Kvalitetsstrategi. for. Sykehuset Innlandet

Transkript

1 Kvalitetsstrategi for Sykehuset Innlandet Litt bedre i morgen enn i dag.. Brumunddal, januar

2 1. Innledning 1.1 KVALITETSSTRATEGIEN FOR SYKEHUSET INNLANDET En felles kvalitetsstrategi i Sykehuset Innlandet er en viktig forutsetning for å oppnå god virksomhetsstyring og enhetlig styring og ledelse i helseforetaket. Kvalitetsstrategien vil innebære en sterkere ledelsesforankring av kvalitetsarbeidet og mer vekt på bedret pasientinformasjon og pasientsikkerhet. For øvrig gir strategien klare føringer på videreutvikling av sykehusets helhetlige kvalitetssystem, satsing på kunnskapsbasert praksis, oppfølging og læring av eksterne tilsyn, interne revisjoner, samt opprettelse og vedlikehold av kvalitetsregister og kvalitetsindikatorer. Kvalitetsstrategien inneholder 2 deler. Del 1 er en beskrivelse av satsingsområdene i kvalitetsstrategien innenfor virksomhetsstyring, internkontroll og kvalitetsarbeid. Del 2 er handlingsplaner innenfor de ulike forskriftsområdene i tillegg til en overordnet handlingsplan for foretaket. Handlingsplanene for forskriftsområdene er så langt ikke utarbeidet. Forslaget til kvalitetsstrategi har samme perspektiv på kvalitetsutvikling som eierlinjen fra Stortinget via Helseministeren til Helse Sør-Øst har. Strategien legger derfor til grunn at de temaene/områdene planen bygger på, skal kunne stå fast over 3 til 4 år, mens handlingsplaner for områdene må utvikles og følges opp som del av den løpende driftsplanleggingen og oppfølgingen. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen ble lansert i Sykehuset Innlandet er aktivt medvirkende i kampanjen og har utarbeidet egen handlingsplan, som tidligere er vedtatt i styret, for å styrke pasientsikkerheten i Sykehuset Innlandet. Vedtatt kvalitetsstrategi bygger på Sykehusets handlingsplan for å styrke pasientsikkerheten og oppfølging av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Målgruppe Målgruppen for kvalitetsstrategien er alle ansatte i Sykehuset Innlandet HF Hensikten med kvalitetsstrategien I de senere år er det blitt tydelig at det er behov for en mer systematisk tilnærming til kvalitetsarbeidet i den kliniske virksomheten. Som eksempler kan nevnes: Pasientrettighetsloven som gir innbyggerne juridisk rett til helsehjelp, medvirkning, informasjon, samtykke, klageadgang m.m. Etablering av nasjonale kvalitetsindikatorer som skal gi brukerne, helsepersonell og ledere informasjon om både status og utvikling av tjenestekvaliteten i helsevesenet. Internkontrollforskriften som pålegger alle som yter helsetjenester å kvalitetssikre sin virksomhet i 2

3 Statlige tilsynsmyndigheter som utøver systemrevisjoner i helsetjenesten Kvalitetsstrategien skal sikre at ansatte har pasienten i fokus og systematisk jobber for å innfri lovkrav og nedfelte målsettinger. Videre skal strategien sikre god virksomhetsstyring ved at helseforetaket utøver god internkontroll, sikrer forankring av målsetningene i ledelse og organisasjon, regelmessig kartlegger områder der det er fare for svikt og systematiske følger opp forbedringsforslag og handlingsplaner. Kvalitetsstrategien skal videre bidra til at det skapes kvalitet i møte mellom pasient og ansatte, trygge og gode tjenester, god internkontroll, kunnskapsbasert praksis, godt arbeidsmiljø og kontinuerlig fokus på forbedringsarbeid. 1.2 HVA SKAL BESKRIVES I dette dokumentet beskrives: 1. Visjon, verdier og kvalitetspolitikk 2. Virksomhetsstyring 3. Internkontroll 4. Kvalitetsforbedring 5. Mål og tiltak innenfor de 5 hovedfokusområdene 6. Vedlegg Begrepsavklaringer 7. Vedlegg - Handlingsplan for hovedområdene 1.3 VISJON, VERDIER OG KVALITETSPOLITIKK Sykehuset Innlandets visjon, verdier og kvalitetspolitikk Visjon Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk tilhørighet, kjønn og økonomi. Verdier Åpenhet og involvering Respekt og forutsigbarhet Kvalitet og kunnskap Kvalitetspolitikk Sykehuset Innlandet har utarbeidet en kvalitetspolitikk som bygger på nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten, og kvalitetspolitikken er vedtatt gjennom egen prosedyre (SI/ ): Vi skal tilby gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk tilhørighet, kjønn og personlig økonomi. Helsetjenestene som Sykehuset Innlandet tilbyr skal: 3

4 Være virkningsfulle Være trygge Involvere brukerne/pasientene og gi dem innflytelse Være samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Være tilgjengelige og rettferdig fordelt, både innen psykisk helsevern og somatikk Kvalitetspolitikken legger videre til grunn at: Sykehuset Innlandets helsetjenester skal være kunnskapsbasert og i samsvar med god faglig praksis. Resultater fra diagnostikk, behandling og pleie skal dokumenteres og gjøres sammenlignbar gjennom registreringer. Resultater som dokumenterer sykehusets kvalitet innen behandling og pleie skal være åpen informasjon, og skal danne grunnlag for forbedringsarbeid og for pasientens valg. Sykehuset Innlandet skal invitere brukerne/pasientene med til aktiv deltakelse i kvalitetsforbedrende arbeid Et helhetlig kvalitetssystem skal etableres og dette skal sikre fokus på kvalitetsforbedring, dokumentasjon, rutiner og orden i eget hus Kvalitetssystemet er linjeledelsens ansvar Det er også linjeledelsens ansvar å sørge for kontinuerlig utvikling av god faglig praksis og kvalitetsforbedring 2 Virksomhetsstyring Helse Sør-Øst styresak God virksomhetsstyring og intern kontroll i Helse Sør-Øst beskriver utvikling av et helhetlig opplegg for å sikre god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst. Dokumentet beskriver et rammeverk og felles begrepsapparat for å etablere intern styring og kontroll relatert til all virksomhet i Helse Sør-Øst og er forutsatt å dekke alle lovområder og mål, krav og føringer gitt av lovgiver og eier. Helse Sør øst RHF definerer at med virksomhetsstyring menes: prosessene og aktivitetene som det regionale helseforetaket og helseforetakene gjennomfører for å sette mål. Dette innebærer å: Definere oppgaver for å nå målene Måle resultater mot målene Bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten. Prinsippene omfatter intern styring og kontroll i et vidt perspektiv og tar således opp i seg definisjonene og innholdet i internkontroll som følger av ulike forskrifter som for eksempel 3 og 4 i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 3 og 5 i Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter m.fl. Det understrekes at det ikke er noen motsetninger mellom definisjonene. 4

