Rapport om scenarioer for influensaepidemi i 2011, 11. januar 2011

Transkript

1 Rapport om scenarioer for influensaepidemi i 2011, 11. januar 2011 Rapport Tid Tirsdag 11. januar 2011 kl Innhold Vi vurderer scenarioer for influensaepidemi vinteren Mest sannsynlig blir det en influensa B-epidemi med noe innslag av influensa A(H1N1) 2009 med noen titalls alvorlige tilfeller av denne. Sendt til Helse- og omsorgsdepartementet, Statens legemiddelverk, Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn Forfatter Scenariegruppa ved Folkehelseinstituttet (Preben Aavitsland, Olav Hungnes, Bjørn Iversen, Svenn-Erik Mamelund og Ellen Furuseth) Offentlighet Rapport Innhold Bakgrunn I mars 2010 gjorde vi en vurdering (vedlagt) av scenarioer og konkluderte: Dokumenter Siden om lag 60 % av befolkningen i Norge har delvis eller hel immunitet mot pandemiviruset A(H1N1) etter vaksinasjon eller infeksjon, venter vi ingen ny, stor bølge her i landet. Vi antar at det kan komme en mindre bølge høsten 2010 eller vinteren samt muligens sporadiske tilfeller og små utbrudd før det. Vi antar at infeksjonen vil gi samme sykdomsbilder og ramme de samme risikogrupper hardest. Vi kjenner ikke risikoen for at viruset endrer seg så mye at det blir en større bølge eller verre sykdomsbilder. Siden det er så utbredt immunitet mot pandemiviruset i Norge, er det mulig at andre influensavirus, kanskje særlig B-virus, vil forårsake epidemier kommende sesonger. Denne vurderingen vil bli oppdatert etter hvert som ny kunnskap kommer til. Det er særlig viktig å høste erfaringer fra land på den sørlige halvkule som nå går inn i sin andre vinter med dette viruset. Denne vurderingen vil benyttes ved planlegging av høstens influensavaksinering. En ny vurdering er nå nødvendig, blant annet fordi det er kommet nye data om 1

2 andre vinter med A(H1N1)-viruset på den sørlige halvkule, immunitet i den norske befolkningen og begynnende spredning av dette viruset i Storbritannia og Norge med en del alvorlige tilfeller. Immunitet i befolkningen og flokkbeskyttelse Teori for reproduksjonsrate og flokkbeskyttelse Et sentralt begrep innen infeksjonsepidemiologien er reproduksjonsraten R. I en befolkning hvor ingen er immune kalles den R 0. Definisjonen for R 0 er: Det gjennomsnittlig antall nye tilfeller en typisk smittet person vil forårsake i en helt mottakelig populasjon. Hvis R 0 >1 betyr det at en person i gjennomsnitt smitter flere enn én ny og antall tilfeller øker. Hvis R 0 <1 avtar antall nye smittede. R 0 er avhengig av tre faktorer: Sannsynligheten for smitte for hver kontakt (! beta), antall kontakter hver smittsom person har (c) og varighet av smittsom periode (D). Matematisk kan dette skrives som: R 0 =! " c " D. Målet med mye av smittevernarbeidet er å redusere R til lavere enn én. Dette kan gjøres ved å redusere hvert av leddene i likningen: smittsomheten, antall kontakter eller varighet av sykdommen. En fjerde måte å redusere R på er å øke immuniteten i befolkningen. Dersom en del av befolkningen er immune vil spredningshastigheten gå ned. Dette kan skrives som R = R 0 " S hvor S er andelen av kontaktene som er immune. Hvis for en tenkt sykdom én smittet person i gjennomsnitt smitter to nye, sier vi at R 0 =2. Hvis halvparten av kontaktene er immune, vil den samme personen bare smitte én ny, og er flere enn halvparten immune, vil antallet smittede gå ned. Denne terskelverdien R=1 kaller vi terskelen for flokkbeskyttelse (H=herd immunity). Terskelverdien vil variere mellom sykdommer og kan skrives matematisk: H = 1 1/R 0. For en svært smittsom sykdom som meslinger hvor R 0 = ca. 16 vil H = ca. 94 %, dvs. at 94 % av den aktuelle befolkningen må være immune for å stoppe et meslingeutbrudd eller hindre at det oppstår. For ulike varianter av influensa er R 0 beregnet til 1,2 2,0. Hvis den er 1,5 vil H = 33 %. Dette betyr at 1/3 av befolkningen må være immune