Pasientarkiv, sakarkiv hvordan arkiverer vi? Klagesaker, eksterne pasienthenvendelser hvor skal det arkiveres?

Transkript

1 Pasientarkiv, sakarkiv hvordan arkiverer vi? Klagesaker, eksterne pasienthenvendelser hvor skal det arkiveres? Øivind Kruse Arkivar, Seksjon for elektronisk arkivdanning, Riksarkivet

2 Hvem er jeg? Navn: Øivind Kruse Stilling: Arkivar i Riksarkivet, Bevarings-og tilsynsavdelingen, Seksjon for elektronisk arkivdanning Jobber med forvaltning av Noark-standarden Tilsyn med elektronisk arkivdanning i statlig sektor Veiledning av arkivskapere i statlig og kommunal sektor Emneansvarlig for faget elektronisk arkiv ved Universitetet i Oslo, og underviser ved Arkivakademiet Bakgrunn: Kommer fra Kristiansund Utdannet historiker Jobbet 6 år i Kredittilsynets arkiv før jeg begynte påra

3 Hva Arkivverket er og hva vi gjør Arkivverket består av Riksarkivet, 8 statsarkiv og Samisk arkiv, samt Norsk helsearkiv under etablering Våre viktigste oppgaver Føre tilsyn med arkivarbeidet i staten, fylkeskommunene og kommunene Ta vare på arkivmateriale fra statlige virksomheter Bidra til at private arkiver blir tatt vare på, samt koordinere privatarkivarbeidet pånasjonalt plan i samarbeid med Norsk Kulturråd og andre nasjonale aktører Gjøre materialet tilgjengelig for bruk Formidle arkivenes samfunnsmessige betydning og inspirere til bruk Riksarkivarens myndighet er hjemlet i arkivloven Tilsynsansvaret og veiledningsplikt i 7 Opplysningsplikt til Riksarkivaren i

4 Verden sett fra Riksarkivet Papir Arkivdanning - offentlig/privat Tilsyn Kontakt Tilsyn, veiledning B/kvurdering Avlevering Depotfunksjoner og brukertjenester Konservering Fysisk kontroll Katalogisering Testing, langtidslagring, vedlikehold Nettkataloger Digitalisering Aktiv formidling B/kvurdering Standardisering Elektronisk Brukerhenvendelser Arkivskapernes ansvar Arkivverkets ansvar Arkiv på nettet

5 Hvorfor arkiverer vi? Vi skal sikre at: autentiskeog påliteligearkivdokumenter som dokumenterer virksomhetens aktiviteter blir skapt. bevaringsverdige arkivdokumenters integritetog anvendelighetblir vedlikeholdt inntil de blir overført til arkivdepot. Et offentlig organ er opprettet for åutføre et forvaltningsoppdrag hjemlet i lov Arkivdanningen skal først og fremst understøtte dette formålet Kravene fra arkivmyndigheten kommer i tillegg Men det er ingen motsetning mellom disse to hensynene Det handler om kontroll En virksomhet som selger pølser måvite hvor mange pølser det er på starten og slutten av dagen, og vite at pengene i kassa svarer til antall pølser solgt Helseforetakenes formål er åyte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning.

6 Tre sentrale begreper Arkiveringsplikt Records management Offentlighetslov og forvaltningslov Bevaringsplikt Arkivloven og nytteverdi for virksomheten Ofte kalt arkivverdig Journalføringsplikt Det som skal bevares for ettertiden 6

7 Er det ikke tre begrep for det samme? Vanlig forståelse: Arkivet omfatter det som blir journalført (det som går inn og ut av postrommet) Journalføringsplikt Arkiveringsplikt Bevaringsplikt Det er dette som skal avleveres til arkivdepot 7

8 I virkeligheten blir det slik Journalføringsplikt Arkiveringsplikt Bevaringsplikt 8

9 Arkivlovens dokumentbegrep Arkiv: dokument som blir til som ledd i en virksomhet Dokument: logisk avgrenset informasjonsmengde som er lagret pået medium for senere lesing, lytting, fremvisning eller overføring Kan ha hvilken som helst form, og lagres påhvilket som helst medium kan mao. også være elektronisk lagret Loven fokuserer skarpt påskillet mellom arkiveringspliktige dokumenter og dokumenter som kan arkivbegrenses 9

