Rapport om råd for vaksinasjon mot influensa sesongen 2010/2011, 12. januar 2011

Transkript

1 Rapport om råd for vaksinasjon mot influensa sesongen 2010/2011, 12. januar 2011 Rapport Tid Onsdag 12. januar 2011 Innhold Folkehelseinstituttet gir her oppdaterte vaksinasjonsråd for beskyttelse mot influensa sesongen 2010/2011 Sendt til Helse- og omsorgsdepartementet Kopi til Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk og Statens helsetilsyn Forfatter Divisjon for smittevern Deltakere i Fra Folkehelseinstituttet: Berit Feiring, Marianne A. Riise Bergsaker, Bjørn Iversen, arbeidsgruppen og Ellen Furuseth. Olav Hungnes, Lill Trogstad, Kjersti M. Rydland, Marit Fladberg, Maren Stapnes Ege Fra Legemiddelverket: Christian Syvertsen, Ingebjørg Buajordet og Svein Rune Andersen. Fra Helsedirektoratet: Jon-Torgeir Lunke, Bjørg Abotnes og Jon Bakkerud. Offentlighet Rapport Innhold Bakgrunn Influensasesongen 2009/2010 var atypisk og preget av det nye pandemiske A(H1N1) influensaviruset (A(H1N1) 2009-virus) som fra våren 2009 spredte seg globalt. Norske myndigheter besluttet å tilby monovalent pandemivaksine Pandemrix til både definerte risikogrupper og den generelle befolkningen parallelt med ordinær sesonginfluensavaksinasjon med trivalent influensavaksine. Dokumenter I august 2010 erklærte WHO postpandemisk fase. Det pandemiske influensaviruset A(H1N1) 2009 inngår nå i den ordinære trivalente sesonginfluensavaksinen sammen med to andre influensavirus som sirkulerer sesongen 2010/2011 (et A(H3N2)-virus og et B-virus). Trivalent sesonginfluensavaksine anbefales årlig til personer i definerte risikogrupper, samt til helsepersonell med pasientkontakt. Listen over risikogrupper som anbefales å ta årets sesonginfluensavaksine, er utvidet denne sesongen. Bakgrunnen er blant annet erfaringene under pandemien i 2009/2010. De nye anbefalingene og bakgrunnen for beslutningene er redegjort for i Folkehelseinstituttets Rapport om råd for vaksinasjon mot influensa høsten 2010, 29. september /dokumenter/715c c8ce25.pdf I slutten av desember 2010 rapporterte det europeiske smittevernsinstituttet ECDC at influensa A(H1N1) 2009-virus, sammen med type B-virus dominerer i de europeiske land der influensasesongen har begynt. Storbritannia har foreløpig 1

2 vært hardest rammet. Der har influensa type A(H1N1) 2009 gitt mange alvorlige sykdomstilfeller og flere dødsfall, hovedsakelig hos unge voksne. På bakgrunn av utviklingen med et økende antall tilfeller av A(H1N1) influensa på den nordlige halvkule de siste ukene, har direktøren ved Folkehelseinstituttet bedt om at Avdeling for vaksine setter ned en arbeidsgruppe for å vurdere om det er grunnlag for å endre på de eksisterende vaksineanbefalingene mot influensa. Mandatet er å vurdere om også personer utenfor risikogruppene bør anbefales vaksinering. En eventuell utvidelse vil kunne omfatte hele eller deler av befolkningen som ikke tilhører dagens risikogrupper (se avsnitt om alternative vaksinasjonsanbefalinger). uropa.eu/en/publi cations/publicatio ns/101230_sur_ Weekly_Influenza _Surveillance_Ov erview.pdf Folkehelseinstituttet har bestilt inn sesonginfluensavaksine til å dekke risikogruppene. Det er også noe vaksine tilgjengelig for andre. Ved en eventuell utvidelse av dagens anbefalinger for bruk av influensavaksine, vil det ikke kunne skaffes tilstrekkelig mengde sesonginfluensavaksine. Man må da ta i bruk Pandemrix, som kun gir beskyttelse mot influensa A(H1N1) 2009-virus. Kommunene har et beredskapslager av Pandemrix på 0,8 millioner doser. I tillegg er det et sentralt lager på 2,3 millioner doser. I vurderingen av om vaksineanbefalingene skal utvides, vil forventet forløp av influensasesongen 2010/2011 i Norge og mottageligheten for sykdom med influensa A(H1N1) 2009 i befolkningen være avgjørende. I tillegg må effekt og sikkerhet av Pandemrix vurderes. Dette dokumentet er et supplement til Rapport om råd for vaksinasjon mot influensa høsten 2010, 29. september Arbeidsmåte Anbefalingene er utarbeidet av en intern arbeidsgruppe ved Folkehelseinstituttet. I tillegg deltok representanter fra Statens Legemiddelverk og Helsedirektoratet. Det ble avholdt ett møte i tillegg til kontakt per e-post. Juridisk grunnlag I henhold til smittevernloven 7-9 skal Folkehelseinstituttet sikre nødvendig vaksineforsyning og vaksineberedskap samt gi råd om vaksinasjon. I henhold til Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram 5, skal vaksine mot sesonginfluensa årlig tilbys alle personer med økt risiko for komplikasjoner i forbindelse med influensa. Folkehelseinstituttet definerer risikogruppene. Alternative vaksinasjonsanbefalinger Arbeidsgruppen har vurdert følgende alternativer: Alternativ Antall igjen å Vaksine vaksinere Ingen ytterligere - - tiltak Opprettholde gjeldende anbefalinger og forsterke arbeidet for Opp til Sesonginfluensavaksine; Pandemrix i reserve 2

