Evaluering av Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD og regelverk for legers rett til å rekvirere sentralstimulerende

Transkript

1 SINTEF A8953 RAPPORT Evaluering av Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD og regelverk for legers rett til å rekvirere sentralstimulerende legemidler Delrapport 3 Legers erfaringer Marian Ådnanes og Helle Wessel Andersson SINTEF Helse Desember 2008

2

3 Forord Som en del av utviklingen av tjenestetilbudet innen psykisk helse har Helsedirektoratet utarbeidet en Veileder for diagnostisering og behandling av barn, unge og voksne med AD/HD. Veilederen skal være til faglig hjelp og kvalitetssikre den diagnostiske vurderingen, og slik bidra til at personer med AD/HD får adekvat behandling og gode oppfølgingstilbud. Videre er regelverket for legers rekvireringsrett til sentralstimulerende legemidler revidert med virkning fra 1. mai Endringene innebærer at fastleger kan stå for den medisinske behandlingen dersom de har fått rekvireringsrett hos Fylkesmannen, og at voksne med AD/HD har samme rett som barn til behandling med sentralstimulerende midler. På oppdrag fra Helsedirektoratet gjennomfører SINTEF Helse en evaluering av Veilederen og det nye regelverket. Prosjektet har en referansegruppe bestående av følgende fagpersoner: fylkeslege Siri Fosse, seksjonssjef Guri Haaland, ass. fylkeslege Odd Herder, rådgiver Bjørg Langeland, overlege Terje Torgersen og fastlege Kirsten Østegård. Første delrapport fra evalueringen ble presentert i januar 2007, og omhandler fylkesmannens erfaringer med regelverket og søknadsprosedyrene. Delrapporten gir også en nærmere beskrivelse av evalueringen og dens delstudier. Delrapport 2 i prosjektet formidler tjenestemottagernes erfaringer med tjenestene, og deres vurderinger av Veilederen. Foreliggende rapport er basert på en spørreskjemaundersøkelse blant spesialister med generell rekvireringsrett og fastleger med spesiell rekvireringsrett, og får fram hvilke erfaringer disse har med Veilederen og regelverket for rekvireringsrett. Trondheim, desember 2008 Helle Wessel Andersson Prosjektleder 2

4 Innholdsfortegnelse Forord...2 Innholdsfortegnelse...3 Tabelloversikt... 6 Figuroversikt... 6 Sammendrag Innledning Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD og retningslinjer for den medikamentelle behandlingen Fylkesmannskontorenes erfaringer med retningslinjer og søknadsprosedyrer for rekvireringsrett Brukernes vurdering av Veilederen Mål og problemstillinger i den foreliggende delstudien Metode Prosedyrer og utvalg Spørreskjemaet Utvalg Demografiske kjennetegn ved respondentene Multivariate analyser av data Variabler om primærhelsetjenesten Resultater Spesialistenes og fastlegenes kjennskap til og bruk av Veilederen Legenes kjennskap til Veilederen Legenes bruk av Veilederen

5 3.1.3 Følger legene Veilederens råd og anbefalinger? Har Veilederen gitt ny kunnskap? Tydeliggjør Veilederen hva som er de ulike aktørenes rolle overfor pasienter med AD/HD? Bidrar Veilederen til mer forsvarlig diagnostisering og behandling? Legenes erfaringer med søknadsprosedyrene for rekvireringsrett Legenes kjennskap til regelverket Fungerer prosedyrene for søknad om rekvireringsrett tilfredsstillende? Holdninger til nødvendigheten av å søke spesiell rekvireringsrett for fastleger Fremmer regelverket pasientens behov? Primærhelsetjenestens bidrag i utredning Spesialistenes erfaringer med primærhelsetjenestens bidrag i utredning og behandling Fastlegenes erfaringer med øvrig primærhelsetjenestes bidrag i utredning og behandling Erfaringer med veiledning og oppfølgingsrutiner Spesialisters veiledning overfor fastlegene Er årlig kontroll fra spesialisthelsetjenesten tilstrekkelig? Er spesialisthelsetjenestens bistand ved behov for skifte av legemiddel tilstrekkelig? Har tilbakeført pasient et helhetlig behandlingsopplegg? Dekker spesialistenes oppfølging av fastlegene pasientenes behov? Oppsummeringer og konklusjon Legenes kjennskap til og bruk av Veilederen Kvinnelige fastleger bruker Veilederen mer enn menn Eldre leger vurderer Veilederens bidrag mer positivt enn yngre Nevrologer og pediatere følger i mindre grad Veilederen enn psykiatere Helseregion og kommunestørrelse har en systematisk betydning Antall pasienter har betydning og særlig voksne pasienter Regelverk og prosedyrer for søknad om rekvireringsrett Bakgrunnsfaktorer som virker inn på kjennskap til og holdninger til regelverket Primærhelsetjenestens bidrag i utredning Kvinnelige fastleger utreder mer Unge fastleger mer kontakt med øvrige primærhelsetjenester

6 4.3.3 Kommune- og helseregionale forskjeller ift. utredning Antall barn i behandling har naturlig nok betydning Spesialisthelsetjenestens oppfølging Kvinnelige leger mer fornøyd med oppfølging fra spesialist Helseregion og størrelse på praksiskommune Få pasienter bedre oppfølging Konklusjon Referanser

7 Tabelloversikt Tabell 2.1 Tabell 2.2 Demografiske kjennetegn ved spesialister og fastleger i utvalget (antall og prosent)...16 Presentasjon av felles uavhengige variabler vedrørende fastlegene og spesialistene som inngår i regresjonsanalysene Figuroversikt Figur 3.1 Kjennskap til Veilederen blant spesialister og fastleger. Prosent. N=366/ Figur 3.2 Legenes bruk av Veilederen. Prosent. N=366/ Figur 3.3 Følger legene råd og anbefalinger i Veilederen? Prosent. N=366/ Figur 3.4 Har Veilederen gitt ny kunnskap? Prosent. N=366/ Figur 3.5 Figur 3.6 Figur 3.7 Figur 3.8 Figur 3.9 Figur 3.10 Figur 3.11 Figur 3.12 Figur 3.13 Figur 3.14 Tydeliggjør Veilederen hva som er fastlegens rolle overfor pasienter med AD/HD? Prosent. N=366/ Tydeliggjør Veilederen hva som er spesialistens rolle overfor pasienter med AD/HD? Prosent. N=366/ Tydeliggjør Veilederen hva som er øvrig primærhelsetjenestes rolle overfor pasienter med AD/HD? Prosent. N=366/ Bidrar Veilederen til mer forsvarlig diagnostisering og behandling? Prosent. N=366/ Spesialister og fastlegers kjennskap til regelverket for rekvireringsrett. Prosent. N=453/ Spesialister og fastlegers holdning til prosedyrene for rekvireringsrett. Prosent. N=453/ Spesialister og fastlegers holdning til nødvendigheten av å søke spesiell rekvireringsrett for fastleger. Prosent. N=453/ Spesialistenes oppfatning av nødvendigheten av å søke generell rekvireringsrett for spesialister. Prosent. N= Spesialister og fastlegers holdning til hvorvidt regelverket fremmer pasientens behov. Prosent. N=453/ Spesialistenes erfaringer med øvrig primærhelsetjenestes bidrag. Prosent. N=

