Vilkår Barne- og ungdomsforsikring IV Av Erstatter vilkår av Vilkårene gjelder for forsikring tegnet etter

Transkript

1 Vilkår Barne- og ungdomsforsikring IV Av Erstatter vilkår av Vilkårene gjelder for forsikring tegnet etter Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder for barnet som er ført opp som forsikrede i forsikringsbeviset (se definisjon i generelle vilkår punkt 1). Forsikringen gjelder frem til barnet fyller 20 år. Forsikringen vil på dette tidspunkt automatisk overføres til en ulykkesforsikring med egne vilkår, se punkt 4.5 nedenfor. 2. Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i Norge, i Norden for øvrig, og ved reiser og ferieopphold med inntil tre ukers varighet utenfor Norden. Ved utenlandsopphold utenfor Norden i mer enn tre uker og av inntil 12 måneders varighet, omfatter forsikringen kun erstatning ved død eller varig medisinsk invaliditet. Tidsbegrensningen på 12 måneder gjelder likevel ikke for forsikrede som forsørges av og oppholder seg sammen med en person som er medlem av folketrygden og som er ansatt i Utenrikstjenesten, ansatt i norsk firma med virksomhet i utlandet, ansatt i organisasjon med tilknytning til Norge, som er student /au pair. 3. Hva forsikringen omfatter: Erstatning ved varig medisinsk invaliditet som skyldes sykdom eller ulykke Erstatning for lege-, tannlege- og reiseutgifter som skyldes ulykke Tilpasning av bolig og tilskudd til tekniske hjelpemidler Dagpenger ved opphold på sykehus eller lignende Utbetaling ved dødsfall Utvidet hjelpestønad Betalingsfritak ved foresattes død Engangsutbetaling ved kreft 4. Erstatning ved varig medisinsk invaliditet 4.1 Medisinsk invaliditet som skyldes sykdom Selskapet svarer for varig medisinsk invaliditet som følge av sykdom når forsikrede har vært rammet av sykdommen i et sammenhengende tidsrom av ett år. Tidsrommet regnes fra den dagen sykdommen ble konstatert av lege Fastsettelse av medisinsk invaliditetsgrad - sykdom Fastsettelse av varig medisinsk invaliditetsgrad ved sykdom skal bygge på alminnelige medisinske erfaringer. Fastsettelsen skjer uten hensyn til i hvilken grad den forsikredes arbeidsevne er blitt nedsatt. Forsikringen gir ingen utbetaling ved følgende sykdommer klassifisert i henhold til den internasjonale statistiske klassifikasjon av sykdommer og beslektede helseproblemer (ICD 10): F70-99: Psykiske lidelser og adferdsforstyrrelser G11-G12: Arvelig ataksi og spinal muskelatrofi G60: Arvelig og idiopatisk nevropati G71: Primære muskelsykdommer

2 4.2 Medisinsk invaliditet som skyldes ulykke Ulykkesskade er en fysisk skade på kroppen forårsaket av en plutselig, uforutsett og ytre begivenhet (ulykkestilfelle). Skade på sinnet, herunder sjokkskade, regnes ikke som ulykkesskade med mindre det samtidig er påført fysisk skade som medfører varig medisinsk invaliditet. Med varig medisinsk invaliditet menes tap av kroppsdeler eller sanser, eller nedsatt funksjon i disse Fastsettelse av medisinsk invaliditetsgrad - ulykke Graden av varig medisinsk invaliditet fastsettes på grunnlag av Arbeidsdepartementets invaliditetstabell og de retningslinjene som gjelder ved anvendelsen av denne. Fastsettelse av varig medisinsk invaliditetsgrad skjer uten hensyn til i hvilken grad den forsikredes arbeidsevne er blitt nedsatt. Var funksjonsevnen varig nedsatt i den skadede kroppsdelen før skaden inntraff, fratrekkes den tilsvarende medisinske invaliditetsgraden. 4.3 Felles vilkår om retten til erstatning ved varig medisinsk invaliditet a) Retten til erstatning inntrer tidligst når det er gått ett år etter at ulykken skjedde eller at sykdommen ble konstatert. Behandlingen og rehabiliteringen må være avsluttet og sykdommen må ha stabilisert seg for at forsikrede skal kunne bli bedømt som varig medisinsk invalid. Fastsettelsen av den varige medisinske invaliditeten skal omfatte sannsynlig fremtidig forverring såfremt dette er mulig. Er det på et tidligere tidspunkt på det rene at Selskapet i hvert fall skal betale en del av det beløpet som kreves, kan det utbetales et tilsvarende forskudd. Endelig oppgjør kan ikke utstå lenger enn fem år etter at ulykkesskaden inntraff eller sykdommen ble konstatert. Erstatningen skal fastsettes etter invaliditetsgrad som antas å bli den endelige. b) Dersom den forsikrede dør før varig medisinsk invaliditet er fastsatt, utbetales dødsfallserstatning (1 G) i henhold til punkt 8 nedenfor. c) Medisinsk invaliditet kan ikke overstige 100 prosent per skadetilfelle. Full utbetaling på 30 G gis ved 100 prosent varig medisinsk invaliditet. Ved lavere invaliditet gis erstatning i forhold til invaliditetsgrad. d) Etter utbetaling av erstatning ved varig medisinsk invaliditet, gjelder forsikringen fortsatt for andre sykdommer eller ulykkesskader. e) Krav på erstatning må meldes innen ett år etter at forsikringstaker/forsikrede har fått kunnskap om at skaden/sykdommen vil medføre en varig medisinsk invaliditet. f) Erstatningsutbetalingen beregnes på grunnlag av den G som gjaldt da ulykke inntraff eller da sykdommen ble konstatert. 4.4 Utbetaling av erstatning ved varig medisinsk invaliditet Utbetalingen tilfaller forsikrede. Er den forsikrede fortsatt umyndig når utbetalingen skjer, vil beløpet utbetales i samsvar med vergemålslovens bestemmelser. 4.5 Opprettelse av ulykkesforsikring fra fylte 20 år Når forsikrede fyller 20 år opprettes en ulykkesforsikring, som en selvstendig avtale uavhengig av barne- og ungdomsforsikringen, som det vil gjelde egne vilkår for. Forsikrede trer da også inn i rollen som forsikringstaker på Ulykkesforsikringen og vil motta forsikringsbevis og forsikringsvilkår for denne.