3 å nå alle i risikogruppene Kampanje for å nå hele eller deler av befolkningen som ikke tidligere er vaksinert mot influensa A(H1N1) Kampanje for å nå hele eller deler av befolkningen som tidligere er vaksinert mot influensa A(H1N1) ( gi 2.dose) Opp til 2,5 mio Opp til 4,4 mio Pandemrix Pandemrix Influensa Epidemiologisk situasjon A(H1N1) 2009-viruset har sirkulert i verden også etter at den postpandemiske fasen ble erklært, og kommer trolig til å gjøre det flere år framover, som ordinær sesonginfluensa. Bildet av influensasesongen på den sørlige halvkule for et halvt år siden var svært sammensatt. Hovedsakelig tre typer influensavirus dominerte, men dominansen varierte fra land til land. Ut fra dette ble det ansett som sannsynlig at alle tre sirkulerende influensavirus (A(H1N1) 2009, A(H3N2) og B) ville kunne opptre i Europa og Norge sesongen 2010/2011. En samlet erfaring fra den andre vinteren (2010) på den sørlige halvkule, var at antall syke på grunn av A(H1N1) virus var betydelig lavere enn under 2009-pandemien. Situasjonen i Europa I desember 2010 begynte influensarapportene fra den nordlige halvkule å komme og aktiviteten er stadig økende. Ifølge ECDC 7. januar har isolatene så langt vært dominert av influensa A(H1N1) 2009-virus og influensa B-virus, mens det bare har vært noen få rapporter om A(H3N2)-virus. Uke 52/2010 var samlet 76% av de analyserte prøvene type A og 24% var type B. Av A-prøvene var 98% A(H1N1) 2009-virus og 1,6% var A(H3)-virus. Dette i motsetning til Nord Amerika og Asia som så langt har hatt dominans av influensa A(H3N2). Størst influensaaktivitet har så langt vært rapportert fra Storbritannia hvor hovedsaklig influensa A(H1N1) 2009-virus har dominert. Situasjonen i Storbritannia I følge Health Protection Agency (HPA) er de ukentlige ratene for influensaliknende sykdom i primærhelsetjenesten over utbruddsgrensen i alle fire landene (varierende fra 52 per i Skottland til 179 per i Nord- Irland). Konsultasjonsratene krysset den epidemiske terskelen i uke 48 og 49 med økende belastning på intensivavdelinger og bruk av avansert respirasjonsassistanse (såkalt ECMO). Per 6. januar var det 783 personer i intensivavdeling bare i England, og dette utgjør om lag en femdel av intensivsengene. /dokumenter/715c c8ce25.pdf uropa.eu/en/healt htopics/h1n1/do cuments/1003_r A_forward_look_ influenza.pdf uropa.eu/en/healt htopics/document s/101222_start_of _the_seasonal_inf luenza_epidemics _2010_11_EU_E EA_countries.pdf uropa.eu/en/publi cations/publicatio ns/110107_sur_ Weekly_Influenza _Surveillance_Ov erview.pdf g.uk/web/hpawe bfile/hpaweb_c /

4 Så langt i sesongen er det rapportert om 135 utbrudd (herunder fra skoler, fengsler og sykehjem). Alvorlighetsbildet er som under pandemien: De fleste er under 65 år, og de fleste tilhører en risikogruppe (underliggende sykdom eller gravide). Fra uke 36 er det rapportert om 50 influensaassosierte dødsfall, 45 er relatert til influensa A(H1N1). Alle er under 60 år og de fleste er i risikogruppe. Influensa A(H1N1) og B er de dominerende sirkulerende virusene og influensa A(H1N1)- virusene er virologisk og epidemiologisk like til de sett under pandemien 2009/2010. Ved årets slutt var 70 % av eldre over 65 år i England vaksinert med sesonginfluensavaksine. Andelen vaksinerte i risikogrupper under 65 år var 45 %. Situasjonen i Norge Økningen i den kliniske influensaaktiviteten i Norge startet i begynnelsen av desember Påvisningen av influensavirus begynte å øke et par uker tidligere. Influensaaktiviteten startet på Sør- og Østlandet, men er nå stigende over hele landet. Det dominerende influensaviruset nå er influensavirus B, men det påvises også influensavirus A(H1N1) 2009 i økende antall. Det kliniske og epidemiologiske bildet likner det typiske for disse virusene. Unge og voksne smittes med influensa A(H1N1) 2009, og de fleste får et mildt sykdomsbilde, men noen få blir alvorlig syke og trenger sykehusinnleggelse. Nesten ingen eldre får påvist A(H1N1) Influensa B-virus påvises i alle aldersgrupper, men mest hos de unge, og gir et sykdomsbilde som vanlig for slike virus. I de senere tiår har influensavintre dominert av influensa B-virus tendert til å gi milde til moderate influensaepidemier som i hovedsak gir alvorlig sykdom og død hos de tradisjonelle risikogruppene. Per 10. januar 2011 er det meldt 122 laboratoriebekreftete tilfeller med A(H1N1) til Folkehelseinstituttet. Det er samtidig varslet åtte innleggelser med mistenkt A(H1N1)-sykdom i intensivavdelinger i sykehus, hvorav sju av disse er bekreftet A(H1N1) Med unntak av et lite barn er de andre voksne, men ingen over 65 år. Halvparten hadde kjent risikobakgrunn. A(H1N1) 2009-virusets egenskaper A(H1N1) 2009-virus i Storbritannia fordeler seg på en rekke genetiske undervarianter, og de alvorlige og fatale tilfellene forekommer ved flere av disse undervariantene og kan dermed ikke knyttes til ett bestemt virus. De virus fra Norge som er detaljkarakterisert denne sesongen kan gjenfinnes blant virus som forekommer i Storbritannia, men vi mangler data på de siste ukers virus. Det er ikke holdepunkter for at virusene i Storbritannia skiller seg fra forrige sesongs A(H1N1)-virus i sine antigene eller sykdomsfremkallende egenskaper. Vaksinasjonsdekning med pandemivaksine sesongen 2009/2010 Nesten halvparten av alle nordmenn (45 %) ble vaksinert med pandemivaksine forrige sesong. Norge ligger på topp i Europa når det gjelder vaksinasjonsdekning med pandemivaksine sammen med Sverige (60 %), Finland (50 %) og Island (46 %). I Nederland, Spania og Ungarn ble ca. 30 % vaksinert, mens Irland og Malta hadde en vaksinasjonsdekning rundt 25 %. I de øvrige landene i Europa var vaksinasjonsdekningen under 10 %. urveillance.org/vi ewarticle.aspx?a rticleid=19760 Data fra presentasjon på ESCAIDE 2010 (VENICE Consortium): ESCAIDE%20Pre sentations%20libr ary/escaide201 0_Late_Breakers_ Mereckiene.pdf 4

