Risiko og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse)

Transkript

1 Versjon 2, feb 2012 Risiko og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) Luftambulansetjenesten ANS

2 Innhold 1 Innledning Generelt Prioriteringer Risikoer/hendelser Helikoptertjenesten Flytjenesten Redningshelikoptertjenesten Leie luftambulansebaser Drift av selskapet - aktivitet Drift av selskapet - personell Oppsummering

3 1 Innledning 1.1 Generelt Luftambulansetjenesten ANS ivaretar på vegne av eierne sørge for-ansvaret for den operative delen av luftambulansetjenesten i Norge. Dette gjøres gjennom kontrakter med luftambulanseoperatørene, avtale om bruk av redningshelikoptre samt leieavtaler for luftambulansebaser. Som et ledd i beredskapsvurderingene for tjenesten er det nødvendig å ha en oversikt over de risikoer som eksisterer, hvilke konsekvenser de kan få for tjenesten og hvilke kompenserende tiltak som er/kan gjennomføres proaktivt samt hva som kan gjøres reaktivt hvis noe som truer tjenestens effektivitet skulle oppstå. ROS-analysen er gjennomført som en enkel analyse der en definerer mulige risikoer, vurderer sannsynlighet og konsekvens, og beskriver mulige tiltak som kan bedre situasjonen. Denne versjonen er en revisjon og bygger på tidligere versjon fra 2009, Sannsynlighet og konsekvens beskrives ut fra modellen nedenfor. Definert risiko vurderes ut fra sannsynligheten for at noe kan inntreffe og hvilken konsekvens dette kan ha. Risikoelementer som vurderes innenfor de røde feltene i figuren må vies størst oppmerksomhet i risikostyringen. Konsekvens Meget stor skade 5 Stor skade 4 Merkbar skade 3 Mindre skade Liten eller minimal skade Sannsynlighet Svært lite sannsynlig Lite sannsynlig Sannsynlig Ganske sannsynlig Svært sannsynlig 3

4 Samfunnet forventer at luftambulansetjenesten skal bidra til høy beredskap og rask og effektiv hjelp ved alvorlig og akutt helsesvikt. Hensynet til pasienten skal derfor vektlegges høyt. Risikoelementer som, dersom de inntreffer, kan sette helse og liv i fare vil derfor bli scoret høyt i konsekvens. Økonomisk risiko vil av samme grunn scores lavere i konsekvens. Rene operative risikoelementer som kan føre til dårligere tilbud til pasienten vil scores middels i konsekvens. 1.2 Prioriteringer Prioriteringene i analysen er gjort ut fra gjeldende avtaler. Disse er: Avtale med Norsk Luftambulanse AS om kjøp av ambulansehelikoptertjenester. Avtale med Lufttransport AS om kjøp av ambulanseflytjenester. Avtale med Lufttransport AS om kjøp av ambulansehelikoptertjenester. Avtale mellom Helse- og Omsorgsdepartementet og Justisdepartementet om kjøp av luftambulansetjenester i redningshelikoptertjenesten Avtaler om leie av luftambulansebaser. 2 Risikoer/hendelser Risikoer/hendelser kan deles inn på forskjellig måte. Vi har valgt å gruppere i henhold til funksjoner (ambulansehelikoptertjeneste, redningshelikoptertjeneste, flytjeneste osv.). Beskrivelse av risiko med tilhørende konsekvenser, grad av sannsynlighet, tiltak og eventuelle merknader følger nedenfor. 4

5 Helikoptertjenesten 2.1 Helikoptertjenesten 1. Helikopterhavari Et havari vil kunne få alvorlige konsekvenser: Tap av mennesker inkl. fagpersoner- /kompetanse. Tap av kolleger påvirker miljøet. Basen vil i en periode bli uten helikopter. Usikkerhet, redusert tillit og omdømme til tjenesten kan bre seg i samfunnet Myndighetene kan innføre begrensninger i tjenestens omfang. Usikkerhet og redusert tillit til helikoptertypen eller operatøren kan bre seg blant de ansatte og samarbeidspartnere Reservehelikopter kan settes inn relativt raskt (innen 12 timer i NLA, Ambulansehelikopterflyging regnes for å være blant de mest risikoutsatte operasjoner innen luftfart. Det har tidligere vært flere fatale ulykker i Norge. Det er nå mange år siden vi har hatt havari av luftambulansehelikopter i Norge (Vågåvann 2004). Det er enda lenger siden siste havari med tap av menneskeliv (Førdefjorden 1996). Denne ulykken utløste en rekke tiltak innen sikkerhet (ref. Sikkerhetsutvalget 1997). Den store satsingen innenfor sikkerhet vurderes å ha gitt en betydelig effekt, så sannsynligheten for et havari vurderes å være liten. Tett oppfølging og dialog med operatører og medisinsk personell som deltar. Kontinuerlig vurderinger av risikoreduserende tiltak. Fortsette arbeidet innenfor flysikkerhet, blant annet gjennom Operativt forum. Beredskapsplan Kvalitets- og sikkerhetsgjennomganger ved basene. Konsekvens 5 Sannsynlighet 2 5

6 Helikoptertjenesten 2. Helikoptertype settes på bakken og innen 18 timer i Lufttransport.). Nytt helikopter må anskaffes snarest og kan ta tid. Alle EC135 settes på bakken Medfører at 8 av NLAs 9 maskiner, samt deres reservehelikopter, tas ut av drift. Samtlige RWbaser i Helse Vest og Sør- Øst og en base i Helse Midt- Norge rammes. Det blir sterkt redusert beredskap i Sør-Norge. Etter avtale med HRS vil redningshelikoptrene kunne bidra noe mer, og flytting av ambulansehelikoptre fra Nord-Norge kan vurderes. Erstatningsmateriell i dette omfanget vil ta tid å få på plass. Det skjer tidvis hendelser som medfører et behov for å sette hele flåten på bakken. Erfaringsmessig er dette som regel av kortvarig karakter, hvor det kreves en teknisk Helikoptertypen har vært benyttet i mange år med svært gode erfaringer med hensyn til vedlikehold og tilgjengelighet. Generelt vurderes typen å være kvitt alle barnesykdommene. Alle norske EC135 er relativt nye. Sannsynligheten for et slikt avvik med varighet over lengre tid vurderes å være liten. Beredskapsplan Vurdere en større variasjon i flåten i neste kontraktsperiode. Konsekvens 4 Sannsynlighet 2 6

