Vilkår Akademikerforbundets AH-555 Ulykkesforsikring

Transkript

1 Vilkår Akademikerforbundets AH-555 Ulykkesforsikring Gjelder fra Forsikringsgiver er: Chartis, org.nr: Sentralbord : Skadeavdeling : Filial av Chartis Europe S.A. Siège social : Tour Chartis - PARIS LA DEFENSE - 34 Place des Corolles COURBEVOIE - FRANCE Registrert i Frankrike under R.C.S. Nanterre Besøksadresse: Fridtjof Nansens plass 4 Postadresse: PB Vika, 0118 Oslo

2 Vilkår Akademikernes Ulykkesforsikring Vilkår av Forsikringen består av: - Forsikringsbeviset - Forsikringsvilkårene - Lov om forsikringsavtaler av 16.juni, 1989 (FAL) - Det øvrige lovverk. 1. HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR 1.1 Forsikringen gjelder for den eller de som er angitt i forsikringsbeviset. 1.2 Forsikringen gjelder for personer som har fast bostedsadresse i Norge, og er medlem av folketrygden, jfr. Lov om folketrygd av , kap Omfatter forsikringen ektefelle, opphører dekningen for denne på det tidspunkt det er gitt bevilling til eller avsagt dom for separasjon eller skilsmisse. Dette gjelder selv om avgjørelsen ikke er rettskraftig eller endelig. Registrert partner ifølge loven likestilles med ektefelle. 1.4 Omfatter forsikringen samboer, skal med samboer forstås person som ifølge folkeregisteret har samme adresse som sikrede, og som lever sammen med sikrede i et ekteskapslignende forhold. 1.5 Omfatter forsikringen barn, gjelder den inntil første hovedforfall etter at barnet er fylt 20 år. 1.6 Ulykkesforsikringen gjelder ikke for personer som er fylt 70 år, med mindre annet er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. 2. HVOR FORSIKRINGEN GJELDER 2.1 Forsikringen gjelder i hele verden. 2.2 Ved utenlandsopphold gjelder forsikringen i inntil 12 måneder, med mindre annet er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. 3. HVA FORSIKRINGEN OMFATTER Forsikringen omfatter ulykkeskade som rammer sikrede. Med ulykke menes fysisk skade på legemet forårsaket av en plutselig fysisk ytre begivenhet som inntreffer i forsikringstiden. Forsikringssummene er oppgitt i forsikringsbeviset. Er forsikringssummen satt i forhold til folketrygdens grunnbeløp (G), vil det være G på skadedato som legges til grunn for erstatningsutbetalingen. 2

