Kurs i drift og vedlikehold for ledere av driftskontrakter SHA og risikoanalyser. Bjørn Wang HMSK-staben, Vegavdelingen

Transkript

1 Kurs i drift og vedlikehold for ledere av driftskontrakter Bjørn Wang HMSK-staben, Vegavdelingen

2 Hvem er jeg? HMSK-staben i Vegdirektoratet (omorganisert) Praktisk erfaring i å bli skadet i jobben 0,5 cm fra døden 10 i Kystvakten som operativ dykker, dykkerleder, navigatør, fiskeriinspektør 5 år i oljeindustrien med olje langt ned i halsgropa SVV

3 Agenda Perspektiver og risiko Læring etter hendelser SHA-plan Risikovurdering Samspillet om risiko byggherre og entreprenør Praktiske eksempler innimellom

4 Bakteppe for alle hendelser Undersøkelser har til hensikt å overføre erfaringer. Vi skal lære av hendelser I søken etter læring må perspektivet til de involverte parter brukes for å forstå hendelsen. Hvorfor var det fornuftig* å handle som de involverte gjorde Menneskelig feilhandling er et symptom eller en effekt, ikke en årsak til hendelser *Sidney Dekker: What people do makes sense to them at the time, given their goals, knowledge and focus of attention

5 Innledning Formålet med lovgivningen innen SHA 1 i arbeidsmiljøloven Å sikre et arbeidsmiljø som gir grunnlag for en helsefremmende og meningsfylt arbeidssituasjon Kilde: wikipedia

6 Du kjører på jobb om morgenen. Du er for sent ute til et møte. Så ser du dette. Hva gjør du? Er dette så galt?

7 Dødsulykker og varige skader Dødsulykke Personskade med mulig varig men

8 16. Mai 2017 Gravemaskinskuffe løsnet ukontrollert - hjelpemann omkom Ulykken granskes Flere lignende hendelser med maskinskuff i hele etaten Læring: Det er behov for fysisk sjekk for å sikre at skuffe er låst etter skifte av skuff Har maskinfører fått maskinspesifikk opplæring?

9 Statens vegvesen undersøker hendelser Byggherre har begynt å undersøke hendelser Første etatsundersøkelse er Bergsøysundbrua gravemaskin i sjø Læreark ligger på og på veven (mer detaljert)

10 2012: 20-åring døde etter lastebilulykke på Filefjell Ingen opplæring Ikke verneutstyr Ikke sertifikat Tiltak: Inntakskontroll! Kilde: Nordlys

11 2013: Dumper i sjøen ung mann omkom Hvor mange ulykker har vi hvor mobil er involvert?

12 Mobil Hvilken politikk har entreprenørene på mobil? Hva gjør byggherre? Flere rapportert på at vegvesenansatte kjører og snakker i mobil samtidig

13 Dødsulykke ved graving nært vann En gravemaskin havnet i vannet 18.november 2012 En mann på 50 år døde Foto: Erling Skjervold: Adressa

14 Bakgrunn Det var utbedringsarbeider langs E6 som pågikk da ulykken inntraff, bestilt som tilleggsarbeid til omtalte driftskontrakt. Grunnforhold ble sett på som vanskelige Maskinførerne pålagt å bruke redningsvest

15 Bakgrunn 60 meter vei skulle utgraves og etterfylles Bestemt å gjennomføre prosjektet igjennom driftskontrakten Området var kjent for dårlige masser Grunnboringsarbeider i forkant Egen geotekniker Geoteknisk rapport

16 Bakgrunn Gjennomgang av geoteknisk rapport med entreprenør før oppstart 4 byggemøter i forkant før oppstart SJA innleveres og gjennomgås på siste byggemøte noen dager før oppstart. Krav stilles under byggemøte, som: Båt Anleggsleder tilstede under hele prosessen

17 Bakgrunn Arbeid starter fredagskveld kl. 1800, 16.november 12 timers skift godkjent, nattarbeid Geotekniker ofte tilstede Byggeleder ofte tilstede 0730 søndagsmorgen gled maskinen ut i vannet Det står flere som venter på at personen skal komme opp igjen. Denne sjåføren har tidligere opplevd dette! Fører skulle fullføre en påbegynt jobb før han ble erstattet av neste skift

18 Arbeidstilsynets momenter SHA-plan Arbeidstilsynet kritiserer SHA plan Skulle vært oppdatert før oppstart av arbeid generell ikke spesifikk ikke oppdatert organisasjonskart Manglende kontrollplan, som var beskrevet i geoteknisk rapport Fremdriftsplan