7 Helikoptertjenesten inspeksjon/kontroll av alle fly før de frigis for videre tjeneste. NLA benytter reiseteknikere, og det forventes at alle basene vil kunne få utført en slik type inspeksjon/kontroll innenfor 24 timer EC145 settes på bakken Medfører at en maskin hos NLA tas ut av drift. Vil berøre Lørenskog-basen hos Helse Sør-Øst og medfører lavere beredskap for denne basen. Reservehelikopter vil kunne avhjelpe situasjonen en stund. Vil redusere den særskilte medisinske kapasiteten som EC145 utgjør. Se for øvrig vurdering ovenfor (EC 135). Alle AW139 settes på bakken Medfører at LTs fire maskiner tas ut av drift Maskinen er relativt ny i tjenesten, men modellen har vært i bruk noen år og bygger på den velkjente BK117. Det gjør sannsynligheten for et slikt avvik liten. Maskinen er ny i ambulansehelikoptertjenesten i Norge, men modellen har vært i bruk i noen år både av Beredskapsplan Konsekvens 3 Beredskapsplan Vurdere å unngå helt nye modeller i neste kontraktsperiode Sannsynlighet 2 Konsekvens 4 Sannsynlighet 3 7

8 Helikoptertjenesten (inklusive reservehelikopter). Det blir ingen luftambulansehelikopterbe redskap i Helse Nords område. For Helse Midt- Norge medfører dette at Ålesund-basen blir ute av beredskap. Etter avtale med HRS vil redningshelikoptrene kunne bidra noe mer, og flytting av ambulansehelikoptre fra Sør-Norge kan vurderes. Erstatningsmateriell i dette omfanget vil ta tid å få på plass. Det skjer tidvis hendelser som medfører et behov for å sette hele flåten på bakken. Erfaringsmessig er dette som regel av kortvarig karakter, hvor det kreves en teknisk inspeksjon/kontroll av alle fly før de frigis for videre tjeneste. Lufttransport har teknikere tilgjengelige lokalt, og det forventes at Lufttransport og i andre land. Erfaringer så langt med hensyn til vedlikehold og tilgjengelighet viser at modellen er vedlikeholdskrevende. Det vurderes derfor som sannsynlig at flåten av AW139 kan bli satt på bakken for en kortere eller lengre periode. Oppgradere eksisterende avtale om bruk av Forsvarets ressurser (som spesifikt beskriver bruk av Bell 412 som amb hkp) 8

9 Helikoptertjenesten 3. Kommunikasjonssvikt Flight following alle basene vil kunne få utført en slik type inspeksjon/kontroll innenfor 12 timer. Ved hendelser av mer alvorlig karakter jf. trøbbel med halerotorblader høsten 2011 blir det større konsekvenser. Det tar tid å få på plass erstatningsmateriell. I mellomtiden må pasienter transporteres med bil/båt/redningshelikoptre. Dette kan øke ventetiden og forlenge transporttiden. Erstatningsmateriellet er ikke nødvendigvis utstyrt like godt som AW139. Det medfører et noe redusert tilbud. LA AMK-sentralene har et ansvar for å følge helikopterets bevegelser på oppdrag gitt av AMK. Alle AMK-sentralene har utstyr for kart- og flåtestyring som gjør det mulig å følge ambulansehelikopterets Med bakgrunn i erfaringer fra større hendelser, samt signaler fra operatører er det signaler på at det kan forekomme at ambulansehelikopter ikke har tilstrekkelig flight following. Erfaringer etter aksjonen Gjennomføre informasjonsmøter og samarbeidsmøter med AMK-sentralene for å bevisstgjøre og klargjøre hva funksjonen innebærer. Bidra, sammen med operatører, til etablering av opplæringsmodul for AMK- Konsekvens 2 Sannsynlighet 4 9

10 Helikoptertjenesten bevegelser på digitale kart i AMK-sentralen. Overføring av oppdragsinformasjon knyttet til hendelsen er mulig ved bruk av det samme utstyret. Å følge helikopterets bevegelse er spesielt viktig dersom det skjer noe med helikopteret til og fra hendelsesstedet. AMK har etablert prosedyrer for varsling dersom helikopteret ikke er synlig på kartet, eller de mister kommunikasjonen og tilbakemelding innen et definert tidsintervall (flight following). Dersom denne funksjonen ikke ivaretas på en god måte kan vi risikere at det ved en ev. ulykke tar noe tid før hendelsen fanges opp. Dersom det oppstår feil på utstyr for kart- flåtestyring eller kommunikasjon via beredskapsnettet (nytt nødnett, HE-LA-nettet), vil på Utøya viser at det eksisterer ulik praktisering av flight following ved LA- AMK`ene. Denne ulikheten generer et stort potensiale for misforståelse. operatører ved alle LA- AMK`er. Utrede er større grad av sentralisert LA-oppfølging i AMK-systemet Se på muligheten for å etablere LAT ANS som fast medlem av R-AMK-forum. Utrede muligheten (kost/nytte) for å innføre satelittbasert flåtestyring- /oversikt i inneværende kontrakt (evt. innarbeide det som krav i neste) 10

