Tertialrapport 1. tertial med Kvalitets- og virksomhetsrapport for april

Transkript

1 Sak 53/2017 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 53/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksansvarlig: Einar Bugge Saksbehandler: Einar Bugge Tertialrapport 1. tertial med Kvalitets- og virksomhetsrapport for april Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar Kvalitets- og virksomhetsrapport april 2017 til orientering. 2. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) vedtar tertialrapporten for 1. tertial 2017 og oversender denne til Helse Nord RHF. Bakgrunn Tertialrapporten skal vise framdrift på gjennomføring av punkter i oppdragsdokumentet for Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN). Kvalitets- og virksomhetsrapporten (KVR) presenterer resultater for helseforetakets satsningsområder, og er bygget opp rundt virksomhetstallene innenfor kvalitet og økonomi, samt helse-, miljø- og sikkerhet. KVR oversendes Helse Nord RHF hver måned, og er en viktig del av styringsdataene både på foretaks- og konsernnivå. I tillegg rapporteres status tertialvis på oppdragsdokumentet for Dette legges frem i egen rapport til styret. UNN har valgt å presentere rapportene i samme styresak da mange av punktene er sammenfallende. Formål Tertialrapporten skal vise framdrift på gjennomføring av punkter i oppdragsdokumentet, og Kvalitets- og virksomhetsrapporten gir nødvendig ledelsesinformasjon om status ved UNN i forhold til eiers krav og interne satsningsområder. Saksutredning Rapporteringer som bare gjelder tertialrapporten. Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) innfrir tilfredsstillende på de langt fleste rapporteringskrav i 1. tertialrapport Det er igangsatt arbeid på de fleste oppdragspunkter Sak 53/ side 1 av 78

2 Sak 53/2017 og på de aller flest vil man komme i mål innen utgangen av Utvalgte områder fra tertialrapporten beskrives under. Oppfylle nasjonale og regionale krav til kvalitet og sikkerhet i pasientbehandlingen Oppdragsdokumentet beskriver fem indikatorer for å redusere variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse både for den samlede aktivitet, og for definerte fagområder. UNN har ikke kommet langt i arbeidet med å rapportere på disse indikatorene, og har relativt få konkrete tall i rapporteringen for første tertial. Det er behov for å definere en del av disse indikatorene mer spesifikt, og dette må etter UNNs syn gjøres i en regional prosess for å sikre ensartet rapportering og sammenlignbare data. Det er også viktig å prioritere at disse indikatorene, som det forventes at skal rapporteres fortløpende, fremstilles i ledelsesinformasjonssystemet HN- LIS. UNN vil følge opp dette internt og med RHF. UNN følger opp arbeidet med overordnet ernæringsstrategi og implementering av denne, og arbeidet med barn som pårørende. På begge disse områder er det behov for å sikre implementeringen i tråd med arbeidet med kontinuerlig forbedring. Innen somatikk har UNN Tromsø nå høy måloppnåelse på andel pasienter med hjerneslag som får blodproppløsende behandling, både totalt sett og andel som får denne behandlingen kort tid etter innleggelse. Det er behov for å arbeide videre for å oppnå tilsvarende resultater i UNN Harstad og UNN Narvik. UNN har også høy måloppnåelse for andel dialysepasienter som får hjemmedialyse, og for andel kreftpasienter som inkluderes i pakkeforløp. Som det fremgår av de månedlige Kvalitets- og virksomhetsrapportene er det imidlertid fortsatt utfordringer med å gjennomføre en del av pakkeforløpene innen anbefalt forløpstid. UNN deltar i regional, klinisk fagrevisjon på behandling av pasienter med hjerteinfarkt (NSTEMI), og vil bidra i videre arbeid med å sikre gode og stabile pasientforløp for disse pasientene. Innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) arbeides det strukturert og planlagt med oppfølging av handlingsplanen for oppfølgingen av Sivilombudsmannens besøksrapport. UNN leverer ifølge NPR data på tvangsbruk med tilfredsstillende kvalitet, men det er hittil i år ingen nedgang i tvangsbruken. Innen TSB arbeides det systematisk for å redusere antall avbrudd i behandling, herunder implementere tiltak fra det nasjonale drop-out prosjektet. Så langt i år viser tallene noe nedgang i både i andel ikke møtt, og i andel pasientbestemte avbestillinger. UNN oppfyller hittil i år den gylne regel, med høyere vekst innen VOP/BUP og TSB enn i somatikk både innenfor kostnader totalt sett, kostnader eksklusive avskrivninger, medikamenter og pensjon, innen aktivitet og innen antall månedsverk. Innen samhandling er UNN av kapasitetsårsaker forsinket i arbeidet med å etablere gjensidige samarbeidsavtaler med avtalespesialistene, og UNN ser svært gjerne at RHF tar styring og ledelse med disse prosessene. Innen kvalitet oppnår ikke UNN målet om å ikke ha korridorpasienter. I forhold til krav om økt bruk av avvikssystemet arbeides det på mange fronter i UNN, og det ses en vedvarende økning i antall meldte avvik på alle områder over tid. UNN er i ferd med å implementere ny elektronisk løsning for GTT-granskning. UNN er sentral i det regionale arbeidet med å utvikle et modulbasert opplæringsprogram i forbedringsarbeid. UNN har i slutten av 2016 startet med å gjennomføre hendelsesanalyser etter enkelte alvorlige og uønskede hendelser, og har gjennomført 4 slike analyser i første tertial. Sak 53/ side 2 av 78

3 Sak 53/2017 I forhold til oppdragsdokumentets krav om arbeid med pasientsikkerhet er pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker inkludert i foretakets ordinære aktivitet på de aller fleste områder. Det er særskilt fokus på legemiddelsamstemming som er krevende og utfordrende å få til i alle enheter. Arbeidet inngår i UNNs satsing på kontinuerlig forbedring, og rapporteres regelmessig i kvalitets- og virksomhetsrapportene. Antibiotikastyringsprogram er innført i UNN, og arbeidet følges systematisk opp. UNN teller forekomst av sykehusinfeksjoner i tråd med krav i oppdragsdokumentet, og fra andre tertial 2017 to ekstra målinger utover det nasjonale kravet. Oppfølgingen av målingene for å følge med på forekomst av postoperative sårinfeksjoner for definerte kirurgiske inngrep er god o hele foretaket, og andelen dype sårinfeksjoner var lav i I forhold til krav om gjennomføring av risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS) på området Personvern og informasjonssikkerhet er UNN forsinket i arbeidet med å gjennomføre det store antall ROS som skal gjennomføres. Helse, miljø og sikkerhet (HMS) Det arbeides systematisk med å redusere sykefravær, primært ved å følge opp IA-handlingsplan i alle enheter. Oppfølging av medarbeiderundersøkelsen har stort fokus i hele organisasjonen, og er tatt inn i dialogavtalen på alle ledernivå. Gjennomføring av utviklingssamtaler er også en del av handlingsplanen, men dette viser seg utfordrende å få gjennomført årlig i alle enheter, særlig der leder har stort kontrollspenn. Enheter med sykefravær over 7,5 % skal identifiseres, og årsaker til fravær skal analyseres. Sykefravær Det totale sykefraværet ved UNN i april 2017 er på 8,2 %, og er høyere enn plantallet på 7,5 %. Korttidsfraværet er fortsatt stabilt. Langtidsfraværet er derimot redusert sammenlignet med tidligere år. Reduksjonen har skjedd fra juli til september, og utviklingen har siden oktober fulgt trenden fra tidligere år, men med en ny reduksjon fra mars til april av 14 klinikker/sentrer har i april måned sykefravær som er lik eller lavere enn plantall. De aller fleste enhetene har utarbeidet IA handlingsplaner. I underkant av halvparten av lederne har tatt kurs i IA arbeid. Varsel om AML brudd Hittil i år er det varsel om brudd på arbeidstidsbestemmelsene i AML. Dette er en økning på 6 % i forhold til samme periode i fjor. Økningen er størst i Psykisk helse- og rusklinikken, der antall varsel om brudd er fordoblet sammenlignet med samme periode i fjor. AMLs bestemmelser om arbeidstid gir grenser for lovlig arbeidstid pr dag, pr uke, pr 4. uke og pr år. Loven gir også mulighet for å gjennomsnittsberegne alminnelig arbeidstid og søn- og helligdager og gir grenser for alminnelig hviletid. Bestemmelsene i AML kan avtales utvidet enten i overenskomst eller i avtale mellom arbeidsgiver og ansatt eller arbeidsgiver og tillitsvalgt. Arbeidsgiver kan også søke Arbeidstilsynet om utvidet overtidsgrenser. Søknad må drøftes med tillitsvalgte. Dersom det inngås avtaler om utvidet overtid skal denne avtalen registreres i arbeidsplansystemet. En slik registrering hindrer at overtid registreres som brudd før den avtalte timegrensen er overskredet. En undersøkelse foretatt av en arbeidsgruppe bestående av representanter fra Personal- og organisasjonsavdelingen, tillitsvalgte og vernetjeneste i UNN høsten 2016 viste at det var lagt inn svært få avtaler om utvidet overtid i foretakets arbeidstidssystem. Sak 53/ side 3 av 78

4 Sak 53/2017 Risikostyring UNN følger opp risikovurderinger i tråd med kravene i oppdragsdokumentet. Risiko for manglende måloppnåelse vurderes som lav i forhold til krav til ventetid, middels i forhold til de definerte krav til forekomst av sykehuspåførte infeksjoner, gjennomføring av pakkeforløp for kreftpasienter, for reduksjon i bruk av bredspektrede antibiotika og å nå målene i den gylne regel. Risiko for manglende måloppnåelse anes som høy for mål om at mer enn 80 % av pasientene skal få gjennomført legemiddelsamstemming og at dette kan måles fra andre halvår 2017, og for målet om null fristbrudd. Medvirkning Saken var forelagt brukerutvalgets arbeidsutvalg , arbeidsmiljøutvalget samt ansattes organisasjoner og vernetjenesten 18. s.m. Referater og protokoller fra møtene behandles som egne referatsaker i styremøtet Brukerutvalgets arbeidsutvalg etterlyser egen indikator for psykisk helsevern samt oversikt over utskrivningsklare pasienter på lik linje med somatikken. I tillegg ble det uttrykt ønske om konkretisering av oppfølgingstiltak knyttet til sykefraværet, og hva som gjøres for å få ned tallene. Bekymringen er spesielt knyttet til sommersesongen med lavdrift og eventuelt mye innleid personell. Drøftingsmøtet med ansattes organisasjoner og vernetjenesten var opptatt av den negative økonomiske utviklingen, og stilte spørsmål ved tiltaksgjennomføring i relasjon aktivitetsveksten i forhold til plantallene. Økt innleie den siste perioden ble spesielt vektlagt, særlig på lege- og sykepleiesiden. For øvrig sluttet alle møtene seg til at saken forelegges styret til endelig behandling og oversendelse av rapporten til Helse Nord RHF også arbeidsmiljøutvalget som ikke hadde merknader til saken. Vurdering Oppholdstid i akuttmottaket oppdateres i ledelsesinformasjonssystemet Helse Nord LIS daglig, og følges opp i ledergruppens tavlemøte ukentlig. Resultatet for april er noe høyere enn foregående måneder, og like under måltallet på 90 %. Det pågår arbeid med å styrke vaktsystemene i indremedisin og kirurgi i akuttmottaket, for å sikre tilstrekkelig erfarent personell i første linje. Det iverksatte hastetiltaket med frikjøp av en erfaren overlege til arbeidet med å støtte de indremedisinske forvaktsystemene, for å understøtte det systematiske arbeidet med å sikre tilstrekkelig kvalitet og robusthet i disse viktige funksjonene er positivt mottatt i organisasjonen, og kan være bidragende til resultatet for denne indikatoren i april. Antall fristbrudd er fortsatt over måltallet, men fortsatt historisk sett lavt. Det er som tidligere innen dagkirurgi og håndskirurgi de fleste fristbrudd oppstår. De tidligere beskrevne tiltak med fokus på god prioritering, bedre langtidsplanlegging og riktig funksjonsfordeling for å unngå fristbrudd arbeides det videre med. Også systematisk, god opplæring av alle som håndterer henvisninger og ventelister, og læring på tvers av enheter er nødvendige tiltak som det fokuseres på. Styret vedtok i februarmøtet at bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne skulle måles i formtråd med ny, nasjonal indikator for tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne (> 16 år). Denne nasjonale indikatoren vil bli publisert tertialvis, men det er foreløpig betydelig Sak 53/ side 4 av 78