for å redusere antall nye smittede. Dette er en enkel modell for beregning av flokkbeskyttelse. Matematisk modellering tar hensyn til at de ulike variablene i likningen R 0 =! " c " D ikke er konstante og kan variere til dels betydelig mellom personer og i subpopulasjoner av befolkningen (heterogenitet). En mer avansert modell vil også kunne ta hensyn til usikkerhet. Det ser ut til å være enighet om at R 0 for influensa A(H1N1) 2009 er om lag 1,4 1,6. Andelen av befolkningen som må være immune for å oppnå flokkbeskyttelse blir da et sted mellom 29 % og 38 %. Immunstatusundersøkelser Folkehelseinstituttet gjennomfører årlig undersøkelse av serumprøver som aldersmessig og geografisk skal være rimelig representative for landets befolkning, for å kartlegge immunitet mot de virus som dominerte under siste influensautbrudd. Dette gir opplysninger blant annet om hvilke aldersgrupper som særlig var angrepet. Funn av antistoffer over en bestemt grenseverdi er et mål på humoral immunitet og er det vanligst brukte korrelatet til beskyttelse mot spesifikke influensavirus etter infeksjon eller vaksinasjon. Samsvaret mellom målt antistoffmengde og faktisk immunitet er nokså grovt. Samsvaret er målt hos 2

3 personer med funksjonell cellulær immunitet slik at denne er tatt hensyn til selv om man ikke har enkle målemetoder for å spesifisere dens bidrag. Immunstatusundersøkelsene gir derfor bare en omtrentlig indikasjon på hvor store deler av befolkningen som er virkelig er immune mot et gitt virus. Antistoffundersøkelsene kan ikke skille mellom immunitet på grunn av vaksinasjon eller gjennomgått infeksjon. Likevel gir disse antistoffundersøkelsene det beste mål vi i praksis kan få for immunstatusen i befolkningen, og de er et vesentlig komplement til de anslag som gjøres på annet grunnlag over hvor mange som har vært smittet og/eller vaksinert og på denne måten opparbeidet full eller delvis immunitet. I januar-februar 2010 samlet vi inn rester av 540 serumprøver innsendt til fem sykehuslaboratorier for tilstander som ikke var relatert til influensaliknende sykdom. Større, tilsvarende paneler bestående av 2116 sera fra 20 laboratorier fra august 2009 samt 2057 sera fra 20 laboratorier fra august 2010 er også analysert, samt et mindre antall sera fra august Testing av disse prøvene for antistoffer mot pandemiviruset tyder på at viruset allerede i august 2009 hadde smittet en del unge i aldersgruppen år, og at en stor del av befolkningen (nærmere 60 %) hadde vært i befatning med pandemiviruset i perioden fram til januar En slik befatning kan ha vært infeksjon eller vaksinasjon, og i denne analysen kan en ikke skille mellom disse. 45 % hadde antistoffstyrke (titer) som regnes å samsvare med god immunitet mot viruset i januar 2010 (HAI titer #40). Særlig høy var andelen med antistoff blant de unge. Fra januar 2010 til august 2010 kan det spores en reduksjon i forekomsten av antistoff, men immuniteten kan fremdeles anses som betydelig. Immunitet er best bevart i aldersgruppen år og fallet er størst hos de yngste (0-4 år). Sera fra august 2010 ble også undersøkt for andre aktuelle influensavirus, og forekomsten av antistoff mot det influensa B-viruset som sirkulerer nå var særlig lav, dette bidrar til å forklare at nettopp dette viruset dominerer i Norge denne vinteren. Tabell 1. Andel sera med positiv reaksjon mot pandemisk influensa H1N1- virus (A/California/7/2009) i august 2009, januar 2010 og august Serumpanelet fra august 2009 og august 2010 er samlet inn fra alle landets fylker, mens januar 2010-panelet er fra følgende fem fylker: Buskerud, Nordland, Oslo, Rogaland og Nord Trøndelag. Et HAI titer!40 antas å samsvare med immunologisk beskyttelse. Aldersgruppe Aug (n=2116) HAI titer #20 HAI titer #40 Aug (n=2057 Aug (n=2057 Jan Aug Jan (n=540) (n=2116 ) (n=540) % 71 % 41 % 0 % 60 % 19 % % 76 % 65 % 1 % 65 % 39 % % 63 % 58 % 12 % 46 % 42 % % 49 % 37 % 2 % 38 % 21 % % 56 % 31 % 3 % 35 % 14 % Alle 7 % 59 % 45 % 3 % 45 % 26 % 3