5 Intern styring og kontroll handler blant annet om ansvar. Selv om det i siste instans er et styre- og ledelsesansvar, forventes det at alle medarbeidere tar medansvar i arbeidet med å sikre god intern styring og kontroll. Det er viktig at det skapes gjennomgående holdninger og kultur for å sikre at mål og metoder er formidlet og forstått blant alle ansatte, og at ledelsen underbygger denne tenkningen gjennom beslutninger, kommunikasjon og daglige handlinger. En effektiv virksomhetsstyring forutsetter at det er etablert en god internkontroll i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Med intern styring og kontroll menes: prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at helseforetaket når sine målsettinger om målrettet og effektiv drift, pålitelig styringsinformasjon og etterlevelse av lover og regler Definisjonen gjenspeiler at internkontroll er å ha styring og kontroll ikke bare kontroll. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for internkontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, det vil si risikostyring. Med risikostyring menes: Prosesser som gjennomføres av styret, ledelsen og ansatte, anvendt i fastsettelse av strategi og på tvers av virksomheten, for å identifisere potensielle hendelser som kan påvirke virksomheten. Hensikten er å håndtere risiko slik at den er i samsvar med virksomhetens aksepterte risikonivå, for derigjennom å gi rimelig grad av sikkerhet for virksomhetens måloppnåelse. Risikostyring kan dermed beskrives som en praktisk tilrettelegging av en metode for å ivareta kravene om etablering og gjennomføring av internkontroll og risikostyring fra Helse- og omsorgsdepartementet. 5

6 Modell for intern styring og kontroll Forskrift om internkontroll i Elementer og faktorer i COSO-internkontroll Helse- og sosialtjenesten Innholdet i internkontrollen, jf. forskriftens 4 a) Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for Forbedringsarbeidet, samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.. b) Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. c) S ø rge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens Internkontroll. d) S ørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. e) Gj ø re bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pår ørende til forbedring av virksomheten. f) Skaffe oversikt over omr åder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel p å oppfyllelse av myndighetskrav. g) Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nø dvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp å forebygge overtredelse av sosial - og helselovgivningen. Innholdet i helhetlig internkontroll og risikostyring OPPFØLGING Frittstående evalueringer Løpende oppfølging Korrektive tiltak ved avvik Tiltak for å ha styring og kontroll Fullmakter/fullmaktsstyring Styringsdokumenter/prosessbeskrivelser/rutiner Systemstøtte Etabler mål og styring av risiko Etablere mål Identifisering av risiko Risikoanalyse Risikohåndtering Internt styrings- og kontrollmiljø Organisasjonsstruktur Ansvars-/myndighetsfordeling Styring/forvalting av kompetanse/ressurser Integritet og etiske verdier Informasjon / kommunikasjon h) foreta systematisk overv åking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er særskilt rettet mot produksjon av helsetjenester. Arbeidet med å fylle kravene fra internkontrollforskriften(e) skal ses i sammenheng med utarbeidelse av en helhetlig kvalitetsstrategi og utarbeidelse av system for kvalitetsstyring. Gode systemer for kvalitetsstyring vil dekke kravene til internkontroll, men ikke omvendt. Arbeidet med internkontroll må inngå i en overordnet kvalitetsstrategi. 3 Internkontroll Internkontroll kan beskrives som systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen (forskrift). I begrepet internkontroll ligger det et krav om en beskrivelse av virksomhetens interne kontroll og styring som er lovhjemlet i flere forskrifter og lover. SI er bl. annet underlagt tre ulike forskrifter knyttet til internkontroll: 1. Forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen 2. Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter 3. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Internkontroll skal sikre at lover, forskrifter, retningslinjer og andre myndighetskrav, for eksempel krav til faglig forsvarlighet i pasientbehandlingen, er kjent i virksomheten og etterleves i det daglige arbeidet. 6

7 Hensikten med internkontroll er: Å forebygge svikt og brudd på lov og forskrift, - herunder blant annet: Pasientbehandling og utskrivning fra avdelingene, pasientrettigheter, informasjonssikkerhet, personopplysningsvern, HMS, smittevern, legemiddelhåndtering, IK-mat, medisinsk teknisk utstyr Å lære av feil Å oppnå kvalitetsforbedring Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal: Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten Skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen Foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. På tross av at det er arbeidet med kvalitet og internkontroll i Sykehuset Innlandet i mange år er det i gjentatte tilsyn fra Helsetilsynet konkludert med svikt i internkontrollen i de kliniske avdelingene. Det er utarbeidet forslag til overordnet prosedyre for internkontroll for SI som ivaretar kravene i alle 3 internkontrollforskriftene, og det er utarbeidet forslag til sjekkliste for ivaretakelse av dokumentasjonskravene i internkontrollforskriftene som vil gjelde for hele sykehuset. 7

