D2-R Eksempler på skjema for rapportering til byggherren

Transkript

1 Statens vegvesen Drift og vedlikehold D2-R Eksempler på skjema for rapportering til byggherren Filnavn: D2-R-Skjema_for_rapportering Dato: Driftskontrakt med oppstart 211 D2-R Eksempler på skjema for rapportering til byggherren Fellesdokument Side 1 av 33

2 Statens vegvesen Drift og vedlikehold Innholdsliste D2-R Eksempler på skjema for rapportering til byggherren Del Navn Beskrivelse Referanse (ikke uttømmende) D2-R1 R1 er ikke i bruk D2-R2 Hendelser på veg Rapportering av hendelser, skader, kap. C3, pkt feil og mangler D2-R3 Vegarbeider Vegarbeidsmeldinger til VTS, kap. C3, pkt HB21 D2-R4 Objektregistrering 8 eksempler på skjema for kap. C3, pkt objektregistrering D2-R5 Forsikringsskader Rapportering av skade på objekter kap. C3, pkt. 15 som inngår i kontrakten påført av kjent/ukjent motorvogn D2-R6 R6 er ikke i bruk D2-R7 Friksjonsmålinger Friksjonsmålinger for kap. C3, pkt retardasjonsmålinger D2-R8 R8 er ikke i bruk D2-R9 R9 er ikke i bruk D2-R1 Vær-, føre- og kjøreforhold Innrapportering av kjøreforhold kap. C3, pkt HB21 D2-R11 Skred og skredfare Rapporteringsskjema for skred og kap. C3, pkt skredfare OBS: Brukes også ved ras og nedfall, jf. kap. D1 D2-R12 Mengderapportering vinter Skjema for rapportering av: kap. C3, pkt forbruk av salt på veger med strategi bar veg forbruk av salt på veger med strategi vinterveg prosentvis fordeling av salt på ulike saltingsmetoder bruk av andre typer kjemikalier for å oppnå friksjon eller støvdemping om vinteren forbruk av sand uten saltinnblanding forbruk av saltblandet sand forbruk av salt i strøsand brøytekilometer D2-R13 R13 er ikke i bruk D2-R14 Mengderapportering sommer Skjema for mengderapportering sommer: forbruk plantevernmidler forbruk støvdempingsmidler kap. C3, pkt D2-R15 Avfallsrapportering Skjema for rapportering av kap. C2, pkt avfallsmengder. kap. C3, pkt D2-R16 R16 er ikke i bruk D2-R17 R17 er ikke i bruk D2-R18 Uønsket hendelse Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser) Egen utfyllingsveiledning finnes i D2-R18 Driftskontrakt med oppstart 211 D2-R Eksempler på skjema for rapportering til byggherren Fellesdokument Side 2 av 33

3 Statens vegvesen Drift og vedlikehold Del Navn Beskrivelse Referanse (ikke uttømmende) D2-R19 Månedsrapport HMS Månedsrapport HMS Egen utfyllingsveiledning finnes i D2-R19 Driftskontrakt med oppstart 211 D2-R Eksempler på skjema for rapportering til byggherren Fellesdokument Side 3 av 33

4 (Entreprenørfirmaets logo og navn) R2 - Rapportering av hendelser, skader, feil og mangler Byggherre: E-post: abcdef@vegvesen.no Telefon: xx xx xx xx Telefax: xx xx xx xx Driftskontrakt nr: xxxx Navn: xxxxxxxxxxxxx Veg nr: Hp: Km: Stedsnavn: Melding mottatt Dato: Kl.: Mottatt fra: Årsak til tiltaket: (f.eks. trafikkuhell, værforhold, føreforhold, skade på vegbane, skade på vegutstyr, flom e.l.) Gjennomførte tiltak: (f.eks. skilting, avsperring, graving, opprydding, strøing, e.l.) Beskrivelse av hendelsen og tiltaket: Antall vedlegg: Antall vedlegg + supplerende informasjon som bilder etc. Dato: Rapport skrevet av:... entreprenør

5 R3 - Vegarbeidsmeldinger til VTS Statens vegvesen Entrepenør Kontraktnr. Kontr.navn Innmelder/sted Distrikt Dato Sign. Vegnr.: Ev Rv Fv Strekning: HP Km Navn Sted - detalj: Tilstand: Stengt: Ja Nei Stengt i en retning: Ja Nei Innsnevring: Ja Nei Lysregulering: Ja Nei Nedsatt hastighet / km (må oppgis): Manuell dirigering: Ja Nei Fritekst Tidsrom: Fra dato Klokka Mellom klokka Til dato Klokka På grunn av: Vegarbeid Vedlikehold Dekkelegging Sprengningsarbeid Kontaktperson og skiltansvarlig: Navn Telefon Merknader: Vegtrafikksentralen E-post Telefon: Telefaks:

6 kap. D2-R4 - skjema for Objektregistrering Iht. nærmere beskrivelse (jfr. bl.a. kap. C3, pkt ), skal entreprenøren melde nødvendig informasjon for ajourhold av registre i Vegdatabank og VegReg til byggherren. Byggherren har utarbeidet spesielle skjema som skal nyttes for dokumentasjon og ved rapportering av nevnte endringer. Nødvendig opplæring vil bli gitt av byggherren. Det finnes ulike skjema for ulike objekttyper, her er vedlagt 8 konkrete eksempler for disse objekttypene : Kantstein Kantstolper/Refleks Kum Leskur Skiltplate Stikkrenne/Kulvert Toalett Utemøbler

