2/07 FAGTIDSSKRIFT FOR MILJØ, HELSE OG SAMFUNN. Årgang 26. Råd om kokevarsel ved forurensning av drikkevann s. 2

Transkript

1 FAGTIDSSKRIFT FOR MILJØ, HELSE OG SAMFUNN F 2/07 Årgang 26 Råd om kokevarsel ved forurensning av drikkevann s. 2 Geomedisin - Om helse og naturmiljø s. 12 Hvilken betydning har luftforurensning for helsen? s et tidsskrift fra Forum for miljø og helse

2 Råd om kokevarsel ved forurensning av drikkevann med E. coli eller intestinale enterokokker Av Jens Erik Pettersen, Eyvind Andersen og Truls Krogh, alle Folkehelseinstituttet Kokevarsel skal ikke gis på bakgrunn av funn av koliforme bakterier, kimtall eller Clostridium perfringens alene. Det er bare E. coli og intestinale enterokokker som er sikre indikatorer på at vannet er påvirket av avføring fra dyr eller mennesker, og funn av slike bakterier gjør at umiddelbare tiltak må vurderes. Kokevarsel er ett slikt mulig tiltak, i tillegg til de tiltak som vannverket gjennomfører for å rette opp vannkvaliteten. Et kokevarsel er normalt et hastetiltak når drikkevannet er bakterielt forurenset. I det følgende har vi brukt to flytskjemaer for å illustrere hvilke vurderinger man bør gjøre når enten råvannet (figur 1) eller vannet i ledningsnettet (figur 2) er forurenset. Flytskjemaene består av flere trinn, som til slutt ender i enten kokevarsel eller at vannet friskmeldes. De vurderingene som den ansvarlige må gjøre på disse trinnene, er ofte komplekse, og flere av boksene i flytskjemaet inneholder derfor numre som viser til den følgende teksten, hvor disse vurderingene gis en fyldigere omtale. Hvis vann får fosskoke, drepes eventuelle smittestoffer i vannet (Foto: Eyvind Andersen). Hvilke vurderinger gjør man når råvannet er bakterielt forurenset? 1. Unormalt høye verdier i en råvannsprøve Alle vannverk skal ha minimum to hygieniske barrierer, og ved godkjenningen av vannverket kan tilsynsmyndigheten akseptere at godt sikrede overflatevannkilder utgjør én slik barriere. Les mer om hygieniske barrierer i Vannforsyningens ABC www. fhi.no/vannabc. Råvannsprøver viser hvordan vannkvaliteten i en vannkilde varierer. Dersom verdiene for E. coli eller intestinale enterokokker er unormalt høye, eller disse bakteriene forekommer oftere enn sporadisk, er barrieren brutt. Da må tiltak som utvidet kildesikring, styrket vannbehandling eller kokevarsel vurderes. Dersom det er innbygd minimum to hygieniske barrierer i vannbehandlingen, trenger man ikke legge like mye vekt på variasjoner i råvannskvalitet. 2. Er årsaken kjent? Årsaken til dårlig vannkvalitet er viktig for risikovurderingen og hvilke tiltak som Figur 1: Flytskjemaet illustrerer vurderinger som bør gjøres når vannverkets råvann inneholder unormalt høye verdier av E. coli eller intestinale enterokokker (Figur: Eyvind Andersen, Karin Melsom og Truls Krogh). bør iverksettes. Et ukontrollert utslipp fra et avløpsanlegg vil som regel være mer alvorlig enn dårlig vannkvalitet som skyldes flom i et relativt jomfruelig nedbørfelt. Det bør straks vurderes om vannbehandlingen er tilstrekkelig, se punkt Bekreftes funn av ny analyse? Dersom årsaken ikke kan påvises, er det mulig at de forhøyete verdiene skyldes feil håndtering av vannprøven eller tilfeldigheter knyttet til en enkelt vannprøve. Det kan derfor være fornuftig å avvente situasjonen til man med en kontrollprøve har fått bekreftet at problemene er reelle. En slik kontrollprøve må tas umiddelbart, og det er derfor viktig at vannverket har avtalt med sitt analyselaboratorium at slike analyser kan utføres alle dager i uka. Dersom verdiene er svært høye, samtidig med at man er trygg på at vannprøvene er representative og korrekt håndtert, er det ingen grunn til å vente på en bekreftelse av resultatet før man vurderer om tiltak bør iverksettes umiddelbart.

3 4. Er vannbehandlingen tilstrekkelig? Når man har fastslått at problemene med E. coli eller intestinale enterokokker er reelle, må man vurdere om vannbehandlingsanlegget er tilstrekkelig dimensjonert og består av de rette behandlingstrinn til å takle den aktuelle vannkvaliteten. Hvis svaret er nei, må man gi kokevarsel/-påbud. Alternativet kan være at man fokuserer på bedring av driften, for eksempel ved at man øker klordoseringen eller kobler inn reservekloranlegg der man normalt bare bruker UV-desinfeksjon. Det at en barriere har sviktet, bør også føre til at man tar en ny gjennomgang av om vannverkets hygieniske barrierer er gode nok. 5. Kok vannet Vann til drikke og matlaging bør fosskoke, gjerne et par minutter, for å bli trygt. Det kan gis påbud om koking av vannet til virksomheter som driver frambud av næringsmidler, mens til private husholdninger kan det gis anbefaling/varsel. Det er viktig å få informert alle abonnentene så raskt som mulig, for eksempel ved bruk av lokalradio/ tv, telefon, oppslag, dør-til-dør-aksjon eller lokalavis, og man må passe på at man også når eventuelle hytteabonnenter. Spesielt sårbare abonnenter som næringsmiddelindustri, sykehus, aldershjem etc. må varsles direkte, og vannverket må derfor ha oversikt over slike abonnenter. 6. Oppfølgende prøver Et kokevarsel/-påbud bør ikke oppheves før man har minst to påfølgende prøver av råvannet som viser at forurensningssituasjonen er over, da en enkelt prøve kan vise et tilfeldig gunstig resultat. Forurensninger i ledningsnettet vil kunne være der i lang tid etter at tilførselen er stanset og spyling igangsatt, så et kokepåbud kan bli langvarig. Hvilke vurderinger gjør man når behandlet vann eller nettvann er bakterielt forurenset? 1. Funn etter vannbehandling E. coli eller intestinale enterokokker skal ikke påvises i behandlet vann eller nettvann, siden disse regnes som sikre indikatorer på at vannet er påvirket av avføring fra mennesker eller dyr. Da vannet i ledningsnettet når forbrukeren uten videre vannbehandling, må situasjonen vurderes umiddelbart (se pkt 2). Feil i prøvetaking og analyse er også her en mulighet, men det må umiddelbart foretas en vurdering av om noen deler av forsyningssystemet har sviktet. 2. Har vannbehandlingen sviktet eller er vannkvaliteten ellers unormal? Det kan være at behandlingsanlegget ikke fungerer som det skal, på grunn av teknisk svikt, eller fordi det ikke er dimensjonert for den aktuelle vannkvaliteten. Dersom man ikke får rettet problemet umiddelbart, skal man gi abonnentene kokevarsel når vannet er forurenset. Kokevarsel bør også gis når man kjenner til en unormal forurensning av råvannet, samtidig som vannprøver viser at denne passerer behandlingsanlegget. Figur 2: Flytskjemaet illustrerer vurderinger som bør gjøres dersom man påviser E. coli eller intestinale enterokokker i vannprøver av behandlet vann ut fra behandlingsanlegget eller ute på distribusjonsnettet (Figur: Eyvind Andersen, Karin Melsom og Truls Krogh). 3. Bekreftes funn av ny analyse? Dersom man ikke kjenner noen mulig årsak, er det mulig at de forhøyete verdiene skyldes feil håndtering av vannprøven eller tilfeldigheter knyttet til en enkelt vannprøve. Det kan derfor være fornuftig å avvente situasjonen til man med en kontrollprøve har fått bekreftet at problemene er reelle. En slik kontrollprøve må tas umiddelbart, og det er viktig at vannverket har avtalt med sitt analyselaboratorium at slike analyser kan utføres alle dager i uka. Men dersom verdiene er høye, bør man varsle umiddelbart uten å vente på en bekreftelse av resultatet. 4. Kok vannet i hele eller deler av forsyningsområdet Vann til drikke og matlaging bør fosskoke, gjerne et par minutter, for å bli trygt. Det kan gis påbud om koking av vannet til virksomheter som driver frambud av næringsmidler, mens til private husholdninger kan det gis anbefaling/varsel. Det er viktig å få informert alle abonnentene så raskt som mulig, for eksempel ved bruk av lokalradio/ tv, telefon, oppslag, dør-til-dør-aksjon eller lokalavis, og man må passe på at man også når eventuelle hytteabonnenter. Spesielt sårbare abonnenter

4 som næringsmiddelindustri, sykehus, aldershjem etc. må varsles direkte, og vannverket må derfor ha oversikt over slike abonnenter. Et kokevarsel/-påbud kan avgrenses til deler av forsyningsområdet dersom man vet at det kun er disse områdene som er berørt av problemene, for eksempel ved innsug av forurensninger i ledningsnettet i forbindelse med ledningsbrudd eller branntapping. 5. Oppfølgende prøver Et kokevarsel/-påbud bør ikke oppheves før man har minst to påfølgende prøver som viser at forurensningssituasjonen er over, da en enkelt prøve kan vise et tilfeldig gunstig resultat. For behandlet vann og nettvann kreves to påfølgende prøver uten innhold av E. coli eller intestinale enterokokker. Forurensninger i ledningsnettet vil kunne være der i lang tid etter at tilførselen er stanset og spyling igangsatt, og perioden varselet/ påbudet skal gjelde, må bli like lang. Et kokepåbud er ofte et resultat av sviktende hygieniske barrierer, og man bør derfor følge opp kokepåbudet med å ta en ny gjennomgang av om de hygieniske barrierene fortsatt er tilstrekkelige. Annonsér i Stillingsannonser Salg av produkter, tjenester mm. Kunngjøringer Send e-post til fmh@fmh.no for annonser i tidsskriftet 4