5 Sak 53/2017 forsinkelse i publisering av denne. Det er nå etablert lokalt uttrekk i tråd med den nasjonale indikatoren, men det foreligger ikke nasjonale tall for sammenligning. Sykefravær UNN har ikke lyktes å redusere sykefraværet til 7,5 %. Flere av enhetene som har høyt sykefravær rapporterer om høyt arbeidspress. Enkelte har i tillegg store rekrutteringsutfordringer, noe som fører til økt overtid hos fast personale, økt sykefravær og økning i antall varsel om AML brudd. Disse enhetene er kommet inn i en situasjon der leder bruker all sin tid på å få driften til å gå best mulig. Et systematisk sykefraværsarbeid oppleves å måtte vike plassen for oppgavene som skal løses i den enkelte enhet. I IA-handlingsplan for UNN er det spesielt to mål som fokuserer på sykefravær. Det første målet er systematisk oppfølging av gravide arbeidstakere. Svangerskapsrelaterte sykdommer utgjør ca. 10% av det legemeldte fraværet i UNN. Gravide arbeidstakere skal følges opp både som forebyggende tiltak for å hindre sykefravær og ved evt. fravær. I IA-handlingsplan anbefales det at ledere søker bistand hos BHT i konkrete oppfølgingssaker av gravide arbeidstakere. BHT har i alt bistått i 15 oppfølgingssaker totalt i UNN HF i perioden april 2016 til april Det har vært gjennomført undervisning om temaet og temaet har også vært oppe på onsdagsmøtet. BHT mener at det er behov for å øke omfanget av denne oppfølgingen. I oppfølgingsmøter med klinikkene har derfor stabsleder oppfordret ledere til å søke støtte hos BHT i den enkelte oppfølgingssak. Det andre målet i IA handlingsplan på foretaksnivå er at enheter med sykefravær over 7,5% skal ha et spesielt fokus på nærværs- og fraværsarbeid. Enhetene skal identifisere, analysere og gjennomføre målrettede tiltak for å fjerne eller redusere faktorer som kan føre til fravær. BHT er, i samarbeid med NAV arbeidslivssenter en viktig ressurs i enhetenes arbeid med å identifisere mulige årsaker til sykefravær, og iverksette tiltak som kan bidra til å redusere dette. I perioden april 2016 til april 2017 har BHT bistått med å gjennomføre 54 karlegginger av psykososiale og organisatoriske, fysiske, kjemiske og biologiske arbeidsmiljøfaktorer i UNN HF. Dette gir et bilde på hvilke klinikker som søker bistand fra BHT for å kartlegge faktorer som kan gi arbeidsrelatert fravær. I samme periode er det gjennomført 57 arbeidsplassvurderinger og BHT har deltatt i 84 dialogmøter. Det foregår også kartlegginger og dialogmøter i klinikkene uten at BHT er tilstede. I november 2016 ble det gjennomført Medarbeiderundersøkelse i foretaket. I alle klinikker pågår det nå et oppfølgingsarbeid med å utarbeide handlingsplaner. Et godt forbedringsarbeid basert på funn i Medarbeiderundersøkelsen kan bidra til å forebygge sykefravær. Dette arbeidet blir tett fulgt opp i oppfølgingsmøter og dialogmøter med klinikkene. I perioden 2013 til 2016 var det 409 personer som hadde et sykefravær over 24 dager hvert av disse årene. Gjennomsnittlig tapte dagsverk pr person pr år var 70 dagsverk. 70 av de 409 personene var ansatt i Psykisk helse- og rusklinikken. Klinikken planlegger nå tiltak for å redusere fraværet hos personer som har gjentakende korte fravær og/eller gjentakende lange fravær i en tre års periode. Personal- og organisasjonsavdelingen og NAV Arbeidslivssenter skal bistå klinikken i dette arbeidet. Brudd på overtidsbestemmelsene Unntaksvis vil brudd på overtidsbestemmelsene kunne oppstå som følge av at foretaket i akutte situasjoner ikke kan innfri forpliktelser om et forsvarlig behandlingstilbud uten å gå ut over rammene i AML. I arbeidsplansystemet registrerer leder årsak til brudd på arbeidstidsbestemmelsene. Kategoriene katastrofe og utrykning utgjør 8,3 % av årsakene til brudd på arbeidstidsbestemmelsene hittil i år. Kategoriene annet og tom (ingen registrering) Sak 53/ side 5 av 78

6 Sak 53/2017 utgjør 47 % av årsakene. Den høye andel «annet» og «tom» gjør det vanskelig å bruke disse data som forbedringsarbeid innen arbeidstidsplanlegging. For å bedre datagrunnlaget knyttet til årsaker til AML brudd skal det settes ned en arbeidsgruppe bestående av representanter fra stabssenteret, ledere, tillitsvalgte og vernetjenesten som får i mandat å revidere hvilke kategorier som skal inngå i årsaker til brudd i vårt arbeidsplansystem, og hvordan registreringspraksis skal være. Dette vil gi data som kan brukes i forbedringsarbeid innen arbeidstidsplanlegging. Det er et lederansvar å planlegge aktivitet og sørge for at lovens bestemmelser følges. Den enkelte medarbeider har også et ansvar for å ikke bryte bestemmelsene i AML. Leder blir varslet umiddelbart om eventuelt lovbrudd ved registrering av overtid i arbeidsplansystemet. For å hindre brudd må leder sørge for å fordele og pålegge overtidsarbeid slik at belastningen fordeles mest mulig jevnt på medarbeiderne. Dersom bestemmelsene i AML avtales utvidet, må dette legges inn i arbeidsplansystemet slik at bruddene som oppstår faktisk er reelle. Ledere må også benytte AML rapportene i arbeidsplansystemet for ytterligere kontroll og oppfølging. For å styrke opplæringen skal tillitsvalgte og vernetjeneste inngå i teamet som sammen med ledere får opplæring i hvordan reglene om arbeidstid skal overholdes i foretaket, hvilke tiltak og avtaler som skal brukes for å unngå brudd samt registrering av disse arbeidsplansystemet og hvordan rapportene i arbeidsplansystemet kan brukes i systematisk forbedring. Økonomi Direktøren er ikke fornøyd med den økonomiske utviklingen. Det store negative avviket på 22,7 mill kr i forhold til internt styringsmål for april måned som er et resultat av for lav budsjettering på helligdagstillegg og variabel lønn, lave ISF-inntekter og delvis manglende tiltaksgjennomføring har økt behovet for nye tiltak. Dette arbeidet har hatt full oppmerksomhet de siste ukene og klinikkene har utviklet både permanente nye tiltak, i tillegg til kortsiktige midlertidige tiltak for å hente inn det opparbeidede underskuddet pr april. Tiltakene som er utviklet gjelder konkret nytt arbeid med kodeforbedring, aktivitetsstyring, reduksjon av innleie og variabel lønn (bemanningsstyring) i tillegg til innføring av strenge vurderinger ifm ansettelser innkjøp og reisevirksomhet. Den samlede prognosen for klinikkene og sentrene er på omlag mill kr for 2017 forutsatt full effekt av nye tiltak som allerede er utviklet, inkludert 10 mill kr i forventet underskudd for gjestepasientkostnader rus. Klinikkene har fått i oppdrag å fortsette identifisering og utvikling av nye tiltak i tråd med egen underskuddsprognose, og direktøren vil fortsette den tette oppfølgingen fremover. Det er risiko tilknyttet gjestepasientkostnader rus, nytt legemiddel (og behandling) for lungekreft, og kostnadsdekning for oppussing Åsgård etter Sivilombudsmannens besøk. Oppussingen er igangsatt, men finansieringen er ikke endelig avklart med Helse Nord RHF. I tillegg er det generell risiko i gjennomføringsgrad av nye tiltak, men alle nye tiltak er risikovurdert ihht Helse Nord RHFs modell for risikovurdering. Arbeid med å iverksette ytterligere nye tiltak sammen med overskuddsprognose på fellesområdet gjør at UNN opprettholder prognosen for 2017 på + 65 mill kr som er i henhold til internt styringsmål. Månedsverk Pr april er det i gjennomsnitt brukt 30 månedsverk mer enn planlagt pr måned. 10 av disse er i Kvalitets- og utviklingssenteret og gjelder eksternfinansierte stillinger (med en tilhørende inntektsside). Øvrig økning i forhold til plan er fordelt på flere klinikker og henger sammen med aktivitetsøkning utover plan, samt manglende tiltaksgjennomføring. Økningen i forhold til i fjor er i hovedsak, med unntak av 30 månedsverk, planlagt. Det er størst økning i pasientrettede stillinger (terapeuter med mer), sykepleiere, drifts-/teknisk personell (ombyggings- og byggeprosjekter) og administrativt personell (eksternfinansierte prosjekter). Sak 53/ side 6 av 78

7 Sak 53/2017 Generelt I forhold til de punkter i oppdragsdokumentet som rapporteres i tertialrapporten er det nødvendig at UNN øker innsatsen for å kunne rapportere på de ønskede indikatorene som har til hensikt å legge til rette for reduksjon i variasjon og kapasitetsutnyttelse, som etter direktørens syn er et viktig og nødvendig utviklingsområde dersom spesialisthelsetjenesten skal kunne møte de utfordringer man står overfor. Det er imidlertid her også behov for regionale prosesser for å sikre ensartet definisjon av indikatorene og sammenlignbare tall på tvers av foretakene. Øvrige forhold Den økte måloppnåelsen på indikatorene for behandling av hjerneslagpasienter med trombolyse innen kort tid etter innleggelse i UNN Tromsø er et godt eksempel på et vellykket systematisk forbedringsarbeid i tråd med satsingen på kontinuerlig forbedring. Det er nødvendig å undersøke nærmere hvorfor resultatene i UNN Harstad og UNN Narvik ikke er like gode, og gjennomføre tilsvarende forbedringsarbeid her. Likeledes er det gledelig at UNNs resultater i forhold til forekomst av sykehusinfeksjoner totalt sett, og dype postoperative sårinfeksjoner i særdeleshet er bedret de siste årene, som et resultat av et systematisk, godt og langsiktig arbeid med bedret smittevern. Det er viktig og nødvendig at dette fortsatt følges opp. Selv om det også i forhold til tvangsbruk i psykisk helsevern arbeides systematisk og planlagt i tråd med handlingsplanen for oppfølging etter Sivilombudsmannens besøk, er det hittil i år ikke nedgang i tvangsbruken. Dette er et langsiktig arbeid som det er stort fokus på å følge opp. Antall meldte avvik fortsetter å øke i UNN. Dette er en ønsket utvikling, i tråd med det store fokuset organisasjonen har på åpenhet og kontinuerlig forbedring. Et svært viktig element i det videre arbeidet med dette er å få etablert mer kunnskap om hva kontinuerlig forbedring innebærer i hele organisasjonen, og da først på ledernivået. Melding av avvik og uheldige hendelser er viktig, men det er helt sentralt at avvik følges opp med konkret forbedringsarbeid dersom melding av avvik skal oppfattes som viktig, og dermed dersom vi skal oppnå en virkelig god meldekultur og tilstrekkelig åpenhet. Derfor vil opplæring særlig av ledere være hovedfokuset på dette området i 2017, i tillegg til arbeidet med konkrete forbedringer på en rekke ulike områder. Avvikssystemet i seg selv byr også på utfordringer, og det arbeides med å bedre dette parallelt med det øvrige arbeidet som pågår. Den vedlagte rapporten på status i gjennomføring av tiltakene i pasientsikkerhetsprogrammet viser at dette arbeidet er kommet langt i mange enheter, men at det må fokuseres kontinuerlig på oppfølging av de ulike innsatsområdene. Mange enheter har etablert tavlemøter der også tiltaksområdene i pasientsikkerhetsprogrammet følges opp. Dette er et godt tiltak, i tråd med arbeidet for kontinuerlig forbedring. Det er ikke tilfredsstillende at ikke alle enheter har rapportert status på dette arbeidet, og direktøren forutsetter at dette ikke gjentar seg. Legemiddelsamstemming er fortsatt et svært viktig område der tiltaksgjennomføringen ikke er god nok i mange enheter, og direktøren imøteser et regionalt arbeid for å etablere omforente rutiner og målinger på dette området. Dette arbeidet vil imidlertid med sikkerhet ikke være ferdig til målingene etter planen skal iverksettes fra andre halvår i år, og det må derfor etableres en midlertidig løsning med manuelle målinger, sannsynligvis i form av stikkprøver, for å kunne rapportere data for samstemming fra og med andre halvår. Direktøren er fornøyd med at UNN i første tertial oppfyller den gylne regel med høyere vekst innen psykisk helsevern og rus enn i somatikken for økonomi, aktivitet og månedsverk. Dersom dette skal vedvare er det en forutsetning at budsjettet holdes i den somatiske virksomheten, og at aktiviteten på dette området ikke øker mer enn planlagt. Disse forholdene er gjenstand for oppfølgingen med klinikkene. Sak 53/ side 7 av 78

8 Sak 53/2017 Det er ikke tilfredsstillende at fremdriften i arbeidet med å gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyser av foretakets kliniske ikt-systemer vedvarende blir forsinket. Det arbeides med å styrke personvernombud- og ikt-sikkerhetsfunksjonene i UNN, lokalisert i Kvalitets- og utviklingssenteret. Det er en betydelig økning i kravene og arbeidsoppgavene på dette området, men her er ikke måloppnåelsen god nok. Direktøren vil følge opp dette tettere med Kvalitets- og utviklingssjefen, og forventer at fremdriften i dette arbeidet bedres. Konklusjon Kvalitets- og virksomhetsrapporten og tertialrapporten gir samlet en god oversikt over status på viktige områder i UNN, og peker på viktige områder som vil være i fokus i det videre arbeidet i foretaket. Direktøren anbefaler at styret tar kvalitets- og virksomhetsrapporten til orientering, og vedtar tertialrapporten for oversending til Helse Nord RHF. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg 1. Tertialrapport for UNN 2. Vedlegg til tertialrapporten Status PSP 3. Kvalitets- og virksomhetsrapporten for april Vedlegg til Kvalitets- og virksomhetsrapporten for april 2017 Økonomisk resultat pr april, tiltak og prognose 2017 Sak 53/ side 8 av 78

