Notat. Laila Nemeth Plan for habilitering og rehabilitering i Helse Fonna

Transkript

1 Notat Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Fonna HF Dato: Sakshandsamar: Saka gjeld: Laila Nemeth Plan for habilitering og rehabilitering i Helse Fonna Styresak 49/14 O Administrerande direktør si orientering notat nr.1 Styremøte vedlegg I 2008 blei den første planen for fagfelta habilitering og rehabilitering utarbeidd på bakgrunn av nye nasjonale retningsliner og regional plan i Helse Vest. Planen blei vedteken av styret i Helse Fonna HF i sak 57/08. Den reviderte planen gjeld for perioden , og er justert i høve til nye nasjonale og regionale føringar. Det som er nytt i den reviderte utgåva, er at pasientforløpa for slagbehandling er tatt inn. Det har de siste årene komme nye nasjonale retningslinjer for slagbehandling og rehabilitering og Helse Vest har laga eigen plan som beskriv et heilt nytt forløp for desse pasientane. Helsedirektoratet har også i 2011 utarbeidd ein rapport som beskriv situasjonen med omsyn til rehabilitering i de ulike helseforetaka. Rapporten viser at Helse Vest har minst rehabiliteringspasientar per innbyggar. Ei tverrfaglig arbeidsgruppe har laga et forslag til revidert plan. Planen har vore til høyring i organisasjonen, har vore tatt opp med de tillitsvalde og hovudverneombodet samt handsama i arbeidsmiljøutvalet. Det har òg vore møte med private ideelle institusjonar. Planen omtalar pasientforløpet frå akuttfase, spesialisert rehabilitering, poliklinikk og ambulant verksemd. Planen omtalar rehabilitering innan somatikken. Rehabiliteringstilbodet til rusmiddelavhengige og for pasientar innan psykisk helsevern er omtala i Plan for psykisk helsevern, og inngår derfor ikkje i denne planen.

2 Plan for rehabilitering og habilitering HELSE FONNA OPPFØLGING AV REGIONAL OG NASJONAL PLAN

3 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING SIDE 4 INNLEIING 1.0 INNLEIING Lov om spesialisthelsetenesten (1) vektlegg likeverdige tenestetilbod, og peiker på fire kjerneoppgåver for sjukehusa: pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forsking, og opplæring av pasientar og pårørande. Desse kjerneoppgåvene gjeld òg for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetenesta. Gjeldande lov og retningslinjer legg føringar for habiliterings- og rehabiliteringsverksemda. Helse Fonna har hatt fokus på habilitering og rehabilitering dei siste åra og etablert nye tenestetilbod. Sidan fleire overlever etter tidleg fødsel, sjukdom og skade og som følgje av auka levealder blant folk veks behovet for habiliterings- og rehabiliteringstenester. Helse Vest (2) peiker på at regionen har lågare rehabiliteringsaktivitet enn dei andre regionane. Ei intern gjennomgang av tenestene peikar på ein at tilbodet er underdimensjonert i helseføretaket. Å sikre heilskaplege helsetenestetilbod på tvers av forvaltningsnivå er viktig for menneske med kroniske sjukdomar som treng rehabilitering. Det er eit mål å skape samanhengande behandlingskjeder. Helse Fonna har tenesteavtaler med kommunane som avklarar ansvarsforhold mellom partane. Tenesteavtale 2 (3) er sentral for området. Helse Fonna vektlegg brukarmedverknad på individnivå og systemnivå. Brukarmedverknad har som mål å styrke kvaliteten på behandlinga og er heimla i Lov om pasientrettar (4) Helse Fonna skal tilby helsetenester av høg kvalitet gjennom heile sjukdomsutviklinga til pasienten. Helsetenestene skal vere kunnskapsbaserte, ha effekt, vere trygge og tilgjengelege, involvere brukarane/pasientane, vere samordna og prega av kontinuitet og god ressursutnytting. Denne planen følgjer vanleg sjukdomsutvikling hos pasientar: Frå akutt innlegging, poliklinikk og til ambulant oppfølging. Pasient- og pårørandeopplæring skjer i alle fasar av sjukdomsutviklinga, og vert presentert etter ambulant verksemd. Habiliterings- og rehabiliteringsområdet vert presentert parallelt. Arbeidsgruppa som har utarbeidd planen, har hatt seks møte og har vore sett saman av fagfolk og leiarar innan dei aktuelle fagområda (5).