11 Helikoptertjenesten Kommunikasjonsutstyr Fastmontert radioutstyr dette medføre redusert mulighet for å følge helikopterets bevegelser. Kart- og flåtestyring er i tillegg viktig for AMK for å beslutte bruk av nærmeste ambulanseressurs ved behov for øyeblikkelig medisinsk hjelp. Teknisk er det lagt til rette for at AMK-sentralene skal kunne se alle ressurser i eget område, det inkluderer helikoptre som har tilknytning til andre AMKsentraler. Dette skal bidra til at tjenesten kan brukes på effektiv måte. Dersom AMK-sentralen ikke benytter seg av dette, hender det at ressurser som er i nærheten ikke blir brukt. Alle ambulansehelikopter har fastmontert radioutstyr for kommunikasjon med Teknisk feil på fastmontert radioutstyr må påregnes vil skje i utstyrets levetid. Årlig sjekk av radioutstyret med hensiktsmessig måleutstyr, bl.a. spektrums- Konsekvens 4 Sannsynlighet 3 11

12 Helikoptertjenesten AMK og andre ambulanseressurser. Dersom utstyret har feil eller er ute av drift vil kommunikasjon med AMK og andre ambulanser bli vesentlig redusert. All kommunikasjon må da foregå på godkjent mobiltelefon i helikopter eller via flyradio. Feil på radio kommunikasjonsutstyret i helikopteret kan bety tap av tid og kan få alvorlige konsekvenser ved behov for øyeblikkelig medisinsk hjelp. Bærbart radioutstyr Varsling av helikopterbesetning ved oppdrag skjer ved bruk av alarmering over radioberedskapsnettet (nytt nødnett, HE-nett). Alle medlemmer av besetningen har bærbart radioutstyr. Ved feil på radio beredskapsnettet og bærbart radioutstyr vil det HE- og LA-nett: Besetning har både radio og personsøker med seg. Liten sannsynlighet for at både radio og p-søk får feil samtidig. Alarmering vil mottas. ************* analysator og utstyr for måling av antenne og antennetilkopling (reflektert effekt). Gode lokale rutiner for test av radioutstyret. Etablere best mulig prosedyre for feilretting og tilgang til nytt utstyr. Konsekvens 4 Sannsynlighet 2 ***************** 12

13 Helikoptertjenesten få konsekvenser for utkalling og kommunikasjon med andre ambulanseressurser på hendelsesstedet. Tap av tid kan få alvorlige konsekvenser ved behov for øyeblikkelig medisinsk hjelp. Nødnett: Bare radio og ikke personsøker. Øker sannsynligheten for at alarmering ikke mottas Konsekvens 4 Sannsynlighet 3 4. Ytre miljø påvirker beredskapen Værfenomener Fra tid til annen oppleves det værforhold som gjør at vi ikke kan opprettholde beredskapen. Det være seg dårlig vær som gjør at helikopteret ikke kan fly, eller spesielle fenomener som isingsforhold som også forhindrer helikopteret fra å fly. Disse forholdene er som regel av kortere varighet. Noe sjeldnere forekommer det fenomener som påvirker beredskapen over lengre tid jf askesky fra vulkanutbrudd på Island. I slike tilfeller blir det behov for alternativ transport Mye taler for at tiden som kommer vil bringe hyppigere og kraftigere uvær. Det kan tyde på at isingsforekomsten (nær bakkenivå) er økende også over sjø Vulkanutbrudd på Island vurderes av fagmyndigheter som noe vi må være forberedt på vil skje med jevne mellomrom. Etter forrige hendelse har både myndigheter og operatører gjort seg noen erfaringer. Det er etablert et regelverk med inndeling i ulike askesoner. Det innebærer at begge operatører og Konsekvens 4 Sannsynlighet 4 13

14 Helikoptertjenesten Ekstern leverandør oppfyller ikke leveranse Helikopterlege har ikke gjennomført den nødvendige treningen langs vei/bane/sjø. Det kan være eksempelvis leverandør av reservedeler som går konkurs, eller av andre årsaker ikke er i stand til å oppfylle leveranse. Dersom dette gjelder kritisk utstyr jf. NVG eller halerotorblader vil dette påvirke beredskapen. Det oppstår fra tid til annen situasjoner hvor legen som skal på vakt, av ulike årsaker, ikke har gjennomført den nødvendige trening på underhengende operasjoner. Det medfører at helikopteret ikke kan gjennomføre slike oppdrag frem til trening er utført, evt annetkvalifisert personell er på vakt. redningshelikoptrene nå har godkjenning til å fly i områder som er definert som lav og medium askekonsentrasjon under gitte forutsetninger bestemt av luftfartstilsynet Informasjon til helseforetakene som synliggjør konsekvensene og minner om ansvaret for at all oppsatt trening gjennomføres. Konsekvens 3 Sannsynlighet 3 Konsekvens 3 Sannsynlighet 3 14

15 Helikoptertjenesten 5. Tjenesten påvirker andres miljø i form av støy eller eksos 6. Innføring av nye myndighets-krav Økte tekniske krav Vi opplever at enkelte helseforetak erfarer problemer med eksos når helikoptrene lander på landingsplasser hos helseforetaket. Nye myndighetskrav kan innføres langs to akser; Enten i form av økte tekniske krav til maskin. Dette kan utløse behov for å modifisere maskinen. Noe som gjør at maskinen må tas ut av drift i perioden den modifiseres. Det kan i ytterste konsekvens medføre at maskinen må Maskinene er anskaffet etter strenge krav til ytelse og sikkerhet. Luftambulansetjenesten ANS har på flere områder strengere krav enn myndighetenes krav. Sannsynligheten for nye myndighetskrav som får operative konsekvenser for tjenesten anses på kort sikt Vi anbefaler berørte helseforetakene å etablere en rutine som sikrer at ventilasjonsanleggets luftinntak ved landingsplassen slås av i forbindelse med bruk av plassen Være klar over problemstillingen ved valg av helikoptertype i nye kontrakter Ved planlegging av helikopterlandingsplasser ved sykehus gjøre sykehuset oppmerksom på eksosproblematikken slik at det gjøres tiltak som forhindrer dette. Søke å påvirke utformingen av regelverket bl. a. gjennom medlemskap i EHAC. Sende innspill til høring nasjonalt. Konsekvens 2 Sannsynlighet 3 Konsekvens 2 Sannsynlighet 2 15