9 Sak 53/ vedlegg 1 Tertialrapport for 1.tertial 2017 fra UNN HF Til Helse Nord Sak 53/ side 9 av 78

10 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 Innhold 1 Om rapporteringen Oppfylle nasjonale og regionale krav til kvalitet og sikkerhet i pasientbehandlingen Pasientens helsetjeneste felles for alle tjenesteområder Somatikk Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Samhandling med kommuner og private avtaleparter Kvalitet Pasientsikkerhet Andre områder Klima- og miljøtiltak Personvern og informasjonssikkerhet Forskning og innovasjon Sikre god pasient- og brukermedvirkning Sikre gode arbeidsforhold og tilstrekkelig kvalifisert personell Helse, miljø og sikkerhet (HMS) Innfri økonomiske mål i perioden Investeringsrammer, bygg og eiendomsforvaltning Anskaffelsesområdet Risikostyring og internkontroll Sak 53/ side 10 av 78

11 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Om rapporteringen Denne malen skal brukes til helseforetakenes tertialrapporter og årlige melding for 2017 til Helse Nord RHF. Nummereringen på overskriftene følger nummereringen i oppdragsdokumentet. Det skal rapporteres på hvordan helseforetakene har fulgt opp mål 2017, foretaksspesifikke mål 2017 og styringsparametere I utgangspunktet gjelder alle rapporteringskravene for alle seks helseforetakene i Helse Nord. For felleskrav som åpenbart ikke gjelder for Sykehusapotek Nord HF (SANO) og Helse Nord IKT HF, ber vi om at kravet beholdes i malen og kommenteres som «ikke aktuelt» (dette for å beholde kontroll med nummereringen av rapporteringskravene). Tekstboksen under hvert rapporteringskrav viser rapporteringsfrekvens og skal fylles ut. Rapportering på styringsparametere og andre oppgaver er innarbeidet i dokumentet, og følger ikke som eget vedlegg. Disse kommer til slutt i aktuelle kapittel. Rapporteringsteksten skal kort beskrive tiltak iverksatt for å oppfylle styringskrav og i hvilken grad målet er nådd. Hvis målet ikke er nådd, hvorfor ikke? 3 Sak 53/ side 11 av 78

12 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Oppfylle nasjonale og regionale krav til kvalitet og sikkerhet i pasientbehandlingen 3.1 Pasientens helsetjeneste felles for alle tjenesteområder 1. Redusere variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse målt ved følgende indikatorer: o Andel og antall pasientkontakter, for nyhenviste og pasienter i et forløp, hvor planlagt dato er passert ved rapporteringstidspunktet. o Andel pasienter vurdert til å ikke ha behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. o Andel nyhenviste i spesialisthelsetjenesten, sett opp mot totalt antall polikliniske konsultasjoner innenfor fagområdet. o Andel kontroller i spesialisthelsetjenesten, sett opp mot totale polikliniske konsultasjoner innenfor fagområdet. o Andel polikliniske konsultasjoner der aktivitet utføres utenfor fast behandlingssted. Det skal rapporteres særskilt på utviklingen i disse indikatorene innen psykisk helsevern, ortopedi, hjertesykdommer, plastikkirurgi, øyesykdommer, og øre-nesehals-sykdommer, hensyntatt ev. forskjeller i den enkelte indikators relevans for ulike fagområder. a. Andel og antall pasientkontakter, for nyhenviste og pasienter i et forløp, hvor planlagt dato er passert ved rapporteringstidspunktet. Indikatoren er noe uklar og det arbeides med å definere denne nærmere. Fristbrudd rapporteres det på i de månedlige Kvalitets- og virksomhetsrapportene, og indikatoren oppdateres kontinuerlig i HN-LIS. For kreftpakkeforløpene b. Andel pasienter vurdert til å ikke ha behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Andel vurdert ikke til behov for helsehjelp finnes i HN-LIS, men det hersker betydelig usikkerhet om hvorvidt definisjonene er ensartet og riktige, og det trengs videre undersøkelser for å se om dette stemmer. c. Andel nyhenviste i spesialisthelsetjenesten, sett opp mot totalt antall polikliniske konsultasjoner innenfor fagområdet. Her trengs en nærmere beskrivelse på hva som skal inkluderes i «nyhenviste». Det kan gjøre flere ulike valg her. Nærmere definisjoner må diskuteres. d. Andel kontroller i spesialisthelsetjenesten, sett opp mot totale polikliniske konsultasjoner innenfor fagområdet. Dette ligger ferdig i HN-LIS. Andel kontrollandeler kan delvis hentes fra HN-LIS (ikke psykisk helsevern siden seksjon/fag faktisk er seksjonsnavn i DIPS for psykiatrien og ikke fag som for somatikk). Eksempel hentet fra HN-LIS (utvalgte fagområder merket med gult i tillegg har Hjertekirurgi en kontrollandel på 12 %). 4 Sak 53/ side 12 av 78

13 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 e. Andel polikliniske konsultasjoner der aktivitet utføres utenfor fast behandlingssted Det er uklart hva som regnes som fast behandlingssted. UNN har derfor ikke kunnet fremstille data for denne indikatoren. Fra HN-LIS har vi følgende oversikt per behandlingssted, dvs. arbeidssted: Det skal rapporteres særskilt på utviklingen i disse indikatorene innen psykisk helsevern, ortopedi, hjertesykdommer, plastikkirurgi, øyesykdommer, og øre-nese-hals-sykdommer, hensyntatt ev. forskjeller i den enkelte indikators relevans for ulike fagområder. 5 Sak 53/ side 13 av 78

14 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 UNN har foreløpig ikke fremstilt data for disse indikatorene på de enkelte fagområder. Det er stort behov for et felles regionalt arbeid med å definere alle disse nye indikatorene entydig, og fremstille disse i HN-LIS på en ensartet måte. Dersom de enkelte foretak rapporterer inn verdier med bakgrunn i disse etter vårt syn lite entydige definisjoner, vil det være ulike definisjoner som legges til grunn, og indikatorene vil ikke bli sammenlignbare mellom foretakene. Det foreslås derfor at dette defineres nærmere og at det lages felles indikatorer for området i HN-LIS. Da kan man også enes om betydningen av formuleringen «forskjeller i den enkelte indikators relevans», som etter UNNs syn gir grunnlag for tvil. Noe av dette ligger ferdig i HN-LIS, og noe må utarbeides og settes sammen. Forvaltningen sentralt i Helse Nord på HN LIS har p.t en underkapasitet og dette må inn på prioriteringslisten sentralt. UNN anser det som ikke formålstjenlig å kjøre DIPS rapportering på disse indikatorene da dette forventes å være en kontinuerlig rapportering, og at DIPS-rapportering derfor vil medføre unødvendig dobbeltarbeid. 2. Arbeide for overgang til rimeligere legemidler. Innen 1. mars skal det legges fram forslag til konkrete tiltak for hvordan det kan stimuleres til overgang til rimeligere men faglig likeverdige legemidler. Arbeidet skal initieres av Sykehusapotek Nord. UNN avventer initiativ til dette arbeidet fra Sykehusapoteket. 3. Gi en tilbakemelding på hvilke elementer i Raskere tilbake-ordningen som bør videreføres innenfor spesialisthelsetjenestens ordinære pasienttilbud, innen 1. mars. UNN har gitt slik tilbakemelding innen fristen: UNN HF ved styringsgruppen for raskere tilbake anbefaler videreføring av følgende tjenestetilbud: 1. Muskel-skjelett tilstander a. Tverrfaglig avklaringspoliklinikk for uspesifikke og sammensatte smertetilstander. F.eks. problemstillinger i skulder, nakke, rygg, albuer, hofter og knær. b. Avklarte smertetilstander hvor det er god dokumentasjon for konservativ behandling som første valg, inkludert lærings og mestringstilbud / pasientskoletilbud. F.eks. hofte- og kneleddsartrose og rygglidelser. 2. Tverrsektoriell og tverrfaglig tiltak rettet mot arbeidsplassen (ibedrift.) 3. Lettere psykiske helseplager 1. Avklaringspoliklinikk og korttids jobbfokusert kognitiv terapi til lettere psykiske tilstander (angst og depresjon) 4. Rapportere innen 15. mars på status for innføring og bruk av eksisterende tekniske løsninger for meldingsutveksling og samhandling. Rapporteringen skal omfatte løsninger mellom helseforetak i og utenfor egen region, de kommunale helse- og omsorgstjenestene og for kjernejournal og e-resept. Rapporteringen skal inkludere en oversikt over områder hvor det fortsatt brukes papirbaserte rutiner. 6 Sak 53/ side 14 av 78

15 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 Det er ikke skrevet særskilt rapport på bruk av eksisterende løsninger. Implementeringer av kjernejournal og e -resept er gjennomført, men det finnes fortsatt huller der elektronisk kommunikasjon ikke er tilgjengelig. Det vises til regionale prosesser. 5. Etablere en overordnet ernæringsstrategi innen 1. juni i tråd med anbefalinger i faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet og «Kosthåndboken» 1. UNN HF har egen ernæringsstrategi, men mangler dog et komplett dokument som beskriver denne. Ernæringsstrategien består av forskjellige dokumenter som beskriver vedtatt ny organisering av ernæringsfeltet, organisering av ernæringsarbeid på avdelingsnivå og forskjellige prosedyrer som beskriver metode for kartlegging av ernæringsstatus, oppfølging av pasienter i ernæringsmessig risiko og hvordan dette dokumenteres til journal i både tekst og diagnose-/prosedyrekoder. Ernæringsrådet har siden 2009 ledet arbeidet med implementering av ernæringsstrategien i tråd med de nasjonale faglige retningslinjene for forebygging og behandling av underernæring. I forhold til organisering av ernæringsarbeid på avdelingsnivå skal hver avdeling ha en ernæringsansvarlig lege og sykepleier med hovedansvar for implementering av ernæringsstrategien i sine respektive avdelinger. Dette ble vedtatt av direktørens ledergruppe i 2010 (sak 96/10). 6. Implementere de regionale fagprosedyrene for barn som pårørende, og i tertialrapport 1 redegjøre for organisering og forankring av arbeidet. Foretakskoordinator for barn som pårørende, Kvalitets- og utviklingssenteret, Klinisk utdanningsavdeling har koordineringsansvar for dette arbeidet. UNN har p.t. klinikkbarneansvarlige i alle klinikker bortsett fra OPIN klinikken. Mange klinikker setter nå av tid og ressurser med 10-20% stilling til dette arbeidet. Dette har gitt resultater i form av større fokus på pasientens barn/søsken som igjen skal sikre at UNN følger sin lovpålagte plikt. Målet er at alle klinikker følger etter. Fagprosedyrene og lovverket er tema på felles fagdager og opplæringsdager. Klinikkene har også tema på internundervisning/fagdager. Arbeidsgruppe med klinikkbarneansvarlige jobber også aktivt ift implementeringen. Manglende tid, ressurser og forankring i klinikken er en av de største utfordringene. Det er fortsatt manglende kartlegginger, mangelfull dokumentasjon og udekkede behov når det gjelder informasjon til barn og oppfølging av barna og familien. Dette er et kontinuerlig arbeid der ytterligere tiltak er nødvendig. UNN har i likhet med andre foretak i for liten grad utviklet systemer for å kvalitetssikre at lovendringene følges opp. Barn som pårørende er et ansvar for alle i UNN, og det skal være en naturlig del av helsehjelpen til pasienten å sikre at barns rettigheter blir ivaretatt. 1 «Kosthåndboken»: Veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten 7 Sak 53/ side 15 av 78

16 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Delta i Helse Nord RHF sitt arbeid med strategisk videreutvikling av spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen. Helse Nord vil utdype oppgaven og ansvarsforhold i eget brev. UNN har ikke mottatt det beskrevne brev der oppgave og ansvarsforhold skal utdypes, og har derfor ikke fulgt opp dette punktet spesifikt i første tertial. UNN har mottatt en henvendelse fra Finnmarkssykehuset om å delta i et arbeid for å etablere system for registrering av hvilke pasienter som ønsker informasjon tilsendt på samisk, og dette er under oppfølging. 8. Vurdere kompetansen innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) når det gjelder personer med utviklingshemming og psykiske lidelser, og gi en tilbakemelding i tertialrapport 1. Styret i Helse Nord har i sak besluttet å anbefale at det blir etablert et døgntilbud for pasienter med samtidig psykisk utviklingshemning og psykisk lidelse i Helse Nord. Administrerende direktør Lars Vorland har besluttet at de to første døgnplassene skal lokaliseres til Nordlandssykehuset, og at Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) kunne etablere et slik tilbud på et senere tidspunkt. Helse Nord har gjennom henvendelse (e-post fra Jon Tomas Finnsson ) bedt om en redegjørelse «for om UNN ser behov for etablering av flere enn de to plassene som er etablert i regionen. Hvis UNN ser behov for etablering av flere døgnplasser ber vi om en beskrivelse av faglig innhold og behandlingsmetodikk som planlegges i det nye tilbudet». I denne forbindelse er det igangsatt arbeid m.h.t. avklaring av hva slags behov en ser for døgntilbud på dette området i UNN i samarbeid med Habiliteringsavdelingen i sykehuset. 3.2 Somatikk 1. Andel pasienter med hjerneinfarkt som er trombolysebehandlet, og får denne behandlingen innen 40 minutter etter innleggelse, skal være minst 20 %. På Helsenorge.no fremstilles data for andel pasienter under 80 år som får trombolyse ved hjerneinfarkt. For UNN var denne andelen i siste tertial 2016 (som er siste periode indikatoren er oppdatert for), 25 %. Dette er betydelig høyere enn tidligere. Det foreligger dog kun data for UNN Tromsø, og ikke for UNN Harstad og UNN Narvik. På samme nettside fremkommer nedenstående data for hvor stor andel som får trombolysebehandlingen innen 40 minutter etter innleggelse: 8 Sak 53/ side 16 av 78