4 aldre HAI: hemagglutinasjonshemmingsreaksjon Vi legger merke til at reduksjonen i HAI titer #40 er størst hos de minste barna (0-4 år), fra 60 til 19 %, altså ned 41 prosentpoeng eller 68%. Nedgangen er minst hos unge voksne (15-24 år), fra 46 til 42 %, altså ned 4 prosentpoeng eller 9 %. Også for HAI-titer # 20 er det de samme gruppene som har henholdsvis størst og minst reduksjon. Vi må anslå at antistoffnivåene er ytterligere redusert fra august 2010 til januar Anslag fra overvåkingsdata over antall som gjennomgikk infeksjon i 2009 Vi viser her til diskusjonen i forrige rapport. Samlet vurderte vi den gang at noe under 1 million personer i Norge (om lag en femdel av befolkningen) var immune etter å ha gjennomgått infeksjon med pandemisk influensa A(H1N1). I januar 2011 vil vi anta at de fleste av disse fortsatt er beskyttet mot infeksjon. Anslag for antall som er vaksinert Vi viser her til diskusjonen i forrige rapport. Samlet vurderte vi at om lag 2,2 millioner innbyggere altså litt under halvparten av innbyggerne er vaksinert med pandemivaksinen Pandemrix, med en usikkerhet på to hundre tusen i hver retning. Grove beregninger (med screeningmetoden) så langt i sesongen tyder på at Pandemrix-vaksinering høsten 2009 fortsatt gir rundt 70 % beskyttelse mot laboratoriepåvist influensa. Dersom dette stemmer, vil altså om lag 1,5 millioner av de 2,2 millioner vaksinerte fortsatt være beskyttet. Beregningen kompliseres imidlertid av vaksinering mot influensa høsten Høsten 2010 er det sendt ut i underkant av doser sesonginfluensavaksine fra Folkehelseinstituttet til kommunene til bruk i risikogruppene. Denne vaksinen beskytter også mot influensa A(H1N1) I tillegg har andre grossister solgt noen titusen doser vaksine. Vi regner med at de fleste av disse vaksinedosene er brukt. Vi regner videre med at de fleste av dem som er blitt vaksinert i høst, også ble vaksinert med pandemivaksinen året før. Dette vil øke andelen av de vaksinerte som er beskyttet mot infeksjon og bedre immuniteten hos de som ble vaksinert begge ganger. Anslag for antall som er immune fra tidligere influensasesonger Vi viser her til diskusjonen i forrige rapport. Vi vurderte da at mellom og av de rundt personene over 70 år hadde antistoffnivåer som anses å være beskyttende. Imidlertid viser det seg at svært få eldre hadde virologisk bekreftet sykdom i sesongen (bare en halv prosent av de positive prøvene var hos personer 70 år og eldre). Hittil i sesongen er det også svært få tilfeller av av A(H1N1) 2009-influensa. Dette indikerer at de fleste eldre er immune mot influensa A(H1N1) 2009 selv om dette ikke reflekteres i antistoffmålingene. Det er sannsynlig at disse personenes immunitet skriver seg fra langt tilbake og dermed har god varighet så sant viruset ikke endrer seg. 4

5 Konklusjon om immunitet i befolkningen Det er vanskelig å anslå hvor stor del av befolkningen som i januar 2011 er immune mot influensa A(H1N1) 2009-viruset. Serologisk antistofftiter gir ikke et fullgodt bilde på immunitet, og særlig for de eldre er samsvaret dårlig mellom de serologiske dataene og observert sykdomsforekomst. Men antistoffundersøkelser er likevel det beste mål vi i praksis kan få for immunstatusen i befolkningen. De siste målingene er fra august 2010, og nivåene er trolig redusert siden da. Dette målet må så vurderes sammen med andre opplysninger: - Ca 1,2 mio nordmenn hadde i august 2010 beskyttende antistoffnivå; antallet er lavere nå - Ca 2,2 mio nordmenn fikk Pandemrix i Med 50 % beskyttelse skal 1,1 mio fortsatt være beskyttet. - Ca 1,0 mio nordmenn gjennomgikk infeksjon høsten Fortsatt er de fleste av dem beskyttet. - Ca 0,4 mio eldre nordmenn er trolig beskyttet fra tidligere - Ca 0,5 mio nordmenn er vaksinert på nytt før denne sesongen Disse gruppene er