3 Ulykkesforsikringen vil fortsatt være tilknyttet nåværende betalingsavtale, med mindre SpareBank 1 får melding om en annen betaler. Forsikringssummen for Ulykkesforsikringen blir fastsatt til det kronebeløpet som utgjør 15 G på forsikredes 20-årsdag og reguleres ikke senere. Ved fastsettelsen benyttes den G som gjelder på denne dato. Eventuelle endringer i G som vedtas etter 20-årsdagen, medfører ingen regulering av forsikringssummen, selv om endringen gjøres gjeldende med tilbakevirkende kraft. Ulykkesforsikringen vil ha en varighet til 75 år, med mindre den blir sagt opp av forsikringstaker tidligere. 5. Erstatning ved lege-, tannlege- og reiseutgifter som skyldes ulykke 5.1 Innledning Erstatning gis ved utgifter som følge av ulykkesskade i den grad utgiftene ikke kan kreves dekket fra annet hold. Utgifter som skyldes sykdom dekkes ikke. Forsikringstaker skal legge frem originalbilag for behandlingsutgifter som ønskes erstattet. Dersom den forsikrede eller dennes foresatte ikke har fulle rettigheter i den norske folketrygden, baseres erstatningen likevel på at slike rettigheter forelå. Erstatning gis kun for utgifter i samsvar med bestemmelsene i vilkårets punkt 2. Rett til erstatning gjelder kun for utgifter som oppstår innen fem år etter at ulykken inntreffer, og forutsatt at ulykken inntreffer innen forsikrede fyller 20 år. Kravet på erstatning må meldes innen ett år etter at behandlingen fant sted. Dersom eventuell sluttbehandling utsettes på grunn av forsikredes alder, vil utgiftene ved sluttbehandlingen kunne dekkes etter forhåndsgodkjennelse av selskapet. Slik godkjennelse må innhentes innen den forsikrede fyller 21 år. Oppgjøret skal senest finne sted ved forsikredes fylte 23 år med et beløp som antas å tilsvarede endelige omkostningene. Erstatningsbeløpet er begrenset 1 G per ulykkestilfelle. Det legges til grunn den G som gjaldt på ulykkestidspunktet. Erstatningen tilfaller forsikringstaker. Egenandel per skadetilfelle er kr 500. Det er ingen egenandel dersom forsikringen er knyttet til LOfavør Barne- og ungdomsforsikring. 5.2 Legeutgifter Erstatning gis for utgifter til nødvendig pleie og behandling som er gitt eller foreskrevet av lege etter ulykke. For pleie på andre enn statlige, kommunale eller fylkeskommunale sykehus, eller tilsvarende nordiske sykehus, ytes kun erstatning dersom dette på forhånd er godkjent av selskapet. 5.3 Utgifter ved tannskader Erstatning gis for nødvendige behandlingsutgifter som følge av ulykke. Det er en forutsetning at behandlingen utføres av tannlege eller lege. Skade som skyldes tygging eller biting erstattes ikke. Dersom tidligere misdannelser eller sykelige forandringer medfører en økning av behandlingsutgiftene, ytes erstatning utelukkende for den behandlingen som sannsynligvis ville ha vært nødvendig om misdannelsen/forandringen ikke hadde vært tilstede på ulykkestidspunktet.