4 SIDE 5 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING BAKGRUNN OG MÅLGRUPPE Planen bygger på nye retningslinjer (6) og tidlegare gjeldande føringar (7) innan fagområda habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetenesta frå Helsedirektoratet, Helse Vest RHF og Helse Fonna HF. Rehabiliteringstilbodet til rusmiddelavhengige og for pasientar innafor psykisk helsevern inngår ikkje i denne planen. Planen gjeld i perioden og erstattar Plan for habilitering og rehabilitering i Helse Fonna (8) Habilitering i spesialisthelsetenesta femner om utgreiing, diagnostisering og tiltak retta mot barn, unge og vaksne som er fødde med, eller har tidleg erverva funksjonsnedsettingar som er samansette og kompliserte, og difor har behov for spesialistheletenester. Pasienten kan ha fleire diagnosar og fleire funksjonsnedsettingar. Tilbodet handlar òg om rettleiing av kommunalt personale som utfører tiltak overfor målgruppa. Kommunane har ulik tilgang på fagutdanna personale. Habiliteringstenesta driv omfattande kurs- og kompetansehevande verksemd overfor kommunane. Rehabilitering i spesialisthelsetenesta femner om utgreiing, diagnostikk, behandling og rehabilitering av personar som har, eller står i fare for å få langvarig funksjonshemming på grunn av sjukdom eller skade. På bakgrunn av nye nasjonale og regionale og lokale retningslinjer for behandling av hjerneslag ( 9,10, 11) vert rehabilitering av hjerneslagpasientar omtala særleg i planen. Fleire definisjonar av sentrale omgrep som vert nytta i dette dokumentet ligg som vedlegg. (12)

5 SIDE 7 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING SIDE 8 AKUTT OG TIDLEG REHABILITERING AKUTT OG TIDLEG REHABILITERING 3.0 TIDLEG REHABILITERING VED AKUTT SJUKEHUSINNLEGGING 3.1 SENGEPOSTAR DAGENS SITUASJON Fleire nasjonale og internasjonale forskingsstudiar peiker på at det er viktig med tidleg tverrfagleg innsats og kompetanse i eit rehabiliteringsløp. Helse Fonna har tverrfagleg kompetanse for tidleg aktivering og rehabilitering ved akutt sjukehusinnlegging på alle dei tre somatiske sjukehusa i føretaket. Lege, sjukepleiar, hjelpepleiar, fysioterapeut, ergoterapeut inngår i tverrfaglege team alle tre stader. Både ved Haugesund og Stord Sjukehus er det logoped og tilgang på nevropsykolog. Ved Haugesund Sjukehus har ein i tillegg klinisk ernæringsfysiolog og sosionom. På bakgrunn av auka overleving ved fødsel og heva levealder hos personar med ulike funksjonshemmingar, ventar ein auka behov for innlegging i spesialisthelsetenesta. Mange av habiliteringspasientane har komplekse tilstandar. Innlegging skjer på respektive sengepostar relaterte til det aktuelle somatiske problemet. Ved behov for spesielle følgetenester er det eigen avtale mellom kommunane og spesialisthelsetenesta. (13) NYE MÅL FOR 5 ÅRS PERIODEN Tidleg innsats med tverrfagleg kompetanse på alle sjukehusa i Helse Fonna. Alle pasientar som treng rehabilitering får dette når dei er innlagde på sjukehusa i Helse Fonna. Oppfylle intensjonane i Tenesteavtale 2. Det skal vere gode kunnskapar om dei spesielle behova til habiliteringspasientane ved innlegging i sengepostar NYE TILTAK FOR 5 ÅRS PERIODEN Implementere samarbeidsavtalane på kvar avdeling. Gjeldande rutine om ansvars- og arbeidsdeling ved behov for følgepersonell må gjerast betre kjend både på sjukehusa i Helse Fonna og i kommunane. Sikra at pasientar med behov for koordinator får oppnemnt koordinator i sjukehuset ved sjukehusinnlegging. Pasientansvarleg behandlar ved habiliteringstenesta/ppu skal rettleia sengepostpersonalet ved særlege behov. 