5 I alle land som har data for det, var vaksinasjonsdekningen høyere hos dem som tilhører risikogruppene og hos barn. I Norge var vaksinasjonsdekningen hos barn ca. 55 %, og blant risikogruppene hadde vi en vaksinasjonsdekning på ca. 75 %. I England var vaksinasjonsdekningen ca. 8% for befolkningen generelt, mens den var 38 % blant risikogruppene og 25 % blant barn. Aktuelle influensavaksiner for bruk sesongen 2010/2011 Influensavirus er under stadig forandring og derfor tilpasses sesonginfluensavaksinene hvert år for å beskytte mot tre typer influensavirus som WHO forventer skal dominere den kommende sesongen. I forbindelse med 2009/2010-pandemien ble det produsert en egen pandemivaksine (Pandemrix) mot influensa A(H1N1) 2009-virus. Pandemrix er nå også godkjent for bruk utenom pandemi. For vaksinasjon mot influensa sesongen 2010/2011 er det derfor i Norge to typer vaksine tilgjengelig som gir beskyttelse mot A(H1N1) virus. Begge er inaktiverte (ikke-levende) vaksiner. For grundigere beskrivelse av de to aktuelle vaksinetypene, se Rapport om råd for vaksinasjon mot influensa høsten 2010, 29. september Trivalent sesonginfluensavaksine har vært brukt i mange år i forbindelse med de årlige influensasesongene, men antigenene byttes ut hvert år. Den anbefales i Norge for definerte risikogrupper, til alle over 65 år og til helsepersonell. Årets sesonginfluensavaksine inneholder tre komponenter, i henhold til WHOs anbefalinger: - et A/California/7/2009 (H1N1)-liknende virus (pandemiviruset fra 2009) - et A/Perth/16/2009 (H3N2)-liknende virus - ett B/Brisbane/60/2008-liknende virus Det er stor erfaring med bruk av trivalent sesonginfluensavaksine, også til gravide, barn og eldre. Flere land, bl.a. USA, har gjennom flere år benyttet vaksinen til gravide. Legemiddelverket har godkjent vaksinen for bruk til alle de anbefalte gruppene. Monovalent vaksine mot A(H1N1) virus (Pandemrix) inneholder et adjuvans som gjør at antistoffresponsen mot A(H1N1) 2009-virus blir sterkere enn ved vaksinasjon med ordinær sesonginfluensavaksine. Siden vaksinen ble tatt i bruk først høsten 2009, er det fortsatt enkelte sikkerhetssignaler som ikke endelig er avklart (se avsnitt om sikkerhet). Det knytter seg også usikkerhet til varigheten av den beskyttende effekten av Pandemrix, særlig for vaksinerte som kun har fått én dose. Det er forventet at det vil komme mer informasjon om både sikkerhet og langtidseffekt av Pandemrix i løpet av det neste halvåret. iddelverket.no/cus tom/preparatsok/p repsearch aspx?SearchI D= c4da eedb8cb463d60 Effekt av Pandemrix Effekt av vaksiner vurderes vanligvis på bakgrunn av antistoffrespons og/eller beskyttelse mot klinisk sykdom. I de fleste studiene med modellvaksinen for Pandemrix (H5N1) og for Pandemrix (H1N1), ble det gitt to doser vaksine. Tidlig i pandemien ble det kjent at de fleste oppnådde god effekt rett etter vaksinasjon med kun én dose og derfor ble anbefalt 5

6 regime endret fra to til en dose. De fleste i Norge som lot seg vaksinere, fikk derfor kun én dose med Pandemrix. Det som finnes av langtidsdata er dels antistoffmålinger hos personer vaksinert med én dose Pandemrix sesongen 2009/2010 og dels beregninger ut fra andelen vaksinerte blant de som nå blir syke av A(H1N1) 2009-virus. - Antistoffrespons Serologisk antistofftiter gir ikke et fullgodt bilde på immunitet, bare på den humorale immuniteten. Personer med antistoffverdier under det som anses som beskyttende titer, kan likevel ha beskyttelse mot sykdom. Den cellulære immuniteten måles ikke rutinemessig. Data fra en klinisk studie utført av produsenten av Pandemrix, GlaxoSmithKline (GSK), viser at 86 % i aldersgruppen år hadde beskyttende antistofftiter 6 md etter vaksinasjon med én dose. Blant personer over 60 år var tilsvarende tall 56 %. Henholdvis 100 % og 92 % hadde målbare antistoffer ved samme tidspunkt. Influensasenteret, Gades institutt, Universitet i Bergen og Senter for Smittevern, Haukeland universitetssykehus har evaluert immunogenisitet og kinetikk av antistoffresponser etter én dose Pandemrix hos 250 helsearbeidere. Vaksinen ga raskt et beskyttende nivå av antistoffer fra 6-7 dager etter vaksinering hos 98 % av deltagerne. Beskyttende antistoff-titer ble opprettholdt hos ca. 80% av deltagerne 6 måneder etter vaksinering og hos ca. 50% av deltagerne etter ett år (ikke publiserte resultater, personlig meddelelse Rebecca Cox Brokstad). - Klinisk effekt Det foreligger nå flere studier som har undersøkt den beskyttende effekten av Pandemrix og andre pandemivaksiner for sesongen 2009/2010. Studiene har benyttet ulike metoder (screening-metoden, kasus-kontroll) og resultatene varierer fra ca. 60 % til over 90 % beskyttelse mot sykdom. Det finnes ingen randomiserte, kontrollerte studier. Den første studien som ble publisert var fra Tyskland og rapporterte en beskyttende effekt av Pandemrix på 96,8 % i aldersgruppen år og 83 % blant personer over 60 år (screeningmetoden). En kasus-kontroll-studie fra Spania, der kasus er definert som sykehusinnlagte pasienter som har testet positivt for influensa A(H1N1) 2009, mens kontroller er innlagte pasienter med influensalignende sykdom som er testet negativt for samme virus, viste en effekt av pandemivaksinasjon på 90 % ved bruk av vaksine med adjuvans. En kasus-kontroll studie fra England som har brukt laboratoriebekreftede tilfeller av influensa A(H1N1) 2009 som kasuser og personer med influensalignende sykdom som er testet negativt for influensa som kontroller, viser en effekt av Pandemrix på 62 %. I denne studien varierte effekten sterkt avhengig av alder. En nylig publisert multisenter kasus-kontroll studie fra sju land i Europa (med skclinicalstudyregist er.com/files/34bd 044b-ac73-4d5e- 98cb deb5ce A.S.Madhun et al, Vaccine, Volume 29, Issue 2, 16. desember 2010, side urveillance.org/im ages/dynamic/ee/ V15N18/art19561.pdf J. Puig-Barberà et al, Vaccine, Volume 28, Issue 47, 3. november 2010, side N. Andrews et al, J Infect Dis, Volume 203, Issue 1, 1. januar 2011, side