overlappende, men i hvor stor grad vet vi ikke. Bildet kompliseres ytterligere av følgende: Det kan være at et visst antistoffnivå beskytter mot influensasykdom (iallfall sykdom som er så uttalt at pasienten søker lege og får tatt prøve), men ikke beskytter mot subklinisk infeksjon og videre smitte. Dette kan forklare diskrepans mellom predikerte lave nivå av beskyttelse målt i immunstatusundersøkelsen og vaksinebeskyttelse beregnet ved observert sykdom.. Samlet anslår vi at om 2,0 2,5 mio nordmenn (40-50 % av befolkningen) er beskyttet mot influensasykdom forårsaket av A(H1N1) 2009-viruset, men at bare omlag 1,5 2,0 mio (30-40 % av befolkningen) er beskyttet mot infeksjon og videre smitte. Best beskyttelse finnes hos aldersgruppen 5-25 år og eldre over 70 år. Historiske erfaringer Pandemier kommer gjerne i flere (to-fire) bølger med ulik alvorlighet og smittsomhet. Tid fra første sporadiske tilfeller til hovedbølgen har variert fra 2 til 12 måneder. Etter de første bølgene av ulik alvorlighet, overtar pandemiviruset som sesonginfluensavirus og fortrenger det tidligere dominerende sesonginfluensaviruset. Det imidlertid ingen automatikk i at det er minst to bølger per pandemi, at det er kort avstand mellom første utbrudd og hovedbølgen, at hovedbølger etterfølges av en eller flere mindre bølger, eller at bølgebevegelsene er sammenhengende. Hovedbølgen har som oftest vært om høsten eller vinteren. Dog, for pandemiene i 1580, 1781, 1831, og til dels i 1918, var hovedutbruddene på sommeren. I 1918 hadde de fleste land en mild bølge på sommeren etterfulgt av en mer alvorlig hovedbølge på høsten. Hawaii og Australia var imidlertid to unntak. De hadde begge milde utbrudd i 1918, men Australia hadde sitt hovedutbrudd vinteren 1919 (sommer i Australia) og Hawaii hadde ikke sitt hovedutbrudd før i

6 Flere land opplevde også en tredje bølge vinteren Noen få land opplevde en fjerde bølge vinteren 1920 (deriblant de mest spredtbygde strøk av Norge). Etter Russerinfluensaen i var det utbrudd i flere europeiske land (spesielt UK) fire år på rad hvor alle utbruddene var adskilt med et år. I , , var det utbrudd av pandemisk influensa hvert andre år i flere europeiske land. Vi vet ikke om dette var en pandemi med tre bølger med to års mellomrom eller om man hadde å gjøre med tre separate pandemier med kun én bølge per pandemi. Pandemien i var mildere første vinter enn andre vinter da smittsomheten var høyere. I USA hadde 1957-pandemien tre bølger med betydelig overdødelighet også i andre (1959) og tredje bølge (1962). Figur 1. Fordeling av dødsfallene på ulike bølger under tidligere pandemier. (Fra Miller et al., New England Journal of Medicine) Konklusjon om historiske erfaringer Historien viser at pandemier kan komme i én eller flere bølger. Bølger som har kommet etter hovedbølgen har i hovedsak oppstått om vinteren. Andre bølge kan være mer alvorlig. Erfaringer fra den andre vinteren (2010) på den sørlige halvkule New Zealand Influensaaktiviteten i New Zealand blir for 2010-sesongen karakterisert som lav til middels sammenliknet med tidligere sesonger. Aktiviteten startet sent, toppet seg i uke 33 og varte så om lag en måned. Influensa A(H1N1) 2009-virus dominerte og utgjorde 84 % av påviste virus. Virologisk (antigent og genetisk) var virusene svært like pandemiviruset fra 2009 som er i vaksinen (A/California/7/2009 (H1N1)). Alle undersøkte virus var følsomme for oseltamivir. Raten over rapporterte tilfeller var høyest for barn < 1 år (109 per ), dernest aldersgruppen år (48 per ). Det ble totalt rapportert innlagt 594 pasienter fram til august 2010, noe som er det tredje sr.cri.nz/pdf_sur veillance/virolog y/fluweekrpt/20 10/FluWeekRpt pdf sr.cri.nz/virology/ influenza_vaccine.php 6

