensyn til yrke, inntekt, individuelle anlegg / forhold eller fritidssysler. 6.4 BEHANDLINGSUTGIFTER MED BEGRENSNINGER I tillegg til de begrensninger som er nevnt i pkt. 4, og som blant annet gjelder sportsaktiviteter, ytes det ikke erstatning for behandlingsutgifter som er en følge av ulykkesskade ved deltakelse i fotball, håndball-, rugby-, amerikansk fotball-, bandy- og ishockeykamper som er obligatoriske eller godkjent av forbund eller krets Utgifter som erstattes Nødvendige utgifter til behandling av ulykkesskaden innen Norden, og som påløper innen 2 år etter at ulykkeshendelsen fant sted, erstattes med inntil 5 % av forsikringssummen for invaliditet (maks. kr ,-). Dette gjelder utgifter til: lege og tannlege forbindingssaker og medisin forskrevet av lege eller tannlege proteser fysikalsk behandling og behandling av kiropraktor når behandlingen er rekvirert av lege, reiseutgifter til og fra hjemstedet for behandling som nevnt ovenfor. Erstatningen begrenses til utgifter med rimeligste transportmiddel når en tar hensyn til forsikredes tilstand. I tillegg dekker forsikringen også ved tannskader hos barn under 18 år, 1. permanente tannbehandling (bro, krone o.l.) selv om behandlingen skjer senere enn 2 år etter ulykkeshendelsen. Oppgjør for slike fremtidige utgifter skal foretas innen 2 år fra ulykkeshendelsen på grunnlag av omkostningsoverslag fra tannlege eller tanntekniker Utgifter som ikke erstattes redningsomskostninger (transport fra skadestedet), behandlingsutgifter som påløper senere enn 2 år etter at ulykkeshendelsen fant sted opphold i hotell, rekonvalesenthjem, eller behandling eller opptrening i private helseinstitusjoner opphold eller behandling i private sykehus eller hos privatpraktiserende leger - uten offentlig driftstilskudd. Denne begrensning gjelder likevel ikke ved ulykkesskade som inntreffer utenfor Norden og når behandlingen skjer før hjemreisen tannskade grunnet spising eller tygging utgifter som kan kreves erstattet fra annet hold Forsikrede plikter å legge frem legitimert oppgave med originale bilag over utgifter som kreves erstattet, og har bare krav på erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kreves fra annet hold. I oppgjøret fratrekkes en egenandel på kr ,-. Ulykkesforsikring Side 6 av 7

7 7. ENDRINGER AV GENERELLE FORSIKRINGSVILKÅR PKT REISER I UTLANDET Generelle forsikringsvilkår pkt. 1.1 er fraveket, i stedet gjelder: Krigsrisikobestemmelsen oppheves for feriereiser i utlandet med unntakelse av reiser i de områder selskapets krigsrisikoutvalg til enhver tid har bestemt at krigsrisikobestemmelsen skal gjelde. Opplysning om slike områder fåes ved henvendelse til selskapet. Forsikringens gyldighet er under enhver omstendighet begrenset til en måned fra det tidspunkt krigsrisikoutvalget har bestemt at et område skal omfattes av krigsrisikobestemmelsen, og er betinget av at forsikrede oppholder seg i det rammede område når krigsklausulen blir gjort gjeldende. Ikke i noe tilfelle svarer selskapet for krigsrisiko ved utbrudd av krig, enten krig er erklært eller ikke, mellom to eller flere av nedenfor nevnte makter: Frankrike, Folkerepublikken Kina, land fra tidligere Sovjet Unionen, Storbritannia og USA. 7.2 JORDSKJELV OG VULKANSKE UTBRUDD Generelle forsikringsvilkår pkt. 1.1 er fraveket, i stedet gjelder: Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes jordskjelv eller vulkanske utbrudd i Norge. Som Norge ansees også den norske kontinentsokkel og Svalbard. Utenfor Norge svarer selskapet dog for slik ulykkesskade. 8. ANDRE BESTEMMELSER 8.1 OPPLYSNINGSPLIKT. SVIK Forsikringstakeren og den forsikrede skal gi riktig og fullstendig svar på selskapets spørsmål. De skal også av eget tiltak gi opplysninger om særlig forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risikoen, jfr. paragraf 13-1 i Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr. 69 (FAL). Forsømmes opplysningsplikten, og det ikke er bare lite å legge vedkommende til last, kan selskapets ansvar nedsettes eller falle bort, jfr. FAL paragraf OPPSIGELSE. FORNYELSE. I tillegg til Generelle forsikringsvilkår pkt. 6.1 gjelder følgende: Selskapet kan si opp eller endre forsikringen ved avtaleperiodens utløp, med 2 måneders varsel, ved endret helsetilstand, jf. FAL paragraf 12-7, og forsikringstakeren kan si opp forsikringen i avtaleperioden hvis behovet er falt bort p.g.a. emigrasjon, dødsfall, uførepensjonering o.l. eller hvis det foreligger andre særlige grunner, jf. FAL paragraf TVISTER. Enhver tvist løses etter norsk lov. Ulykkesforsikring Side 7 av 7