3 4. SIKKERHETSFORSKRIFTER Ved ulykkesskade skal sikrede og forsikringtaker påse at sikrede uten ugrunnet opphold oppsøker lege og følger foreskrevet behandling. Selskapet kan stoppe enhver utbetaling inntil denne forpliktelsen er oppfylt. Selskapets ansvar kan nedsettes eller bortfalle helt, ved skade som er forårsaket av sikredes forsettlige eller grovt uaktsomme handling. 5. HVILKE SKADER SOM KAN ERSTATTES Forsikringssum og hvilke skader som erstattes er oppgitt i forsikringsbeviset. 5.1 Dødsfall som er en følge av en ulykkeskade, og inntrer innen 1 år etter ulykken. 5.2 Livsvarig medisinsk invaliditet som er en følge av ulykkesskade. Sikrede har rett til invaliditetserstatning tidligst 1 år etter skadedagen. Hvis graden av invaliditet kan forandre seg, kan endelig oppgjør utsettes inntil 3 år etter skadedagen, oppgjøret vil da basere seg på hva som antas å bli den livsvarige grad av invaliditet. 5.3 Behandlingsutgifter som oppstår som følge av en ulykke erstattes med inntil 5 % av forsikringssummen for invaliditet, maksimalt kr , i inntil 3 år etter ulykken. 6. SKADER SOM GIR BEGRENSET ERSTATNING 6.1 Ved skade på lem eller organ som var helt eller delvis skadet før ulykken, gis erstatning utfra den økning i medisinsk invaliditet som skyldes ulykken. 6.2 For luftfart dekkes kun skader inntruffet under flyvning/transport med fly eller helikopter. Ved ulykkesskade inntruffet under flyvning kan samlet erstatningsplikt for èn person ikke overstige kr ved invaliditet/dødsfall, og kr for behandlingsutgifter, uansett hvor mange forsikringsdekninger sikrede har. 7. SKADER SOM IKKE GIR ERSTATNING Forsikringen dekker ikke: 1. Skader på sinnet. (Psykiske skader som f.eks. sjokk.) 2. Skade som anses å være en følge av sykdom eller sykelig tilstand. 3. Skade ved forgiftning gjennom mat, drikke, eller nytelsesmidler. 4. Medisinske komplikasjoner, med mindre disse er en direkte følge av en ulykke som er dekket av forsikringen. 5. Økning i invaliditetsgrad som har andre årsaker enn selve ulykken. 6. Skade som følge av frivillig deltagelse i slagsmål eller kriminelle handlinger. 7. Skade som følge av dykking med tilførsel av pustegass. 8. Skade som skyldes eller er en følge av bakterier, virus, HIV-infeksjon, Hepatitt virus eller stikk/bitt av insekter. 9. Skade som følge av luftsport, f.eks. mikrofly, hang/-paragliding, fallskjermhopping. 10. Skade i forbindelse med militærtjeneste utenfor Norge. 3

4 11. Skade oppstått under boksing, bryting, judo, karate eller tilsvarende kampsporter. 12. Skade oppstått under trening til og deltagelse i utforrenn. 13. Skade oppstått under trening til og deltagelse i hastighetsløp med motorisert fremkomstmiddel. 14. Skade i forbindelse med fjellklatring eller ekspedisjoner til Arktis/Antarktis/ Himalaya. 15. Skade som utelukkende er vansirende. 16. Tannskade som følge av spising. 17. Skade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur. Chartis dekker likevel slik påvirkning når årsaken er en nødsituasjon sikrede ufrivillig var kommet i. 18. Ulykkesskade som medfører: - Muskel- skjelettsykdommer, f.eks. skivelesjon, nucleoprolaps, isjias, lumbago, hekseskudd, revmatisme, leddrevmatisme, artritt, spondylose, spondylartrose, gikt, fibrositt, fibromyalgi, spinalstenose, osteochondrose, rotkompresjon, spondylolisthese. - Hjerte-, karsykdommer. - Blodsykdommer 8. ERSTATNINGSOPPGJØR DØDSFALL 8.1 Dersom ikke annet er avtalt, tilfaller dødsfallserstatningen forsikredes ektefelle, subsidiært arvinger etter lov eller testament. Jfr. FAL Dør den forsikrede av andre årsaker enn ulykken utbetales ingen erstatning. 8.3 Utbetalt invaliditetserstatning trekkes fra i erstatningsoppgjøret. 8.4 Chartis har rett til å kreve obduksjon. 9. ERSTATNINGSOPPGJØR LIVSVARIG MEDISINSK INVALIDITET 9.1 Invaliditetserstatning beregnes på grunnlag av graden av livsvarig medisinsk invaliditet. Erstatning utbetales i henhold til Sosialdepartementets invaliditetstabell av 21. april 1997, del II og III, men ikke det øvrige regelverk. Invaliditet som ikke er angitt i nevnte tabell fastsettes etter skjønn. Livsvarig medisinsk invaliditets grad må være vurdert og fastsatt av offentlig godkjent medisinsk spesialist innen det respektive medisinske fagfelt. Den prosentvise graden av invaliditet avgjør hvor stor del av forsikringssummen som utbetales. - Hvis invaliditetsgraden kan reduseres ved operasjon eller behandling som sikrede uten rimelig grunn motsetter seg, skal det likevel tas hensyn til den sannsynlige forbedring som slik behandling kunne medført. - Det tas hensyn til den forbedring som kan oppnås ved bruk av protese, høreapparat eller andre hjelpemidler. 9.2 Erstatning gis bare for den del av den medisinske invaliditet som har sin årsak i ulykken. 9.3 Samlet erstatning kan ikke overstige forsikringssummen for 100 % invaliditet. 4