3.2 HJERNESLAG DAGENS SITUASJON Nye nasjonale og regionale retningslinjer for behandling og rehabilitering av pasientar med hjerneslag peiker på effekt av tidleg intervensjon av rehabilitering. Det er ein klar samanheng mellom tidleg mobilisering og overleving. Komplikasjonar kan reduserast ved tidleg mobilisering og bør difor skje så snart pasienten er medisinsk stabil og innan det første døgnet. Nye sentrale føringar legg opp til ny akutt-flyt for hjerneslagpasientar. Alle pasientar som kjem inn til sjukehus innan 4-6 timar etter symptomdebut, vert vurderte med tanke på trombolysebehandling. Dette gjeld òg TIA pasientar. Tidleg mobilisering er svært viktig. Difor vert alle pasientar mobiliserte innan 24 timar; -både dei som får trombolysebehandling og dei som ikkje er aktuelle for trombolyse. Bruk av teleslag vert nytta i heile behandlingskjeden. Haugesund sjukehus, Stord sjukehus og Odda sjukehus følgjer sentrale rutinar for tverrfagleg vurdering og igangsetting av tiltak av alle ny-innlagde hjerneslagpasientar i løpet av det første døgnet. I helger og ved høgtider tek pleiepersonell ansvar for mobilisering. Nasjonale og regionale retningslinjer for hjerneslag (9,10) har faglege kriterier for godkjende slageiningar. Haugesund og Stord sjukehus oppfyller krava til fullverdige slageiningar. Odda sjukehus tilbyr fullverdig akutt behandling, men har ikkje eiga slageining.ved Odda Sjukehus er det laga rutinar og eigne avtaler med kommunane Odda og Ullensvang om kjøp av logopedtjeneste. Samarbeidsrutiner mellom Odda Sjukehus og Nevrologisk seksjon er omtala i rapporten behandling og rehabilitering av hjerneslag i Helse Fonna (11) NYE MÅL FOR 5 ÅRS PERIODEN Hjerneslagpasientar er sikra tidleg vurdering og mobilisering 365 dagar i året. Pleiepersonell kan og tek delansvar for tidleg mobilisering. Hjerneslagpasientar får tidleg vurdering av svelg-funksjon og ernæringstilstand. Ny pasientflyt med 113, «rød løper» er kjent i befolkninga, kommunale legesenter, akuttmottak og andre aktuelle avdelingar i helseføretaket NYE TILTAK FOR 5 ÅRS PERIODEN Utarbeide tverrfaglege prosedyrar for mobilisering. Utarbeide like prosedyrar for svelgvurdering og sikra at det er fagpersonell som kan gjera dette 365 dagar i året. Iverksette info-kampanje og andre opplysningstiltak om ny pasientflyt for hjerneslagpasientar. Sikre logopedtenester ved alle sjukehusa Sikre klinisk ernæringsfysiolog og sosionomtenester ved alle sjukehusa

6 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING SIDE 10 SPESIALISERT REHABILITERING 4.0 SPESIALISERT REHABILITERING, DØGNPOST 4.1 SEKSJON FYSIKALSK MEDISIN OG REHABILITERING DAGENS SITUASJON Rehabilitering i spesialisthelsetenesta er til pasientar der ein treng spesialistkompetanse innan utgreiing, diagnostisering og behandling, behov for kompleksitet og intensitet i tiltaka, eller hjelpa må knytast nært opp til spesialisert medisinsk behandling. Helse Fonna etablerte i 2008 ein døgnpost for spesialisert rehabilitering. Seksjon Fysikalsk Medisin og Rehabilitering (SFMR) har ved Stord sjukehus no 9-10 spesialiserte døgnrehabiliteringsplassar. Dette skal dekke behovet for spesialisert rehabilitering for befolkninga i heile Helse Fonna-området. SFMR fekk våren 2012 godkjenning som utdanningsavdeling Gruppe II for legespesialistar i fysikalsk medisin og rehabilitering. SFMR arbeider med rekruttering og kompetansehevande tiltak. Erfaringa med tilvisingar til spesialisert rehabilitering i føretaket viser eit behov for ca 15 døgnplasser Haukeland Universitetssjukehus har regionalt ansvar for primærrehabilitering av menneske med ryggmargskadar (spinaleininga ved HUS) rehabilitering av menneske med store traumatiske hovudskadar NYE MÅL FOR 5-ÅRSPERIODEN Pasientar som treng rehabilitering i spesialisthelsetenesta skal få tilbod om dette i Seksjon Fysikalsk Medisin og Rehabilitering(SFMR) i Helse Fonna. SFMR skal vidareutvikle fagkvaliteten for å sikre robuste team: -rekruttere, behalde fagpersonell, slik at ein tilbyr spesialisert rehabilitering etter nasjonale faglege rettleiarar. Pasientar med rehabiliteringsbehov skal oppleve samanheng og kontinuitet i behandlingstilboda NYE TILTAK FOR 5-ÅRS PERIODEN Sikre kapasiteten på antall plassar ved SFMR tilpassa behovet i helseforetaket. Sikre ressursar innan nevropsykologi og klinisk ernæringsfysiologi.