7 høyeste antallet de siste 20 årene. 91 av disse ble lagt på intensivavdeling. 17 dødsfall er rapportert, 7 av disse i alder år. Til sammenlikning var det i 2009-sesongen rundt innleggelser i sykehus og rapportert 35 dødsfall. Australia Influensaaktiviteten i 2010 i Australia i 2010-sesongen var lav. Hovedtyngden kom i august-oktober og var avsluttet tidlig i november. Per uke 44 var det rapportert bekreftede influensatilfeller i overvåkingssystemet, 64 % var influensa A(H1N1), 25 % influensa B og 9 % influensa A(H3N2). Totalt ble det rapportert om 247 intensivinnleggelser i 2010, 178 med bekreftet pandemisk A(H1N1) og bare tre med bekreftet annet virus. Av de 178 var median alder 42 år og 97 (55 %) hadde kjent underliggende sykdom. 22 dødsfall ble rapportert med median alder 52 år; 16 (73 %) hadde kjent underliggende sykdom. Det er ikke påvist resistens mot nevraminidasehemmere i influensavirus. Erfaringer fra United Kingdom vinteren I følge Health Protection Agency (HPA) er de ukentlige ratene for influensaliknende sykdom i primærhelsetjenesten over utbruddsgrensen i alle fire landene (varierende fra 52 per i Skottland til 179 per 100,000 i Nord- Irland). Konsultasjonsratene krysset den epidemiske terskelen i uke 48 og 49 med økende belastning på intensivavdelinger og bruk av avansert respirasjonsassistanse (såkalt ECMO). Per 6. januar var det 783 personer i intensivavdeling bare i England, og dette utgjør om lag en femdel av intensivsengene. Så langt i sesongen er det rapportert om 135 utbrudd (herunder fra skoler, fengsler og sykehjem). Alvorlighetsbildet er som under pandemien: De fleste er under 65 år, og de fleste tilhører en risikogruppe (underliggende sykdom eller gravide). Fra uke 36 er det rapportert om 50 influensaassosierte dødsfall, 45 er relatert til influensa A(H1N1). Alle er under 60 år og de fleste er i risikogruppe. Influensa A(H1N1) og B er de dominerende sirkulerende virusene og influensa A(H1N1)- virusene er virologisk og epidemiologisk like til de sett under pandemien. Anbefalinger fra HPA: 1. Beredskap i sykehus for å ivareta økt press på intensivavdelinger; 2. Understreke vaksineanbefalingene til risikogruppene; 3. Anbefale antiviralia til influensasyke, særlig til risikogruppene og alvorlig syke. Helsedepartementet anbefaler alle gravide å ta den trivalente sesonginfluensavaksinen selv om de tidligere er vaksinert med den monovalente nt/csr/disease/infl uenza/epidemiolo gical_virological_ update_2010_10_ 20/en/index.html v.au/committee/ai vc.htm emergency.gov.au /internet/healthem ergency/publishin g.nsf/content/ozfl u2010-oct-decpdfcnt.htm/$file/ozfl u-no pdf nt/csr/disease/infl uenza/epidemiolo gical_virological_ update_2010_10_ 20/en/index.html g.uk/web/hpawe bfile/hpaweb_c / g.uk/web/hpawe bfile/hpaweb_c / uropa.eu/en/healt htopics/document s/101222_start_of _the_seasonal_inf luenza_epidemics _2010_11_EU_E EA_countries.pdf v.uk/prod_consu m_dh/groups/dh_ digitalassets/docu ments/digitalasset /dh_ pdf 7

8 pandemivaksinen. Ved årets slutt hadde 70 % av eldre over 65 år i England vaksinert med sesonginfluensavaksinen. Andelen vaksinerte i risikogrupper under 65 år var 45 %. nt/csr/disease/infl uenza/2010_12_3 0_GIP_surveillan ce/en/index.html Situasjonen i Norge per 5. januar 2011 Data fra overvåkingen indikerer at vi har økende insidens av influensa A(H1N1) 2009 i befolkningen, men i vesentlig mindre grad enn økningen for influensa med type B-virus. Forholdet mellom påviste B-virus og A(H1N1) 2009-virus er om lag 4:1. Figur 2. Påviste influensavirus i Norgesesongen Det kan se ut til at aldersgruppen under 20 år er forholdsvis mindre rammet enn i 2009, mens aldersgruppen er mer rammet. Dette kan imidlertid også ha sammenheng med at påvisningene reflekterer influensaaktiviteten i jule- og nyttårshelgene da barnehager og skoler var stengt. 8