19 Beredskap - sikkerhetsmomenter Sjåfør hadde redningsvest som blåste seg opp ved kontakt med vann. Døren var igjen da maskinen gled ned i vannet. Vurdering av egnede tiltak

20 Andre momenter Endrede forutsetninger Noen dager før man skulle starte arbeidet ble det bestemt at man kun skulle stenge ett felt, planen var å stenge hele E6. Dette skulle gjøres i løpet av ei helg ingen endring av tidsvinduet Det var kaldt denne dagen se is på bildet

21 Berging av gravemaskin Foto: Marius Langfjord: Trønder-Avisa

22 Læring etter hendelse basert på undersøkelsesrapport Gravemaskin i sjø september 2016 Foto: Mesta Hva har skjedd og hvor? Det var planlagt å utbedre plastring mot sjø etter at denne var vasket ut etter orkan. I forbindelse med arbeidet raste en gravemaskin i vannet da fylling raste ut. Arbeidet var tatt inn som tilleggsarbeid i driftskontrakt. Hva ble konsekvensen? Gravemaskinen ble totalvrak som følge av vannskader. Ingen personer ble skadde. Hva var den direkte/utløsende årsak? Sannsynlig årsak er at det ble mellomlagret plastringsstein i fylling. Dette var en merbelastning som ikke var beregnet.

23 Gravemaskin i sjø september 2016 Det ble laget en anleggsveg langs sjøkanten som adkomstveg Det ble hentet stein fra g/s-veg ned til anleggsveg, som skulle legges i området hvor orkanen hadde vasket vekk plastringsstein Bildet viser plassering av hhv gravemaskin ved sjø og ved g/sveg

24 Læring for byggherre Risikoutsatt tilleggsarbeid må vurderes opp mot kompetanse og ressurser i prosjektet. Alternativt må tilleggsarbeider vurderes som eget prosjekt for å ivareta risikomomentene. Risikovurdering må gjøres før anslag av arbeidet: Avklare hvilke risikoreduserende tiltak som kan gjennomføres Prissette tiltak Økt fokus på barrieretenkning i planleggings-/prosjekteringsfase Tydeligere bevissthet på roller og ansvar til byggherre, koordinator og byggherrens rådgivere. Valgt metode må være besluttet av byggherre med ansvar og myndighet Skriftlig beslutning fra byggherre om valgt metode Lagre all relevant informasjon på ELRAPP eller tilsvarende Entreprenørens risikovurdering Relevant informasjon som geotekniske rapporter og notater Tilgang til relevant HMS-informasjon for UE i dette tilfelle geotekniske rapportert og notater

25 Læring for entreprenør HE må være til stede under befaringer hvor metode avgjøres. Dette gjelder spesielt risikofylte operasjoner Det skal foreligge instruks ved risikoutsatte arbeidsoperasjoner. HE har samordningsansvar jf internkontrollforskriften og arbeidsmiljøloven. UE skal innordne seg hovedbedriftens SHA-arbeid. Oppfølging og samsvar av egne risikovurderinger SJA og risikovurdering var ikke i samsvar vedrørende flytevest Beredskapsbåt var ikke i nærhet Beredskapsplan må foreligge Ved endring av utførelse av arbeid må risikovurdering tilpasses Anmerkninger fra geoteknisk rådgiver ivaretas ikke i valg av metode

26 Beredskap Beredskapsplan må foreligge Det var ikke tilgjengelig redningsfartøy, selv om dette var beskrevet i risikovurdering Det var ikke benyttet flytevest, selv om dette var beskrevet i risikovurderinger Operatør ville ikke benytte flytevest, som følge av frykt for at denne ville sette seg fast i takluka. Tiltak: Vurdere egnethet av beredskapsutstyr Egnet båt Egnet flytevest Dersom man velger å gå bort fra flytevest i gravemaskin må ny risikovurdering gjennomføres-> endrede forutsetninger

27 Positive funn Døra til gravemaskin var åpen - mot land Ryggekamera gjør at operatør får litt tidligere varsel av raset