7 Objektregistrering til VDB Objekt Nytt Endret Fjernet Kantstein Veg Fra Hp Fra meter Felt / Side Til Hp Til meter Etterslep fjernet Skade utbedret Egenskapstyper Verdier Enh Merknad Eier Kommune Privat Stat Materialtype Asfalt Betong Betong, plasstøpt Betong, prefabrikerte element Granitt Skifer/heller Kommentar.Kommentar = Tilknyttet objekter: Registrert dato: Dato: Entreprenør: Innlagt dato: Byggherre dato: Dakat ver: 1.57

8 Objektregistrering til VDB Objekt Nytt Endret Fjernet Kantstolper/Refleks Veg Fra Hp Fra meter Felt / Side Til Hp Til meter Etterslep fjernet Skade utbedret Egenskapstyper Verdier Enh Merknad Antall = stk Materialtype Metall Plast Type Tre Refleks på rekkverksstolper Refleks på stolper Kommentar.Kommentar = Tilknyttet objekter: Registrert dato: Dato: Entreprenør: Innlagt dato: Byggherre dato: Dakat ver: 1.57

9 Dakat ver: 1.57 Objektregistrering til VDB Objekt Nytt Endret Fjernet Kum Veg Fra Hp Fra meter Felt / Side Til Hp Til meter Etterslep fjernet Egenskapstyper Verdier Enh Merknad Kommentar.Kommentar = Antall hjelpesluker = stk Avstand fra vegkant = m Bruksområde Drenering Fallkum Inntak/utløp stikkrenne Inspeksjonskum Pumpekum Spillvannskum Trekkum Vannkum Diameter = m Dybde = m Dybde til utløp = m Eier Kommune Privat Stat Inngår i drenssystem Ja Lokk/rist, type Nei Betonglokk m liten rist Kuppelrist, flat Kuppelrist, høy Skade utbedret Dakat ver: 1.57 Kuppelrist, lav Slukrist, i gateplan Slukrist, vertikal Støpjernslokk m halv rist Støpjernslokk m hel rist Tett lokk, betong Tett lokk, støpjern Tett lokk, tre Åpen Materialtype Betong Betongstein Naturstein Plast Teglstein, murstein Type Firkantkum Gategutt Hjelpesluk Kum sprengt i fjell Spesialkum Spesialkum plasstøpt Spesialkum, infiltreringskum Spesialkum, murt Spesialkum, prefabrikert Standard kum Standard kum m sandfang Tilknyttet objekter: Registrert dato: Dato: Entreprenør: Innlagt dato: Byggherre dato:

10 Objektregistrering til VDB Objekt Nytt Endret Fjernet Leskur Veg Fra Hp Fra meter Felt / Side Til Hp Til meter Etterslep fjernet Skade utbedret Egenskapstyper Verdier Enh Merknad Kommentar.Kommentar = Eier Kommune Privat Stat Innvendig belysning Ja Nei Materialtype Betong Glassfiber Metall Metall, aluminium Metall, stål, galvanisert Plast Plexiglass Stein Tre Vedlikeholdsansvarlig Kommune Privat Statens vegvesen Tilknyttet objekter: Registrert dato: Dato: Entreprenør: Innlagt dato: Byggherre dato: Dakat ver: 1.57

11 Dakat ver: 1.57 Objektregistrering til VDB Objekt Nytt Endret Fjernet Skiltplate Veg Fra Hp Fra meter Felt / Side Til Hp Til meter Etterslep fjernet Egenskapstyper Verdier Enh Merknad Kommentar.Kommentar = Ansiktsside Med metreringsretning Mot metreringsretning Parallelt fra veg Parallelt mot veg Tosidig Belysning Ingen Skiltnummer HB-5 Innvendig Utvendig EXIT Nødutgang, g23a Nødutgang, g23b Nødutgang, g24a Nødutgang, g24b Nødutgang, g24c Størrelse Ekstra liten Skiltpunkt.Avstand fra vegkant Ekstra stor Liten Middels Overstørrelse Stor Understørrelse = m Skade utbedret Her må diverse skiltnr oppgies Skiltpunkt.Fundamentering I/på fjellfundament I/på jordfundament Ingen Lysmast Skiltpunkt.Oppsettingsutstyr 1-rør på bunnplate 2-rør på bunnplate 3-rør på bunnplate Gitterrist Gitterrist, firkant 2mm Gitterrist, firkant 25mm Gitterrist, firkant 38mm Gitterrist, trekant 2mm Gitterrist, trekant 25mm Halvportal Helportal Lysmast Stolpe 2" Stolpe 3" Søyle, liten Søyle, liten, rund 11 mm Søyle, liten, åttekantet 12mm Søyle, middels Søyle, middels, åttekantet 15 mm Søyle, stor Søyle, stor, rund 18 mm Søyle, stor, åttekantet 19 mm Trestolpe Vegg Wirestrekk Tilknyttet objekter: Registrert dato: Dato: Entreprenør: Innlagt dato: Byggherre dato: Dakat ver: 1.57

12 Objektregistrering til VDB Objekt Nytt Endret Fjernet Stikkrenne/Kulvert Veg Fra Hp Fra meter Felt / Side Til Hp Til meter Sirkulær Varmekabler Ja Nei Vinkel Rett Skrå Etterslep fjernet Egenskapstyper Verdier Enh Merknad Kommentar.Kommentar = Antall tininger = stk Bruksområde Biologisk mangfold Landbruk Vann Diameter, innvendig = mm Eier Kommune Privat Stat Har innløpsrist Ja Nei Materialtype Betong Eternitt Naturstein Plast Stål Tre Tverrsnittsform Elipseform Flatbunnet Hvelv Rektangulær Skade utbedret Tilknyttet objekter: Registrert dato: Dato: Entreprenør: Innlagt dato: Byggherre dato: Dakat ver: 1.57 Dakat ver: 1.57