16 Helikoptertjenesten Endrede krav til rutiner for personell byttes ut. Eller i form av endrede krav til rutiner for personell (jf. arbeidstidsbestemmelser, krav til redningsmenn, etc.). En endret arbeidstidsberegning kan utløse behov for flere piloter og redningsmenn. Dersom RW-tjenesten får samme regler som FWtjenesten, vil det medføre behov for en oppbemanning av flygere og redningsmenn på minimum 70 %. Dette vil, med opprettholdelse av dagens beredskap, medføre en svært stor økning i fast vederlag til operatørene, samt et behov for en tilsvarende økning i flytid (behov for økt trening totalt). En konsekvens av behovet for økning i fast vederlag og antall flytimer kan være å redusere dagens tjeneste, i (inneværende kontraktsperiode) å være liten. For FW er det nylig innført nye myndighetskrav til arbeids og hviletidsberegning og dette kan komme også på RW. Det vurderes som sannsynlig at RW-tjenesten får nye krav til arbeidstidsberegning. Søke å påvirke utformingen av regelverket bl. a. gjennom medlemskap i EHAC. Sende innspill til høring nasjonalt. Konsekvens 3 Sannsynlighet 4 16

17 Helikoptertjenesten Nye sikkerhetskrav Krav til konsesjon og godkjenning for landingsplasser ved sykehus skjerpes 7. Forhold hos operatøren som form av færre baser og/eller beredskap kun på dagtid på enkelte baser. Nye sikkerhetskrav kan medføre at besetningene må gjennomføre ytterligere sikkerhetskurs og trening. Flere sykehus har landingsplasser som ikke har konsesjon eller godkjenning. En strengere praksis hos Luftfartstilsynet kan medføre at disse plassene blir stengt. Stengte plasser ved sykehus medfører at helikopteret må lande på annet sted, iblant nærmeste flyplass. Medfører ekstra omlasting for pasient og lengre transporttid. Arbeidskonflikter hos operatør som ender med streik eller lockout vil Nye sikkerhetskrav som utløser økt behov for kurs og trening kan komme. Luftambulansetjenesten ANS har stilt strenge krav til kurs og trening. Det gjør at sannsynligheten for en slik risiko er liten Luftfartstilsynet har skjerpet sin kontroll av landingsplassene ved sykehus. Det har medført at noen plasser er blitt stengt, mens andre har fått pålegg som må følges opp. Arbeidskonflikt hos flygerne har truet beredskapen i denne Sluttføre Prosjekt landingsforhold for ambulanse- og redningshelikoptre ved akuttsykehusene. Informere/bevisstgjøre eiere og aktuelle sykehus på kravene. Utløse erstatningsmateriell i form av den andre operatøren, avtale med Konsekvens 1 Sannsynlighet 1 Konsekvens 3 Sannsynlighet 3 Konsekvens 3 Sannsynlighet 3 17

18 Helikoptertjenesten påvirker beredskap Arbeidskonflikt Mangel på underhengende kapasitet Mister godkjenning påvirke beredskapen. Fra tid til annen oppstår situasjoner hvor operatøren ikke kan fly underhengende. Det kan skyldes tekniske problemer med feste eller rep. I slike tilfeller kan ikke helikopteret gjennomføre slike oppdrag frem til problemet er løst. En operatør kan miste sin luftfartsgodkjenning, eller vitalt utstyr mangler nødvendig sertifisering En slik hendelse påvirker beredskapen ved at operatørens maskiner settes på bakken inntil forholdet er rettet eller at enkelte oppdrag må avvises pga. manglende utstyr. kontraktsperioden. Streik har gitt umiddelbar tvungen lønnsnemnd, men aksjoner som å nekte å ta ekstravakter ved sykdom har gitt beredskapsavbrudd ved enkelte baser. Jf. situasjonen der NLA AS mistet godkjenning for å fly med NVIS,. Det har også vært en situasjon med trussel om tap av luftfartsgodkjenning Forsvaret eller andre. Kreve bedre bakvaktløsninger i nye kontrakter. Operatørene har gode rutiner for å fange opp ev. tekniske problem. Hendelsene meldes oss og vi følger disse opp. Kvalitetsgjennomgang og tett oppfølging av rapporter fra Luftfartstilsynet. Konsekvens 3 Sannsynlighet 2 Konsekvens 4 Sannsynlighet 3 18

19 Helikoptertjenesten Sikkerheten svekkes også Operatør går konkurs NLA AS går konkurs Praktisk maskinene er leaset og disse avtalene kan forhåpentligvis overdras til ny operatør. Mannskapet likeså. I markedet i dag er det kun Lufttransport AS som har kunnskap om denne driften og som dermed kan gå inn i et slikt skifte. Eieren SNLA har stilt økonomisk morselskapsgaranti LT AS går konkurs Praktisk Lufttransport AS eier RW, men leaser FW. FW-lease kan forhåpentligvis overdras til ny operatør. Når det gjelder RW må ny operatør forhandle med konkursboet om kjøp av maskinene. De ansatte bør også være interessante for en ny Økonomien er tilfredsstillende, men selskapet har gjennom 2011 slitt noe med likviditet. Selskapet har et datterselskap som er operatør på en dansk luftambulansebase. NLA AS er heleid av SNLA, som har en meget stor strategisk interesse av at luftambulansetjenesten ikke svekkes. Det anses å være lite sannsynlig at selskapet går konkurs. Økonomien er tilfredsstillende. Selskapet sliter noe med likviditet. Det anses som lite sannsynlig at selskapet går konkurs. Årlig økonomisk revisjon. Konsekvens 4 Sannsynlighet 1 Årlig økonomisk revisjon. Konsekvens 4 Sannsynlighet 1 19