5 9.4 Sterkt vansirende skader (f.eks. store brannskader) i ansiktet erstattes med inntil kr Ved erstatningsutmåling tas det ikke hensyn til yrke, inntekt eller individuelle egenskaper. 9.6 Det utbetales ikke invaliditetserstatning hvis sikrede dør. 10. ERSTATNINGSOPPGJØR - BEHANDLINGSUTGIFTER 10.1 For behandlingsutgifter trekkes en egenandel på kr 500 hvis ikke annet er angitt i forsikringsbeviset Behandlingsutgifter dekkes selv om ulykkesskaden ikke medfører varig medisinsk invaliditet. Selskapet sin godkjennelse må innhentes på forhånd dersom behandlingsutgiftene ventes å overstige kr Forsikrede har bare krav på erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kreves fra annet hold. Behandlingsutgifter skal dokumenteres med originalbilag Erstatningen omfatter nødvendige utgifter til : - Lege og tannlege. - Behandling på sykehus. - Behandling hos fysioterapeut eller kiropraktor som er foreskrevet av lege. - Forbindingssaker, medisiner og proteser som er foreskrevet av lege eller tannlege. - Reise til og fra hjemsted for erstatningsmessig behandling, foretatt med rimeligste transportmiddel Chartis erstatter ikke: - Opphold og behandling på private sykehus eller klinikker. - Opphold på hotell, rekonvalesenthjem eller lignende. - Utgifter som kan kreves erstattet fra det offentlige eller annet hold. 11. SKADEMELDING OG DOKUMENTASJON 11.1 Når det er oppstått skade skal sikrede melde fra til Chartis uten ugrunnet opphold. Meldingen skal være skriftlig. Skademelding til dette bruk fåes ved henvendelse til Chartis Chartis skal gis adgang til dokumenter og kilder som angår sikredes nåværende og tidligere helsetilstand, samt annen relevant informasjon Hvis ikke annet avtales mellom partene, skal grad av medisinsk invaliditet fastsettes av spesialist innen fagområdet som er ansatt ved offentlig norsk sykehus. Valg av spesialist skal oppnevnes eller godkjennes av Chartis Ved dødsfall skal følgende sendes Chartis: - Dødsattest med dødsårsak. - Dokumentasjon som viser hvem som har rett til erstatning For behandlingsutgifter skal det legges frem oppgave over utgiftene med bilag. 5