5 L E D E R - et tidsskrift fra Forum for miljø og helse Miljø & helse sitt formål er å spre kunnskaper om miljøets betydning i det forebyggende og helsefremmende arbeid i samfunnet samt fremme forståelse for betydningen av dette arbeidet. Tidsskriftet skal reflektere den aktuelle debatten på området og selv være en aktiv pådriver ved å sette søkelyset på aktuelle saker. Miljø & helse skal ha en faglig høy kvalitet og være en formidlingskanal mellom myndigheter, fagmiljø, organisasjoner, næringsliv og publikum. Informasjon mellom ulike aktører på sentralt, regionalt og lokalt nivå vil være sentralt. Miljø & helse skal drive saklig og uavhengig journalistikk forankret i formålsparagrafen til Forum for miljø og helse, i Fagpressens redaktørplakat og i pressens Vær Varsom-plakat. Ansvarlig redaktør: Erik A. Aschjem Redaksjonsgruppe: Henning Gøhtesen Randi Haugen Marianne Langedal Ingrid Myrtveit Ann Kristin Ødegaard Utgiver: Forum for miljø og helse Bydel Grorud c/o Ann Kristin Ødegaard Ammerudveien OSLO Telefon: E-post: fmh@fmh.no Hjemmeside: Produksjon/trykk: Grafisk senter, Trondheim kommune/trykkpartner Miljø, helse og geomedisin Innen miljørettet helsevern dreier det meste seg om menneskeskapte miljøforhold som kan ha (stort sett negative) konsekvenser for helsen på en eller annen måte i en eller annen grad. Klassiske eksempler er støy, ulykker, inneklima og forurensning til luft, vann og grunn. Mye av arbeidet går ut på å identifisere og kartlegge disse forholdene og fremme tiltak for utbedring. I dette nummeret har vi en interessant artikkel om fagområdet geomedisin. Der er fokuset på hvordan det naturlige miljø influerer på helsen vår på godt og vondt. Selv om vi i vår sivilisasjon distanserer oss en del fra naturen i vår væremåte, så er vi en del av den. Og for å eksistere er vi helt avhengig av inntak av vitaminer, mineraler og en rekke andre næringsstoffer fra naturen. Faktisk har vi også i oss en stor cocktail av bakterier som er helt nødvendig for at kroppen skal fungere. Intuitivt tenker vel de fleste av oss at det som er naturlig det er bra for oss. Men en sånn klar sammenheng er det selvsagt ikke. Alt er avhengig av dose. Det som er sunt i små mengder er ofte skadelig i store mengder. Ta det naturlige sollyset for eksempel. Det er grunnlaget for alt liv på jorden, og vi føler oss sunne og friske når vi er i solen en stund. Men alle har vel opplevd å bli solbrent, og hudkreft av overdreven soling er ingen spøk. Det er heller ikke alle de skumle bakteriene som finnes og som vi av og til også får i oss. Både miljørettet helsevern og geomedisin handler altså om miljøets påvirkning på helsen, men med litt ulikt fokus. Det bør ikke være noen motsetninger eller tette vegger mellom disse fagområdene. Det er viktig å tenke helhetlig og huske på noe Gro sa: Alt henger sammen med alt. Ta det med dere i en travel hverdag hvor det noen ganger kanskje kan være lett å grave seg ned i snevre problemstillinger i enkeltsaker. Til slutt vil jeg nevne at vi i redaksjonen begynner å komme à jour igjen etter noen tunge temanumre som har krevd store deler av våre knappe ressurser. Neste nummer kommer derfor ganske snart. Fra innholdet: Nordic Case Studies on Good Practices in Environmental Health...s. 6 Sosiale skilnader i helse blir dei større når ein snakkar om dei?...s. 7 Drikkevannsforsyning i spredt bebyggelse...s. 8 Høytrykkspyler mulig smittekilde til legionellatilfelle...s. 19 Mangelfulle sikkerhetsrutiner ved kommunale lekeplasser...s. 26

6 Mattilsynets nasjonale tilsynskampanje på drikkevann: Fant mange feil hos vannverkene Fra mattilsynet.no - Det er ikke tilfredsstillende at Mattilsynet avdekket 943 avvik hos 202 vannverk. Det er videre bekymringsfullt at det er så vidt mange forskriftsbrudd hos vannverk som har godkjenning, sier Anders Prestegarden i Mattilsynet. De fleste forskriftsbruddene var imidlertid ikke så alvorlig at det forelå helserisiko ved konsum av drikkevannet. Resultatvurderingen viste derfor at flertallet av vannverkene leverte vann av tilfredsstillende kvalitet til forbrukerne. Feilene omfattet blant annet mangelfull hygienisk sikring og mangler ved internkontrollsystemet og beredskapsplaner. Flere vannverk hadde ikke godkjenning. Flest feil ble avdekket hos de mindre og mellomstore vannverkene. Mattilsynet sjekket i alt 357 vannverk under kampanjen. Vannverkene ble valgt ut basert på en risikovurdering. Disse anleggene forsyner cirka 2,8 millioner forbrukere. Tilsynet ble gjennomført i form av forhåndsmeldte revisjoner ute på anleggene. 54 prosent mangler godkjenning Data fra Mattilsynets drikkevannsregister viser at det fortsatt er 54 prosent av drikkevannsanleggene som mangler godkjenning. - Mattilsynet fordrer at alle drikkevannsforsyninger som er i drift skal ha godkjenning. Vannverkseierne må ta sitt ansvar og sørge for at drikkevannsforsyningene oppfyller regelverkets minimumskrav. Forbrukerne har krav på trygt og godt drikkevann, sier Anders Prestegarden, regiondirektør på Mattilsynets regionkontor i Hedmark og Oppland. Vannverkseierne er ansvarlig for helsemessig trygt drikkevann Gjennom kampanjen har Mattilsynet tydeliggjort at det er vannverkseierne som har ansvaret for å skaffe abonnentene helsemessig trygt vann i tilstrekkelig mengde og med tilfredsstillende leveringssikkerhet. Mattilsynet har gjort bransjeorganisasjonene som representerer vannverkseierne kjent med resultatene som framgår av kampanjens sluttrapport. Samtidig er det pekt på viktige forbedringsområder for vannverkene. Mattilsynet har under denne kampanjen benyttet tilsynsmetoder og tilsynsverktøy som har bidratt til å gjøre Mattilsynet mer enhetlig. Alle distriktskontorer i Mattilsynet deltok i kampanjen. Mattilsynet gjennomførte tilsynskampanjen i perioden oktober 2006 til mars Nordic Case Studies on Good Practices in Environmental Health Nordic working group on environmental health In 2005 a Work Group was established between Denmark, Finland, Norway and Sweden with the intention to exchange information related to the development of national action plans to follow up the Children s Environment and Health Action Plan for Europe (CEHAPE), adopted at the Fourth Ministerial Conference on Environment and Health in Budapest This Work Group has been supported with funding for from the Nordic Council of Ministers Committee of Senior Officials for Social and Health Affairs. The Work Group decided to develop a catalogue of case studies on good practices in environmental health. These case studies should be seen as examples where there has been recent activity related to children s environmental health in the Nordic countries. Hopefully, the cases may give inspiration to additional activities aiming at providing the best possible environment and health for children. Rapporten er på engelsk. Den kan lastes ned som pdf på pub/sk/showpub.asp?pubnr=2007:711. Der kan den også bestilles gratis i trykket versjon. 6

