Konteringsbilag for Entreprenørfaktura

Transkript

1 Konteringsbilag for Entreprenørfaktura Kontraktsnummer/Disp.nummer/Sveis nummer Firmanavn Prosjektnummer Faktura/avdragsnota n Adresse Ansvar Utført arbeid pr. Tekst utført arbeid Art Entrepriser art Tilleggsarbeider Kontrakts- Utført kvantum Enhet Enhets- Verdi Avgiftspliktig i beløp Totalt Tidligere I perioden pris Totalt kr Tidl. fakt. kr I perioden kr perioden kr RS RS Sum Prosess Art Samlet forskudd Kr. 0 1) Tilbakeholdelse av innestående beløp Samlet avdrag på forskudd Kr. 0 25% Merverdiavgift Prosess Art Gjenstående forskudd Kr. 0 2) Avdrag på forskudd Prosess Art 3) Utbet. av tidl. tilbakeholdt innestående beløp Prosess Art 4) Konvensjonalbot/dagmulkt 4515 Prosess Art Max innestående beløp som kan trekkes: (5%) #VERDI! Til utbetaling 0 Totalt innestående beløp 0 Tilbakebetalt innestående beløp 0 Sum innestående beløp 0 1) Konteres til kredit (-) ved tilbakeholdelse 2) Konteres til kredit (-) ved inntrekking (avdrag) 3) Konteres til debet ved tilbakebetaling 4) Konteres til kredit(-)

2 Statens vegvesen Plan for gjennomføring av sprengningsarbeid (sprengningsplan) Dette skjema eller entreprenørens skjema med tilsvarende opplysninger skal forelegges byggherren minimum 1 uke før sprengningsarbeidene starter. Arbeidssted Utarbeidet av 1 Sertifikater Navn på godkjent skytebas Klasse Gyldig til dato 2 Salveplanoversikt (plan for hele sprengningsarbeidet) Det skal legges ved plan for utførelse. I tillegg skal det utarbeides salveplan/protokoll for hver enkelt salve. Planlagt antall Salver Pallhøyder Utslagsretning Hullavstander Hvilke type sprengstoff skal benyttes Hvilke type tennere skal benyttes Hvilke type borutstyr skal benyttes Kronediameter Kart/tegning som viser planlagt fremdrift/salveinndeling Se 3 Tiltak før sprengning (avdekking, rensk, annet) Er det gjort spesielle tiltak før sprengning kommentarfelt 4 Fjellkvalitet Er fjellets egenskaper vurdert Sprengbarhet Ja Nei Sprekker Ja Nei Annet, beskriv i 5 Transport og lagring av sprengstoff Er det utarbeidet plan for lagring, transport av sprengstoff Sikkerhetsrådgiver ADR, navn: kommentarfelt 1

3 6 Omgivelser (rystelser, støy, sprut etc.) Er det tatt spesielle hensyn til omgivelsene Avstand til nærmeste bygning (m) 7 Plan for dekning Er det utarbeidet plan for dekning 8 Varsling og posteringsplan Er varsling og posteringplan utarbeidet 9. Avsperring av område (skiltbehov/-plan) Er det utarbeidet plan for stengning av veg/område Nei, beskriv hvorfor i 10 Rutiner for håndtering av avvik (pil-salver, annet) Er det utarbeidet rutiner for håndtering av avvik 11 Tilgang til nødvendig utstyr for opprydding Er det utarbeidet planer for eventuell opprydding Beskriv hvilket utstyr som er tenkt benyttet Vedlegg 2

4 12 Rapporteringsrutiner (i hht. HMS-plan ved ulykker, telefonliste etc.) Er rapporteringsrutiner opprettet Førstehjelpsutstyr tilgjengelig på arbeidsplassen Ja Nei Se 13 Risikovurdering Er det utarbeidet risikovurdering for sprengningsarbeidet 14 Andre forhold Sign. entreprenør Dato Mottatt byggherre Dato 15 Merknader fra byggherre Sign byggherre Dato Mottatt entreprenør Dato 3

5 Statens vegvesen SALVEPLAN OG SALVERAPPORT Salveplan (skal være tilgjengelig for byggherren før salven avfyres) Arbeidssted Skytebas Salve nr. Dato Salvetidspunkt Boring Hullavstand (E) Forsetning (V) Pallhøyde (m) Boremeter (m) Underboring (m) Volum fjell i salva (m 3 ) Totalt antall hull (stk.) Borehullsdiameter (mm) Bergart Slepper(1-5), 1= mye Vann under boring (1-5) Avvik under boring Ja Nei Hvis avvik, spesifiser i Sign. borer Lading Type tennere Dynamitt (kg) AN (kg) Antall tennere Ulada lengde (m) Rørladn. (kg) Slurry (kg) Antall koblingsbokser Annet (kg) Annet (kg) Antall intervall. Totalt (kg) Fordemning (fraksjon) Koblinger/motstand sjekket? Ja Nei Mengde og type dekning (m 2 ) Matter Not Duk Ingen Annen dekning, spesifiser i kommentarfelt Skisse tegnes på baksiden av arket, sett fra siden og ovenfra i stigende profil fra venstre mot høyre. Dato Kl. Sign. godkjent bruker Salverapport (utfylles etter at salva er avfyrt) Sprut Ja Nei Hvis Ja, spesifiser i kommentarfelt Rystelse (mm/s) Oppstod det uønsket hendelse/avvik? Ja Nei Hvis Ja, beskriv hendelse i avviksrapport er Dato Kl. Sign godkjent bruker 1

6 Sett ovenfra: Fra profil: Til profil: Sett fra siden: 2

7 Statens vegvesen Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser) Hendelsesdato: Prosjekt/kontrakt: Involvert entreprenør: Hovedentr. Underentr. Region/distrikt: Hovedentreprenør: Prosjektkategori: Asfalt/dekke D/V m.funksj.ansv. Bruvedl.hold D/V (øvrige) OPS Investering (øvrige) Rassikring Store inv.prosjekter (egen prosjektorg.) Vegmerking Beskrivelse av arbeidsoperasjon og uønsket hendelse/farlig forhold: Arbeidsoperasjon: Arbeid i tunnel Arbeid på/langs veg Boring/sprengning i dagen Bru/kulvert/kai (oppføring/vedlikehold/riving) Grøfter/kummer/rør Prod./lagring av vegbyggingsmateriale Rigg/riggområde Transport Verksted/lager/lab. Øvrig arbeid Sakskategori (Uønsket hendelse/forhold vedr ): 01 annet 08 maskin/utstyr 02 befaring/inspeksjon/besøk 09 nattarbeid/overtid 03 fall til lavere nivå (person) 10 personlig verneutstyr 04 fallende gjenstand/konstruksjon 11 påkjørsel/kollisjon 05 helse-/miljøfarlige stoffer 12 ras/skred/steinsprang 06 kulturminne / fornminne 13 sammenrasing (grøft) 07 ledningsnett/jordkabel/høyspentanlegg 14 sprengstoff 15 støy/støv/rystelser 16 uryddig arbeidsplass 17 utslipp til ytre miljø 18 uønsket ferdsel (3. part) 19 ventilasjon 20 åpent-/islagt vann Konsekvens: Nestenulykke / f. forh. Personskade: Uten fravær (K1) Fravær 10 d (K2) Fravær > 10 d (K3) Mulig varig mèn (K4) Død (K5) Ytre skade: Konsekvens: Skade påført: Miljøskade Ufarlig (K1) Hovedentr. (HE) Brann/ekspl.skade Farlig (K2) Underentr. (UE) El-skade Kritisk (K3) 3. part Materiell skade Meget kritisk (K4) Byggherre Katastrofal (K5) Skadet legemsdel: Fraværsdager (estimerte): Fraværsdager (totalt): Risikopotensial (angi mest alvorlige skadepot): Personsk. Miljøskade Materiell skade > 5 år (S1) 1-5år (S2) 6 md - 1år (S3) 14d - 6md (S4) 0-14 d (S5) Død / materiellskade> 5 mill / katastrofal miljøsk. (K5) Varig mèn / matr.sk. > 1mill. / meget kritisk miljøsk. (K4) Fraværsk > 10d / matr.sk > kr 250` / kritisk miljøsk. (K3) Fraværsk < 10 d / matr.sk > kr 50` / farlig miljøsk. (K2) P.skade u. fravær / matr.sk < 50` / ufarlig miljøsk. (K1) Beskrivelse av tiltak: Tidsfrist Utført Byggeleder:: Kontaktperson (involvert entreprenør): Januar 2006

8 Månedsrapport HMS (hovedentreprenør/kontraktspart) Prosjekt/kontrakt: Region/distrikt: Hovedentreprenør: Periode/kalenderår: Kontrakt-/prosjekttype: Asfalt/dekkelegging Bruvedlikehold OPS Rassikring Store inv. prosjekter Vegmerking (egen prosjektorganisasjon) D/V med funksj.ansv. D/V (øvrige) Investering (øvrige) Timeverk 1) : Hovedentr. Underentr. (samlet) Totalt 2) : Timeverk periode (måned) 0 Timeverk hittil i år (HiÅ) 0 Timeverk hittil i prosj. (HiP) 0 Uønskede hendelser: Personskader Antall Person- Materielle Andre Nesten ulykke/ med Fraværs Skader skader skader farlig forhold fravær dager uten fravær Periode HiP Periode HiP Periode HiP Period HiP Periode HiP Periode HiP Hovedentr. Underentr. (samlet) Totalt: HMS-aktiviteter i perioden (stans farlig arbeid, risikoanalyser, vernerunder, pålegg fra tilsyn, opplæring): Dato: Aktivitet: Dato: Dato: Dato: Dato: Dato: Aktivitet: Aktivitet: Aktivitet: Aktivitet: Aktivitet: 1) Kun timeverk som inngår ifm praktisk gjennomføring av prosjektet/kontrakten skal registreres. 2) Ved registrering i Synergi skal summerte verdier for timeverk (HE + UE) registreres på prosjektets/kontraktens hovedentreprenør (HE).

9 Statens vegvesen... Formatert Id.: tabell Rev. Prosjekt... Utarbeidet: Dato - Sig Kontraktskjema Godkjent: Dato - Sign Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: MÅLEBREV Kontrakt: Byggherre: Nr.: Sted/element: Prosessnr: Prosesstittel: Enhet: Mengde dette målebrev: Sum tidligere målebrev: Ny sum målebrev: Kontraktens mengde: Uført pr.d.d. av kontraktens mengde: % Beregninger: Formatert: Innrykk: Venstre: 0 cm, Høyre: -1,15 cm Vedlegg: Beregnet av entreprenør Sett av byggherre Dato: Navn: Dato: Navn:

10 Statens vegvesen... Formatert Id.: tabell Rev. Prosjekt... Utarbeidet: Dato - Sig Kontraktskjema Godkjent: Dato - Sign Godkjent av entreprenør Godkjent av byggherre Dato: Navn: Dato: Navn: : Mottatte målebrev/delmålebrev skal behandles fortløpende. Byggherren skal benytte sett og signatur som kvittering på at opplysningene er gjennomgått og tatt til etterretning (men ikke nødvendigvis godkjent). Partene signerer på nytt når målebrevet er endelig godkjent. Beregningene kan være digitale eller analoge.

11 Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: AVVIKSMELDING Kontrakt: Byggherre: Nr.: Beskrivelse av avviket: Vedlegg: Årsak til avviket: Konsekvenser av avviket: Forslag til avviksbehandling: A: Lukking av avvik (fysiske tiltak / strakstiltak): Tidsfrist: B: Forebyggende og korrigerende tiltak (endring av prosedyrer eller lignende): Tidsfrist: Sendt av entreprenør Mottatt av byggherre Dato: Navn: Dato: Navn: Byggherrens kommentar: Avviksbehandling godkjent av byggherre Dato: Navn: er: Avvik som går på HMS behandles i SYNERGI på eget RUH-skjema (Rapportering av uønskede hendelser).

12 Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: KRAV OM ENDRINGSORDRE Kontrakt: Byggherre: Nr.: Forholdet entreprenøren påberoper: Endring Force majeure Mangler og/eller forsinkelser ved byggherrens leveranser m.m. Beskrivelse av forholdet: Vedlegg: Ingen konsekvenser for: HMS Kvalitet Fremdrift Pris Annet: Oppgjørsform: Kontraktens enhetspriser Justerte enhetspriser Avtalt pris dagens prisnivå inkl. rigg Regningsarbeid Sendt av entreprenør Mottatt av byggherre Dato: Navn: Dato: Navn: Byggherrens vurdering: Kravet er varslet for sent og avvises Byggherren er enig i at forholdet, eller deler av dette, gir grunnlag for endringsordre Byggherren anser at forholdet ikke gir grunnlag for endringsordre pga: : Sendt av byggherre Mottatt av entreprenør Dato: Navn: Dato: Navn: er: Krav om endringsordre benyttes når entreprenøren oppdager endringer/mangler. Krav om endringsordre skal leveres før utbedring iverksettes, og kan utløse en endringsordre. Krav om endringsordre er ikke å betrakte som en endringsordre.

13 Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: ENDRINGSORDRE- NS 8406 Kontrakt: Byggherre: Nr.: Beskrivelse av endring: Ingen konsekvenser for: HMS Kvalitet Fremdrift Pris Annet: Oppgjørsform: Kontraktens enhetspriser C1 pkt Prisreguleres iht. C3 pkt.10. Gir grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt.13. Justerte enhetspriser C1 pkt Prisreguleres iht. C3 pkt.10. Gir grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt.13. Avtalt pris dagens prisnivå inkl. rigg. Gir ikke grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt.13. Regningsarbeid C1 pkt.22.3 og C2 pkt.20. Prisreguleres iht. C3 pkt.10. Gir ikke grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt13. Endringsordren medtas i beregningene av 15 % grensene under C1 pkt.19.1 og C1 pkt.28. Annet: Vedlegg: Hvis priskonsekvens: Følgende går inn i kontrakten: Prosess: Mengde: Enhetspris: Sum prosess: Evt. avtalt pris: Følgende går ut av kontrakten: Prosess: Mengde: Enhetspris: Sum prosess: Netto priskonsekvens (sum inn i kontrakt minus sum ut av kontrakt): NOK For byggherren For entreprenøren Dato: Navn: Dato: Navn: er: Endringsordre skal signeres av begge parter. Original skal tilbake til byggherren, kopi beholdes av entreprenør. Punktene under oppgjørsform henviser til Håndbok 066 Nov 2010 med NS8406:2009 som standard kontraktsbestemmelser i kap C1.

14 Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: EVALUERINGSSKJEMA FOR ENTREPRISER Byggherre: Kontrakt: Avtalt ferdigtidspunkt: Faktisk ferdigtidspunkt: Kontraktssum (ekskl. mva): Dagmulkt: Vurderingskriterier Vurdering: For poenggivning jf. NA-Rundskriv 05/5. Faglig og teknisk kapasitet - Gi en bedømmelse av bedriftens evne til å finne løsninger på tekniske og administrative problemer. - Hadde bedriften fagpersonell og den tekniske kompetanse som var nødvendig for å kunne utføre oppdraget? - Hadde bedriften den administrasjon som var nødvendig for å kunne gjennomføre oppdrag med dette omfang og vanskelighetsgrad? - Hadde bedriften god orden på økonomioppfølging, fakturering, mva avregning, kreditering med videre? - Gjennomførte bedriften dokumentasjon og rapportering i henhold til kravene i kontrakten? Samarbeidsevne - Krevde virksomheten mye oppfølging fra byggherrens side? - Var virksomheten konflikt- eller løsningsorientert? - Fulgte virksomheten byggherrens pålegg? - Samarbeidet virksomheten bra med de andre virksomheter? Internkontrollsystem (IK-system): Hadde bedriften et dokumentert IK-system som viste: - ledelsens mål for virksomhetens miljø og sikkerhetsaktiviteter - hvordan virksomheten er organisert, herunder myndighets- og ansvarsområde for virksomhetens miljø- og sikkerhetsaktivitet med henvisning til eventuelle stillingsinstrukser. - beskrevne rutiner og prosedyrer for virksomhetens etterlevelse av lover og forskrifter, hvor det også fremgår hvem som er ansvarlig for undersøkelser, gjennomføring og hvordan disse følges opp, avviksbehandling - beskrivelse av hvordan IK-systemet systematisk og regelmessig oppdateres, og hvordan endringer i systemet blir meddelt virksomhetens ansatte og øvrige berørte. Var det overensstemmelse mellom virksomhetens praksis og intensjoner angitt i IK-systemet? Kvalitetssikringsystem: Hadde virksomheten et kvalitetssikringssystem tilpasset dette oppdraget? Ble kvalitetssikringssystemet benyttet og fulgt? Arbeidsmiljø: - Fysiske miljøfaktorer: støy, støv, gasser mm. - Orden på arbeidsplassen - Tilrettelegging av arbeidet - Tilstand til tekniske innretninger og utstyr - Innkvartering av personalrom Vernerunder: Gjennomførte bedriften vernerunder, og ble dette fulgt opp overfor underentreprenører? Eksternt miljø: - Støy, støv, gasser mm. - Trafikkregulering - Avfallshåndtering - Landskapstilpassing Gjennomsnittsverdi (Sum / vurderingskriterier utfylt) Poeng Dato: Byggherre: Underskrift: er: Dette et erstatter: F8, Evalueringsskjema for entrepriser. Evalueringsskjemaet brukes regelmessig i kontraktsperioden, og ved avslutning.

15 Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: SLUTTATTEST FOR UTFØRT ENTREPRISE Byggherre: Kontrakt: Entreprenørens navn og adresse: Oppdragets navn: Sted for utførelse: Oppdragsgiver: Adresse: Referanseperson hos oppdragsgiver: Utført i perioden: (fra-til, ÅÅMM-ÅÅMM) Oppdragets totale verdi inkl. mva (mill. kr): Kort beskrivelse av oppdraget: (Stikkord: Formelle kvalifikasjons- og kvalitetskrav, spesielle forhold, tekniske utfordringer mm.) Vurdering av faglig og teknisk utførelse: Avsluttet i samsvar md avtalte forutsetninger: - Vesentlige mangler? - Innkrevd dagmulkt? Dato: Byggherre: Underskrift: er: Dette et erstatter: - F12, Sluttattest for utført entreprise. - F9, Sluttattest for utført entreprise.