9 Aldersfordeling influensa H1N1 og B diagnoser 35 % 30 % Reflab 10/11 MSIS Okt-Des 2010 MSIS 2009 influensa B andel av alle påviste 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % < aldersgruppe Figur 3. Aldersgruppefordeling av personer med laboratoriepåvist influensa i sesongen Foreløpige data tyder altså på at spredningen av A(H1N1) 2009-virus er begrenset Om endringer i influensavirus A(H1N1) 2009 Et framtredende trekk ved influensavirus er deres foranderlighet og at det er meget vanskelig å forutsi deres videre utvikling. Risikoen for at A(H1N1) viruset skulle endre seg i alvorlig retning i løpet av 2010 ble vurdert i vår rapport i mars Nå er sesongen i gang, en del virus er karakterisert og det er mulig å vurdere eventuelle endringer. A(H1N1)2009-virus påvist i UK nå fordeler seg på en rekke genetiske undervarianter, og de alvorlige og fatale tilfellene forekommer med flere av disse undervariantene og kan altså ikke knyttes til ett bestemt virus. De virus fra Norge som er detaljkarakterisert denne sesongen, kan gjenfinnes blant virus som forekommer i UK, men vi mangler data på de siste ukers virus. Samlet er det ikke holdepunkter for at virusene i UK i 2010 skiller seg fra forrige sesongs A(H1N1) 2009-virus i sine antigene eller sykdomsfremkallende egenskaper. Vurderinger og råd Innhold Vurdering: Scenarioer for resten av sesongen Erfaringene fra sørlige halvkule, fra Storbritannia og fra Norge så langt er at influensa A(H1N1) 2009-viruset ikke har endret seg av betydning siden høsten 2009 og at smittemåte, risikogrupper og sykdomsbilde er det samme. Det nye er at vi er gått inn i sesongen med høyere grad av immunitet i befolkningen som følge av vaksinasjonskampanjene høsten 2009 og høsten 2010 og som følge av en stor influensabølge høsten Dokumenter I Storbritannia, som vaksinerte bare 8% av befolkningen høsten 2009, har 9

10 A(H1N1) 2009-viruset dominert betydelig så langt i sesongen mens her i Norge påvises om lag fire ganger så mange B-virus som A(H1N1)-virus. Det betyr trolig at immunitet etter vaksinering fortsatt har betydning, men samtidig at Norge ikke er fullt beskyttet mot sirkulering av viruset. Den lave forekomsten i Norge av laboratoriepåvist A(H1N1) 2009-influensa i sesongen (relativt til type B-influensa) kan skyldes flere mulige faktorer: - Flokkbeskyttelse, altså av en høy andel immune i befolkningen gjør det vanskeligere for viruset å etablere seg og spre seg videre. Dersom R 0 for sykdommen antas å være 1,5, vil ca 1,6 mio immune være nok til å oppnå flokkbeskyttelse. Det er trolig omtrent på det nivået vi er nå i januar Større andel subkliniske infeksjoner med A(H1N1) 2009-viruset enn med type B-viruset fordi mange nordmenn har delvis immunitet mot viruset og derfor blir smittet og kan smitte videre uten selv å bli influensasyke, og fordi A(H1N1) 2009-viruset generelt gir mild til subklinisk sykdom hos de aller fleste. - Interferens, altså det biologiske fenomen at et influensavirus ofte fortrenger andre influensavirus; det er ikke rom for to samtidige store influensaepidemier. Dersom B-utbruddet i år blir særlig stort, vil det ytterligere begrense spredningen av A(H1N1) 2009-viruset. Flokkbeskyttelse skal ikke ses på som et enten-eller-fenomen. At det opptrer sykdom forårsaket av A(H1N1) 2009-viruset behøver ikke bety at flokkbeskyttelsen er fraværende. Immunitet kan være ujevnt fordelt etter alder og sted. Viruset introduseres mange ganger til landet. Mange av introduksjonene kan gi opphav til noen generasjoner smitteoverføring (og dermed registrerte tilfeller) selv om det totale bildet er at epidemien dør ut. Immuniteten kan se ut til å være lavere hos barn. Spredningen blant barn var hemmet i jule- og nyttårshelgene pga juleferiestengte barnehager og skoler. Det kan være at en epidemi av A(H1N1) 2009-influensa kan opprettholdes gjennom spredning blant barn, der det vil være mindre flokkbeskyttelse. Resten av befolkningen kan få stadige introduksjoner av smitte fra barna. Hver av disse introduksjonene kan gi opphav til noen tilfeller blant voksne, men ikke til en vedvarende