7 Nytt frå verdslitteraturen Av Geir Sverre Braut, Statens helsetilsyn og Høgskolen Stord/Haugesund Sosiale skilnader i helse blir dei større når ein snakkar om dei? Over heile Europa snakkar ein for tida om sosiale skilnader i helse. Her i landet har helsestyremaktene nyleg lagt fram grundig dokumentasjon om dette(1, 2). Ikkje minst i Storbritannia har dette vore kjent og drøfta gjennom mange tiår. Men dei påviste skilnadene medfører ikkje berre politiske utfordringar. Det er også knytt ei rekkje faglege, metodiske utfordringar til tolkinga av slike data. I mai 2007 blei det publisert eit par artiklar i British Medical Journal som synleggjer dette. I eit prosjekt har dei studert utviklinga av sjølvrapportert helse i forhold til aukande alder (3). Forskarane har følgt ei stor gruppe personar gjennom nær 20 år. Resultata viser kort sagt at dei sosiale skilnadene i sjølvrapportert helsetilstand aukar med aukande alder. Det syner seg også at personar med lågare arbeidsstatus eldest fortare enn personar med høgare arbeidsstatus når det gjeld fysisk helse. Eit noko overraskande funn kan kanskje vere at når det gjeld mental helse, ser den jamt over ut til å bli betre med alderen! Men også her er det sosiale skilnader ved at betringa er mindre hjå dei med lågare arbeidsstatus enn dei med høgare arbeidsstatus. I ein leiarartikkel i same tidsskriftet er det gitt ytterlegare kommentarar til denne undersøkinga (4). Forfattarane av denne artikkelen peikar på at dei ved å sjå nærare på dei data som er lagde fram finn at folk no for tida opplever eit større fall i opplevd helsetilstand fysisk sett enn det dei gjorde for eit tiår sidan! Dei har inga sikker forklåring på dette, men peikar på at det ikkje kan utelukkast at den stadige fokuseringa i media på eldrebølgja kan påverke folk si eigen oppleving av elendet ved å bli eldre! Vidare peikar dei på at kjønn er den mest vesentlege skiljande faktoren, slik at kvinner si sjølvrapporterte helse i alle aldrar er dårlegare enn for menn. Desse tekstane gir oss eit godt grunnlag til å reflektere over risikoinformasjon. Først og fremst ser vi at objektiv, forskingsbasert risikoinformasjon alltid blir tolka i forhold til ein meir eller mindre kompleks, og til dels subjektiv kontekst. Den konteksten det her er snakk om kan i dette tilfellet vere allmenne oppfatningar om aldring. Folk flest vil fortolke sin eigen situasjon i forhold til det dei tenkjer er den allmenne oppfatninga. Har ein eit bilete av at det er ille å bli gammal, tenderer ein til å fortolke si eiga helse i same retning. Dernest kan det vere eit poeng å tenkje at det er viktig å ha ei oppfatning om kva ein vil bruke risikoinformasjonen til når ein presenterer den. Dersom ein ikkje har eit mål eller ei meining med å presentere slik informasjon, bør ein vel helst tenkje seg om det er verdt å gjere det. Men det fører lett til at ein blir skulda for å halde tilbake informasjon. Då blir den offensive strategien at ein ikkje skal presentere risikoinformasjon utan at ein samtid har tankar om tiltak for å handtere denne risikoen. Det er kanskje ein bodskap som også miljøretta helsevern kan tenkje på? Andre har skrive om dette med eit snevrare utgangspunkt, t.d. i ein artikkel frå 2004 om å presentere risiko knytt til røntgenundersøkingar (5). Litteratur 1. Sund ER, Krogstad S. Sosiale ulikheter i helse en kunnskapsoversikt. IS Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, ( multimedia/archive/00006/is- 1304_6242a.pdf) 2. Stortingsmelding nr. 20 ( ). Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, Chandola T et al. Social inqeualities in self reported health in early old age: followup of prospective cohort study. BMJ 2007; 334: Lawlor DA, Sterne JAC. Socioeconomic inequalities in health. BMJ 2007; 334: Picano E. Informed consent and communication of risk from radiological and nuclear medicine examinations: how to escape from a communication inferno. BMJ 2004; 329:

8 Drikkevannforsyning i spredt bebyggelse Av Eyvind Andersen, Folkehelseinstituttet I spredtbygde områder er det mange som har ansvar for egen vannforsyning, enten alene eller sammen med naboer. Drikkevannsforskriftens krav til sikker forsyning av nok vann med god kvalitet gjelder også for slike småanlegg, men det stilles ikke krav om godkjenning. Denne artikkelen inneholder Folkehelseinstituttets råd for slik vannforsyning. Hvor kan man søke hjelp? Ved planlegging og drift av et lite vannforsyningsanlegg bør man søke assistanse fra ulike hold, spesielt i forbindelse med valg av vannkilde og vannbehandling. Når man ber om hjelp må man være bevisst på hvilke behov man har, slik at man kan stille de rette spørsmålene. For små vannforsyningsanlegg er det spesielt viktig å velge kilder som har stabil god vannkvalitet, og utstyr som krever lite vedlikehold og som er enkelt å drive. Før man foretar valg av løsninger, er det alltid fornuftig å ta kontakt med noen som kjenner til eller driver tilsvarende anlegg. Under nevnes noen aktuelle kontakter: Generell veiledning: Teknisk etat i kommunen, det lokale Mattilsynet, driftsassistanser for vannforsyning i fylket og kommunens medisinskfaglige rådgiver er normalt steder man kan søke råd. Det finnes konsulentfirmaer som har god kunnskap om drikkevannsforsyning, men disse er ofte dyre å bruke for et lite vannverk. Brønnboring: Brønnboringsfirmaer gir råd om plassering og utforming av brønner og om pumper etc. Norges geologiske undersøkelse (NGU) har også mye informasjon om grunnvannsressurser, se: www. grunnvann.no Tekniske løsninger, inkludert vannbehandlingsutstyr: VVS-firmaer som leverer slikt utstyr kan normalt gi råd og veiledning på området, men man bør i tillegg søke råd om løsninger hos offentlige organer som ikke har noen økonomiske interesser i spørsmålet. Vannkvalitet: Det lokale Mattilsynet kan gi råd om vannkvalitet, mens ulike laboratorier utfører vannanalyser. Vannanalyser koster penger, men er nødvendige for å sjekke at vannkilden har god kvalitet. Vannbehov Måling eller skjønnsmessig vurdering av vannkildens kapasitet må gjøres i perioder med lav vannføring. Vannbehovet avhenger blant annet av antall personer som forsynes. Normalt bør man regne med at en husholdning trenger 200 liter vann per person og døgn. Variasjonene i forbruk er store gjennom døgnet, mellom døgn og gjennom året. Der vannkildens kapasitet er for liten til å dekke toppene i forbruket, kan dette avhjelpes ved å bygge et utjevningsmagasin. Generelt om vannkilder og vannkvalitet Man bør prøve å finne en kilde med god naturlig vannkvalitet som er lite utsatt for forurensninger. En grunnvannskilde med god vannkvalitet, spesielt i løsmasser, er normalt å foretrekke, da det er lettere å beskytte en slik kilde enn en overflatevannkilde. Henter man vann fra et oppkomme, bør man anlegge en brønn i kildeutspringet på en slik måte at man sikrer vanninntaket mot forurensning. I valg mellom flere overflatevannkilder er et en dyp innsjø å foretrekke framfor et grunt tjern, mens en elv eller bekk normalt er de dårligste alternativene. Selv i relativt jomfruelige områder kan bekkevann være forurenset av smittestoffer fra små og store pattedyr (Foto: Bjørn Løfsgaard) Overflatevannkilder har ofte surt vann og vannet har mange steder gulbrun farge som skyldes humus (organisk stoff). Grunnvann varierer i kvalitet avhengig av grunnforholdene på stedet, og det må derfor undersøkes om hardt vann, mangel på oksygen eller høyt innhold av radon eller fluor kan skape helse- eller bruksmessige problemer. Bruk av regnvann kan være aktuelt der man mangler andre alternativer. Sisternen (oppsamlingstanken) bør romme nok vann til å tåle en tørkeperiode. Vann som renner på tak forurenses av fugle-

9 skitt, blader og annet. Trær som står nær taket bør fjernes, og pigger, tråder eller andre tiltak kan hindre fugler i å sette seg på tak og piper. Vannkvaliteten kan også forringes av stoffer fra takmaterialet, og vann fra salt- eller kreosotimpregnerte materialer må ikke anvendes. Vannkvaliteten kan bedres noe ved bruk av slamavskiller, filtrering eller oppsamlingsinnretninger som sørger for at det første vannet som renner av taket etter regnværsperioder går til avløp. Hvor sikker er vannkilden? Når man skal vurdere sikkerheten til en overflatevannkilde, må man se på mulige kilder til forurensning både rundt selve kilden og lengre oppe i vassdraget. I en innsjø vil dybden på vanninntaket kunne medføre en viss beskyttelse, da mye av de forurensningene som tilføres vannet vil holde seg i de øverste vannlagene og renne videre nedover i vassdraget. Elver og bekker er vanskeligere å beskytte da eventuelle forurensninger innblandes i hele vanntverrsnittet. Grunnvann strømmer normalt fra områder der grunnvannet står høyt til områder hvor det står lavere, og det er ikke alltid grunnvannsstanden følger formene på landskapet som vi observerer på overflaten. Spesielt for grunnvannsbrønner i fjell kan det være vanskelig å avgjøre hvor vannet strømmer fra, da vannet følger sprekksoner i fjellet. Normalt gir likevel landskapsformene et godt bilde på hvordan grunnvannet strømmer, og da spesielt når man vurderer grunnvann i løsmasser. Man bør i størst mulig grad unngå å ha vesentlige forurensningskilder som avløpsanlegg, jordbruksarealer osv. i tilsigsområdet. Vannets opphold i grunnen vil kunne fungere som en hygienisk barriere, da vannet filtreres og mikrober dør mens grunnvannet strømmer. Har vannet stabil kvalitet og temperatur gjennom året, uavhengig av årstider og nedbørsforhold, er det tegn på at vannet har lang oppholdstid. Hygieniske sikringstiltak Både for overflatevannkilder og grunnvannskilder bør man vurdere om fremtidige endringer i arealbruk kan påvirke vannkilden i negativ retning, og man bør prøve å forhindre slike tiltak ved å legge restriksjoner på arealbruken. Undersøkelser viser at de fleste private brønner er dårlig sikret mot forurensning. Med enkle tiltak kan man forhindre at forurenset vann renner inn i brønnen og at smådyr faller i brønnen. Figur 1 viser en tegning av hvordan en brønn i løsmasser bør sikres. Figur 1: Sikringstiltak for gravet brønn i løsmasser (Illustrasjon: Eyvind Andersen)

