INNMELDINGSSKJEMA. Etternavn: Mobil: Fornavn: Telefon: Fødselsdato: Personnummer: Postnr/sted: Land. Avd./seksjon:

Transkript

1 INNMELDINGSSKJEMA Vennligst send med kopi av norsk autorisasjon eller midlertidig lisens. Leger uten autorisasjon/lisens i Norge må vedlegge godkjent/bevitnet papirer på medisinsk embetseksamen. Sendes: Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Etternavn: Mobil: Fornavn: Telefon: Fødselsdato: Personnummer: Privatadresse: Postnr/sted: Land E-post privat: Statsborgerskap Arbeidssted (hovedstilling) Telefon.: Avd./seksjon: Faks: Stillingsbetegnelse: Fast Vikar Midlertidig I spesialisering (fag): Tiltrådt dato: Antatt sluttdato: Total arb.tid/stillingsprosent: Adresse: Postnr/sted: Land: E-post arbeid : Arbeidssted (bistilling) Telefon: Avd./seksjon: Faks: Stillingsbetegnelse: Fast Vikar Midlertidig Tiltrådt dato: Antatt sluttdato: Total arb.tid/stillingsprosent: Adresse: Postnr./sted: Land: E-post arbeid:

2 Utdanning/universitet: Land: Avlagt medisinsk embetseksamen (dato, måned, år): Tilleggseksamen år: Semester Høst Vår Autorisasjon år: Dr.med /Ph.d år: Universitet: Fag: Tittel på doktorgradsarbeidet: Tidsskrift og post fra Legeforeningen bes sendt til: Bosted Arbeidssted Ønsker tilsendt kun ett tidsskrift (felles med ektefelle/samboer/registrert partner) Oppgi gift/registrert partner/samboer med lege: Navn Ja Medlemsnr: Medlem annen akademisk forening: Ansvarsforsikring. Ved innmelding i Den norske legeforening får du tilbud om kollektiv ansvarsforsikring for Legeforeningens medlemmer. Premien for ansvarsforsikringen fremgår på Legeforeningens nettsider under medlemsinformasjon. JA, jeg vil tegne ansvarsforsikring NEI, jeg vil ikke tegne ansvarsforsikring

3 Medlemskap i lokalforening Medlemskap i lokalforening er obligatorisk, og følger arbeidsstedets geografiske beliggenhet. Det finnes en lokalforening i hvert fylke. I tillegg regnes Norsk medisinstudentforening som en lokalforening. Medlemskap i yrkesforening Medlemskap i yrkesforening er obligatorisk. Medlemmene tilknyttes den yrkesforening som best representerer hovedstillingen. I tillegg kan medlemmene opptas som assosierte medlemmer i en annen yrkesforening. Enkelte yrkesforeninger har i tillegg til ordinær kontingent en årsmøtevedtatt tilleggskontingent. Årsmøtevedtatt kontingent kan ikke overstige 10 % av kontingenten til Legeforeningen. Dette gjelder også for assosierte medlemskap. Kryss av i kolonnen Assosiert medlem dersom du ønsker å stå som assosiert medlem i en yrkesforening i tillegg til det obligatoriske medlemskapet. Yrkesforeninger: Ordinært medlem Assosiert medlem Allmennlegeforeningen AF Foreningen for Leger i Vitenskapelige Stillinger LVS Norsk arbeidsmedisinsk forening Namf Norsk overlegeforening Of Leger i samfunnsmedisinsk arbeid LSA Praktiserende Spesialisters Landsforening PSL Yngre legers forening Ylf Kryss av for ønsket yrkesforening Les mer om medlemsfordeler og kontingentsater her: Medlemskap i fagmedisinsk forening Medlemmer av Legeforeningen som har godkjenning som spesialist i en eller flere godkjente medisinske spesialiteter (hoved- og/eller grenspesialiteter) tilmeldes en fagmedisinsk forening ( (3)). Medlemmer som innehar flere godkjente spesialiteter kan velge fagmedisinsk forening som er mest relevant for vedk. arbeid. I tillegg kan godkjente spesialister opptas som assosierte medlemmer i annen fagmedisinsk(e) forening(er). Medlemmer som ikke er spesialist står fritt til uten særskilt kostnad å tilmelde seg en fagmedisinsk forening som er relevant for medlemmets arbeid. Studenter kan tas opp som assosierte medlemmer i fagmedisinsk forening dersom den enkelte forening åpner for dette. Medlemmer med fastlegeavtale (både spesialister og ikke-spesialister) tilmeldes den fagmedisinske forening for allmennmedisin. Unntatt er leger i stillinger som kombinerer allmennmedisinsk arbeid med samfunnsmedisinsk eller arbeidsmedisinsk arbeid. Disse kan velge mellom fagmedisinsk forening for allmennmedisin, samfunnsmedisin eller arbeidsmedisin. Enkelte fagmedisinske foreninger har - i tillegg til ordinær kontingent - en årsmøtevedtatt tilleggskontingent. Årsmøtevedtatt kontingent kan ikke overstige 10 % av kontingenten til Legeforeningen. Dette gjelder også for assosierte medlemskap. For komplett oversikt henvises til: Lover for Den norske legeforening Les mer om fagmedisinske foreninger her: og