7 SIDE 11 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING SIDE 12 POLIKLINISK VERKSEMD POLIKLINISK VERKSEMD 5.0 POLIKLINISK VERKSEMD 5.1. HJERNESLAGPOLIKLINIKK DAGENS SITUASJON Alle hjerneslagpasientar skal ha poliklinisk kontroll i spesialisthelsetenesta 1-3 månader etter utskriving. Etterkontrollen skal fokusere på utviklinga etter hjerneslaget, den bør vere tverrfagleg og leia av nevrolog eller indremedisinar. Omfang: I befolkninga i Helse Fonna er det om lag pasientar som årleg får hjerneslag, om lag 400 ved Haugesund sjukehus, 150 ved Stord sjukehus og 20 ved Odda sjukehus NYE MÅL FOR 5 ÅRSPERIODEN Ha robuste tverrfaglege team for 3-månadskontroll, som vart etablert i 2013, av hjerneslagpasientar i tråd med sentrale føringar. Pasientar med hjerneslag skal oppleva betre oppfølging av spesialisthelsetenesta etter utskriving frå sjukehuset NYE TILTAK FOR 5 ÅRSPERIODEN Sikre nok nevrologar ved nevrologisk seksjon for god tilgang ved alle tre sjukehusa. Sikre tverrfaglege ressursar ved alle sjukehusa som kan delta ved hjerneslagpoliklinikken. 5.2 NEVROLOGISK POLIKLINIKK DAGENS SITUASJON Nevrologisk poliklinikk ligg ved Haugesund sjukehus. Nevrolog har poliklinikk ein dag i veka ved Stord sjukehus. Nevrolog og dedikerte sjukepleiarar driv poliklinikken. Tilbodet femner om pasientar med kroniske nevrologiske sjukdommar som MS, Parkinson og ALS. Nevrofysiologiske undersøkingar har tidligare vore ivareteke ved innleige av spesialist til Haugesund Sjukehus både privat og frå Helse Stavanger. Ein er no i dialog med SUS og HUS for å sikre pasientane i Helse Fonna sitt opptaksområde nevrofysiologiske tenester NYE MÅL FOR 5-ÅRSPERIODEN Sikre tverrfagleg poliklinikk med spesialisert kompetanse for unge pasientar med ALS, Huntington, MS og Parkinson sjukdom. Tverrfaglege team skal rettleia kommunane og i særskilte saker ha høve til ambulant verksemd. Særleg aktuelt for ALS-pasientar. Sikre nevrofysiologiske tenester til pasientar i Helse Fonna NYE TILTAK FOR 5-ÅRSPERIODEN Sikre nevrolog og spesialsjukepleiefagleg kompetanse i poliklinikken Sikre tilgang på tverrfagleg personell i poliklinikken Sikre gode nevrofysiologiske tenester til befolkninga 5.3 POLIKLINIKK INNAN FYSIKALSK MEDISIN OG REHABILITERING DAGENS SITUASJON Seksjon Fysikalsk Medisin og Rehabilitering (SFMR) har etablert tverrfaglege tilbod til følgjande pasientgrupper : Rygg. Pasientar med akutte og subakutte ryggplagar. Skulder. Spesialistutgreiing og behandling. Spastisitet. Vurdering for og behandling med injeksjon av botulinumtoxin. Pasientar med funksjonsnedsettingar som krev spesialist og tverrfagleg tilnærming. vurderingar og etterkontrollar, selektert gruppe Det er aukande etterspørsel frå fastlegar etter dei polikliniske tilboda. SFMR har ikkje nok kapasitet til å møte etterspørselen. Pasientar med rygg- og skulderplager vert ofte òg tilvist til vurdering for operativ behandling. Vi ser eit behov for ei tverrspesialistvurdering av desse pasientgruppene; -fagleg betre vurdering og seleksjon av kven som får operativ behandling og kven som får konservativ behandling. Ut frå eit busettingsperspektiv vil det vere tenleg å ha lokalisert poliklinikkdagar for nemnde pasientgrupper òg ved Haugesund sjukehus NYE MÅL FOR 5-ÅRS PERIODEN SFMR skal ha spisskompetanse innan aktuelle pasientgrupper og nok kapasitet til å gje poliklinisk tilbod til befolkninga i Helse Fonna som treng utgreiing og behandling på spesialistnivå. SFMR sin poliklinikk skal vere ein del av eit utgreiingstilbod på tvers av spesialitetar for pasientar med plager relaterte til rygg og skulder, jmf. «Ryggsenter» i Plan somatikk (15) SFMR skal tilby poliklinisk rehabilitering/utgreiing når dette er meir hensiktsmessig enn innlegging til spesialisert rehabilitering NYE TILTAK FOR 5 ÅRSPERIODEN Ta initiativ til samarbeid om rygg- og skulderutgreiingar over spesialist- og klinikkgrenser. Sikre tilstrekkeleg terapeutressursar i poliklinikken. Etablere poliklinikkdagar lokalisert ved Haugesund Sjukehus.

8 SIDE 13 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING POLIKLINISK VERKSEMD 5.4 POLIKLINIKK HABILITERING DAGENS SITUASJON Seksjon Habilitering har gjennomgåande tenester til heile helseføretaket og alle 19 kommunane i Helse Fonna, men held geografisk til ved Haugesund sjukehus. Habilitering er eit samansett kunnskaps- verksemdområde som involverer mange ulike aktørar både i spesialhelsetenesta og i kommunane. Arbeidsmåten er poliklinisk og ambulant (viser til 6.2) Habiliteringsseksjonen er organisert i to fagteam: Team for barnehabilitering (0-18 år) og har 10 stillingar. Team for vaksenhabilitering (18 år og oppover) og har 8 stillingar. Teama har følgjande oppgåver: Utgreiing, diagnostisering og behandling av pasientar, samt rettleiing/rådgjeving og kompetanseoverføring overfor dei kommunale fagmiljøa. I tillegg har den spesialiserte habiliteringstenesta ei viktig formell rolle ved å gje sakkyndig uttale til Fylkesmannen, når kommunar gjer vedtak om bruk av makt og tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming. Legetenester vert henta frå barneavdeling og nevrologisk avdeling. Kommunane er avhengige av habiliteringskompetanse på spesialistnivå i komplekse og samansette saker. På grunn av auka overleving ved sjukdom/skade og forlenga levealder, vil det vere ei aktuell problemstilling i framtida at det kjem nye grupper til med behov for tenester innan habilitering NYE MÅL FOR 5 ÅRS PERIODEN Å oppretthalde den solide spisskompetansen tenesta har i dag. Gode framtidsretta pasientforløp NYE TILTAK FOR 5 ÅRS PERIODEN Sikre nok legekompetanse i teama Gjennomgang av alle pasientforløp med tanke på forbetring og gjennomføring av naudsynte tiltak.