13 Objektregistrering til VDB Objekt Nytt Endret Fjernet Toalett Veg Fra Hp Fra meter Felt / Side Til Hp Til meter Etterslep fjernet Skade utbedret Egenskapstyper Verdier Enh Merknad Kommentar.Kommentar = Vedlikeholdsansvarlig Kommune Privat Statens vegvesen Toalett.Antall toalett = stk Avløp til Lukket tank Offentlig nett Eier Toalett.Tilrettelagt handicap Type Kommune Privat, bensinstasjon Stat Ja Nei Tørrklosett Vannklosett Tilknyttet objekter: Registrert dato: Dato: Entreprenør: Innlagt dato: Byggherre dato: Dakat ver: 1.57

14 Objektregistrering til VDB Objekt Nytt Endret Fjernet Utemøbler Veg Fra Hp Fra meter Felt / Side Til Hp Til meter Etterslep fjernet Skade utbedret Egenskapstyper Verdier Enh Merknad Kommentar.Kommentar = Utemøbler.Antall utemøbler = stk Materialtype Betong Metall, stål, galvanisert Naturstein Plast Tre Overflatebehandling Beiset Emaljert Impregnert Lakkert Malt Oljet Type Vedlikeholdsavtale = Vinterlagring Benk Sittegruppe Sittegruppe, bord/benk Sittegruppe, bord/benk m tak Sittegruppe, bord/stoler Ja Dakat ver: 1.57 Nei Tilknyttet objekter: Registrert dato: Dato: Entreprenør: Innlagt dato: Byggherre dato:

15 R5 Forsikringsskader - Rapportering av skade på objekter som inngår i kontrakten påført av kjent/ukjent motorvogn 1 Til: Statens vegvesen, Region: Velg region v/ Skadested Kommune Vegnr. HP Km Når ble skaden meldt Meldt av Når oppdaget av entrepenøren Av hvem Når skjedde skaden Når antas den skjedd Beskriv skadens omfang (Bruk evt. eget ark) Anslått kostnad i kr Når blir/ble den reparert Hvis lang tid før reparasjonen skjer - hvorfor? Skadevolder er: Reg.nr. kjøretøy Henger Merke Forsikringsselskap (hvis kjent) Navn på eier av kjøretøy Telefonnr. Adressen til eier av kjøretøy Navn på fører av kjøretøy Telefonnr. Skyldes skaden snøbrøyting? Ja Nei Hvis skadevolder ikke er kjent - hva er gjort for å identifisere skadevolder? (Foto av skaden skal alltid vedlegges ved ukjent skadevolder) Hvis ja - hvem? Dato 1. Snakket med vitner? Ja Nei 2. Hatt muntlig/skriftlig kontakt med Politiet/Lensmannen v/kontaktperson (navn og tlf.nr.) Dato 3. Hva ble resultatet av undersøkelser hos politi og lensmann? 4. Hatt muntlig/skriftlig kontakt med følgende bergingsselskaper: Navn og telefonnr. på bergingsselskap 4.1 Kontaktpersonens navn og telefonnr Hva ble resultatet av undersøkelser hos bergingsselskaper? Skaden er anmeldt til politi? Ja Nei ( Kopi av evt. anmeldelse legges ved) Eventuelle tilleggsopplysninger (bruk om nødvendig eget ark) den Sted Dato Rapportert av For byggherren (godkjenning): Driftskontraktsområde Ansvar Produkt Art Bev. Fylke Statens vegvesen, Region / /byggeleder

16 R7 Friksjonsmålinger for retardasjonsmålinger Logg friksjonsmålinger Kontraktnr.: Målingene er utført av: Registreringsnummer målebil: Dato: Type måleutstyr: Retning med/mot Kl Vegnummer/Hp Km kilometrering Friksjon Temp. Nedbør Føreforhold Merknader, angi når det: sluttet å snø/ble glatt Nedbør: 1: Opphold Føreforhold: Underskrift 2: Yr 1: Tørr bar 6: Is 3: Regn 2: Våt bart 7: Rim 4: Sludd 3: Slaps 8: Bart i spor 5: Snø 4: Løs snø 9: Glatt i spor 6: Tåke 5: Hard snø

17 Statens vegvesen Innrapportering av kjøreforhold - R1 Dato: Klokkeslett: Til: Statens vegvesen, Vegtrafikksentralen i Region <region> E-post: vts-<region>@vegvesen.no Telefaks: < > Telefon: < > (kun til bruk for faste innmeldere) Fra: Etat/Firma: Kontrakt: Innmelder: xxxx kontraktsnavn 2xx-2xx Telefon: Værforhold: Sted Kl. Temp. ( o C) Vind Skydekke/Nedbør Værforhold: Tidspunkt, temperatur, vindretning/vindstyrke, skydekke/nedbørsintensitet/nedbørstype Føre-/kjøreforhold: Vegnr. Strekning Føre / Spesielle kjøreforhold / Evt. restriksjoner I de tilfeller det må etableres omkjøringsruter for de ovennevnte strekningene, må det gis vegmeldinger også for omkjøringsvegene. Føre: Bart, bart og vått, snøslaps, løs snø, snødekke, isdekke, snø- og isdekke, tynn is, rim, vekslende <føre> og <føre>, <føre> i spor, osv Spesielle kjøreforhold: Glatt, fare for vannplaning, redusert sikt, smal vegbane, fare for ras/skred, osv Evt. restriksjoner: Vinterstengt, nattestengt, kolonnekjøring, midlertidig stengt osv Melding om tiltak som er / blir iverksatt: Vegnr. Strekning Salting Sanding Brøyting Høvling Pågår Iverksettes Meldingstidsrom (innmelding alle dager i perioden innen kl. 5.45, 14. og 18.3) : Kategori 1 : Viktige fjelloverganger m.m. : Kategori 2 : Viktige gjennomfarts- og innfartsveger m.m. : Kategori 3 : Andre veger med spesielle rapporteringskrav : 1. oktober 15. mai 15. oktober 14. april *) 1. november 14. april *) Vesentlig endring i vær-/kjøreforhold skal meldes umiddelbart uavhengig av disse tidspunktene. *) Innmelding skal fortsette t.o.m. første uken etter påske når 15. april kommer før eller i påskeuken.