17 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 UNN har således høy måloppnåelse både for andel pasienter som får trombolysebehandling, og andel av disse som får behandlingen innen 40 min i Tromsø. Resultatene og rutinene i Harstad og Narvik undersøkes nærmere. Det er små tall på disse lokalisasjonene. 2. Andel dialysepasienter som får hjemmedialyse skal være minst 30 %. For 1. tertial 2017 er det registrert følgen tall for hjemmedialyse. Pasienter som har hjemmedialyse. Januar 34,4 % Februar 34,2 % Mars 36,2 % April 36,6 % UNN har således høy måloppnåelse for denne indikatoren. 3. Andel nye kreftpasienter i pakkeforløp skal være minst 70 %. (Samlet for 24 krefttyper) (OD og styringsparametere 2 ) Andelen nye kreftpasienter i pakkeforløp er 87,5 % og rapporteres månedlig i kvalitet og virksomhetsrapport. 2 Andel nye pasienter som inngår i et pakkeforløp for lungekreft, brystkreft, prostatakreft og tykk- og endetarmskreft, kreft i spiserør og magesekk, blærekreft, testikkelkreft, nyrekreft, livmorhalskreft, livmorkreft, eggstokkreft, hode- halskreft, lymfom, primær leverkreft, galleveiskreft, skjoldbruskkjertelkreft, kreft hos barn, hjernekreft, føflekkreft, peniskreft, bukspyttkjertelkreft, myelomatose, akutt leukemi og kronisk lymfatisk leukemi. 9 Sak 53/ side 17 av 78

18 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Avvik fra målet om at alle fødende skal ha en jordmor hos seg, så tidlig som mulig i aktiv fase av fødselen og til fødselen er over, skal dokumenteres i avvikssystemet. Resultatene skal brukes til kvalitetsforbedring. Rapporteringstekst Årlig melding Dette registreres i avvikssystemet i UNN, og brukes i kvalitetsforbedring. Målet er i stor grad nådd, muligens på bekostning av annen aktivitet på føde og barselavdelingen. Tiltak: Prioritering, fleksibilitet og beredskap. Vi har alltid prioritert tilstedeværelse av jordmor på fødestuen og klarer dette i stor grad. Sist registrerte avvik på samtidighet var i juni Vi er en liten universitetsklinikk når det gjelder volum. Det krever mye opplæring og fleksibilitet slik at personale kan jobbe både på fødestuen, poliklinikk, barselhotell og barsel avdeling. På hver vakt vurderes behov for bemanning og kompetanse av vaktleder og av avdelingsjordmor på dagtid. Personalet fordeles der behovet er størst. Kvinner i aktiv fødsel prioriteres alltid. Vi har gjennomsnittlig 3-4 fødsler per døgn av ulik lengde. I en avdeling med lite planlagt aktivitet kan det komme til samtidighetskonflikt. Når dette skjer kan det være aktuelt å leie inn ekstra personale eller holde ansatte igjen på arbeidsstedet om vi ikke klarer å få tak i ekstravakt. Lederne har telefonberedskap i helgene og er behjelpelig til å vurdere bemanning og skaffe personale. 5. Mer enn 40 % av pasienter under 80 år med ST-elevasjonsinfarkt (STEMI), med mindre enn 12 timer fra symptomdebut til første medisinske kontakt, skal bli behandlet med trombolyse innen 30 minutter etter første medisinske kontakt eller koronar angiografi/pci 3 innen 90 minutter. Avventer mer informasjon 6. Sikre bedre og mer standardiserte pasientforløp for pasienter med hjerteinfarkt. UNN har langt på vei hatt standardiserte pasientforløp for disse pasientene i mange år, i tråd med internasjonale og nasjonale retningslinjer. UNN har den siste tiden igjen økt fokuset på gjennomføring av prosedyrene for prehospital trombolyse. UNN deltar i den regionale kliniske fagrevisjonen på behandling av pasienter med hjerteinfarkt (NSTEMI), og vil naturligvis bidra positivt i det videre regionale arbeidet med å bedre og standardisere dette ytterligere i regionen. 3 Perkutan koronar intervensjon 10 Sak 53/ side 18 av 78

19 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) 1. I samarbeid med kommunene skal antall tvangsinnleggelser for voksne per 1000 innbyggere i helseregionen reduseres sammenliknet med Antall tvangsinnleggelser pr 1000 innbyggere i UNNs opptaksområde er tilnærmet uendret sammenlignet med samme periode i UNN har 1,25 vedtak pr 1000 innbyggere i 1. tertial 2017 og 1,24 vedtak pr 1000 innbyggere i 1. tertial Tvangsmiddelbruk skal reduseres. Dette skal registreres som antall pasienter med minst ett tvangsmiddelvedtak per 1000 innbyggere. Til tross for stor oppmerksomhet omkring egen praksis, øker pasienter med tvangsmiddelvedtak pr 1000 innbyggere noe, fra 0,23 i 1. tertial 2016 til 0,28 i 1. tertial Det er et betydelig fokus på tvangsmiddelbruk gjennom handlingsplanen for oppfølgingen av Sivilombudsmannens besøksrapport. Her arbeides det konkret og målrettet med en rekke tiltak for redusert tvangsmiddelbruk. Under fremkommer lenke til oppdatert status for arbeidet pr Det vises til redegjørelsen her. g%20s%c3%b8r/status%20handlingsplan% pdf 3. Registrere og sikre færrest mulig avbrudd i døgnbehandling tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Fra Rusavdelingens enheter har man jobbet strukturert gjennom flere år for å implementere tiltak fra det nasjonale drop-outprosjektet. Rutiner for tettere kontakt med pasienten og hjelpeapparatet før innleggelse, innføring og utprøving av feedbackverktøy (OQ-45, KOR, Kunnskapssenterets brukerundersøkelse), samt økt bruk av kartlegging av kognitiv fungering er noen av tiltakene våre for å redusere manglende oppmøte og avbrudd i behandling. Tall fra poliklinisk aktivitet tyder på at tiltakene har ønsket effekt; andelen ikke møtt ble redusert fra 20 til 17 % fra 2015 til 2016, og andelen pasientbestemt avbestillinger ble redusert fra 7 til 6 % i samme periode. Historisk har andelen ikke møtt i TSB poliklinikk ligget på omkring 30 %. 4. Sørge for at komplette og kvalitetssikrede data på tvangsinnleggelser, tvangsbehandling og bruk av tvangsmidler leveres norsk pasientregister (NPR) ved ordinært rapporteringstidspunkt. Klinikken har etablert en systematisk oppfølging av registrerte data knyttet til tvunget psykisk helsevern. Dette skjer bl.a. gjennom daglig gjennomgang av innleggelser med tilhørende tvangsvedtak. Tilbakemeldingene fra NPR er at klinikken leverer tilfredsstillende kvalitet. Avvik følges opp løpende. 11 Sak 53/ side 19 av 78

20 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 Styringsparametere: 1. Høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Veksten måles i gjennomsnittlig ventetid for avviklede, kostnader (kostnader til avskrivninger, legemidler og pensjon synliggjøres, men holdes utenfor), årsverk (helseforetak og "private institusjoner med oppdragsdokument" 4 og aktivitet (polikliniske konsultasjoner). Kommunal ø-hjelpsplikt innføres i psykisk helsevern og rus fra 2017, og midlene overført fra hvert RHF til KMD synliggjøres i ressursbruken innen psykisk helsevern og TSB (fordelingen av overførte midler til KMD er om lag 96 og 4 pst.). (Prosentvis større reduksjon i ventetid. Prosentvis større økning i kostnader, årsverk og aktivitet). 4 Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Betanien Hospital Skien, Martina Hansen Hospital, Revmatismesykehuset Lillehammer, Haugesund Sanitetsforeningens Revmatismesykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus, Hospitalet Betanien, Jæren DPS, Solli sykehus, Olaviken og Bjørkeli Voss. 12 Sak 53/ side 20 av 78

21 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Samhandling med kommuner og private avtaleparter 1. Delta i læringsnettverket Gode pasientforløp 5. UNN har ikke fått invitasjon eller kunnskap om slike nettverk dette vil bli undersøkt og fulgt opp av samhandlingsenheten. 2. Delta i arbeid med å revidere strategi for avtalespesialister. Arbeidet koordineres av Helse Nord RHF. Rapporteringstekst Årlig melding Avventer koordinering / innspill fra Helse Nord RHF 3. Etablere gjensidige samarbeidsavtaler med avtalespesialister innen 1. juni. Dette arbeidet er forsinket i UNN. Som anført tidligere, vil vi anse det som svært hensiktsmessig og naturlig at dette arbeidet ledes og styres fra Helse Nord RHF, slik at avtalene mellom foretakene og avtalespesialistene i størst mulig grad blir lik i regionen, med mindre lokale forhold skulle tilsi behov for lokale løsninger. Imidlertid er behovet for samarbeid rundt prioriteringer, ventelister, faglige standarder etc. i utgangspunktet like i hele regionen. Vi vet at dette i andre helseregioner ledes og styres fra RHF, og anmoder Helse Nord RHF om å kjøre regionale prosesser på dette i nært samarbeid med helseforetakene. UNN vil ikke kunne oppfylle målet om å ha slike avtaler på plass innen Læringsnettverk for å utvikle gode pasientforløp for eldre og kronisk syke. 13 Sak 53/ side 21 av 78

22 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Sikre at legemiddelhåndtering med god kvalitet inngår i hele behandlingskjeden. I samråd med Sykehusapotek Nord sørge for at samarbeidsavtalene mellom helseforetakene og kommunene sikrer pasientene kontinuerlig legemiddelbehandling med god kvalitet ved skifte av omsorgsnivå. Legemiddelhåndteringen er tatt med i revisjon av tjenesteavtalene. Har vært eget tema på møter i samarbeidsfora mellom kommuner og UNN. Eget KSU (Klinisk samarbeidsutvalg) er opprettet for å lage prosedyrer, flytskjema og opplæringstiltak knyttet til inn- og utskrivning av pasienter. Dette inkluderer oppdaterte medikamentlister og medikamenthåndteringen. 3.5 Kvalitet 1. Ingen korridorpasienter. UNN har fortsatt korridorpasienter på noen sengeposter og innfrir ikke kravet om ingen korridorpasienter. Status rapporteres månedlig i kvalitet og virksomhetsrapporten pasienter ligger i gjennomsnitt på korridor i UNN. En av hovedutfordringene er at det fortsatt er mange utskrivningsklare pasienter i våre avdelinger, både i somatikk og psykiatri. Dette vedvarer til tross for en rekke initiativ overfor både kommuner og Fylkesmannen. Internt i UNN arbeides det videre med lokalsykehusprosjektet i UNN Breivika, og det pågår et omfattende og krevende arbeid med å planlegge arealbruken i UNN Breivika helhetlig når A-fløy og PET-senter tas i bruk. Situasjonen ventes å bedre seg når innflytting i a-fløya er overstått og rokaden av sengeposter/avdelinger er gjennomført, forutsatt at problemstillingen med utskrivningsklare pasienter blir vesentlig mindre enn i dag. 2. Øke bruk av avvikssystemet i analyse av enkelthendelser, statistikk og risikoanalyser, og ta i bruk samme klassifikasjonssystem som meldeordningen til Helsedirektoretat for bedre utnyttelse av meldingene. UNN har en økning i antall meldte avvik på alle områder. Nytt klassifiseringssystem er innført, noe som gjør at meldingen blir standardiserte etter kategorier. Det er et økt fokus på avviksmeldinger, læring og analyser i avvikssystemet. UNNs strategi om kontinuerlig forbedring og læring innføres som et langsiktig arbeid der avviksmeldinger inngår som en del av faktagrunnlag. Det er økt bruk av avviksmeldingene som informasjonskilde ved evalueringer av tjenestene. Det er ønskelig med bedre rapportfunksjoner i DOCMAP for å enklere ha tilgjengelige data. UNN imøteser en prosess for eventuell felles regional anskaffelse av nytt dokumentstyringssystem og avvikshåndteringssystem. 14 Sak 53/ side 22 av 78

23 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Tiltak i vedtatt kvalitetsstrategi for Helse Nord skal iverksettes: o Ta i bruk ny elektronisk løsning for GTT 6 -granskning og bruke statistikken aktivt i forbedringsarbeid. Elektronisk løsning er implementert (NCAF). GTT-teamet ved unn får sin opplæring i systemet i løpet av mai Løsningen vil da være i operativ bruk. Siste manuelle granskning ble utført i uke 18. o Utføre fagrevisjoner på utvalgte fagområder. Arbeidet ledes av Helse Nord RHF. UNN har årlige revisjonsprogram og deltar i de fagrevisjoner som Helse Nord RHF initierer. o Delta i utvikling av modulbasert opplæringsprogram i forbedringsarbeid. UNN leder utviklingen av modulbasert opplæringsprogram og har inkludert stillingen i Kvalitets- og utviklingssenterets miljø. Stillingen inngår som en del av teamet i Kvalitetsavdelingen. Erfaringer og kunnskap deles og man drar nytte av synergier. 4. Rapportere tertialvis hvor mange hendelsesanalyser som er gjennomført. UNN har i 2017 starte med hendelsesanalyser og hatt opplæring på ca 20 personer i metodikk. Det er i løpet av 1. tertial 2017 gjennomført 4 hendelsesanalyser og den 5 er igangsatt. 6 Global Trigger tool 15 Sak 53/ side 23 av 78