9 SIDE 15 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING SIDE 16 AMBULANT VERKSEMD AMBULANT VERKSEMD 6.0 AMBULANT VERKSEMD 6.1. TIDLEG STØTTA UTSKRIVING OG INTERKOMMUNALT SAMARBEID DAGENS SITUASJON Forsking viser at hjerneslagpasientar med milde til moderate utfall har best effekt av rehabilitering i eigen heim. Dei kan difor skrivast ut tidlegare frå sjukehus om dei får god oppfølging i heimen. Stord sjukehus har delteke i eit samhandlingsprosjekt der føremålet er å kartlegge og sikre overgang frå innlegging, utskriving og til oppfølging i heimen. Det er tverrfagleg samarbeid mellom fagfolk både frå sjukehus og samarbeidskommunane Stord, Bømlo og Fitjar. Ved Haugesund sjukehus har ein òg byrja med tiltak i høve tidleg støtta utskriving. Målet er å sikre god rehabilitering i heimen for den aktuelle personen. Regional plan for behandling og rehabilitering av hjerneslag legg føringar for etablering av ambulante team for tidleg støtta utskriving NYE MÅL FOR 5 ÅRS PERIODEN Alle hjerneslagpasientar innlagde i Helse Fonna som fyller kriteria for heimerehabilitering, skal få tilbod om dette i samarbeid med kommunehelsetenesta. Tilbod om tidleg støtta utskriving kan utvidast til å gjelde andre aktuelle pasientgrupper. Det skal vere tett fagleg og organisatorisk kontakt mellom ambulant team og Koordinerande eining (KE) i Helse Fonna NYE TILTAK FOR 5 ÅRSPERIODEN Både Haugesund sjukehus, Stord sjukehus og Odda sjukehus skal ha fagfolk som samarbeider med kommunane i deira etablering av ambulante team til heimerehabilitering. 6.2 HABILITERING, AMBULANT VERKSEMD DAGENS SITUASJON I habilitering er ofte den mest tenlege arbeidsforma ambulant verksemd. Habiliteringsteama samarbeider med alle dei 19 kommunane i Helse Fonna-regionen. Habiliteringsteamet involverer pasienten sine behandlarar, nærpersonar og ansvarlege for tiltak og tenester i kommunen. Oppgåvene er i hovudsak observasjonar, testing, kartlegging med standardiserte metodar samt analyse og vurderingar med påfølgjande rettleiing av aktuelle samarbeidspartar. Ambulant arbeidsform sikrar at behandlings- og tenestetilbod kan vara over tid og driftast av kommunen sitt eige helse-/pedagogisk personell NYE MÅL FOR 5 ÅRS PERIODEN Pasientar som treng habiliteringstenester i heimen/nærmiljø skal tilbys dette. Ressursar og kompetanse må samsvare med føretaket sitt befolkningsgrunnlag og oppgåver, og må sikrast ved å rekruttera og behalda tverrfagleg kompetanse NYE TILTAK FOR 5 ÅRS PERIODEN Å rekruttere og halde på spesialistkompetanse innan medisin og psykologi, samt rekruttere og halde på fagkonsulentkompetanse på spesialisert nivå. 6.3 KOLS-TEAM, AMBULANT VERKSEMD DAGENS SITUASJON Ved Haugesund sjukehus og Odda sjukehus har ein tverrfagleg lungerehabilitering. Ifølgje nasjonale retningslinjer (2012 pkt 4.2) (16) skal spesialisthelsetenesta gje tilbod om lungerehabilitering. Målgruppa er pasientar som har fått KOLS diagnose. Rehabilitering er særleg relevant for personar med behov for endring av livsstil, dei som har liten innsikt i eigen sjukdom, har hyppige forverringar, angst knytt til anfall, ernæringsvanskar. Lungerehabilitering reduserer tung pust, aukar livskvalitet og reduserer bruk av helsetenester. Lungeseksjonen i samarbeid med LMS ved Haugesund sjukehus tilbyr kontinuerlig tverrfaglege kurs på 10 dagar. Kursa er gruppebaserte, men gjev òg individuell rettleiing i kursperioden. Odda sjukehus arrangerer årleg eit tverrfagleg kurs til denne pasientgruppa NYE MÅL FOR 5 ÅRS-PERIODEN Ha god tverrfagleg kompetanse innan lungerehabilitering i Helse Fonna, jmf Nasjonale faglege retningslinjer. Sikre gode pasientforløp Følgje nasjonal utvikling innan ansvarsfordeling mellom kommuneheleteneste og spesialisthelsetenesta NYE TILTAK FOR 5-ÅRSPERIODEN Sikra at rett målgruppe får naudsynt lungerehabilitering på spesialistnivå. Gjennomgang av pasientforløpet KOLS og sikre behandling/rehabilitering på rett nivå Rettleie 1.linjetenesta i god oppfølging av pasientar med KOLS. Stimulere alle kommunar til å ha treningstilbod for pasientar med KOLS.