7 samme definisjon av kasuser og kontroller som studien over) har undersøkt den samlede effekten av seks ulike pandemivaksiner, både med og uten adjuvans. Denne studien viser en effekt på 72 % i hele befolkningen og på 78 % blant dem under 65 år. For sesongen 2010/2011 har vi kun tilgjengelig informasjon om andelen vaksinerte blant de som er rapportert syke/døde av A(H1N1) 2009-virus i Norge og i Storbritannia. Valenciano et al, PLoS Med, Volume 8, Issue 1, 11. januar 2011, e I Norge er det per 10. januar 2011 meldt 122 laboratoriebekreftete tilfeller med A(H1N1) 2009-virus til Folkehelseinstituttet. Av 104 tilfeller der vaksinasjonsstatus er kjent var 18 vaksinert med pandemivaksine forrige sesong. Basert på at 45 % av befolkningen ble vaksinert med Pandemrix sesongen 2009/2010, kan det ut fra disse tallene estimeres (ved screeningmetoden) at effekten av vaksinen mot laboratoriebekreftet influensa A(H1N1) 2009 fortsatt er over 70 %. Det er stor usikkerhet knyttet til dette estimatet. Vi har blant annet ikke opplysninger om vaksinasjonsdekningen med sesonginfluensavaksine for inneværende sesong, noe som vil kunne påvirke estimatet for effekten av pandemivaksinen. Per 10. januar er det varslet åtte innleggelser med mistenkt A(H1N1)-sykdom i intensivavdelinger i sykehus. Sju av tilfellene er bekreftet A(H1N1) Ingen av de bekreftede tilfellene er vaksinert med Pandemrix. I Storbritannia er det frem til 5. januar 2011 rapportert 45 dødsfall av A(H1N1) 2009-virus. Av de døde hvor vaksinasjonshistorie er kjent, hadde 36 av 39 ikke tatt årets sesonginfluensavaksine og 33 av 34 hadde ikke tatt fjorårets pandemivaksine. Tross begrenset informasjon og usikkerhet i estimatet, er det trolig at vaksinering med Pandemrix under 2009/2010-pandemien, fortsatt gir høy grad av beskyttelse også denne sesongen. Sikkerhet av Pandemrix Det ble gitt ca 30 millioner doser Pandemrix i Europa i løpet av sesongen 2009/2010. Den internasjonale bivirkningsovervåkningen har ikke avdekket bivirkninger som har ført til endringer i nytte/risiko-forholdet for vaksinen. Generelt om meldte bivirkninger i Norge: Per er det kommet inn 1148 meldinger om mistenkte bivirkninger av Pandemrix i Norge. 306 av disse (27 %) regnes som alvorlige hendelser. Bivirkningsmeldingene etter massevaksinasjonen tyder ikke på at bivirkningene av Pandemrix skiller seg vesentlig fra det som var ventet. De fleste meldte reaksjonene er vanlige og raskt forbigående vaksinereaksjoner slik som smerter på injeksjonsstedet, frysninger og ubehag. Det er mottatt meldinger om smaksforstyrrelser i etterkant av vaksinasjon, noe som var uventet og ikke tidligere kjent. Anafylaktiske reaksjoner synes å være noe hyppigere med Pandemrix enn med andre vaksiner. De meldte bivirkningene tyder ellers ikke på at det foreligger noen økt eller uventet risiko for alvorlige bivirkninger etter vaksinasjon med Pandemrix. Statens legemiddelverk og Folkehelseinstituttet har publisert en artikkel hvor de norske bivirkningsmeldingene presenteres. 7

8 På noen områder gjennomføres det epidemiologiske studier for å kunne gjøre en best mulig sikkerhetsvurdering av vaksinen: Narkolepsi: I Sverige og Finland kan det se ut til å være flere tilfeller enn forventet av sykdommen narkolepsi etter vaksinering med Pandemrix. I Norge har helsepersonell rapportert ni tilfeller av narkolepsi hos Pandemrix-vaksinerte personer (sju av disse var 18 år eller yngre), noe som ikke er høyere enn bakgrunnsforekomsten. Heller ikke fra andre land som benyttet Pandemrix, har det vært noe tegn på økt forekomst av narkolepsi. Flere europeiske studier for å undersøke en eventuell sammenheng pågår eller er under planlegging. Resultater fra de første studiene forventes utover våren pandemi_utposten.p df Guillain-Barré syndrom (GBS): Etter massevaksinasjonen mot svineinfluensa i USA i 1976 observerte man en økt risiko for GBS etter vaksinasjon. Dette har ført til sterkt fokus på GBS i forbindelse med influensavaksinasjon generelt. Det er rapportert tilfeller med GBS hos vaksinerte i de fleste land der Pandemrix har vært brukt. Gjennomgående har antall observerte tilfeller ligget i samme område som antall forventede tilfeller. I Norge er det rapportert totalt seks tilfeller med GBS, og dette er ikke høyere enn forventet bakgrunnsforekomst. Epidemiologiske studier pågår i flere land. Foreløpige resultater fra de første studiene tyder ikke på at det er noen økt risiko for GBS etter vaksinering med Pandemrix. Flere studieresultater er ventet utover våren Svangerskapsutfall: Folkehelseinstituttet gjør oppfølgingsstudier med tanke på graviditet og svangerskapsutfall i Norge, selv om det ikke foreligger sikre signaler om uønskede effekter. Anslag om immunitet i den norske befolkningen mot influensa A(H1N1) 2009-virus vintersesongen 2010/2011 Det er vanskelig å anslå hvor stor del av befolkningen som i januar 2011 er immune mot influensa A(H1N1) 2009-viruset. Serologisk antistofftiter gir ikke et fullgodt bilde på immunitet, og særlig for de eldre er samsvaret dårlig mellom serologiske data og observert sykdomsforekomst. Men antistoffundersøkelser er likevel det beste mål vi i praksis kan få for immunstatusen i befolkningen. De siste målingene er fra august 2010, og nivåene er trolig redusert siden da. Dette målet må så vurderes sammen med andre opplysninger: Rapport om scenarier for influensa - Ca 1,2 mio nordmenn hadde i august 2010 beskyttende antistoffnivå; antallet er lavere nå - Ca 2,2 mio nordmenn fikk Pandemrix i 2009/2010. Med 50 % beskyttelse skal 1,1 mio fortsatt være beskyttet - Ca 1,0 mio nordmenn gjennomgikk infeksjon høsten Fortsatt er de fleste av dem beskyttet - Ca 0,4 mio eldre nordmenn er trolig beskyttet fra tidligere - Ca 0,5 mio nordmenn er vaksinert på nytt før denne sesongen Disse gruppene er overlappende, men i hvor stor grad vet vi ikke. Bildet 8