8 I det videre arbeidet må det jobbes med opplæring av ansatte i internkontroll og sikre at ansatte, (spesielt i de kliniske avdelingene) tar i bruk sjekklister for å sikre at internkontrollforskriften ivaretas i hele sykehuset. 4 Kvalitet Kvalitet kan defineres på ulike måter. I Nasjonal Helseplan 2007 s defineres kvalitet som: i hvilken grad aktiviteter og tiltak i helsetjenestens regi øker sannsynligheten for at tjenesten som helhet, gitt ressursrammer og øvrige rammebetingelser, gir den enkelte pasient best mulig helsehjelp, samtidig som helsehjelpen skal være likeverdig og rettferdig fordelt på tvers av brukergrupper, sosial status, kjønn, etnisitet og bosted. ISO 9001:2000: har følgende definisjon: i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav. dvs. overensstemmelse med behov eller forventninger. I kvalitetsstrategien brukes ordet kvalitet som forholdet mellom ulike egenskaper ved en tjeneste eller produkt og ulike interessenters krav til egenskaper. For å bedømme kvalitet kreves måling av egenskaper og sammenligning av måltallet mot definert referanseverdi uttrykt som krav. Om kvalitetselementene er god eller dårlig avhenger av om kravene oppfylles. Om tjenestens totalt sett har god kvalitet avhenger av en balansert vurdering av ulike kvalitetselementer opp mot en samling av krav, relatert til målsetting. Det leveres helsetjenester av god kvalitet i alle enheter i Sykehuset Innlandet. Fagfolk har et sterkt engasjement og gjør hver dag sitt beste for å yte i tråd med den faglige utviklingen. Til tross for dette, får en stor andel av pasientene våre ikke behandling med dokumentert effekt, og en betydelig andel får behandling som er unødvendig og potensielt skadelig. Forskning viser blant annet at det tar for lang tid fra ny kunnskap erverves til den er implementert i virksomhetene. Det er estimert at 2000 pasienter dør som følge av uønskede hendelser ved norske sykehus hvert år. I tillegg oppstår det årlig invalidiserende skader. Det finnes ikke god nok kunnskap om årsakene til at slike skader oppstår, og systemer for å håndtere og minimere risiko for skader og død må bedres. Kvaliteten vises i møte med den enkelte pasient, men den måles ikke der. Vi har ikke gode nok systemer for å måle og dokumentere kvalitet. Sykehuset Innlandet har faglig dyktige medarbeidere som gjør sitt beste i møte med pasienter og pårørende. Kvalitet handler derfor ikke bare om den enkeltes fagkunnskap, men også om hvordan vi sammen skaper tjenester og arbeidsmiljø som oppleves som sikre og gode. Dette betyr: felles målsetting felles forståelse av hvordan arbeidsprosesser utføres årvåkenhet for å avdekke områder der systemer kan svikte ydmykhet i forhold til tilbakemeldinger fra ansatte, pasienter og pårørende 8

9 mot til å si ifra om feil og mangler system for å bruke tilbakemeldinger i arbeidet med å forbedre tjenestene våre 4.1 TRE KVALITETSPERSPEKTIV Kvalitet oppfattes forskjellig avhengig av ståsted. Vi velger derfor å tydeliggjøre dette gjennom å beskrive begrepet kvalitet ut fra tre ulike perspektiv: Pasientperspektivet (brukeren) Profesjonsperspektivet (utøveren) Arbeidsgiverperspektivet (lederen) Pasientperspektivet er resultatet av hvordan våre prosesser for pasientbehandling imøtekommer kvalitetskrav fra pasienter og pårørende. Dette er med andre ord hvilken kvalitet pasienten (og pårørende) oppfatter og opplever. For en pasient er det viktig å få god informasjon i forbindelse med behandling, å bli møtt av vennlige og høflige ansatte, at de medarbeiderne kan pasientens navn, snakker til pasienten, snakker forståelig for og med pasienten, at rom, senger og tøy er rent, at medarbeideren er trygge på bruk av det medisinsktekniske utstyret, at overføring til andre poster skjer i henhold til tidsplan og på en effektiv måte uten bytte av utstyr, at ventetider overholdes og at pasienter som skrives ut har fått god informasjon og er sikret riktig oppfølging. Alle medarbeidere må tenke igjennom hvordan vi påvirker pasientens opplevelse av kvalitet, uansett om vi er i direkte eller indirekte kontakt med pasienter. Profesjonsperspektivet handler om hvordan vi sikrer god faglige utførelse av våre arbeidsoppgaver. Kriterier og mål for faglig kvalitet må defineres. Tjenestene skal kontinuerlig måles og evalueres. Dette vil danne grunnlag for å sikre stabile prosesser samt være et utgangspunkt i forbedringsarbeidet. Det vil være lokale variasjoner som må følges opp lokalt. Innenfor mange områder er det etablert nasjonale retningslinjer, kriterier og standarder for faglig kvalitet. Disse kan være referanser for våre kvalitetsmål. Arbeidsgiverperspektivet er interessen for hvordan arbeidsgiver kan kvalitetssikre det arbeidet som gjøres hos hver enkelt pasient. Dette gjøres gjennom ledelse både som en administrativ tilrettelegging og gjennom en faglig ledelse. Lederne på alle nivå skal påse at virksomheten drives etter gjeldende lover, forskrifter og retningslinjer. Dette innebærer at systemet rundt kjerneoppgavene slik som pasientbehandling, utdanning, forskning og opplæring av pasienter og pårørende i sykehus må kvalitetssikres. Pasientforløp, kostnadseffektivitet og god ressursutnyttelse inngår i dette perspektivet. Evne til å lede mennesker (HMS, arbeidsmiljø etc) samt samarbeid med primærhelsetjenesten, og andre, må vektlegges. Ledelseskvalitet innebærer også å forsøke forutse fremtidige tjenestebehov. 9

10 Kvalitetssystemet skal ivareta alle perspektivene. De er gjensidig avhengig av hverandre og likeverdige. 4.2 NASJONAL STRATEGI FOR KVALITETSFORBEDRING I SOSIAL OG HELSETJENESTEN OG BEDRE SKAL DET BLI (HELSEDIREKTORATET, 2005). Veilederen beskriver myndighetenes krav til forståelse av god kvalitet på helsetjenestene. Fig. 2: Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial og helsetjenesten (Helsedirektoratet, 2005). Helsedirektoratet har fulgt opp denne strategien med en veileder fra 2007 som trekker opp linjene for arbeidet med kvalitetsforbedring i de kommende år. Strategien er overordnet i sitt innhold og mål og omfatter alle deler av helse- og sosialtjenesten. Strategien fremhever fem innsatsområder: Styrke brukeren (pasienten) Styrke utøveren (den ansatte) Forbedre ledelse og organisasjon Styrke forbedringskunnskapens plass i utdanningene Følge med og evaluere tjenestene Innenfor disse innsatsområdene utvikles det tiltak som vil kunne gi føringer for kvalitetsarbeidet i helseforetakene. 10