28 Læring av personskade klemskade, mulig alvorlig mèn Strøsandsjåfør faller i spreder og blir dratt inn i kvern Konsekvens og tapspotensial Nerver i arm er skadet- midlertidig nedsatt førlighet. Mest sannsynlig tapspotensial død. Direkte årsaker Sand har satt seg fast i strøkassa. Skadede går opp i spreder med omrører i drift. Glir på stanga og blir dratt inn i kverna. Spreder er uten nødstopp og sikring mot bevegelige deler. Bakenforliggende årsaker Jobber alene Redskap for å fjerne sand ikke tilgjengelig Følger ikke instruksjonsbok går i røreren ( vanlig praksis) Trinn montert på spreder innbyr til å gå opp i spreder Manglende repetisjon av faren (opplæring) Rengjøring og vask av strøapparat er ikke risikovurdert ikke prosedyre Samsvarserklæring ikke i hht. maskinforskriften Manglende kompetanse og oppfølging av maskinforskriften Foto: Veidekke Industrier Læring og tiltak Entreprenør SJA og Prosedyrer for rengjøring Varsle leverandør om behov for rist på spreder, nødstopp, samsvarserklæring Veritas har gransket hendelsen Læring og tiltak Byggherre Informere alle driftskontrakter

29 Læring av personskade klemskade Alvorlig mèn Strøsandsjåfør faller i spreder og blir dratt inn i kvern Foto: Veidekke Industrier

30 26. Mai 2015: Gutt 10 år, rygget over av hjullaster

31 UNNGÅ BRUK AV UEGNA KJØRETØY HVOR DET FERDES GÅENDE OG SYKLENDE

32

33 Personskader fall - Driftskontrakter De fleste sklir på is To faller fra maskin ved påfylling av bensin 5 To faller når de går ut av hhv. lastebil/gravemaskin 1 8 En faller fra teleskopstige som klappet sammen Sklir, snubler Fall fra stor høyde Fall fra maskin/kjøretøy

34 Frie tanker og perspektiver Hva er risikoen sånn egentlig? Kilde: Wikipedia.no/ulv Kilde: SVV

35 Frie tanker og perspektiver Risikovurdering og perspektiv Perspektiv er viktig for å prøve å få en bredest mulig sammensatt gruppe for risikovurderinger Fagpersoner må tas med! Andre som kan bidra (utførende, HMS-ressurser ++) Spesielt i drift- og vedlikeholdskontrakter oppleves det at byggeledere sitter en del alene med risikovurderinger. Innhent informasjon: Ikke synes eller menes. Erfaring med at man bruker lite tid på grunnlag på risikovurderinger klipp og lim Start i tide gjør risikovurderinger sammen Gjennomfør hele prosessen

36 Hva er en god risikovurdering? Hva er egnet tiltak? Hva er en god beslutning?

37 Risikovurdering på hjemmefronten Det farlige hjemmearbeidet - Stige - Motorsag - Støy - Husdyr - Din atferd hjemme gjelder vel også på arbeid? Mange begrep om samme tema. Forvirrende og akademiserende - Hva kan gå galt - Hvor galt kan det gå - Tiltak Det dør tre personer hver dag som følge av hjemmeulykker

38 Prinsipper for all risikostyring 1. Definere mål og akseptkriterier 2. Kartlegge og analysere risiko ift mål/akseptkriterier 3. Ved høy risiko: fastsette og iverksette tiltak 4. Måle effekten av tiltakene

39 Hva er en risikovurdering (NS 5814:2009)? Samlet prosess som består av Planlegging Risikoanalyse Risikoevaluering NS 5814:2008 Krav til risikovurderinger NS 5815: 2006 Risikovurdering av anleggsarbeid

40 Risikovurdering Planlegging Hvorfor skal vi gjennomføre en risikoanalyse Uten klart formål og tydelig formulert problemstilling blir analysen ofte lite fokusert En risikoanalyse skal hjelpe oss å fatte en god beslutning

41 Risikovurdering Risikoanalyse Systematisk fremgangsmåte for å beskrive og/eller beregne risiko Kartlegging av uønskede hendelser Årsaker til uønskede hendelser, og Konsekvenser

42 Risikovurdering Risikoevaluering Sammenligne beskrevet eller beregnet risiko med Risikoakseptkriterier Prosessen inkluderer identifisering og dokumentasjon av risikoreduserende tiltak

43 Risikovurdering Risikohåndtering må også gjøres! Fjerne Redusere Optimalisere Overføre Beholde

44 C2, pkt Risikovurdering (1) Entreprenøren skal utarbeide risikovurderinger og arbeidsinstrukser: arbeid som innebærer særlig risiko anvendelse av helse- og miljøfarlige stoffer og materialer arbeids-, ferdsel- eller oppholdsområde for andre andre forhold som byggherren gjør oppmerksom på, eller som entreprenøren oppdager