24 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 Foretaksspesifikke krav: Universitetssykehuset Nord-Norge: 1. Lede arbeidet med utvikling av modulbasert opplæringsprogram for forbedringsarbeid. UNN leder utviklingen av modulbasert opplæringsprogram og har inkludert stillingen i Kvalitets- og utviklingssenterets miljø. Stillingen inngår som en del av teamet i Kvalitetsavdelingen. Erfaringer og kunnskap deles og man drar nytte av synergier. 3.6 Pasientsikkerhet 1. Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker skal inngå som en del av sykehusenes ordinære aktivitet og resultatene rapporteres i tertialrapport. Pasientsikkerhetsprogrammet er inkludert i sykehusets ordinære aktivitet på de aller fleste områder. Det er særskilt fokus på legemiddelsamstemming som har vært utfordrende å få til. De aller fleste tiltakspakker er implementert i de aktuelle avdelinger. Arbeidet inngår i UNNs satsning på kontinuerlig forbedring og har vært rapporter i Kvalitet og virksomhetsrapporten månedlig. Som vedlegg til Kvalitets- og virksomhetsrapport for april 2017 og til denne tertialrapport rapporteres status på gjennomføring av tiltakspakkene i programmet. 1. Innføre antibiotikastyringsprogram som sikrer et nøkternt forbruk av antibiotika i tråd med nasjonale retningslinjer. Dette skal blant annet omfatte: o Legge til rette for et fungerende antibiotikateam (A-team). UNN har siden 2011 rapportert antibiotikabruk fordelt på antibiotikagrupper og avdelinger. Våren 2016 ble Antibiotikastyringsprogram vedtatt og Antibiotikateam (A-team) ble konstituert høsten A-team er i gang med implementering av antibiotikastyringsprogram. Det er avholdt felles informasjonsmøte for UNN og man starter i februar 2017 med avdelingsvise besøk. o Årlig rapportere forbruk, fordelt på antibiotikagrupper og avdelinger. UNN har system for rapportering av antibiotikagrupper og avdelingenes forbruk av antibiotika. Mikrobiologisk avdeling er ansvarlig for rapportering av forbruket. UNN hadde en 20 % reduksjon i disse midlene fra 2012 til For 2016 ser vi igjen en liten økning. A-team er i gang med implementering av antibiotikastyringsprogrammet som også har som et av målene at de bredspektrede midlene skal reduseres med 30 % innen 2020 sammenlignet med Sak 53/ side 24 av 78

25 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Prevalensundersøkelse av sykehusinfeksjoner skal utføres og rapporteres til Helse Nord RHF to ganger årlig. Hvert helseforetak skal etterspørre avdelingsvis bruk av prevalensresultater i pasientsikkerhetsarbeidet. Prevalensundersøkelser gjennomføres 2 ganger årlig og rapporteres til RHF, og UNN vil fra og med andre tertial 2017 gjennomføre prevalensregistrering fire ganger årlig. UNN gjennomfører smittevernrunder med samtaler og intervjuer som oppfølging av smittevernarbeidet. Avdelingene følges opp i smittevernrunder. Resultater fra runden dokumenteres. Systemet for gjennomføring av smittevernrunder er nylig revidert og forbedret. 3. NOIS 7 -registrering: Det skal være minst 95 % oppfølging for alle inngrep som omfattes av forskriften. Ved dyp postoperativ sårinfeksjon skal avdelingen gjennomgå pasientforløpet og iverksette tiltak. Frist for innlevering av NOIS tall tredje tertial 2016 til FHI var 1. april Med unntak av aortakoronar bypass (94,9 %) har alle inngrep over 95 % oppfølging. 4. Rapportere NOIS-resultater til Helse Nord RHF tertialvis. NOIS rapporteres til folkehelseinstituttet og er tilgjengelig på Helsenorge.no. Keisersnitt 2,8 % - hele landet 4 % Totalprotese hofte 2,7 % - hele landet 2,3 % Hemiprotese hofte 0 % - hele landet 3,3 % Fjærning av galleblære 0 % - hele landet 4,3 % Aortacoronar bypass 0 % - hele landet 0,5 % Siste data er fra perioden juni-august 2016 Bredspekteret antibiotikabruk skal reduseres med 10 % sammenlignet med Bredspektret antibiotikabruk er redusert fra 15,5 DDD (2012) til 14,2 DDD( 2016) det er en reduksjon på nær 10 %. Det har imidlertid vært en økning fra 2015 til 2016, slik at den nedadgående trenden er brutt. Sammenlignet med hele andet ligger UNN betydelig under i bruk av bredspektret antibiotika (3. lavest pr DDD pr 100 døgn) 7 Overvåkningssystemet for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner 8 Målt som disse fem bredspektrede midlene: Karbapenemer, 2. og 3. generasjons cefalosporiner, penicillin med enzymhemmer og kinoloner) 17 Sak 53/ side 25 av 78

26 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Andre områder Klima- og miljøtiltak 1. Resertifisere styringssystem etter ISO-14001:2015 innen 15.september. Rapporteringstekst 2. tertial Arbeide med resertifisering er igangsatt og det er planlagt gjennomført i juni Revidering av målsetninger og risikovurderingen av disse har vært et pågående arbeid i 1.tertial. Nye mål som omhandler pasientbehandling og miljømessig konsekvens av disse utarbeides. Dette omhandler unødvendig behandling, unødvendig transport, vurdering av engangsartikler mm Personvern og informasjonssikkerhet 1. Området informasjonssikkerhet med status på risiko- og sårbarhets (ROS)- analyser skal behandles av helseforetakets styre innen Styresaken skal beskrive om databehandler oppfyller krav i lover og forskrifter som er tillagt databehandlerrollen, og om nødvendige krav er nedfelt i leveranseavtaler. Eventuelle avvik som er ikke lukket innen utløpet av 2016 skal rapporteres til Helse Nord RHF innen 1. mars med tilhørende tiltaksplan. Planen skal risikovurderes med hensyn til måloppnåelse. 18 Sak 53/ side 26 av 78

27 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 Risikovurderinger (ROS) skal gjennomføres når nye tjenester/systemer eller endringer i eksisterende tjenester/systemer skjer. Plan for 2016 var å gjennomføre 29 ROS og 11 i Inkludert i dette er det er det også tjenester/systemer som ikke er en del av EPJ. 18 av de 29 ROS som skulle gjennomføres i 2016 er gjennomført. UNN har valgt å gjennomføre risikovurdering av bruk av EPJ (DiPS) klinikkvis med deltakelse fra avdelingene fordelt på merkantil-, sykepleier- og legepersonell. Det har vært og er en utfordring å gjennomføre ROS hvor nøkkelpersoner fra avdelingene må være er involvert. Avdelingene må prioritere pasientbehandling slik at tilgang på ressurser til ROS blir skadelidende (vanskelig å gå samlet nødvendige personell). I tillegg har Sikkerhetssjefen begrensede ressurser og mange oppgaver som ofte må prioriteres på bekostning av disse risikovurderingene. I oppfølging av etablering av Kvalitets- og utviklingssenteret er det igangsatt arbeid med å styrke personvern og informasjonssikkerhet gjennom å etablere en egen enhet med flere ressurser. Gjennomføring av de resterende ROS vil bli prioritert i Forskning og innovasjon Foretaksspesifikke krav: Universitetssykehuset Nord-Norge: 1. Implementere nasjonalt system for måling av innovasjonsaktiviteten i helseforetakene. Rapporteringstekst Årlig melding UNN har deltatt i arbeidet med en implementeringsstrategi for verktøyet Induct. Arbeidet er et samarbeidsprosjekt i Helse Nord og det utarbeides planer for hvordan verktøyet kan tas i bruk. Verktøyet er ikke ferdig implementert. 4 Sikre god pasient- og brukermedvirkning 1. Følge opp resultatene fra PasOpp 9 -undersøkelsen. Iverksette tiltak for å forbedre utskrivningsamtalen og sikre at pasient/pårørende får nødvendig informasjon: o om sin sykdom o om medikamentene o får med seg oppdatert medikamentliste 9 Nasjonale brukererfaringsundersøkelser 19 Sak 53/ side 27 av 78

28 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 Utskrivingssamtalen er et tema prosessen med kontinuerligforbedring, sørlig fokus vektlegge på de ovennevnte punktene gjennom pasientsikkerhetsprogramment. Medisinbruk og legemiddelsamstemming er tema i programmet og dekker alle relevante avdelinger. 5 Sikre gode arbeidsforhold og tilstrekkelig kvalifisert personell 5.1 Helse, miljø og sikkerhet (HMS) 1. Sikre systematisk rapportering av skader og uønskede hendelser på ansatte. UNNs avvikssystem sikrer systematisk rapportering av skader og uønskede hendelser på ansatte. Gjennomganger viser en økning i antall avvik. Det er et potensiale å gå inn på nærmere analyser og undersøke de forskjeller som fremkommer i «like» virksomheter. KVAM strukturen skal fange opp trender og iverksette tiltak på systemnivå. Dette fungerer ulikt og her er fortsatt rom for forbedring. 2. Tertialvis redegjøre for foretakets arbeid med å redusere sykefravær til under 7,5 % herunder med et særskilt fokus på enheter med fravær over 10 %. IA-handlingsplan har satt fokus på mål og tiltak for å redusere sykefravær. Overordnede mål og tiltak har vært følgende: - Gjennomføring og oppfølging av medarbeiderundersøkelse. - Gjennomføring av utviklingssamtaler med alle medarbeidere i hver enhet. - Obligatorisk IA-opplæring for ledere med personalansvar, og IA-opplæring som tilbud til tillitsvalgte og verneombud. - Systematisk oppfølging av gravide arbeidstakere iht. prosedyre «Oppfølging av gravide arbeidstakere». - Enheter med sykefravær over 7,5% skal identifisere og analysere årsaker til fravær og sette inn tiltak som kan reduserer dette. - Voksenpsykiatri, barne- og ungdomspsykiatri samt rus skal jobbe med forebygging av vold og trusler. Det foreligger ikke statistikk over hvor mange enheter som har utarbeidet og fulgt opp siste medarbeiderundersøkelsen (MU) fra Stikkprøver indikere at mange har gjennomført oppfølging, men det er fortsatt potensiale for forbedring i oppfølgingsarbeidet. Derfor har det blitt lagt trykk på at oppfølgingsarbeidet etter Medarbeiderundersøkelsen i 2016 skal gjennomføres av alle enheter. Det er også en av målsetningene for IA-handlingsplan for Utviklingssamtalen er et verktøy for å kartlegge medarbeiders potensiale for utvikling, samtidig som det er en metode for å fange opp arbeidsmiljøforbedringer på individnivå. Da tiltaket setter individuelt arbeidsmiljø på dagsorden vil tiltaket kunne være med på å forbygge risiko for fremtidig sykefravær. Det foreligger i likhet med MU ikke statistikk som kan påvise at utviklingssamtalen er gjennomført i alle enheter. Erfaringer viser at det kan være spesielt utfordrende for ledere med store kontrollspenn å gjennomføre dette tiltaket. Obligatorisk IA-opplæring (heldagskurs) omhandler temaene helsefremmende arbeidsplasser, forebygging og oppfølging av sykefravær. Tiltaket er rettet mot ledere, tillitsvalgte og verneombud og har som hensikt å 20 Sak 53/ side 28 av 78

29 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 forbedre arbeidet med forebygging, og oppfølging av sykefravær. I 2016 er det gjennomført 9 kurs med 298 deltakere. Systematisk oppfølging av gravide arbeidstakere. Det er utarbeidet prosedyrer for oppfølging av gravide arbeidstakere og bedriftshelsetjenesten (BHT) bistår arbeidsgivere på forespørsel å være med i trekantsamtaler med den gravide ansatte. Ved UNN Narvik har BHT gjennomført opplæring til ledere i oppfølging av gravide arbeidstakere Kurs er planlagt ved UNN Tromsø, men ikke gjennomført. Da rundt 10% av sykefraværet i UNN 10 er relatert til svangerskap er det hensiktsmessig å ha fokus på denne gruppen for å redusere fravær. Ved Akershus universitetssykehus har lederopplæring i oppfølging av gravide og bistand fra BHT i trekantsamtaler resulterte i at gravide, som var involvert i tiltaket, sto 12 uker lengre i jobb. Enheter med sykefravær over 7,5% skal identifisere og analysere årsaker til fravær og sette inn tiltak som kan reduserer dette. Bedriftshelsetjenesten (BHT) har vært involvert i 31saker for å bistå i gjennomføring av dette tiltaket. De sakene BHT ikke har vært involvert i foreligger det ikke statistikk over. Forebygging av trusler og vold har vært et av temaene i de skreddersydde IA-kurs i psykisk helse- og rusklinikken. I tillegg har BHT i samarbeid med Ole Greger Lillevik fra UIT arrangert heldagskurs med temaet systematisk forebygging av og miljøterapeutisk tilnærming til trusler og vold. Eksponering for trusler og vold på arbeidsplassen øke risiko for sykefravær radikalt ifølge forskning fra Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI). Det er derfor viktig å jobbe med forebyggende tiltak rettet mot denne faktoren. 6 Innfri økonomiske mål i perioden 6.3 Investeringsrammer, bygg og eiendomsforvaltning 6.4 Anskaffelsesområdet 1. Organisere kompetanse slik at bestillerrolle overfor Sykehusinnkjøp blir ivaretatt. UNN har ennå ikke startet dette arbeidet. Er prioritert igangsatt så snart sak om full implementering av Clockwork er vedtatt av direktøren. Saken skal opp som egen sak i direktørens ledermøte før sommeren i år, men må ses i sammenheng med en rekke andre innføringsprosjekter som «treffer» virksomheten samtidig, og som til sammen medfører en betydelig arbeidsbelastning særlig på mellomledernivået. 10 Tall fra NAV Sak 53/ side 29 av 78