11 4.3 KVALITETSMODELL - VERKTØY For å sikre god nok kvalitet har Helse Sør-Øst RHF bestemt at helseforetakene i foretaksgruppen skal benytte ISO 9001:2000 som standard og utgangspunkt for sitt kvalitetsarbeid. De viktigste elementene i denne standarden er: Pasient (bruker/kunde) orientering Prosessorientering Fokus på kontinuerlig forbedringsarbeid 4.4 KVALITETSSTYRING Kvalitetsstyring omfatter å planlegge riktig bruk av ressurser og tilhørende aktiviteter med påfølgende gjennomføring av disse. Deretter må tjenestene (eller prosessen) måles og evalueres. Mulige forbedringsområder må identifiseres, planlegges og implementeres. Slik foregår styring av kvalitet i en kontinuerlig forbedringsprosess. Et godt kvalitetssystem er et verktøy for god virksomhetsstyring. Kravene til et kvalitetssystem er definert i lover og forskrifter og skal sikre forsvarlighet i drift og systematisk forbedring av våre tjenester. Vårt helhetlige kvalitetssystem omfatter således lover og forskrifter om internkontroll samt krav som stilles til sykehuset (både fra eiere, brukere og egne, interne krav). Korrigere Kontrollere Planlegge Utføre Kvalitetssystemet er under kontinuerlig utvikling ved Figur: Demings sirkel. at alle ansatte hele tiden skal jobbe med å forbedre det. Ledelsen har ansvar for å sikre dette gjennom fokus på å planlegge, implementere og utføre, kontrollere, måle, evaluere, korrigere og forbedre. 4.5 PLANLEGGE Å UTVIKLE Nasjonale føringer og føringer fra Helse Sør- Øst RHF vil påvirke utviklingen av vårt kvalitetssystem. Der hvor det legges føringer for bruk av standarder, modeller, støttesystemer eller prinsipper, skal dette etterfølges. Prioritering av ressurser Pasienter forventer trygge og sikre tjenester, noe som forutsetter god faglig kompetanse og stabile, forutsigbare og dokumenterte arbeidsprosesser. En viktig del av kvalitetsarbeidet er å dokumentere arbeidsprosesser gjennom retningslinjer, prosedyrer og instrukser. Dette danner utgangspunkt for å 11

12 kunne vurdere områder hvor det er mulig å gjøre forbedringer. Slike arbeidsprosesser skal fortrinnsvis vurderes ut fra pasientens utgangspunkt, dvs at prosessen skal gjenspeile pasientforløpet. Kvalitetsarbeid krever ressurser og skal prioriteres innenfor de økonomiske rammene som er tilgjengelig. Sykehusets ledelse og avdelingssjefer skal stimulere til, legge forholdene til rette for og stille nødvendige ressurser til disposisjon for kvalitetsarbeidet. De skal bidra til utvikling av - og etterspørre handlingsplaner, målbeskrivelser, resultater og forbedringstiltak. Ledere på alle nivå må i planleggingen av de daglige arbeidsoppgavene avsette tid og personell til konkrete aktiviteter som opplæring, utarbeidelse av prosedyrer, evaluering av prosesser og aktiviteter, gjennomgang av avvik, interne revisjoner osv. Verktøy og hjelpemidler (maler, skjema etc) For å bistå alle som jobber med å operasjonalisere og realisere sin del av kvalitetssystemet, er det utarbeidet flere støttedokumenter. Disse gir en del anbefalinger innenfor ulike aktiviteter og tiltak og kan benyttes i denne prosessen. Følgende dokumenter er tilgjengelige og finnes i kvalitetssystemet: Handlingsplan for avdelingene: En oversikt over de viktigste aktivitetene og tiltakene en avdeling/seksjon/post må gjennomføre ved etablering eller verifisering av sitt kvalitetssystem. Aktivitetsplan for avdeling/seksjon/post: En mer detaljert oversikt over oppgaver og konkrete dokumenter som må etableres i kvalitetssystemet. Kvalitetssystem Sykehuset Innlandet har innført et helhetlig kvalitetssystem basert på ISO-standarden som benyttes av alle avdelinger, enheter og poster. Her inngår: Elektronisk Kvalitetshåndbok (EK): Et elektronisk dokumentstyringssystem. Databaseverktøy som skal brukes ved utarbeidelse, revidering, publisering og arkivering av styringsdokumenter og resultatdokumentasjon. EK vil inneholde all påkrevd dokumentasjon i henhold til lover og forskrifter (bl.a. internkontrollforskriftene) og dokumentasjon som skal sikre god kvalitet i alle våre arbeidsprosesser. Systemet håndterer kvalitetssikring av dokumenter samt automatisk versjonshåndtering. All godkjent dokumentasjon i EK publiseres til sykehusets kvalitetssystem på intranett TQM-Helse: Et elektronisk system for registrering og behandling av uønskede hendelser, avvik og forbedringsområder. LIS (ledelsesstyringssystem): Gir grunnlag for bedre og mer målrettet styring av driften i forhold til f. eks. aktivitet, bemanning, kvalitet og økonomi. Sykehuset vil trolig få innført dette i løpet av

