Nasjonal IKT, Innovasjon Norge og Helsedirektoratet. Oppsummert pasientinformasjon (kjernejournal)

Transkript

1 K I T H Nasjonal IKT, Innovasjon Norge og Helsedirektoratet Forprosjekt ELIN-s del 1: Oppsummert pasientinformasjon (kjernejournal) Anders Grimsmo, Vebjørn Mack Remen, Torbjørn Nystadnes VERSJON februar 2009

2

3 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 3 av 60 Innhold 1. Innledning Sammendrag En alternativ metode for informasjonsutveksling Behovet for tilgang til kritisk og oppsummert pasientinformasjon Egenskaper ved en nasjonal kjernejournal Realisering av nasjonal kjernejournal Kartlegging av behov og mangel på pasientinformasjon Resymé Bakgrunn for observasjonsstudie i akuttmottak Metode og materiale Resultater Diskusjon Konklusjon Erfaringer fra Skottland Tilgrensende prosjekter Samtykkebasert kjernejournal (Fyrtårn Trondheim) ereseptprogrammet Helsekort for gravide Løsningsskisse Overordnet funksjonalitet basisnivå Oppdatering av kjernejournalen Opplysninger om legemiddelbruk Førstevalg behandling Opplysninger fra helseforetak og private sykehus Opplysninger fra fastlege Opplysninger om kommunale pleie- og omsorgstjenester Opplysninger fra andre kilder Tilgang til og oppdatering av egen kjernejournal Tilgang til kjernejournal Sentral kjernejournal Behandling av forespørsler Initial oppdatering av kjernejournal Forløpende oppdatering av kjernejournal Tilgangsstyring Utvidet kjernejournal Realisering av nasjonal kjernejournal Forholdet til andre informasjonskilder Synergi med Reseptformidleren... 36

4 Side 4 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: Sentral kjernejournalløsning Teknologivalg Generelt Kommunikasjon med kjernejournal Informasjonsstruktur Vurdering av gjennomførbarhet Konsekvenser av behov for regelverksendringer Teknisk løsning Aktørenes modenhet Hva løsningen vil bestå av Avlevering av opplysninger Tilgang til opplysninger i kjernejournal Sentral kjernejournal Webbasert tilgang til egen kjernejournal Utvidet løsning Organisatoriske forhold Mulige behov og/eller problem Gjeldende regel- og avtaleverk Behov for endringer i lov og forskrift Behov for endringer i avtaleverk Eierskap, forankring og ansvarsforhold Organisering av hovedprosjekt Aktører som bør bidra i gjennomføringen Konlusjoner og anbefalinger Antatte gevinster ved en kjernejournal Anbefalinger for videre arbeid Tilføyning Norsk helsenett Referanser Vedlegg 1: Fagområder i NPR Vedlegg 2: Pasienthistorie: En person blir funnet bevisstløs i en bil som har kjørt av veien Vedlegg 3: Pasienthistorie: En pasient med kronisk hjertesykdom med flere episoder akutte forverringer... 59

5 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 5 av Innledning Fram til i dag har den elektroniske kommunikasjonen mellom helsepersonell konsentrert seg om elektroniske meldinger (bl.a. henvisning, epikrise og rekvisisjoner). Helsefaglig meldingsutveksling fungerer godt for planlagte tjenester i enkle behandlingsforløp og når sender og mottaker er kjent på forhånd, men har sine begrensninger i uplanlagte situasjoner når det haster og når pasienten har vansker med å gjøre rede for seg. Det er behov for en løsning som kan gi rask tilgang til livsviktige og tilrettelagte helseopplysninger i kompliserte øyeblikkelig hjelp situasjoner og for pasientforløp som involverer flere aktører samtidig. Det arbeides for tiden med flere initiativ og prosjekter som kan relateres til begrepet kjernejournal. Selv om tilnærmingen kan være ganske forskjellig, så har prosjektene det til felles at de søker å gi rask tilgang til livsviktige helseopplysninger. Prosjekteierforum ser et klart behov for det en kan kalle en nasjonal kjernejournal som kan dekke slike behov og mener denne bør realiseres gjennom et eget nasjonalt kjernejournalprosjekt. Dette vil værer et stort løft for helsesektoren som vil kreve innsats fra flere enn Nasjonal IKT. Det er derfor viktig arbeidet er godt forankret hos bevilgende myndigheter og sentrale aktører i sektoren. Flere av forslagene i denne rapporten kan medføre behov for regelverksendringer uten at dette nødvendigvis er eksplisitt nevnt i forbindelse med beskrivelsen av forslaget. En samlet omtale av alle identifiserte behov for regelverksendringer finnes i kapittel Denne rapporten utgjør leveransen fra et forprosjekt gjennomført på oppdrag til Norsk senter for Elektronisk pasientjournal (NSEP) fra Nasjonal IKT og med økonomiske støtte fra Innovasjon Norge og Helsedirektoratet. Forprosjektgruppen hadde følgende medlemmer: Anders Grimsmo, NSEP (leder) Vegard Høgli, Helse Sør-Øst Vebjørn Mack Remen Lars Birger Nesje, Helse Vest Torbjørn Nystadnes, KITH Jan Størmer, Helse Nord Ola Vikland, Norsk Helsenett AS

6 Side 6 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: 2. Sammendrag 2.1. En alternativ metode for informasjonsutveksling Det er et behov for omfattende informasjonsutveksling på tvers av virksomheter og på tvers av nivåer i helsetjenesten. Etter innføringen av elektronisk pasientjournal (EPJ) har man gradvis gått over til en elektronisk helsefaglig informasjonsutveksling. Denne har i prinsippet vært lik den papirbaserte kommunikasjonen og har fungert godt for planlagte tjenester og når sender og mottakers identitet er veldefinert og kjent på forhånd. Dette gjelder for eksempel innføring av elektroniske epikriser og laboratoriesvar, som har vært en suksess. I andre sammenhenger fungerer imidlertid ikke slik mange til mange kommunikasjon trygt og effektivt. Det gjelder spesielt i akuttsituasjoner og ved uplanlagte behov for helsetjenester. Det kan være fordi adekvat elektronisk utstyr ikke er tilgjengelig, det er dårlig tid, adressen til mottaker mangler eller en vet ikke eksakt hvem som kan få bruk for informasjonen. Man har også erfart at sending av meldinger ikke fungerer godt når mange samarbeider tett og hyppig. For eksempel kan flere versjoner av pasientens faste være i bruk samtidig. Kjernejournal er en alternativ metode for informasjonsutveksling som mange land er i ferd med å ta i bruk (patient summary). Kjernejournal som begrep har to betydninger; En løsning for utlevering og deling av et begrenset sett tilrettelagte viktige opplysninger, det vil si kjerneopplysninger om pasienten. Et arkitekturtiltak hvor man oppnår et felles kontaktpunkt for pasientinformasjon og informasjonsutveksling, og som innebærer mange til en og en til mange kommunikasjon. En kjernejournal betyr oppretting av et sentralt helseregister som i tillegg til å vise et begrenset sett av kritisk informasjon om pasienten, også gir oversikt over hvor ytterligere pasientinformasjon finnes og hvor forespørsel om utlevering av informasjon blir enkel og automatisert. Løsningen innebærer at pasienten i større grad får delta og får bedre oversikt over informasjon som utveksles. En kjernejournal vil bidra til at data som rapporteres til registre også blir gjort tilgjengelige som beslutningstøtte på pasientnivå i klinikken (NPR, IPLOS, SYSVAK), noe som vil gi rapporteringen en ny legitimitet Behovet for tilgang til kritisk og oppsummert pasientinformasjon Nasjonal IKT har i et forprosjekt kartlagt og utredet behovet for kjernejournal. Kjernejournalen skal ved uplanlagte behov for helsehjelp i første rekke kunne gi tilgang til kritisk informasjon om enkeltpasienter. Det er informasjon som fører til raskere og tryggere behandling og kan forhindre at pasienter unødvendig blir påført alvorlig eller livstruende skade. Det er for eksempel opplysning om legemidler, allergier, implantater og for enkelte pasienter, hva som må skje eller gjøres helt akutt ved sykdomsforverring. Det skal gi økt trygghet for både pasienter og helsepersonell. Undersøkelser viser at det er spesielt fire områder som peker seg ut mht. behov for informasjon i samband med uplanlagte behov for tjenester. Utilsiktede hendelser med legemidler representerer et alvorlig problem i helsetjenesten med mange hundre dødsfall og det mangedoblede antall skader hvert år. 6 % av alle innleggelsene i sykehus er direkte eller indirekte knyttet til hendelser med legemidler. Mer enn halvparten kunne vært forebygget. I norske undersøkelser at det funnet uoverensstemmelse mellom fastlegens og hjemmesykepleiens opplysninger om hvilke

7 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 7 av 60 legemidler som brukes hos 50 til 80 % av pasientene. I gjennomsnitt får pasienter med hjemmesykepleie 25 % flere legemidler enn det fastlegen vet om. Det er vist i undersøkelser at oppretting av én felles legemiddeloversikt for samarbeidende helsepersonell reduserer forekosten av feil. Det sparer også arbeid. Akuttmottak av pasienter i sykehus er ofte forbundet med mangelfull tilgang på informasjon. En kartlegging ved St. Olavs hospital og ved Ullevål sykehus viste at opplysningene var ufullstendige for 30 % av innleggelsene. Nødvendige opplysninger om legemidler og tidligere sykdommer/opphold var det som oftest var mangelfullt. Der informasjon manglet ble det vurdert av legene til å ha noe eller stor betydning for videre utredning og/eller behandling i 4 av 5 tilfeller. For 20 % av alle innleggelsene måtte det iverksettes tiltak for å fremskaffe informasjonen utover det som forelå eller det pasienten kunne meddele. Legevaktstjenesten har gradvis endret seg fra i hovedsak å være en lokal hjemmebesøksordning til å gå i retning av å bli store ordninger bestående av flere kommuner og betjent av mange leger. Disse legene kjenner pasienten sjelden fra før, og heller ikke det lokale hjelpeapparatet. Legevaktslegen har ingen tilgang til pasientens journal verken hos fastlegen eller i sykehuset. Legen må basere seg på det pasienten kan fortelle, som kan være vanskelig ved alvorlig sykdom. Nær 2/3 ( ) av innleggelsene i sykehus for døgnopphold hvert år blir effektuert av legevaktsleger. Det er blitt beregnet at inntil 1/3 kunne vært unngått. For om lag halvparten av disse igjen er legenes mangel på informasjon og usikkerhet en vesentlig årsak. Denne mangelen på informasjon forplanter seg til akuttmottaket i sykehuset. Legevaktstjenesten er i all hovedsak blitt utviklet som et ledd i den akuttmedisinske kjeden. Denne kjeden har hatt stor suksess og følgen er blitt at den også benyttes Tabell 1 Informasjon i en kjernejournal Basis kjernejournal Navn og fødselsnummer Fastlege Legemiddeloversikt Kontakter med spesialisthelsetjenesten evt. med unntak Iverksatte kommunale tilbud Førstevalg behandling Sperringer og samtykkeopplysninger Utvidet kjernejournal CAVE og allergier Kontaktpersoner/pårørende Pasientens egne notater Vaksinasjonsstatus Helsekort for gravide Donasjon, livstestament, med mer Annet Figur S1 Oversikt kontakter med spesialisthelsetjenesten. Ved å peke på en kontakt vil det kunne vises fagområde og tidspunkt for kontakten, samt om epikrise automatisk kan bli forespurt og utlevert. til pasienter med kronisk sykdom og andre behov enn innleggelse i sykehus. Det skjer blant annet fordi legevaktslegen ofte ikke vet hvilke pleie- og omsorgstjenester pasienten evt. mottar eller kan få tilført lokalt, ei heller ikke hvem som kan kontaktes om slike spørsmål. En kjernejournal vil kunne gi slik informasjon og slik forebygge at alvorlig syke blir unødvendig utsatt for belastende transport og opphold i sykehus. For enkelte pasienter bør det med samtykke også være mulig å opprette et veiledende dokument, foreløpig kalt førstevalg behandling. Det inneholder en form for triage med informasjon om hva som