9 kompliseres ytterligere av følgende: Det kan være at et visst antistoffnivå beskytter mot influensasykdom (iallfall sykdom som er så uttalt at pasienten søker lege og får tatt prøve), men ikke beskytter mot subklinisk infeksjon og videre smitte. Dette kan forklare diskrepans mellom predikerte lave nivå av beskyttelse målt i immunstatusundersøkelsen og vaksinebeskyttelse beregnet ved observert sykdom. Samlet anslår vi at omlag 2,0 2,5 mio nordmenn (40-50 % av befolkningen) er beskyttet mot influensasykdom forårsaket av A(H1N1) 2009-viruset, men at bare omlag 1,5 2,0 mio (30-40 % av befolkningen) er beskyttet mot infeksjon og videre smitte. Best beskyttelse er det i aldersgruppen 5-25 år og eldre over 70 år. For utfyllende informasjon om bakgrunnen for disse antagelsene, se Folkehelseinstituttets Rapport om scenarioer for influensaepidemi i 2011, 11. januar 2011 Scenarier for 2010/11-sesongen i Norge Erfaringene fra den sørlige halvkule, fra Storbritannia og fra Norge så langt er at influensa A(H1N1) 2009-viruset ikke har endret seg av betydning siden høsten 2009 og at smittemåte, risikogrupper og sykdomsbilde er det samme. Det nye er at vi er gått inn i sesongen 2010/2011 med høyere grad av immunitet i befolkningen som følge av vaksinasjonskampanjene høsten 2009 (pandemivaksine) og høsten 2010 (sesonginfluensavaksine) og som følge av en stor influensabølge høsten I Storbritannia, som vaksinerte bare 8 % av befolkningen høsten 2009, har A(H1N1) 2009-viruset dominert betydelig så langt i sesongen mens her i Norge påvises om lag fem ganger så mange B-virus som A(H1N1)-virus. Det betyr trolig at immunitet etter vaksinering fortsatt har betydning, men samtidig at Norge ikke er fullt beskyttet mot sirkulering av A(H1N1)-virus. uropa.eu/en/healt htopics/document s/101222_start_of _the_seasonal_inf luenza_epidemics _2010_11_EU_E EA_countries.pdf Den lave forekomsten i Norge av laboratoriepåvist A(H1N1) 2009-influensa i 2010/2011 sesongen (relativt til type B-influensa) kan skyldes flere faktorer: - Flokkbeskyttelse, altså at en høy andel immune i befolkningen gjør det vanskeligere for viruset å etablere seg og spre seg videre. Et sentralt begrep innen infeksjonsepidemiologien er reproduksjonsraten R. I en befolkning hvor ingen er immune kalles den R 0. Definisjonen på R 0 er: Det gjennomsnittlige antall nye tilfeller en typisk smittet person vil forårsake i en helt mottakelig populasjon. Dersom R 0 for sykdommen antas å være 1,5, vil ca 1,6 mio immune være nok til å oppnå flokkbeskyttelse. Det er trolig omtrent på det nivået vi er nå i januar Større andel subkliniske infeksjoner med A(H1N1) 2009-viruset enn med type B-viruset fordi mange nordmenn har delvis immunitet mot viruset og derfor blir smittet og kan smitte videre uten selv å bli influensasyke, og fordi A(H1N1) 2009-viruset generelt gir mild til subklinisk sykdom hos de aller fleste. - Interferens, altså det biologiske fenomen at et influensavirus ofte fortrenger andre influensavirus; det er ikke rom for to samtidige store influensaepidemier. Dersom B-utbruddet i år blir særlig stort, vil det ytterligere begrense spredningen av A(H1N1) 2009-viruset. 9

10 Flokkbeskyttelse skal ikke ses på som et enten-eller-fenomen. At det opptrer sykdom forårsaket av A(H1N1) 2009-virus behøver ikke bety at flokkbeskyttelsen er fraværende. Immunitet kan være ujevnt fordelt etter alder og sted. Viruset introduseres mange ganger til landet. Mange av introduksjonene kan gi opphav til noen generasjoner smitteoverføring (og dermed registrerte tilfeller) selv om det totale bildet er at epidemien dør ut. Immuniteten kan se ut til å være lavere hos barn. Spredningen blant barn var hemmet i jule- og nyttårshelgene pga juleferiestengte barnehager og skoler. Det kan være at en epidemi av A(H1N1) 2009-influensa kan opprettholdes gjennom spredning blant barn, der det vil være mindre flokkbeskyttelse. Resten av befolkningen kan få stadige introduksjoner av smitte fra barna. Hver av disse introduksjonene kan gi opphav til noen tilfeller blant voksne, men ikke til en vedvarende epidemi blant dem. Vi kan altså se for oss at befolkningen er delt i to, barn og voksne. Blant barn er R over 1 og viruset sprer seg. Blant voksne er R under 1 og virusets spredning stopper raskt opp. Vi kan også se for oss at virusets tilstedeværelse opprettholdes av subkliniske infeksjoner hos personer med delvis immunitet. Samlet vurderer vi at Norge denne sesongen vil dra nytte av en viss flokkbeskyttelse. Det er lite sannsynlig at vi vil oppleve noen stor bølge av A(H1N1) 2009-influensa. Trenden så langt i år, med type B som dominerende influensavirus, vil trolig fortsette. Men vi regner med at A(H1N1) 2009-viruset vil være til stede i en viss andel gjennom hele sesongen slik at det kommer enkelte alvorlige tilfeller. Og vi kan heller ikke utelukke en økning av A(H1N1) influensa mot slutten av sesongen når B-epidemien er på retur. Disse vurderingene er usikre. Derfor må vi ha årvåkenhet for endringer. Konklusjonen om scenario for resten av influensasesongen 2010/2011 i Norge er: - A(H1N1) 2009-viruset vil pga befolkningsimmuniteten ikke gi noen stor bølge, men vil være til stede i en viss andel gjennom hele sesongen, og det vil gi noen alvorlige sykdomstilfeller (noen titalls på intensivavdeling og under ti dødsfall). - A(H1N1) 2009-viruset har ikke endret egenskaper slik at det omgår immunitet, gir verre sykdom eller er resistent mot oseltamivir og zanamivir. - A(H1N1) 2009-viruset forventes å gi samme sykdomsbilde hos de smittede, altså mildt hos de aller fleste, men alvorlig hos noen få, særlig personer i risikogruppene. - Type B-virus vil bli favorisert av befolkningsimmuniteten mot A(H1N1) 2009-viruset og dermed fortsette som dominerende virus gjennom sesongen. Type B-virus gir vanligvis milde eller middels influensasesonger. Anslag over antall som må vaksineres for å hindre alvorlig sykdom og død forårsaket av influensa A(H1N1) 2009 Det er svært vanskelig å gjøre gode beregninger over hvor mange som må vaksineres med influensavaksine for å hindre en sykehusinnleggelse, en intensivinnleggelse eller et dødsfall forårsaket av influensa A(H1N1) 2009, fordi 10