13 Kunnskapsutvikling og god praksis Kunnskapsutvikling og god praksis: Målet i SI som i HSØ forøvrig er reell forbedring av klinisk praksis gjennom god tilgang til kunnskapsverktøy, godt tilrettelagt informasjonsdeling, og integrasjon mellom kunnskapsverktøy, kunnskapsbasert praksis, og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kunnskapsbasert praksis (KBP) er en samlebetegnelse på ulike, konkrete arbeidsformer for helsepersonell der fellesnevneren er at faglige valg tas på grunnlag av forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap, helsepersonells erfaring, og kunnskap om enkeltpasienten, herunder pasientens preferanser. Helsepersonell skal gjennomføre samvalg med pasienten i den grad pasienten ønsker. Kunnskapsbasert praksis skal understøtte overordnede kvalitetsmål i SI. Kunnskapssirkelen: Helsepersonell i SI bør kjenne kunnskapssirkelen, der en etter evaluering av egen praksis og faglige gap mellom kunnskap og praksis innhenter forskning av høy kvalitet, eventuelt kvalitetsvurderer selv, og anvender resultatene i eget faglig arbeid. I klinisk praksis kan ikke arbeidsformen være rutine, men har sin plass for enkelte, prioriterte problemstillinger. Kjennskap til sirkelen er imidlertid en forutsetning for å kunne anvende raskere metoder. Kunnskapsverktøy SIs kunnskapsverktøy bistår helsepersonell i SI slik at de raskt kan arbeide kunnskapsbasert i pasientmøtet, uten direkte bruk av kunnskapssirkelen. Ettersom forskningsgrunnlaget er det samme, og av tidshensyn, bør kunnskapsverktøyene så langt råd være felles for hele SI. De skal så langt råd ta utgangspunkt i og forbedre målte kliniske resultater. SI har gått sammen med OUS og andre foretak regionalt og nasjonalt for å koordinere utviklingen av og forbedre kvaliteten på kunnskapsverktøyene. SI benytter i likhet med andre i nettverket det internasjonalt anerkjente AGREE-verktøyet for å sikre høy, dokumentert og transparent kvalitet på verktøyene. De felles nettbaserte delingsplattformer for kunnskapsverktøy SI deltar i skal videreutvikles. Verktøyene skal innføres i tråd med Implementeringshåndboka, som er utviklet i SI og bestilt av HSØ. De ulike verktøyene skal være godt integrert i form og innhold, tverrfaglige når det er naturlig, og ha høy brukervennlighet. I tråd med Styringsbudskapet skal kunnskapsverktøyene være tilgjengelige for primærhelsetjeneste og befolkningen på internett. Fagråd og faggrupper har et særlig ansvar for å initiere og forankre utvikling av felles kunnskapsverktøy. Utvikling og innføring av raske verktøy skal være felles for og koordinert mellom divisjonene, og godt lokalt forankret og innarbeidet. Nye kunnskapsverktøy som god skriftlig informasjon til pasientene er også aktuelt. Behandlingslinjer er et prioritert kunnskapsverktøy i HSØ og skal gi bedre klinisk praksis, økt samhandling, og raskere og mer tilfredsstillende pasientforløp. SI har særlig satset på involvering av kommunene og dette særtrekket skal videreutvikles. SI er initiativtaker til et Innomed-finansiert prosjekt for å forbedre behandlingslinjene som skal videreføres. Felles, kunnskapsbaserte fagprosedyrer som kunnskapsverktøy utvikles i dag i SI koordinert med regionale og nasjonale nettverk. SI støtter i dag miljøer som utvikler felles, kunnskapsbaserte fagprosedyrer, og tar i bruk kvalitetsvurderte fagprosedyrer fra andre foretak. SI har besluttet å innføre PPS eller tilsvarende for raskere å få innført kunnskapsbaserte, felles fagprosedyrer. EDS (elektronisk dokumentasjon av sykepleie), inkludert veiledende behandlingsplaner, er et verktøy for å forbedre kvaliteten på pasientmøtet, faglig praksis og samhandling gjennom bedre kommunikasjon, dokumentasjon og systematisk bruk av kunnskap. Bibliotektjenesten støtter både det enkelte helsepersonells bruk av kunnskap, og er sentrale i utviklingen av raske kunnskapsverktøy og bruk av delingsplattformer. Bibliotektjenesten underviser i bruk av og forvalter databaser, tidsskrifter og andre kunnskapsressurser for hele SI. 13

14 Kunnskapsegget er et kunnskapsverktøy for raske oppslag i kortfattet, pålitelig og relevant kunnskap som er støttet av HSØ og utvikles i samarbeid med Google og Stanford-universitetet. Undervisning og forskning Alle ansatte med pasientkontakt, utviklere av kunnskapsverktøy og ledere trenger tilstrekkelig kompetanse i arbeidsformene innen kunnskapsbasert praksis. Undervisning innen ulike rammeverk gjennomføres koordinert med HR. Foretaket har ansvar for forskning innen kunnskapsutvikling og god praksis, herunder EviCare-programmet. 4.6 IMPLEMENTERE OG UTFØRE For å få et kvalitetssystem til å bli et levende system, må aktørene forstå hensikten med det og kjenne nytten av det. Alle ansatte skal kunne påvirke sin arbeidssituasjon slik at arbeidsoppgavene oppleves trygge og meningsfylte og fører til stadig bedre tjenester. Dette er en stor utfordring! Ansvar Kvalitetsstrategien skal vedtas av styret, og det forventes bred oppslutning om innholdet i denne. Sentralt kvalitetsutvalg (SIKU) har det overordnede ansvaret for å sikre at implementering går som planlagt, at strategien etterleves og at den til en hver tid er hensiktsmessig. Strategien eies av Styret og adm. direktør. Ansvaret for den praktiske oppfølgingen tillegges lederlinjen. Det er et lederansvar på alle nivå å sørge for at strategien implementeres, etterleves og er kjent blant de ansatte. Den enkelte ansatte har et personlig ansvar for å holde seg faglig oppdatert, oppsøke informasjon, delta på opplæring og tilegne seg nødvendig kompetanse. Det må skapes forståelse for at helheten er avhengig av hver enkelts innsats. Alle må bruke systemet og bidra til at det er i utvikling ved å utnytte forbedringsmulighetene som ligger her. Opplæring Alle ansatte skal tilbys nødvendig opplæring, uavhengig av fagområde eller funksjon, slik at de blir i stand til å utføre de oppgavene de skal gjøre. Ledere med personalansvar må kartlegge de ansattes opplæringsbehov og melde dette videre i linjen. Opplæring i kvalitets- og internkontrollarbeid for ledere ivaretas lokal ledelse i samarbeid med HR - avdelingen. Dette skal inngå i som en obligatorisk del av lederopplæringen ved helseforetaket. 14