4 Fagmedisinske foreninger ønsker ordinært medlem eller assosiert medlem 1 Kirurgiske fag: Norsk kirurgisk forening - Norsk barnekirurgisk forening (gren) - Norsk forening for bryst- og endokrinkirurgi (gren) - Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi (gren) - Norsk karkirurgisk forening (gren) - Norsk urologisk forening (gren) Norsk forening for maxillofacial kirurgi Norsk forening for otorhinolaryngologi Norsk gynekologisk forening Norsk nevrokirurgisk forening Norsk oftalmologisk forening Norsk ortopedisk forening Norsk plastikkirurgisk forening Norsk thoraxkirurgisk forening 2 (Indre)medisinske fag: Norsk indremedisinsk forening - Norsk cardiologisk selskap - Norsk endokrinologisk forening - Norsk forening for infeksjonsmedisin - Norsk forening for lungemedisin - Norsk gastroenterologisk forening - Norsk geriatrisk forening - Norsk nyremedisinsk forening - Norsk selskap for hematologi Norsk barnelegeforening Norsk dermatologisk selskap Norsk forening for fysikalsk- og rehabiliteringsmedisin Norsk nevrologisk forening Norsk onkologisk forening Norsk revmatologisk forening 3 Allmennmedisin: Norsk forening for allmennmedisin 4 Grupperettede medisinske fag: Norsk forening for arbeidsmedisin Norsk samfunnsmedisinsk forening 5 Medisinske servicefag: Den norske patologforening Norsk anestesiologisk forening Norsk forening for immunologi og transfusjonsmedisin Norsk forening for klinisk farmakologi Norsk forening for klinisk nevrofysiologi Norsk forening for medisinsk biokjemi Norsk forening for medisinsk genetikk Norsk forening for medisinsk mikrobiologi Norsk forening for nukleærmedisin Norsk radiologisk forening 6 Psykiatriske fag: Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening Norsk psykiatrisk forening

5 Personopplysninger Den norske legeforening er en fagforening og en faglig forening. Foreningens formål fremgår av Legeforeningens lover. For at Legeforeningens sekretariat og tillitsvalgtapparat skal kunne nå frem til deg med informasjon som er interessant og viktig for medlemmene, trenger vi blant annet å vite hvor du jobber, hva du jobber med og din stillingsbetegnelse. Legeforeningen er behandlingsansvarlig for personopplysninger som behandles i tilknytning til medlemskapet. Medlemsseksjonen har det daglige ansvaret for å oppfylle behandlingsansvarlige plikter. Opplysningene i medlemsregisteret innhentes via innmeldingsskjema og senere gjennom kontakt mellom lege og foreningen. Opplysningene brukes til å administrere Legeforeningen, legers kursdeltakelse, spesialistutdanning og div. statistikk. Medlemskommunikasjon skjer per post, epost eller via Legeforeningens lukkede medlemsportal. Fødselsnummer brukes for å innberette betalt fagforeningskontingent til skattemyndighetene. ID-nummer for å identifisere helsepersonell (HPR-nummer) innhentes fra Statens autorisasjonskontor for helsepersonell. Følgende opplysninger registreres: navn, adresse, kontaktopplysninger, medlemskap i foreningen/underforeninger, fødselsnummer, HPR-nummer, nasjonalitet, kjønn, opplysninger om utdannelse, kurs, praksis etc som er nødvendig for å organisere løpet mot å bli godkjent spesialist, tillitsverv i Legeforeningen, kontingentinnbetaling, kursfakturering. Etter vedtak fra NAV registreres grad av arbeidsuførhet pga kontingentfritak. Personopplysninger behandles konfidensielt. Legeforeningen utleverer ikke personopplysninger til utenforstående med følgende unntak: Sykehjelps- og pensjonsordningen for leger SOP kvalitetssikring av medlemsopplysninger Statens autorisasjonskontor for helsepersonell - pga spesialistgodkjenning Samarbeidspartnere innen bank- og forsikring som gir medlemsfordeler informeres om innmeldte medlemmer slik at du kan få tilgang til de fremforhandlede avtalene Samarbeidspartnere innen bank- og forsikring som gir medlemsfordeler informeres om utmeldte medlemmer slik at alle medlemsfordeler opphører. Ansvarsforsikringsselskap får melding om nyinnmeldte som tegner ansvarsforsikring Skattemyndighetene får informasjon om fradragsberettiget medlemskontingent Styret i de enkelte foreninger har tilgang til register over egne medlemmer. Du har innsynsrett, rett til å kreve retting eller sletting av opplysninger som måtte være feil, mangelfulle eller som måtte mangle behandlingsgrunnlag, jf personopplysningsloven 27 og 28. Spørsmål om dette rettes til register@legeforeningen.no Undertegnede ønsker å bli medlem av Den norske legeforening, og samtykker i at Legeforeningen behandler personopplysninger om meg i forbindelse med medlemskapet slik det fremgår overfor. Jeg er kjent med foreningens lover og bestemmelser og vedtar disse som bindende for meg. Sted/dato Underskrift