11 mange av variablene i beregningen er ukjente. Forutsetninger for regnestykket 20 % av befolkningen er i risikogruppe for alvorlig influensasykdom, dvs personer. 3 % av befolkningen blir syke med influensa A(H1N1) 2009 i sesongen 2010/2011 hvis ikke noen er vaksinert med sesonginfluensavaksine. 30 % av de som vaksineres var immune før vaksinering med sesonginfluensavaksine. 75 % av dødsfallene og 60 % av sykehus- og intensivinnleggelsene opptrer hos personer i risikogruppene. For risikogruppene er det regnet med en beskyttende effekt av sesonginfluensavaksine på 70 %. For personer utenfor risikogruppene er det regnet med en beskyttende effekt av Pandemrix på 80 %. Total utgift per vaksinasjon er anslått til 150 kroner. Antall vaksinerte for å hindre et dødsfall med influensa A(H1N1) 2009 Vi har anslått at 0,005 % av de syke dør. Med forutsetningene over må vi vaksinere personer i risikogruppene for å hindre ett dødsfall. Blant dem utenfor risikogruppene må vi vaksinere 3,5 mio for å hindre ett dødsfall. Siden dødsfallene ved A(H1N1) først og fremst har rammet personer under år, har vi regnet at hvert dødsfall innebærer 35 tapte leveår. I så fall blir kostnadene per spart leveår ved vaksinering av risikogruppene kroner. Ved vaksinering utenfor risikogruppene ville kostnadene per spart leveår være 10 mio kroner. Antall vaksinerte for å hindre en sykehusinnleggelse med influensa A(H1N1) 2009 Vi har anslått at 0,15 % av de syke blir innlagt i sykehus. Med forutsetningene over må vi vaksinere personer i risikogruppene for å hindre en sykehusinnleggelse på grunn av influensa A(H1N1) Tilsvarende antall blant dem utenfor risikogruppene er Antall vaksinerte for å hindre en intensivinnleggelse med influensa A(H1N1) 2009 Vi har anslått at 20 % av de sykehusinnlagte med influensa A(H1N1) sykdom blir innlagt i intensivavdeling. Med forutsetningene over må vi vaksinere personer i risikogruppene for å hindre en intensivinnleggelse. Blant dem utenfor risikogruppene må vi vaksinere for å hindre en intensivinnleggelse. Beregningene over gjelder effekt mot influensa A(H1N1) Risikogruppene vaksineres med sesonginfluensavaksine og vil dermed i praksis få større gevinst ved vaksinasjon enn tallene over viser, siden de også får beskyttelse mot influensa B som så langt dominerer i Norge denne sesongen. Anbefalinger fra andre Arbeidsgruppen har sett på anbefalinger fra Verdens helseorganisasjon (WHO), Det europeiske smitteverninstituttet (ECDC), Storbritannia, Sverige og Danmark. Ingen av disse har gått ut med spesifikke anbefalinger om influensavaksinasjon ut over definerte risikogrupper. Alle landene anbefaler bruk av sesonginfluensavaksine. 11

12 WHO WHO sier 30. desember 2010: WHO continues to recommend vaccination for those at high risk of complications, where it is available, and early treatment of those at high risk or with severe or rapidly deteriorating disease. ECDC ECDC sine retningslinjer er kun veiledende for det enkelte medlemsland som selv definerer sine anbefalinger. Anbefalingene fra ECDC omfatter de samme risikogruppene som WHO angir. Det er sesonginfluensavaksinen som omtales, og ECDC presiserer at det er store mengder data for sikkerhet og effekt av sesonginfluensavaksine. ECDC sier 15. desember 2010: ECDC would suggest all those Europeans who are offered the seasonal influenza vaccine to be vaccinated. It is of particular importance for those at higher risk for severe infections. With the available information there is no reason to change existing guidance on preparedness and response plans for seasonal influenza. However, there is potential for countries to activate and strengthen existing plans for this season. Among the actions that have been adopted in the UK and some other countries there is e.g. - alerting intensive health care services of potential increased numbers of influenza patients this winter; and - increasing the awareness of clinicians. Storbritannia Storbritannia anbefaler sesonginfluensavaksine til sine risikogrupper. Lageret med sesonginfluensavaksine begynner nå å ta slutt. Helsedirektøren i Storbritannia ba derfor 6. januar 2011 landets leger, ved mangel på sesonginfluensavaksine, å benytte Pandemrix og frigir lageret. Myndighetene har ikke gått ut med spesifikke anbefalinger om vaksinasjon for personer utenfor risikogruppene: The JCVI (the Joint Committee on Vaccination and Immunisation, vår anm.) strongly reiterated its previous advice that the priority remained to vaccinate individuals in risk groups, particularly those aged under 65 years. It advised that vaccination should not be extended to healthy children under 5 years of age. The Committee noted that the greatest gain will be achieved in increasing vaccine uptake in the clinical risk groups, particularly those aged less than 65 years. I en artikkel over den epidemiologiske situasjonen i Storbritannia publisert i Eurosurveillance 6. januar 2011 konkluderes det blant annet med: Most of those with severe illness, and those dying, have not previously been vaccinated against influenza and have not had the benefit of the early use of antiviral drugs. Countries in Europe yet to experience substantial influenza activity this winter may wish to take all reasonable measures to increase the uptake of seasonal influenza vaccine in those at high risk of the complications of influenza and to ensure that antiviral drugs are readily available for those who are either severely ill or at nt/csr/disease/infl uenza/2010_12_3 0_GIP_surveillan ce/en/index.html urveillance.org/vi ewarticle.aspx?a rticleid= uropa.eu/en/activi ties/sciadvice/list s/ecdc%20revi ews/ecdc_disp Form.aspx?List=5 12ff74f%2D77d4 %2D4ad8%2Db6 d6%2dbf0f23083 f30&id=987&ro otfolder=%2fen %2Factivities%2F sciadvice%2flist s%2fecdc%20 Reviews v.uk/prod_consu m_dh/groups/dh_ digitalassets/docu ments/digitalasset /dh_ pdf v.uk/prod_consu m_dh/groups/dh_ igitalasset/dh_ pdf v.uk/prod_consu m_dh/groups/dh_ digitalassets/docu ments/digitalasset /dh_ pdf urveillance.org/vi 12