15 Sykehusets sentrale kvalitetsutvalg (SIKU) og divisjonenenes lokale kvalitetsutvalg DKU og evt. kvalitetsråd på avd. nivå skal bidra med råd, opplæring og tilrettelegging ved implementering av strategien både på overordnet plan og i de forskjellige avdelingene. 4.7 KONTROLLERE, MÅLE OG UTVIKLE I kvalitetssystemet er det krav om at både systemet, prosessene, aktivitetene og tiltak som iverksettes kontrolleres. Måling og evaluering er grunnlaget for forbedring. Sykehuset Innlandet vil benytte ulike metoder for evaluering av virksomheten, primært interne ressurser. Der hvor det eksisterer et faglig nettverk eller koblinger mot andre divisjoner, kan ressurser fra andre divisjoner benyttes. Sykehuset Innlandet skal systematisk jobbe med følgende kontrollfunksjoner, måle- og evalueringsmekanismer: Brukermedvirkning Håndtering av uønskede hendelser Interne revisjoner Ledelsens gjennomgåelse Risikostyring Nasjonale kvalitetsregistre Nasjonale kvalitetsindikatorer Lokale kvalitetsregister Brukermedvirkning En viktig referanse for en hver organisasjon er tilbakemelding fra brukerne. I Sykehuset Innlandet er brukerne representert i brukerutvalg, samt at brukerne trekkes inn i ulike utvalg og råd. Brukerrådets oppgave er å sørge for at brukernes interesser blir ivaretatt på en god måte. Rådet skal bidra til at brukernes erfaringer med, og synspunkter på syke husets tjenester blir gjort kjent for sykehuset, og kan bidra til å forbedre tilbudet. Brukernes erfaring er en viktig kompetanse. Som helsearbeidere yter vi både medisinskfaglige og pleie- og omsorgstjenester. Vi innhenter systematisk erfaringer og synspunkter fra pasienter, deres pårørende og brukere av våre tjenester. Kunnskap om hvordan de opplever våre tjenester er nødvendig når vi skal forbedre oss. Lærings- og mestringssenteret er etablert for å gi et bedre læringstilbud til personer som lever med kroniske sykdommer eller funksjonshemming og deres pårørende. Gjennom samarbeid med brukerorganisasjoner og helsepersonell skal lærings- og mestringssentrene bidra til bedre helse og livskvalitet. 15

16 For personer med kronisk sykdom er god opplæring og mestring av sykdommen like viktig som medisinsk behandling. Helsepersonell har fagkompetanse, mens erfarne brukere, pasienter og pårørende har viktig kunnskap om hvordan det er å mestre sykdommen i hverdagen. For å skape gode læringstilbud, er det vesentlig at helsepersonell og erfarne brukere samarbeider om planlegging, gjennomføring og evaluering av kursene. Som et ledd i kvalitetsarbeidet skal Sykehuset Innlandet regelmessig gjennomføre brukerundersøkelser. Dette skal gjøres systematisk og over tid slik at vi kan se både kortsiktige og langsiktige effekter av tiltak og endringer som gjennomføres. Spørreundersøkelser og korte intervjuer kan være eksempler på slike tiltak. Disse må utføres med en hyppighet som gir mening for den enkelte enhet, og minimum på årlig basis dog ikke på samme enhet. Overføringsverdi i brukerundersøkelser bør være vesentlig. Under forbedringsprosjekter bør brukerundersøkelser gjennomføres med høyere frekvens. Uønskede hendelser Feil, avvik, uønskede og uforutsette hendelser som oppstår er konkrete tegn på at våre systemer ikke er gode nok. Å registrere og saksbehandle slike hendelser på riktig måte skal: Ivareta den enkelte pasient/ansatte som er involvert i hendelsen, inkludert skadebegrensende tiltak og eventuelt forberedelse til erstatning Overholde vår meldeplikt til tilsynsmyndighetene Sikre at organisasjonen lærer av sine feil, ved at enkelthendelser danner grunnlag for diskusjon, refleksjon og videreutvikling av rutiner og at avvik registreres for statistikk Sykehuset Innlandet har vedtatt å bruke TQM-Helse som elektronisk system for registrering og saksbehandling av avvik/uheldige hendelser. Systemet ivaretar melding der pasient eller ansatt er involvert i tillegg til generelle avvik. Det som meldes er: Avvik, uønskede hendelser, skade på personell og pasienter Nestenulykker Forbedringsområder Alle avdelingene skal benytte dette systemet, og det skal reglemessig rapporteres statistikk fra avvikssystemet. Meldingene Statistikk skal følges opp på avdelingsnivå, enhetsnivå og av sykehusets ledergruppe. Interne revisjoner Intern revisjon er en systematisk og uavhengig undersøkelse for å fastslå om aktiviteter og tilhørende resultater stemmer overens med det som er planlagt, om de er effektivt gjennomført og er hensiktsmessige for å oppnå målene. I tillegg har internrevisjonen som formål å bidra til å skape merverdi gjennom kontinuerlig kvalitetsforbedring 16

17 Interne revisjoner er således et viktig verktøy i forbedringsarbeidet og beskrevet som et sentralt virkemiddel i ISO 9001:2000. Interne revisjoner gjennomføres på bakgrunn av en årlig styresak om plan for interne revisjoner, og alle divisjoner er pålagt å gjennomføre interne revisjoner. Interne revisjoner gjennomføres av et revisjonsteam bestående av 2-3 personer som på vegne av ledelsen reviderer et bestemt område. Dette gjennomføres av ansatte med formell kompetanse om intern revisjonsmetodikk. Ledelsens gjennomgåelse Sykehusets kvalitetssystem skal tre ganger pr år gjennomgås av sykehusets ledelse. Det er utarbeidet prosedyre med maler for gjennomføring av Ledelsens gjennomgåelse som finnes i EK. Ledelsens gjennomgåelse er en kvalitetssikring på at alle deler av kvalitetssystemet er operativt og oppdatert samt en prioritering av viktige tiltak og områder. Denne aktiviteten er nøye beskrevet i ISO 9001:2000, her beskrevet som Ledelsens gjennomgåelse, og det kreves videre i tilknytning til ledelsens gjennomgåelse at det foretas en risikovurdering. Ledelsens gjennomgåelse skal dokumenteres ved at det utarbeides en handlingsplan. Ledelsens gjennomgåelse med risikovurdering gjennomføres tertialvis i Sykehuset Innlandet på foretaksnivå, på divisjonsnivå, på avdelingsnivå og på seksjonsnivå. Nasjonale kvalitetsregistre Nasjonale kvalitetsregistre er et hjelpemiddel for å kvalitetssikre og forbedre medisinske tjenester i det norske helsevesenet. Kvalitetsregistre (medisinske kvalitetsregistre) er en løpende innsamling og sammenstilling av klinisk relaterte data fra kliniske prosesser, og som har som formål å danne grunnlag for videreutvikling den faglige kvalitet. Innholdet i de kliniske registrene er definert av fag- og forskningsmiljøer. Det er også fag- og forskningsmiljøer som bearbeider og tolker data fra registrene. Registrene kan opprettes i forbindelse med forskningsprosjekter eller være permanente registre. Registre kan etableres med eller uten pasientidentifikasjon. Etablering av pasientidentifiserbare kliniske kvalitetsregistre er strengt regulert av helseregisterloven. Disse registrene utgjør en viktig informasjons- og kvalitetssikringskilde i det faglige arbeidet som aktivt skal benyttes av fagmiljøene i Sykehuset Innlandet. SI skal oppfylle kravene i journalforskriften, og det må tilstrebes IKT-løsninger som gir minst mulig behov for dobbeltregistrering i journal og kvalitetsregister. På områder hvor det ikke er etablert nasjonale kvalitetsregistre vil det være aktuelt å vurdere opprettelse av egne kvalitetsregistre i SI. For å ivareta personvern og sikring av pasientdata skal opprettelse og drift av kvalitetsregistre følge fastsatte prosedyrer og meldes til personvernombudet for forskning. Bruk av data fra kvalitetsregistre til forskning skal følge helseforskningsloven og godkjennes av REK. 17