20 Helikoptertjenesten operatør. Det vil ta tid å få en ny operatør i drift, sannsynligvis må vi gjennomføre en ny anskaffelsesrunde. Antar det lar seg gjøre å operere med midlertidig avtale inntil ny anskaffelsesrunde er gjennomført. NLA AS har erfaring med RWoperasjoner, men mangler erfaring på FW. Dette vil kreve mye av administrasjonen for å få til en løsning. Det foreligger en garanti fra morselskap. Denne er knyttet til penger. 20

21 Flytjenesten 2.2 Flytjenesten 1. Flyhavari Et nytt havari vil kunne få svært alvorlige konsekvenser: Tap av mennesker inkl. fagpersoner- /kompetanse. Tap av kolleger påvirker miljøet. Basen vil i en periode bli uten fly. Usikkerhet og redusert tillit til tjenesten kan bre seg i samfunnet Myndighetene kan innføre begrensninger i tjenestens omfang. Usikkerhet og redusert tillit til flytypen eller operatøren kan bre seg blant de ansatte og samarbeidspartnere Reservefly kan settes inn relativt raskt (innen 12 timer). Nytt fly må anskaffes snarest og kan Ambulanseflyging med fixed wing er ikke så risikoutsatt som helikopteroperasjoner. Det er nå svært lenge siden en har hatt havari med ambulansefly (Langfjelltind 1989). Satsingen innenfor sikkerhet må sies å ha gitt en effekt, så sannsynligheten for et havari må sies å være liten. Fortsette arbeidet innenfor flysikkerhet. Beredskapsplan Konsekvens 5 Sannsynlighet 1 21

22 Flytjenesten 2. Alle Beech B200RB settes på bakken 3. Beredskap for transport fra Svalbard dersom ambulansefly ta tid. Medfører at samtlige LTs FW-maskiner tas ut av drift. Samtlige FW-baser i berøres. Det blir ingen beredskap på FW i Norge. Helikopterbasene og redningshelikopter kan avhjelpe noe på akutte oppdrag, men dette er marginalt. En slik situasjon vil få størst betydning for Helse Nord. I Finnmark er det ingen ambulansehelikopter, kun en 330 base (Banak). Finnmark har et høyt forbruk av flytjenester og situasjonen kan raskt bli kritisk der. Erstatningsmateriell i dette omfanget vil ta tid å få på plass, men det kan leies inn ambulansefly fra andre operatører.. Det er ulike årsaker til at ambulanseflyene enkelte ganger ikke kan benyttes for transport fra Svalbard. Maskinene som er i tjenesten i dag er fra Det skal være tekniker tilgjengelig døgnet rundt på alle baser. Våre krav til sikkerhetstiltak er basert på løsninger som er utprøvd og testet. Det gir liten sannsynligheten for at flytypen settes på bakken. Diverse forhold har medført at sannsynligheten har øket det siste året, og det har forekommet tilfeller Sjekke markedet for mulige reserveløsninger? Beredskapsplan Det er inngått avtale med andre leverandører om gjennomføring av enkelt- Konsekvens 4 Sannsynlighet 2 Konsekvens 4 Sannsynlighet 5 22

23 Flytjenesten ikke kan brukes. 4. Ytre miljø påvirker beredskapen Værfenomener Det gjelder spesielt om vinteren med lave temperaturer i høyden, og når det er behov for å fly opp ekstra personell eller utstyr I de tilfeller dette skjer medfører det lengre ventetid for pasient. Fra tid til annen oppleves det værforhold som gjør at vi ikke kan opprettholde beredskapen. Disse forholdene er som regel av kortere varighet.... Noe sjeldnere forekommer det fenomener som der våre egne fly ikke har kunnet gjennomføre oppdrag med stor hastegrad. Vulkanutbrudd på Island vurderes av fagmyndigheter som noe vi oppdrag. Forhåndslagring av utstyr og innredning i Longyearbyen, slik at flyet kan ta mer drivstoff. Utrede muligheter for båretransport med SAS og Lufttransport Dornier Lufttransport AS søker STC for økt vektklasse med MTOW fra til pund. Deretter søke disp. for fortsatt å kunne benytte kortbanenettet. Vurdere anskaffelse av langdistansefly dersom ovennevnte ikke fører til målet Etter forrige hendelse har både myndigheter og operatører gjort seg noen Konsekvens 3 Sannsynlighet 3 Konsekvens 4 Sannsynlighet 3 23

24 Flytjenesten Stengte lufthavner påvirker beredskapen påvirker beredskapen over lengre tid jf. askesky fra vulkanutbrudd på Island. I slike tilfeller blir det behov for alternativ transport langs vei/bane/sjø. Flere mindre flyplasser kan få en åpningstid som er mer tilpasset ruteflyging. Disse flyplassene må da åpnes ekstra for ambulanseflyene. De kan ikke utgi værvarsler (NOTAR) når de er stengt. Konsekvensen er at ambulanseflytjenesten blir mindre effektiv, og pasienter vil få forsinket hjelp og transport. Sykehusene kan oppleve problemer med å transportere ut pasienter. Dette vil også medføre merarbeid for FKS og andre involverte. må være forberedt på vil skje med jevne mellomrom. Avinor foreslår å stenge flere lufthavner utenfor åpningstid for kommersiell luftfart. HOD har langt på vei stilt seg positiv til dette. erfaringer. Det er etablert et regelverk med inndeling i ulike askesoner. Det innebærer at begge operatører nå har godkjenning til å fly i områder som er definert som lav og medium askekonsentrasjon under gitte forutsetninger bestemt av luftfartstilsynet. Informere Samferdselsdepartement, Helsedepartementet, Helsedirektoratet og våre eiere om konsekvenser. Konsekvens 4 Sannsynlighet 3 24