8 Side 8 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: først bør gjøres ved forverring av helsetilstanden. Dette er forsøkt med hell for pasienter som ønsker og mottar palliativ behandling hjemme og KOLS-pasienter. Tabell 1 summerer opp det en per i dag ser for seg kan inngå i en kjernejournal. Basis kjernejournal er det som kan iverksettes straks basert på eksisterende informasjonskilder og som foreslås i første omgang. Erfaringer og andre muligheter og tilpasninger må vurderes videre (utvidet kjernejournal). Figur S1 er et eksempel på hvordan man kan tenke seg en overskit over kontakter med spesialisthelsetjenesten kan bli presentert Egenskaper ved en nasjonal kjernejournal En nasjonal kjernejournalløsning skal gi sikker og rask tilgang til et lite sett av opplysninger som er spesielt relevante i forbindelse med uplanlagt helsehjelp. Det synes veldokumentert at en slik løsning vil kunne virke kvalitetsfremmende dersom bruksfrekvensen blir høy. Dette forutsetter i følge erfaringer fra Skottland at: Kjernejournalen må være lett tilgjengelig og enkel i bruk Opplysningene i kjernejournalen må oppleves som relevante Opplysningene i kjernejournalen må være oppdaterte Det må finnes kjernejournaler for så godt som alle En kjernejournal som er godt integrert i det EPJ-system som benyttes til daglig, vil for de fleste oppleves som lett tilgjengelig. Tilgang gjennom "Min side" antas å være den beste løsning for at den enkelte skal kunne utøve sin rett til innsyn i egen kjernejournal med tilgangslogg. Her bør det også gis mulighet for å registrere sperring og samtykker, opplysning om reservasjon mot spesielle behandlingsformer, ønsker relatert til organdonasjon og på sikt også til å føre egenjournal. Figuren til venstre viser en skisse av en nasjonal kjernejournalløsning. Opplysninger overføres regelmessig fra alle HF og Reseptformidler mens opplysninger fra fastleger og pleie- og omsorgstjenesten overføres ved behov. En kjernejournal bør ikke gjøres tilgjengelig før den enkelte selv har gitt sitt samtykke til at kjernejournalen kan aktiveres. Slikt samtykke bør kunne gis til fastlegen eller annen behandlende lege. Når kjernejournalen er aktivert, gjøres opplysningene tilgjengelig for autoriserte brukere i helsevesenet og disse skal også kunne anmode om utlevering av epikrisekopi mv. via kjernejournalen. Epikrisen vil i så fall overføres direkte fra det HF som har behandlet pasienten. For pasienter med spesielle behov

9 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 9 av 60 bør kjernejournalen kunne utvides med ytterligere opplysninger som er viktige i samhandlingssammenheng. For enkelte kronisk syke kan slike behov være av mer permanent karakter, mens for andre vil de kunne være midlertidige. Et eksempel på det siste kan være et elektronisk helsekort for gravide. Her bør kjernejournalen under graviditeten kunne inneholde de opplysninger som skal inngå i et slikt helsekort. Opplysninger i en slik utvidet kjernejournal bør kunne speiles over fra den EPJ som fastlegen eller annen medisinskfaglig ansvarlig, fører. Slike utvidelser vil kreve nytt samtykke. En evaluering forteller at etableringen av kjernejournal i Skottland har vært en suksess. Den har vært i drift i tre år og har oppslag i uken. Hele befolkningen er inkludert (5,3 millioner) og bare (0,02 %) har bedt om å få den sperret Realisering av nasjonal kjernejournal Nye eksterne informasjonskilder innebærer ikke bare nye muligheter, det kan også innebære nye problem. Blir det for mange slike kilder som en må forholde seg til enkeltvis, vil det kunne bli så tidkrevende å benytte disse at bare et fåtall vil ta disse i bruk. Innenfor helsevesenet finnes det alt noen slike kilder og andre er under planlegging eller på idéstadiet. Gjennom slike kilder vil det etter hvert kunne bli tilgang til opplysninger om resepter, vaksinasjon, individuell plan, helsekort for gravide, egenjournal, forløpsjournal og ikke minst kjernejournal. Dersom alle disse isolert sett gode tiltakene skulle bli realisert som separate løsninger, vil en kunne stå ovenfor et ikke ubetydelig problem. Det bør derfor etableres ett, og bare ett, felles kontaktpunkt som en lege eller annet helsepersonell kan benytte når de har legitimt behov for helseopplysninger om en pasient. Selv om det verken er hensiktsmessig eller realistisk å inkludere alt ved den første etablering av en nasjonal kjernejournal, bør det velges en løsning som gir nødvendig fleksibilitet til å kunne inkludere nye opplysninger og tjenester i tråd med de behov som etter hvert identifiseres og de vedtak som deretter fattes. Når det gjelder teknisk løsning, kan mange av kjernejournalens behov dekkes av løsninger som allerede er etablert gjennom eresept. Figuren til venstre antyder hvordan en Nasjonal kjernejournal og Reseptformidleren kan tenkes integrert i en felles løsning. Reseptformidleren og Nasjonal kjernejournal er her to uavhengige sentrale helseregistre som tilbyr sine tjenester gjennom det samme grensesnittet og benytter seg av et sett med fellestjenester. Opplysningene som skal inngå i

10 Side 10 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: kjernejournalen mottas fra forskjellige avgivere utenfor databehandlers virksomhet, samt direkte fra Reseptformidleren. En slik felles tekniske løsning for eresept og kjernejournal, og på sikt også for andre tjenester slik som nevnt ovenfor, medfører mange fordeler: Et felles kontaktpunkt for alle slike tjenester vil forenkle bruken Felles tilgang gjennom "Min side" gir bedre oversikt og blir enklere for pasienten Et felles tjenestegrensesnitt vil gjøre EPJ-leverandørenes jobb enklere Synergieffekter i forhold til bruk av grunndata som folkeregister. fastlegeregister mv. Gjenbruk vil gjøre implementeringskostnadene lavere En felles løsning vil gi lavere driftskostnader enn flere uavhengige løsninger En beregning viser at hvis kjernejournalen kan bidra til at innleggelser pga hendelser med legemidler går ned med 5 % og innleggelser av legevakten ned med 3 %, gir det en brutto reduksjon på om lag 700 millioner i sykehusoppholdsutgifter per år.

11 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 11 av Kartlegging av behov og mangel på pasientinformasjon Det vil publisert en utdypende vitenskapelig artikkel om behovet og mangel på pasientinformasjon i akuttmottak. Vi takker akuttmottaket ved St. Olavs hospital og Ullevål universitetssykehus for å ha lagt til rette for undersøkelsen Resymé For å kartlegge fremtidig behov for en nasjonal kjernejournal har vi utført en observasjonsstudie i akuttmottaket ved Ullevål universitetssykehus og St.Olav Hospital. Formålet med undersøkelsen var å kartlegge hvor stort problemet med manglende informasjon ved uplanlagte innleggelser er i dag, og hvordan en fremtidig kjernejournal kan avhjelpe dette. 177 uplanlagte innleggelser ble observert, 78 (44%) menn og 99 (56%) kvinner i alderen 18 til 95 år (ũ=61.4, SD=20.1). Informasjonsmangel ble avdekket ved at observatør registrerte manglende opplysninger etter en mal i eventuelle innleggelsesskriv som fulgte pasienten, samt noterte hvilken informasjon som fulgte pasienten til sykehuset. Etter at innleggende lege var ferdig med anamnese, undersøkelse og behandling av pasienten, ble det utført et intervju hvor behandlende lege ble bedt om å avgjøre hvorvidt det i det aktuelle tilfellet manglet informasjon, hva som manglet og hvilken konsekvens dette i så fall kunne tenkes å ha. Observatør registrerte i de fleste tilfeller manglende informasjon i innleggelsesskrivet. Det viktigste var likevel at behandlende leger i så mange som 30% av innleggelsene mente at det var informasjon som manglet. Opplysninger om medisinering og tidligere sykdommer var det som oftest manglet. I 41 av de 53 (77%) innleggelsene hvor behandlende lege mente det manglet informasjon, ble informasjonsmangelen angitt å ha noe eller stor betydning for videre utredning og/eller behandling. I 21% av alle innleggelsene ble det iverksatt tiltak for å fremskaffe den manglende informasjonen. 18% av pasientene var ikke orientert eller klar nok til å kunne gjøre godt nok rede for seg Problemet med manglende informasjon ved uplanlagte innleggelser er stort og utbredt. Kartlegging av konsekvensene helt konkret ville kreve en større undersøkelse og en anen tilnærming enn det som her er benyttet. Det som ble observert var at informasjonsmangelen skapte usikkerhet og ble forsøkt kompensert på forskjellige måter og legene selv mente informasjonsmangelen kunne få følger for det videre forløpet. Vi mener at en kjernejournalløsning vil være egnet til å løse de problemer vi har kartlagt i akuttmottak ved sykehus. Vi mener også å ha indirekte observert at legevakten også vil kunne få stor nytte av en kjernejournal 3.2. Bakgrunn for observasjonsstudie i akuttmottak Som nevnt i innledningen vil det i uplanlagte situasjoner med behov for helsehjelp kunne oppstå et behov for helseopplysninger. Ofte ad hoc behov for vital informasjon der tidspunkt, sted og problemstilling vanskelig kan forutses. Et eksempel kan være ulykke med påfølgende behov for undersøkelse, behandling og/eller innleggelse i sykehus. Uplanlagt innleggelse i sykehus er en situasjon som krever nøyaktig og adekvat informasjonsoverføring. Pasienten overleveres ofte fra primærhelsetjenesten til

12 Side 12 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: spesialisthelsetjenesten med ett kort innleggelsesskriv som eneste informasjonsbærer. Ofte, spesielt ved akutte tilstander hvor primærlege ikke har vært involvert, kommer pasienten uten innleggelsesskriv. Når vi i tillegg vet at pasienten er ukjent for de som jobber i akuttmottaket og at tidligere informasjon om pasienten kan være sparsom, eller ikkeeksisterende, er det lett å tenke seg at dette kan by på problemer. Undersøkelser fra utlandet kan tyde på at pasienter innlegges med mangelfulle opplysninger i fra 10% til 70% av tilfellene. Kriterier for hva som bør regnes som mangelfulle opplysninger er det imidlertid svært liten konsensus omkring. I Norge er adekvat informasjonsoverføring i stor grad avhengig av kvaliteten på innleggelsesskrivet. Sykehusansatte leger har ingen tilgang til allmennpraktikeres pasientjournaler eller pasientjournaler fra andre sykehus enn sitt eget (se for øvrig del 5 for hvilke implikasjoner dette har med tanke på dagens lovverk). Informasjonen som er tilgjengelig for legen er derfor i stor grad henvisning/innleggelsesskriv, opplysninger pasienten selv kommer med, eller tidligere journal ved det aktuelle sykehus. Kvaliteten på innleggelsesskriv til sykehus i Norge er tidligere vist å ha gjennomgående svært dårlig kvalitet 1. Dette kan være på grunn av manglende kvalitet på innleggelsesskrivet fra fastlegene, men kan like gjerne dreie seg om innleggelsesskriv fra legevakt hvor man ikke har hatt tilgang til pasientens journal og bakgrunnsinformasjon ved utforming av henvisningen. Studier fra andre land beskriver også dårlig kvalitet på innleggelsesskriv/henvisninger. En del pasienter som kommer til sykehus vil ikke være orientert nok til selv å supplere ansvarlige lege med adekvat informasjon, det være seg på grunn av kognitiv svikt, bevisstløshet, situasjonen per se eller av andre årsaker. Når vi vet at den eneste informasjonen om pasienten ofte er nettopp innleggelsesskrivet er dagens situasjon derfor helt uakseptabelt. Et annet område hvor kjernejournalen vil være svært nyttig er i legevaktsammenheng. Legevaktsystemet i Norge har blitt forandret gjennom de siste årene. Det har vært en utvikling fra å være en kommunal til å bli en interkommunal tjeneste 2. ( I byer har selvfølgelig store enheter vært vanlig ganske lenge. Legevaktlegene har en spesielt stor utfordring da de sjelden kjenner pasientene godt, og i tillegg har de ikke innsyn i pasientjournaler til verken sykehus eller fastlege. En lege med vakt ved legevaktssenter som tar i mot en uklar pasient på kveldstid kan ha liten mulighet til å få noe reelt bilde av sågar sykdomsbilde som pasientens tidligere sykdommer og eventuelle medisinering. Dette problemet vil da forplante seg videre i det pasienten legges inn på sykehus med et sparsomt innleggelsesskriv hvor legene heller ikke har tilgang til fastlegejournal eller fastlege. Vi kom fram til at egnet sted for å evaluere behovet for en fremtidig kjernejournal ville være i sykehusmottagelsen, porten mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Stedet hvor informasjon skal overføres fra en helseaktør til en annen helseaktør, fra en lege til en annen lege Metode og materiale Observasjonsstudien ble gjennomført i to perioder ved St. Olavs hospital og ved Ullevål universitetssykehus. I alt ble 177 uplanlagte innleggelser kartlagt. Innklusjonskriteriene var 1 Garåsen H, Johnsen R.The quality of communication about older patients between hospital physicians and general practitioners: a panel study assessment. BMC Health Services Research 2007, 7:133 2 Nieber et al. Organisering av legevakt. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 10, 2007; 127:

13 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 13 av 60 uplanlagte innleggelser i sykehus og alder over 18 år. Målet var å kartlegge hvilke behov for informasjon en fremtidig kjernejournalløsning kan og bør dekke. Observatør bemerket hvilken informasjon som var omtalt i innleggelsesskrivet (i de tilfeller det var innleggelsesskriv med), og etter at behandlende lege var ferdig med innleggelsen ble det utført et intervju med vekt på hvilken informasjon behandlende lege eventuelt manglet og hva som eventuelt skulle iverksettes for å skaffe informasjonen. Vi så også på om hvorvidt manglende informasjon ved innleggelser har konsekvenser for forlenget liggetid i mottaket. Hvilken informasjon legen benyttet seg av i pasientjournalen (dersom den var tilgjengelig), og hvilken informasjon pasienten supplerte med, ble også registrert. Til slutt ble behandlende lege bedt om å anslå betydningen av en eventuell informasjonsmangel for videre forløp og/eller behandling. Det finnes få kriterier for hva som bør regnes som mangelfulle opplysninger når pasienter legges inn på sykehus. Vi valgte registrere hva som stod omtalt i innleggelsesskrivet etter mal fra den gode henvisning utarbeidet av KITH sammen med en gruppe allmennleger og spesialister. Noen ganger kunne manglende opplysninger være vanskelig å tolke. Når for eksempel opplysninger om legemidler mangler i henvisningen kunne det være fordi pasienten ikke bruker legemidler og at innleggende lege mente det var overflødig å notere det. Pasienten kunne være klar og orientert og opplyse om dette selv i akuttmottaket. For å kompensere for denne potensielle overregistreringen spurte vi legen i mottaketetter innleggelsen om det var opplysninger som fremdeles manglet og hvilken betydning det kunne ha Resultater I alt 177 pasienter ble inkludert. 78 (44 %) menn og 99 (56 %) kvinner fra 18 til 95 år. Gjennomsnittsalderen var 61 år (SD = 20 år). De fleste (70 %) hadde en eller flere kroniske sykdommer. 82 % ble innlagt fra eget hjem (bodde i eget hjem før det aktuelle). 74 % ble henvist skriftlig av lege for innleggelse i sykehus. 73 % av pasientene hadde tidligere vært innlagt ved det aktuelle sykehus (poliklinikker og innleggelser i forbindelse med fødsel er da ikke medregnet). 25 % ble henvist fra legevakt, 16 % kom fra annen lege (institusjon, sykehjem eller lignende), og 20 % kom akutt uten å ha vært innom lege før ankomst akuttmottaket. Resten 38 %, var henvist fra fastlegekontor eller var vanskelig å fastslå hvor kom fra. Innleggelsesskrivet I 14 % av innleggelsesskrivene var cave omtalt. 68 % av innleggelsesskrivene inneholdt opplysninger om faste medisiner, mens tidligere sykdommer var omtalt i 69 % av innleggelsesskrivene. Det ble kun markert Ja/Nei etter hvorvidt de aktuelle opplysningene var omtalt. Det ble her ikke foretatt en vurdering av kvaliteten på informasjonen i hvert tilfelle. Bruk av journalsystem I 84 % av innleggelsene ble sykehusets journalsystem benyttet for informasjonssøk. I praksis ble så godt som alle pasienter forsøkt slått opp i journalsystemet. Vi observerte at det legene først leitet etter og brukte mest, var epikriser fra tidligere opphold. Antallet pasienter som tidligere hadde vært innlagt, samt de som hadde hatt poliklinisk kontakt med det aktuelle sykehus var høyt. Legene benyttet journalen under diktering, og eventuell manglende informasjon etter anamneseopptaket ble supplert med informasjon fra journalsystemet.

14 Side 14 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: Behandlende lege brukte en del ganger tidligere opplysninger fra eksisterende journal, for å fylle ut informasjon som ellers ville manglet. Det dreide seg i 72 (66 %) tilfeller om tidligere sykdom og i 26 (24 %) tilfeller om medisiner fra forrige innleggelse. Opplysninger om cave ble brukt fra tidligere journal i 9 (8%) av tilfellene. Observatør fremskaffet disse opplysningene ved hjelp av intervju. Den reelle informasjonsuthentingen fra tidligere journal kan være større. Pasient og pårørende som informasjonskilde I 102 (58 %) tilfeller ble det angitt at pasienten eller pårørende hadde gitt informasjon som ellers ville manglet. I 64 tilfeller (37 %) ble det oppgitt at det var informasjon som manglet, men som pasienten heller ikke kunne svare på. I 40 (23 %) tilfeller ble det angitt at det var diskrepans mellom opplysninger som behandlende lege hadde formidlet og det pasient eller pårørende fortalte. Ofte dreide det seg om legemidlene som pasienten brukte. I 34 (19 %) tilfeller førte dette til at legen måtte korrigere sine opplysninger. I 28 (18 %) tilfeller var pasienten ikke klar og orienter, og kunne derfor ikke supplere opplysningene. Informasjonsmangel vurdert av behandlende lege Ved 53 (30 %) innleggelser svarte behandlede lege at det for den aktuelle innleggelsen manglet informasjon. Informasjon om den aktuelle innleggelsesårsaken ble holdt utenfor fordi pasienter sjelden er ferdigutredet før ankomst til sykehuset. Medisiner utgjorde hyppigste årsak til manglende informasjon med 28 tilfeller (54 %). I 22 (42 %) tilfeller manglet opplysninger om tidligere sykdommer, i 12 (23 %) manglet informasjon om sykehistorien slik som varighet, mens det i 4 (8 %) tilfeller manglet informasjon om allergier/cave. I 18 (35 %) manglet opplysninger om annet. I 4 (8 %) tilfeller savnet man opplysninger om billeddiagnostikk. Informasjonsmangelens betydning for liggetid Mangelfulle helseopplysninger ved innleggelse hadde ingen betydning for liggetiden i mottaket (P>0.05). Informasjonsmangelens betydning vurdert av behandlende lege I de 53 tilfellene hvor behandlende lege mente det manglet informasjon ble det i 12 (23 %) tilfeller ansett å ha ingen betydning for videre utredning eller behandling. I 25 (47 %) tilfeller noe betydning, mens det i 16 (30 %) tilfeller ble ansett å ha stor betydning for videre utredning og/eller behandling. Innhenting av informasjon Ved 36 innleggelser (21 %) ble det av innleggende lege iverksatt tiltak for å fremskaffe manglende informasjon. Ved 15 av disse innleggelsene (42 %) var det innleggende lege som skulle innhente informasjonen, i 8 tilfeller (22 %) var det sykepleier i mottak som skulle innhente informasjon, i 10 tilfeller (28 %) ble informasjonsinnhentingen overlatt til innleggelsesavdelingen Diskusjon Vi har i vår observasjonsundersøkelse avdekket at opplysninger man bør regne som obligatoriske i en henvisning (cave, allergier, medisiner, tidligere sykdommer) ofte ikke er omtalt. Man kan tenke seg at dette skyldes at en del leger angir informasjon om for eksempel cave og allergier kun i de tilfeller hvor dette faktisk er tilfellet. Dette kan gi store problemer for legene som tar imot pasienten i sykehuset da de ikke vet om viktige punkter er vurdert. Det fører bruk av tid og ressurser. Vi har ikke sett på kvaliteten i de opplysninger som står i innleggelsesskrivet, men vurdert opp mot at legene i mottaket ofte

15 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 15 av 60 henter medisinopplysninger og opplysninger om tidligere sykdom fra den eksisterende sykehusjournalen kan dette tyde på at også kvaliteten på opplysningene i innleggelsesskrivet er for dårlig. Dette underbygges også av at det i mange tilfeller er diskrepans mellom opplysninger som behandlende lege har tilgjengelig og det pasienten informerer. Observatørens inntrykk er at opplysningene i innleggelsesskriv ofte er svært sparsomme, og ikke sjelden må pasienter korrigere medisinopplysninger i innleggelsesskriv. En stor andel av pasientene hadde kroniske sykdommer og hadde tidligere vært innlagt på det samme sykehuset. Det ble ofte registrert at tidligere journal hyppig ble brukt for å supplere eventuell manglende informasjon. Behandlende lege brukte ofte medikamentopplysninger fra siste epikrise for å føre opp som det pasienten brukte av medisiner ved innleggelse, uten sikkert å vite om det i mellomtiden kunne vært gjort korrigeringer på medisineringen av for eksempel fastlegen. Det er videre verdt å merke seg at den informasjonen som var hyppigst anført på innleggelsesskrivene, opplysninger om tidligere sykdom og medisiner, var den som oftest også ble oppgitt til å være mangelfull., Det var også de opplysninger som det oftest blir søkt etter i tidligere sykehusjournal. Vi vet ikke konsekvensene konkret av stor usikkerhet rundt medisineringen ved innleggelser, men det er en foruroligende observasjon. I 30 % av innleggelsene anga pasientansvarlige lege i mottaket at det mangler informasjon, og i over 2/3 av disse tilfellene mente ansvarlig lege at det kunne ha noe eller stor betydning for videre utredning og/eller behandling. En stor studie fra Canada anga manglende opplysninger for 32 % av alle pasienter som oppsøkte et akuttmottak ved et sykehus i Ottawa. Dette dreide seg om et såkalt Emergency Department og ikke direkte helt sammenlignbart, men her mente man at for halvdelen av pasientene var informasjonsmangelen av vesentlig betydning. I denne undersøkelsen var også informasjonsmangel klart assosiert med lengre liggetid i mottakelsen 3. Vi fant i vår studie ingen slik assosiasjon mellom informasjonsmangel og liggetid. Det ble raskt klart for observatør i mottaket at en rekke andre faktorer påvirket liggetiden betydelig mer. Prioritering av de alvorligste pasientene gir i seg selv stor interindividuell variasjon i liggetid, likeså vil forskjellig ventetid for portørtjeneste og ventetid for plass på avdeling bidra til store variasjoner i liggetiden. Vi avdekket at mange pasienter ikke er orienterte nok til å kunne gi sikker informasjon ved ankomst. I tillegg oppdaget vi stor grad av diskrepans mellom opplysninger som pasienten kom med og det legen ellers hadde tilgjengelig. I mange tilfeller var det også informasjon som pasientene ikke kunne svare på. Vi så derfor at pasientansvarlig lege i mottaket hadde en svært vanskelig oppgave foran seg ved innleggelser. Informasjon skulle sys sammen fra flere forskjellige informasjonskilder. Verken pasient/pårørende, tidligere sykehusjournal eller innleggelsesskriv viste seg å være tilstrekkelig gode informasjonskilder i så måte. Informasjonen rundt viktige punkter som medisiner, tidlige sykdommer og cave var for sparsom og i tillegg beheftet med usikkerhet. En del av det vi fanget opp i studien som manglet i innleggelsesskrivene kom fra legevaktsleger. Legevaktslegene har i de fleste tilfeller ingen tilgang til helseopplysninger om pasienten, og dette medfører selvsagt til at problemet overføres videre til de som tar i mot pasienten ved akuttmottaket. I tillegg vil det kunne føre til flere innleggelser. 3 Stiell A, Forster AJ, Stiell IG, van Walraven C. Prevalence of information gaps in the emergency department and the effect on patient outcomes. Cmaj Nov 11;169(10):

