Historier om avsporinger, sidespor, endebutter og høyhastighetsspor

Transkript

1 Historier om avsporinger, sidespor, endebutter og høyhastighetsspor Carsten Busch Seksjonssjef Sikkerhet Banedivisjonen, Jernbaneverket Irene Thaule Kvalitets- og Sikkerhetssjef Banedivisjonen, Jernbaneverket

2 Introduksjon Historisk bakteppe Sikkerhetskompetanse Sikkerhetsstyringssystem Risikoanalyser Hva har fungert? Utfordringer

3 Hensikt Vise fram læringspunkter fra en lang implementeringsprosess av sikkerhetsstyring

4 Historisk bakteppe Hovedbanen åpnet i 1854 Sikkerheten ivaretatt gjennom etterlevelse av regler Trafikkregler Tekniske regler Endringer av regelverket som følge av ulykker og hendelser Storulykker med 25 års mellomrom Deling av NSB i 1996 Utvikling av forskrifter tilknyttet jernbaneloven

5 Etter Åstaulykken ( ) Jernbaneverket hadde ikke tilfredsstilt krav om sikkerhetsstyring Ulykken trigget prosjekt Sikkerhetsrelaterte forbedringsaktiviteter i Jernbaneverket : Tilsetting av sikkerhetssjefer i regionene Utarbeidelse av Sikkerhetshåndboken Utarbeidelse av en rekke prosedyrer Etablering av en rekke ulike fora Kursing av mange medarbeidere Med mye mer En langvarig implementeringsprosess startet

6 Kursing: Et sidespor? K E F I R Kursing av tilnærmet alle: Jernbaneverkets sikkerhetsfilosofi og risikoakseptkriterier Risikoanalyse, teori og øvelser/trening Sentrale budskap: at risikoanalyser skulle utføres for alle endringer at risikostyring = å Kartlegge farer, Evaluere risiko, Finne tiltak, Iverksette tiltak og Resultatmåle (KEFIR). Kursene fikk svært gode tilbakemeldinger Ubesvart spørsmål: Når skal dette gjøres i praksis?

7 Styringssystem: Avsporinger, sidespor og endebutter Sikkerhetshåndbok ble utarbeidet av eksterne konsulenter Samme form som tidligere håndbøker og ISO9001 Hovedenhetene supplerte med prosedyrer, instrukser osv Dokumenter av ulike typer uten klar systematikk Omfattende, helt og delvis overlappende tekster Utydelige krav, veiledninger, målgrupper og beskrivelser av hvordan tilfredsstille krav

8 Styringssystem: Avsporinger, sidespor og endebutter Prosessbasert system Fire hovedprosesser og en rekke støtteprosesser Tegnede og beskrevne prosesskart og cirka 2300 dokumenter Likeformede dokumenter ble slått sammen Sikkerhetsaktivitetene ble koblet inn i hovedprosessene Mange gamle dokumenter kunne verken slettes eller kobles til de nye prosessene. (Sikkerhets)styringssystem eller regelsamling?

9 Styringssystem: Avsporinger, sidespor og endebutter

10 Risikoanalyser: Ett langsomt og ett raskt spor : Risikoanalyser for den enkelte bane etter modell fra offshore Økt oppmerksomhet på risikoanalyser ved endringer, utført lokalt

11 Risikoanalyser: Ett langsomt og ett raskt spor : Risikoanalyser for den enkelte bane etter modell fra offshore Økt oppmerksomhet på risikoanalyser ved endringer, utført lokalt : Stadig bedre kjent med risikoanalyse Styrking av støtte til de operative leddene Omfang og kvalitetsnivå på analysene økte Utfordringer knyttet til dokumentasjon av oppfølging Overføring av kunnskapen til risiko knyttet til måloppnåelse generelt?

12 Sikkerhetsstyring: Hva har fungert bra? 0-visjonen: Fra teori til integrert intensjon! 155 år sikkerhetskultur Risikoanalyser: Integrert i de operative leddene! Utført et stort antall risikoanalyser ved endringer Mange fra linjeorganisasjonen var involvert Mange involvert i oppfølging av uønskede hendelser og avvik

13 K E F I R Modell for sikkerhetsstyring integrert i arbeidsprosessene

14 Utfordringer fremover Tydeliggjøre ansvar linjeorganisasjonen Hva betyr risikostyring på ulike ledernivåer Bevissthet om farer og risikoer! Aktiv og passiv innhenting av informasjon. Lederens risikostyring = PUKK i forhold til sine avtalte mål og eksterne og interne rammer? Hva skiller risikostyring fra styring? Tenk helhet. Et styringssystem som gir den enkelte medarbeider informasjon som han/hun trenger