25 Flytjenesten Ekstern leverandør oppfyller ikke leveranse 5. Forhold hos operatøren som påvirker beredskap Arbeidskonflikt Det kan være eksempelvis leverandør av reservedeler som går konkurs, eller av andre årsaker ikke er i stand til å oppfylle leveranse. Dersom dette gjelder kritisk utstyr vil dette påvirke beredskapen. Arbeidskonflikter hos operatør som ender med streik eller lockout vil påvirke beredskapen. Operatør går konkurs Lufttransport AS går konkurs. Praktisk Lufttransport AS eier RW, men leaser FW. FW-lease kan forhåpentligvis overdras til ny operatør. Når det gjelder RW må ny operatør forhandle med konkursboet om kjøp av maskinene. De ansatte bør Dette har forekommet for få år siden, og flyberedskapen var satt ut av spill i flere dager inntil det ble gjennomført tvungen lønnsnemnd Økonomien er tilfredsstillende. Selskapet sliter noe med likviditet. Det anses som lite sannsynlig at selskapet går konkurs. Beredskapsplan Avtale med Forsvaret Avtale med andre operatører om gjennomføring av enkeltoppdrag Konsekvens 3 Sannsynlighet 3 Konsekvens 4 Sannsynlighet 3 Årlig økonomisk revisjon. Konsekvens 4 Sannsynlighet 2 25

26 Flytjenesten 6. Innføring av nye myndighetskrav også være interessante for en ny operatør. Det vil ta tid å få en ny operatør i drift, sannsynligvis må vi gjennomføre en ny anskaffelsesrunde. Antar det lar seg gjøre å operere med midlertidig avtale inntil ny anskaffelsesrunde er gjennomført. NLA AS har erfaring med RWoperasjoner, men mangler erfaring på FW. Dette vil kreve mye av administrasjonen for å få til en løsning. Det foreligger en garanti fra morselskap. Denne er knyttet til penger. Nye myndighetskrav kan innføres langs to akser; Enten i form av økte tekniske krav til maskin. Dette kan utløse behov for å modifisere maskinen. Noe som gjør at maskinen må tas ut av drift i perioden den modifiseres. Det kan i Maskinene, som kommer ved nye kontrakter, er anskaffet etter strenge krav til ytelse og sikkerhet. Luftambulansetjenesten ANS har i noen grad strengere krav enn myndighetenes krav. Sannsynligheten for nye Ingen Konsekvens 2 Sannsynlighet 2 26

27 Flytjenesten ytterste konsekvens medføre at maskinen må byttes ut. Eller i form av endrede krav til rutiner for personell (jf. arbeidstidsbestemmelser, krav i forhold til erfaring som pilot, krav til flysykepleier etc.). En endret arbeidstidsberegning kan utløse behov for flere piloter. Nye sikkerhetskrav kan medføre at besetningene må gjennomføre ytterligere sikkerhetskurs og trening. myndighetskrav anses på kort sikt å være liten. For FW ble det innført nye myndighetskrav til arbeids og hviletidsberegning i Sannsynligheten for en ytterligere skjerping av disse kravene anses som liten. Nye sikkerhetskrav som utløser økt behov for kurs og trening kan komme. Luftambulansetjenesten ANS har stilt strenge krav til kurs og trening. Det gjør at sannsynligheten for en slik risiko svært liten 27

28 Redningshelikoptertjenesten 2.3 Redningshelikoptertjenesten 1. Helikopterhavari Et havari vil kunne få alvorlige konsekvenser: Tap av mennesker inkl. fagpersoner- /kompetanse. Tap av kolleger påvirker miljøet. En av redningshelikopterbase ne i landet vil kunne bli uten helikopter i en periode Usikkerhet og mistillit til tjenesten kan bre seg i samfunnet Usikkerhet og mistillit til helikoptertypen og/eller operatøren kan bre seg blant ansatte og samarbeidspartnere. Ambulansehelikopterflyging regnes for å være blant de mest risikoutsatte operasjoner innen luftfart. Redningshelikoptertjenesten nyttes ofte til ambulanseoppdrag under svært krevende værforhold. Det er mer enn 20 år siden forrige fatale havari (tap av menneskeliv), Tjenesten har siden starten vært operert av Forsvaret, med erfarent personell og høyt nivå på trening og seleksjon. Forsvarets fokus på kvalitet og trening medfører at sannsynligheten for et havari vurderes å være liten. Inkludere 330 skvadron i alle fora for å bidra til økt standardisering, samt felles fokus på sikkerhet i tjenesten Bidra i prosjekt NAWSARH støtte krav som er sikkerhetsfremmende Konsekvens 5 Sannsynlighet 2 Reservehelikopter kan settes inn raskt (normalt innen 6 timer). Det er i dagens marked ikke realistisk å anskaffe nytt 28

29 Redningshelikoptertjenesten redningshelikopter av typen Sea King. En sannsynlig løsning vil være å leie inn sivil redningshelikopteroperatør ved en av basene inntil hele redningshelikopterflåten er fornyet (ca. 2020). Forsvaret faser snart inn NH90 til Kystvakt og fregatter, og disse vil kunne settes inn i redningstjenesten ved behov 2. Alle Sea King settes på bakken Medfører at samtlige av Forsvarets Sea King helikoptre settes ut av drift, og vil berøre alle redningshelikopterbasene på fastlandet. De øvrige helikopterbasene og ambulansefly kan avhjelpe noe på visse typer oppdrag, men dette er marginalt, og svært væravhengig. En slik situasjon vil få størst betydning for Finnmark (Lakselv) og Nordland (Bodø), hvor Sea King helikoptrene som er i tjeneste i dag er gamle og har flydd mye. Operatøren har de siste årene gjennomført et svært omfattende inspeksjons- og vedlikeholdsprogram som ivaretar flysikkerheten og kvaliteten. Helikoptertypen har vært i bruk i svært mange år, av mange nasjoner. Det skjer tidvis hendelser som medfører et behov for å Bidra aktivt i prosjekt NAWSARH for å bidra til at en erstatning for Sea King helikoptrene kommer på plass Konsekvens 4 Sannsynlighet 2 29