8 Figur 3.15 Figur 3.16 Figur 3.17 Fastlegers erfaringer med primærhelsetjenestens bidrag i utredning og behandling. Prosent. N= Spesialisters vurdering av egne veilednings- og oppfølgingsrutiner overfor fastlegen. Prosent. N= Fastlegers vurdering av spesialisters veiledning og oppfølging i forhold til deres pasienter. Prosent. N=

9 Sammendrag Denne rapporten utgjør en av foreløpig tre rapporter i evalueringen av Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD, og regelverk for legers rett til å rekvirere sentralstimulerende legemidler. Delstudiens mål har vært å gi et kvantitativt uttrykk for i hvilken grad Veilederen er i bruk, og om regelverket fungerer etter intensjonen. I studien stilles følgende problemstillinger: Hva er spesialister og fastlegers erfaringer med bruk av veilederen? Hva er spesialister og fastlegers erfaringer med søknadsprosedyrene for rekvireringsrett? Hva er spesialister og fastlegers erfaringer med diagnostiske vurderinger gjort i primærhelsetjenesten? Hvordan fungerer veilednings og oppfølgingsrutiner, slik spesialister og fastleger vurderer det? Studien er basert på en spørreskjemaundersøkelse rettet mot spesialister med generell rekvireringsrett, og fastleger som har spesiell rekvireringsrett for sentralstimulerende legemidler i behandling av AD/HD. I alt 452 legespesialister og 1026 fastleger har medvirket i undersøkelsen. Svarprosenten blant spesialistene er 47 prosent. I alt 1026 av landets 3952 fastleger svarte på spørreskjemaet. Fordi vi ikke vet hvor mange av disse som har spesiell rekvireringsrett, og som er aktuelle respondenter i undersøkelsen, er det ikke mulig å gi den eksakte svarprosenten i dette utvalget. Dette medfører en usikkerhet i forhold til representativiteten i utvalget, og legger begrensinger på generaliserbarheten av resultatene. ERFARINGER MED BRUK AV VEILEDEREN Mens spesialister kjenner godt til Veilederen, synes det fremdeles å være et visst behov for informasjon om den blant fastleger. Leger som kjenner Veilederen oppgir i stor grad å følge råd og anbefalinger. Det er flere, både blant spesialistene og fastlegene, som oppgir at de følger Veilederens råd enn som oppgir at de faktisk bruker den. Når såpass mange leger oppgir at den har gitt dem ny kunnskap, tyder dette likevel på at Veilederen har vært nyttig for mange. Veilederen har til en viss grad bidratt til å tydeliggjøre henholdsvis spesialistenes, fastlegenes og den øvrige primærhelsetjenestes rolle. Det er nok likevel på dette punktet at man har det største forbedringspotensial. Det er gjennomgående en av fem leger, både spesialister og fastleger, som mener Veilederen ikke er tydelig på de ulike tjenestenes roller. For spesialistene handler dette i noen grad om fastlegens rolle, men i enda større grad om hva som er den øvrige primærhelsetjenestes rolle. Fastlegen på sin side er imidlertid like kritisk til Veilederens bidrag til avklaring av primærhelsetjenestens rolle. Det kanskje mest urovekkende er den høye andelen fastleger (30 %) som er negativ til at Veilederen bidrar til mer forsvarelig diagnostisering og behandling. 8

10 ERFARINGER MED SØKNADSPROSEDYRENE Legene har god kjennskap til regelverket, og er relativt tilfreds med prosedyrene for søknad om rekvireringsrett for sentralstimulerende legemidler. En relativt stor andel er også av den oppfatning av regelverket fremmer pasientens behov. Likevel er det nesten halvparten av legene som mener det burde være unødvendig å søke rekvireringsrett. ERFARINGER MED DIAGNOSTISKE VURDERINGER GJORT I PRIMÆRHELSETJENSTEN Når det gjelder primærhelsetjenestens bidrag i utredning, preges dette først og fremst av at fastlegen legger stor vekt på tidlig henvisning for utredning hos spesialist. Fastlegene selv gjør i svært liten grad utredninger, og har dessuten lite kontakt med øvrige primærhelsetjenester i forbindelse med deres utredning. Den øvrige primærhelsetjenesten bidrar i stor grad med komparentopplysninger overfor spesialisthelsetjenesten, men har en mindre sentral rolle når det gjelder diagnostiske vurderinger. ERFARINGER MED VEIELDNING OG OPPFØLGINGSRUTINER Spesialistene og fastlegenes holdninger til spesialisthelsetjenestens oppfølging er svært sammenfallende, noe som styrker validiteten i data. Resultatene kan tolkes dit hen at mengden oppfølging bør økes. Videre at det i altfor liten grad er bistand fra spesialisthelsetjenesten gjennom årlige kontroller. Det burde også vært noe mer oppfølging ved behov for skifte av legemidler. Fastlegene er mer kritisk til at helhetlige behandlingsopplegg tilbys sammenlignet med spesialistene. Dette kan reflektere fastlegens egen innsats, ettersom hovedansvaret for å oppnå helhetlig behandling ligger hos dem. Veilederen påpeker virkningsfulle behandlingstiltak rettet mot hjem, skole og barnehage. Dersom ikke øvrige tjenester i kommunen allerede er involvert, hviler et større ansvar på fastlegen for å inkludere og utnytte øvrige tjenester for tilrettelegging. INTERESSANTE VARIASJONER SOM KAN BRUKES I VIDEREUTVIKLING AV VEILEDEREN Undersøkelsen viser en rekke interessante gruppevise forskjeller som man kan velge å utnytte strategisk i den videre utviklingen og spredning av Veilederen. Kvinnelige fastleger mer engasjerte i AD/HD enn mannlige kolleger Blant fastlegene er kjønnsforskjellene gjennomgående i denne undersøkelsen. Kvinnelige fastleger bruker den mer, følger dens råd og anbefalinger i større grad, og mener også i vesentlig større grad enn sine mannlige kolleger at den bidrar med ny kunnskap. De samme forskjellene finner vi i forhold til regelverket, med mye større motstand mot dette fra mannlige fastleger. Undersøkelsen bidrar til å forklare hvorfor det er slike forskjeller ved også å vise at kvinnelige fastleger er mye mer engasjerte i pasienter med AD/HD; de gjør i større grad utredninger selv, de har mer kontakt med øvrige primærhelsetjenester i forbindelse med utredning, og de mener også i større grad enn sine mannlige kolleger at øvrige primærhelsetjenester gjør gode diagnostiske vurderinger. Aldersmessige forskjeller Både blant spesialistene og fastlegene er det gjennomgående at leger over 50 år er mer positive til Veilederen og regelverket enn yngre leger. Unntaket er at de aller yngste spesialistene (under 35 år) som i vesentlig større grad oppgir å ha fått ny kunnskap gjennom Veilederen. Eldre og mer erfarne legers svar er muligens farget av at de føler mindre behov for en Veileders råd og anbefalinger, men er likevel positive på vegne av faget og sine yngre 9