16 Side 16 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: 3.6. Konklusjon Observasjonsstudiene ved St. Olavs hospital og Ullevål universitetssykehus har avdekket at omfanget av informasjonsmangel ved innleggelser i sykehus er stort. Vi mener å ha avdekket at potensialet for feilmedisinering og feilbehandling er til stede.. En kjernejournal vil kunne løse de mange av problemene med mangelfull informasjonstilgang spesielt når det gjelder legemidler og tidligere sykehusopphold som blir vurdert til å være de viktigste opplysningene Erfaringer fra Skottland I Skottland har en nasjonal kjernejournal (Emergency care summary - ECS) vært i bruk i tre år og vi har valgt å ta med en kort beskrivelse av erfaringene derfra som supplement til vår undersøkelse. Det foreligger en uavhengig evaluering av systemet 4. Skottland er et land med 5.3 millioner innbyggere og på mange områder relativt sammenlignbart med Norge. Blant annet har de en relativt spredt førstelinjetjeneste med fastlegepraksiser (GP, General Practitioner) med en viktig portvaktsfunksjon inn til spesialisthelsetjenesten. På samme måte som i Norge har man også i Skottland gått over til sammenslåing av større og større legevaktsenheter, såkalt Out-Of-Hours (OOH)-sentere. Dette ble særlig uttalt etter at man i 2003 gikk vekk fra ordningen med at fastleger hadde obligatorisk legevakttjeneste utenfor vanlig kontortid. Når det ble frivillig valgte de fleste leger å trekke seg fra ordningen. Det ble derfor etablert OOH-sentere i alle av Skottlands 14 helseregioner som dekker store geografiske områder. SEHD (Scottish Executive Health Department) og fastlegene satte seg ned for å finne en løsning som kunne kompensere for at ikke legevaktslegene lenger hadde tilgang til pasientenes fastlegejournaler. Man ble da enige om at det ville være riktig å gi tilgang til utvalgte helseopplysninger. Pådrivet for å etablere en ECS-ordning kom altså i første rekke fra fastlegene selv, og de var ansvarlige for å finne ut hva man skulle ha med i dette systemet. Informasjonen i Emergency Care Summary består av følgende: - Pasientens navn, adresse, telefonnummer og kjønn. - Fastlegens navn og kontaktinformasjon. - Allergier, inkludert medikamentallergier. - Akutte medisiner og kurer utskrevet av fastlege siste 30 dager. - Faste medisiner for kroniske tilstander. - Tekniske data som for eksempel registreringsstatus og tilgangskontroll. - Dato og tid for siste oppdatering. Senere satte SEHD i gang et pilotprosjekt hvor man ga ansatte i et akuttmottak (accident and emergency department) adgang til ECS via et web-grensesnitt over et sikkert nettverk. Det kom da inn anekdotiske rapporter om at dette systemet bidro til å redde liv. På bakgrunn av dette ble det besluttet at man skulle åpne tilgangen også for andre sykehus. Data fra juni 2007 viser at nær hele Skottlands befolkning var inkludert i systemet. Over 5,2 millioner pasientjournaler var etablert. Kun 650 innbyggere samt 5 fastlegekontor av 960 har valgt ikke å være inkludert i systemet. I juni 2007 ble det registrert oppslag per uke, og dette øker uke for uke. Data fra 2008 viser at 1426 pasienter har valgt ikke å 4 Edwards J. Case study: Scotland s emergency care summary is a first step towards a national health information exchange. ID number Surrey UK, Gartner group, 2007

17 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 17 av 60 være med i systemet, noe som utgjør 0,02 % av alle mulige. Dette vitner om både stort behov for og stor tiltro til Skottlands kjernejournalsystem. Alt i alt virker den Skotske løsningen å være god, og det har ikke vært rettet mye kritikk mot den i ettertid. Likevel har man også der bemerket noen svakheter. Ett punkt man har problematisert de siste to årene er at ikke legevaktslegene (leger ved OOH-enhetene) ble gitt adgang til å korrigere i kjernejournalen. Det var særlig problemer med at legevaktslegene korrigerte medisiner og som derfor ikke ble oppdatert i kjernejournalen. I vårt forslag til kjernejournalløsning blir dette problemet løst.

18 Side 18 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: 4. Tilgrensende prosjekter 4.1. Samtykkebasert kjernejournal (Fyrtårn Trondheim) Trondheim kommune gjennomfører med støtte fra Helsedirektoratet og Innovasjon Norge, et prosjekt som skal utvikle hensiktsmessige metoder og elektroniske løsninger for å minske risikoen for feilmedisinering. Den valgte løsningen, Samtykkebasert kjernejournal, innebærer at fastlegen som har et overordnet medisinsk ansvar for de aktuelle pasientene, i samråd med pasienten etablerer en kjernejournal inneholdende de opplysninger som i gitte, veldefinerte situasjoner skal kunne utleveres til annet helsepersonell. Denne kjernejournalen skilles ut fra de resterende opplysninger i journalen og plasseres på server utenfor legekontoret, men forblir en del av journalen. Vha. elektroniske meldinger kan autorisert helsepersonell anmode om å få utlevert opplysninger fra kjernejournalen og dersom situasjonen er dekket av det samtykke pasienten har gitt vedr. utlevering, sendes svar med de aktuelle opplysningene automatisk, uten at fastlegen eksplisitt må godkjenne den enkelte utlevering. Opplysninger utlevert fra andre behandlere vil også kunne inngå i kjernejournalen, og det vil også opplysninger fra apotek om hvilke legemidler pasienten har fått utlevert på resept. Alt selvfølgelig under forutsetning av pasientens samtykke. Problemstillingene knyttet til etablering av en nasjonal kjernejournal har mange fellestrekk med Fyrtårn Trondheim. Når det gjelder synergieffekter, så er den funksjonalitet for tilgang til kjernejournalen som gjennom dette prosjektet skal implementeres i åtte forskjellige EPJsystemer, av spesielt stor interesse. Dette bør i stor grad kunne være gjenbrukbart i en nasjonal kjernejournalløsning. Se for øvrig rapporten Løsningskisse fyrtårn Trondheim: Legemiddelopplysninger i Samtykkebasert kjernejournal [1] ereseptprogrammet Programmet for eresept Norge gjennomføres som et samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, NAV, Nasjonal IKT, Statens legemiddelverk, Den norske legeforening, Apotekforeningen og Bandasjistenes næringspolitiske utvalg. ereseptprogrammet skal etablere en helhetlig elektronisk løsning for å rekvirere, ekspedere og dokumentere reseptpliktige legemidler, medisinsk utstyr og næringsmidler, samt gi grunnlag for oppgjør til apotekene og bandasjistene ved utleveringer på blå resept. De ulike aktørene i verdikjeden skal knyttes sammen i et helhetlig elektronisk forløp. ereseptprogrammet er utformet innenfor gjeldende krav til sikkerhet, standardisering og anvender nasjonale registre (Helsepersonellregistret, Fastlegeregisteret) på en måte som knytter alle aktørene opp i mot felles løsninger. Stortinget har vedtatt lovgivning som regulerer formidlingen av elektronisk reseptinformasjon og det er også utarbeidet en egen forskrift, Reseptformidlerforskriften [14], som trådde i kraft i De involverte aktørene i eresept har et selvstendig ansvar for egne delløsninger og et kollektivt medansvar for den samlede løsningen. Sentralt i ereseptprogrammet står etableringen av et sentralt helseregister hvor alle elektroniske resepter og opplysninger om ekspederinger av disse blir gjort tilgjengelig for

19 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 19 av 60 aktører med et tjenestelig behov. For å kunne kommunisere med denne Reseptformidleren forutsettes det at alle aktørene tar i bruk utviklede PKI og at alle forskrivere får tilgang til nyutviklede forskrivningsmoduler i sine EPJ-system. Ved en eventuell etablering av en nasjonal kjernejournal vil en kunne dra nytte av store deler av de løsninger som etableres gjennom eresept Helsekort for gravide I regi av Helsedirektoratet har det i flere år pågått et arbeid med sikte på å erstatte det papirbaserte helsekort for gravide med en elektronisk løsning [15]. Intensjonen med et slikt elektronisk helsekort for gravide er å kunne gi sikrere, raskere og bedre kvalitet på formidling av relevante opplysninger om svangerskapet til helsepersonell i forskjellige virksomheter som samhandler om svangerskapsomsorgen til den gravide. Helsekortet inneholder helseopplysninger som den gravide selv kan gi helsepersonell tilgang til under graviditeten og i forbindelse med fødselen. Helsekortet oppdateres av fastlege, jordmor og annet helsepersonell som den gravide konsulterer. Et nylig avsluttet forprosjekt utarbeidet et forslag til en funksjonell kravspesifikasjon [16] som for tiden er til vurdering i Helsedirektoratet. I tilknytning til eventuell beslutning om etablering av en nasjonal kjernejournal bør mulighetene for synergi med helsekort for gravide drøftes med Helsedirektoratet.

20 Side 20 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: 5. Løsningsskisse Det foreslås en løsning med to nivå, et basisnivå for hele befolkningen og et utvidet nivå for de med spesielle behov Overordnet funksjonalitet basisnivå D Kontaktinfo Fastlege, hjemmesykepleie... C Fastlege B ereseptformidler Viktige opplysninger Cave... Episodedata fra HF inkl. aktive henvisninger Legemidler Faste legemidler, aktive resepter... A 6 HF 7 E Samtykker, sperringer Pasient Autoriserte brukere av kjernejournal Figur 1. Oppdatering og bruk av kjernejournal

21 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 21 av 60 Figur 1 viser hovedtrekkene i den løsningen som foreslås for basisnivået av kjernejournalen. Her foreslås det primært å ta utgangspunkt i opplysninger som allerede er standardiserte og som alt meldes til andre sentrale helseregistre (NPR, Reseptformidleren og det reseptbaserte legemiddelregistret). Dette er opplysninger som lett vil kunne overføres også til en kjernejournal. For basisnivået bør det ikke kreves eksplisitt samtykke fra den enkelte før overføring opplysninger til registret, da dette i praksis vil være umulig å gjennomføre. I stedet foreslås at kjernejournalen ikke aktiveres før den enkelte selv har gjort dette på web gjennom Min side eller gitt sitt samtykke til fastlegen eller annen behandlende lege vedrørende aktivering av kjernejournal. I tillegg foreslås at den som ønsker å slå opp i kjernejournalen først må innhente pasientens samtykke og dokumentere dette i EPJ på tilsvarende måte som ved forespørsel om reseptoversikt fra Reseptformidleren. I figuren er oppdatering av kjernejournalen skissert med bruk av brede piler. A. Nøkkelopplysninger om behandlinger og aksepterte henvisninger overføres fra helseforetak og private sykehus. For utvalgte pasienter overføres også dokumentet "førstevalg behandling", se kapittel B. Opplysninger om legemiddelbruk overføres fra Reseptformidleren. C. For utvalgte pasienter overfører fastlegen dokumentet "førstevalg behandling", se kapittel D. Fra div. kilder (NAV, kommune, HER, HF, Folkeregistret...) overføres kontaktinformasjon til virksomheter/helsepersonell som det kan være aktuelt å kontakte. E. Pasientens samtykker og sperringer må kunne registreres. Både av pasienten selv og av de aktører som yter helsehjelp til pasienten Basisnivået vil ut fra dette inkludere opplysninger om legemiddelbruk, kontakter med helseforetak og private sykehus samt div. kontaktopplysninger. I tillegg vil det kunne inngå opplysninger om Cave og annen spesielt viktig informasjon i den grad fastlege eller annen behandlende lege på eget initiativ har overført slike opplysninger for den enkelte pasient. Det anses ikke som realistisk å kreve at det skal foretas en gjennomgang av alle pasientjournaler for å vurdere om det der finnes spesielt viktige opplysninger som skal overføres til kjernejournalen. En slik gjennomgang bør foretas i forbindelse med behandling av pasienten og det kan eventuelt vurderes om leger skal pålegges en plikt til dette. Autoriserte brukere skal kunne anmode om å få utlevert opplysninger (1) fra kjernejournalen. Dette bør fortrinnsvis kunne skje gjennom en dedikert funksjon i EPJsystemet, på mange måter tilsvarende den funksjon som (skal) benyttes for forespørre om aktive resepter fra eresepts Reseptformidler. Forespørselen blir kontrollert (2) av kjernejournalsystemet og de etterspurte opplysningene blir så søkt fram i databasen(3). Dersom forespørselen inkluderer en anmodning om å få utlevert kopi av epikrise og det av kjernejournalen framgår at epikrise er tilgjengelig, sendes forespørsel om utlevering av epikrise videre (4). Opplysningene hentet fra selve kjernejournalen overføres (5) til den som har anmodet om utlevering hvor disse blir presentert på en hensiktsmessig måte og med tydelig markering av at opplysningene stammer fra kjernejournalen..