10 Det er viktig å forsikre seg om at skjøtene mellom kumringene er tette og at det ikke er noen hull i sidene på kumringene, slik at vannet i brønnen strømmer inn fra de grove massene i bunnen. Slike kumringer er normalt 1-2 meter i diameter, og øverste kumring bør stikke opp over bakkenivå. Overflaten langs brønnkanten bør helle bort fra brønnen, slik at overflatevann dreneres vekk. Rundt brønnen bør det legges tette masser for å hindre vann i å renne ned langs yttersiden av kumringene. På figuren er dette gjort med et tett leirlag som er overdekket med membran for å hindre uttørking og påfølgende oppsprekking. Oppå membranen er massene justert slik at vann lett renner bort fra brønnen. Brønnen må aldri legges i et lavpunkt i terrenget, men heller på en liten topp. Over brønnen bør det legges et tett, låsbart lokk, gjerne av plast, da trelokk vil morkne, og sementlokk kan sprekke. Overgangen mellom pumperør og brønn må være tett. Hvis brønnen har lufterør, bør dette sikres mot forurensning og smådyr, for eksempel ved at det har svanehalsform med tett, finmasket, rustfritt gitter foran åpningen. Hvis brønnen ligger i en skråning, bør det lages en grøft på oversiden som leder overflateavrenning bort. Brønnen bør skiltes, og området rundt bør gjerdes inn hvis det går husdyr i nærheten. Sikring av vanninntak for overflatevannkilder er også viktig. Inntak i vann bør legges dypt, helst dypere enn 10 meter for å dra nytte av den forurensningsbeskyttelsen som temperatursprangsjiktet gir, men sugepunktet bør heves noe fra bunnen. Hvis vannkilden er en elv eller bekk bør man ha et overbygget inntakskammer ved siden av elva for å sikre inntaksanordningen mot flomskader og isgang. Kammeret kan bygges med en liten åpning ut mot det rennende vannet, og gjør at forurensning vil renne forbi når det ikke er vannforbruk, mens partikler vil bunnfelles i kammeret. Enda bedre sikring kan oppnås ved å legge inntaket i en brønn som ligger ved siden av overflatevannkilden. Vannanalyser Vannkvaliteten til enhver drikkevannskilde bør undersøkes for å finne ut om bruk av vannet medfører helserisiko eller bruksmessige problemer. Slik undersøkelse bør skje både ved planlegging av nye anlegg og som kontroll av anlegg i drift. Her omtales de viktigste parametrene som eiere av små vannverk bør være oppmerksomme på, mens man i Vannforsyningens ABC ( vannabc) finner detaljert informasjon om vannkvalitet i kapittel B. Lukt og smak: Vann skal ikke ha ubehagelig lukt eller smak. Lukt og smak kan være tegn på mange typer forurensning, hvorav noen kan være helsemessig betenkelige. Utseende: Vann skal være klart og uten farge. Blir innholdet av partikler i vannet for høyt og fargen for fremtredende, vil dette ofte skape problemer ved desinfeksjon av vannet. E. coli: Denne parameteren brukes for å undersøke om vannkilden er forurenset av avføring fra mennesker og/eller dyr. Funn av E. coli tyder på at det er snakk om relativt fersk forurensning, og smitterisikoen for sykdom vurderes da som vesentlig. Fluorid: Innholdet av fluorid i brønner, og da spesielt dype borebrønner, kan være høyt. I små mengder forebygger fluorid hull i tennene, mens større mengder kan skade tenner og beinbygning, og da spesielt hos småbarn. Er fluoridinnholdet i drikkevannet over 0,5 mg/l bør man ikke bruke fluortannkrem, og er det over 1,5 mg/l vil mange barn få hvite tannflekker (fluoridose), og ved enda større konsentrasjoner vil man kunne få skade på skjelettet. Hardhet: Hardt vann skyldes hovedsakelig innholdet av kalsium (Ca) og magnesium (Mg), og slikt vann har man noen få steder i Norge der berggrunnen er kalkrik. Høy hardhet (over 25 mg/l) reduserer effekten av vaskemidler og gir utfelling av kjelstein på varmeelementer. Surhetsgrad (ph-verdi): ph-verdien skal ligge mellom 6,5 og 9,5. Høyere eller lavere verdier øker korrosjon i rørmateriale og armatur. ph kan økes ved å la vannet passere et filter av kalksteinsgrus, men korrosjon kan også forhindres ved å velge rørmaterialer og armatur i korrosjonsbestandig materiale. CO2: Grunnvann inneholder noen steder mye fritt CO 2, og vannet blir da særlig korrosivt. Helst bør innholdet være under 5 mg/l. Lufting av vannet vil drive ut mye av den frie CO 2 -en. Natrium: I kystnære strøk der man har brønner som ligger under tidligere tiders havnivå, kan det være mye salt i vannet, og da hovedsakelig av natriumklorid. For høyt inntak av natrium gir økt risiko for hjerte-karsykdommer. Høyt saltinnhold i vannet bidrar dessuten til økt korrosjon. Grenseverdien er 200 mg/l. Nitrat/nitritt: I grunne brønner med jordbruk i tilsigsområdet kan innholdet av nitrat og nitritt bli for høyt på grunn av gjødsling og kloakk. Dette medfører risiko for sykdom, spesielt hos småbarn. Grenseverdiene er henholdsvis 10 og 0,05 mg/l. 10

11 Plantevernmidler: Brønner i jordbruksområder kan være forurenset av plantevernmidler. Jern/mangan: Hvis grunnvann eller bunnvann i overflatevannkilder blir oksygenfattig, kan man få løst ut store mengder jern og mangan. I seg selv er ikke disse stoffene helsemessig betenkelige, men de kan redusere effekten av påfølgende desinfeksjon. Bruksmessig skaper de store problemer, da de kan føre til misfarging av klesvask, grumsete og farget vann, samt dårlig lukt og smak. Grenseverdiene er henholdsvis 0,2 og 0,05 mg/l. Radon: Radon er en radioaktiv gass som kan avgis til luft innendørs, og medfører økt risiko for kreft. Dersom radonkonsentrasjonen i vannet overskrider 500 Bequerel/l bør det gjennomføres tiltak. Lufting fjerner radon fra vann. UV-transmisjon: Anvender man UVdesinfeksjon, bør man sjekke hvor mye UV-lys som passerer gjennom vannet (UV-transmisjon) den tiden på året hvor vannet er mest uklart, for å sikre at vannet er så klart at UV-anlegget kan fungere tilfredsstillende. mer om UV-desinfeksjon i Miljø&helse nummer 3 i 2006 og på no/drikkevann. Vedlikehold av tekniske anlegg bør følge en plan som er satt opp etter leverandørens råd, og ofte er det nyttig å ha de ulike tiltakene på et skjema. Vedlikeholdsplanen bør være klar når utstyret leveres, og inneholde informasjon om overhaling, oljeskift osv. Ettersyn av vannkilde og inntaksløsninger bør gjøres hver vår når snøen har gått og hver høst før frosten kommer. Med jevne mellomrom bør man ha tilsyn med brønner, hvor man renser opp om nødvendig. Hvis brønnen har blitt forurenset, for eksempel hvis et pattedyr har druknet i brønnen, kan brønnen desinfiseres med klor. Tanker og sisterner bør rengjøres og desinfiseres en gang årlig, og dersom drikkevann samles fra tak, må siler og takrenner også renses. Artikkelen er basert på kapittel G1 i Vannforsyningens ABC ( no/vannabc). Tekniske anlegg og drift Ledninger må legges frostfritt. Pumpen må velges i forhold til de behov man har når det gjelder kapasitet, pumpeplassering, avstand og høydeforskjell fra hus til vannkilde og eventuelt vanndybde i borehullet. Pris, driftssikkerhet, levetid og vedlikehold er viktige faktorer å ta hensyn til. I små anlegg bør man ikke pumpe vannet rett ut på ledningsnettet, men lede det via en trykktank eller et høydebasseng, da dette øker pumpens levetid og gir mer stabilt trykk i anlegget. Når det gjelder desinfeksjon, er UV normalt den enkleste løsningen. Les Alt drikkevann skal i utgangspunktet desinfiseres, men drikkevannsforskriften åpner for unntak fra dette kravet når det gjelder vann fra godt beskyttede grunnvannskilder (Foto: Jens Erik Pettersen) 11