4 5.4 Reiseutgifter Erstatning ytes for utgifter som forsikredes foreldre eller omsorgsperson har til reiser som er nødvendig på grunn av behandling eller pleie etter ulykke. Erstatningen skal dekke reiser mellom hjemstedet og nærmeste relevante behandlingsinstitusjon med rimeligste forsvarlige transportmiddel. Erstatning for øvrige reiser må godkjennes av selskapet på forhånd. Det ytes også erstatning for merutgifter til nødvendige reiser mellom fast bosted og ordinær arbeidsplass eller skole i den tiden legebehandlingen pågår. Det er en forutsetning at ulykkesskaden har redusert den forsikredes evne til å forflytte seg i en slik grad at transportmiddel må benyttes. 6. Erstatning ved tilpasning av bolig og tilskudd til tekniske hjelpemidler Selskapet erstatter nødvendige, bygningsmessige rehabiliterings- eller tilpasningstiltak av engangskarakter ved varig medisinsk invaliditet som følge av sykdom eller ulykke. Den samlede erstatningsplikten utgjør for hvert sykdoms- eller ulykkestilfelle inntil 3 G. Erstatningsutbetalingen beregnes på grunnlag av den G som gjaldt da ulykke inntraff eller sykdommen ble konstatert. Krav om erstatning må meldes innen ett år etter at det foreligger kunnskap om behovet for tilpasning av bolig og tilskudd til tekniske hjelpemidler. Forutsetningene er at tiltakene er meldt til selskapet på forhånd og at selskapet har godkjent tiltakene i samråd med forsikredes behandlende lege før de settes i gang. Tiltakene kan omfatte: - Tilpasning av bolig egnet til å redusere de daglige ulempene den forsikredes nedsatte funksjonsevne medfører og som dermed kan bidra til et så normalt liv som mulig for vedkommende. - Tekniske hjelpemidler som kan bidra til å lette behovet for pleie og omsorg, eller som kan sannsynliggjøre og fremme den medisinske rehabilitering og bedre funksjonsdyktigheten. Dokumentasjon må gis av behandlende lege eventuelt fysioterapeut eller kiropraktor. Erstatning gis kun i den grad utgiftene ikke kan kreves dekket fra annet hold, herunder fra folketrygden. Søknad til folketrygden om støtte til den type tiltak som omhandles her, må være fremsatt og avklart før erstatning kan utbetales. Dersom den forsikrede og dennes foresatte ikke har fulle rettigheter i den norske folketrygden, baseres erstatningen likevel på at slike rettigheter forelå. I erstatningen fratrekkes en egenandel med et beløp som tilsvarer 5 % av G. Erstatningen tilfaller forsikringstaker. Det er ingen egenandel dersom forsikringen er knyttet til LOfavør Barne- og ungdomsforsikring. 7. Dagpenger ved sykehusopphold Ved forsikredes sammenhengende opphold i mer enn 14 dager på sykehus eller lignende behandlingsinstitusjon i forbindelse med langvarig sykdom eller ulykkesskade, utbetales per dag et beløp som tilsvarer 0,75 % av G. Rett til erstatning inntrer fra den 15. oppholdsdagen, og omfatter tiden fra første oppholdsdag. Erstatningsutbetalingen beregnes av den G som gjaldt på tidspunktet for innleggelsen. Det gis ikke erstatning for tapt arbeidsfortjeneste i forbindelse med sykehusopphold. Det gis heller ikke erstatning for opphold som påbegynnes etter at forsikrede er fylt 20 år. For sykehus- eller institusjonsopphold for en og samme sykdom eller ulykkesskade, ytes