22 Side 22 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: Dersom et sykehus mottar en anmodning om utlevering av epikrise (6) via kjernejournalen, vurderes denne og dersom epikrise kan utleveres sendes epikrisekopi direkte til den som har forespurt (7). Se for øvrig kapittel Opplysninger som er mottatt som resultat av en forespørsel til kjernejournalen, skal i utgangspunktet ikke lagres lokalt. Dette gjelder også epikrisekopi. Men det må være mulig å markere enkelte opplysninger og få disse kopiert inn i den journal en selv fører for pasienten. Ved slik kopiering må det følge med opplysninger om kilde. For øvrig bør alle kunne få tilgang til sin egen kjernejournal (8) gjennom et webgrensesnitt Oppdatering av kjernejournalen For at kjernejournalen skal bli et nyttig og hyppig brukt verktøy, må tilslutningen må være stor slik at brukerne bare unntaksvis finner at personer mangler eller har sperret opplysningene. Likeledes må brukerne kunne ha tillit til at opplysningene de finner der er korrekte og oppdaterte. Skal dette oppnås, må relevante opplysninger overføres til kjernejournalen så hurtig som mulig etter at de er registrert i EPJ eller annet aktuelt system, og overføringen må skje mest mulig automatisert. For flere av de typer opplysninger som er relevante i forhold til en kjernejournal, har en det problem at de ikke er registrert på noen standardisert måte i de forskjellige EPJ-systemene. Det vil derfor ikke være mulig å foreta noe automatisert uttrekk av disse opplysningene for alle pasienter. Et krav om manuell gjennomgang av alle pasientjournaler for å identifisere og strukturere slike opplysninger vil være urealistisk og kan på ingen måte forsvares ut fra en kost/nytte-betraktning. Det foreslås derfor at kjernejournalens basisnivå kun skal inkludere opplysninger som kan trekkes ut fra eksisterende systemer uten at det må foretas noen eksplisitt vurdering i det enkelte tilfellet. Dette innebærer at kun standardiserte, strukturerte opplysninger kan inngå i basisnivået. For journalnotater og andre tekstdokumenter som i sin natur kan benyttes til registrering av mange forskjellige typer opplysninger, vil det måtte foretas en vurdering før de eventuelt kan overføres til en kjernejournal. Disse kan derfor ikke inngå i basisnivået. For enkelte pasienter vil det helt klart være ønskelig å ta med flere opplysninger enn de som vil kunne dekkes av basisnivået. For disse vil fastlegen og/eller behandlingsansvarlig lege på et sykehus måtte foreta en tilrettelegging av de relevante opplysningene før disse kan overføres til kjernejournalen. Dersom dette skal bli en obligatorisk del av en slik ordning, bør pålegget om tilrettelegging og overføring til kjernejournal utløses først ved neste kontakt med pasienten Opplysninger om legemiddelbruk Ut i fra funnene i undersøkelsen presentert i kapittel 2 og publikasjoner fra andre land vil det i kjernejournalen være størst behov for opplysninger om hvilke legemidler den enkelte benytter og en oversikt over kontakter med spesialisthelsetjenesten. Et vesentlig problem her, er at slike opplysninger bare i begrenset grad finnes på en standardisert og strukturert form i EPJ. Dette gjelder både for sykehus og legekontorer. Det vil derfor ikke være mulig å oppnå tilstrekkelig kvalitet på et automatisert uttrekk fra EPJ til at dette kan benyttes som grunnlag ved etablering av en nasjonal kjernejournal.

23 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 23 av 60 Siden 2004 har imidlertid apotekene overført standardiserte, strukturerte opplysninger om alle ekspederte resepter til det reseptbaserte legemiddelregistret. Dette inkluderer også opplysninger som registreres manuelt i apotekene ved ekspedering av en papirresept. Disse opplysningene egner seg godt i utgangspunktet for overføring til en nasjonal kjernejournal. Ved å ta utgangspunkt i opplysninger fra resepter, vil en i løpet av et års tid kunne bygge opp en nærmest komplett oversikt over hele befolkningens legemiddelbruk, med unntak av det som blir administrert på sykehus. Et av målene i ereseptprosjektet er at 60% av resepten skal gå elektronisk i For å formidle opplysninger om resepter og ekspedering av disse mellom aktørene, er det etablert et sentralt behandlingsrettet helseregister, Reseptformidleren. Denne vil inneholde opplysninger om alle aktive eresepter og ekspederinger på disse. Opplysningene slettes en måned etter at resepten er ferdig ekspedert, eventuelt etter at reseptens gyldighetstid er utløpt. Forutsatt at pasienten samtykker til dette, kan en lege få utlevert elektronisk oversikt over pasientens aktive eresepter fra Reseptformidleren. Som kilde for opplysninger om den enkeltes legemiddelbruk, er det mest nærliggende å ta utgangspunkt i Reseptformidleren. Den må kunne forventes å være fullt operativ på det tidspunkt en nasjonal kjernejournal eventuelt skal etableres og en vesentlig del av reseptene vil trolig også være elektroniske på det tidspunktet. Det er også en klar fordel at reseptene vil være tilgjengelige i Reseptformidleren fra det tidspunkt de blir utstedt, mens en ved å basere seg på opplysninger fra apotekene kun vil kunne få opplysninger om de resepter som faktisk er ekspedert. Likevel, Reseptformidleren har en, i denne sammenheng, klar svakhet; den skal i henhold til nåværende planer kun inneholde opplysninger om eresepter. Nesten alle resepter blir riktignok utfylt elektronisk på PC (bare ca. 4 % var håndskrevne i 2008), og selv om andelen resepter som skrives nå ut på papir forventes å synke raskt, vil nok forskrivninger på papir skje i lang tid framover. Skal en klare å fange opp disse og håndskrevne, må en basere seg på opplysninger fra apotekene. ereseptprosjektet, i samarbeid med SUMO og ELIN-K, har imidlertid tatt høyde for også dette. For pasienter som får sine legemidler multidosepakket, skal apoteket sende melding til fastlegen med informasjon om papirresepter som blir ekspedert. Teknisk sett legges det gjennom dette til rette for at opplysninger om ekspederte papirresepter kan kommuniseres på samme måte som eresepter. En løsning hvor eresepter, seponeringer og eventuelt ekspederinger av eresepter overføres fortløpende til kjernejournalen kombinert med melding om utlevering på papirresepter fra apotekene vil trolig være det som vil gi en mest mulig korrekt oversikt over legemiddelbruken. For papirresepter vil det trolig være mest hensiktsmessig at apotekene pålegges å sende utleveringsmeldinger også for disse til Reseptformidleren, helt på lik linje med meldingene for utleveringene. I dette forslaget legges det derfor opp til at kjernejournalen får alle reseptrelaterte opplysninger fra Reseptformidleren. På litt lengre sikt bør også utvalgte opplysninger om legemidler som forskrives og administreres mens pasienten er under behandling på sykehus, overføres til kjernejournalen Førstevalg behandling For pasienter hvor det skal tas særlige hensyn og for pasienter med store og kompliserte behov bør det være mulig å opprette et dokument av typen "førstevalg behandling" i

24 Side 24 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: kjernejournalen. Dokumentet skal inneholde oppsummert viktig informasjon som med pasientens samtykke blir lett tilgjengelig for vakt- og beredskapstjenestene om sykdomsforverring og økte tjenestebehov inntreffer. Det vil være nødvendig informasjon om for eksempel kontaktpersoner (i primær- og evt. spesialisthelsetjenesten og evt. pårørende) og førstevalg for behandlings- og omsorgstiltak. Det er gjort vellykkede forsøk med strukturerte skjema med opplysninger om viktige symptomer som skal observeres og fylles ut. Disse fungerer som et triage system som avhengig av skår (grønn, gul eller rød kategori) også angir hvilke tiltak som skal iverksettes først. Undersøkelser viser at dette kan redusere antall innleggelser og slik forebygge at alvorlig syke blir utsatt for belastende transport og opphold i sykehus (se vedlegg 3). Det finnes velprøvde skjemaer for KOLS og kronisk hjertesykdom. Det er også laget slike skjemaer for pasienter som mottar og har avtale om gjennomføring av palliativ behandling hjemme. Slik dokument vil normalt bli utarbeidet av pasient/pårørende og tjenestene i fellesskap. Slike dokument bør kunne opprettes av leger både i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. I første omgang bør nok dette være et rent tekstdokument. På lengre sikt vil det trolig være hensiktsmessig å utarbeide en standard for "førstevalg behandling". Forsøk med dette pågår i Skottland Opplysninger fra helseforetak og private sykehus Det må her skilles mellom overføring ved etablering av kjernejournal og senere løpende oppdateringer. Den initiale rapportering skal skje når et helseforetak knyttes til kjernejournalløsningen. Når den initiale overføringen er gjennomført med et vellykket resultat, kan en gå over til en tilstand med løpende oppdateringer av kjernejournalene. Det fremgår av undersøkelsen i kapittel 2 at opplysninger fra tidligere opphold ved andre sykehus blir sett på som vesentlige ved mottak av pasientene, men er ofte mangelfulle og vanskelige å få tak i. Det man først har behov for er en oversikt over kontakter med spesialisthelsetjenesten og fagområde for derfra å kunne vurdere hvor evt. relevante opplysninger finnes. Kontaktoversikten skal danne grunnlaget for en forenklet og automatisert forespørsel om utlevering av epikriser og andre opplysninger Kontaktoversikt - episodedata Alle opplysninger som tidligere er rapportert til NPR, skal i utgangspunktet finnes tilgjengelige i sykehusenes PAS/EPJ-systemer. På grunnlag av disse dataene vil det for hver enkelt pasient kunne trekkes ut en rimelig detaljert kontaktoversikt som går opp til 10 år tilbake i tid. Denne vil kunne utgjøre grunnstammen ved etablering av en nasjonal kjernejournalløsning og foretakene bør pålegges å overføre relevante opplysninger herfra ved etablering av kjernejournalløsningen. Etter denne initiale overføringen av opplysninger om historiske kontakter for alle pasienter, må det foretas en fortløpende oppdatering basert på et tilpasset utvalg av opplysninger som meldes elektronisk til NPR. Mens rapportering til NPR kun skjer hvert tertial, bør det være et mål at fortløpende rapportering av kontakter til kjernejournalen skjer så hyppig som praktisk mulig. Legges det opp til et automatisert uttrekk bør det være mulig med daglig overføring til kjernejournalen. Hendelser som skal utløse rapportering vil være: Aksept av henvisning

25 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 25 av 60 Innleggelse Utskrivning Gjennomført poliklinisk undersøkelse eller behandling Av de opplysninger som rapporteres til NPR foreslås det i første omgang kun å ta med opplysninger om tidsrom for behandlingen samt hvilket fagområde behandlingen hører inn under. Ettersom forslaget innebærer å opprette kjernejournaler for alle uten at det innhentes eksplisitt samtykke først (men med mulighet til å reservere seg) må det vurderes om enkelte fagområder holdes utenfor rapportering til kjernejournalen. Hvilke fagområder som skal ekskluderes, vil trolig bli et sentralt tema i den høring som må gjennomføres i forbindelse med de nødvendige forslag til lovendring og forskrifter. Opplysning om fagområde inngår både ved rapportering til NPR og ved rapportering informasjon om henvisninger til Ventsys. En oversikt over de fagområder som benyttes ved slik rapportering finnes i vedlegg 1. Senere bør det vurderes om opplysninger om utvalgte kroniske sykdommer skal fremkomme av kjernejournalen. En oversikt over hvilke diagnoskoder som det er relevant å ta med i kjernejournalen, må i så fall utarbeides av fagmiljøene i samråd med representanter for pasientorganisasjonene. I tillegg til denne kontaktoversikten basert på opplysninger som rapporteres til NPR, er det sterkt ønskelig med rapportering av opplysninger (dato og NORAKO-kode) om hvilke røntgenundersøkelser som er foretatt. Før en eventuell beslutning om dette fattes, bør det foretas en nærmere kartlegging av hvilke systemer som vil bli berørt av en eventuell rapporteringsplikt samt hvilke kostnader en må påregne for å implementere en funksjon for rapportering til kjernejournal i disse systemene Mulighet for kopi av epikrise mv En nasjonal kjernejournal bør gi mulighet for å kunne forespørre om og få utlevert kopi av elektroniske epikriser. En epikrise fra et opphold er skrevet med det formålet å kunne bli utlevert med de nødvendige opplysningene til helsepersonell som skal fortsette behandlingen eller evt. senere komme i kontakt med pasienten. Slik forespørsel må kunne relateres til en bestemt kontakt i kontaktoversikten og sendes via kjernejournalen. Epikrisekopien bør gå direkte fra det aktuelle sykehus e.l. til den som har bedt om kopien. Ved forespørsel om epikrisekopi bør det være mulig å angi at det ønskes kopi på telefaks dersom elektronisk epikrise ikke er tilgjengelig. Det bør åpnes for at epikrisekopier kan sendes automatisk dersom pasienten på forhånd har gitt sitt samtykke til utlevering av slike kopier via kjernejournalen. I en og samme kjernejournal vil det kunne finnes opplysninger om kontakter som ligger langt tilbake i tid. Ettersom organisasjonsendringer ikke er noen sjeldenhet i helsevesenet, vil det kunne bli en utfordring å automatisk knytte en "historisk" kontakt opp mot den enhet som for øyeblikket har ansvaret for den type behandling da ble gitt, og som derfor vil være best skikket til å besvare slike elektroniske henvendelser. Det mest hensiktsmessige vil derfor trolig være at det for henvendelser via kjernejournalsystemet legges opp til et enkelt elektronisk kontaktpunkt for hver virksomhet. Henvendelser som ikke kan besvares automatisk, må da videreformidles internt for manuell behandling Kontaktinformasjon Gjennom kjernejournalen må det være mulig å komme i kontakt med de virksomheter som har behandlet pasienten for å kunne rådføre seg med en lege som kjenner pasienten godt.