30 Redningshelikoptertjenesten redningshelikopterbasene utgjør den eneste helikopterressursen innenfor et stort geografisk område. For øvrig vil hele landet bli rammet dersom været er dårlig, da Sea King helikoptrene er den eneste helikopterressursen som kan brukes i tilnærmet alle typer vær. sette hele flåten på bakken. Erfaringsmessig er dette av kortvarig karakter (mindre enn 6 timer). Sannsynligheten for at Sea King helikoptrene settes på bakken for lengre tid (mer enn 6 timer) vurderes som liten. Prosjekt NAWSARH er etablert for å finne en arvtaker til Sea King helikoptrene 3. Innføring av nye redningshelikoptre/ myndighetskrav Justisdepartementet har etablert prosjekt NAWSARH (Norwegian All- Weather Search- And Rescue Helicopter) for å finne en erstatter til dagens Sea King helikoptre. Det vil bli innført nye redningshelikoptre i Norge (vedtatt i Stortinget). Flåteutskiftingen er sannsynligvis fullført innen Delta aktivt i prosjekt NAWSARH og i samarbeid med HOD arbeide for valg av egnet helikopter Konsekvens 3 Sannsynlighet 4 Fra myndighetenes side er det lagt stor fokus på at nye helikoptre skal kunne fly lengre, samt ha mulighet til å plukke opp flere personer Det er sannsynlig at det vil bli valgt nye redningshelikoptrene som vil være større og/eller 30

31 Redningshelikoptertjenesten enn dagens redningshelikoptre. Dersom disse dimensjonerende kravene blir vektlagt høyt ved valg av nye helikoptre, vil det kunne medføre at redningshelikoptertjenesten i mindre grad vil være egnet til å utføre deler av de ambulanseoppdrag som i dag utføres. Dette fordi større helikoptre enn dagens vil produsere mer vind under rotordisken (downwash), mer støy, samt ha en størrelse som i mindre grad er egnet for å lande nær sykehus/pasient. Dersom det velges et helikopter som er så stort/tungt at det er uegnet for mange av de luftambulanseoppdrag som i dag utføres av redningshelikoptertjenesten: Luftambulansetjene sten ANS vil kanskje tyngre enn dagens Sea King, og derfor noe mindre egnet til luftambulanseoppdrag 31

32 Redningshelikoptertjenesten måtte etablere nye baser (Finnmark og Bodø mest sannsynlig) Nye baser, samt mange av de eksisterende, vil kanskje måtte få nye større helikoptre og økt besetning for å i større grad ha allværs-egenskaper 32

33 Leie luftambulansebaser 2.4 Leie luftambulansebaser 1. Baseeier sier opp leieavtalen For RW-basene Arendal, Bergen, Lørenskog, Ålesund, Ål og Tromsø er det lokale helseforetaket baseeier. Samtlige FW-baser er inkludert i FW-kontraktene. Leie betales som en del av det faste månedlige vederlaget. Det anses å være liten sannsynlighet for problemer knyttet til leieforholdet. Sannsynligheten for at det skal bli problemer i forhold til FW-basene samt RWbasene Brønnøysund og Førde er nært knyttet til operatørens situasjon. Konsekvens 4 Sannsynlighet 1 Dette gjelder også for RWbasene Brønnøysund og Førde. For RW-basene Stavanger, Dombås, Trondheim har vi leieavtale med Stiftelsen Norsk Luftambulanse som baseeier. Dersom vi får oppsigelse, uansett base, vil det medføre at vi må starte et arbeid for å finne ny lokasjon samtidig som det må etableres en midlertidig løsning inntil ny base er etablert. Det stilles klare Sannsynligheten for at det skal bli problemer knyttet til disse leieforholdene er svært lav. Stiftelsen Norsk Luftambulanse eier tre baser som datterselskapet NLA AS er operatør på. Det anses som å være lav sannsynlighet for problemer knyttet til leieforholdet. 33

34 Leie luftambulansebaser krav til utforming og plassering av fly- og helikopterbaser, noe som medfører at dette vil ta noe tid. Konsekvensen kan bli at vi midlertidig må flytte materiellet til en annen base. I og med at vi ikke er eier av basene, kan dette medføre at helseforetak eller annen samarbeidspartner må stille investeringsmidler til dette. 34

35 Drift av selskapet - personell 2.5 Drift av selskapet - aktivitet 1. Et eller flere RHF holder tilbake månedlig innbetaling 2. RHFene dekker ikke ev. underskudd 3. Medisinsk teknisk utstyr må tas ut av utstyrsparken 4. Brann eller vannskade på kontor/verksted Etter flere år med oppbygging av en kapitalbase vil ikke en forsinket innbetaling fra et RHF skape noen kritisk situasjon for likviditeten. Skulle dette skje gjentatte ganger, eller med svært store underskudd kan dette bli kritisk for likviditeten Trøbbel med et eller noen få enheter av det medisinsk tekniske utstyret kan løses midlertidig ved bruk av reservemateriell eller omdisponering av enheter. Dersom det oppdages en feil ved en enhetstype kan vi risikere å måtte ta ut samtlige enheter fra tjenesten. Vi har avtale med Helse Nord IKT vedr. leie av server og drifting av IKTløsning. PC ene våre er satt Svært lav sannsynlighet God økonomistyring Konsekvens 2 Et slikt utfall anses som lite sannsynlig Tilbakekalling av utstyr er problematisk, ettersom en ikke uten videre kan erstatte med annet materiell i markedet. Samtlige lokaler har brannvarslingsanlegg. I Tromsø og Bodø er det døgnkontinuerlig drift i Sannsynlighet 2 God økonomistyring Konsekvens 3 Søke størst mulig grad av dublering av funksjoner ved valg av utstyr, uten at det fører til markant økt mengde/vekt/volum. EKG, SPO2, BT og Respirator må fortsatt være dublert. EtCO2 og defibrillator bør dubleres. Ved anskaffelser, kan man søke å godkjenne to tilbudte typer, selv om bare en anskaffes. Beredskapsplan Forsikring Sannsynlighet 2 Konsekvens 3 Sannsynlighet 2 Konsekvens 3 Sannsynlighet 2 35