12 Geomedisin om helse og naturmiljø Av Bjørn Bølviken (Norges geologiske undersøkelse), Eva Holmsen, Helle M. Meltzer (Folkehelseinstituttet), Harald Siem (Sosial- og helsedirektoratet) og Jan O. Aaseth (Sykehuset innlandet, Kongsvinger). Kontaktperson: Bjørn Bølviken, telefon / Epidemiologi, Helse, Miljø, Natur, Sykdom Sammendrag kan bidra til å avdekke ukjente korrelasjoner mellom endemiske sykdommer Geomedisin, også kalt medisinsk geologi, kan defineres som vitenskapen om og naturmiljø, og derved gi grunnlag hvordan det naturlige miljø influerer for nye etiologiske hypoteser. på menneskers og dyrs helse. I denne artikkelen behandles bare menneskers Innledning helse, idet veterinærmedisin holdes Fagområdet geomedisin, også kalt utenfor. Naturmiljøet, som er grunnlaget for vår eksistens, kan stedvis være vitenskapen om hvordan det naturlige medisinsk geologi, kan defineres som mangelfullt eller direkte skadelig for miljø influerer på mennesker og dyrs helsen. Forekomsten av fluor er et kjent helse (1). Spesielt kjemiske, men også eksempel. I Norge har særlig lavt innhold fysiske faktorer som klima og stråling er av dette sporstoffet forårsaket utbredelse av karies. Andre steder i verden, så andre menneske-skapte forhold holdes i inkludert i definisjonen. Forurensning og som i visse deler av Afrika og Asia, har prinsippet utenfor, men overlapping kan derimot forhøyede naturlige konsentrasjoner av fluor resultert i forekomst omfattet med stor interesse, noe som forekomme. Internasjonalt er fagområdet av dental fluorose, i ekstreme tilfeller for eksempel markeres ved dannelsen også av invalidiserende skjelettdeformasjoner. I likhet med fluor kan mange Association (IMGA) (2). av The International Medical Geology andre grunnstoffer være både skadelige I Norge stammer trolig den første omtale og nyttige alt etter hvilken konsentrasjon de forekommer i. Til disse hører geologen J.H.L. Vogt, som i 1888 beskrev av geomedisinske observasjoner fra sporstoffer som arsen, jod, radon(?) at forekomst av osteomalacia hos husdyr og selen. Solstråling har på tilsvarende hadde sammenheng med underskudd måte både helsebringende og skadelige på fosfor i beitegras (3). Innen veterinærmedisin er det i vårt land senere virkninger. Disse forhold illustrerer at naturmiljøet influerer på vår helse ikke funnet flere tilsvarende korrelasjoner bare gjennom ønsket eller uønsket oralt både for mangel på og overskudd av inntak av naturprodukter, men også grunnstoffer, se for eksempel (4). gjennom atmosfærisk påvirkning og mer Innen humanmedisin fant J. Nicolaysen kompliserte mekanismer. Økologiske på 1920-tallet at det var lavt innhold av analyser ved leting etter samvariasjoner jod i matvarer og drikkevann fra områder mellom miljødata og epidemiske data med endemisk struma (5). Senere er det påvist årsakssammenhenger mellom fluor og tannråte og mellom radon og lungekreft (6) (7). I den siste halvpart av 1900-tallet har professor Jul Låg ( ) ved Norges landrukshøgskole vært den toneangivende forsker innenfor geomedisin i Norge (8). I 1978 tok Låg initiativet til dannelse av Komité for Geomedisinsk Informasjon og Forskning under Det Norske Videnskaps-Akademi (DNVA). Komitéen har arrangert en rekke åpne nasjonale og internasjonale geomedisinske symposier (9). Denne artikkel begrenses til humanmedisin. Den gir en oversikt over fagområdet belyst ved utvalgte eksempler på noen etablerte årsaksforhold og enkelte mer hypotetiske sammenhenger mellom naturmiljø og human helse. Det legges særlig vekt på norske arbeider, slik mange av disse disse er sammenfattet i 16 symposiereferater (såkalte grønne bøker ) utgitt av DNVA. Disse bøkene er det synlige resultat av akademiets virksomhet innen geomedisin. Fagområdet geomedisin fortjener å bli bedre kjent blant norske leger. Forfatterne tror at økologiske analyser ved leting etter samvariasjoner mellom miljødata og epidemiske data kan bidra til å avdekke ukjente korrelasjoner mellom sykdommer og naturmiljø, og derved gi grunnlag for å fremme nye etiologiske hypoteser. Naturmiljø og helse Naturmiljøet kan påvirke menneskenes helse på flere måter, hvorav noen av de viktigste oppsummeres nedenfor. Oralt inntak Særtrekk i det geokjemiske miljø avspeiles i de lokale vannforekomster og i det stedegne plante- og dyreliv. Dette innebær at naturmiljøet kan påvirke vår helse via inntak av drikkevann og mat. Mulighetene for dette er størst der menneskene lever under enkle forhold 12

13 i nær tilknytting til naturen. Slik er det fremdeles i mange U-land, og tidligere var det mer vanlig også i vårt land. I vår tid med velutviklet varehandel er det stort sett bare drikkevann og visse egenproduserte vegetabiler som blir konsumert innenfor eller nær sine kildeområder med mulighet til å påvirke lokale epidemiske forhold. Enkelte vegetabilske produkter kan medføre et visst inntak av jordpartikler. Geophagia (jordspising) er for øvrig et kjent fenomen i mange land og kan være problematisk hos visse aldersgrupper av barn også i Norge, for eksempel dersom jorda i barnehager inneholder skadelige substanser (10)(11)(12)(13). Endringer i konsummønsteret eller tilsats av enkelte substanser til næringsmidler kan over tid ha medført endringer i sykdommers utbredelse, slik tilfellet er med struma. I løpet av evolusjonens meget lange tidsrom kan utilstrekkelige tilpassninger til markerte forandringer i levevilkårene (for eksempel jordbruksrevolusjonen) ha ført til nye sykdomsbilder (14). I vår tid er Norge nærmest 100 % selvberget med animalske næringsmidler (Fig 1) (15), men to forhold gjør at vi antagelig er lite påvirket av geokjemien i områdene der disse matvarene produseres. Det ene er at når dyra fores inne, blir fôret nøye kontrollert og om nødvendig justert. Bare i beitesesongen kan for eksempel innholdet av ønskelige sporelementer i melk bli for lavt (16)(17)(18). Det andre er at varehandelen i vår tid medfører sentraliserte enheter for bearbeiding, pakking og distribusjon av kjøtt og meieriprodukter, slik at forbrukernes tilgang på disse produkter blir av mangfoldig opprinnelse. Atmosfærisk påvirkning Luften vi lever i, inneholder partikler og vannoppløste salter. Vi puster inn gjennomsnittlig ca. 35 liter luft per minutt. Dette medfører at vi påvirkes av meget store mengder ulike gasser, væsker og faste stoffer i løpet av et liv. Bestanddeler i luft kan opptas direkte gjennom hud- og lungeepitel eller ved at innåndet støv og annet finfordelt materiale blir avsatt i åndedrettsorganene, og deretter transportert oppover med flimmerhårene for tilslutt å havne i fordøyelseskanalen (19). En del av luftens bestanddeler vil være antropogene, men visse fraksjoner er naturlige og avspeiler regionale og lokale geokjemiske forhold, slik disse er reflektert i jordsmonn, vegetasjon og vann (20). Av særlig interesse er de store variasjoner i innholdet av havsalter med avstand fra kysten (21)(22). Her er virkningen av ulik tilgang på jod kanskje den mest kjente dog ikke nødvendigvis den viktigste i helsesammenheng. Stråling Det er velkjent at solstråler påvirker vår helse på godt og vondt. Blant de mange positive effekter er dannelse av vitamin D i huden, mens forekomst av hudkreft antagelig er den mest kjente negative (23). Ultraviolett stråling kan også føre til reaktivering av latent liggende virus og påfølgende oppblussing av en sykdom som herpes simplex (24). Naturlig ioniserende stråling kan påvirke helsen i varierende grad etter hvor menneskene bor, arbeider eller oppholder seg i sin fritid, siden innholdet av radioaktive elementer i undergrunn, vann og luft varierer både lokalt og regionalt. I Norge er radon med datterprodukter av særlig interesse, fordi inneluften i vårt klima kan være anriket på dette gassformige grunnstoffet. Årsakssammenhenger mellom radoninnhold i luft og forekomst av lungekreft er fastslått (25)(26), og hypoteser om assosiasjoner med andre sykdommer er også foreslått, se Tabell 1 og side 17. Komplekse påvirkningsmuligheter Naturmiljøet kan påvirke menneskenes helse over flere ledd. Et eksempel fra dyrelivet illustrerer dette. En farlig parasitt på rein, hjernemarken Elaphost ronghyis rangifera, har en fuktighet- og kalsiumkrevende snegl som mellomvert (27). Sneglens krav til livsbetingelser gjør derfor at forekomst av hjernemark på rein avhenger av faktorer som klima og innhold av kalsium i jord. To tilsvarende eksempler på flerleddede assosiasjoner mellom sykdommer og miljø hos mennesker er forekomst av malaria og også på våre breddegrader pollenallergi. Innholdet av pollen i luften avhenger av mange miljøfaktorer, herunder klima og den lokale og regionale plantesosiologi, som i sin tur også reguleres av forhold som jordsmonnets naturlige kjemiske sammensetning. Fra klinisk medisin finnes det mange eksempler på at naturlig forekommende kjemiske forbindelser kan virke antagonistisk mot sykdomsagenser. Et velkjent eksempel er innhold av penicillin i visse naturlige sopparter. Synergisme mellom skadelige agenser er også kjent. Således gir samtidig eksponering for radon, asbest og tobakksrøyk større risiko for lungekreft enn det summen av disse faktorer gjør enkeltvis (25). I den senere tid er det fremmet hypoteser om at ernæringsstatus kan påvirke skadevirkningene av virus hos mennesker. I dyreforsøk er det vist at oksidativt stress, indusert ved lavt seleninntak eller høye jernlagre, kan føre til mutasjoner i cocksaskie- og influensavirus, med økt virulens som resultat. Dersom tilsvarende stress hos mennesker har lignende effekter, kan dette også hos oss forsterke den patogene virkning av bestemte virus. Slik erkjennelse 13