26 Side 26 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: Det er derfor påkrevd at virksomheter ved overføring av opplysninger til kjernejournalsystemet, inkluderer oppdatert kontaktinformasjon. I tillegg bør det for pasienter med spesielle behov kunne legges inn informasjon om pasient- og/eller behandlingsansvarlig lege, herunder også telefonnummer som legen kan kontaktes på, i den individuelle beredskapsplanen (se kapittel 5.2.2) Andre opplysninger Viktige opplysninger som f.eks. pasientenes legemiddelbruk, foreligger i svært liten grad på standardisert, strukturert form i de EPJ-systemer sykehusene benytter. Selv om det kan forventes at alle sykehus vil innføre strukturert forskrivning av legemidler i løpet av to-tre år, vil dette naturlig nok kun bli tatt i bruk ved nyinnleggelser. Det er også en betydelig variasjon når det gjelder kvalitet ved registrering av legemiddelopplysninger i pasientjournaler på sykehus. Det vil derfor på kort sikt neppe være hensiktsmessig å basere seg på sykehusenes EPJ-systemer når det gjelder opplysninger om legemiddelbruk i kjernejournalen. En del kritiske opplysninger som f.eks. legemiddelallergier og annen Cave foreligger i de fleste EPJ-systemer på en slik form til at de kan trekkes ut fra systemet. En kan imidlertid ikke uten videre anta at formen slike viktige opplysninger foreligger på, er tilstrekkelig standardisert til at dette kan rapporteres som strukturerte opplysninger til kjernejournalen. Skal opplysningene overføres til en kjernejournal, må dette trolig skje som ren tekst. Et moment som kan tale mot slikt uttrekk fra alle journaler, er at i enkelte tilfeller kan trolig andre viktige opplysninger som f.eks. blodsmitte, være registrert på en slik måte at det kan være vanskelig (teknisk sett) å skille disse fra opplysninger om legemiddelallergier mv. Før eventuell beslutning om automatisk uttrekk av slike opplysninger fra alle journaler, bør det derfor foretas en nærmere kartlegging av faren for at uønskede opplysninger blir inkludert. For at den enkelte pasient skal kunne gi et informert samtykke, må det være helt klart hvilke opplysninger som vil kunne inngå i kjernejournalen. For pasienter med spesielle behov bør det kunne registreres et dokument av typen "førstevalg behandling" som skal overføres til kjernejournal. Se mer om dette i kapittel På grunnlag av kirurgiske prosedyrer som er gjennomført, vil det kunne være mulig å trekke ut informasjon om andre forhold som kan være relevant å ta med i kjernejournalen, f.eks. om det er innoperert pacemaker, enkelte proteser, mm. Dette bør tas opp til vurdering på et senere tidspunkt Opplysninger fra fastlege Informasjon om hvem som til enhver tid er den enkeltes fastlege er viktig og må kunne overføres fra fastlegeregistret. I EPJ-systemer som allmennleger benytter, foreligger ikke opplysninger som kunne være aktuelle for en kjernejournal strukturert. Automatisert uttrekk herfra fremstår ikke som et reelt alternativ på nåværende tidspunkt. En komplett oversikt over alle kontakter med allmennleger vurderes som unødvendig, dato for de tre siste kontakter vil være tilstrekkelig for å gi en indikasjon på aktiviteten. I første omgang bør det gis mulighet for registrering av et dokument av typen "førstevalg behandling" og overføring av dette til kjernejournalen. Se mer om dette i kapittel

27 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 27 av Opplysninger om kommunale pleie- og omsorgstjenester For enkelte typer kommunale pleie- og omsorgstjenester vil det kunne være relevant å inkludere informasjon om hvilke tjenester pasienten mottar og opplysninger som gjør det mulig å komme i kontakt med de som har ansvaret for gjennomføring av tjenesten, f.eks. hjemmesykepleie. Rapportering fra kommune bør skje så snart ny tjeneste er innvilget eller det skjer endringer i tjenestetilbudet. Rapporteringen bør kunne skje på grunnlag av de opplysninger som rapporteres til IPLOS, men kun et utvalg av de tjenester som rapporteres dit er relevante i forhold til kjernejournalen Opplysninger fra andre kilder Legevakt Legevaktene om kring i landet er ikke slik organisert og utstyrt at det er realistisk å kunne få rapportert data derfra. Det er imidlertid mye som tyder på at leger som har vakt og legevaktsentralene er blant dem som vil få størst nytte av en kjernejournal Opplysninger om fastlege I kjernejournalen bør det finnes informasjon om hvem som til enhver tid er pasientens fastlege samt de opplysninger som er nødvendig for kommunikasjon med denne. Disse opplysningene må komme fra NAV sitt fastlegeregister. Utgangspunktet her vil være de samme opplysningene som benyttes av Reseptformidleren Personalia mv I kjernejournalen bør fødselsnummer og korrekt navn være tilstrekkelig som standardopplysninger. Dersom det viser seg å være behov for ytterligere opplysninger bør disse trolig hentes fra Folkeregistret. Herfra vil en også kunne få opplysninger om personer som er avgått ved døden slik at kjernejournalen for disse kan slettes Tilgang til og oppdatering av egen kjernejournal Det er sentralt for tilliten til kjernejournalsystemet at alle kan få innsyn i hvilken informasjon om dem selv som foreligger der. Den enkelte bør gjennom et web-grensesnitt kunne: Gis innsyn i alle opplysninger i egen kjernejournal Gis innsyn i logg. Denne skal inneholde opplysninger om alle forespørsler om opplysninger, også de som blir avslått. Registrere sperringer og samtykker. Disse bør få umiddelbar effekt i forhold til utleveringer fra kjernejournalen. Hvilke typer sperringer som kan tillates må avklares. For brukere av kjernejournalen må det fremgå at opplysninger er sperret. Dersom pasienten mener at noen opplysninger er feilaktige, bør det gis mulighet til å markere dette. Legge inn opplysninger om nærmeste pårørende og eventuelt andre som skal kontaktes i spesielle situasjoner. Legge inn egne notater (egenjournal)

28 Side 28 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: Legge inn reservasjoner og ønsker relatert til behandlingsformer, organdonasjon mv. Legge inn opplysninger om eventuelt livstestamente 5.4. Tilgang til kjernejournal Kjernejournalen må være lett å bruke. Dette innebærer at funksjonalitet for oppslag i kjernejournalen bør være integrert i brukerens normale arbeidsflate, som for helsepersonell må bli gjennom et EPJ-system, herunder også tilgang gjennom mobile enheter som f.eks. PDA. Og for pasienten som nevnt, gjennom et web-grensesnitt Forespørsel om opplysninger Det må finnes en funksjon i EPJ som kan benyttes til å forespørre om opplysninger fra pasientens kjernejournal. Når denne funksjonen benyttes, må det kunne angis hvilken behandlingsrettet situasjoner forespørselen gjelder samt hvilke typer opplysninger som ønskes. Dette bør fortrinnsvis fylles inn automatisk ut fra den kontekst den som bruker funksjonen befinner seg i. Funksjonen skal bare kunne benyttes av de som er autorisert for dette og forespørselen skal logges i pasientens journal. Det skal her framgå hvilken situasjon som er angitt, hvilke opplysninger det er bedt om samt hva slags svar en fikk på forespørselen. Funksjonen bør også kunne benyttes til å forespørre andre behandlere om utlevering av epikrise eller andre journalopplysninger som er nødvendige og relevante i forbindelse med helsehjelp til pasienten. Slike forespørsler skal kunne formidles automatisk fra kjernejournalen til virksomheter og/eller helsepersonell som er referert fra kjernejournalen, i den grad de opplysninger som er nødvendig for slik elektronisk kommunikasjon er tilgjengelige Behandling av mottatte opplysninger fra kjernejournalen Følgende muligheter foreligger som resultat av en forespørsel til kjernejournalen: 1. Forespørselen har ikke nådd fram p.g.a. et teknisk problem. 2. Det er ikke opprettet noen kjernejournal for den aktuelle pasienten. Det kan være tre hovedårsaker til dette: Personen har ikke vært behandlet ved noe sykehus og har heller ikke fått utstedt noen resept etter at kjernejournalsystemet ble etablert. Det/de sykehus personen har vært behandlet ved, har ennå ikke overført opplysninger til kjernejournalsystemet. Personen har sperret sin kjernejournal. 3. Det finnes ingen tilgjengelige opplysninger i kjernejournalen som svarer til den aktuelle forespørselen. 4. Et sett av opplysninger mottas som svar på forespørselen. Resultatet, som vil foreligge i form av en melding (web-services), må behandles av EPJsystemet og presenteres for brukeren på en hensiktsmessig måte. Når det mottas svar på for forespørsel om opplysninger fra pasientens kjernejournal skal svaret presenteres på en oversiktlig måte slik at det tydelig framgå hvilke typer opplysninger som finnes. Dersom ingen opplysninger er tilgjengelige, skal årsaken angis.

29 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 29 av 60 Pasient Kari Normann Motbakken Trangsundet Kommune: 1586 Trangfjord Kontaktindeks Kjernejournal Pårørende Kontaktinfo Oppsummering Cave Medisinkort Kontaktindeks Egenjournal Donasjon PLO-tjenester Opphold Orkdal sykehus Kristiansund St. Olavs hospital Poliklinikk Orkdal sykehus Østfold sykehus St. Olavs hospital Røntgen Kristiansund St. Olavs hospital Orkdal sykehus: Tidsrom Fagområde: Ortopedi Epikrise: Elektronisk En trekant betegner en kontakt og ved å peke på den enkelte vil det vises fagområde og tidspunkt for kontakten, samt om epikrise automatisk kan bli forespurt og utlevert. For røntgen vil det være utlevering av beskrivelse av undersøkelsesresultatet. Figur 2. Eksempel på hvordan kontaktindeks kan tenkes presentert i kjernejournalen Hver enkelt av de forskjellige typer opplysninger skal disse fram på en hensiktsmessig måte, avhengig av typen opplysninger. Dersom en dokumenttype inneholder flere opplysninger enn det som vises i skjermbildet, skal de enkelte dokumentene kunne ekspanderes slik at alle opplysningene framgår. For hvert enkelt dokument skal det være mulig å få fram informasjon om hvilken virksomhet det kommer fra, når det ble registrert og, der dette er relevant, hvem som har registrert/godkjent det. Det skal gis mulighet for å velge hvilke, om noen, dokumenter fra kjernejournalen som skal tas inn i pasientens journal. Tilsvarende gjelder også for kopi av epikrise eller andre opplysninger som blir sendt direkte fra en annen virksomhet som en følge av forespørselen til kjernejournalen. Ved framvisning av legemiddelopplysninger fra en kjernejournal skal det på oversiktlig vis fremgå hva som er dagens faste medikamenter, hva som brukes ved behov og hvilke kurer som er gitt med fra til dato. Seponerte og andre historiske forskrivninger skal vises til slutt i listen, klart markert slik at disse ikke kan forveksles med aktive forskrivninger.

