1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn s Lovgrunnlag for rehabiliteringsarbeidet s Definisjoner s Kommunale oppgaver s Mandat s.

Transkript

1 1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn s Lovgrunnlag for rehabiliteringsarbeidet s Definisjoner s Kommunale oppgaver s Mandat s. 3 2 MÅLGRUPPER s Målgrupper s Måsetting og tiltak s. 8 3 BEHOV s Om behovet for habilitering- og rehabiliteringstjenester s. 3 4 DAGENS TJENESTETILBUD s Personell og kompetanse s Generelt om organisering av arbeidet i dag s. 5 5 SAMARBEID s Samarbeid og utfordringer i framtidens habilitering- og rehabiliteringstjeneste s. 5 6 ORGANISERING AV HABILITERINGS- OG REHABILITERINGSTJENESTE s Organisering av arbeidet med habilitering og rehabilitering for framtiden s Om organisering av arbeidet rundt den enkelte bruker s 6.4 Oppsummering /økonomi s. 8 8 FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN. s. 9

2 1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Habilitering og rehabilitering har vært en kommunal oppgave siden kommunehelsetjenesteloven kom i Det ble laget en plan som skulle rulleres regelmessig. Det er nå behov for å rullere planen på nytt og redefinere og vurdere kommunens organisering av habilitering og rehabilitering som et målrettet arbeid. Dette for å nyttiggjøre de ressursene som er i kommunen, imøtekomme nye statlige krav og for å synliggjøre behovet for tiltak innenfor tjenesten. Administrasjonen i Averøy kommune har i 2013 tatt initiativ til å revidere plan for habilitering og rehabilitering, , og har nedsatt en arbeidsgruppe. Arbeidsgruppen har bestått av: rådmann, enhetsledere for hjemmetjenester, sykehjem og botjeneste, fysioterapeut, leder for NAV Averøy og leder for tildelingsenhet. Planen vil gjelde til den blir utdatert av ytre årsaker eller ved ny revisjon seinest Lovgrunnlag for rehabiliteringsarbeidet Samhandlingsreformens hovedmål er å gi helsetjenestene en ny retning ved at forebyggende- og helsefremmende arbeid skal vies større oppmerksomhet. Flere av helsetjenestene skal utføres der folk bor, og en skal i større grad skape helhetlige tjeneste-kjeder mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Kommunehelseloven: 1 3 Lov om kommunale helse og omsorgstjenester 3-2 nr 5 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator trådte i kraft Lov om folkehelse Lov om pasient- og brukerrettigheter Stortingsmelding nr. 29 «fremtidens omsorg» Videre gir følgende dokumenter anbefalinger for habiliterings- og rehabiliteringsarbeidet på kommunalt, fylkeskommunalt og statlig nivå: Stortingsmelding nr 25 ( ) «mestring, mening og mangfold» Veileder 1 98 (Statens helsetilsyn) Veileder i habilitering av barn og unge. NOU 2004:18 «helhetlig plan i sosial og helsetjenestene» Stortingsmelding nr , samhandlingsformen NOU 18/2009 «Rett til læring» 1.3 Definisjoner Habilitering og rehabilitering er: Tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet» (forskrift om hab og rehab) Habilitering er målrettet arbeid til barn og unge med medfødte eller ervervede funksjonshemninger for å bygge opp og støtte funksjoner, samspill og livskvalitet. Tilbud til voksne med funksjonsproblem blir omtalt som rehabilitering.