11 kolleger. Det er nemlig ingenting som tyder på at de bruker Veilederen mer aktivt. På den annen side kan det være at eldre leger er mindre kravstore eller ambisiøse på fagfeltets vegne for eksempel relatert til rolleavklaring som kan øke sjansen for å oppnå helhetlig behandling. Yngre leger i undersøkelsen er mer kritisk til at Veilederen avklarer roller. Relativt nyutdannete kan ha perspektiver på tema som helhet og samhandling mellom tjenester; definerte mål i dagens helsepolitikk, som kanskje eldre leger ikke nødvendigvis er så bevisste. Yngre fastleger har mer kontakt med øvrige primærhelsetjenester når det gjelder utredning av AD/HD, og er også mer positiv enn eldre til at primærhelsetjenesten gjør gode diagnostiske vurderinger. Nevrologer og pediatere Nevrologer og pediatere er gjennomgående mer negativ til Veilederens bidrag enn psykiaterne, og de hadde også mye mindre kjennskap til regelverket enn de øvrige spesialistene. De bruker også Veilederen i vesentlig mindre grad enn psykiaterne. Helseregion og praksiskommuner Leger i Helse Sør-Øst vurderer gjennomgående Veilederen, regelverket, og samarbeid, veiledning og oppfølging fra spesialisthelsetjenesten dårligere enn leger i øvrige helseregioner. Videre er praksiskommuner med mellom 5000 og innbyggere som gjennomgående er mer positive; de kjenner bedre til Veilederen, oppgir at den har tilført dem mer kunnskap, fått tydeliggjort tjenestenes roller og bidratt til mer forsvarlig diagnostisering og behandling. Det er sannsynlig at kommunestørrelse er en kritisk faktor som slår ut i forhold til samarbeid med, og tilknytning til spesialisthelsetjenesten. Fastleger i disse praksiskommunene har i større grad helhetlige behandlingsopplegg for pasientene og mer oppfølging fra spesialist, og dessuten mer kontakt med øvrige primærhelsetjenester i forbindelse med utredning av AD/HD. Antall pasienter har betydning Både blant spesialistene og fastlegene er det leger med flest voksne AD/HD-pasienter som oppgir mest kjennskap til Veilederen og regelverket. Fastleger med mange voksne pasienter har både bedre kjennskap til Veilederen, bruker den mer, følger den i større grad, og oppgir at den har gitt mer kunnskap, sammenlignet med leger med få voksne pasienter i behandling. Dette kan reflektere at Veilederen fokuserer mer på diagnostikk og behandling av voksne enn barn/unge. Funnet kan også gjenspeile et større behov for å tilegne seg kunnskap i forhold til voksne med AD/HD. At leger med mange unge AD/HD- pasienter (<18 år) ikke bruker Veilederen så aktivt, bekrefter dette bildet, og tyder på lengre erfaring, og dermed også mindre behov for å tilegne seg kunnskap. At undersøkelsen også viser at fastleger med mange barn/unge AD/HD-pasienter i vesentlig større grad gjør utredning selv, bekrefter dette inntrykket. KONKLUSJON Veilederen følges i stor grad, og er nyttig for svært mange. Den kan fremdeles forbedres, og særlig når det gjelder klargjøring av roller hos de ulike tjenestene. Videre er det fremdeles noe behov for informasjon om Veilederen blant fastleger. Når det gjelder regelverket, og prosedyrene for søknad om rekvireringsrett for sentralstimulerende legemidler, er det lite som tyder på at disse bør endres. Når nesten halvparten av legene mener det burde være unødvendig å søke rekvireringsrett, kan det likevel være grunnlag for å vurdere forenkling uten å forringe sikkerhet for pasienten. 10

12 Undersøkelsen tyder på at fastlegens og den øvrige primærhelsetjenestens bidrag i forbindelse med utredning bør økes. Det samme gjelder i forhold til spesialisthelsetjenestens oppfølging for eksempel ved årlige kontroller, og ved oppfølging ved behov for skifte av legemidler. Videre er det en utfordring å få til helhetlige tiltak rundt pasienten først og fremst barn og unge. Her hviler det et ansvar på fastlegen som i liten grad er definert, men som like fullt er til stede, og særlig der andre tjenester ikke er involvert. 11

13 1 Innledning 1.1 Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD og retningslinjer for den medikamentelle behandlingen Helsedirektoratet presenterte i 2005 Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD hos barn, ungdom og voksne (Sosial- og helsedirektoratet, 2005). Veilederen beskriver blant annet hvilke krav som skal oppfylles ved utredning og diagnostisering, og hvilke tilbud om behandling som skal finnes. Et overordnet mål med veilederen er at den skal være til faglig hjelp for helsepersonell som møter pasienter med AD/HD. Veilederen skal bidra til å kvalitetssikre den diagnostiske vurderingen, og slik bidra til at personer med AD/HD får adekvat behandling og gode oppfølgingstilbud. Viktige krav som stilles overfor helsepersonell er at endelig diagnose for AD/HD skal settes i spesialisthelsetjenesten. Videre er det presisert at det alltid skal foretas en somatisk og psykisk helsesjekk for å avklare om pasientens problemer kan ha en annen årsak, og for å avdekke eventuell tilleggsproblematikk som også trenger behandling. Veilederen anbefaler at personer som har stor nytte og god effekt av behandling av sentralstimulerende midler bør få slik behandling, i tillegg til andre behandlingstilbud. Dette innebærer at legenes rolle i behandling av pasienter med AD/HD ikke bare vil dreie seg om forskrivning av medisiner, men også deltagelse i et tverrfaglig samarbeid med andre instanser for å sikre at pasienten får et helhetlig tilbud. Veilederen er revidert fire ganger siden første utgivelse, senest i oktober Den siste versjonen er sendt ut til helsetjenesten. Her er det presisert at behandling med legemidler forutsetter at diagnosen er stilt av legespesialist i barne- og ungdomspsykiatri, pediatri, psykiatri eller nevrologi. Diagnosen kan også stilles av lege, psykolog eller psykologspesialist i samarbeid med legespesialist. Helsedirektoratet står også bak utgivelsen av en folder (2007), som er en kortversjon av Veilederen. Folderen gir opplysninger om kjennetegn ved AD/HD, og presiserer hva som er henholdsvis fastlegens og legespesialistens (spesialisthelsetjenestens) rolle i utredning, diagnostisering og behandling av AD/HD-pasienter. Det gis i tillegg informasjon om aktuelle tiltak og legemidler. Regelveket for leges rett til å rekvirere sentralstimulerende legemidler ble revidert med virkning fra 1. mai Etter denne endringen kan fastlege få overført ansvaret for den medisinske behandlingen dersom de får rekvireringstrett fra Fylkesmannen, og når behandling iverksettes under veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Det nye regelverket innebærer også at voksne pasienter har samme rett som barn/unge til behandling med sentralstimulerende midler. 1.2 Fylkesmannskontorenes erfaringer med retningslinjer og søknadsprosedyrer for rekvireringsrett I regi av denne evalueringen ble det høsten 2006 gjennomført en spørreskjemaundersøkelse ved helseavdelingen i samtlige av landets 18 fylkesmannskontorer (Andersson 2007¹). 12