36 Drift av selskapet - personell opp til å synkroniseres mot server jevnlig. En brann eller vannskade vil medføre tap av data siden siste synkronisering. Vi har dessuten avtale med ErgoGroup AS for leie/drift av elektronisk arkivløsning. En brann eller vannskade på uansett lokasjon vil ikke medføre tap av arkivdata. I Trondheim vil verkstedet være spesielt utsatt. En brann eller vannskade her kan medføre tap av lagervare/reservedeler samt nødvendig verktøy. bygningene. Det antas at ev. skade vil bli oppdaget hurtigere. For verksted i Trondheim kan det etableres avtale med St. Olav helseforetak om midlertidig leie av lokaler. For Flykoordineringssentralen i Tromsø kan det etableres avtale med Lufttransport AS om midlertidig leie av lokaler. For staben i Bodø kan det midlertidig være aktuelt med hjemmekontor. For samtlige lokasjoner vil den alvorligste konsekvensen være hvis en av våre ansatte blir skadet. 5. Mister internett og eller telefoni. Tromsø og Trondheim har ruter med mobilt bredbånd som erstatning ved ev. trøbbel med ordinær nettforbindelse. Bodø har ikke tilsvarende løsning. De siste årene har det vært noen hendelser der deler av landet har mistet telefoni. Flykoordineringssentralen disponerer en flyradio. Denne kan benyttes i til kommunikasjon mellom FKS og fly på vei inn til Tromsø Konsekvens 3 Sannsynlighet 2 36

37 Drift av selskapet - personell For samtlige lokasjoner følges telefoni-avtalen de regionale helseforetakene har inngått. Det innebærer at vi har samme leverandør for fast- og mobiltelefoni. Flykoordineringssentralen bruker mye telefaks i sitt arbeide og trøbbel med denne vil påvirke arbeidsflyten. 37

38 Drift av selskapet - personell 2.6 Drift av selskapet - personell Hendelse Konsekvens Sannsynlighet Tiltak Merknad 1. Tap av medarbeider pga ulykke eller lignende Medarbeiderne har høy kompetanse, lang erfaring og store nettverk. Selskapet har, på flere fagområder, ansatte. Dette gjør oss sårbare. Kan skje. Holde ved like og videreutvikle en kultur der medarbeiderne bevisst deler kunnskap og utvikler hverandre. God dokumentasjon av arbeidet og god arkivdisiplin. Konsekvens 4 Sannsynlighet 2 Beredskapsplan 38

39 Oppsummering 3 Oppsummering Matrisen viser antall hendelser, fra tabellen ovenfor, oppgitt som antall pr kategori.. Konsekvens Meget stor skade Stor skade Merkbar skade Mindre skade Liten eller minimal skade Sannsynlighet Svært lite sannsynlig Lite sannsynlig Sannsynlig Ganske sannsynlig Svært sannsynlig Totalt er 41 hendelser beskrevet. Slik situasjonen vurderes i dag har vi 2 hendelser i rød sone. Dette gjelder hendelsene mulig vulkanutbrudd og transporter fra Svalbard. Når det gjelder vulkanutbrudd og hvordan dette påvirker tjenesten så har vi lært noe fra det siste utbruddet i Informasjonsflyt ble en viktig faktor. Samtlige operatører meldte jevnlig status. Dette ble formidlet videre via vår hjemmeside. I etterkant har operatørene fått godkjenning for å fly i under visse forutsetninger. Luftambulansetjenesten ANS har etablert en varslingsplan. Transporter fra Svalbard er beskrevet som hendelse i rød kategori. Her har vi allerede inngått avtale med andre leverandører som kan gjennomføre enkeltoppdrag i de tilfellene der vår maskin ikke kan benyttes. Vi arbeider dessuten med å få plassert noe utstyr i Longyearbyen, og vi har samtaler med SAS for om mulig å få til båretransport med rutefly. Lufttransport AS, som operatør, har søkt Luftfartstilsynet om STC for økt vektklasse for å sikre rom for mer drivstoff. På lengre sikt må det vurderes om tjenesten bør inkludere et langdistansefly. Dette er en sak som må utredes før neste anskaffelse. På neste nivå (gul sone nesten rød) kommer 25 hendelser. Dette er hendelser som krever oppfølging. Innenfor kategorien finner vi hendelser som resulterer i meget stor eller stor skade, men hvor det er svært lite eller lite sannsynlig at disse inntreffer. Likeså finner vi 15 hendelser som både påfører oss stor eller merkbar skade og som det er sannsynlig eller ganske sannsynlig at disse inntreffer. Av disse 15 hendelsene er det flere hvor tjenesten vår blir påvirket av eksterne. Det gjelder bl.a. ev. nye myndighetskrav til 39

40 Oppsummering helikopterbesetning, krav til landingsplasser og hvordan NAWSARH-prosjektet vil påvirke utviklingen av tjenesten vår. Felles for disse er at vi kan påvirke sluttresultatet ved å tilby informasjon til beslutningstakere. Det gjelder dessuten hendelser hvor operatøren enten mister godkjenning, opplever arbeidskonflikter eller opplever at maskiner blir satt på bakken. Felles for disse siste er at vi følger operatørene tett. Dels fordi vi ønsker å fange opp faresignalene så tidlig som mulig, og dels fordi vi ønsker å utfordre operatøren slik at de snur i tide. I grønn sone finner vi 14 hendelser. Dette inkluderer hendelser som vil gi oss noe trøbbel, men som vi kan leve med for kortere tid. I arbeidet med ROS-analysen har vi skissert hendelser vi oppfatter som mulige hendelser. En slik gjennomgang med vurdering av risiko bidrar til at vi skjerper fokus, samt bidrar til at vi kan arbeide målrettet for å redusere risikoen. Vi har ovenfor beskrevet en rekke tiltak, noen er vi allerede i gang med mens andre vil bli en del av vårt arbeide fremover. Funnene i ROS-analysen vil i tillegg være til hjelp i planlegging av kvalitetsgjennomgang hos operatørene. 40