10 Arkiveringsplikten Offentlige organ plikter åha arkiv, som skal være ordnet og innrettet slik at dokumentene er sikret som informasjonskilder for samtid og ettertid (arkivloven 6) Arkiv: dokument som blir til som ledd i virksomheten Dokument: logisk avgrenset informasjonsmengde lagret pået medium for senere avlesning, avlytting, fremvisning eller overføring Arkivforskriften 3-18 og 3-19 begrenser dette, med at dokument som verken er gjenstand for saksbehandling eller har verdi som dokumentasjon, skal holdes utenfor arkivet arkivbegrensning 10

11 Forskjellige typer elektronisk arkiv Arkivsystemer uten arkivdokumenter (jf. arkivforskriften 2-14) Dokumenterer transaksjoner Dokumenterer ikke transaksjoner Arkivsystemer med arkivdokumenter Arkivsystemer med saksdokumenter Generelle sakarkivsystemer Spesialiserte sakarkivsystemer (spesialiserte fagsystemer med arkivdokumenter/saksdokumenter) Arkivsystemer med andre typer dokumenter Pasientjournalsystem Kart, tegninger, mv.

12 Bevaringsplikten Arkivloven fastsetter i 9 et uttrykkelig forbud mot kassasjonav arkivmateriale i forvaltningen, med mindre det skjer i medhold av generelle bestemmelser eller etter særskilt samtykke fra Riksarkivaren i det enkelte tilfelle. Dette forbudet gjeld selv om det finnes bestemmelser om kassasjon, sletting, makulering eller lignende i andre lover. Heller ikke sletting etter personopplysningsloven, helseregisterloven og forskrifter gitt med hjemmel i helseregisterloven 7 og 8 kan gjennomføres uten at det først er innhentet uttalelse fra Riksarkivaren. Pasientjournalforskriften er ikke gitt med hjemmel i disse Det er forbudt for tjenestemenn åmedvirke til ulovlig kassasjon; tjenestemenn som med vilje handler i strid med kassasjonsforbudet, kan straffes med bøter. Arkiv som skal bevares, skal avleveres til arkivdepot. 12

13 Tilsyn med pasientjournaler Riksarkivarens tilsynshjemmel dekker arkivfaglige forhold i offentlige organ, herunder offentlige virksomheter i helsetjenesten Journaler i offentlig virksomhet kommer inn under bestemmelsene om offentlige arkiver i og i medhold av arkivloven, herunder bestemmelsene om bevaring, kassasjon og avlevering til statlig, fylkeskommunalt eller kommunalt arkivdepot Pasientjournalforskriften 14 tredje ledd Innholdet i pasientjournaler reguleres av helsepersonelloven og pasientjournalforskriften Normgivende funksjon ivaretatt av Helsedirektoratet Kontroll og tilsyn ivaretatt av Helsetilsynet

14 Pasientjournal Definisjon i pasientjournalforskriften 3 a: Samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie-og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell. (Helsepersonelloven 3) Helsepersonelloven 39 Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen. 40: Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for åoppfylle meldeplikt eller opplysningspliktfastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett åforståfor annet kvalifisert helsepersonell.

15 Pasientjournalforskriften Gir nærmere regler om helsepersonells dokumentasjonsplikt, herunder om innhold i pasientjournaler, føring, retting, sletting, oppbevaring, overføring, tilgang til og tilintetgjøring av journal virksomheters ansvar i forhold til opprettelse og organisering av journalsystem rett til innsyn i journal

16 Journalens innhold pasientjournalforskriften 8 Om pasienten, pårørende, samtykkekompetanse Når og hvordan helsehjelp er gitt, bakgrunn for helsehjelp, sykehistorie, diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, behandling, pleie og annen oppfølging Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldenderetningslinjer, om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt behandling Innsyn i journal, krav om retting og sletting og utfall av dette, mv. Utveksling av informasjon, henvisninger, epikriser, mv. Individuell plan etter spesialisthelsetjenesteloven 2-5 o.a. Sykmeldinger og attester Uttalelser om pasienten, sakkyndige Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjeneste, helse-og omsorgstjenesten, sosialtjenesten, mv., om samtykke om hvilke opplysninger som er gitt Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte. Andre opplysninger dersom de er relevante og nødvendige