30 Side 30 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: Pasient Kari Normann Motbakken Trangsundet Kommune: 1586 Trangfjord Kjernejournal Pårørende Kontaktinfo Oppsummering Cave Legemidler Kontaktindeks Egenjournal Donasjon PLO-tjenester Legemidler i bruk Fastlege: Fredrik Bufast tlf Faste medisiner Furix 25 mg tablett 1 tablett daglig Vanndrivende Lipitor 20 mg tablett 1 tablett daglig Mot høyt kolesterol Albyl-E 75 mg tablett 1 tablett daglig Blodfortynnende Atenolol 25 mg tablett 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina Ved behov Imovane 7,5 mg tablett 1 tablett Ved søvnvansker Ny resept (Legemiddel ikke utlevert) Forskriver: Stein Pille Faste medisiner Atenolol 50 mg tablett 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina Legevakten har foretatt en doseendring av Atenolol. Atenolol 25 mg er seponert (overstreket i rød skrift). Ny resept på Atenolol 50 mg er skrevet ut av og er synlig som en melding nederst. Først når resepten er hentet på apoteket vil den bli lagt til oversikten over faste medisiner. At Albyl-E er vist i blå skrift, indikerer at det ikke foreligger noen aktiv resept, alt som kan utleveres er utlevert. Andre relevante opplysninger som f.eks. forskrivningsdato og seponeringsdato bør kunne hentes fram f.eks. ved å dobbeltklikke på et element i listen. Figur 3. Eksempel på hvordan legemidler kan tenkes presentert i kjernejournalen 5.5. Sentral kjernejournal Behandling av forespørsler Forespørsler om opplysninger skal kunne mottas og besvares i henhold til de tilgangsregler som til enhver tid gjelder for den enkelte kjernejournal. Disse reglene skal initialt være identiske for alle kjernejournaler, men vil kunne bli modifisert i henhold til de sperringer og samtykker den enkelte registrerer for sin kjernejournal. Når det mottas en forespørsel om opplysninger skal følgende skje: Signaturen som er påført forespørselen kontrolleres. Dersom signaturen ikke tilhører en aktør som kan få utlevert opplysninger, sendes en svarmelding med avslag på utlevering. Dersom avsender er funnet OK, sjekkes forespørselen opp mot de regler for utleveringer som er registrert. Dersom forespørselen ikke gjelder en situasjon som er dekket av de gjeldende regler, sendes en svarmelding med avslag på utlevering.

31 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 31 av 60 Dersom forespørselen er funnet OK sendes en svarmelding med de relevante opplysningene. Finnes det ingen kjernejournal for pasienten eller ingen opplysninger i kjernejournalen som svarer til forespørselen, gis det tilbakemelding om dette. Dersom forespørselen inkluderer en anmodning om epikrisekopi eller lignende, videresendes forespørselen til den virksomhet som formodes å kunne besvare forespørselen. Det gis tilbakemelding om at forespørselen er videresendt og hvem den er videresendt til. Både forespørselen og svaret skal registreres i kjernejournalen Initial oppdatering av kjernejournal Reseptformidleren Den første overføringen av opplysninger må skje fra Reseptformidleren. Gjennom denne opprettes kjernejournaler for alle som har minst en aktiv resept, eller en resept som ble ekspedert for mindre enn en måned siden, altså alle som det finnes opplysninger om i Reseptformidleren. Resepter som er låst kan ikke uten videre gjøres tilgjengelig fra kjernejournalen. Ved opprettelse av kjernejournal må disse trolig sperres og kun gjøres tilgjengelig dersom den enkelte selv opphever sperringen Helseforetak og private sykehus Etter at overføringen fra Reseptformidleren er fullført, kan overføring fra helseforetak og private sykehus starte. Det kan her være hensiktsmessig å inkludere alt fra og med 1998, det år ICD-10 ble tatt i bruk. Ettersom helseforetakene kan bestå av flere sykehus og andre typer enheter og ettersom spesialisthelsetjenesten har gjennomgått betydelige omorganiseringer i denne perioden, kan en anta at det fra enkelte helseforetakt vil bli nødvendig og rapportere fra mer enn et system. Før et helseforetak skal knyttes opp mot kjernejournalsystemet, må det derfor foretas en kartlegging av hvilke systemer som inneholder opplysninger som skal rapporteres til kjernejournalen og hvor langt tilbake i tid det finnes slike opplysninger. I all hovedsak vil dette dreie seg om pasientadministrative systemer og kombinerte PAS/EPJ-systemer med mulighet for rapportering til NPR. Deretter foretas det et uttrekk av de spesifiserte opplysninger for alle pasienter som har vært til behandling etter 1998, for overføring med elektronisk melding til kjernejournalsystemet. Ettersom dette for enkelte foretak vil kunne utgjøre ikke ubetydelig datamengder, bør det muligens åpnes for at opplysningene kan legges ut på dertil egnet media som sendes pr. post. Når overføringen er mottatt etableres det initiale kjernejournaler for de personer som ikke allerede har en kjernejournal og eksisterende kjernejournaler oppdateres med kontaktoversikt. Når denne oppdateringen er fullført, sendes det melding til foretaket som så kan begynne med fortløpende rapportering av de endringer som skjer etter det tidspunkt det initiale uttrekket fant sted.

32 Side 32 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: Kommunal pleie- og omsorgstjenesten Fra den kommunale pleie- og omsorgstjenesten overføres initialt opplysninger om alle aktive vedtak om tjenester av de kategorier som skal rapporteres til kjernejournalen, samt relevant kontaktinformasjon Forløpende oppdatering av kjernejournal Helseforetak og private sykehus Fra helseforetak bør det daglig overføres opplysninger om: Alle aksepterte henvisninger Alle innleggelser Alle utskrivninger Alle dagbehandlinger Alle polikliniske behandlinger Dokumentet "førstevalg behandling", dersom slik er opprettet eller endret. I kjernejournalen kan opplysninger om henvisningen slettes ved registrering av innleggelse, oppstart poliklinisk behandlingsserie eller tilsvarende. Behandlingsserier mv. skal aggregeres slik at kjernejournalen kun inneholder dato for første og (så langt) siste kontakt samt eventuelt antall kontakter relatert til et bestemt fagområde Reseptformidleren Fra Reseptformidleren overføres nye eresepter, seponeringer samt meldinger om utleveringer på alle former for resepter etter hvert som de kommer inn. Ved fornyelse av resept beholdes første og siste resept i serien, slik at det framgår når pasienten først fikk forskrevet legemidlet. Alle øvrige resepter i serien kan slettes. For utleveringer på grunnlag av eresept bevares kun siste utlevering på en eresept, eventuelt serie av eresepter ved fornying. Ved utleveringer på grunnlag av papirresept, finnes det ingen entydig måte å koble utleveringer på samme resept enn si flere resepter i samme serie av reseptfornyelser. Men ved å ta utgangspunkt i hvilket legemiddel som er forskrevet samt forskriver, bør det likevel være mulig å få en kobling som er tilstrekkelig for dette formålet. For papirresepter bevares derfor kun opplysninger første og siste utlevering av det enkelte legemiddel fra den enkelte forskriver. Ved seponering markeres resepten som seponert, men den beholdes i Reseptformidleren slik at opplysninger om seponeringer kan bli tilgjengeliggjort gjennom kjernejournalen Fastlege Fra fastleger overføres i utgangspunktet kun opplysninger for de pasienter hvor fastlegen eksplisitt har angitt at kjernejournal skal oppdateres. Et mulig unntak her fra kan være overføring av dato for de tre siste kontakter den enkelte pasient har hatt med fastlegen. Fra spesialisthelsetjenestens side er det ytret ønske om at dette blir tatt med i kjernejournalen som en indikasjon på aktivitetsnivå. Hvorvidt dette er praktisk gjennomførbart og ønskelig også fra allmennlegenes side, må avklares før en eventuell beslutning i saken kan fattes.

33 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 33 av 60 I første omgang bør fastlegen gis mulighet til å opprette et dokument av typen "førstevalg behandling" med spesielt tilrettelagte oppsummerte opplysninger. Et slikt dokument legges kun inn for de pasienter som legen mener vil ha nytte av det og overføres til kjernejournalen kun dersom pasienten selv ønsker det. I utvidet versjon, se kapittel 5.5.5, legges det opp til at pasienter med spesielle behov kan ha en kjernejournal med flere opplysninger og med fastlegen eller tilsvarende som ansvarlig "redaktør" for kjernejournalen. I denne forprosjektrapporten vil det føre for langt å gå nærmere inn på dette. Løsningsskissen for Fyrtårn Trondheim [1] og øvrige rapporter fra det prosjektet gir imidlertid en indikasjon på hva som kan inngå i en slik utvidet kjernejournal. Den nasjonale kjernejournalen bør også ses i sammenheng med en eventuell etablering av et elektronisk helsekort for gravide. De opplysninger som inngår i et slikt helsekort, bør kunne realiseres som spesielt tilrettelagte opplysninger i en utvidet kjernejournal Kommunal pleie- og omsorgstjenesten Vedtak om nye tjenester samt om opphør av tjenester rapporteres etter hvert som de fattes. Videre rapporteres eventuelle endringer i kontaktinformasjon, f.eks. ny kontaktperson i hjemmesykepleien Folkeregistret Det bør periodisk foretas en samkjøring med folkeregisteret for oppdatering av opplysninger om navneskifte mv. En slik samkjøring vil også kunne danne grunnlag for å slette kjernejournaler for personer som har avgått ved døden Tilgangsstyring Tilgang til kjernejournalen må kunne gis ut fra et sett av forhåndsdefinerte regler. De initiale reglene for tilgang til kjernejournalen bør i utgangspunktet her være de samme som for utlevering av reseptoversikt fra Reseptformidleren. Dette innebærer at ved oppstart av kjernejournalløsningen så vil alle leger kunne hente ut relevante opplysninger fra en pasients kjernejournal. Når det gjelder forespørsler til Reseptformidleren, så må legen angi i forespørselen at pasientens eksplisitte samtykke er innhentet og dette samtykket må dokumenteres i journalen. Dette bør være hovedregelen også for opplysninger fra kjernejournal, men her bør det også gis mulighet for å få opplysninger i situasjoner hvor legen vurderer dette som absolutt nødvendig i en akutt helsehjelpsituasjon hvor det ikke er praktisk mulig å innhente pasientens samtykke. Tilgang til kjernejournalen vil initialt innebære tilgang til alle opplysninger, med unntak av de eresepter som pasienten har krevd låst. Ettersom en ved etablering av eresept beklageligvis ikke har gitt mulighet for differensiert låsing, må de som ønsker at en resept ikke skal være tilgjengelig fra ethvert apotek må låse resepten også for leger. Dette er uheldig og i forbindelse med en eventuell innføring av en nasjonal kjernejournal bør det derfor foretas en endring i eresept slik at den enkelte kan velge å la en resept være tilgjengelig for leger selv om den er låst for apotek. Den enkelte skal ha mulighet til å endre reglene for tilgang til egen kjernejournal. Dette bør både inkludere mulighet til å innføre sperringer og, for de som har en utvidet kjernejournal, mulighet til å åpne kjernejournalen for andre enn leger.

34 Side 34 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: Utvidet kjernejournal Medisinskfaglig ansvarlig EPJ Hos fastlege eller HF D C Fastlege B ereseptformidler Utvidet kjernejournal Opplysninger iht. behov Kontaktinfo Fastlege, hjemmesykepleie... Viktige opplysninger Cave... Episodedata fra HF inkl. aktive henvisninger Legemidler Faste legemidler, aktive resepter... A 6 HF 7 E Samtykker, sperringer Pasientens egne notater Pasient Autoriserte brukere av kjernejournal Figur 4. Utvidet kjernejournal med medisinskfaglig ansvarlig Figur 4 viser hvordan basisnivået kan utvides med spesiell funksjonalitet for de som fastlegen eller behandlingsansvarlig lege mener har behov ut over det basisnivået dekker.