18 Nasjonale kvalitetsindikatorer Definering av mål for kjerneaktiviteten på alle nivåer bidrar til å styre vår virksomhet. For å gi pasienter en mulighet til å sammenligne kvalitet mellom ulike sykehus, har Helsedirektoratet definert flere nasjonale kvalitetsindikatorer. Dette er parametere som jevnlig rapporteres til HOD og som presenteres på Følgende kvalitetsindikatorer gjelder for somatikk og psykisk helsevern. Somatikk Korridorpasienter Utsettelse av planlagte operasjoner Epikrisetid Prevalens sykehusinfeksjoner Preoperativ liggetid lårhalsbrudd Strykninger fra operasjonsprogram Ventetid coloncanser Hyppighet av keisersnitt Pasienten skal ikke oppleve fristbrudd Psykisk helsevern Korridorpasienter psykisk helsevern, voksne Epikrisetid psykisk helsevern Epikrisetid tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Utskrivningsklare pasienter (ant. liggedøgn etter ferdigbehandlet) Andel fristbrudd, voksne, barn og TSB Andel pas. under 23 år vurdert innen 10d, og gitt behandlingstilbud innen 65d (BUP) Andel ambulante konsultasjoner i psykisk helsevern, både voksne og barn Varighet av ubehandlet psykose- ved første episode ikke affektiv psykose IP ift. diagnosen ADHD for barn og Schizofreni innen voksenpsykiatri. Andel pasienter vurdert innen 30 dager Andel pas som har fått timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Antall dager fra henvisning til vurdering, evt. behandling finner sted for de som har rett til prioritert helsehjelp. Andel tvangsinnleggelser Andel ikke planlagte reinnleggelser som øyeblikkelig hjelp i akuttavdeling innen 30 dager. 18

19 Lokale kvalitetsindikatorer De nasjonale kvalitetsindikatorene vil ikke være tilstrekkelige parametere for å måle kvaliteten i Sykehuset Innlandet. I tilegg til de nasjonale, skal det identifiseres egnede kvalitetsindikatorer på HF- og evt. avdelingsnivå som defineres med tydelig fastsetting av kvalitetsmål, hva som skal måles og hvordan skal det gjøres. Eksempler på lokalt definerte indikatorer i tillegg til ønskede kliniske kvalitetsindikatorer kan f. eks. være: Ventetider Antall avvik Sykefravær Medarbeidertilfredshet 4.8 FORBEDRE For at det kontinuerlige forbedringsarbeidet skal kunne bli konkret og operasjonelt, kreves blant annet: kunnskap om hvordan man kan jobbe med dette (metodekunnskap) støttesystemer som ivaretar registreringer og saksgang fokus og etterspørsel fra ledelsen vilje og evne blant de ansatte Kvalitetsutvalg Helseforetak er i henhold til Spesialisthelsetjenesteloven 3-4 pålagt å etablere kvalitetsutvalg som ledd i den internkontroll institusjonen er pliktig til å føre. De lovpålagte kvalitetsutvalgene skal i hovedsak se til at systemene som understøtter kvalitetsarbeidet fungerer. I Sykehuset Innlandet er det et sentralt kvalitetsutvalg (SIKU) på foretaksnivå og det er divisjonsvise kvalitetsutvalg og det er en rekke kvalitetsråd på avdelings- og seksjonsnivå. Kvalitetsutvalg er virkemiddel for kvalitetsstyring og skal understøtte linjeledelsens ansvarsposisjon. Forbedringsmetodikk Det finnes en rekke metoder for å styrke det systematisk forbedringsarbeidet. Eksempler på dette er: Forslagskasser Sjekklister Demings Sirkel /kvalitetsforbedringshjul. Global Trigger Tool (GTT) 19

20 Avvikshåndtering bruke data fra TQM, NPE og fra eksterne tilsyn og fra interne revisjoner til læring og kvalitetsforbedring. Gjennombruddsmetodikk Statistisk prosesskontroll (SPC) LEAN Årsaksanalyse/hendelsesanalyse Fiskebensdiagram (Fishbone /Ishikawa) På sikt bør Sykehuset Innlandet vurdere å standardisere på en forbedringsmetodikk. 5 Mål og tiltak innenfor de fire fokusområdene For å etablere en hensiktsmessig struktur og tiltaksbeskrivelse for kvalitetsstrategien vil det bli utarbeidet handlingsplaner innenfor de ulike internkontrollforskriftsområdene. Det er så langt utarbeidet en handlingsplan for hele foretaket på tvers av ulike forskriftsområder. Den er delt inn i fire deler: 1. Kultur og ledelse 2. Kvalitetssystem 3. Kompetanse 4. Kapasitet og organisering Som vedlegg følger den overordnede handlingsplanen. 20