10 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING SIDE 18 OPPLÆRING, FAG OG FORSKNING 7.0 PASIENT- OG PÅRØRANDEOPPLÆRING 7.1 PASIENT- OG PÅRØRANDEOPPLÆRING I SPESIALISTHELSETENESTA DAGENS SITUASJON Spesialisthelsetenestelova nemner opplæring av pasientar og pårørande som ei av dei fire hovudoppgåvene. Sjukehusa gir opplæring av pasientar og pårørande med kroniske sjukdommar individuelt eller i gruppebaserte kurs. Aktuell fagavdeling er ansvarleg for fagleg innhald og gjennomføring av opplæringstilboda. Tilsette ved lærings og meistringssenteret (LMS) støttar og sikrar at tilboda fyller Helse Fonna sine kvalitetskriterium for gruppebasert opplæring. LMS teamet i Helseføretaket er no knytta opp mot FOUSAM i helsetorgmodellen, der ulike lærings- og meistringstilbod vert no prøvde ut i samarbeid med kommunehelsetenesten. Nettverk for læring og mestring er etablert og Helsepedagogikk kurs, med fokus på gruppebasert opplæring, er gjennomført i 2012 og 2013 med deltakarar frå spesialisthelsetenesta og kommunane NYE MÅL FOR 5 ÅRS PERIODEN Spesialisthelsetenesta har korte, intensive og diagnosespesifikke læringstilbod til pasientar som treng spesialkompetanse og til ny-diagnostiserte som blir behandla i helseføretaka. Helseføretaket og kommunar samarbeider om utvikling og gjennomføring av lærings- og meistringstilbod via LMS team i FOUSAM. Nettverket for læring og meistring, omtalt i Tjenesteavtale 2, er godt etablert NYE TILTAK FOR 5 ÅRS PERIODEN Tydeliggjera pasient- og pårørende opplæring i alle pasientforløp Arrangere ulike opplæringspakkar til helsepersonell som arbeider med gruppebasert opplæring. Vidareutvikle og gjennomføre etablert helsepedagogikk-kurs i tråd med rettleiingsplikta for spesialisthelsetenesta. Videreutvikle LMS i samarbeid med kommunehelstjenesten via FOUSAM

11 SIDE 19 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING SIDE 20 OPPLÆRING, FAG OG FORSKNING OPPLÆRING, FAG OG FORSKNING 8.0 KOORDINERENDE EINING DAGENS SITUASJON Rådgivarstillinga i Koordinerande eining (KE) er ei delstilling organisatorisk plassert i Medisinsk klinikk. Oppgåver for KE i bindeleddsfunksjon er forankra i: «Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, kompetansesenterets strategi og tiltaksplan for perioden og årsplanar for senteret» Etablering og drift av Regional koordinerande eining (RKE) er ei av hovudoppgåvene ved Regionalt kompetansesenter for habilitering og rehabilitering. RKE er nettverksorganisert med bindeleddstillingar til koordinerande eining (KE) i alle føretaka i Helse Vest. Regionalt kompetansesenter har utvikla god oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbodet i regionen, skaffa innsikt i faglege og strukturelle utfordringar i felta, både i sjukehus, private institusjonar, og i kommunane. Regionalt kompetansesenter arrangerer fagdagar og har eit kontaktnettvert med koordinerande einingar i alle kommunane i Helse Fonna NYE MÅL FOR 5 ÅRSPERIODEN KE har overordna ansvar for å gjera kjent individuell plan i Helse Fonna sine sjukehusavdelingar. Ha overordna ansvar for opplæring og rettleiing av koordinatorar i sjukehus Ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbod i spesialisthelsetenesta og i kommunane. Delta i aktuelle fag- og samarbeidsnettverk / prosjekt, innan habilitering og rehabilitering i HF områda. Ha eit godt og levande kontaktnettverk i tråd med retningslinjer og avtalar NYE TILTAK FOR 5 ÅRS PERIODE Sikre prosedyrar og opplæring i høve individuell plan (IP) i sjukehusavdelingar. Få koordinatorfunksjonen i spesialisthelsetenesta operativ. Sikre kontaktnettverk i kommunar og sjukehus. Sikre oppdatert nettbasert oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i Helse Fonna og i regionen. 