18 R11 - Rapporteringsskjema for skred og skredfare Statens vegvesen Registrert i database, dato Registrert av Fylke Veg Fra HP/m Til HP/m Stedsnavn Skreddato Klokkeslett Felt Koordinater. NGO el. UTM fra til Stengt pga. skredfare H V Type skred Beskrivelse av løsneområdet Volum av skredmassen Stein Tunnelmunning (<5m fra tunnel) På veg: Jord/ løsmasse Vegskjæring <1m^3 Anslag på total skredstørrelse Snø Ur <1m^3 m 2 Is Fjell/ dalside <1m^3 Is/stein Inne i tunnel <1m^3 Flomskred (vann+stein+jord) >1m^3 Sørpeskred (vann+snø+stein) Høyde mellom veg og løsneområde Skade på Værforhold på vegen -5m Ingen vesentlige skader Ingen nedbør 5-2m Person Regn: Lite Middels Mye >2m Kjøretøy Snø: Lite Middels Mye Vegdekke/ vegkropp Vindretning Bru Temperatur C Rekkverk Drenering Blokkert veglengde Stengning Værforhold fra værstasjon (valgfritt) Gang/ sykkelveg Ingen stengning Regn: mm/dg <1m All trafikk Våt snø/ sludd mm/dg 1-5m Personbiler Snø mm/dg 5-1m Tung trafikk Vindretning >1m Et kjørefelt/del av vegbanen Vindstyrke m/s Kun i grøft Er det tatt bilder/figurer Nei Ja Figur/bilde nr: Kommentarer Stengt (dato) kl Temperatur C Åpnet (dato) kl Nedbør siste 3 døgn mm/3dg R11 Elektronisk utgave Side 1 av 1

19 R12 - Mengderapportering vinter Oppfølging av drift og vedlikehold Kontrakt: X1 År: 21X/21X+1 Salting. Forbruk av salt på veger med strategi bar veg (tonn). (Oppgi veglengde med strategi bar veg) Veglengde Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk Veg: km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn/km #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! Sum riksveg #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! Sum riks-g/s-veg #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! Sum fylkesveg #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! Sum fylkes-g/s-veg #DIV/! Totalt: #DIV/! Salting. Forbruk av salt på veger med strategi vinterveg (tonn). (Oppgi veglengde med strategi vinterveg som saltes) Veglengde Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk Veg: km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn/km #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! Sum riksveg #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! Sum riks-g/s-veg #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! Sum fylkesveg #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! Sum fylkes-g/s-veg #DIV/! Totalt: #DIV/!

20 R12 - Mengderapportering vinter Oppfølging av drift og vedlikehold Kontrakt: X1 År: 21X/21X+1 Salting. Forbruk av salt på veger med strategi bar veg (tonn). (Veglengde med strategi bar veg) Veglengde Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn/km RIksveg #DIV/! Riks-g/s-veg #DIV/! Statsveg totalt #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkes-g/s-veg A #DIV/! Fylke A totalt #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Fylkes-g/s-veg B #DIV/! Fylke B totalt #DIV/! Totalt: #DIV/! Salting. Forbruk av salt på veger med strategi vinterveg (tonn). (Veglengde med strategi vinterveg som saltes) Veglengde Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn/km RIksveg #DIV/! Riks-g/s-veg #DIV/! Statsveg totalt #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkes-g/s-veg A #DIV/! Fylke A totalt #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Fylkes-g/s-veg B #DIV/! Fylke B totalt #DIV/! Totalt: #DIV/! Salting.Totalt forbruk. Veglengde Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn/km RIksveg #DIV/! Riks-g/s-veg #DIV/! Statsveg totalt #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkes-g/s-veg A #DIV/! Fylke A totalt #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Fylkes-g/s-veg B #DIV/! Fylke B totalt #DIV/! Totalt: #DIV/!

21 R12 - Mengderapportering vinter Oppfølging av drift og vedlikehold Kontrakt: X1 År: 21X/21X+1 Fordeling på ulike saltingsmetoder, legg inn ca prosentfordeling av saltmengde regnet i tørr salt på hver metode. Hensikten med denne registreringen er å få en grov oversikt over hvilke metoder som benyttes til salting. Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk % Tonn % Tonn % Tonn % Tonn % Tonn % Tonn % Tonn % Tonn % Tonn Tørr salt #DIV/! Befuktet salt #DIV/! Slurry #DIV/! Saltløsning #DIV/! Totalt % % % % % % % % #DIV/! Bruk av andre typer kjemikalier for å oppnå friksjon eller støvdemping om vinteren (tonn tørrvekt). Hensikten med denne registreringen er å få oversikt over bruk av andre typer kjemikalier i vinterdriften. Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Magnesiumklorid Annet, beskriv Annet, beskriv Totalt: Akk Tonn