14 Resultatene viser at de fleste fylkesmannskontorene erfarer at retningslinjene og de nye søknadsprosedyrene fungerer godt. Likevel opplever man at det finnes flaskehalser og problemer i søknadsprosessen. Når det gjelder søknader om generell rekvireringsrett blir det fremhevet at søknader kan mangle dokumentasjon på spesialistkompetanse hos den som søker, og at veilederen ikke har lagt opp til tydelige kriterier for tildeling av rekvireringsretten. I alt seks av landets 18 fylkesmannskontorer tilbakemelder at prosedyrene for søknader om spesiell rekvireringsrett bare fungerer sånn passe. Eksempler på flaskehalser i forhold til behandlingen av søknader er at de mangler opplysninger om hvem som er faglig ansvarlig spesialist, og at den medisinskfaglige vurderingen mangler i svært mange saker. Flere tilbakemelder dessuten at regelverk og søknadsprosedyrer er for dårlig kjent blant legene. 1.3 Brukernes vurdering av Veilederen Pasienter med AD/HD og deres pårørende er definert som en sentral målgruppe for veilederen. Innhenting av tjenestemottagernes erfaringer og vurderinger av inngår derfor som et ledd i evalueringen. Høsten 2007 ble det gjort en undersøkelse basert på fokusgruppeintervju med to grupper av brukere/brukerrepresentanter, representert av både voksne og barn. (Andersson, 2007 ). Studien dokumenterer at brukerne har et stort og udekket informasjonsbehov. De etterspør blant annet konkrete råd om hvor man kan henvende seg, samt tydeligere beskrivelser av prosedyrene i utredning og diagnostisering for henholdsvis barn, unge og voksne. Brukerne savner informasjon om pasientrettigheter og støttetiltak, og påpeker dessuten at veilederen har en presentasjonsform preget av medisinskfaglig terminologi som gjør den vanskelig tilgjengelig for brukerne. 1.4 Mål og problemstillinger i den foreliggende delstudien Delstudien har som overordnet mål å gi et kvantitativt uttrykk for i hvilken grad Veilederen er i bruk, og hvorvidt regelverket fungerer etter intensjonen. Leger som har foreskrivningsrett for pasienter med AD/HD er naturlige informanter i denne sammenheng. Undersøkelsen har henvendt seg til fastleger og legespesialister som har henholdsvis spesiell og generell rekvireringsrett for å få svar på følgende problemstillinger: Hva er legespesialister og fastlegers erfaringer med bruk av veilederen? Hva er spesialister og fastlegers erfaringer med søknadsprosedyrene for rekvireringsrett? Hva er spesialister og fastlegers erfaringer med diagnostiske vurderinger gjort i primærhelsetjenesten? Hvordan fungerer veilednings og oppfølgingsrutiner, slik spesialister og fastleger vurderer det? 13

15 2 Metode 2.1 Prosedyrer og utvalg Studien er basert på en spørreundersøkelse blant leger med generell rekvireringsrett, og fastleger som har spesiell rekvireringsrett for sentralstimulerende legemidler i behandling av AD/HD pasienter Spørreskjemaet Det ble utarbeidet spørreskjema som omfattet følgende tema: Kjennskap til og bruk av veilederen Regelverk og prosedyrer for søknad om rekvireringsrett Primærheletjenestens bidrag i utredning Spesialisthelsetjenestens oppfølging I tillegg ble det innhentet opplysninger om demografiske forhold. Disse omfattet kjønn, alder, størrelse på praksiskommunen, helseregion, samt antall pasienter med AD/HD i behandling med sentralstimulerende legemidler. Spørreskjemaet ble utarbeidet i to versjoner, for hhv lege med generell og spesiell rekvireringsrett. Spørsmålene som ble stilt vedrørende kjennskap til og bruk av veilederen var likelydende for de to utvalgene, mens spørsmål under de øvrige temaområdene var noe ulikt formulert Utvalg Spørreskjema ble sendt til samtlige aktuelle legespesialister 1 (N=1048), og til samtlige fastleger i landet (N=3952). Brev og spørreskjema ble utsendt i 3-5 september 2008, med svarfrist 19. september. Grunnen til at alle fastleger fikk vår henvendelse er at det ikke finnes tilgjengelig oversikt over hvilke fastleger som har rekvireringsrett 2. Vi presiserte per brev at spørreskjemaet skulle besvares av legespesialister som har fått generell rekvireringsrett for pasienter med AD/HD i perioden fra 2005 og fram til i dags dato, og som har pasienter i behandling med sentralstimulerende legemidler. 1 Oversikt over de aktuelle legespesialistene, navn og adresser, ble gitt av Statens Autorisasjonskontor for helsepersonell. 2 Statens Legemiddelverk opplyser at de ikke har oversikt over dette. 14

16 Overfor fastlegene ble det presisert at spørreskjemaet skulle besvares av leger som har rekvireringsrett for sentralstimulerende legemidler, for en eller flere pasienter med AD/HD. Spesialister Av de 1048 utsendte brev til legespesialistene kom 84 i retur på grunn av feil adresse. Fra de totalt 964 som mottok vår henvendelse, ble det returnert 452 utfylte spørreskjema. Dette gir en svarprosent på 47. Fastleger I alt 1026 av landets 3952 fastleger svarte på spørreskjemaet. Fordi vi ikke vet hvor mange av disse som har spesiell rekvireringsrett, og som er aktuelle respondenter i undersøkelsen, er det ikke mulig å gi den eksakte svarprosenten i dette utvalget. Antall pasienter med AD/HD Opplysninger om antall pasienter i behandling er gitt av 421 legespesialister. De rapporterer å behandle til sammen 6656 pasienter (2273 voksne og 4383 barn/ungdom). Basert på disse tallene kan vi anslå at en legespesialist i gjennomsnitt har 15,8 pasienter med AD/HD i behandling (5,4 voksne og 10,4 barn/unge). I alt 920 fastleger av de totalt 1026 som medvirker i undersøkelsen har svart på spørsmålet om hvor mange pasienter med AD/HD de har i behandling. De rapporterer å behandle til sammen 5361 pasienter (1824 voksne og 2984 barn/unge). Dette gir et gjennomsnitt på 5,2 pasienter med AD/HD per fastlege (2 voksne og 3,2 barn/unge). Opplysninger om gjennomsnittlig antall pasienter med AD/HD per legespesialist /fastlege, i kombinasjon med opplysninger fra Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt over totalt antall pasienter som bruker AD/HD- midler, benyttes for anslå hvor stor andel av AD/HDpasientpopulasjonen som behandles av henholdsvis legespesialister og fastleger. Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt inneholder statistikk over bruken av legemidler på resept i Norge. Registeret omfatter statistikk over antall brukere av AD/HD- midler 3 i løpet av et år, der brukere er definert som personer som har hentet ut minst én resept på legemiddelet i løpet av perioden. Statistikken viser at det i 2007 på landsbasis var i alt brukere av AD/HD midler, og at antall brukere har økt med (16 %) fra 2006 ( Dersom det har vært en tilsvarende økning fra 2007 til 2008, kan vi anslå at det per i dag er brukere av AD/HD midler. Våre data viser at legespesialister i gjennomsnitt behandler 15,5 pasienter med AD/HD. Vi kan dermed anslå at landets legespesialister (n=1048) behandler totalt pasienter med AD/HD, dvs. 64 prosent av den anslåtte pasientpopulasjonen, og at fastleger har behandlingsansvar for de resterende 36 prosent (9161 pasienter). Vi har ovenfor beregnet at fastleger i gjennomsnitt behandler 5,2 pasienter med AD/HD. Med bakgrunn i disse tallene kan vi dermed anslå at i alt 1761 av landets fastleger har spesiell rekvireringsrett for pasienter med AD/HD. Med forbehold om usikkerheten i dette anslaget er svarprosenten i den foreliggende undersøkelsen blant fastleger (n=1026) 58 prosent. De beregninger som er gjort over har flere usikkerhetsmomenter. Ett av disse er utvalgenes representativitet i forhold til antall pasienter under behandling. Det er en viss risiko for at vi har mobilisert bare de mest engasjerte legene, de som opplever undersøkelsen som aktuell og relevant fordi de har ansvar for behandlingen av mange pasienter med AD/HD. En 3 ADHD-midler omfatter "N06BA01 - Amfetamin, N06BA02 - Dexamfetamin, N06BA04 - Metylfenidat, N06BA09 - Atomoksetin". 15

17 eventuell konsekvens av dette er at vi ovenfor har presentert maksimumsanslag for gjennomsnittlig antall pasienter per lege, og at vi dermed har beregnet en for høy svarprosent blant fastlegene. Det må tas forbehold om disse metodiske svakhetene når man leser resultatene i denne rapporten Demografiske kjennetegn ved respondentene Tabellen under presenterer en oversikt over kjønn, alder, helseregion, praksiskommune og spesialitet i de to legeutvalgene. Tabell 2.1 Demografiske kjennetegn ved spesialister og fastleger i utvalget (antall og prosent) Spesialister Fastleger Antall Prosent Antall Prosent Kjønn Menn Kvinner Ubesvart 6 44 Alder <35 år år >50 år Ubesvart Helseregion Sør-Øst Vest Midt-Norge Nord Ubesvart Spesialitet Psykiatri Barne- og ungdomspsykiatri Pediatri 37 8 Nevrologi 35 8 Annet 15 3 Ubesvart 4 1 Allmenn- og samfunnsmedisin Allmennmedisin 52 7 Samfunnsmedisin 4 1 Annet 6 1 Ubesvart 313 Praksiskommune < > Ubesvart 44 4 Totalt antall

18 2.2 Multivariate analyser av data Det ble foretatt multivariate analyser (regresjonsanalyser) for å identifisere sammenhenger mellom en rekke avhengige variabler og kjennetegn ved henholdsvis spesialistene og fastlegene. Tabell 2.2 Presentasjon av felles uavhengige variabler vedrørende fastlegene og spesialistene som inngår i regresjonsanalysene. Uavhengige variables målenivå Kjønn Alder Antall barn med AD/HD i behandling Antall voksne med AD/HD i behandling Helseregion Mann=0 og kvinne=1 < 35 år år > 50 år Tall oppgitt Tall oppgitt Vest Midt Nord Sør Øst Med unntak av variablene vedrørende antall barn eller voksne med AD/HD i behandling, var de øvrige såkalte dummyvariabler (skåring 0 eller 1). I tillegg til de overfor nevnte uavhengige variable inngikk to variabler som var ulike for de to utvalgene. Når det gjelder definisjon av spesialitet registrerte fastlegene om de var spesialist eller ikke (samt oppga type spesialitet på åpen linje). Spesialistene krysset av for hvilken spesialitet de hadde; barnepsykiater, voksenpsykiater, pediater, nevrolog eller annet. Fastlegene registrerte også størrelse på praksiskommune Når det gjelder de avhengige variablene i regresjonsanalysene er alle såkalt kontinuerlige variabler med skåring fra 1: ikke i det hele tatt, 2: i liten grad, 3: i noen grad, 4: i stor grad. 5: Uaktuelt ble skåret som ubesvart (missing) i disse analysene. 2.3 Variabler om primærhelsetjenesten I undersøkelsens spørreskjema har vi noen spørsmål der begrepet primærhelsetjeneste brukes (se spørreskjemaer vedlagt). I disse spørsmålene er vi ute etter å få kunnskap om primærhelsetjenestens rolle, hvor mye kontakt spesialistene har med primærhelsetjenesten og hvor mye kontakt fastlegen har med øvrig primærhelsetjeneste, og hva som er primærhelsetjenestens bidrag i arbeidet med AD/HD. Det stilles separate spørsmål vedrørende fastlegene (overfor spesialistene). Vi vil med dette presisere at vi med begrepet primærhelsetjeneste (utover fastlegen) inkluderer det kommunale psykiske helsearbeidet når det gjelder voksne pasienter med AD/HD. Når det gjelder primærhelsetjenestens arbeid i forhold til barn og unge med AD/HD inkluderer begrepet (utover fastlegen) kommunale tjenester som helsesøster, helsestasjon, skolehelsetjeneste osv. Vi innser i ettertid at begrepet primærhelsetjeneste var uheldig i den forstand at det utelukker PPT som er en viktig aktør i forhold til AD/HD. Vi antar imidlertid at legene i sine vurderinger i forhold til disse spørsmålene har oppfattet at det her er spørsmål om kommunale tjenesters innsats, og at PPT dermed naturlig inkluderes. 17

19 3 Resultater 3.1 Spesialistenes og fastlegenes kjennskap til og bruk av Veilederen Den første problemstillingen dreier seg om hvilke erfaringer spesialister og fastleger har med Veilederen; I hvilken grad er de kjent med Veilederen? Hvor mye brukes Veilederen ved behandling og oppfølging av pasienter med AD/HD? I hvilken grad følger legene de råd og anbefalinger som gis i Veilederen? I hvor stor grad mener legene at Veilederen bidrar med ny kunnskap? I hvilken grad mener legene at Veilederen tydeliggjør de ulike aktørenes roller i forhold til pasienter med AD/HD; fastlegene, spesialistene og primærhelsetjenesten I hvilken grad mener legene at Veilederen bidrar til mer forsvarlig diagnostisering og behandling? I analyse av disse spørsmålene (som direkte omhandler Veilederen) har vi ikke inkludert leger som oppgir at de for tiden har 0 barn og 0 voksne i behandling (n=25 i fastlegeutvalget og n=86 i spesialistutvalget). Vi har heller ikke inkludert leger som på spørsmål om kjennskap til Veilederen oppgir at de ikke har kjennskap i det hele tatt (ca 10 % av fastlegene jamfør figur under). For hvert spørsmål er det utført multivariate analyser av data. Dette for å undersøke om det er systematiske forskjeller i holdninger hos legene, basert på kjønn, alder, spesialitet, antall AD/HD pasienter (voksne og barn), størrelse på praksiskommunen (gjelder fastlegene), samt hvilken helseregion man er tilknyttet. 18

20 3.1.1 Legenes kjennskap til Veilederen. 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % Uaktuelt Ikke i hele tatt I liten grad I noen grad I stor grad 0 % Spesialister Fastleger Figur 3.1 Kjennskap til Veilederen blant spesialister og fastleger. Prosent. N=366/ Hele 96 % av spesialistene oppgir at de i stor eller noen grad har kjennskap til Veilederen. Dermed er det kun 4 % (n=14) som oppgir at de i liten grad eller ikke i det hele tatt har kjennskap til den. Fastlegene har ikke så god kjennskap til Veilederen som spesialistene. Det er bare 20 % som oppgir at de i stor grad kjenner den, mens halvparten i noen grad kjenner til den. 20 % av fastlegene kjenner den i liten grad, og 10 % oppgir at de ikke kjenner den i det hele tatt. (Disse har vi fjernet i de øvrige analysene som omhandler Veilederen direkte) Forskjeller innad i de to legeutvalgene når det gjelder kjennskap til Veilederen For å undersøke i hvilken grad kjennetegn ved legene og deres praksis forklarer forskjeller i kjennskap til Veilederen, ble det gjort multivariate analyser (lineær regresjon). Analysen av spesialistutvalget viste at spesialister i aldersgruppen oppga mindre kjennskap til Veilederen enn eldre spesialister (β=-0,12/p<,05). Videre at spesialister med mange voksne AD/HD-pasienter oppga bedre kjennskap til Veilederen enn spesialister med relativt få voksne pasienter i behandling (β=0,11/p<,05). Analysen viste ingen tilsvarende forskjell blant leger med mange i forhold til få barn/unge AD/HD- pasienter i behandling. En sannsynlig årsak er at spesialister med få voksne pasienter sannsynligvis ikke har mye/lang erfaring med pasientgruppen, og sånn sett har større behov for å orientere seg på feltet. Som blant spesialistene fant vi også blant fastlegene at yngre leger oppga vesentlig mindre kjennskap til Veilederen sammenlignet med eldre fastleger. Hos fastlegene gjaldt dette i forhold til de aller yngste (under 36 år) (β=-0,11/p<,01). En sannsynlig årsak er at eldre fastleger har lengst erfaring. Fastleger i praksiskommuner med mellom 5000 og innbyggere hadde mer kjennskap til Veilederen enn fastleger i kommuner over innbyggere (β=0,08/p<,05). Fastleger med mange voksne pasienter med AD/HD i behandling hadde naturlig nok større kjennskap til Veilederen enn fastleger med få voksne i behandling (β=0,18/p<,001). 19

21 3.1.2 Legenes bruk av Veilederen 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Spesialister Fastleger Uaktuelt Ikke i hele tatt I liten grad I noen grad I stor grad Figur 3.2 Legenes bruk av Veilederen. Prosent. N=366/ 904. Blant spesialistene er det 86 % som oppgir at de i stor grad eller noen grad bruker Veilederen. Mens 10 % kun i liten grad bruker den, oppgir 3 % av spesialistene at de ikke bruker den i det hele tatt. Blant fastlegene bruker over halvparten Veilederen i noen - eller stor grad, mens i underkant av 30 % kun i liten grad bruker den. Resten vel 15 % bruker den ikke i det hele tatt. Forskjeller innad i de to legeutvalgene når det gjelder bruk av Veilederen Regresjonsanalysen viste at spesialister i pediatri, nevrologi bruker Veilederen i vesentlig mindre grad enn voksenpsykiaterne (β=-0,21/p<,001). Det er en liten gruppe av pediatere og nevrologer som er representert i studien (med henholdsvis 17 voksne og 33 barn i behandling). At voksenpsykiatere bruker Veilederen mer enn barnepsykiatere reflekterer sannsynligvis at barnepsykiatere generelt har mer erfaring med AD/HD. Voksenpsykiaterne vil generelt ha et noe større behov for å orientere seg. Blant fastlegene bruker kvinnelige leger Veilederen i større grad enn menn (β=0,11/p<,005). Videre bruker fastleger i Helseregion Midt-Norge Veilederen mer enn de i Sør-Øst (β=0,09/p<,05). Igjen er det slik at fastleger med mange voksne pasienter med AD/HD i behandling bruker Veilederen mer enn de som ikke har så mange i behandling (β=0,14/p<,001). 20

22 3.1.3 Følger legene Veilederens råd og anbefalinger? 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Spesialister Fastleger Uaktuelt Ikke i hele tatt I liten grad I noen grad I stor grad Figur 3.3 Følger legene råd og anbefalinger i Veilederen? Prosent. N=366/ 904. Hele 95 % av spesialistene oppgir at de følger Veilederen. Over 60 % av disse oppgir at de gjør dette i stor grad. I underkant av 80 % av fastlegene oppgir at de i noen eller stor grad følger Veilederen. Forskjeller innad i de to legeutvalgene når det gjelder å følge Veilederens råd og anbefalinger Regresjonsanalysen viste igjen at spesialister i nevrologi og pediatri, med barn eller voksne i behandling for AD/HD, i vesentlig mindre grad følger Veilederens råd og anbefalinger enn det voksenpsykiaterne oppgir at de gjør (β=-0,29/p<,001). Funnet følger for øvrig logisk av denne gruppens svar på bruk av Veilederen (presentert over). I fastlegegruppen fant vi de samme effektene som vi fant i forhold til bruk av Veilederen; forskjellig vektlegging av Veilederen basert på kjønn, helseregion og antallet pasienter i behandling. Kvinnelige fastleger oppgir i vesentlig større grad at de følger Veilederens råd og anbefalinger (β=0,08/p<,05). Fastleger i Helse Midt-Norge oppgir dette i større grad enn fastleger i Helse Sør-Øst (β=0,08/p<,05), og fastleger med relativt mange voksne pasienter med AD/HD i behandling følger Veilederens råd og anbefalinger i større grad enn de med få voksne i behandling (β=0,10/p<,01). 21

23 3.1.4 Har Veilederen gitt ny kunnskap? 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Spesialister Fastleger Uaktuelt Ikke i hele tatt I liten grad I noen grad I stor grad Figur 3.4 Har Veilederen gitt ny kunnskap? Prosent. N=366/ 904. Det er 70 % av spesialistene som oppgir at Veilederen har gitt dem ny kunnskap, mens resten oppgir at dette i liten grad er tilfelle noen få av disse oppgir at dette ikke har skjedd i det hele tatt. Blant fastlegene er det i overkant av 60 % som mener Veilederen har gitt ny kunnskap. I begge utvalgene er det omlag 1 av 4 som kun i liten grad mener at dette er tilfelle. Forskjeller innad i de to legeutvalgene når det gjelder tilført ny kunnskap Yngre spesialister oppgir å ha fått ny kunnskap gjennom Veilederen i større grad enn de eldste i utvalget (β=0,13/p<,05). Dette kan preges av at de yngre spesialistene i utgangspunktet hadde mindre kunnskap i utgangspunktet, sammenlignet med eldre kolleger. Både barnepsykiatere og gruppen andre spesialister (pediatri eller nevrologi) oppga i vesentlig mindre grad enn voksenpsykiatere at Veilederen har gitt dem ny kunnskap (henholdsvis β=-0,31/p<,001 og β=-0,12/p<,05). Som nevnt vil barnepsykiaterne generelt ha lengre erfaring med pasienter med AD/HD enn det voksenpsykiatere har. Når det gjelder de øvrige spesialistene (pediaterne og nevrologene), er de fleste med pasienter i behandling i dette utvalget over 50 år (65 %). Resten er mellom 36 og 50. I de fleste tilfellene vil det antakelig dreie seg om relativt erfarne spesialister på feltet. Blant fastlegene oppgir kvinner i større grad enn menn at de har fått ny kunnskap gjennom Veilederen (β=0,12/p<,005). Fastleger i kommunegrupper med mellom 5000 og inntil innbyggere oppgir dette i større grad enn fastleger i de aller største kommunene (i kommuner mellom innbyggere: β=0,14/p<,001, i kommuner mellom 10 og innbyggere: β=0,12/p<,005, i kommuner mellom 20 og innbyggere: β=0,11/p<,05). En mulig årsak til ulike resultater blant fastleger i praksiskommuner av ulik størrelse kan være generelt bedre tilgjengelighet til spesialisthelsetjenesten i store kommuner. Dermed kan fastleger i store kommuner ha mindre behov for å tilegne seg kunnskap på feltet fordi spesialisthelsetjenesten er mer tilgjengelig. Videre fant vi igjen at fastleger med mange voksne pasienter oppgir å ha fått mer kunnskap gjennom Veilederen enn de med færre voksne i behandling (β=0,08/p<,05). Den motsatte effekten finner vi i forhold til fastleger med barn i behandling. Fastleger med få barn i behandling oppgir mer tilegnet kunnskap gjennom Veilederen enn fastleger med mange barn i behandling (β=-0,08/p<,05). Sannsynligvis gjenspeiler dette funnet at fastleger med mange barn i behandling har mer erfaring, både sammenlignet med fastleger med få barn og 22

24 med fastleger som har mange voksne i behandling. En fastlege med mange barn i behandling har, ved å inneha mye erfaring, dermed også mindre behov for å tilegne seg ny kunnskap. Fastleger med relativt mange voksne med AD/HD har færre pasienter enn fastleger med relativt mange barn. Videre kan det være et poeng at behandling av voksne med AD/HD har en kortere historie som fagfelt, ikke minst hos fastlegene, noe som gjør at de jevnt over har større behov for å orientere seg gjennom Veilederen Tydeliggjør Veilederen hva som er de ulike aktørenes rolle overfor pasienter med AD/HD? Fastlegens rolle 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % Uaktuelt Ikke i hele tatt I liten grad I noen grad I stor grad 20 % 10 % 0 % Spesialister Fastleger Figur 3.5 Tydeliggjør Veilederen hva som er fastlegens rolle overfor pasienter med AD/HD? Prosent. N=366/ 904. Over 80 % av spesialistenes oppfatter at Veilederen tydeliggjør hva som er fastlegens rolle. Dette er tilfelle hos noe over 70 % av fastlegene. Omlag 15 % i begge utvalg mener dette kun i liten grad er tilfelle. Forskjeller innad i legeutvalgene ift. oppfatning av om Veilederen tydeliggjør fastlegens rolle Blant spesialistene mener de som er i aldersgruppen år i mindre grad enn eldre spesialister at Veilederen tydeliggjør fastlegenes rolle (β=-0,20/p<,001). Eldre og mer erfarne spesialisters svar er muligens farget av at de har mindre behov for rolleavklaring. På den annen side kan det være at eldre spesialister er mindre kravstore eller ambisiøse på fagfeltets vegne enn spesialister i gruppen år. Videre mener den lille gruppen av nevrologer og pediatere i mindre grad enn voksenpsykiaterne at Veilederen har tydeliggjort fastlegenes rolle (β=-0,19/p<,005). Vi har allerede sett at denne gruppen bruker Veilederen vesentlig mindre enn voksenpsykiaterne. Det er også grunn til å anta at de i likhet med barnepsykiaterne har lengre erfaring enn voksenpsykiaterne på feltet AD/HD. Analysen viste forøvrig at spesialister med mange barn i behandling, i vesentlig større grad enn de med få barn i behandling, mente Veilederen tydeliggjør fastlegenes rolle (β=0,15/p<,05). Dette resultatet reflekterer sannsynligvis mengde erfaring i praksis; at spesialister med mange barn i behandling har mer erfaring, og at de dermed har mindre behov for rolleavklaring gjennom en Veileder. 23

25 I likhet med spesialistene er eldre fastleger mer bekreftende til at Veilederen tydeliggjør fastlegens rolle enn det yngre fastleger er (β=0,09/p<,05). Igjen mener de som jobber i kommuner med mellom 5000 og innbyggere i større grad enn fastleger i større kommuner at Veilederen tydeliggjør fastlegens rolle (β=0,09/p<,05). Spesialistens rolle 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Spesialister Fastleger Uaktuelt Ikke i hele tatt I liten grad I noen grad I stor grad Figur 3.6 Tydeliggjør Veilederen hva som er spesialistens rolle overfor pasienter med AD/HD? Prosent. N=366/ 904. Over 90 % av spesialistene mener at Veilederen i stor- eller noen grad tydeliggjør deres rolle overfor pasienter med AD/HD. Blant fastlegene er det en god del færre, 70 % som mener så er tilfelle. Forskjeller innad i legeutvalgene ift. oppfatning av om Veilederen tydeliggjør spesialistens rolle Blant spesialistene er det igjen de som er i aldersgruppen år som framstår mye mer kritisk enn eldre leger til at Veilederen avklarer roller i dette tilfellet spesialistenes rolle overfor pasienter med AD/HD (β=-0,23/p<,001). Igjen er den lille gruppen av nevrologer og pediatere mer kritisk til Veilederens bidrag her enn voksenpsykiaterne (β=-0,19/p<,005). Igjen er det også slik at fastleger i praksiskommuner med mellom 5000 og innbyggere er mer positive til Veilederens bidrag når det gjelder rolleavklaring enn fastleger i de aller største kommunene (β=0,12/p<,01). Fastleger med få barn i behandling mener i større grad enn de med relativt mange barn at Veilederen tydeliggjør spesialistenes rolle (β=-0,09/p<,05). Dette kan reflektere at fastleger med lang erfaring med behandling av barn ikke har det samme behovet for å få roller tydeliggjort gjennom Veilederen. 24

26 Øvrig primærhelsetjenestes rolle 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Spesialister Fastleger Uaktuelt Ikke i hele tatt I liten grad I noen grad I stor grad Figur 3.7 Tydeliggjør Veilederen hva som er øvrig primærhelsetjenestes rolle overfor pasienter med AD/HD? Prosent. N=366/ 904 Rundt 70 %, både blant fastlegene og spesialistene, mener at Veilederen i stor- eller noen grad tydeliggjør øvrig primærhelsetjenestes rolle overfor pasienter med AD/HD. Forskjeller i de to legeutvalgene Blant spesialistene er igjen gruppen mellom 36 og 50 år mer kritisk til Veilederens tydeliggjøring enn eldre spesialister (β=-0,17/p<,01). Spesialister med mange barn og unge med AD/HD i behandling mener at Veilederen i større grad tydeliggjør den øvrige primærhelsetjenestes rolle, sammenlignet med de som har færre barn/unge i behandling (β=0,14/p<,05). Igjen reflekterer antakelig dette at spesialister med mange barn/unge pasienter har lengre erfaring, og at de svarer ut fra en bredere kjennskap til primærhelsetjenesten. Blant fastlegene er det igjen de som har praksis i kommuner med mellom 5 og innbyggere som er mest positive til Veilederens bidrag (β=0,11/p<,01). Ettersom denne effekten gjelder jevnt over kan det hende at dette reflekterer at fastleger i mindre kommuner (men ikke de aller minste) jevnt over er mer fornøyd i sin praksis. 25

27 3.1.6 Bidrar Veilederen til mer forsvarlig diagnostisering og behandling? 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Spesialister Fastleger Uaktuelt Ikke i hele tatt I liten grad I noen grad I stor grad Figur 3.8 Bidrar Veilederen til mer forsvarlig diagnostisering og behandling? Prosent. N=366/ 920. Det er bare 10 % av spesialistene som er negative til at Veilederen bidrar til mer forsvarlig diagnostisering. Andelen fastleger som svarer negativt er langt høyere, med 30 % som mener Veilederen i liten grad bidrar. Forskjeller innad i de to legeutvalgene når det gjelder oppfatning av Veilederens bidrag Regresjonsanalysen påviste ingen ulikhet i oppfatning når det gjelder Veilederens bidrag til forsvarlig diagnostisering og behandling innad i spesialistutvalget. Blant fastlegene er det igjen de med praksis i små til mellomstore praksiskommuner (både de med under 5000 innbyggere og kategorien med 5000 og innbyggere) som er mer positive til Veilederens bidrag enn fastleger i større kommuner (henholdsvis β=0,09/p<,05 og β=0,13/p<,005). Videre er fastleger med få barn i behandling mer positive til Veilederens bidrag på dette punktet enn fastleger med mange barn i behandling (β=-0,08/p<,05). Vi så i forrige kapittel at fastleger med få barn vurderer Veilederen som vesentlig mer aktuell enn de med mange barn i behandling ved at den bidrar til ny kunnskap hos dem og ved at Veilederen tydeliggjør roller. 3.2 Legenes erfaringer med søknadsprosedyrene for rekvireringsrett Den andre problemstillingen vi har sett på er hvilke erfaringer spesialister og fastleger har med søknadsprosedyrene for rekvireringsrett for sentralstimulerende midler; I hvor stor grad er legene kjent med regelverket? Synes de at prosedyrene for søknad om rekvireringsrett fungerer tilfredsstillende? I hvor stor grad mener de to legegruppene at det er nødvendig at fastlegene søker spesiell rekvireringsrett for hver pasient? I hvor stor grad mener spesialistene det er nødvendig å søke generell rekvireringsrett? Synes de to legegruppene at regelverket fremmer pasientens behov? 26

28 3.2.1 Legenes kjennskap til regelverket 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Spesialister Fastleger Uaktuelt Ikke i hele tatt I liten grad I noen grad I stor grad Figur 3.9 Spesialister og fastlegers kjennskap til regelverket for rekvireringsrett. Prosent. N=453/1026. De aller fleste oppgir at de har stor eller noen kjennskap til regelverket. 7 % av fastlegene oppgir at de kun i liten grad er kjent med regelverket. Forskjeller innad i de to legeutvalgene Regresjonsanalysene viste at fastleger mellom 36 og 50 år i mindre grad er kjent med regelverket enn den eldste gruppen av fastleger. Nevrologer og pediatere er mindre grad kjent med regelverket enn psykiatere (β=-0,21/p<,001). Også som forventet er spesialister med relativt mange barn i behandling mer kjent med regelverket enn de med få i behandling (β=0,13/p<,05). Når det gjelder fastlegene er naturlig nok de yngste fastlegene mindre kjent med regelverket enn de eldste (β=-0,11/p<,001). Det er også som forventet at fastleger med relativt mange voksne eller barn i behandling har bedre kjennskap til regelverket enn fastleger med få i behandling (henholdsvis β=0,17/p<,001 og β=0,08/p<,05). Fastleger med praksis i Helse Vest er mer kjent med regelverket enn fastleger i Helse Sør-Øst (β=0,11/p<,005). 27