9.0 KOMPETANSE, FAGUTVIKLING OG FORSKNING 9.1 KOMPETANSEBYGGING I DEI KLINISKE SEKSJONANE DAGENS SITUASJON Fagområda habilitering, rehabilitering, fysikalsk medisin og nevrologi representerer eit breitt kompetanseområde. Det er viktig å utvikle og halde på både breidde- og spisskompetanse blant fagfolka som arbeider i desse fagområda. Pasientar skal vere sikra kunnskapsbasert behandling, og nasjonale retningslinjer/rettleiarar skal følgjast der dette finst. Innan habilitering har alle tilsette spesial-/ spesialistkompetanse og fleire år med erfaring. Teama dannar ein god kompetansebase, men det er eit lite, smalt og sårbart fagmiljø. Det er viktig å halde på god fagkompetanse for å kunne rekruttera nye medarbeidarar. Ved seksjon fysikalsk medisin og rehabilitering er det spesialkompetanse innan rehabilitering og spisskompetanse innan muskel og skjelettsjukdommar. Det er ein relativt ny-etablert seksjon og det vert drive kontinuerleg kompetansehevande tiltak i form av internundervisning, hospitering, kursdeltaking og vidareutdanning NYE MÅL FOR 5 ÅRS PERIODEN Ha høg fagleg kompetanse innan habilitering og rehabilitering, fysikalsk medisin og nevrologi. Halde på spesialistar innan alle nemnde fagfelt. Delta i aktuell forsking NYE TILTAK FOR 5 ÅRS-PERIODEN Drive kontinuerlig kvalitetsutvikling med auka fokus på pasientflyt og prosedyrebruk i sjukdomsutviklinga til pasienten. Søke prosjektmidlar frå Helse Vest for prosjektarbeid med mål om fagutvikling i tenesta Stimulere tilsette til kompetanse på masternivå. Drive kompetanseutvikling i kommunane i form av kurs og rettleiingsgrupper. Stimulere til aktiv deltaking i klinisk forsking.

12 SIDE 21 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING SIDE 22 OPPLÆRING, FAG OG FORSKNING 9.2 FOUSAM SAMARBEID MED HSH OG KOMMUNAR DAGENS SITUASJON Helse Fonna starta i 2008 i samarbeid med kommunane og Høgskulen Stord/Haugesund eit samhandlingsprosjekt «Helsetorgmodellen». Ein berebjelke i modellen er etableringa av ei felles forskings- og utviklingseining. Eininga har som hovudmål å: Etablere felles kultur, språk og verdigrunnlag. Kompetanseheving og utvikling av tenestetilboda i Helse Fonna-regionen. Systematisk dokumentasjon og evaluering av nye samhandlingstiltak. Stimulere til forsking og utvikling/innovasjon. Arbeidet varte fram til leia av styringsgruppa i Helsetorgmodellen, men vidare drift av felles FOU eining er lagt inn i dei nye tenesteavtalene, og vil bli styrt av det nye samhandlingsutvalet NYE MÅL FOR 5 ÅRS-PERIODEN Vidareutvikle modell i tråd med intensjonane. God forankring av FOUSAM modellen i kommunar, høgskule og helseføretak NYE TILTAK FOR 5 ÅRS PERIODEN Vidareutvikle følgjande element i FOU eininga: Felles analysegruppe. Målretta utdanningar og kompetansefremjande tiltak. Felles nettside/infofilmar-infomateriell. Etablere mandat for faglege nettverk. Oppfølging av ulike prosjekt og prosjektleiarar. Stimulere til forsking/phd-kandidatar Styrke arbeidet med forankring ut i kommunar og helseføretak 10.0 SAMARBEID/AVTALAR MED PRIVAT- IDEELLE INSTITUSJONAR DAGENS SITUASJON Privat-/ideèlle rehabiliteringsinstitusjonar har driftsavtale med Helse Vest RHF og har rehab. tilbod til visse pasientgrupper. Vurderingseininga i Helse Vest har ansvar for fagleg vurdering av pasientsøknader til privat-ideèlle rehabiliteringsinstitusjonar som har avtale med Helse Vest. Helse Fonna skal inngå samarbeid med aktuelle privat- ideèlle rehabiliteringsinstiusjonar om fordeling av oppgåver, pasientgrupper. Dei privat- ideèlle rehabiliteringsinstituasjonane skal vera eit supplement til Helse Fonna sine spesialiserte rehabiliteringstilbod. Representanter frå Helse FonnaHF og Rehab Vest har hatt drøfting av aktuelle pasientgrupper for privat- ideelle rehabiliteringsinstitusjonar. Følgande pasientgrupper vart drøfta som aktuelle for privat ideelle rehabiliteringsinstitusjonar: Pasientar med kroniske nevrologiske sjukdomar som t.d Multipple Sclerose, Parkinson sjukdom. Pasientar som treng opptrening etter ortopediske operasjoner. Pasientar med utvalgte kroniske muskel- og skjelettplager. Pasientar med overvektsproblematikk; -alternativ til kirurgisk behandling og oppfølging etter kirurgisk intervensjon NYE MÅL FOR 5 ÅRS-PERIODEN Privat/ideelle rehabiliteringsinstitusjonar som har avtale med Helse Vest RHF skal nyttast når dette er tenleg. (jmf.avtaler) NYE TILTAK FOR 5 ÅRS-PERIODEN Sikre tenleg funksjons- og oppgåvedeling i tråd med avtalane til Helse Vest RHF mellom Helse Fonna og privat/ideelle aktørar innan habiliterings- og rehabiliteringsområdet.