30 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Implementere innkjøpssystem fullt ut i egen organisasjon, herunder: o Innen 30. november levere plan for anskaffelser som skal gjennomføres i o Innen 31. desember kunne rapportere detaljert for alle vare- og tjenesteanskaffelser på artikkelnivå mht. hvilken avtale og til hvilke vilkår. Sak om full implementering av CWL skal opp som egen sak i direktørens ledermøte før sommeren Saken inneholder blant annet utrullingsplan for CWL samt utarbeidete arbeidsprosesser og arbeidsrutiner for bruk og vedlikehold av CWL. De utarbeidete arbeidsprosessene og arbeidsrutinene er nettopp lagt inn i Docmap. Utrullingen av CWL starter opp i slutten av mai og vil skje suksessivt. Forventes ferdig i løpet av uke 45. Fra regionalt hold jobbes det med å legge til rette for tjenestekjøp (vikartjenester) via CWL. Det er uklart når denne er på plass. UNN er i rute i forhold til innen 30. november å kunne levere plan for anskaffelser som skal gjennomføres i Risikostyring og internkontroll Overordnede mål for risikostyring i Helse Nord for 2017 I kapittel 2 i OD er det definert fire overordnede mål for Helse Nord. Det pekes på at to av målene, med åtte delmål, skal gjøres særlig gjenstand for risikovurdering i helseforetakene. Dette rapporteres på i virksomhetsrapporter. Disse er: Målområde 1: Oppfylle nasjonale krav til kvalitet og pasientsikkerhet Delmål: 1. Sykehuspåførte infeksjoner skal være < 4,5 % (prevalensdata). 2. Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter skal være under 60 dager. 3. Det skal ikke være fristbrudd. 4. Pakkeforløpene skal være gjennomført innen normert tid. 5. Det skal være høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) enn for somatikk (aktivitet) Mer enn 80 % av pasientene skal ha fått gjennomført legemiddelsamstemming. Måling fra og med andre halvår Bredspektret antibiotikabruk skal reduseres med 10 % sammenliknet med Målområde 4: Innfri de økonomiske mål i perioden Delmål: 8. Økonomisk resultat i tråd med plan. 11 Veksten skal måles i gjennomsnittlig ventetid, kostnader (kostnader til avskrivninger, legemidler og pensjon synliggjøres, men holdes utenfor), årsverk (helseforetak og "private institusjoner med oppdragsdokument") og aktivitet (polikliniske konsultasjoner). 22 Sak 53/ side 30 av 78

31 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD 2017 Gjennomførte risikovurderinger 12, i henhold til retningslinjer for risikostyring i Helse Nord (RL1602). Det skal beskrives status på alle 8 delmål ovenfor i henhold til retningslinjene. 1. Andel sykehuspåførte infeksjoner målt med prevalensdata er 4,2 i 2016 noe som er lavere enn det nasjonale målet på maksimum 4,5 %. Selv om det har vært en klar nedadgående trend i forekomst av sykehusinfeksjoner i UNN anses risikoen for at UNN i fremtiden skal komme over 4,5 % som Middels. Tiltak er oppfølging med reviderte rutiner på smittevernrunder og spesiell oppmerksomhet der det er stor infeksjonsfare. 2. Gjennomsnittlig ventetid er under 60 dager i UNN. Data viser en sterk nedadgående trend over tid og det ansees som liten risiko for ikke å klare styringskravet. Det kreves ikke nye tiltak på dette området i UNN. 3. UNN har fristbrudd pr mnd. Etter en sterk ned gang over tid er antall fristbrudd nokså stabilt. Det er særskilt 2 klinikker som har fristbrudd. Dette henger blant annet sammen med operasjonskapasiteten i UNN, særlig dagkirurgi, og kapasitet innen håndkirurgi. Risikoen for ikke å klare styringskravet på null fristbrudd ansees som stor. Tiltak: Bedre rapportfunksjoner i og overvåking i HN-LIS. Tavlemøter og hyppigere ledelsesoppfølging. Vedvarende fokus på opplæring av alle de hundretalls leger og merkantile som håndterer henvisninger og ventelister for å redusere feilregistreringer. 4. Pakkeforløp viser en nedadgående trend for diagnoser med få pasienter. UNN ligger samlet sett innenfor kravet både på inkludering av pakkeforløp og gjennomsnitt tid til behandlingsstart. Ved siste rapportering ligger UNN på 70% men flere av forløpene faller utenfor kravet. Risikoen for ikke å klare kravet ansees som middels. Tiltak er tettere oppfølging av forløpsledere og forløpskoordinatorer. Nærmere analyser på individnivå hvor man ikke klarer kravene. 5. Gjennomføring av den gylne regel har historisk sett vært vanskelig å gjennomføre, men i virksomhetsplanleggingen for 2017 er dette fokusert tydeligere enn før. Utvikling i 2017 er langt bedre på dette området enn tidligere år. Risikoen for ikke å klare styringskravet er middels. Viktigste tiltak er at de somatiske klinikkene ikke overskrider sine budsjett, og et aktiviteten ikke øker mer enn planlagt i somatikk. Dette følges opp fortløpende, men er krevende å oppnå. 6. Hvordan denne indikatoren skal måles er ikke klart. Det må etter UNNs syn gjennomføres et felles arbeid i Helse Nord slik at dette måles likt. Risikoen for at dette ikke er gjennomført i 1. halvår er stor. UNN avventer gruppens resultat, men vil forsøke å etablere en midlertidig, manuell og ikke komplett måling fra andre halvår. 7. Bruk av bredspektret antibiotikabruk har hatt en nedadgående trend i 4 år. Denne trenden er brutt i 2016 hvor bruken har gått opp. UNN er innenfor styringskravet men har nå en økende tendens. Risikoen for å ikke klar styringskravet ansees som middels. Tiltak: Antibiotikabruken monitorers forløpende og følges opp med A-team som tidligere beskrevet. 12 Viser til brev oversendt foretakene «Overordnede mål for risikostyring i Helse Nord i 2016» 23 Sak 53/ side 31 av 78

32 Sak 53/ vedlegg 1 Rapportering på OD Unn ligger under kravet til økonomisk overskudd. Risikoen for å ikke nå de økonomiske rammer anses som middels. Tiltak: det jobbes systematisk i alle klinikker med å utarbeide tiltakslister for å bringe økonomien i tråd med styringskravet. Tiltakspakkene vil bli en del av foretakets satsninger fremover. Krav: 1. Innen 1. september skal foretakene utarbeide og styrebehandle plan som beskriver ledelsesmessige og organisatoriske tiltak som skal iverksettes for å imøtekomme krav og målsettinger i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. UNN styret har behandlet strategi om langsiktig kontinuerlig forbedring i sak og sak ( ) Sakene er orientert rundt de målsetningene og krav som settes til ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. UNN justerer sin forbedringsstrategi i tråd med forskriftene og har et langsiktig perspektiv på forbedringsprosessene. 2. Ledelsen og styret skal minimum en gang i året ha en samlet gjennomgang av tilstanden i foretaket med henhold til oppfølging av risikovurdering og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Gjennomgangen skal omfatte og konkludere mht.: o Måloppnåelse innenfor de fire overordnede mål jf. kapittel 2. o Vurdering av om virksomhetens organisering og ledelse systematisk understøtter pasientsikkerhetskultur og forbedringsarbeid på en god måte. o Informasjonssikkerhet. o Klima og miljø. o Beredskap. o Risikostyring. Gjennomgangen skal være basert på relevant informasjon, inklusiv: o Sammenlignbar statistikk. o Resultater fra eksterne og interne tilsyn og revisjoner samt status for oppfølging av disse. o Gjennomførte risikovurderinger, jf. retningslinjer i Helse Nord (RL1602). o Lovkrav og forskrifter. UNN har gjennomført rutinemessig tertialvise ledelsens gjennomgang (LGG). Denne prosessen justeres nå inn til å tilpasses de krav som stilles til samlet gjennomgang av styringssystem. Arbeidet er igangsatt og sak om hvordan dette konkret skal gjennomføres i UNN vil bli behandlet i direktørens ledermøte i 2.tertial eller tidlig i 3. tertial Sak 53/ side 32 av 78

33 Sak 53/ vedlegg 2 Status Pasientsikkerhetsprogrammet 1. tertial 2017 Vedlegg til Tertialrapport De enkelte innsatsområdene: Trygg kirurgi: Tiltakspakken er delt mellom de avdelingene som forbereder pasientene til kirurgiske inngrep og operasjonsavdelingene, men oppfølgingen skjer ved Operasjons- og intensivklinikken, og resultatene publiseres ukentlig. De kirurgiske avdelingene får tilbakemeldt sine resultater på korrekt hårfjerning, forbehandling med antibiotika og temperaturkontroll og er oppfordret til å følge opp disse resultatene tettere. Sjekklisten er også i bruk ved intervensjonsradiologisk laboratorium ved Røntgenavdelingen. Legemiddelsamstemming: Denne tiltakspakken er den siste som er implementert. Andel pasienter som får samstemt legemiddellisten ved ankomst varierer imidlertid mye mellom sengepostene. Det kreves fortsatt god lederoppfølging og legeinvolvering ved alle enheter for at samstemming kan sies å være en del av rutinen når pasienter innlegges på UNN. Andel pasienter samstemt er valgt som en av UNNs og Helse Nords hovedindikatorer for 2017, men det må defineres regionalt hvordan og hvor dette skal måles. Forebygging av urinveisinfeksjoner (UVI): Her er alle sengeposter i gang. En rekke sengeposter har vist stabilt gode resultater i mer enn 6 mnd. og kontrollmåler ved månedlige smittevernvisitter. Forebygging av infeksjon ved sentrale venekateter (SVK): Alle relevante enheter har startet og kun to av de som har rapportert, er ikke helt i mål. Dette er også et innsatsområde som følges opp ved månedlige smittevernvisitter. Sak 53/ side 33 av 78

34 Sak 53/ vedlegg 2 Forebygging av fall: Kun en enhet som ikke er i gang med tiltakspakken, men en del enheter går fra grønt til gult, da de ikke har implementert alle tiltakene. Det kan synes som om sengepostene er blitt mye flinkere til å melde fall som avvikshendelser og benytte hendelsene til læring for å forebygge nye fall. Forebygging av trykksår: Kun en enhet som ikke er i gang med tiltakspakken, men en del enheter går fra grønt til gult, da de ikke har implementert alle tiltakene. Behandling av hjerneslag: Denne tiltakspakken er revidert, og enhetene registrerer nå direkte i Norsk hjerneslagsregister. Pasientsikkerhetstavler: Stadig flere enheter tar i bruk pasientsikkerhetstavler, hvor de følger opp sine resultater med jevnlige møter ved tavlen, diskuterer uønskede hendelser og ser på hvordan man kan lære av disse. Det er også flere enheter som har innført/innfører risikotavler, hvor man følger opp den enkelte pasient i forhold til avdekkede risikoområder. Tidlig intervensjon ved livstruende tilstander er et innsatsområde for å følge opp pasienter med sikte på å oppdage evt. forverring så tidlig som mulig ved hjelp av et standardisert scoringsverktøy (på UNN TILT), og iverksette relevante tiltak. Dette er et nytt innsatsområde og UNN har et sammensatt team fra Harstad som deltakere på det nasjonale læringsnettverket. Selve skåringssystemet er imidlertid innført på tilnærmet alle sengeposter i UNN. Det diskuteres å bytte skåringssystem fra TILT/MEWS til NEWS for å ha samme system i hele Helse Nord. Forebyggelse av underernæring: Nytt innsatsområde hvor kreftavdelingen deltar på nasjonalt læringsnettverk. De har også involvert klinisk ernæringsfysiolog og kostvert. Brukermedvirkning: Kampanjen Bare spør ble gjennomført i Harstad, Narvik og Tromsø en uke i januar. Kampanjen var todelt ett mål var å få pasientene til å spørre mer, og ett mål var å få helsepersonell til å åpne opp for spørsmål. Ett team fra sengepost for gynekologi, urologi, endokrin kirurgi og plastikk-kirurgi har meldt seg på nasjonalt læringsnettverk i Opplæring: UNN har fått antatt to kandidater til Nordisk forbedringsagentutdanning, en kandidat til Forbedringsutdanning for leger og en kandidat til Scottish Patient Safety Fellowship. Status ved de enkelte klinikker: Status fra klinikkene er denne gang basert på nytt rapporteringsdokument, hvor de angir detaljert hvilke tiltak som er innført ved enheten. Denne rapporteringen er her «oversatt» til fargekodene som er benyttet tidligere. En del enheter har som en følge av dette rapporteringssystemet gått fra grønt til gult, enten fordi de ikke har iverksatt alle tiltakene i innsatsområdet eller ikke benytter målinger for å følge med på sine prosesser og resultater. En del enheter har valgt å innføre hele eller deler av tiltakspakker selv om de per definisjon ikke er «relevant enhet». Man ønsker å følge progresjonen på implementeringen også for disse enhetene. Her er det markert «Tilpasset» i ruten med innmeldt status. Barne- og ungdomsklinikken: Så godt som ingen av innsatsområdene er rettet mot enheter for barn og ungdom, men de benytter elementer fra de ulike innsatsområdene i sitt arbeid for økt pasientsikkerhet. Sak 53/ side 34 av 78