35 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 35 av 60 Det må kreves samtykke før slike utvidelser av kjernejournalens innhold foretas. Her må den kjernejournalansvarlig i samråd med pasienten beslutte hvilke tilleggsopplysninger som skal inngå i kjernejournalen samt hvilke regler som skal gjelde for tilgang til disse. I Trondheim er det under etablering med fastlegen som kjernejournalansvarlig [1]. Denne løsningen bør integreres med den nasjonale kjernejournalen og føres videre som en variant av utvidet kjernejournal. En annen variant av utvidet kjernejournal vil kunne være elektronisk helsekort for gravide. Her vil kjernejournalen under graviditeten kunne inneholde de opplysninger som skal inngå i et slikt helsekort. I en utvidet kjernejournal bør det også være mulig å legge inn spesielt tilrettelagt informasjon på engelsk eller annet språk som pasienten ved benytte dersom det oppstår behov for helsehjelp under utenlandsopphold. I en slik løsning bør det også legges opp til mulighet for sikker kommunikasjon med fastlege og annet aktuelt helsepersonell i Norge Realisering av nasjonal kjernejournal Forholdet til andre informasjonskilder Sett fra de leger og annet helsepersonell som danner målgruppen for en nasjonal kjernejournal, vil denne på litt lengre sikt kunne være en av flere eksterne kilder til opplysninger om pasienten. Gjennom ereseptprosjektet implementeres det funksjonalitet som skal gjøre det mulig for enhver lege å hente ut oversikt over en pasients aktive resepter fra Reseptformidleren, under forutsetning av at pasienten samtykker til dette. I Trondheim arbeides det med etablering av en samtykkebasert kjernejournal og det er her inngått avtale om implementering av nødvendig funksjonalitet med sju leverandører som til sammen dekker de fleste helseforetak, private sykehus, og allmennleger samt pleie- og omsorgstjenesten i de fleste kommuner. Gjennom prosjektet ELIN-K etableres det en mulighet for å kunne forespørre om å få utlevert bestemte typer opplysninger fra andre virksomheter. Et elektronisk helsekort for gravide er under planlegging og intensjonen er at dette skal bli tilgjengelig fra alle de virksomheter i helsevesenet gravide kan komme i kontakt med. På helsestasjoner har en elektronisk tilgang til vaksinasjonsopplysninger fra Sysvak. Elektroniske løsninger for individuell plan er allerede etablert, selv om slike løsningers juridiske status ennå må kunne sies å være noe uavklart. Det er også utarbeidet forslag til lovendringer som vil kunne åpne for at det under bestemte forutsetninger kan bli mulig å få tilgang til den EPJ andre virksomheter fører for pasienten. Tanken om at den enkelte selv bør ha mulighet til å føre en egenjournal og gi helsepersonell tilgang til relevante deler av denne, er langt fra ny. En slik egenjournal vil både kunne inneholde opplysninger som den enkelte selv registrerer og opplysninger fra de journaler som føres i helsevesenet. Kommersielle aktører er alt på banen med produkter som tilbys den enkelte tilsynelatende kostnadsfritt. I enkelte kretser tales det også varmt for etablering av en såkalt forløpsjournal for pasienter som mottar helsetjenester fra flere samarbeidende virksomheter.

36 Side 36 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: Mulighet for tilgang til relevante og oppdaterte opplysninger om pasienten fra mange kilder, er utvilsomt et gode. Men det ligger også en fare i dette. Blir for mange slike kilder som en må forholde seg til enkeltvis, vil det kunne bli så tidkrevende å benytte disse at bare et fåtall vil ta disse i bruk. Ved etablering av en nasjonal kjernejournal bør det tas behørig hensyn til dette slik at kjernejournalen ikke kun blir nok en slik kilde til informasjon. Ser en bort fra tilgang til opplysninger i allerede etablert samarbeid mellom virksomheter vedrørende konkrete pasienter, bør det derfor etableres ett, og bare ett, felles kontaktpunkt som en lege eller annet helsepersonell han benytte når de har behov for helseopplysninger om en pasient. Selv om det nok ikke er realistisk å inkludere alt ved den første etablering av en nasjonal kjernejournal, er det viktig at den løsning som velges, har den fleksibilitet som er nødvendig for å kunne inkludere nye typer opplysninger og tjenester i tråd med de behov som etter hvert identifiseres Synergi med Reseptformidleren Gjennom ereseptprosjektet implementeres det funksjonalitet både i Reseptformidleren og en rekke EPJ-systemer som vil kunne være direkte gjenbrukbare ved etablering av en nasjonal kjernejournal. Det reduserer kostnadene ved etableringen av kjernejournal, samtidig som det gir betydelig merverdi til ereseptsystemet og motivasjon for leger å bruke elektronisk resept. På mange måter kan en både ut fra et brukerperspektiv og fra et teknisk perspektiv se på forespørsel om opplysninger fra kjernejournalen som en utvidelse av den tjenesten som Reseptformidleren tilbyr, i tillegg til opplysninger om aktive resepter, så skal det også kunne følge med andre opplysninger. Reseptformidleren inkluderer en tjeneste som gjør det mulig å forespørre om og få utlevert en oversikt over de resepter en pasient benytter. Dette er en tjeneste som er basert på web-services, og som integreres på en hensiktsmessig måte i forskrivernes EPJ-systemer. For å kunne foreta autentisering og kontrollere autorisasjonen til de som kommuniserer med kjernejournalen samt for å kunne ivareta andre oppgaver, benytter Reseptformidleren grunndata fra forskjellige registre: Helsepersonellregistret benyttes for å kontrollere rekvirentens autorisasjon. HER benyttes for å finne korrekt elektronisk adresse for de forskjellige aktører. Fastlegeregisteret benyttes for å finne den som til enhver tid er den enkeltes fastlege. Folkeregisteret benyttes for å finne opplysninger om relasjonen foreldre/barn. Sertifikatkataloger fra alle aktuelle PKI-leverandører benyttes i forbindelse med autentisering av de som kommuniserer med Reseptformidleren. Tilsvarende vil også måtte gjøres i kjernejournalsammenheng. Selv om en her nok kan ha behov for noen flere opplysninger enn de Reseptformidleren benytter, er det så langt ikke noe som tyder på at den sentrale kjernejournalløsningen vil ha behov for grunndata fra andre kilder. Det foreligger også planer om å gi den enkelte tilgang til opplysninger om sine eresepter gjennom "Min side". Tilsvarende mulighet vil også måtte implementeres for kjernejournalen.

37 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 37 av Sentral kjernejournalløsning Som påpekt foran, vil det være måtte være mange likhetstrekk mellom Reseptformidleren og en framtidig nasjonal kjernejournalløsning. Dersom en baserer den nasjonale kjernejournalen (og andre framtidige tjenester slik som helsekort for gravide) på samme tekniske løsning som Reseptformidleren, og lar tjenestene være levert fra samme databehandler, oppnår en mange fordeler. Her kan nevnes: Gjennom at det blir et felles kontaktpunkt kan helsepersonell med legitime behov få alle slike opplysninger fra et sted. Dette vil forenkle bruken og øke sannsynligheten for at tjenesten blir tatt i bruk. Det vil være mulig å implementere mer komplekse, effektivitetsfremmende tjenester. F.eks. en tjeneste som sammenstiller opplysninger fra kjernejournal, Reseptformidler, helsekort for gravide og egenjournal på en enhetlig og god måte. Implementeringskostnadene vil bli lavere ettersom betydelige deler av den sentrale løsningen vil kunne gjenbrukes. Tilsvarende gjelder også løsningen for å gi den enkelte tilgang til opplysninger gjennom "Min side". Det vil bli enklere for leverandørene å implementere nye tjenester når disse kommer som utvidelser i repertoaret fra en eksisterende tjenesteleverandør, enn om en må starte fra bunnen av med en ny tjenesteleverandør. En felles løsning som driftes av samme databehandler vil gi lavere driftskostnader enn flere uavhengige løsninger Gitt at det tas høyde for det i forskriftene til de fremtidige sentrale behandlingsrettede helseregistre som blir omfattet av en slik løsning, vil det også kunne oppnås synergieffekter i forbindelse med innsamling og behandling av de opplysninger som skal inngå i de forskjellige registrene. Ideelt sett burde f.eks. de opplysningene om resepter som utleveres gjennom kjernejournalen, kunne hentes fra samme kilde som når de samme opplysningene skal utleveres fra Reseptformidleren. Og ikke en kopi som først utleveres fra Reseptformidleren til registret for nasjonal kjernejournal for deretter å utleveres til en lege som ber om opplysninger fra en pasients kjernejournal. Av Ot.prp. nr. 5 ( ) [13] framgår det klart at et helseregister er et logisk begrep og ikke en datateknisk definisjon. Avgjørende for om en samling helseopplysninger kan sies å være et helseregister, er om det er en logisk sammenheng mellom opplysningene, grunnlaget for å registrere opplysningene og formålet med behandlingen av dem. Datateknisk kan en samling data på en disk inngå i flere forskjellige logiske registre. På denne måten kan en unngå unødig duplisering og derigjennom minske faren for at det oppstår inkonsistens. Om et helseregister kan realiseres som et slik logisk datateknisk register, er imidlertid uavklart. En klar forutsetning vil i så fall måtte være at det kan dokumenteres at en er i stand til å ivareta de krav som følger av helseregisterloven og personopplysningsloven, herunder kravene til konfidensialitet, integritet, kvalitet og tilgjengelighet. Ettersom det er uklart om helseregisterloven åpner for en løsning basert på logiske datatekniske registre, tas det i denne rapporten utgangspunkt i at det benyttes separate databaser for Nasjonal kjernejournal og Reseptformidler, Dette innebærer at de opplysninger som utleveres fra Reseptformidleren, dupliseres i Nasjonal kjernejournal. Muligheten for å benytte en felles database bør imidlertid utredes videre og, dersom

38 Side 38 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: konklusjonen blir at dette kan tillates, så bør alternativet omtales i det høringsnotat som må komme forut for nødvendige endringer i lov og forskrift. Figur 5. Kjernejournalens plass i en elektronisk samhandlingsarena 5 Forslaget i denne rapporten kan på mange måter ses på som første trinn i etableringen av en elektronisk samhandlingsarena som skal kunne benyttes av de forskjellige aktøren i helsesektorene og hvor pasienten vil kunne delta aktivt gjennom tilgang fra Min side. Dette er grovt skissert i Figur 5. En betenkelighet ved å basere seg på en allerede eksisterende tekniske løsninger, er at frihetsgraden når det gjelder teknologiske valg blir betydelig redusert. En blir på mange måter prisgitt valg som allerede er gjort slik at de som skal ha ansvaret for etableringen av en nasjonal kjernejournal får ikke muligheten til å benytte sin "skapende kraft" fullt ut. Ettersom den løsningen som i dette konkrete tilfellet foreslås benyttet, er en "moderne" løsning med WEB Services-grensesnitt som ennå er under utvikling, er det rimelig å anta at eventuelle problemer vil være relativt små og løsbare. Sett fra enkeltes side kan en mulig betenkelighet ved å etablere felles driftsløsninger for helseregistre, være at det hos en og samme databehandler blir samlet flere helseopplysninger. I når det gjelder felles løsning for Reseptformidleren og nasjonal kjernejournal bør imidlertid ikke dette være noe problem ettersom kjernejournalen i det alt vesentlige vil inneholde de helseopplysninger som finnes i reseptformidleren. Totalmengden av sensitive opplisninger blir altså ikke særlig større enn de som vil finnes i det ene registret. 5 Figuren er hentet fra kapittel i rapporten Tjenesteorientert arkitektur i spesialisthelsetjenesten [2] og gjengitt med tillatelse fra NIKT Arkitekturforum

39 Forprosjekt ELIN-s del 1: Side 39 av 60 Konklusjonen blir ut fra dette at en teknisk løsning for nasjonal kjernejournal bør etableres som en videreutvikling av den løsningen som er etablert for Reseptformidleren. Dette er grovt skissert i Figur 6. Reseptformidleren og Nasjonal kjernejournal er her to uavhengige sentrale behandlingsrettede helseregistre som tilbyr sine tjenester gjennom det samme kommunikasjonsgrensesnittet og benytter seg av et sett med fellestjenester. Opplysningene som skal inngå i kjernejournalen mottas fra forskjellige avgivere utenfor databehandlers virksomhet, samt direkte fra Reseptformidleren. Min side Autoriserte brukere Brukertjenester Kjernejournaltjenester eresepttjenester Kjernejournal Reseptbase Reseptformidler Datafangst kjernejournal Interne fellestjenester Avgivere, kjernejournal Avgivere, grunndata Figur 6. Felles teknisk løsning for Reseptformidler og kjernejournal Som et første skritt i retning av etablering av felles kontaktpunkt som helsepersonell kan benytte når det foreligger behov for helseopplysninger om en pasient, bør muligheten til å

40 Side 40 av 60 Forprosjekt ELIN-s del 1: forespørre om og få utlevert en oversikt over de resepter en pasient benytter, flyttes fra reseptformidleren til den sentrale kjernejournalen Teknologivalg Generelt De viktigste teknologiske valgene følger mer eller mindre direkte ut fra forslaget foran om å benytte Reseptformidleren som utgangspunkt for etablering av en nasjonal kjernejournal. Det synes ikke å være noen uoverensstemmelse mellom Reseptformidleren slik den er implementert og arkitekturanbefalingene i rapporten Tjenesteorientert arkitektur i spesialisthelsetjenesten [2]. Reseptformidleren tilbyr et sett av web service-baserte tjenester som benyttes av forskrivere, apotek mv. En kjernejournalløsning realisert som en videreutvikling av Reseptformidleren, vil dermed kunne integreres i den tjenesteorienterte arkitekturen i spesialisthelsetjenesten slik som vist i Figur 7. Figur 7. Logisk modell for tjenesteorientert arkitektur i spesialisthelsetjenesten 6 6 Figuren er hentet fra kapittel 9.1 i rapporten Tjenesteorientert arkitektur i spesialisthelsetjenesten [2] og gjengitt med tillatelse fra NIKT Arkitekturforum