3 Habilitering og rehabilitering er ikke én behandling eller ett tiltak, men en prosess der brukeren står i sentrum. Prosessen omfatter både brukeren og hans/hennes totale livsvilkår. En slik prosess krever medvirkning og tverrfaglig samarbeid, samt samarbeid mellom flere sektorer og nivåer i samfunnet. HABILITERING- OG REHABILITERINGSPROSESSEN Avslutning Identifikasjon/erkjennelse av problem Evaluering/ oppfølging Diagnose/årsak/funksjon/ressurser Individuell plan Gjennomføring av tiltak Definere mål Habilitering /rehabiliteringsplan/ Funksjonshemmet: Funksjonshemning ( hemmelse), funksjonsnedsettelse eller handikap er vanlige betegnelser for nedsatt arbeids- eller funksjonsevne på grunn av psykiske, fysiske eller sosiale årsaker (skader, sykdommer, ulemper, mangler) hos et individ eller i omgivelsene. Funksjonsvanskene kan ha sin årsak i individets forutsetninger (individnivå) og kalles da gjerne funksjonsnedsettelse, eller i omgivelsenes manglende evne eller vilje til tilpasning (samfunnsnivå), og kalles da funksjonshemning. (Jf NOU 2001:22 «Fra bruker til borger» [1]) 1.4 Kommunale oppgaver Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet og ha generell oversikt over habilitering- og rehabilitering i kommunen. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud kan integreres i et samlet tverrfaglig re/habiliteringstilbud. Kommunen har hovedansvaret for og har den viktigste koordinerende rollen i habilitering- og rehabiliteringssarbeidet: Utarbeide kommunal plan for habilitering- og rehabiliteringsarbeidet. Holde planen ajour Kommunen skal ha koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering

4 Organisering av habilitering og rehabiliteringstjenesten som vektlegger brukermedvirkning og helhetlig tjenestetilbud. Tverrfaglig samarbeid. Bruk av individuelle planer ved behov. Sikre tilstrekkelig gode fagmiljø og kompetanse. 2 MÅLGRUPPER 2. 1 Målgrupper Aktuelle målgrupper: Tjenestetilbudene etter Forskrift om habilitering og rehabilitering skal omfatte:..alle personer som har behov for habilitering og rehabilitering på grunn av medfødt eller ervervet funksjonshemming eller kronisk sykdom. Tilsvarende for personer som står i fare for å utvikle varig funksjonshemming eller kronisk sykdom. Tilbudet i slike tilfeller blir av forebyggende karakter. Barn og unge med utviklingshemming/ lærevansker, adferdsmessige, sosiale og emosjonelle vansker. Barn av foreldre med psykiske vansker. Personer med redusert fysisk funksjon. Personer med alvorlig grad av sansetap. Personer med rusproblemer. Personer med psykiske problemer. Personer med sosiale og/ eller yrkesrelaterte problem 2.2. MÅLSETTING OG TILTAK OVERORDNET MÅLSETTING FOR REHABILITERING Det overordnede målet for rehabiliteringsarbeidet i Averøy kommune er at den enkelte tjenestemottaker, enten vedkommende er født med eller har en ervervet funksjonshemning, raskt skal få tilgang til et helhetlig og godt koordinert rehabiliteringstilbud tilpasset den enkelte tjenestemottakers behov. Mål - samfunn Habilitering og rehabiliteringstjenesten i Averøy kommune bidrar til at forbigående funksjonshemning varer så kort tid som mulig og at konsekvensen av varig funksjonshemning blir minst mulig. Tiltak 1. Arbeide for at innbyggerne skal ha en habilitering og rehabiliteringstjeneste som er kjent og tilgjengelig. 2. Arbeide for at innbyggerne i kommunen får likeverdig og tilstrekkelig habilitering og rehabiliteringstjeneste. 3. Arbeide for tilrettelegging av tilgjengelighet for alle innbyggerne i kommunen.

5 Mål tjenesten Habilitering og rehabiliteringstjenesten er organisert og preges av rask ansvarsavklaring og tydelig oppgavefordeling. Brukerne opplever et sammenhengende tjenestetilbud. Tiltak 1. Etablere og drifte et team for habilitering og rehabiliteringstjenesten med fast adresse og telefon. 2. Teamet iverksetter habilitering og rehabiliteringsprosesser etter fastsatt struktur som er lik for alle brukere. 3. Tjenesten preges av brukermedvirkning, tverrfaglig samarbeid og samarbeid på tvers av forvaltningsnivå. Mål individ Brukeren opplever å få tilpasset støtte og hjelp til egen habilitering og rehabiliteringsprosess. Tiltak: 1. Habilitering og rehabiliteringstjenesten ytes ut fra brukerperspektiv. 2. Aktiv deltakelse og medvirkning fra brukeren gjennom hele prosessen. 3. Tjenesten ytes samordnet, tverrfaglig og planmessig. 4. Tjenestens innhold skal være tydelig og forutsigbar for brukere, nærpersoner og personell det utarbeides individuell plan til brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. 5. Ved utarbeidelse av individuell plan skal det oppnevnes en kontaktperson (koordinator). Dette bør være den med riktig kompetanse for brukers behov og som også oftest er den med det kompetanseområde bruker har størst/mest behov for. 6. Tjenesten skal ytes i brukerens vante miljø så langt det er praktisk mulig og faglig forsvarlig. 7. Brukeren er med i løpende vurdering og kvalitetssikring av tjenesten. 3 BEHOV Samhandlingsreformen er styrende for rehabiliteringsarbeidet. Fra trådte nye lover og forskrifter i kraft på bakgrunn av innføring av samhandlingsreformen, og noen av de gamle lovene ble endret. Dette har innvirkning for rehabilitering/ habilitering i kommunen. Følgende forskrifter er delvis nye og er de viktigste for rehabiliteringsarbeidet: 1. Forskrift om kommunal om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. 2. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Samhandlingsreformens hovedmål er å gi helsetjenesten en ny retning ved at forebyggende og helsefremmende arbeid skal vies større oppmerksomhet.

6 Kommunen bestemmer hvilke tjenestenivå og omfang som skal settes inn, men rehabiliteringsområdet må oppgraderes i årene framover fra dagens nivå for å imøtekomme lovens bestemmelser. For både enkeltmennesket og samfunnsøkonomien er det avgjørende å lykkes med rehabiliteringsoppgavene. Det skaper gevinster og merverdi. Å redusere sykefravær og antall uføre er viktige mål. Likeså å gi god bistand til kronikere og de som trenger forsterkete tjenester. Kommunens ansvar er og regulert i lovverket. Staten finansierer oppgavene som har kommet i tillegg, og kommunen skal tilrettelegge tjenestene utefra lokale tilpasninger. Koordinerende enhet skal samordne tiltakene innenfor rehabilitering/ habiliteringsområdet. Personer med psykiske lidelser eller rusmiddelproblemer har også behov for habilitering- og rehabiliteringstjeneste. Rehabiliteringstilbud for personer med psykiske lidelser er en viktig tjeneste som kommunen har ansvar for. Et rusmiddelmisbruk innebærer ofte fysiske, psykiske og/eller sosiale skader og behovet for koordinering av tilbudene er minst like viktig for personer med rusproblematikk som det er for andre i en habilitering og rehabiliteringsprosess. Det er viktig at brukere og samarbeidspartnere vet hvor en skal henvende seg og hvem som har ansvar. 4 DAGENS TJENESTETILBUD 4.1 Personell og kompetanse Kommunens personalressurser som vil ha betydning for habilitering- og rehabiliteringstjenesten: Fysioterapeuter, ergoterapeut, leger, helsesøstre, sykepleiere, psykiatriske sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, aktivitør, sosionom, barnevernspedagog, logoped, pedagogisk personell, ambulerende vaktmester, pedagogisk psykologisk tjeneste, ansatte ved teknisk sektor og kultur. ( Ved utlegging på kommunens hjemmeside fjernes dette avsnittet med henvisning til link i kommunens hjemmeside over tjenestetilbud Fysioterapitjenesten: Link Ergoterapitjenesten: Link Hjemmetjenesten: Link Helsestasjon: Link Bruvoll aktivitetssenter: Link Botjenesten for psykisk utviklingshemmede: Link LBF: Link. Averøy Sykehjem: Link Legesenter og legevakt: Link eller organi Omsorgsboliger: Link Psykisk helsevern: Link Tildelingstjenesten: Link NAV: Link) Etter at samhandlingsreformen trådde i kraft, sees et stort behov for koordinering av tjenesten. Vi har behandlings- og rehabiliteringsavdelingen ved Averøy sykehjem

7 som mottaker for personer med rehabiliteringsbehov, samt at rehabilitering i hjemmet er et satsningsområde. Siden utarbeidelse av rehabiliteringsplanen, har en rekke fagpersoner fått videreutdanning i rehabilitering, samt at flere vil videreutdanne seg på dette feltet. 4.2 Generelt om organisering av arbeidet i dag I 2013 fikk vi tildelingstjenesten som saksbehandler og skriver vedtak innen pleie og omsorg. Tjenesten skal også fungere som et koordinerende ledd mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten(sykehus). 5 SAMARBEID I kommunen finnes en rekke instanser som er involvert i dette arbeidet. Tildelingstjenesten blir nå samarbeidsarena og organisator av koordinerende aktiviteter. Møter kan holdes der det er mest praksis ift. aktuelle saker/pasienter. Dette vil sikre at det ikke blir uklart om eller tilfeldig hvem som får rehabilitering og individuelle planer planer med klare målsetninger. Alle aktuelle instanser (se pkt. 4.1.) må jobbe tverrfaglig bl.a. med felles møter mot felles mål. Disse møtene varierer i antall, men gjennomføres ofte 3-4 x pr år Hjemmerehabilitering vil også være en viktig arena for oppfølging, og det bør også være definerte rehabiliteringsplasser ved BRA avd ved Averøy Sykehjem. Dette vil fungere som en overgangsordning mellom døgnopphold og til ferdig rehabiliteringsforløp etter hjemflytting. Habilitering og rehabilitering er områder det legges økt vekt på i samhandlingsreformen. Målet med samhandlingsreformen er å forebygge mer, tidligere behandling og samhandle bedre. Pasienter og brukere skal få tidlig og god hjelp når de trenger det nærmest mulig der de bor. De skal få rett behandling til rett tid og på rett sted gjennom et helhetlig og koordinert helsetilbud. Tjenestene skal ha god kvalitet, høy pasientsikkerhet, lav ventetid og være mest mulig tilpasset den enkelte bruker. Samarbeidsavtaler: I samsvar med Helse og omsorgstjenestelova 6-4 skal de regionale helseforetakene (RHF-ene) sende inngåtte samarbeidsavtaler til Helsedirektoratet. Averøy sendte sin samarbeidsavtale til Helsedirektoratet Det foreligger samarbeidsavtaler(link til Averøy sin samarbeidsavtale med Heleforetaktet) og retningslinjer mellom kommunen og helseforetaket for de fleste fagområder og målgrupper (psykisk helse, barnehabilitering/kronisk syke barn, voksenhabilitering, øyeblikkelig hjelp, utskrivningsklare og rehabilitering(somatikk) og kompetanseutvikling. NAV: Samarbeidsavtale ble inngått med hjemmel i Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen 14?(Stemmer dette?)formålet med samarbeidsavtalen er å arbeide for å få flere i arbeid og aktivitet og færre på stønad. Det skal utvikles en helhetlig og effektiv arbeids- og velferdsforvaltning der tjenestene oppleves som enklere og tilpasset brukernes behov.