35 Sak 53/ vedlegg 2 Hjerte- og lungeklinikken: De fleste innsatsområdene er innført i klinikken. En enhet har ikke svart på de to siste rapporteringene. Medisinsk klinikk: Alle innsatsområder er iverksatt, men noen enheter mangler noen tiltak/målinger og er derfor markert gul. Medisinsk avdeling Harstad har tatt en «restart» på innsatsområdene. De har også innført risikotavler. Geriatrisk avdeling har hatt fagdager med fokus på fallforebygging. Legemiddelsamstemming krever fortsatt oppmerksomhet. Medisinsk avdeling Harstad har med representant i pilotgruppen for Tidlig oppdagelse av livstruende tilstand. Avdelingsleder Gastro-/nyreavdelingen er tatt opp på Scottish Patient Safety fellowship. Kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken: Kreftavdelingen er pilotavdeling på det nye innsatsområdet Forebygging av underernæring. En lege fra Gastrokirurgisk avdeling er tatt opp på Forbedringsutdanning for leger. Legemiddelsamstemming krever fortsatt oppmerksomhet. Sak 53/ side 35 av 78

36 Sak 53/ vedlegg 2 Nevro- ortopedi og rehabiliteringsklinikken: Tre sengeposter har innført alle innsatsområdene, en enhet har ikke rapportert. Legemiddelsamstemming krever fortsatt oppmerksomhet. Klinikken gjennomfører jevnlige møter for de som «holder i» Pasientsikkerhetsprogrammet ved de enkelte enheter, men oppmøtet er noe varierende. Ortopedisk sengepost har en sykepleier som er tatt opp på Nordisk forbedringsagentutdanning. Ortopedisk sengepost i Harstad er pilot på Tidlig oppdagelse av livstruende tilstand. Operasjons- og intensivklinikken: Denne klinikken jobber godt og systematisk med innføring av innsatsområder, tilpassede innsatsområder, egne pasientsikkerhetsprosjekter og tavler. De har også med representanter og veileder i teamet i Harstad som er pilot for Tidlig oppdagelse av livstruende tilstand. Sak 53/ side 36 av 78

37 Sak 53/ vedlegg 2 Diagnostisk klinikk: Denne klinikken gjennomfører deler av Trygg kirurgi i samarbeid med OpIn. De er også viktige for å oppfylle deler av innsatsområdet Behandling av hjerneslag. Akuttmedisinsk klinikk: Legemiddelsamstemming i Obs.post er startet. Her har de problemer med at enkelte leger ikke følger opp samstemmingsarbeidet som gjøres av sykepleierne. Ambulansetjenesten følger UNNs prosedyre for trykksårforebygging og skifter fortløpende ut madrasser til en bedre type. Akuttjournalen er revidert og har tatt inn screening for trykksårrisiko. Dersom avdekket risiko, følges dette opp på obs.posten. En sykepleier ved AMK er tatt opp på Nordisk forbedringsagentutdanning. Psykisk helse og rusklinikken: Innsatsområdene forebygging av selvmord og forebygging av overdosedødsfall er implementert ved aktuelle avdelinger. Legemiddelsamstemming er under innføring. Psykisk helse- og rusklinikken kjører jevnlige læringsnettverkssamlinger, hvor enheter fokuserer på det de opplever er deres viktigste forbedringsområder innen pasientsikkerhet. Dette systematiske arbeidet ledes av fagutviklingsenheten ved klinikken. Forbedringsområdene rapporteres også på ved innsending av rapporter og telematikk-møter hvor fremdrift følges opp og diskuteres. Har hatt ny læringsnettverkssamling i februar. Sak 53/ side 37 av 78

38 Sak 53/ vedlegg 2 Sak 53/ side 38 av 78

39 Sak 53/ vedlegg 3 Universitetssykehuset Nord-Norge HF Kvalitets- og virksomhetsrapport April Sak 53/ side 39 av 78

40 Sak 53/ vedlegg 3 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse... 2 Hovedindikatorer... 3 Kvalitet... 5 Pakkeforløp kreftbehandlling... 5 Pasientsikkerhetsprogrammet... 7 Ventelister... 7 Ventetid... 7 Fristbrudd... 8 Korridorpasienter Strykninger Epikrisetid Mekaniske tvangsmidler i psykisk helsevern Oppholdstid i akuttmottaket Aktivitet Somatisk virksomhet Psykisk helsevern voksne Psykisk helsevern barn og unge Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Samhandling Utskrivningsklare pasienter Bruk av pasienthotell Personal Bemanning Sykefravær AML-brudd Kommunikasjon Sykehuset i media Økonomi Resultat Gjennomføring av tiltak Prognose Investeringer Byggeprosjekter Gylne regel Sak 53/ side 40 av 78

41 Sak 53/ vedlegg 3 Hovedindikatorer Infeksjoner Måles kvartalsvis. Første gang i mai Legemiddelsamstemming Måles fra annet halvår Oppholdstid i akuttmottak, april Måltall: 90 % Andel under 4 timer: 89 % Antall over 4 timer: ,00% 90,00% 88,00% 86,00% 84,00% 82,00% 80,00% 78,00% jan.16 mar.16 mai.16 jul.16 sep.16 nov.16 jan.17 mar Andel under 4 timer (primærakse - venstre) Antall over 4 timer (sekundærakse - høyre) Antall fristbrudd som står på venteliste ved utgangen av april 36 3 Sak 53/ side 41 av 78

42 Sak 53/ vedlegg 3 Tvang psykisk helsevern voksne, 1. kvartal Andel pasienter utsatt for tvang: 6,5 % Sykefravær, april 8,2 % 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% jan.13 mai.13 sep.13 jan.14 mai.14 sep.14 jan.15 mai.15 sep.15 jan.16 mai.16 sep.16 jan.17 AML brudd, april Sykefravær Plan Trend Antall AML-brudd: Tiltaksgjennomføring April: 43 % Hittil i år: 44 % 3000 jan.16 feb.16 mar.16 apr.16 mai.16 jun.16 jul.16 aug.16 sep.16 okt.16 nov.16 des.16 jan.17 feb.17 mar.17 apr ,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Planlagte tiltak Realisert effekt 4 Sak 53/ side 42 av 78

43 Sak 53/ vedlegg 3 Kvalitet Pakkeforløp kreftbehandlling UNN har fokus på to kreftpakkeforløpsindikatorer. Det er andel i pakkeforløp og andel innenfor frist. Begge er nasjonale indikatorer med et måltall på 70 %. Tabell 1 Nye kreftpasienter som inngår i et organspesifikt forløp per april 2017 Nye kreftpas. I UNN. Antall Antall i pakkeforløp Andel i pakkeforløp % Måltall, % Pakkeforløp Brystkreft Hode- halskreft Kronisk lymfatisk leukemi Myelomatose Akutt leukemi Lymfom Bukspyttkjertelkreft Tykk- og endetarmskreft Blærekreft Nyrekreft Prostatakreft Peniskreft Testikkelkreft Livmorkreft Eggstokkreft Livmorhalskreft Hjernekreft Lungekreft Kreft hos barn Kreft i spiserør og magesekk Primær leverkreft Skjoldbruskkjertelkreft Føflekkreft Galleveiskreft Totalt *Rødt markerer resultat som avviker fra målsettingen om 70 % i pakkeforløp. 5 Sak 53/ side 43 av 78

44 Sak 53/ vedlegg 3 Tabell 2 Tilbakemelding fra NPR på forløpstidene for pakkeforløp per april 2017 Pakkeforløp Beskrivelse Fullførte Antall forløp, antall innenfor frist Andel innenfor frist, % Median forløpstid Standard forløpstid BRYSTKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling HODE- OG HALSKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling MYELOMATOSE Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling AKUTT LEUKEMI Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling LYMFOM Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling BUKSPYTTKJERTELKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling TYKK- OG ENDETARMSKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling BLÆREKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling NYREKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling PROSTATAKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling PENISKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling TESTIKKELKREFT Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling LIVMORKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling EGGSTOKKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling LIVMORHALSKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling HJERNEKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling LUNGEKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling KREFT HOS BARN Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling SPISERØR OG MAGESEKK Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling PRIMÆR LEVERKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling SARKOM Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling SKJOLDBRUSKKJERTELKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling FØFLEKKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling GALLEVEISKREFT Fra henvisning mottatt til start kirurgisk behandling Fra henvisning mottatt til start medikamentell behandling Fra henvisning mottatt til start strålebehandling DIAGNOSTISK PAKKEFORLØP Fra henvisning mottatt til avsluttet utredning *Rødt markerer resultat som avviker fra målsettingen om 70 % innenfor standardforløpstid. 22 Bare pakkeforløp som er fullført fram til behandling er her listet. 6 Sak 53/ side 44 av 78

45 Sak 53/ vedlegg 3 Pasientsikkerhetsprogrammet Rapporteres tertialvis. Se eget vedlegg for rapportering for første tertial. Ventelister Tabell 3 Venteliste Endring Endring % Pasienter på venteliste herav med fristbrudd herav med ventetid over 365 dager Gjennomsnittlig ventetid dager Ikke møtt til planlagt avtale Tabell 4 Avvikling fra venteliste hittil i år status Endring Endring % Pasienter som er tatt til behandling fra venteliste - hittil i år herav med fristbrudd Andel - avviklet ordinært Ventetid Tabell 5 Gjennomsnitt og median ventetid i dager hittil i år for avviklede pasienter Endring Endring % Gjennomsnittlig ventetid i dager Median ventetid i dager Figur 1 Trend gjennomsnitt og median ventetid 7 Sak 53/ side 45 av 78

46 Sak 53/ vedlegg 3 Fristbrudd Figur 2 Antall fristbrudd målt ved utgangen av hver måned Tabell 6 Klinikker med fristbrudd ved utgangen av april 2017 Klinikk Antall fristbrudd Antall pasienter i egen klinikk Andel fristbrudd (%) Psykisk helse- og rusklinikken Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken Medisinsk klinikk Hjerte- og lungeklinikken Nevro-, ortopedi- og rehabiliteringsklinikken UNN Tabellen viser kun klinikker med fristbrudd. Figur 3 Prosent avviklet fristbrudd 8 Sak 53/ side 46 av 78

47 Sak 53/ vedlegg 3 Tabell 7 Antall avviklede fristbrudd fordelt på klinikk Klinikk mar.17 apr.17 Barne- og ungdomsklinikken 1 1 Hjerte- og lungeklinikken 3 2 Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken Medisinsk klinikk 3 2 Nevro-, ortopedi- og rehabiliteringsklinikken Psykisk helse- og rusklinikken 1 1 UNN Figur 4 Utvikling i antall langtidsventende over 6 og 12 måneder Figur 5 Utvikling langtidsventende over 12 måneder per klinikk Klinikker med > 30 langtidsventende pasienter Tabell 8 Klinikker med langtidsventende over 12 måneder ved utgangen av april 2017 Klinikk Antall langtidsventende Andel langtidsventende (%) Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken 21 1 Medisinsk klinikk 6 1 Hjerte- og lungeklinikken 2 0 Nevro-, ortopedi- og rehabiliteringsklinikken 56 1 UNN 85 1 Øvrige klinikker har ikke langtidsventende. 9 Sak 53/ side 47 av 78

48 Sak 53/ vedlegg 3 Figur 6 Antall pasienter på venteliste fordelt på ventetid (dager) Korridorpasienter Figur 7 Korridorpasienter somatikk (gjennomsnitt per dag per måned) Strykninger Figur 8 Strykninger av planlagte operasjoner (prosent) 10 Sak 53/ side 48 av 78

49 Sak 53/ vedlegg 3 Epikrisetid Figur 9 Epikriser - andel sendt innen syv dager Mekaniske tvangsmidler i psykisk helsevern Figur 10 Andel pasienter utsatt for tvangsmiddelbruk innen psykisk helsevern (nasjonal indikator) 11 Sak 53/ side 49 av 78

50 Sak 53/ vedlegg 3 Oppholdstid i akuttmottaket Figur 11 Oppholdstid i akuttmottaket (andel under 4 timer og antall over 4 timer) 92,00% 90,00% 88,00% 86,00% 84,00% 82,00% 80,00% 78,00% jan.16 mar.16 mai.16 jul.16 sep.16 nov.16 jan.17 mar Andel under 4 timer (primærakse - venstre) Antall over 4 timer (sekundærakse - høyre) Dette gjelder innlagte pasienter, ikke pasienter som kun er i akuttmottak for poliklinikk og som sendes ut igjen. Tabell 9 Oppholdstid i akuttmottaket fordelt per lokalisasjon Oppholdstid i akuttmottaket Andel under 4 timer Tromsø Harstad Narvik Januar 84 % 87 % 87 % Februar 87 % 86 % 86 % Mars 84 % 86 % 82 % April 89 % 91 % 88 % Antall over 4 timer Tromsø Harstad Narvik Januar Februar Mars April Sak 53/ side 50 av 78