21 Begreper, definisjoner og terminologi Under følger en kort oversikt over de mest sentrale ord og uttrykk brukt i kvalitetsstrategien. Strategi En strategi skal beskrive både hvor man vil og hvordan man kommer dit. Den handler således om å gjøre de riktige tingene, og å gjøre tingene riktig, og er en overordnet tiltaksplan for forbedring. Strategien må preges av eksemplets makt, åpenhet og lydhørhet samt gjentakelser ved bruk av alle tilgjengelige kommunikasjonskanaler. (Asbjørn Aune: Kvalitetsdrevet ledelse kvalitetsstyrte bedrifter). Virksomhetsstyring Prosessene og aktivitetene som det regionale helseforetaket og helseforetakene gjennomfører for å sette mål, definere oppgaver for å nå målene, måle resultater mot målene og bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten (Oppdrag- og bestillerdokumentet fra HSØ til Sykehuset Innlandet, 2011) Kvalitetsstyring Kvalitetssystem Kvalitetspolitikk Kvalitet ISO 9001:2000: koordinerte aktiviteter for å rettlede og styre en organisasjon når det gjelder kvalitet. En framgangsmåte for å utvikle og iverksette et system for kvalitetssikring består av følgende trinn: bestemme pasientens behov og forventninger, etablere kvalitetspolitikk og kvalitetsmål, bestemme prosesser og ansvar for å oppnå målene, bestemme og fremskaffe ressurser som er nødvendig for å oppnå kvalitetsmålene, etablere metoder for å måle virkning og effekt, bestemme måter for å unngå avvik og fjerne årsaker til avvik, og etablere og anvende en prosess for kontinuerlig forbedring av systemet. ISO 9000 (2006): samling av elementer som er innbyrdes beslektet eller gjensidig påvirker hverandre. Det totale kvalitetssystemet omfatter i tillegg til det dokumenterte kvalitetssystemet (prosedyrer, funksjonsbeskrivelser o.l.) også formelle møter og arenaer som regelmessig diskuterer kvalitetsspørsmål og alt praktisk kvalitetsarbeid inklusive muntlig kommunikasjon og ad hoc-møter (Asbjørn Aune). ISO 9001:2000: organisasjonens overordnede hensikter og retning angående kvalitet, slik dette er formelt uttrykt av den øverste ledelsen. Sykehusets kvalitetspolitikk skal være en rettesnor for egne ansatte og for leverandørene våre. Den skal sammen med sykehusets visjon beskrive den kvalitetsprofil sykehuset ønsker å framstå med overfor omverdenen (pasienter og myndigheter). Nasjonal Helseplan 2007 s defineres kvalitet som: i hvilken grad aktiviteter og tiltak i helsetjenestens regi øker sannsynligheten for at tjenesten som helhet, gitt ressursrammer og øvrige rammebetingelser, gir den enkelte pasient best mulig helsehjelp, samtidig som helsehjelpen skal være likeverdig og rettferdig fordelt på tvers av brukergrupper, sosial status, kjønn, etnisitet og bosted. 21

22 ISO 9001:2000: i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav. dvs. overensstemmelse med behov eller forventninger. Kvalitetsmål Internkontroll Internrevisjon GTT. HMS Sertifisering ISO 9001:2000: noe som forsøkes oppnådd, eller som det siktes mot, når det gjelder kvalitet. Kvalitetsmålene tar utgangspunkt i kvalitetspolitikk. Divisjonen utarbeider både langsiktige og kortsiktige spesifikke kvalitetsmål i divisjonens hovedoppgaver (kjerneprosesser). Hvordan vi sikrer gode og trygge arbeidsforhold, arbeidsvaner, klare ansvarsforhold, godt samarbeid, ryddige lokaler, sikre produkter og tjenester som gir bedre kvalitet i arbeidet og bedre resultater. Defineres gjennom ulike internkontroll-forskrifter, de to mest sentrale er forskrift om internkontroll for sosial og helsetjenesten og internkontrollforskrift for HMS-arbeid. Internkontroll omfattes som en del av kvalitetssystemet. Intern revisjon er en systematisk og uavhengig undersøkelse for å fastslå om aktiviteter og tilhørende resultater stemmer overens med det som er planlagt, om de er effektivt gjennomført og er hensiktsmessige for å oppnå målene. I tillegg har internrevisjonen som formål å bidra til å skape merverdi gjennom kontinuerlig kvalitetsforbedring. GTT (Global Trigger Tool) for måling av pasientskader er en brukervennlig metode for nøyaktig identifisering av pasientskader (skade) og måling av frekvensen av pasientskader over tid. Ved å spore forekomsten av pasientskader over tid, kan man finne ut om endringene som settes i verk, øker sikkerheten i behandlingsforløpet. GTT- metoden er en retrospektiv revisjon av et tilfeldig utvalg av journaler for pasienter som har vært innlagt på sykehuset, hvor det benyttes triggere (eller definerte kriterier) til å sile frem journaler som dokumenterer mulige pasientskader. ref. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Helse, Miljø og Sikkerhet. Krav beskrives i internkontrollforskrift som omfatter arbeidsmiljøloven, forurensningsloven, brann- og eksplosjonslovgivningen, produktkontrolloven, strålevernloven, sivilforsvarsloven, lov om elektriske anlegg og utstyr og genteknologiloven. ISO Guide 2: påvisning av at det er tillit til at et produkt, en prosess eller tjeneste er i samsvar med en spesifisert standard eller et normgivende dokument. Eksempel: ISO 9001:2000 Systemer for kvalitetsstyring Krav. Denne standarden kan brukes av alle typer organisasjoner, og godkjennes/sertifiseres av et sertifiseringsorgan (Det Norske Veritas, Dovre m.fl.). Lover og regler Følgende lover er sentrale for vår virksomhet (for en komplett oversikt over lover og forskrifter henvises det til Sykehuset Innlandet intranettside). 22

23 Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten( ): wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl html&emne=statlig*%20tilsyn*&& Lov om spesialisthelsetjenesten( ) : wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl html&emne=spesialisthelsetj*&& Lov om helsepersonell ( ): wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl html&emne=helsepersonell*&& Lov om pasientrettigheter ( ): wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl html&emne=pasientrettighet*&& Arbeidsmiljøloven ( ): wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl html&emne=arbeidsmiljø*&& Følgende forskrifter om internkontroll er sentrale for vår virksomhet: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR ): wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/for/sf/ho/ho html&emne=internkontroll*&& Hvordan holde orden i eget hus IS 1183, internkontrollforskriften med veileder. Forskrift om systematisk helse-, miljø-, og sikkerhetsarbeid i virksomheter ( ): wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/for/sf/ad/ad html&emne=internkontroll*&& Forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivingen ( nr. 1187): html&emne=internkontroll*&& 23