6 12. GENERELLE BESTEMMELSER Med FAL menes: Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med Lov av 27 november 1992 nr. 111 om lovvalg i forsikring eller det er gjort annen avtale. Tvister som gjelder forsikringsavtalen skal avgjøres ved norske domstoler, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning. 2. Kan sikrede forlange at tredjemann erstatter tapet, trer Chartis ved utbetaling av erstatning inn i sikredes rett mot tredjemann. 3. Erstatningsutbetaling skal ikke føre til økonomisk vinning, men kun erstatte lidt økonomisk tap innenfor rammen av for sikringsavtalen. Utgifter som blir refundert av andre vil derfor ikke bli erstattet. 4. Den som gjør seg skyldig i svik eller uredelige forhold mot Chartis, mister retten til erstatning fra Chartis for ethvert erstatningskrav etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse, og Chartis kan si opp enhver forsikringsavtale med sikrede, jfr. FAL 4-2, 4-3, 8-1 eller 13-2, 13-3 og Identifikasjon: Sikredes rett til erstatning kan helt eller delvis bortfalle som følge av sikredes handlinger eller unnlatelser. Dette gjelder også ved handlinger eller unnlatelser fra sikredes slektninger og hjelpere. Jfr. FAL Krav som meldes senere enn ett år etter at sikrede fikk kjennskap til de forhold som begrunner kravet vil bli avslått. 7. Chartis kan si opp forsikringsavtalen med 2 måneders frist etter inntruffet skade hvis sikrede har forsømt å overholde en sikkerhetsforskrift og det foreligger brudd på reglene i FAL 4-6, 4-7, 4-8 og Chartis svarer ikke for tap eller skade som står i sammenheng med 1) jordskjelv og vulkanske utbrudd 2) frigjøring av atomenergi 3) opprør, streik, lock-out eller lignende alvorlige forstyrrelser av den orden. 4) krig eller krigslignende forhold. Ved utenlandsopphold gjelder forsikringsavtalen hvis sikrede allerede befinner seg i et område når det bryter ut krig eller alvorlige uroligheter der, forsikringen gjelder i inntil en måned fra dette tidspunkt. Sikrede plikter å reise ut av risikoområdet snarest mulig 9. Klage som gjelder Chartis skadebehandling kan rettes til: Finansklagenemda, Bygdøy Allé OSLO Kontoret er uavhengig, og bistand i klagesaker er gratis. 6

7 Vilkår tilleggsdekninger Akademikerforbundet 2010 Sykehuspenger Dersom sikrede utsettes for en ulykke som fører til at sikrede blir innlagt på sykehus i minst 5 dager sammenhengende utbetales kr. 400 pr. dag fra og med 120. time. Utbetalingen er begrenset til maksimalt 365 dager ved samme, kontinuerlige sykehusopphold. Ved følgende forsikringstilfeller vil forsikringssummen økes til det dobbelte: kontinuerlig tilstand av koma Med kontinuerlig menes tilstand av koma dokumentert fra medisinske hold fra og med sykehusinnleggelsens første dag. Ombygging av bolig Dersom følgene av en ulykke er av en slik art at sikredes bolig må bygges om for at den sikrede skal kunne utføre sine daglige gjøremål, vil forsikringen dekke slik ombygging med inntil kr Offentlig støtte skal søkes og ytelsene derfra kommer til fradrag. Utgiftene må være dokumentert og forhåndsgodkjent av Chartis. Benbrudd og brannskade Forsikringen gir dekning ved brudd- og brannskader når dette er en direkte følge av en ulykke. Et brudd har oppstått når det er fullstendig opphevet kontinuitet i ben/brusk. Følgende typer av benbrudd vil gi dekning: 1. Hofte og bekken kr Lårben og hæl kr Leggben, hodeskalle, kravben, ankel, albue og over/underarm kr Håndledd kr Skulderblad, kneskål, brystben, hånd (unntatt fingre og håndledd) og fot (unntatt tær og hæl) kr Ryggrad (virvler, unntatt halebenet) kr Underkjeven kr Ribben, kinnben, halebenet, øvre kjeveben, nese, tær og fingre kr En brannskade er forårsaket av varme væsker, åpen flamme eller unaturlige strålinger. Slike skader graderes 1. grad: begrenset til overhuden (epidermis), 2.grad: samtidig skade av lærhuden (dermis) og 3.grad: gjennom lærhuden til underhud/muskler etc. Dersom sikrede utsettes for 2. eller 3.grads forbrenning på 30 % eller mer av kroppen, dekkes kr Erstatningen utbetales ikke om sikrede dør innen 2 måneder etter ulykken. 7

8 Kontaktinformasjon: Akademikerforbundet Akademikerforbundets Tollbugata 35 forsikringskontor 0157 Oslo Postboks 1344, Vika 0113 Oslo Telefon: Telefaks: Telefon: E-post: Telefaks: Hjemmeside: E-post: