Influensa. Olav Hungnes, Avd. for influensa, FHI Fagdag Smittevern og hygiene, Hedmark og Oppland 13. september 2018

Transkript

1 Influensa Olav Hungnes, Avd. for influensa, FHI Fagdag Smittevern og hygiene, Hedmark og Oppland 13. september 2018

2 Omriss 100 år siden Spanskesyken Influensasesongen som var og oppløpet mot neste sesong Influensavaksinering av helsepersonell

3 Spanskesyken 100 år siden

4 influensautbrudd Uklart hvor det begynte Tidlige observasjoner både i Europa, Asia og Nordamerika Minst tre store bølger ( ) Mildt vår- og sommerutbrudd etterfulgt av en meget alvorlig høstepidemi og så en ny bølge på vinteren 1919 Noen isolerte steder fikk utbruddet først året etter (1919/20) Omfanget av de enkelte bølgene kunne variere FHI -

5 influensautbrudd Uklart hvor det begynte Tidlige observasjoner både i Europa, Asia og Nordamerika Minst tre store bølger ( ) Mildt vår- og sommerutbrudd etterfulgt av en meget alvorlig høstepidemi og så en ny bølge på vinteren 1919 Noen isolerte steder fikk utbruddet først året etter (1919/20) Omfanget av de enkelte bølgene kunne variere Uvanlig stort sommerutbrudd i Kristiania FHI -

6 I Norge Antakelig rundt 1,2 millioner nordmenn syke Mellom 13 og 15 tusen døde letalitét rundt 1% Ca 2/3 av dødsfallene under høstutbruddet Forventet levealder gikk ned mer enn 7 år Soldater var hardt rammet Etniske minoriteter (samer) hardt rammet isolering og svakere influensaimmunitet? Kilder: Mamelund 1998, 2004 FHI

7 Sykdommen Tegn og symptomer For de fleste et ukomplisert influensaforløp Feber, hoste sår hals, tett nese, muskelverk, utmattelse Pneumoni (10-20% av tilfellene) Heliotrop (lilla) cyanose Død i løpet av 3 10 dager men i mange tilfeller også i løpet av en dag ( primær viral pneumoni ) Andel som døde varierte, fra noe under 1% til 2-3%, i ekstreme tilfeller høyere Særlig høyt i befolkninger med lite tidligere eksponering for influensa FHI Tim Yuyeki/US CDC; Hsieh 2006, Barry 2005, Shanks 2015, Byerly 2010

8 Høy dødelighet satte spor FHI - Lone Simonsen 2018

9 Spanskesyken viruset Et influensa A(H1N1)-virus Influensavirus var ikke oppdaget på den tiden Antistoffundersøkelser etter at viruset ble oppdaget på 1930-tallet indikerte at viruset var i slekt med vinterepidemiviruset Viruset er i senere år rekonstruert fra vevsprøver fra patologiske arkiv og permafrostgraver Det er bekreftet at viruset var et A(H1N1)-virus som er opphavet til H1N1 sesonginfluensa etterpå og klassisk svineinfluensavirus. Viruset er mer virulent en vanlige influensavirus, er mer inflammatorisk og gir mere lungeskade i forsøkdyr T. Tumpey (foto: US CDC) Slektskapsanalyser understøtter opphav fra amerikansk fugleinfluensavirus FHI

10 Spanskesyken En «versting» blant epidemier Kan ha tatt millioner liv i løpet av mindre enn ett år Trolig en kombinasjon av et virulent virus, befolkningens sårbarhet, koinfeksjoner, manglende behandlingsmuligheter «Perfect storm» var den enestående blant pandemier eller må vi være forberedt på tilsvarende influensapandemier? Noen av de zoonotiske fugleinfluensavirusene har også høy virulens hos mennesker Men dette henger trolig sammen med at de ikke er tilpasset oss som vertsorganisme Pandemiberedskap er uansett viktig! FHI

11 Influensasesongen 2017/2018 i Norge, pr 7 september 2018 Fagdag Smittevern og hygiene, Hedmark og Oppland 13. september 2018 Olav Hungnes, WHO nasjonalt influensasenter, Avdeling for influensa, Område for smittevern og miljø, Folkehelseinstituttet

12 Immuniteten i befolkningen i august 2017, etter foregående sesong, 2016/17 Var sterk dominans av influensa A(H3N2)-virus i foregående sesong: Markant økning i andel med beskyttelse mot A(H3N2) A(H3N2) = ca 49% med «beskyttende» antistoffnivå A(H1N1) = ca 56% B/Yamagata= 21% B/Victoria= 18% FHI -

13 Sesongen i Norge Influensalignende sykdom i primærhelsetjenesten Sesongen gikk brått i gang og økte hurtig før jul, tok seg mer opp etter nyttår og toppen ble først nådd i uke 7 Langstrakt sesong, lang periode på middels intensitetsnivå Utbruddet varte fra uke 51 til 14 Influensaaktiviteten målt i intensitet for inneværende sesong. FHI

14 Utbruddet var middels intenst men uvanlig stort pga. varigheten Kliniske influensadiagnoser i primærhelsetjenesten Ukentlig intensitet konsultasjonsrate for influensalignende sykdom FHI

15 Hvor ille var denne sesongen? Alvorlig influensa pasienter innlagt med laboratoriebekreftet influensa Totalt sett flere innlagte denne sesongen enn forrige, men sesongen har også vart lengre. Antall innlagte i toppukene har vært høyere enn tidligere. Flest innlagte blant dem over 60 år FHI

16 Overdødelighet Totaldødelighet NorMomo Flere sammenhengende uker med overdødelighet høyere enn forventet i forhold til de siste fem år Nådde ikke samme høyde som den skarpe dødelighetstoppen i 2016/17- sesongen FHI

17 Det testes mye i Norge Laboratoriebekreftet influensa > prøver testet for influensa i Norge sesongen 2017/18 ny rekord Økt kapasitet økt etterspørsel Antallet testet avhenger selvsagt også noe av antallet prøvetatt som har andre luftveisinfeksjoner FHI

18 Laboratoriebekreftet influensa forts. Aldri hatt så mange positive influensa prøver før (> ), men heller aldri vært så mange testet Andelen influensapositive ligger innenfor hva som er forventet for en sesong. FHI

19 Hvilke typer influensa sirkulerte? Både influensa A og B har sirkulert Sesongen startet med mest influensa A, influensa B overtok i uke 49, influensa A tok over igjen i uke 12 FHI

20 Hvilke subtyper dominerte? 37 % influensa A / 63% influensa B Influensa B/Yamagata har stått for utbruddet denne sesongen, det var også et virus som befolkningen hadde lav immunitet overfor. Influensa A(H3N2) virus har sirkulert hele sesongen Mindre A(H1N1) i omløp, og forsvinnende lite influensa B/Victoria FHI

21 Aldersprofiler Hvem var det som ble syke? Små barn og eldre er alltid mer utsatt for influensasykdom enn andre. Både infl A(H3) og infl B Yamagata rammet de eldre hardt FHI - 7 mai 2018 B-Victoria utelatt pga. for få tilfeller

22 De siste tre sesongene - Influensalignende sykdom i primærhelsetjenesten - aldersgrupper Yrkesaktiv alder (og videregående skole) er overrepresentert 300 Influensalignende sykdom per aldersgruppe ILS rate per befolkning Uke Dominans av A(H1N1)pdm09 Dominans av A(H3N2) Dominans av B/Yamagata FHI

23 Regionale forskjeller Influensaen kom omtrent samtidig til hele landet, men utviklet seg forskjellig Sørlandet og Østlandet har nok hatt det hardest, mens de slapp billigere fra det i Nord. Senere topp i Vest og Nord Nokså lik fordeling av typer virus i de forskjellige regionene FHI

24 Hvordan endrer virusene seg gjennom sesongen? B-Yamagata Lite endringer på infl B Yamagata virus X= Vaksinestammer FHI

25 A(H1N1)pdm09 nokså lite endringer i virus FHI

26 Kryssbeskyttelse mellom visse undergrupper X= Vaksinestammer Norge 2017/18 FHI

27 B-Victoria Store forandringer på gang Delesjonsvariant på oppløpssiden Vi var de første til å påvise varianten utenfor USA X= Vaksinestammer Mangler aminosyre nr 162 og 163 i HA Er antigent forskjellig fra tidligere B-Vic virus og vaksinestammer, men uvisst hvor forskjellig for mennesker Den nye varianten er inkludert i kommende vaksine FHI

28 Oppløpet til kommende sesong Ingen gode stalltips om hvordan det blir Sørlige halvkule: Influensaaktiviteten har utviklet seg nokså sent mange steder; aktivitet på lavt nivå i Australia og New Zealand. Varierende virusbilde A(H1N1)pdm09 virus dominerer i Oseania, sørlige Afrika og deler av sentral- og Sør-Amerika A(H3N2) viruses dominerer i kun noen få land. Både B/Yamagata & B/Victoria virus forekommer; det er mest av B/Yamagata-genotypen. Men B/Victoria har altså en ny variant det gjenstår å se hvor utbredt den blir Vi begynner denne uken å undersøke norske serumprøver fra august for antistoff mot de aktuelle influensavirusene FHI

29 Oppsummert Flere innleggelser totalt og flere uker med mange innleggelser Sesongen har nok blitt oppfattet som intens pga høyt belegg på sykehus Overdødelighet observert over flere uker som sammenfaller med den lange influensa sesongen For andre vinter på rad var det de eldre som ble mest rammet Vi har få holdepunkter for hvordan den kommende sesongen vil arte seg Stor takk til alle som bidrar til overvåkingen! FHI

30 Influensavaksine til helsepersonell - hvorfor? Birgitte Klüwer / Olav Hungnes Avdeling for influensa 2018

31 Influensasykdom Symptomer Akutt luftveisinfeksjon blir gjerne brått syk Vanlig med hoste, feber, muskelverk, hodepine og slapphet (barn kan også få oppkast og diaré) Gjerne mer nedsatt allmenntilstand enn vanlig forkjølelse FHI -

32 Influensa Mange får influensa hvert år 5-10 % av alle voksne % av alle barn Legebesøk for influensa: Rundt 20 % av helsepersonellet FHI -

33 Hva er alvorlig influensasykdom? Komplikasjoner lungebetennelse, sykehus-/intensivinnleggelse, organsvikt, evt pustehjelp Forverring av annen sykdom KOLS, astma, diabetes, hjertesykdom Følgetilstander kan oppstå Organskader (lungesvikt, hjertesvikt, nyresvikt..) Varig svekkelse, økt hjelpebehov FHI -

34 Sykehusinnleggelser Rundt på sykehus med influensa i fjor* Ofte de yngste og de eldste som rammes hardest FHI - *Dagens overvåkingssystem dekker ca 60 % av befolkningen.

35 Dødelighet Ca 900 influensarelaterte dødsfall i Norge årlig Størst risiko for eldre (65+) og personer i risikogruppene Blant dem under 65 år har risikogruppene ca 11 ganger så stor risiko for å dø av influensa som de som ikke tilhører risikogruppene I sjeldne tilfeller ser man dødsfall hos ellers friske personer, også barn FHI -

36 Risikogrupper for alvorlig influensa Barn og voksne med: diabetes type 1 og 2 kronisk lungesykdom hjerte- og karsykdom..samt: Alle fra fylte 65 år, uavhengig av helsetilstand Beboere i omsorgsboliger og sykehjem Gravide fra 12. svangerskapsuke lever- eller nyresvikt kronisk nevrologisk sykdom eller skade nedsatt immunforsvar svært alvorlig fedme (KMI over 40) annen alvorlig og/eller kronisk sykdom der influensa utgjør en alvorlig helserisiko FHI -

37 Andre målgrupper for influensavaksinasjon Anbefales vaksine for å beskytte andre Ansatte i helsevesenet med pasientkontakt Nærkontakter til personer med nedsatt immunforsvar Svinerøktere og andre som har regelmessig kontakt med levende griser FHI -

38 Influensavaksinasjonsprogrammet Hjemlet i Smittevernloven, Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram 3 og 5, som bl.a. fastsetter Folkehelseinstituttets ansvar for å gi faglige retningslinjer for målgrupper for vaksinasjon. Formålet med influensavaksinasjonsprogrammet er å hindre alvorlig sykdom og død, ved å: beskytte den enkelte direkte (risikogrupper, svinerøktere) hindre smitte fra omgivelser (helsepersonell, nærkontakter til immunsvekkede) FHI - Foto: Scanpix

39 Influensavaksine - kunnskapsgrunnlag FHI -

40 Virker egentlig influensavaksinen? FHI -

41 Effekt av influensavaksinen I gjennomsnitt har vaksinen en effekt på 60 % FHI -

42 Effekt av influensavaksinen I gjennomsnitt har vaksinen en effekt på 60 % Effektvariasjon % FHI -

43 FHI -

44 FHI -

45 FHI C

46 FHI -

47 FHI -

48 Gjennomsnittseffekt 60 %: En del av de vaksinerte vil altså få influensa Effektvariasjon % FHI -

49 Influensavaksine effekt mot alvorlig influensa da vil vi gjerne vite om symptomene er mildere blant influensavaksinerte, Effektvariasjon % vaksinen beskytter mot sykehusinnleggelse FHI - vaksinen beskytter mot alvorlig influensa, forstått som intensivbehandling og/eller død?

50 Beskytter vaksinen mot alvorlig influensa? Vaksinerte som får influensa får gjerne et mildere forløp enn uvaksinerte Studier gjort på symptomskår, varighet av sykdom og sykefravær går i favør av vaksinen, skjønt funnene er beskjedne. Mosnier 2017; Petrie 2016; Deiss 2015; VanWormer 2014 Signifikant beskyttelse mot sykehusinnleggelse opp mot 50 % (lavere effekt blant 65+, blant eldre i risikogruppene, og mot influensa A(H3N2) blant eldre) Castilla 2018; Rondy 2017; Dominguez 2017 Lavere risiko ( 50 %) for alvorlige sykdomsforløp (ICU/død) blant vaksinerte innlagte sammenlignet med ikke-vaksinerte innlagte Kortere sykehusopphold for vaksinerte, både i ICU og for liggetid i sykehus generelt Castilla 2013; Casado 2016; Arriola 2017 Arriola 2017 FHI -

51 Sikkerhet ved influensavaksine De fleste bivirkninger er milde og forbigående Reaksjoner på stikkstedet "Influensafølelse" i 1-2 dager (Man kan ikke få influensa av vaksinen; den inneholder ikke levende virus) Elveblest (kløende utslett) Fra ble det distribuert 2,5 mill doser i Norge Samme periode meldt 130 bivirkninger 28 av disse 130 ble klassifisert som alvorlige. < 10 av de 28 falt ikke inn under kategoriene over; disse meldingene gjaldt personer som senere fikk påvist annen underliggende sykdom som kunne forklare symptombildet (TIA, kreft, hjertesykdom, annen infeksjon FHI -

52 Folkehelseinstituttet anbefaler årlig influensavaksine til helsepersonell med pasientkontakt Anbefalingen er grunngitt i 3 hensyn: Hindre smitte til risikopasienter Beskytte helsepersonellet og deres familier Beredskap FHI - I tillegg til Smittevernloven er helsepersonellvaksinasjon hjemlet i: Spesialisthelsetjenesteloven (ved Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten) Arbeidsmiljøloven (ved Forskrift om utførelse av arbeid, som omhandler vern mot biologiske faktorer og fastslår arbeidsgivers plikt til å tilby vaksine og dekke utgiftene ved denne) Foto: Scanpix

53 Influensasmitte Kontakt, dråper og aerosoler kan alle være av betydning for influensasmitte Nysing og hosting produserer partikler (fra dråper til aerosoler) som kan inneholde smitteførende virus. Dråper bærer mer smittestoff, men faller fortere til bakken Aerosoler kan sveve lenge; virus overlever inntil 24 t Aerosoler dannes også ved normal respirasjon.. Jfr.: Killingley 2013 / Lindsley 2016 / Yan 2018 FHI -

54 Helsepersonell som smittekilde Helsepersonells betydning som smittekilde varierer mellom pasientgrupper og tjenestenivå Nosokomiale tilfeller er ikke uvanlig! Høy risiko for alvorlige forløp og varig funksjonsnedsettelse blant disse Utbrudd i helseinstitusjoner (tall fra VESUV): For 6 av utbruddene rapportert 2016/17 (av 9 totalt*) ble det rapportert antall helsepersonell og pasienter. Av 142 syke var: 72 pasienter og 70 helsepersonell Foto: Scanpix Nye analyseverktøy gjør det stadig enklere (og billigere) å «etterforske» smitteveier i utbrudd FHI - *Trolig betydelig underrapportering

55 Helsepersonell har høyere risiko for å bli smittet + høy forekomst asymptomatiske infeksjoner = høyere sannsynlighet for å møte på jobb/ omgås andre når de er smitteførende uten å være klar over dette selv. FHI - Foto: Scanpix

56 Beskytter vaksinasjon av helsepersonell pasienter? Vi vet at Helsepersonell har selv normalt god effekt av vaksinen* En del risikopasienter har redusert effekt av vaksinen og må beskyttes mot smitte Det er utfordrende å lage gode studier på influensavaksineeffekt - å estimere vaksinens indirekte effekt (effekten hos pasienten av at personellet er vaksinert) er enda mer krevende Tilgjengelige data gir indikasjoner på at helsepersonellvaksinasjon: reduserer nosokomial influensa i sykehjem og sykehus reduserer dødelighet blant beboere i sykehjem FHI - *Wilde 1999 / Vanhems 2016

57 Da gjenstår bare ett spørsmål FHI -

58 fhi.no/influensavaksine