22 R12 - Mengderapportering vinter Oppfølging av drift og vedlikehold Kontrakt: X1 År: 21X/21X+1 Sanding. Forbruk av sand uten saltinnblanding (tonn sand). (Oppgi veglengde hvor det brukes sand uten salt i løpet av vinteren). Veglengde Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn/km RIksveg #DIV/! Riks-g/s-veg #DIV/! Statsveg totalt #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkes-g/s-veg A #DIV/! Fylke A totalt #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Fylkes-g/s-veg B #DIV/! Fylke B totalt #DIV/! Totalt: #DIV/! Sanding. Forbruk av saltblandet sand (tonn sand). (Oppgi veglengde hvor det brukes saltblandet sand i løpet av vinteren). Veglengde Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn/km RIksveg #DIV/! Riks-g/s-veg #DIV/! Statsveg totalt #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkes-g/s-veg A #DIV/! Fylke A totalt #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Fylkes-g/s-veg B #DIV/! Fylke B totalt #DIV/! Totalt: #DIV/! Sanding. Forbruk av salt i strøsand (tonn salt). Veglengde Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn/km Totalt: #DIV/! Sanding. Totalt sandforbruk i tonn. Veglengde Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn/km RIksveg #DIV/! Riks-g/s-veg #DIV/! Statsveg totalt #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkes-g/s-veg A #DIV/! Fylke A totalt #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Fylkes-g/s-veg B #DIV/! Fylke B totalt #DIV/! Totalt: #DIV/!

23 R12 - Mengderapportering vinter Oppfølging av drift og vedlikehold Kontrakt: X1 År: 21X/21X+1 Brøytekilometer (for veglengde oppgis total veglengde). Veglengde Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Akk Akk km Km Km Km Km Km Km Km Km Km Frekvens RIksveg #DIV/! Riks-g/s-veg #DIV/! Statsveg totalt #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkes-g/s-veg A #DIV/! Fylke A totalt #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Fylkes-g/s-veg B #DIV/! Fylke B totalt #DIV/! Totalt: #DIV/!

24 R12 - Mengderapportering vinter Oppfølging av drift og vedlikehold Kontrakt: X1 År: 21X/21X+1 Sum forbruk av strømidler, kjemikalier og innsats i vinterdriften hittil Periode: oktober til : mnd Riksveg Riks-g/s-veg Fylkesveg A Fylkes-g/s-vegFylkesveg B Fylkes-g/s-vegSum Salting, strategi bar veg (tonn NaCl) Salting, strategi vinterveg (tonn NaCl) Salting. Totalt forbruk (tonn NaCl) Tørrsalt (tonn NaCl) Befuktet salt (tonn NaCl) Slurry (tonn NaCl) Saltløsning (tonn NaCl) Magnesiumklorid (tonn MgCl) Annet, beskriv Annet, beskriv Sand uten saltinnblanding (tonn sand) Sand med saltinnblanding (tonn sand) Sandforbruk totalt (tonn sand) Salt i strøsand (tonn NaCl) Saltforbruk totalt (tonn NaCl) Kjemikalier for smelting totalt (tonn kjemikalier) Brøytekm (km) Sum forbruk av strømidler, kjemikalier og innsats i vinterdriften pr km veg hittil Periode: oktober til : mnd Riksveg Riks-g/s-veg Fylkesveg A Fylkes-g/s-vegFylkesveg B Fylkes-g/s-vegAlle veger Pr veglengde for Salting, strategi bar veg (tonn NaCl pr km) Salting, strategi vinterveg (tonn NaCl pr km) Salting. Totalt forbruk (tonn NaCl pr km) Sand uten saltinnblanding (tonn sand pr km) Sand med saltinnblanding (tonn sand pr km) Sandforbruk totalt (tonn sand pr km) Salt i strøsand (tonn NaCl pr km) Saltforbruk totalt (tonn NaCl pr km) Kjemikalier for smelting totalt (tonn pr km) Brøytefrekvens (Brøytekm pr km) #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! #DIV/! Bar veg Vinterveg som saltes Veger som saltes Veger som sandes u/saltinnbl. Veger som sandes m/saltinnbl. Veger som sandes Veger som sandes m/saltinnbl. Veger totalt Veger totalt Veger totalt

25 R14 - Mengderapportering sommer Oppfølging av drift og vedlikehold Kontrakt: År: 21X Forbruk plantevernmidler, type 1: Forbruk oppgis i liter ublandet væske (Oppgi total veglengde). Veglengde April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Akk Akk km Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter liter/km Riksveg #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Totalt: #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! Forbruk plantevernmidler, type 2: Forbruk oppgis i liter ublandet væske (Oppgi total veglengde). Veglengde April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Akk Akk km Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter Liter liter/km Riksveg #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Totalt: #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! Forbruk støvdempingsmiddel, type 1: Forbruk oppgis i tonn (Oppgi veglengde grusveg). Veglengde April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Akk Akk km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn kg/km Riksveg #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Totalt: #REF! #REF! Forbruk støvdempingsmiddel, type 2: (Oppgi veglengde grusveg). Veglengde April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Akk Akk km Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn kg/km Riksveg #DIV/! Fylkesveg A #DIV/! Fylkesveg B #DIV/! Totalt: #REF! #REF!