45 C2, pkt Risikovurdering (1) Arbeidsinstrukser skal forelegges senest en uke før oppstart av arbeidsoppgaver. Skriftlige vurderinger skal foreligge. NB: Det er nok med en arbeidsinstruks dersom denne er dekkende for arbeidet som skal gjennomføres. Sikker jobbanalyse: Gjøres umiddelbart i forkant av jobben Klargjør hva arbeidet går ut på Hvem som skal gjøre hva SIkkerhetsutfordringer

46 C2, pkt Risikovurdering (2) Arbeidsinstruksene skal være underskrevet av det stedlige verneombudet. Arbeidsinstrukser oppbevares hos hovedbedrift og hos byggherrens HMS-koordinator. Den enkelte virksomhet skal oppbevare alle aktuelle arbeidsinstrukser, Den enkelte virksomhet skal gjennomgå og informere alle arbeidstakere om hvordan arbeidsoppgavene utføres på en sikker måte.

47 SHA-plan; liv og lære En plan for sikkerhet, helse og arbeidsmiljø SHA-planen er et styringsverktøy. Dette har lovgiver bestemt! Foto: wikipedia.no/lovbøker

48 Byggherreforskriften (BHF) Forskriften gjelder for midlertidige eller skiftende byggeog anleggsplasser I Statens vegvesen: - Enhver arbeidsplass der det utføres bygge- eller anleggsarbeider, uansett størrelse - Drift og vedlikehold

49 Risikoforhold i byggherreforskriften (1) BHFs 8: Krav til planen for sikkerhet, helse og arbeidsmiljø Planen for sikkerhet, helse og arbeidsmiljø skal bygge på risikovurderinger, tilpasses det aktuelle bygge- eller anleggsarbeidet og skal inneholde: c) spesifikke tiltak knyttet til arbeid som kan innebære fare for liv og helse Her listes det opp 16 faremomenter som i alle fall må vurderes!

50 SHA-plan; liv og lære SHA-plan; liv og lære Levende Styrende Kilde: Kilde: baatratt.no

51 SHA-plan; liv og lære Byggherrens plikter etter BHF Utpeke koordinator (HMS-koordinator) Sørge for utarbeidelse av sikkerhet-, helse- og arbeidsmiljøplan (SHA-plan) Sende forhåndsmelding Føre oversiktslister og kontrollere disse daglig Sørge for dokumentasjon for framtidige arbeider Stille krav til forebyggende tiltak og internkontroll Byggherrens hovedansvar for HMS på bygge- og anleggsplassen påpekes større fokus på oppfølging av SHA-planen i gjennomføringsfasen byggherrens påse - ansvar.

52 SHA-plan; liv og lære Krav til SHA-plan SHA-planen skal bygge på risikovurderinger, tilpasses det aktuelle bygge- og anleggsarbeidet og skal inneholde: 1. Organisasjonskart som angir rollefordelingen og entrepriseformen 2. Fremdriftsplan som beskriver når og hvor de ulike arbeidsoperasjoner skal utføres 3. Spesifikke tiltak knyttet til risikofylt arbeid 4. Rutiner for avviksbehandling

53 SHA utgjør en mindre del av HMSbegrepet SHA BHF

54 Virksomheters ansvar etter IK-forskriften Internkontroll innebærer at virksomheten skal: Dokumentasjon 1. sørge for at de lover og forskrifter i helse-, miljø- og - sikkerhetslovgivningen som gjelder for virksomheten er tilgjengelig, og ha oversikt over de krav som er av særlig viktighet for virksomheten 2. sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskaper og - ferdigheter i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet, herunder informasjon om endringer 3. sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og - erfaring utnyttes 4. fastsette mål for helse, miljø og sikkerhet må dokumenteres skriftlig 5. ha oversikt over virksomhetens organisasjon, herunder hvordan må dokumenteres ansvar, oppgaver og myndighet for arbeidet med helse, miljø og skriftlig sikkerhet er fordelt 6. kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risiko, samt utarbeide tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene 7. iverksette rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av krav fastsatt i eller i medhold av helse-, miljø- og sikkerhets- lovgivningen 8. foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt må dokumenteres skriftlig må dokumenteres skriftlig må dokumenteres skriftlig

55 Koblingen mellom byggherrens SHA-plan og virksomheters internkontroll Første gang vi gjør det, sier daglig leder! FOTO:

56 Samspillet mellom byggherre og entreprenør Oppfølging av internkontroll?

57 Utpeking av HMS-koordinator Statens vegvesen innehar selv rollen som HMS-koordinator. I prosjekteringsfasen: Prosjektleder er vanligvis HMS-koordinator I gjennomføringsfasen/utførelsesfasen: Byggeleder er vanligvis HMS-koordinator