13 increased risk of severe illness from influenza Sverige Sverige opprettholder sine anbefalinger om vaksinasjon med sesonginfluensavaksine til risikogrupper. De forventer en høy immunitet i sin befolkning mot A(H1N1) 2009-virus på grunn av høy vaksinasjonsdekning med Pandemrix under 2009/2010-pandemien (mange, særlig barn fikk også 2 doser), samt at det var mange syke. I Socialstyrelsens reviderte anbefalinger fra 22. desember 2010 kommenteres blant annet: Sverige har nu ett epidemiologiskt läge med hög immunitet i befolkningen mot influensa A(H1N1) 2009 och ett säsongsvaccin där även A(H1N1) 2009 ingår. Behovet av Pandemrix är således litet och vaccinet bör reserveras för personer med nedsatt immunförsvar där enbart säsongsinfluensavaccinet kan förväntas ge ett svagt antikroppssvar. I dessa fall bör en individuell bedömning göras av specialist. Denna bedömning ska baseras på risken för allvarliga komplikationer eller förvärrande av grundsjukdom i samband med influensa, relativt risken för potentiella biverkningar av vaccination. (...)För barn utan underliggande sjukdom saknas i nuläget utvärderingsdata från influensapandemin 2009 om effekten av vaccination mot influensa A(H1N1) I avvaktan på ett sådant underlag och med tanke på den höga vaccinationstäckning mot influensa A(H1N1) 2009 som har uppnåtts i Sverige, vilket minskar risken för spridning av influensa i samhället, avstår Socialstyrelsen för närvarande från att ge en generell rekommendation för barn. Danmark Danmark opprettholder sine anbefalinger fra 2010 om å vaksinere risikogruppene med sesonginfluensavaksine. Uke 52/2010 uttalte Statens seruminstitut (SSI) at den daværende situasjonen ikke ga grunnlag for endrede anbefalinger. 4. januar 2011 skriver SSI igjen: Situationen følges løbende, og trods de alvorlige tilfælde af influenza giver den aktuelle situation ikke anledning til særlige forholdsregler, og bør således ikke medføre generel bekymring. ewarticle.aspx?a rticleid= styrelsen.se/lists/ Artikelkatalog/Att achments/18115/ pdf Aktuelt/Nyhedsbr eve/epi- NYT/2010/Uge% 2039%20- % aspx Aktuelt/Nyheder/ 2011/2011%20Inf luenza.aspx Vurderinger og råd Innhold Vurdering Slik den epidemiologiske influensasituasjonen har utviklet seg på den nordlige halvkule og i Norge, er det sannsynlig at både A(H1N1) og B-virus vil dominere i Norge videre denne influensasesongen. I Europa så langt har det kun blitt rapportert sporadiske tilfeller med A(H3N2)-virus. Frem til nå har B-virus vært dominerende i Norge, men med sterkere innslag av A(H1N1) 2009-virus de siste ukene. Økningen av sykdom forårsaket av A(H1N1) 2009-virus er bakgrunnen for denne revurderingen av gjeldende vaksineanbefalinger. Dokumenter Influensasykdom av B-virus vil sannsynligvis følge mønsteret fra tidligere år. 13

14 Vanligvis gir B-virus milde til moderate influensaepidemier som i hovedsak gir alvorlig sykdom og død hos de tradisjonelle risikogruppene. Sykdom på grunn av A(H1N1) 2009-virus denne sesongen følger så langt mønsteret fra 2009/2010, ved at det først og fremst rammer barn og voksne under 65 år. Viruset ser ikke ut til å ha endret seg betydelig fra 2009/2010-sesongen mht virulens og match med tilgjengelige influensavaksiner. De fleste som får sykdommen får den i mild grad. Grovt anslått, tilhører ca. 2/3 av de alvorlig syke og døde som følge av A(H1N1) 2009-virus definerte risikogrupper. Lageret av sesonginfluensavaksine er kun stort nok til å dekke risikogruppene, og det vil ikke være mulig å skaffe tilstrekkelig mengde sesonginfluensavaksine til større grupper ut over disse. En eventuell utvidelse av nåværende vaksineanbefalinger vil medføre bruk av Pandemrix. Denne vaksinen gir imidlertid ikke beskyttelse mot type B-influensa som antas å bli det dominerende influensaviruset denne sesongen. Den internasjonale bivirkningsovervåkningen har ikke avdekket bivirkninger som har ført til endringer i nytte/risiko-forholdet for Pandermix. Usikkerheten rundt narkolepsi etter vaksinering i Sverige og Finland er ikke av en slik art at den bør forhindre vaksinering dersom vaksinering ellers anses nødvendig for å forebygge alvorlig sykdom og død. Norge er, sammen med Sverige og Finland i en spesiell situasjon sammenliknet med de fleste andre land i Europa ved at vi hadde en høy vaksinasjonsdekning med Pandemrix sesongen 2009/2010. I tillegg var det mange syke. Det innebærer at det sannsynligvis er en betydelig immunitet i befolkningen i Norge, tross de usikkerheter som er vedrørende varigheten av immunitet etter én dose Pandemrix. Det forventes også en viss flokkbeskyttelse og betydelig færre syke som følge av A(H1N1) 2009-virus denne sesongen, enn i 2009/2010 (se Folkehelseinstituttets oppdaterte scenarierapport). De alvorlige sykdomstilfellene vil i hovedsak komme i risikogruppene. En eventuell utvidelse av vaksinasjonsanbefalingen til den generelle befolkningen vil dermed gi begrenset gevinst med tanke på å forhindre alvorlig sykdom og død på grunn av A(H1N1) 2009-virus (se avsnitt om Anslag over antall som må vaksineres for å forhindre alvorlig sykdom og død forårsaket av influensa A(H1N1) 2009). I vurderingen av en eventuell vaksinasjon av hele befolkningen med Pandemrix, må denne begrensede gevinsten veies mot ulempene ved allmenn vaksinasjon, i form av kostnader til gjennomføring av vaksinasjon og plager ved og kostnader av eventuelle bivirkninger hos vaksinerte. Arbeidsgruppen er særlig bekymret for at en allmenn vaksinasjonskampanje nå vil gå på bekostning av en intensivert kampanje for å øke dekningen i risikogruppene. Det er her kommunehelsetjenesten nå må bruke ressursene sine. Selv om det forventes at antall syke av A(H1N1) 2009-virus vil bli lavere enn under 2009/2010-pandemien, vil viruset fortsatt kunne føre til alvorlige sykdomstilfeller hos personer som blir smittet. Det er imidlertid personer i risikogruppene som først og fremst er utsatt for dette. På denne bakgrunn anbefaler arbeidsgruppen å ikke utvide gruppene som anbefales vaksinasjon mot influensa denne sesongen og opprettholder med dette 14