51 Sak 53/ vedlegg 3 Aktivitet Tabell 10 Aktivitet UNN Aktivitet UNN HF Plantall 2017 Avvik fra 2016 Avvik fra plan 2017 Antall % Antall % Somatikk Utskrivelser heldøgn , ,0 Innlagte dagopphold , ,5 Polikliniske dagbehandlinger , ,5 DRG poeng (2017 logikk) , ,4 Liggedager i perioden , ,9 Polikliniske konsultasjoner , ,9 Herav ISF , ,4 Kontrollandel poliklinikk 31 % 31 % 31 % 0 % 0,0 0 % 0,0 Laboratorieanalyser , ,4 Røntgenundersøkelser , ,7 Fremmøte stråleterapi , ,7 Pasientkontakter , ,9 VOP Utskrivelser heldøgn ,1 5 0,4 Liggedager i perioden , ,5 Polikliniske konsultasjoner , ,8 Pasientkontakter , ,4 BUP Utskrivelser heldøgn , ,1 Liggedager i perioden , ,9 Polikliniske konsultasjoner , ,5 Pasientkontakter , ,2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Utskrivelser heldøgn , ,4 Liggedager i perioden , ,3 Polikliniske konsultasjoner , ,0 Pasientkontakter , ,4 DRG-poeng - sørge for ansvar (behandling av pasienter i UNNs opptaksområde, uansett behandlingssted). Somatisk virksomhet Figur 12 DRG-poeng UNN jan.17 feb.17 mar.17 apr.17 mai.17 jun.17 jul.17 aug.17 sep.17 okt.17 nov.17 des.17 Plan DRG poeng - sørge for ansvar 13 Sak 53/ side 51 av 78

52 Sak 53/ vedlegg 3 Tabell 11 DRG-poeng hittil i år 2017 fordelt på klinikk Klinikk Faktisk Plan Avvik Akuttmedisinsk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Hjerte- og lungeklinikken Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken Medisinsk klinikk Nevro-, ortopedi- og rehabiliteringsklinikken Operasjons- og intensivklinikken Totalt DRG-poeng egen produksjon. Figur 13 Utskrivelser heldøgn - somatisk virksomhet jan.13mai.13sep.13 jan.14mai.14sep.14 jan.15mai.15sep.15 jan.16mai.16sep.16 jan.17mai.17sep.17 Utskr iv elser Pla n T rend Figur 14 Innlagte dagopphold somatisk virksomhet jan.13mai.13sep.13 jan.14mai.14sep.14 jan.15mai.15sep.15 jan.16mai.16sep.16 jan.17mai.17sep.17 Innlagte dagopphold Pla n T rend 14 Sak 53/ side 52 av 78

53 Sak 53/ vedlegg 3 Figur 15 Polikliniske dagbehandlinger somatisk virksomhet jan.13mai.13sep.13 jan.14mai.14sep.14 jan.15mai.15sep.15 jan.16mai.16sep.16 jan.17mai.17sep.17 Poliklinisk dagbehandling Pla n T rend Figur 16 Polikliniske konsultasjoner - somatisk virksomhet jan.13 mai.13 sep.13 jan.14 mai.14 sep.14 jan.15 mai.15 sep.15 jan.16 mai.16 sep.16 jan.17 mai.17 sep.17 Polikliniske konsultasjoner Pla n T rend Figur 17 Pasientkontakter - somatisk virksomhet jan.13mai.13sep.13jan.14mai.14sep.14jan.15mai.15sep.15jan.16mai.16sep.16jan.17mai.17sep.17 Pasientkontak ter Pla n T rend 15 Sak 53/ side 53 av 78

54 Sak 53/ vedlegg 3 Figur 18 Laboratorieanalyser jan.13mai.13sep.13jan.14mai.14sep.14jan.15mai.15sep.15jan.16mai.16sep.16jan.17mai.17sep.17 Labora tor iea nalyse r Plan Tr end Figur 19 Røntgenundersøkelser jan.13mai.13sep.13jan.14mai.14sep.14jan.15mai.15sep.15jan.16mai.16sep.16jan.17mai.17sep.17 Røntgenundersøkelser Plan Tr end Psykisk helsevern voksne Figur 20 Pasientkontakter VOP jan.13mai.13sep.13 jan.14mai.14sep.14 jan.15mai.15sep.15 jan.16mai.16sep.16 jan.17mai.17sep.17 Pasientkontak ter VOP Pla n T rend 16 Sak 53/ side 54 av 78

55 Sak 53/ vedlegg 3 Psykisk helsevern barn og unge Figur 21 Pasientkontakter BUP jan.13mai.13sep.13 jan.14mai.14sep.14 jan.15mai.15sep.15 jan.16mai.16sep.16 jan.17mai.17sep.17 Pasientkontak ter BUP Pla n T rend Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Figur 22 Pasientkontakter- TSB jan.13mai.13sep.13 jan.14mai.14sep.14 jan.15mai.15sep.15 jan.16mai.16sep.16 jan.17mai.17sep.17 Pasientkontak ter TSB Pla n T rend 17 Sak 53/ side 55 av 78

56 Sak 53/ vedlegg 3 Samhandling Utskrivningsklare pasienter Datagrunnlaget som benyttes nå er det samme som brukes til fakturering av kommunene. Det er marginale endringer fra tidligere, hvor reelle utskrivningsklare døgn ble brukt. Figur 23 Utskrivningsklare døgn somatikk og psykisk helsevern jan.13 mai.13 sep.13 jan.14 mai.14 sep.14 jan.15 mai.15 sep.15 jan.16 mai.16 sep.16 jan.17 Somatikk Psykiatri 18 Sak 53/ side 56 av 78

57 Sak 53/ vedlegg 3 Tabell 12 Utskrivningsklare pasienter fordelt på kommune somatikk Kommune Utskrivningsklare døgn janapril Utskrivningsklare døgn, grunnlag faktuering janapril Antall opphold jan-april Utskrivningsklare døgn jan-april pr 1000 innbyggere IBESTAD TJELDSUND KARLSØY SKÅNLAND HARSTAD LØDINGEN TROMSØ STORFJORD SALANGEN GRATANGEN NARVIK EVENES KVÆFJORD LAVANGEN BALSFJORD BALLANGEN NORDREISA LYNGEN BERG MÅLSELV TYSFJORD DYRØY TORSKEN SKJERVØY BARDU LENVIK TRANØY KÅFJORD SØRREISA Sum Sak 53/ side 57 av 78

58 Sak 53/ vedlegg 3 Bruk av pasienthotell Figur 24 Andel liggedøgn på Pingvinhotellet av alle heldøgn (postopphold) 10,0 % 9,0 % 8,0 % 7,0 % 6,0 % 5,0 % 4,0 % 3,0 % 2,0 % 1,0 % 0,0 % jan.13 mai.13 sep.13 jan.14 mai.14 sep.14 jan.15 mai.15 sep.15 jan.16 mai.16 sep.16 jan.17 Figur 25 Beleggsprosent på Pingvinhotellet 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Heldøgn Dagpasienter Ledsagere Figur 26 Gjennomsnittlig beleggsprosent per ukedag på Pingvinhotellet 20 Sak 53/ side 58 av 78

59 Sak 53/ vedlegg 3 Personal Bemanning Figur 27 Brutto utbetalte månedsverk Planlagte månedsverk Totale månedsverk Tabell 13 Brutto utbetalte månedsverk Måned Plantall 2017 Avvik mot plan Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Snitt hittil i år Sak 53/ side 59 av 78

60 Sak 53/ vedlegg 3 Tabell 14 Plantall månedsverk og faktiske månedsverk Sak 53/ side 60 av 78

61 Sak 53/ vedlegg 3 Figur 28 Brutto utbetalte månedsverk fordelt på profesjon jan.13 mai.13 sep.13 jan.14 mai.14 sep.14 jan.15 mai.15 sep.15 jan.16 mai.16 sep.16 jan.17 Adm og ledelse Diagnostisk personell Forskning Leger Psykologer Kategorien administrasjon og ledelse inkluderer fagstillinger. Ambulansepersonell Drifts/teknisk personell Helsefagarbeider/hjelpepleier Pasientrettede stillinger Sykepleiere Tabell 15 Gjennomsnittlig brutto månedsverk fordelt på profesjon Profesjon Avvik fra 2016 Adm og ledelse Ambulansepersonell Diagnostisk personell Drifts/teknisk personell Forskning Helsefagarbeider/hjelpepleier Leger Pasientrettede stillinger Psykologer Sykepleiere Snitt hittil i år Sak 53/ side 61 av 78

62 Sak 53/ vedlegg 3 Tabell 16 Endring månedsverk fordelt på profesjon og klinikk Profesjon/Klinikk Akutt K3K HLK MK BUK OPIN NOR PHRK DK DES Stab Kvalut Øvrige Sum endring 01. Adm. og ledere Pasientrettede stillinger Leger Psykologer Sykepleiere Helsefagarbeider/hjelpepleier Diagnostisk personell Drifts/teknisk personell Ambulansepersonell Forskning SUM Endring BUK: Økning gjelder overføring av barne-og ungdomspsykiatri fra PHRK 189 PHRK: Reduksjon ifm overføring av barne-og ungdomspsykiatri til BUK, økning Medikamentfritt tilbud, samt høy aktivitet akuttpostene og sikkerhetspsykiatri. K3K/NOR: 17,5 månedsverk overført fra NOR til K3K ifm overføring plastikkkirurgisk seksjon. 24 Sak 53/ side 62 av 78

63 Sak 53/ vedlegg 3 Figur 29 Innleide månedsverk sykepleiere og leger jan.14 mai.14 sep.14 jan.15 mai.15 sep.15 jan.16 mai.16 sep.16 jan.17 sykepleiere leger Trend sykepleiere Trend leger Beregning basert på omregningsfaktor fra nasjonalt indikatorprosjekt. Sykefravær UNNs totale sykefravær i april 2017 er på 8,2 %. Samme måned i 2016 var sykefraværet 8,8%. Dette er en reduksjon på 0,6 prosentpoeng. Det korte sykefraværet (1-16 dgr) ligger stabilt på 2,5 %, mens det mellomlange (17-56 dgr) sykefraværet ligger på 2,1% med en økning på 0,6 prosentpoeng. Langtidsfraværet (> 56 dager) ligger på 3,5 % og viser en reduksjon på 1,3 prosentpoeng. I snitt var det hver dag i april 260 ansatte borte fra jobb pga. sykdom i UNN. Figur 30 Sykefravær ,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% jan.13 mai.13 sep.13 jan.14 mai.14 sep.14 jan.15 mai.15 sep.15 jan.16 mai.16 sep.16 jan.17 Sykefravær Plan Trend 25 Sak 53/ side 63 av 78

64 Sak 53/ vedlegg 3 Tabell 17 Sykefravær fordelt på klinikk gjennomsnittlig siste 12 måneder og april 2017 Klinikk Sykefravær gj.snitt siste 12 mnd Sykefravær april 2017 Akuttmedisinsk klinikk 8,9 8,2 Longyearbyen sykehus 4,7 5,3 Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken 7,1 7,0 Hjerte og lungeklinikken 7,0 6,7 Medisinsk klinikk 8,3 8,3 Barne- og ungdomsklinikken 8,5 7,9 Operasjons- og intensivklinikken 9,1 7,7 Nevro-, ortopedi- og rehabiliteringsklinikken 8,8 8,2 Psykisk helse- og rusklinikken 10,9 11,2 Diagnostisk klinikk 8,3 8,7 Nasjonalt senter for ehelseforskning og utredning 4,1 3,8 Drift og eiendomsenteret 9,2 9,0 Stabssenteret 5,5 4,9 Kvalitets- og utviklingssenteret 8,3 7,9 Turnusleger, raskere tilbake 2,3 1,2 Totalt 8,5 8,2 Arbeidsrelatert fravær på egenmelding Det har i april måned vært registrert 1 egenmeldinger i HN LIS hvor ansatte har meldt at årsaken til fraværet er arbeidsrelatert. Andel ansatte med fravær utover 16 dager som bruker gradert sykmelding Det har i april 2017 vært registrert totalt 545 ansatte med sykmelding utover 16 dager. Av disse var 272 graderte. Det tilsvarer en andel på 49,9 % graderte sykemeldinger. Andelen er 7,7 prosentpoeng lavere enn i forrige måned (57,6 %). Gradert sykemelding er en hovedstrategi i IA-arbeidet. Partene i IA-avtalen, dvs. myndighetene, arbeidsgiversida og arbeidstakersida har satt mål om at 50% av sykmeldingene skal være gradert. 26 Sak 53/ side 64 av 78

65 Sak 53/ vedlegg 3 AML-brudd Figur 31 Antall AML-brudd jan.16 feb.16 mar.16 apr.16 mai.16 jun.16 jul.16 aug.16 sep.16 okt.16 nov.16 des.16 jan.17 feb.17 mar.17 apr.17 Tabell 18 AML-brudd per klinikk Kategoriene katastrofe og utrykning utgjør 8,3 % av årsakene til brudd på arbeidstidsbestemmelsene hittil i år. Kategoriene annet og tom (ingen registrering) utgjør47 % av årsakene. 27 Sak 53/ side 65 av 78