26 R15 - Avfallsrapportering Oppfølging av drift og vedlikehold Kontrakt: År: 2X Avfall: Rapportering av avfallsmengder fordelt på type avfall*) Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Akk Type avfall *) Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Tonn Ren betong uten armering, Øvrig betong, Sand fra sandfang, Sand fra vårrengjøring, Asfalt (kildesortert), Papp/papir (kildesortert), Plast (kildesortert), EE-avfall (el- og elektrisk), Ubehandlet trevirke, Behandlet trevirke, Farlig avfall **), Restavfall fra beholdere, Restavfall fra grøftekant, Snø, Annet, SUM,,,,,,,,,,,,, *) Spesifiseringen av "Type avfall" skal være i overenstemmelse med prosjektets avfallsplan og mottakskvitteringer fra leveringssted **) Avfall som kategoriseres som farlig rapporteres i linjen for farlig avfall selv om det passer i en annen kategori

27 Vedlegg R18 Statens vegvesen Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser) Hendelsesdato: Prosjekt/kontrakt: Involvert entreprenør: Hovedentr. Prosjektkategori: Asfalt/dekke D/V m.funksj.ansv. Underentr. Bruvedl.hold D/V (øvrige) Region/distrikt: OPS Rassikring Investering (øvrige) Store inv.prosjekter Hovedentreprenør: (egen prosjektorg.) Vegmerking Beskrivelse av arbeidsoperasjon og uønsket hendelse/farlig forhold: Arbeidsoperasjon: Arbeid i tunnel Arbeid på/langs veg Boring/sprengning i dagen Bru/kulvert/kai (oppføring/vedlikehold/riving) Grøfter/kummer/rør Prod./lagring av vegbyggingsmateriale Rigg/riggområde Transport Verksted/lager/lab. Øvrig arbeid Sakskategori (Uønsket hendelse/forhold vedr ): 1 annet 8 maskin/utstyr 2 befaring/inspeksjon/besøk 9 nattarbeid/overtid 3 fall til lavere nivå (person) 1 personlig verneutstyr 4 fallende gjenstand/konstruksjon 11 påkjørsel/kollisjon 5 helse-/miljøfarlige stoffer 12 ras/skred/steinsprang 6 kulturminne / fornminne 13 sammenrasing (grøft) 7 ledningsnett/jordkabel/høyspentanlegg 14 sprengstoff 15 støy/støv/rystelser 16 uryddig arbeidsplass 17 utslipp til ytre miljø 18 uønsket ferdsel (3. part) 19 ventilasjon 2 åpent-/islagt vann Konsekvens: Nestenulykke / f. forh. Personskade: Uten fravær (K1) Fravær 1 d (K2) Fravær > 1 d (K3) Mulig varig mèn (K4) Død (K5) Ytre skade: Konsekvens: Skade påført: Miljøskade Ufarlig (K1) Hovedentr. (HE) Brann/ekspl.skade Farlig (K2) Underentr. (UE) El-skade Kritisk (K3) 3. part Materiell skade Meget kritisk (K4) Byggherre Katastrofal (K5) Skadet legemsdel: Fraværsdager (estimerte): Fraværsdager (totalt): Risikopotensial (angi mest alvorlige skadepot): Personsk. Miljøskade Materiell skade > 5 år (S1) 1-5år (S2) 6 md - 1år (S3) 14d - 6md (S4) - 14 d (S5) Død / materiellskade> 5 mill / katastrofal miljøsk. (K5) Varig mèn / matr.sk. > 1mill. / meget kritisk miljøsk. (K4) Fraværsk > 1d / matr.sk > kr 25` / kritisk miljøsk. (K3) Fraværsk < 1 d / matr.sk > kr 5` / farlig miljøsk. (K2) P.skade u. fravær / matr.sk < 5` / ufarlig miljøsk. (K1) Beskrivelse av tiltak: Tidsfrist Utført Byggeleder:: Kontaktperson (involvert entreprenør): Januar 26

28 Veiledning for utfylling av skjema Melding om uønsket hendelse/forhold innen HMS (entreprenørhendelser 1) ): Veiledningen gir retningslinjer for hvilke opplysninger hovedentreprenør skal melde til byggherren, i forbindelse med byggherrens registrering av uønskede hendelser (RUH). Registreringsrutine: All registrering av uønskede hendelser (UH) 2) skal, dersom annet ikke er avtalt, skje i overensstemmelse med NA-rundskriv 25/23. Alle uønskede hendelser uansett tilhørighet 3) og omfang skal sendes byggherren. Alle skader og relevante nestenulykker/farlige forhold (vurdert av byggherren), skal registreres i Synergi. UH skal klassifiseres og registreres på følgende måte: Nestenulykke/tilløp: o Hendelser/forhold som kunne ha medført personskade, arbeidsbetinget sykdom, skade på/tap av eiendom eller skade på miljøet. o Førstehjelpsskader 4) o Hendelse med antatt materiell skade < NOK1. Personskade: o En hendelse registreres som fraværsskade 5), kun i de tilfeller hendelsen har medført fravær på tilsatte hos entreprenør utover skadedagen. Registrering av fraværsskade danner grunnlag for beregning av regionens / hovedentreprenørens H-verdi. Avhengig av fraværets lengde (over/under 1 dager), registreres hendelsen enten i Konsekvenskategori K3 eller K2. Dersom hendelsen medfører fare for varig mèn registreres hendelsen i Konsekvenskategori K4. Dødsulykker registreres i Konsekvenskategori K5. o En hendelse registreres i Konsekvenskategori K1 (personskade uten fravær), kun i tilfeller skaden har medført medisinsk behandling av lege. o Supplerende opplysninger om antall fraværsdager, skadetype, hendelsesforløp og ansettelsesforhold (fast, midlertidig) må eventuelt angis i ettertid. Konsekvenskategori: Katastrofal (K5): Dødsfall Meget kritisk (K4): Alvorlig personskade med mulig varig mèn Kritisk personskade (K3): Personskade med fravær > 1 dager Farlig (K2): Personskade med fravær 1 dager Ufarlig (K1): Personskade uten fravær Materiell skade: o Hendelser med antatt skade > NOK 1. o Skade på fornminne, kulturminne mv. Januar 26 Konsekvenskategori: (K5): > NOK 5 mill. (K4): > NOK 1 mill. (K3): > NOK 25`. (K2): > NOK 5`. (K1): < NOK 5`. Miljøskade: o Hendelser som har medført utslipp av kjemikalier til jord/luft/vann av kjemikalier skal registreres som miljøskade i alle tilfeller hvor produktenes datablad inneholdende en eller flere av følgende risikosetninger:

29 R5 Meget giftig for vannlevende organismer R51 Giftig for vannlevende organismer R52 Skadelig for vannlevende organismer R53 Kan forårsake uønskede langtidsvirkninger i vannmiljøet R54 Giftig for planter R55 Giftig for dyr R56 Giftig for jordlevende organismer R57 Giftig for bier R58 Kan forårsake uønskede langtidsvirkninger i miljøet R59 Farlig for ozonlaget Dersom hendelsen har medført utslipp av andre forurensende stoffer enn de som er utstyrt med datablad (R-setninger), vil dette likevel ikke frita for at hendelsen skal registreres som miljøskade, dersom den ellers skulle kvalifisere for dette (utslipp til jord/luft/vann). Konsekvenskategori: Katastrofal (K5): Permanente miljøskader. Stort ukontrollert utslipp. Regionale og lokale konsekvenser med restaureringstid > 1 år. Meget kritisk (K4): Svært alvorlige og langvarige miljøskader. Stort utslipp med behov for tiltak. Lokale konsekvenser med restaureringstid 3-1 år. Kritisk (K3): Alvorlige og langvarige miljøskader. Betydelig utslipp med behov for tiltak. Restaureringstid 1-3år. Forurenset grunn som krever oppgraving. Farlig (K2): Betydelige miljøskader. Mindre uønsket utslipp. Registreringsbar skade i resipient. Restaureringstid < 1 år. Ufarlig (K1): Små miljøskader. Mindre utslipp men ikke registrerbar i resipient. Ved utslipp i vernede områder hvor sårbar eller truede arter holder til, eller områder med lav evne til naturlig restaurering på grunn av klima, jordsmonn e.l., vil konsekvensene ofte kunne være mer langvarig enn i robuste områder med god naturlig restaureringsevne. Utslipp i nedbørsfelt for drikkevannskilder er også potensielt mer alvorlig enn andre utslipp. Konsekvenskategoriene K4 og K5 vil ofte være en naturlig konsekvens av disse typer hendelser. Brann-/eksplosjonsskade / El-skade o Hendelser som er forårsaket av brann/eksplosjon, eller elektrisk strøm. Hendelser som har medført skade på person, materiell eller miljø, registreres i tillegg på disse konsekvenstyper. Konsekvenskategori for brann-/eksplosjons- / el-skade fastsettes på bakgrunn av alvorligste skade. o Hendelser som har medført førstehjelpsskade, eller antatt materiell skade < NOK 1. registreres som nestenulykke/farlig forhold. Kontraktsforhold: Alle RUH`er skal belastes kontraktens hovedentreprenør, uansett hvilket firma/entreprenør som er involvert i hendelsen. Dette vil danne grunnlag for utregning av hovedentreprenørens frekvensverdier (H-/N-verdier). o I feltet Involvert entreprenør velges om det er hovedentreprenør eller underentreprenør som har forårsaket/oppdaget hendelsen.

30 o I feltene Skade påført / ansettelsesforhold, velges om det er hoved-, underentreprenør eller 3. part som er skadelidende. I tilfelle det er byggherre som er skadelidende registreres hendelsen i tillegg som arbeidsgiverhendelse i Synergi. Kontrakt/prosjekt: All registrering av UH skal for Store utbyggingsprosjekter registreres pr prosjekt. For d/v-kontrakter med funksjonsansvar spesifiseres hendelsene pr kontrakt. Det stilles ikke tilsvarende krav for øvrige prosjekt-/ kontraktstyper. Region/distrikt: Her angis kontraktens organisatoriske tilknytning til Byggherren. Dette vil danne grunnlag for beregning av frekvensverdier for regionenes/distriktenes byggherrevirksomhet. Hendelse/tiltak: Hendelse: Beskrivelsen av arbeidsoperasjon og uønsket hendelse/farlig forhold, skal være så utfyllende at registreringen skal kunne nyttiggjøres i forbindelse med erfaringsoverføring til andre. Husk at alle ord i beskrivelsesfeltet er søkbare i Synergi. Ufullstendige hendelser som har forårsaket skade og/eller er definert som alvorlige/kritiske hendelser, skal om nødvendig returneres til avsender for innhenting av supplerende opplysninger. Tiltak: Entreprenøren skal så langt som praktisk mulig angi konkrete og planlagte tiltak for å lukke avviket, med tilhørende tidsfrister for gjennomføring av tiltak. RUH`ene godkjennes av byggemøtet før registrering i Synergi. Det er kun kritiske (røde) og alvorlige (gule) hendelsene som i utgangspunktet setter krav til korrigerende tiltak 6). Arbeidsoperasjon/sakskategori: Kategorisering av UH i forbindelse med risikovurdering/statistisk bearbeidelse av data. Arbeidsprosessene klassifiseres pr. arbeidsoperasjon i nivå II (jf hendelse/tiltak). Risikopotensial: Subjektiv vurdering av risiko vurdert der og da av vedkommende som oppdager/utsettes for uønsket hendelse. Følgende tommelfingerregel benyttes ved klassifiseringen: o o o Kritisk (rød) hendelse: Korrigerende tiltak 6) er nødvendig Alvorlig (gul) hendelse: Korrigerende tiltak 6) må vurderes (kost/nytte) Mindre alvorlig (grønn) hendelse: Korrigerende tiltak 6) er vanligvis ikke nødvendig. Klassifiseringen kan om nødvendig endres etter vurdering i byggemøtet. Byggeleder/kontaktperson (entreprenør): Registrering av navn på kontraktens byggeleder, samt kontaktperson hos entreprenør som har kjennskap til rapporterte hendelse/farlig forhold. Fotnoter: 1) Entreprenørhendelse: UH som rapporteres av entreprenør som utfører arbeid for Statens vegvesen. 2) Uønsket hendelse: Uønsket situasjon som kunne ført til / fører til ressurstap. 3) Tilhørighet: Byggherre, entreprenør eller tredjepart. 4) Førstehjelpsskade: Skade uten fravær, som ikke har medført medisinsk behandling av lege. 5) Fraværsskade: * Hendelse som involverer tilsatte/innleide hos entreprenør, som har medført 1 % fravær pr. dag utover skadedagen, og hvor vedkommende ikke er tilbake i alternativt arbeid. * Ved registrering i Synergi er hendelsen registrert som fraværsskade først når