14 kan få stor betydning for vår forståelse av smittsomme sykdommer og deres utbredelse (28). Av interesse er også fenomenet hormese. Dette begrepet innebærer at dose-responskurven for en skadelig agens ikke er lineær ved lave doser. For eksempel er det vist at ved lave radonkonsentrasjoner kan forekomsten av lungekreft øke med avtagende radoninnhold i luft, altså omvendt av det som er normalt (29). Med andre ord, hormese kan komplisere samvariasjonen mellom epidemiske og geokjemiske data. Noen eksempler på sammenhenger mellom sykdommer og naturmiljø Mer enn tre millioner av de årlige dødsfall blant verdens mennesker skyldes vannbårne sykdommer, se Tabell 2 De dominerende agenser er bakterier, virus og insekter (30). Men også uorganiske miljøfaktorer kan spille en rolle. Tre eksempler på skadelige virkninger av for lite eller for mye av noen naturlig forekommende sporelementer er beskrevet nedenfor. Fluor Fluor er et nødvendig grunnstoff for mennesker, men ikke desto mindre skadelig når det inntas i for store mengder. I verdensmålestokk er for mye fluor i drikkevann et større problem enn det underskudd som fører til tannråte i flere land, deriblant Norge. Dental fluorose har lenge vært kjent i mange regioner i Afrika og Asia. Milde former for denne lidelse er observert også hos oss (6). I varmt klima med stort vannkonsum regnes drikkevann å være kilde for ca. 75% av fluorinntaket (31). Med et fluorinnhold på mer enn ca. 4 mg/l kan drikkevannet da forårsake alvorlige, invalidiserende skjelettskader (32), se også Tabell 1. Forskere på Sri Lanka understreker at vestlig U-hjelps boringer etter grunnvann bør innbefatte etablering av enkle rensemetoder for å fjerne fluorinnholdet i vannet (33). Arsen Høyt innhold av det giftige grunnstoffet arsen i drikkevann er påvist mange steder i verden. Verst er forholdene i Vest Bengal i India og i Bangladesh. Tidligere ble overveiende overflatevann brukt til konsum i disse områdene. Dette vannet var i mange tilfeller infisert med sykdomsfremkallende mikroorganismer, noe som etter hvert har ført til at bakteriefattig grunnvann mer og mer er blitt tatt i bruk. Men dette har forårsaket et nytt problem: Når grunnvannstanden senkes ved utpumping, gjøres lag med arsenholdige mineraler i løsmassene tilgjengelig for oksygen. Opprinnelig bestandige mineraler begynner da å forvitre, og det dannes vannløselige arsenforbindelser. Drikkevannet kan dermed få et innhold opp til 2000 μgas/ l (34). Dette er meget høyt sammenlignet med en øvre toleransegrense på 10 μg/l i USA og WHOs grenseverdi på 15 μgas / kg kropsvekt, som tilsvarer 1050μg /uke for en person på 70 kg. (35). Det høye arseninnholdet har forårsaket en rekke helseproblemer som keratose og kreft i hud og andre organer. Det har vært hevdet at innenfor km 2 av Ganges, Meghna og Bramaputras elvesletter står 450 millioner mennesker i fare for å måtte drikke sterkt arsenholdig vann. I de mest utsatte områdene fryktes at så mange som 1 av 10 dødsfall i de kommende år vil kunne skyldes kreftformer initiert av høyt arseninnhold i drikkevannet (36), se også Tabell 2. Forskerne påpeker at vestlig U-hjelp bidrar til problemene ved å bore etter grunnvann til bruk i husholdninger og i planteproduksjon. Det hevdes at store menneskelige lidelser antagelig kunne unngås og penger spares ved å bruke renset overflatevann i stedet for grunnvann i disse områdene. Selen På 1980-tallet kom det en rekke rapporter fra Kina om Keshan sykdommen, en endemisk kardiomyopati, som rammet særlig barn og unge kvinner. Økologiske analyser viste at sykdommen forekom i en ekstremt selenfattig region med seleninntak mindre enn 20 µg/dag, noe som er bare tredjeparten av det som anses ønskelig. Sykdommen er kjennetegnet av multifokale nekroser og bindevevsinnvekst i hjertemuskulaturen. Etter hvert utvikles en dilatert kardiomyopati med alvorlig hjertesvikt. Det har vist seg at intervensjon med selentilskudd til befolkningen kan forhindre at nye tilfeller oppstår, men slik behandling kan ikke reversere hjertesvikten når den allerede er inntrådt. Det blir antatt at selenunderskudd er en viktig årsaksfaktor, men at et virus også medvirker. Et annet syndrom i disse selenfattige områdene er Kashin-Beck sykdommen. Dette er en endemisk osteoartrose, men knoklenes metafyseskiver angripes også med veksthemming som resultat. Foruten selenunderskudd anses her mykotoksiner å spille en rolle i etiologien. En rekke andre degenerative sykdomstilstander og enkelte kreftformer har vært sett i sammenheng med lavt seleninntak, men disse forhold er ikke så klart dokumentert som de kinesiske syndromer (37). Det foreligger imidlertid en intervensjonsstudie som indikerer at selentilskudd kan beskytte mot utvikling av visse kreftformer, blant annet i prostata, tykktarm og lunger 14

15 (38). Det er her nødvendig med oppfølgingsstudier før det kan trekkes sikre konklusjoner. I Norden er innholdet av selen i jordsmonnet gjennomgående lavt. Dermed er det fare for at de lokalt produserte næringsmidler også blir fattige på selen. I Finland har dette forhold ført til at kunstgjødselen blir tilsatt selen. I Norge har det gjennomsnittlige inntaket av selen tidligere vært høyere enn i våre naboland, fordi vi tradisjonelt har importert mesteparten av matkornet fra selenrike områder. I de senere år er vi i stadig blitt mer selvforsynte (Fig.1). Andelen av norske kornprodukter i det totale forbruk av matkorn er nå ca 80%, og det gjennomsnittlige nivå av selen i blod i vårt land har sunket fra ca. 125 til knapt 100 µg/l. Dette tilsvarer et fall i inntaket fra ca. 70 til 50 µg/dag (39). Det er imidlertid uklart om disse lave seleninntak har helsemessige konsekvenser. Leting etter geomedisinske assosiasjoner Økologisk analyse innebærer i denne for eksempel mønstrene for Al og sammenheng en undersøkelse av den Mg er tydelig påvirket av lang- og statistiske samvariasjon mellom gitte korttransportert forurensning, men de epidemiologiske og korresponderende fleste elementfordelinger kan tolkes geokjemiske eller andre typer miljødata. som effekter av naturforholdene. For Analysen utføres for representative eksempel er hovedtrekk i fordelingen verdier fra et antall kommuner eller av elementer som Cl og Br tydeligvis andre geografiske enhetsområder. en effekt av nedfall av naturlige Dette er en interessant metode for å havsalter. komme på sporet etter årsaken(e) til Det ble ikke funnet sikre samvariasjoner mellom de epidemiologiske og endemiske sykdommer med ufullstendig kjent etiologi. I mange tilfeller kan allerede eksisterende registreringer brukes ikke nødvendigvis å bety at slike korre- de geokjemiske data. Dette behøver i slike analyser. En usystematisk, tilfeldig lasjoner ikke finnes i Norge. Det kan samvariasjon mellom sydomsdata og en tenkes at effektene er for små til å bli forklaringsvariabel kan tilsi at bestemte avdekket i et materiale av denne størrelse med de metoder som ble brukt. årsakshypoteser svekkes, mens en påvisning av signifikante korrelasjoner kan gi nye innfallsvinkler og inspirere til Assosiasjoner mellom multippel oppfølgende undersøkelser. Nedenfor sklerose (MS) og miljøparametre i refereres to økologiske analyser fra Norge Norge, se også Tabell 1. Det er enighet blant forskerne om at tre faktorer, nemlig arv, virus og miljø Drikkevann i Norge spiller en rolle i MS-etiologien (41). I Sør- T. P. Flaten samlet i 1991 inn representative vannprøver fra 374 norske vann- lave rater langs kysten og høye rater Norge viser forekomsten av MS relativt verk som forsyner mer enn 70 % av i innlandet (42) (Fig.2). Dette kan tyde befolkningen i sitt distrikt. Prøvene ble på at en eller flere miljøfaktorer er av analysert på 27 grunnstoffer og i tillegg betydning (43). på parametere som farvetall og elektrisk Den geografiske fordeling av MS ble ledningsevne. Analyseresultatene ble sammenlignet med utvalgte miljødata korrelert med insidens av 15 ved hjelp av løpende korrelasjon (44). grupper av kreft, og dødelighet av 16 Denne metoden beregner korrelasjonen andre sykdommer (40). mellom parvise måledata, i dette tilfelle Det ble registrert systematiske rater av MS i 73 rurale kommuneaggragater (populasjon ) mot korre- geografiske fordelinger i sammensetningen av drikkevannet. Noen av disse sponerende data for radon i inneluft og data for atmosfærisk nedfall av havsalter. Et sirkulært vindu ble definert for n (i dette tilfelle 21) naboaggregater, og korrelasjonskoeffisienten (Spearman rank) mellom sykdomsrate og miljøparameter ble beregnet for dette vinduet. Den oppnådde verdi ble plottet på kartet som et symbol i vinduets midtpunkt. Deretter ble et nytt sirkulært vindu definert for n andre naboaggregater. Korrelasjons-koeffisienten for dette vinduet ble beregnet og plottet på samme måte som for første vindusposisjon. Denne prosedyre ble gjentatt for alle mulige posisjoner av vinduet. Fig 3. Signifikansen av de oppnådde korrelasjonskoeffisienter ble testet ved å sammenligne med resultater av tilsvarende analyser for 1000 ulike sett med permuterte data. Det ble funnet at i Sør-Norge øker forekomsten av MS med innholdet av radon i boligluft, mens den minker med nedfall av havsalter (Figurene 4 og 5). Korrelasjonen med radon kan bidra til å underbygge en tidligere foreslått hypotese (45), mens funnet for havsalter er nytt. I Norge er det senere funnet at MS er mer prevalent blant røkere enn blant ikke røkere (46). Dette indikerer at de oppnådde resultater bør følges opp med fortsatte undersøkelser. Foruten å se om det kan være synergisme mellom røyking og andre parametre, vil det være av interesse med case controll- 15

16 studier for å undersøke heng, men effekter av for helse er grunnleggende for analyser ved sammenstilling nærmere resultatene av de små eller for store doser av å vurdere helsevirkningene av epidemiske data og tilsva- økologiske studier som er agenser som sporelementer, av forurensning og andre rende data for mulige forkla- beskrevet ovenfor. solstråling eller ioniserende menneskelige inngrep. ringsvariabler er da en aktuell stråling kan også være av Dersom årsaken til en arbeidsmåte. Erfaringer fra Konklusjon betydning. Sannsynligvis er endemisk sykdom er lite mange land tyder på at slik Mange assosiasjoner er evolusjonsmessige tilpas- kjent, kan opplysninger om bruk av geomedisinske data kjent mellom naturmiljøet ninger før og etter jord- dens geografiske utbredelse kan bidra med verdifulle og utbredelse av endemiske bruksrevolusjonen viktige være et godt utgangspunkt forsknings-resultater, ved sykdommer. Parasitter er (14). Kunnskap om naturfor- i den videre epidemiolo- at det vil være muligheter viktige i denne sammen- holdenes betydning for vår giske forskning. Økologiske for å finne nye interessante assosiasjoner. Samvariasjoner påvist ved økologiske analyser av denne type gir ikke uten videre grunnlag for å fastslå s y kdomskår s ake r, m e n påviste korrelasjoner kan likevel brukes til å fremme etiologiske hypoteser, som vil kunne testes nærmere ved case control og andre typer studier. Fig. 1 Selvforsyningsgrad og dekningsgrad for næringsmidler i Norge 2003 (13). Fig. 2 Forekomst av multippel sklerose i Norge. Størrelsen på punktene symboliserer rater for summen av dødelighet og uførhet i rurale kommuneaggregater, beregnet etter verdier publisert av Knut Westlund (42). Fig. 3 Illustrasjon av metode for beregning av løpende korrelasjon for rater av en sykdom versus måledata for en forklaringsparameter. Korrelasjonen beregnes for hver mulig sirkelposisjon på kartet, her 73 posisjoner hver med n lik 25. (44). Fig. 4 Løpende Spearman Rank korrelasjon for rater av multippel sklerose versus innholdet av radon i boligluft (44). Antall observasjonspunkter n for hver sirkelposisjon (se Fig. 3) er i dette tilfelle 21. Fig. 5 Løpede Spearman Rank korrelasjon for rater av multippel sklerose versus atmosfærisk årlig nedfall av magnesium med nedbør (44). Antall observasjonspunkter n for hver sirkelposisjon (se Fig 3) er i dette tilfelle

17 Tabell 1 Noen påviste geografiske samvariasjoner mellom endemiske sykdommer hos mennesker og naturlig forekomst av kjemiske elementer. Sykdom Elementer Kausal Litteratur Struma I Ja (5) Tannråte F Ja (5) (6) Fluorose F+ Ja (6) (24) (33) Lungekreft Rn+ Ja (7) (23) (24) Keshan sykdom Se Ja (34)(36)(37) Kashin-Beck sykd. Se, I Ja (34)(36)(37) Arsenforgiftning As+ Ja (30)(31)(32) Leukemi Rn+? (25) Nesesvelgkreft Th+, U+, Mg? (25) Multippel sklerose Rn+, Mg? (44) +: For mye, overskudd : For lite, underskudd Tabell 2 Antall personer (millioner per år) døde, syke eller i risikogruppe på grunn av vannbårne sykdommer i verden og noen land. Etter WHO 2004 (18). Diaré Verden 1,8 Malaria ,2 Område Døde Syke I risikogruppe Bilharzia > Innvollsorm , Trachoma Hepatitt A ,5 Arsenforgiftning Bangladesh 1,5 30 Fluorose, dental Kina 26 Fluorose, skjelett Kina 1,6 Litteratur 1 Låg J. Survey of geomedical problems, including some examples from investigations carried out in Norway. I: Låg J, red. Geomedical aspects in present and future research. Oslo: Det Norske Videnskaps-Akademi, 1978: Sellinus O,et al. Essentials of medical geology. London, Elsevier, 2004; 812 s. 3 Låg J. Osteomalacia causally related to low phosphorous concentrations: an important geomedical discovery in Norway 100 years ago. Soil Science 1989; 48: Øvernes G. Frøslie A. Geographical distribution of iodine and selenium deficiency in animals. I: Låg J, red. Chemical climatology and geomedical problems. Oslo: Det Norske Videnskaps-Akademi, 1992: Nicolaysen J. Struma og strumabehandling i Sandsvær. Det Norske Videnskaps-Akademi i Oslo. Årbok 1927, Bårdsen, A. A study of fluoride in groundwater and dental fluorosis. Doktoravhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, Strand T. Radon og helserisiko. Miljø & Helse 2005: 24 (3-4): Bergseth H. Jul Lågs skriftlige arbeider Jord og Myr 1985: 9; Det Norske Videnskaps-Akademi www. DNVA.no 20. april Mills CF. Geochemical aspects of the aetiology of trace element related diseases. I: Appleton JD, Fuge R. McCall CJH. red. Environmental geochemistry and health. Geological Society Special Publication. 1996: 113: Thornton I.. Environmental geochemistry and health in the United Kingdom. I: Låg J. red. Geomedical research in relation to geochemical registrations. Oslo: Det Norske Videnskaps-Akademi, 1984: Jartun M, Ottesen RT, Steinnes E. Urban soil pollution and the playfields of small children. J. Phys IV France 2003; 107: Mielke HW, Berry KJ, Mielke PW et al. Multiple metal accumulation as a factor in learning achievement within various New Orleans elementary school communities. Environ. Res. 2005; 97: Mysterud, I. Mennesket og moderne evolusjonsteori. Oslo: Gyldendal, Sosial- og helsedirektoratet. Utviklingen av norsk kosthold Matforsyningsstatistikk og Forbruksundersøkelser. IS Oslo, Dahl L, Opsahl JA, Meltzer HM et al. Iodine concentration in Norwegian milk and dairy products. Br J Nutr 2003; 90: Kommisrud E, Østeras O, Vatn T. Blood selenium associated with health and fertility in Norwegian dairy herds. Acta Vet Scand 2005; 46: Beck MA, Handy J, Levander OA. Host nutritional status: the neglected virulence actor. Trends Microbiol 2004; 12: Mineralogical Magazine. Special Issue. Environmental Mineralogy. Environmental Geochemistry and Health. Oct Pacyna JM. Contribution to the atmosphere from natural sources. I: Låg J, red. Chemical climatology and geomedical problems, Oslo: Det Norske Videnskaps-Akademi, 1992: Bølviken, B. Influence of chemical climate on regional geochemical distribution patterns. I: Låg, J. red. Chemical climatology and geomedical problems. Oslo: Det Norske Videnskaps-Akademi, 1992: Flaten TP, Bølviken B. Geographical associations between drinking water chemistry and the mortality and morbidity of cancer and some other diseases in Norway. Sci Tot Envir 1991; 102: Moan J. D-vitaminets fantastiske historie fra urtiden og frem til Radioforedrag P2-Akademiet 23. februar Under trykking, Transit Oakley C, Epstein JB, Sherlock CH. Reactivation of oral herpes simplex virus. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1997; 84: Health effects of exposure to low levels of ionizing radiation. Committee on Biological Effects of Ionizing Radiations, Washington D.C:. 1990; National Research Council. National Academy Press, 421 p. 26 Darby S, Hill D, Auinen A, et al. Radon in homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data from 13 European case-control studies. BMJ 2005: Nordkvist M. Some reindeer diseases from a geomedical point of view. I: Låg J. red. Geomedical research in relation 17

18 to geochemical registrations. Oslo; 1984; Det Norske Videnskaps-Akademi og Universitetsforlaget, Beck MA, Levander OA, Handy J. Selenium deficiency and viral infection. J Nutr 2003; 133: 1463S-1467S 29 Pettersen, E.O. Low-dose hypersensitivity and adaptive responses to radiation. I: Bølviken, B. red. Natural ionizing radiation and health. Oslo: Det Norske Videnskaps- Akademi, 2002: Water Sanitation and Hygiene links to health, World Health Organization March Formon, S.J. Ekstrand, J.. Fluoride intake. I: Fejerskov O, Ekstrand J. Burt BA. red. Fluoride in dentistry, København: Munksgaard, 1996: Jinan, T. red. The atlas of endemic diseases and their environments in the People s Republic of China. 1985; Beijing; Science Press. 33 Dissanyake CB. Water quality and dental health in the dry zone of Sri Lanka. I: Appleton JD, Fuge R, McCall GJH, red. Enviromental geochemistry and health. London; The Geological Society, Special Publication 113, 1996; Kashem, A.M., Singh, B.R. & Huq, S.M.I.. Arsenic in drinking waters a calamity to human health in Bangladesh. I: Låg, J. red. Geomedical problems in developing countries. Oslo: Det Norske Videnskaps-Akademi, 2000: Pinsker, L. M. Health hazards. Arsenic. I: Adams, S.S. red. Geosciences & Human Health. Geotimes (46 No. 11): Chakraborti, D., Sengupta, M.K., Rahman, M.M et al. Groundwater arsenic contamination and its health effects in the Ganga-Meghna- Bramaputra plain. J. Environ. Monit : 6: 74N-83N. 37 Aaseth J. Selenium - tissue levels and humen health. I: Låg J. red. Chemical data as a basis of geomedical investigation. Oslo: Det Norske Videnskaps-Akademi og Universitetsforlaget, 1996: Clark LC, Combs Jr GF, Turnbull BW et al. Effects for selenium supplementation for cancer prevention in patients with carcinoma of the skin. JAMA 1996; 276: Ellingsen D et al. Blood selenium in smokers and non-smokers in Southern Norway. J Trace Elem Exp Med 2001; 14: Flaten TP, Bølviken B. Geographical associations between drinking water chemistry and the mortality and morbidity of cancer and some other diseases in Norway. Sci Tot Envir 1991; 102: Martyn C. The epidemiology of multiple sclerosis. I: Matthews WB, Compton A, Allen IV,. red. Mc. Alpine s Multiple Sclerosis. 1991: Edinburgh: Westlund, K. Recent statistical data on multiple sclerosis and some other diseases in Norway. Nordic Council of Arctic Medical Research, 1982; 32: Franklin GM, Nelson L. Environmental risk factors in multiple sclerosis. Neurology 2004; 61: Bølviken B, Celius EG, Nilsen R, et al. Radon: a possible risk factor in multiple sclerosis. Neuroepidemiology 2003; 22: Lauer K:. Environmental associations with the risk of multiple sclerosis: the contribution of ecological studies. Acta Neurol. Scand. Suppl; 1995; 161: Riise T, Nortvedt MW, Ascherio, A.k Smoking as a risk factor for multiple sclerosis. Neurology 2003; 61: Nytt om navn Hensikten med spalten Nytt om navn er at leserne bedre skal kunne følge med på de endringene som skjer i fagmiljøene rundt omkring. FMH vil også informere om de nye medlemmene Forumet får. Spalten blir akkurat så innholdsrik, nyttig og interessant som tilgjengelige opplysninger gjør den. Derfor oppfordres alle til å informere redaksjonen eller sekretariatet i FMH nå man får kjennskap til aktuelle endringer. Det kan for eksempel være hvem som begynner eller slutter i en stiling (også permisjoner), hvem som tar hva av etter- og videreutdanning, hva som skjer av omorganiseringer i kommuner og bedrifter etc. Opplysningene vi kan presentere denne gangen er: Olav Noraker overtok stillingen som vern i 6 1/2 år i kommunen. Ny er fra Helse- og velferdsetaten i Oslo konsulent for miljørettet helsevern foreløpig ikke tilsatt. kommune til Statens forurensnings- i Sørum, Fet og Aurskog-Høland fra Kari Kilskar har forlatt miljørettet tilsyn (SFT) 1. september. Hun har 1. mars. helsevern-feltet og startet i august stilling som seniorrådgiver i lokalmil- Stein Egil Granli begynte i Nannestad som seksjonsleder på kommunaltek- jøavdelingen hvor hun skal jobbe med og Gjerdrum 1. mars. Han har tidli- nisk kontor i Bodø kommune. lokal luftkvalitet og støy i forhold til gere vært konsulent for miljørettet Helene Holt Palerud som jobber med samferdselssektoren. helsevern i Sørum kommune. Miljørettet helsevern for Elverum - Elin H. Eckholdt ved Gjøvikregionen Janne Brovold sluttet i Ringsaker Engerdal - Stor-Elvdal - Trysil - Åmot Helse- og miljøtilsyn IKS går ut i kommune i juli etter å ha arbeidet gikk ut i fødselspermisjon i august. fødselspermisjon i november med miljørettet helsevern og miljø- Ingrid Myrtveit skiftet jobb og gikk Vikariatet er utlyst. 18