5 dagpenger inntil 365 kalenderdager. Som samme sykdom eller ulykkesskade regnes lidelse som tidligere har vist symptomer, eller har samme underliggende årsak og som ikke kan ansees helbredet etter tidligere sykehus- eller institusjonsopphold. Dagpengene utbetales etterskuddsvis og tilfaller forsikringstaker. Krav må meldes innen ett år etter at retten til dagpenger inntraff. 8. Utbetaling ved forsikredes død Dersom den forsikrede dør i forsikringstiden utbetales et engangsbeløp som tilsvarer 1 G. Erstatningen utbetales etter reglene i forsikringsavtaleloven G på tidspunktet for dødsfallet benyttes som grunnlag for beregningen. 9. Utvidet hjelpestønad Erstatning gis når forsikrede i forsikringstiden er innvilget hjelpestønad fra NAV, i henhold til Lov om folketrygd. Erstatning gis i inntil 5 år, maksimal årlig forsikringssum utgjør 1 G. Forsikringssummen utbetales etter følgende regler: 10 % av forsikringssummen utbetales når forsikrede har fått innvilget hjelpestønad etter sats 1 fra NAV 30 % av forsikringssummen utbetales når forsikrede har fått innvilget hjelpestønad etter sats 2 fra NAV 60 % av forsikringssummen utbetales når forsikrede har fått innvilget hjelpestønad etter sats 3 fra NAV 100 % av forsikringssummen utbetales når forsikrede har fått innvilget hjelpestønad etter sats 4 fra NAV Ved krav om utbetaling må det fremlegges dokumentasjon fra NAV som viser hvilken stønadssats forsikrede har fått innvilget og for hvilken periode stønaden er innvilget. Krav må meldes innen ett år etter at NAV innvilget stønaden. Erstatningen beregnes på grunnlag av den G som gjaldt på dato for innvilgelse. Erstatning utbetales i perioden som NAV fatter vedtak om. Utbetalingen tilfaller forsikringstaker. 10. Betalingsfritak ved foresattes død Ved foresattes død i forsikringstiden, blir forsikringen fritatt for videre innbetaling. Den foresatte som dør må ha hatt foreldreansvaret for barnet på dødstidspunktet. Foreldreansvaret følger reglene i Lov om barn og foreldre. Som foresatt regnes også den som har overtatt foreldreansvaret for forsikrede på varig basis i henhold til barnevernloven 4-20, men ikke den som har midlertidig omsorg for forsikrede som fosterforeldre eller lignende i henhold til barnevernloven Selskapet dekker betalingen fra og med dødstidspunktet og frem til barnet fyller 20 år. 11. Engangsutbetaling ved kreft Erstatning gis dersom forsikrede får diagnosen kreft. Det er en forutsetning for utbetaling at forsikrede er i live 30 dager etter at diagnosen er endelig stilt. Nærmere beskrivelse av kreftdiagnosen: En ondartet svulst karakterisert ved ukontrollert, infiltrert vekst ut i tilstøtende vev og ved en tendens til lokalt tilbakefall og spredning til regionale lymfeknuter og fjernere organer. I tillegg omfattes leukemi, maligne lymfomer, Hodgkin s sykdom, benmargskreft, sarkomer, føflekkreft med tykkelse over 0,5 millimeter Diagnosen skal være basert på resultatet av histologisk undersøkelse. Unntak fra dekningen:

6 Alle svulster som ved histologisk undersøkelse beskrives som forstadier til kreft (carcinoma in situ, cancer in situ, dysplasi) Alle former for hudkreft, inkludert føflekkreft med tykkelse under 0,5 millimeter Forsikringssummen utgjør 4 G. Erstatningen på grunnlag av den G som gjaldt på det tidspunktet sykdommen ble konstatert. Erstatningen tilfaller forsikringstaker. Krav om erstatning må meldes selskapet innen ett år etter at sykdommen ble konstatert. 12. Begrensninger i selskapets ansvar Selskapet er ikke erstatningsansvarlige ved: a) Medfødt sykdom, legemsfeil, mén eller skade og/eller sykdom som har vist symptomer før det er gått 3 måneder etter at helseerklæringen er undertegnet. b) Forhold som selskapet har reservert seg mot ved vurderingen av helseopplysningene. Eventuell reservasjon vil fremgå av forsikringsbeviset. c) Medisinsk invaliditet som forsikrede selv har fremkalt eller forverret ved grov uaktsomhet eller forsett jf. FAL 13-8 og 13-9 d) Skade/sykdom skyldes forhold som kommer inn under begrensningene i generelle vilkår punkt 10. e) Medisinsk invaliditet som kommer inn under begrensningene i vilkårene punkt f) Unntak nevnt i vilkårene punkt Sikkerhetsforskrifter Ved ulykke skal forsikrede og forsikringstaker påse at forsikrede så snart som mulig oppsøker lege og følger foreskrevet behandling. Selskapet kan stoppe enhver utbetaling inntil denne forpliktelsen er oppfylt. 14. Selskapets renteplikt Ved varig medisinsk invaliditet som skyldes sykdom eller ulykke eller engangsutbetaling ved kreft, betaler selskapet renter av erstatningen når det er gått to måneder etter at melding om forsikringstilfellet ble sendt til selskapet. Skal selskapet erstatte utlegg, inntrer renteplikten tidligst to måneder etter at utlegget er gjort. Skal selskapet erstatte dagpenger eller hjelpestønad betales rente først fra en måned etter utløpet av den perioden selskapet svarer for.