31 avkryssingsfeltet fraværsskade er avkrysset. * Ved beregning av H-verdi teller hver fraværskade som 1. 6) Korrigerende tiltak: Tiltak for å fjerne årsakene til eksisterende, avvik feil eller uønsket hendelse. Eksempler: Endring av arbeidsmetode, Endring av rutine, Valg av andre materialer, Valg av andre sikkerhetsløsninger, Bruk av verneutstyr, Opplæring.

32 Vedlegg R19 Månedsrapport HMS (hovedentreprenør/kontraktspart) Prosjekt/kontrakt: Region/distrikt: Hovedentreprenør: Periode/kalenderår: Kontrakt-/prosjekttype: Asfalt/dekkelegging Bruvedlikehold OPS Rassikring Store inv. prosjekter Vegmerking (egen prosjektorganisasjon) X Driftskontrakt D/V (øvrige) Investering (øvrige) Timeverk 1) : Hovedentr. Underentr. (samlet) Totalt 2) : Timeverk periode (måned) Timeverk hittil i år (HiÅ) Timeverk hittil i prosj. (HiP) Uønskede hendelser: Personskader Antall Person- Materielle Andre Nesten ulykke/ med Fraværs Skader skader skader farlig forhold fravær dager uten fravær Periode HiP Periode HiP Periode HiP Periode HiP Periode HiP Periode HiP Hovedentr. Underentr. (samlet) Totalt: HMS-aktiviteter i perioden (stans farlig arbeid, risikoanalyser, vernerunder, pålegg fra tilsyn, opplæring): Dato: Aktivitet: Dato: Dato: Dato: Dato: Dato: Aktivitet: Aktivitet: Aktivitet: Aktivitet: Aktivitet: 1) Kun timeverk som inngår ifm praktisk gjennomføring av prosjektet/kontrakten skal registreres. 2) Ved registrering i Synergi skal summerte verdier for timeverk (HE + UE) registreres på prosjektets/kontraktens hovedentreprenør (HE).

33 Veiledning for utfylling av Månedsrapport - HMS (hovedentreprenør/kontraktspart): Formål/omfang: Ansvar: Hovedentreprenør: Kontrakt-/prosjekttype: Region/distrikt: Frist: Distribusjon: Formålet med rapportertingen er at byggherren to ganger pr. år skal kunne beregne både regionenes og hovedentreprenørenes frekvensverdier (H-, N-verdi). Uønskede hendelser rapporteres iht. NA-rundskriv 25/23 (saksnummer ). Videre skal rapporteringen sikre at kontraktenes byggemøte månedlig får oversikt over relevante HMS-data og utførte timeverk fra de respektive kontrakter. Rutinen vil omhandle alle prosjekter/kontrakter hvor Statens vegvesen er byggherre. Byggeleder/prosjektleder er ansvarlig for at data blir rapportert og kvalitetssikret fra hovedentreprenør til Byggherre, for alle kontrakter som har vært under utførelse i gjeldende periode. Alle timeverk som inngår i fm praktisk gjennomføring av kontrakten, skal ved registrering i Synergi summeres og belastes prosjektets/kontraktens hovedentreprenør. Dette vil sammen med registrerte nestenulykker og fraværsskader, danne grunnlag for beregning av hovedentreprenørenes frekvensverdier. Ved registrering av timeverk fra Store investeringsprosjekter skal dette belastes prosjektets respektive ansvarsnummer hos byggherren. Ved registrering av timeverk fra driftskontrakter, skal dette på samme måte belastes det respektive kontraktsnummer. For øvrige kontrakt-/prosjekttyper settes kun krav til kontraktenes organisatoriske tilknytning til Byggherren (konf. Region/distrikt). Her angis kontraktenes organisatoriske tilknytning til Statens vegvesen. Dette vil danne grunnlag for Byggherrens beregning av regionenes frekvensverdier. Antall utførte timeverk skal for henholdsvis første og andre halvår, være registrert i Synergi innen den 1. august og 1. februar. Kopi av meldeskjema vedlegges byggemøtereferatet. Frekvensverdier: H verdi: antall arbeidsulykker medført fravær utover skadedagen x 1 utførte timeverk N verdi: antall nestenulykker x 1 utførte timeverk Januar 26