17 Retting og sletting i journalen Feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige opplysninger eller utsagn i en journal skal rettes ved at journalen føres pånytt, eller ved at en datert rettelse tilføyes i journalen. Retting skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes. Opplysninger eller utsagn i journalen skal slettes dersom opplysningene er feilaktige eller misvisende og føles belastende for den de gjelder, eller opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for ågi pasienten helsehjelp, og dette er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn og ikke strider mot bestemmelsene i eller i medhold av arkivloven 9 eller 18 Dersom krav om sletting avslås, skal kravet om sletting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen. Avslag påkrav om sletting kan påklages til Fylkesmannen. Det skal innhentes uttalelse fra Datatilsynet. Dersom fylkesmannen mener at sletting kan være i strid med arkivlova 9 eller 18, skal det ogsåinnhentes uttalelse fra Riksarkivaren.

18 EPJ-system Pasientjournalen er et logisk begrep Den samlingen som utgjør pasientens EPJ trenger ikke være håndtert i ett og samme system I tillegg til opplysningene i det generelle systemet, kan det også være opplysninger i flere spesialiserte system EPJ-standarden Utarbeidet av KITH -Kompetansesenter for IT i helse-og sosialsektoren AS, som ble overført til Helsedirektoratet Publisert 2001, revidert 2007 Består av seks deler, hvor del 5 er under utvikling, og vil ta for seg arkivfaglige aspekter System som følger normene fra HOD og KITH, dvs. kravene i EPJ-standarden, er åanse som typegodkjente

19 Avlevering av pasientjournaler Spesialisthelsetjenesten skal avlevere til Riksarkivaren Dvs. alle helseforetak, private klinikker og legespesialister Innebærer ikke at private virksomheter i spesialisthelsetjenesten bliromfattet av arkivforskriften og kravene til journalføring av saksbehandlingen Norsk helsearkiv under etablering på Tynset Primærhelsetjenesten skal ikke avlevere til Riksarkivaren Kommunene måbevare arkivene sine selv, levere til egne depot eller få godkjent kassasjonsvedtak fra Riksarkivaren Pasientarkiv hos private som yter helsetjenester for en kommune kan ikke ses påsom del av kommunens arkiv, men journalen kan avleveres til offentlig arkivdepot eller deponeres i annen oppbevaringsinstitusjon Helsetilsynets kontroll med at pasientjournalen blir ført riktig går direkte på den private aktøren Kommunalt legekontor som privatiseres kan ikke overføre pasientarkivet til den private aktøren srett/tolkningsuttalelse-om-arkivloven/-9---arkivloven-og-helsepersonelloven- --.html?id=642245

20 Sakarkiv Den delen av arkivet som består av saksdokumenter Saksdokument for organet er dokument som er komne inn til eller lagde fram for eit organ, eller som organet sjølv har oppretta, og som gjeld ansvarsområdet eller verksemda til organet. (Offentleglova 4) Men forstås gjerne som noe snevrere enn dette Den delen av arkivet som inneholder de journalføringspliktige dokumentene? Den delen av arkivet som vi velger ålegge inn i Noarksystemet? Hva mener vi med Noark-systemet?

21 Journalføringsplikten Christian VI (dansk/norsk konge ) kjent for innføring av allmueskole, bedre jusstudier, konfirmasjon, statspietisme, bystatus til Kristiansund og journalføring Kongelig resolusjon 18. august 1740: I henseende til desto bedre orden dermed, og at alle ting hvert påsitt sted endog av etterkommerne kan finnes, vil vi allernådigst at enhver renteskriver i sitt kontor skal holde journalover de der innkomne brev og alle andre papirer og såofte noen dokumenter i mengde til arkivet avleveres, en sådan journal, for de samme årganger dokumentene er innkommet, skal medfølge. 21

22 Journalføringsplikten Arkivforskriften 2-6: Det skal være en eller flere journaler for registrering av dokument i de sakene organet oppretter Tre betingelser for at et dokument er journalføringspliktig: Det måregnes som et saksdokumentfor organet, definert i offentlighetsloven 4 Gjelder dokumenter som er kommet inn til eller lagt frem for organet Og kun dersom dokumentet er gjenstand for saksbehandling og har verdi som dokumentasjon Organinterne dokument journalføres i den grad organet finner det tjenlig Ivaretar ogsåbestemmelser i Offentleglova og Forvaltningsloven 22

23 Journalføring hva er det? Systematisk og fortløpende notering ( logging ) av opplysninger om inn-og utgående dokumenter i saksbehandlingen Om avsender/mottaker, datering, ekspedering Om dokumentene, sammenhengen mellom dem og plasseringen av dem i arkiv Om behandlingen av dokumentene Instrument for åkontrollere/styre behandlingsoppfølging og arkivering 23

24 Hovedfunksjoner Behandlingskontroll Holde oversikt over frister, behandlingsansvar og saksbehandlingens status Sikre at alle henvendelser blir fulgt opp/besvart Etterleve bestemmelsene om offentlighet og innsynsrett Arkivstyring Gjenfinne dokumenter og de saker de inngår i Håndtere bestemmelser om tilgangsbegrensning og gradering 24

25 Noark Papirbasert journalføring siden Norsk arkivsystem utarbeidet som kravspesifikasjon for elektroniske journalsystemer for statsforvaltningen i 1984, samarbeid mellom Statens rasjonaliseringsdirektorat og Riksarkivet ble den utvidet (Noark 2), nye rapporter og tillegg kom i 90/91 I 1994 ble de tidligere rapportene erstattet av Noark 3 Koark, tilsvarende spesifikasjon for kommunal sektor, kom i Noark 4 i 1999 inkluderte spesifikasjonene i Koark, og ble en felles standard for offentlig forvaltning Spesifikasjon av fullstendig elektronisk arkivsystem, med integrasjon av e-post og generelle saksbehandlingssystemer Forvaltningen pålagt bruk av Noark-system for elektronisk journalføring Noark 5 spesifiserer en komponent som er ment åskulle inngåsom arkivdanningskomponent i andre løsninger Norsk arkivstandard 25

26 Forskjell mellom Noark 4 og Noark 5 Noark 4: Spesifikasjon av et komplett system. Inneholder en blanding avfunksjonalitet for arkivdanning og (generell) saksbehandling, tilgangsstyring, brukeradministrasjon mm. Noark 5 skiller mellom: Kjerne som kun inneholder basiskrav til arkivdanning. Kjernen fungerer ikke alene som et eget system. Komplett som inneholder anbefalte krav til generell saksbehandling, adresseregister, e-post, sikkerhet og tilgang, brukeradministrasjon med mer 26

27 Sakarkiv vs. pasientjournal Pasientjournalen Dokumenterer helsehjelp Arkivering av saksdokumenter: bevarer ogsånødvendig dokumentasjon om den handling og opprinnelige sammenheng som dokumentene inngår i dokumenterer virksomhetskonteksten og transaksjonene (handlingene) som skapte, mottok og anvendte dokumentene gir mao. opplysninger om at et dokument ble brukt der og da-og kan bevares som vitnesbyrd/bevis om handlingen

28 Sakarkiv vs. pasientjournal Det vil være en del overlapp mellom sakarkiv og pasientjournal Det som både faller inn under journalføringsplikten etter arkivforskriften og journalplikten etter pasientjournalforskriften skal arkiveres begge steder Informasjon fra EPJ-systemet som brukes som grunnlag for et vedtak i sakarkivet bør ogsåarkiveres i sakarkivet, men ikke nødvendigvis journalføringsplikt Kan sakarkiv, pasientadministrativt system og medisinsk journal være i samme system? Sannsynligvis ikke Hva vil Datatilsynet mene? Korrespondanse med Helsetilsynet i forbindelse mer tilsynssak hører hjemme i sakarkivet Klagesaker hører vel normalt hjemme i sakarkivet? Klage påhva?

29 Er dette vanskelig? Sunn fornuft kan og bør brukes ved all lovtolkning. Påstand: Det er mulig åkjøre bil uten åha lest bruksanvisningen, det er ogsåmulig åbevare dokumenter uten åha lest alle lovene.