19 Høytrykkspyler mulig smittekilde til legionellatilfelle Av Olav Brunborg, Kommuneoverlege i Gjøvik / Gjøvikregionen helse og miljøtilsyn. Publisert på fhi.no. En mann som ble smittet med legionellabakterien kan ha blitt smittet ved bruk av en høytrykkspyler. En tidligere frisk mann med røyking som eneste risikofaktorer for legionellasykdom, ble innlagt på sykehus i april med pneumoni. Urinprøve ga utslag på Legionella antigen. Tilfellet ble meldt nominativt fra laboratoriet til meg som smittevernlege i kommunen og til Folkehelseinstituttet. Etter kontakt med behandlende leger ved sykehuset fikk jeg tilgang på legionellaanamnesen i pasientjournalen. Det ble også samarbeidet med smittevernlegen i Bærum som var varslet på grunn av at pasienten hadde arbeidssted der. Videre kartlegging av pasientens aktiviteter og oppholdssteder i tiden før sykdomsdebut ble gjort via pasientens samboer. Potensielle smittekilder ble vurdert. Kjøletårn ble klarert ut uten nærmere inspeksjoner. Forretninger med befuktningsanlegg og bilvaskehaller hadde ikke vært besøkt. Dusjanlegg i idrettshall og hybel i annen kommune, samt dusj i boligen hjemme sto igjen som potensielle kilder for det en antok måtte være et sporadisk enkelttilfelle av legionellasykdom. Kildene ble nærmere undersøkt, initialt med hybelen som hovedmistenkt på grunn av mindre hyppig bruk (og hovedsakelig brukt kun av pasienten). Dels ved vurdering av renhold, kimtallsprøver og PCRmetode ble mistanken til dusjene betydelig redusert. Ved ytterligere leting etter potensielle smittekilder kom det fram at pasienten hjemme hadde brukt privat høytrykkspyler. Tidspunkt for første gangs bruk etter vinterlagring var innenfor 10 dager før sykdomsdebut. Denne dagen hadde høytrykkspyleren initialt vært brukt til spyling ned på bildekk med kort avstand til disse, og for øvrig brukt i mange timer til diverse rengjøring. Vanlig lagringsplass for spyleren var i garasje/kjeller i sokkeletasje på boligen. Tre vannprøver ble tatt fra spyleren, fra såpedispenseren, første stråle uten påslått motor og deretter stråle med påslått motor. Svar på prøvene viste at prøven fra sprut uten påslått motor hadde et kimtall ved 220C vesentlig over øvre målegrense på pr.ml, og ble anslått til å kunne være rundt bakterier pr. ml. Kimtall ved 370C i denne prøven var og tilsvarende prøver med motoren på, var og under 10. Det ble ingen vekst av legionella i dyrkning fra vannprøven med høyt kimtall. Foreløpig konklusjon Det er påvist at pasienten var alvorlig syk av legionellanbakterien. Kartlegging av vanlige smittekilder har dels utelukket og dels gjort slike lite sannsynlige. Teknisk innretning (høytrykkspyler) som under visse forutsetninger vil kunne gi vekstbetingelser for legionella og som ved bruk, danner aerosoler, har vært brukt på sannsynlig smittetidspunkt. Forutsetningene som skal til for legionellavekst har også vært tilstede. Så langt taler mye for at høytrykkspyleren kan være smittekilde i dette tilfellet. (Vekst i vannprøve fra høytrykkspyleren i ettertid vil ikke nødvendigvis kunne forventes.) Dette er i så fall ifølge Folkehelseinstituttet det første rapporterte tilfellet i Norge av legionellasmitte fra høytrykkspyler. Det har vært kontakt med Folkehelseinstituttet for om mulig å finne konklusive bevis gjennom genteknologi som enten gir entydig match mellom kilden og pasienten eller mellom kilden og kjente gentyper som i andre tilfeller har forårsaket alvorlig legionellasykdom. Penselprøver tatt i ettertid fra høytrykkspylerens pumperom og munnstykke har ikke vist oppvekst av legionella, men rikelig oppvekst av pseudomonas. Anbefalinger Høytrykkspylere er svært utbredt og det er liten grunn til å tro at det er en vanlig årsak til legionellasmitte. Likevel kan det være grunn til å gi anbefalinger som kan redusere en evt. risiko for overføring av legionellabakterier ved bruk av høytrykkspylere. Det antas at det er den første utsprøytingen som medfører løsning av biofilm og spredning av bakterier med aerosoler. Etter denne første utspylingen er det grunn til å tro at både biofilmen og smitterisikoen i stor grad vil være fjernet. Dette vil bety at en vil kunne redusere en eventuell risiko for legionellasmitte, dersom en ved første gangs bruk av høytrykkspyler etter lagring, en kort stund bruker smal stråle og retter denne vekk fra seg selv og andre som måtte befinne seg i nærheten. Et slikt tiltak vil være enkelt å gjennomføre som et foreløpig føre-var tiltak, inntil mer kunnskap foreligger. I tillegg bør man ikke lagre høytrykkspyleren i for varmt lokale under vinteren. 19

20 Kurs: Helsehensyn i planprogram og konsekvensutredning etter planog bygningsloven Vil du at våre omgivelser skal fremme helse og trivsel og forebygge helseskader? Forum for miljø og helse arrangerer kurs om helsehensyn i fysisk planlegging med vekt på planprogram og konsekvensutredning i samarbeid med Sosial og helsedirektoratet. Første kurs ble arrangert i oktober 2007 og flere k.urs vil bli arrangert neste år. Læringsmål Deltagerne skal få en oversikt over den kommunale planprosessen og vite når og hvordan de kan delta i kommunale planprosesser. Deltagerne skal dessuten få en oversikt over hva som kan være viktige helsehensyn og hvordan de kan prioriteres og fremstilles for bruk i arealplaner med konsekvensutredning. Tema Planprosess og planhierarki Helseperspektiv på planprogrammet Helse i konsekvensutredninger Framskaffing og vurdering av dokumentasjon Bruk av skjønn Verktøy for brukermedvirkning og framstilling Oppfølging av planer Undervisning Undervisningen vil veksle mellom forelesning, og gruppearbeid. Det blir lagt vekt på at deltagerne skal løse praktiske oppgaver som bygger på reelle utfordringer. Flere oppgaver blir knyttet til en befaring. Kurset bygger på engelske kurs om Health Impact Assessment, tilpasset norsk regelverk og norske problemstillinger. Kurset vil utdype Sosial- og helsedirektoratets veileder om helsehensyn i arealplanlegging. Målgruppe Kommuneleger, miljørettet helsevern personell, barnas representant, planleggere og andre interesserte. Faglig ansvarlige Plan: Anne Sofie Lauritsen, arealplanlegger Sande kommune Medisin: Svein Rønsen, kommuneoverlege Fredrikstad kommune Forelesere Anders Smith, Sosial- og helsedirektoratet Asle Moltumyr, Sosial- og helsedirektoratet Svein Rønsen, Fredrikstad kommune Finn Martinsen, Sosial- og helsedirektoratet I tillegg vil relevante personer presentere eksempler og erfaringer med bruk av forskjellige verktøy f.eks brukermedvirkning og GIS. Praktisk info: Kurset går over to dager og koster inntil kr 2000,- Program og påmeldingsskjema kan lastes ned fra Påmeldingsskjema sendes fmh@nito.no. Ved spørsmål, kontakt fmh@fmh.no / NB! det er plass til max 30 personer. 20