15 vaksineanbefalingene fra 29. september Arbeidsgruppen mener imidlertid at det er nødvendig med en kraftfull og umiddelbar innsats i helsetjenesten for å få vaksinert flest mulig i risikogruppene med sesonginfluensavaksine. I tillegg er det mulig for den enkelte utenfor risikogruppene å ta vaksine mot influensa om de ønsker det. Vaksinasjon av personer i risikogruppene med sesonginfluensavaksine er også viktig med tanke på B-virus som sannsynligvis fortsatt vil dominere i Norge denne sesongen. Arbeidsgruppen vil peke på at risikogruppene også kan beskyttes mot alvorlig sykdomsutvikling gjennom tidlig antiviral behandling ved influensasymptomer. Helsepersonell bør minnes om dette. Vurderingene i dette dokumentet baseres på dagens kunnskap om utbredelsen og epidemiologien av de ulike influensavirusene på den sørlige halvkule forrige år og i Europa de seneste ukene. De forutsetter et fortsatt stabilt A(H1N1) 2009-virus gjennom sesongen. Folkehelseinstituttet følger situasjonen fra dag til dag i samarbeid med europeiske partnere. Anbefalingene vil bli vurdert på nytt dersom forutsetningene eller situasjonen endrer seg. Praktiske forhold og økonomi Kommunene har på vanlig måte bestilt vaksine til risikogruppene fra Folkehelseinstituttet våren Vaksine til risikogruppene er sendt ut til alle kommuner og helseforetak. Folkehelseinstituttet har fremdeles mye sesongvaksine på lager, og kommuner og helseforetak som har behov for det kan etterbestille influensavaksine for å få dekket behovet til disse gruppene. For å spare tid er det nå åpnet for at vaksine til risikopasienter også kan bestilles av private legekontor og ikke bare via kommunelegen. Pris Pris per dose er ca 40 kroner for vaksine beregnet til risikogruppene. Utgifter til administrering av vaksinen kommer i tillegg og kan variere fra kommune til kommune. Vaksine til yrkesvaksinasjon (helsepersonell og svinerøktere) må kjøpes på vanlig måte fra apotek eller bestilles fra Folkehelseinstituttet. Konklusjon Folkehelseinstituttet opprettholder anbefalingene fra 29. september 2010 om at følgende risikogrupper tilbys sesonginfluensavaksine sesongen 2010/11: Alder og underliggende sykdom Personer som er 65 år eller eldre Beboere i omsorgsbolig og sykehjem Voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, spesielt personer med nedsatt lungekapasitet Voksne og barn med kroniske hjerte/karsykdommer, spesielt personer med alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller 15

16 pulmonal hypertensjon Voksne og barn med nedsatt infeksjonsresistens Voksne og barn med diabetes mellitus (både type 1 og type 2) Voksne og barn med kronisk nyresvikt Voksne og barn med kronisk leversvikt Voksne og barn med kronisk, nevrologisk sykdom eller skade Voksne og barn med svært alvorlig fedme, dvs kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m2 Graviditet Gravide i 2. og 3. trimester. Gravide i 1. trimester med annen tilleggsrisiko kan vurderes for vaksinasjon Utover vaksinasjon av risikogrupper anbefales det at vaksine tilbys: Helsepersonell med pasientkontakt Svinerøktere og andre som har regelmessig kontakt med levende griser Arbeidsgruppen presiserer viktigheten av at personer i risikogruppene tilbys, og lar seg vaksinere med årets sesonginfluensavaksine. Dette gjelder også de som fikk Pandemrix i 2009/2010. Denne anbefalingen vil bli gitt til helsetjenesten i henhold til Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram 5. Talepunkter - Fra Storbritannia er det meldt om mange alvorlige sykdomstilfeller foråsaket av svineinfluensa denne vinteren. Viruset er det samme som sirkulerte i Norge høsten I Norge blir personer med risiko for alvorlig influensasykdom tilbudt sesonginfluensavaksine som beskytter mot svineinfluensa og mot to andre influensatyper (type B og type A(H3N2)). Om lag en halv million har vaksinert seg. - Med bakgrunn i situasjonen i Storbritannia har Folkehelseinstituttet nå vurdert om befolkningen forøvrig bør anbefales vaksinering mot svineinfluensa, som høsten Norge har en annen situasjon enn Storbritannia i og med at hele 45 % av befolkningen vaksinerte seg med Pandemrix høsten Mange av disse er fremdeles beskyttet. Dermed ventes ikke noen stor epidemi av svineinfluensa i Norge denne vinteren, men likevel en del alvorlige tilfeller, særlig i risikogruppene. - Folkehelseinstituttet vil sterkt gjenta sin anbefaling om at risikogruppene vaksinerer seg med høstens ordinære sesonginfluensavaksine. - Folkehelseinstituttet vil ikke anbefale et vaksinasjonsprogram for den øvrige befolkningen nå. Hovedbegrunnelsen er at ressursinnsatsen anses som for stor i forhold til forebyggingseffekten. Dessuten er det viktig at helsetjenesten nå bruker ressursene på å få vaksinert risikogruppene. - Også personer utenfor risikogruppene kan ta vaksine seg dersom de ønsker det. 16

17 17