epidemi blant dem. Vi kan altså se for oss at befolkningen er delt i to Barn og voksne. Blant barn er R over 1 og viruset sprer seg. Blant voksne er R under 1 og virusets spredning stopper raskt opp. (Dette er en parallell til spredningen av sjeldne seksuelt overførbare sykdommer som gonore og syfilis. I befolkningen er R så lav at det ikke blir noen epidemi. Likevel utryddes ikke sykdommene fordi spredningen vedlikeholdes i visse kjernegrupper (prostituerte i utlandet og deres kunder og menn som har sex med menn) der R er over 1.) Vi kan også se for oss at virusets tilstedeværelse opprettholdes av subkliniske infeksjoner hos personer med delvis immunitet. Samlet vurderer vi at Norge denne sesongen vil dra nytte av en viss flokkbeskyttelse. Det er lite sannsynlig at vi vil oppleve noen stor bølge av A(H1N1) 2009-influensa. Trenden så langt i år, med type B som dominerende influensavirus, vil trolig fortsette. Men vi regner med at A(H1N1) 2009-viruset vil være til stede i en viss andel gjennom hele sesongen slik at det kommer enkelte 10

11 alvorlige tilfeller. Og vi vil anta at det kan være en mulighet for en økning av A(H1N1) 2009-influensa mot slutten av sesongen når B-epidemien er på retur. Disse vurderingene er usikre. Derfor må vi ha årvåkenhet for endringer. Overvåkingen må være skjerpet, og situasjonen i Norge og i resten av Europa må vurderes fra uke til uke. Scenario Med utgangspunkt i vurderingen over kan vi grovt anslå hvor mange innleggelser i sykehus og i intensivavdeling og dødsfall som vil bli forårsaket av A(H1N1) 2009-viruset denne sesongen. Anslaget er usikkert fordi inngangsverdiene er usikre, særlig anslaget for epidemiens størrelse. Vi benytter Pandemikalkulatoren til Folkehelseinstituttet med følgende inngangsverdier: - Andel av befolkningen som blir syk: I 2009 ble 20 % smittet. Andelen nå vil bli mye lavere i og med at om lag 2 mio nordmenn er beskyttet mot sykdom. En vanlig influensasesong får kanskje 5 % av befolkningen influensa. Vi anslår 3 %. - Andel av syke som legges inn i sykehus: I 2009 var andelen 1300 av 1 mio, altså 0,13 %. Vi benytter her 0,15 % for å ta høyde for lavere terskel for innleggelser nå. - Andel av innlagte som trenger intensivbehandling: Erfaringene fra 2009 i Norge og senere erfaringer fra andre land er at andelen er 20%. - Andel syke som dør, letalitet: Andelen i 2009 var ca 30 av 1 mio, altså 0,003 % gitt at vi regner bare meldte dødsfall. Det finnes dødsfall som ikke blir erkjent som influensarelatert og meldt, så vi anslår 0,005 %. (Merk at tallet uansett ikke er total overdødelighet under influensasesongen.) Med disse verdiene får vi 221 innleggelser, 44 intensivinnleggelser og sju dødsfall som følge av influensa A(H1N1) 2009-influensa denne sesongen. Dette er en kvalifisert gjetning om sannsynlig utfall. Det er ikke et planscenario, så det er fornuftig av sykehusene å planlegge for en verre situasjon enn dette. De fleste av de alvorlige tilfellene antas å komme blant risikogruppene under 65 år. I tillegg til tilfellene ovenfor kommer sykdom, innleggelser og død forårsaket av type B-influensa. Konklusjon Vår beste vurdering per i dag for resten av influensasesongen i Norge er: - A(H1N1) 2009-viruset vil pga befolkningsimmuniteten ikke gi noen stor bølge, men vil være til stede i en viss andel gjennom helse sesongen, og det vil gi noen alvorlige sykdomstilfeller (noen titalls på intensivavdeling og under ti dødsfall). - A(H1N1) 2009-virusets egenskaper er de samme som i Det omgår ikke immunitet, gir ikke verre sykdom og er ikke resistent mot oseltamivir og 11