13 SIDE 23 PLAN FOR REHABILITERING OG HABILITERING VEDLEGG, REFERANSAR 1. LOV OM SPESIALISTHELSETJENESTEN (HOD) 2. HELSE VEST STYRESAK 136/13B 3. TENESTEAVTALE 2 4. LOV OM PASIENTRETTIGHETER 5. ARBEIDSGRUPPA, DELTAKARAR 6. NYE RETNINGSLINJER: Handlingsplan for habilitering av barn og unge (IS-1692 Helsdirektoratet 2009) Prioriteringsrettleiar for habilitering av barn og unge og av vaksne (IS-1820 og IS 1821 Helsedirektoratet 2010) St.m. nr 47 ( ) Samhandlingsreformen Ny forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator Riksrevisjonens undersøkelse om rehabilitering i helsetjenesten (dokument 3:11 ( )) Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet (rapport IS-1947 Helsedirektoratet 2012) Meld.St. 34 ( ) Folkehelsemeldingen Meld. St. 29 ( ) Morgendagens omsorg 7. GJELDANDE FØRINGAR: Stortingsmelding nr 21 ( ) Ansvar og meistring Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk St.meld. nr 40 ( ) Nedbygging av funksjonshemmedes barrierer. Gjennomgang av rehabiliteringstjenestene i Helse Vest. (2006) Gjennomgang av habiliteringstjenestene i Helse vest (2006) Handlingsplan for habilitering og rehabilitering Helse Vest 2007 Visjon og mål Strategi og handlingsplan Strategi for helseregionen Helse 2020 Helse 2020 Helse Vest 8. PLAN FOR HABILITERING OG REHABILITERING I HELSE FONNA 2008 OPPFØLGING AV REGIONAL PLAN 9. BEHANDLING OG REHABILITERING AV HJERNESLAG, HELSEDIREKTORATET BEHANDLING OG REHABILITERING AV HJERNESLAG I HELSE VEST, BEHANDLING OG REHABILITERING AV HJERNESLAG I HELSE FONNA, DEFINISJONAR AV SENTRALE ORD OG OMGREP 13. AVTALE OM FØLGETENESTER 14. AREALPLAN, HELSE FONNA 15. PLAN FOR SOMATISKE SPESIALISTHELSETENESTER I HELSE FONNA , 16. NASJONALE RETNINGSLINJER FOR LUNGEREHABILITERING (2012) VEDLEGG 5: DELTAKARAR I ARBEIDSGRUPPA FOR (RE-) HABILITERINGSPLANEN Laila Nemeth, Klinikkdirektør for Medisinsk Klinikk Elisabeth Huseby, Kvalitetsrådgjevar Marie Mellingen, Seksjonsleiar ved Habiliteringsseksjonen Karin O. Vikse, Funksjonsleiar for vaksenhabiliteringsteam Ambjørg Løyning, Funksjonsleiar for barnehabiliteringsteam Kristense Ek, Funksjonsleiar LMS, Herborg Tegle, Seksjonsleiar ved Seksjon Fysikalsk Medisin og Rehabilitering Berthe Rossebø, Seksjonsoverlege ved Seksjon Fysikalsk Medisin og Rehabilitering Kristine Aurdal, Seksjonsleiar ved Seksjon for terapeutiske spesialtenester. Ineke HogenEsch, seksjonsleiar ved Nevrologisk Seksjon Britt-Lise Kvamme Wulfsberg, seksjonsleiar ved barneseksjon VEDLEGG 12: DEFINISJONAR AV SENTRALE OMGREP (RE)HABILITERING: Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. (Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 2011). Primær rehabilitering: inneber at rehabilitering er hovudføremålet for institusjonsopphaldet. Opphald i avdelingar eller institusjonar kor hensikta med opphaldet er sjølve rehabiliteringa. Sekundærrehabilitering: indikerer at opphaldet omfattar både akuttbehandling og rehabilitering. KOMPLEKS OG VANLIG SPESIALISERT REHABILITERING: Kompleks rehabilitering krev minimum 6 spesialiserte helsefaggrupper i tverrfagleg team. Legespesialist her skal være fysikalsk medisinar eller nevrologi. Faggruppene her er legespesialist, fysioterapeut, ergoterapeut, sjukepleier, logoped, spesialpedagog, ernæringsfysiolog. Vanleg rehabilitering krev minimum 4 faggrupper med høgskuleutdanning, inklusiv legespesialist (Helsedirektoratet, 2008). Fysioterapeut, sjukepleier, ergoterapeut og lege er dei vanlegaste faggruppene i det tverrfaglige teamet kring brukaren. Tverrfagleg samarbeid: «Tverrfaglig samarbeid som utnytter det yrkesspesifikke og ekspertisen i hver faggruppe, kan skape grunnlag for økt kvalitet i helsetjenesten (Carnvall 92).