58 Hovedpunkter i SHA-plan Mål for prosjektet Organisasjonskart Risikovurdering og risikoreduserende tiltak Tids- og fremdriftsplan Rutiner for avviksbehandling

59 Utarbeidelse av SHA-plan Hent siste mal fra kvalitetssystemet eller intranett rre/hms/styrende+dokumenter/sha-planmal Felles mal for alle entreprisekontrakter Veileder for utarbeidelse av SHA-plan Planen skal legges ved konkurransegrunnlaget Risikovurdering utarbeides ved bruk av «Risken»

60 Utarbeidelse av SHA-plan Før oppstart skal SHA-plan foreligge Håndtering av risiko skal være beskrevet Det er som regel HMS-koordinator som utarbeider SHA-planen i forbindelse med utarbeidelse av konkurransegrunnlaget SHA-plan med risikovurderinger starter i tidlig fase av kontraktsforberedelsene Bruk erfaringer fra tidligere driftskontrakter som grunnlag Hva fungerte bra? Hva bør endres?

61 Utarbeidelse av SHA-plan Ta med fagpersoner ( TS og skiltmyndighet ++) HMS-koordinator skal følge opp SHA-planen i utførelsesfasen og sørge for at den er oppdatert Her svikter vi!

62 Kritiske faktorer som må med i SHA-planen Avklar risikoutfordringer i kontrakt og SHA-plan Beskriv ønsket kvalitet Sikring av vegarbeid må også tas med ved drifts- og vedlikeholdsoppgaver med styrkeklasse (T1,T2, T3) Beskrivelse av faseplaner/framdriftsplaner (sommer/vinter) Vær så konkret som du kan - spesielt på det entreprenøren skal prise

63 SHA-plan; liv og lære Sikker jobbanalyse er ikke tiltak

64 SHA-plan satt inn i prosessen SHA-plan skal også benyttes under D/V SHA-plan skal holdes oppdatert underveis Kan være elementer i tidlig fase som må ivaretas Kan være elementer i tidlig fase som må ivaretas SHA-plan skal legges ved konkurransegrunnlaget. Entreprenør må prissette tiltakene.

65 SHA i prosjektering og planlegging Risikostyring i hele kjeden Feil i tidlig fase kan føres inn i DV-fase

66 Samspillet om risiko mellom byggherre og entreprenør Samspillet mellom IK og BHF Kilde: Maria Lerfald (2015)

67 Hvem eier risikoen? Byggherre de risikoforhold som byggherre bringer inn Entreprenør de risikoforhold som entreprenør bringer inn Foto:SVV

68 selv den mest uskyldig oppgave Foto:Statens vegvesen

69 Risikostyring kunne dette vært unngått? Kjettingdel fra horisontalt roterende kjetting Kjetttingdel løsnet. Kontakt mellom stålstolpe og roterende kjetting Kjettingdel smalt Ca 5 meter fra vegen inn i huset, igjennom ruta. En person og en hund var i stua Foto: Mesta

70 Risikofylt arbeid? Foto: Knut Opeide, Statens vegvesen

71 Opplæring Det er viktig å gjennomføre tiltak til rett tid. Lurer på om jeg har fått nok opplæring av min arbeidsgiver? Foto: SVV

72 Sikring i kontrakt og SHA plan HB N301 mv: 1 km med T 3 sikring koster 1,2mill å leie pr år. 1 Km med T 1 sikring koster 0,6mill å leie på år. 1 km uten sikring koster ingen ting. Dette må inn i konkurransegrunnlag og SHA plan. Rundskriv 2014/01 styrer mengderegulering av sikring.

73 Prosedyre for oppfølging av K4- og K5-hendelser Formål: Klargjøre byggherrens oppfølging av K5-/K4- hendelser Omfang: Alle kontrakter der Statens vegvesen er byggherre. Skade hos entreprenører, innleide oppdragstakere, naboer, trafikanter/tilfeldig forbipasserende, materiell og ytre miljø Gjelder både reelle og potensielle hendelser Referanser: Rundskriv 2013/01 som krever rapport til Vegdirektoratet med fakta beskrivelse av hendelsen innen 48 timer Ansvar for 48-timersrapportering: BYGGHERREN! Oppfølgingsmøte

74 Møte med bransjen om arbeidstid MEF, EBA og Lastebileiernes forbund har deltatt i møter med SVV om arbeidstid Bakgrunn er mange brudd på reglene om arbeidstid Medført endringer i kontrakt

75 Arbeidstid

76 Takk for meg