12 zanamivir. - A(H1N1) 2009-viruset forventes å gi samme sykdomsbilde hos de smittede, altså mildt hos de aller fleste, men alvorlig hos noen få, særlig personer i risikogruppene. - Befolkningsimmuniteten mot A(H1N1) 2009-viruset gjør at andre virus, i hovedsak influensa type B-virus, får større spillerom. Type B-virus vil fortsette som dominerende virus gjennom sesongen. Type B-virus gir vanligvis milde eller middels influensasesonger. Influensaepidemier er grunnleggende uforutsigbare. Folkehelseinstituttet følger situasjonen nøye og vil oppdatere denne vurderingen ved behov. Konklusjonen innebærer: - Vaksinering av risikogruppene bør intensiveres snarest. Andre kan også la seg vaksinere. - Det er nødvendig med årvåkenhet i helsetjenesten for alvorlig influensa. I risikogruppene er det viktig med tidlig antiviral behandling. - Sykehusene må fortsatt forberede seg på å håndtere mange pasienter som trenger intensivbehandling. - Situasjonen må overvåkes og vurderes nøye. Talepunkter - A(H1N1) 2009-viruset ( svineinfluensaviruset ) har ikke endret egenskaper siden høsten Fremdeles vil de aller fleste smittede få mild sykdom mens noen svært få, særlig i risikogruppene, kan få alvorlig sykdom. - En stor del av befolkningen har hel eller delvis immunitet mot viruset. Derfor forventes i Norge ingen stor bølge av svineinfluensa denne vinteren. I stedet vil type B-influensa dominere denne sesongen. - Likevel vil vi se en del tilfeller av svineinfluensa. Blant disse vil det kunne bli noen titalls alvorlige tilfeller som trenger intensivbehandling. - Det er viktig at risikogruppene er vaksinert mot influensa. Det er ikke for sent å vaksinere seg. Den vanlige influensavaksinen beskytter mot både svineinfluensa og type B-influensa. - Helsepersonell med pasientkontakt oppfordres også til å ta sesonginfluensavaksinen selv om de tok pandemivaksinen i Tidlig behandling av influensa hos personer i risikogruppene kan forebygge alvorlig sykdomsutvikling. - Folkehelseinstituttet vil følge situasjonen nøye og komme tilbake med nye vurderinger dersom situasjonen endrer seg. Litteratur Dette er de viktigste artiklene som er konsultert ved utarbeidelsen av denne rapporten: - ECDC. Likely scenarios for influenza in 2010 and the 2010/2011 influenza season in Europe and the consequent work priorities. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, ( ward_look_influenza.pdf) - Donaldson LJ, Rutter PD, Ellis BM, Greaves FE, Mytton OT, Pebody RG, 12

13 Yardley IE. Mortality from pandemic A/H1N influenza in England: public health surveillance study. BMJ 2009; 339: b Miller MA, Viboud C, Balinska M, Simonsen L. The signature features of influenza pandemics - implications for policy. NEJM 2009; 360: Katz J, Hancock K, Veguilla V, et al. Serum cross-reactive antibody response to a novel influenza A (H1N1) virus after vaccination with seasonal influenza vaccine. MMWR 2009; 58: Ikonen N, Strengell M, Kinnunen L, et al. High frequency of cross-reacting antibodies against 2009 pandemic influenza A(H1N1) virus among the elderly in Finland. Euro Surveill 2010; 15: Morens og Taubenberger. Understanding influenza backward. JAMA 2009; 302: Jackson C, Vynnycky E, Mangtani P. Estimates of the transmissibility of the 1968 (Hong Kong) influenza pandemic: evidence of increased transmissibility between successive waves. Am J Epidemiol 2010; 171: Rizzo C, Bella A, Viboud C, et al. Trends for influenza related deaths during pandemic and epidemic seasons, Italy, Emerg Infect Dis 2007; 13: Henderson DA Courtney B, Inglesby TV, et al. Public health and medical responses to the influenza pandemic. Biosecur Bioterrorism 2009; 7: Dauer CC. Mortality in the influenza pandemic. Public Health Rep 1958; 73: Nøkleby H, Nicoll A. Risk groups and other target groups preliminary ECDC guidance for developing influenza vaccination recommendations for the season 2010 / EuroSurv 2010; in press. - Ellis J, Galiano M, Pebody R, Lackenby A, Thompson C, Bermingham A, McLean E, Zhao H, Bolotin S, Dar O, Watson JM, Zambon M. Virological analysis of fatal influenza cases in the United Kingdom during the early wave of influenza in winter 2010/11. Euro Surveill. 2011;16(1):pii=19760 ( 13