8 Hjelpemiddelsentralen: Kommunens ansvar er beskrevet i forskrift om habilitering og rehabilitering 11. Det er inngått samarbeidsavtale med NAV- Hjelpemiddelsentralen i Møre og Romsdal. Den omfatter formidling, opplæring, informasjon, lokalt lager, intern transport, teknisk service og vedlikehold. Ergoterapeut er både syn- og hørselskontakt (link). Frivillige lag og organisasjoner: Samarbeid med brukerorganisasjoner er viktig både i form av likemannsarbeid og tjenesteutvikling Utfordringer: Organisere et team for habilitering og rehabilitering med en leder. Leder må ikke nødvendigvis være kontaktperson (koordinator) for alle saker/brukere som behandles i teamet (jf. pkt. 2.2.). Innarbeide individuell plan som et planverktøy på individnivå. Etablere relasjoner og nettverk mellom samarbeidspartnere i og utenfor den kommunale virksomheten med utgangspunkt i brukerbehov. Utarbeide brukerfokuserte avtaler og rutiner mellom aktuelle samarbeidspartnere/aktører i og utenfor den kommunale virksomheten. Samarbeidet må være forpliktende for alle som deltar. Internundervisning/ opplæring innen habilitering og rehabilitering. 6 FREMTIDENS HABILITERING- OG REHABILITERINGSTJENESTE 6.1 Generelt om organisering av arbeidet med habilitering og rehabilitering. Det er nødvendig å få på plass et team for habilitering og rehabilitering som er synlig og lett tilgjengelig. Teamet skal være en pådriver i habilitering- og rehabiliteringsarbeidet, både internt i kommunen og i forhold til spesialisthelsetjenesten, trygdekontor og Aetat. Det må opprettes en funksjon som leder av teamet. En tenker seg at 20% stilling av eksisterende personellressurser omdisponeres til dette formålet. Denne stillingen vil være leder av teamet og kontaktpunktet utad. Arbeidsoppgaver for leder av teamet/teamet vil være: Ta imot og formidle henvendelser fra brukere ved habilitering og rehabiliteringsbehov. Ha oversikt over tilgjengelige ressurser. Være kontaktpunkt for samarbeid mellom kommune, sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og andre vedrørende brukere med behov for habilitering og rehabilitering. Ved behov, organisere og følge opp samarbeidsgrupper rundt den enkelte. Fastsette hvem som skal ha individuell plan, påse at dette blir fulgt opp. Sørge for samtykkeerklæring fra bruker for å kunne utveksle nødvendig informasjon mellom tjenesteyterne. Utpeke kontaktperson (koordinator) i samråd med bruker og evt. foresatte. Fungere som lokal pådriver i planlegging og utvikling av feltet Ta initiativ til og følge opp tiltak for kompetanseutvikling på tvers av faggrupper. Ansvar for opplæring og oppfølging av kontaktperson (koordinator). Habilitering og rehabilitering organiseres som eget team direkte under rådmannen. Teamleder må ha myndighet samsvarende med ansvarsområdet. En tenker seg stillingene som fysio- og ergoterapeut organisert i teamet. Det er ønskelig med

9 minimum 50% stilling som leder til denne funksjonen. Det vises til vedtatt eldreplan, der det er fastsatt at kommunen skal organisere rehabiliteringstjenesten i et eget team. 6.2 Generelt om organisering av arbeidet rundt den enkelte bruker. Teamet har mandat og myndighet til å involvere nødvendige samarbeidsparter på tvers av sektorer og forvaltningsnivå. I samarbeid med brukeren skal det gjennomføres nødvendig undersøkelse og utredning før tiltak settes i gang. Fastlegen henviser brukere til spesialisthelsetjenesten om nødvendig. En skal avklare den enkeltes behov for habilitering eller rehabilitering. Alle forhold av betydning for et habilitering og rehabiliteringsopplegg skal utredes. Brukermedvirkning Det sentrale målet med individuell plan er å legge til rette for aktiv brukermedvirkning. Brukeren skal delta i planprosessen, og ta eget ansvar for å gjennomføre tiltak og nå mål. En hoveddel av brukermedvirkningen skal være mobilisering av positive ressurser hos brukeren og nærpersoner. Utgangspunktet er at brukeren er eksperten i sitt eget liv. Hjelpeapparatet må organisere tjenesten slik at den støtter brukeren og gjør vedkommende i stand til å nå ønsket resultat/mål gjennom de ulike hjelpetiltakene. Dette stiller krav til hjelpeapparatet som brukernes støttespillere - i felles forståelse av mål og virkemidler. Tverrfaglig samarbeid/samarbeidsgrupper: En helhetlig tilnærming forutsetter tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid. Rehabiliteringsideologien kjennetegnes nettopp av vektlegging på samarbeid mellom faggrupper, sektorer og forvaltningsnivå. Samarbeidsgrupper etableres avhengig av oppgavens art og brukerens behov. Aktørene handler i overensstemmelse med hverandre og mot felles mål. Individuell plan Personer med behov for koordinerte tjenester over tid, har rett til individuell plan (Forskrift om individuelle planer). Planen skal sikre at tjenester blir samordnet, tverrfaglig og planmessig i en sammenhengende tiltakskjede. Målgruppe med rettigheter til individuell plan (se pkt. 2.1.): mennesker med rusproblemer, kroniske psykiske eller somatiske lidelser mennesker med utviklingshemming mennesker med fysisk funksjonshemninger med habiliterings- eller rehabiliteringsbehov. Eksempler fra forskriften på hva som skal være med i en individuell plan: Oversikt over pasientens mål, ressurser og behov for tjenester Oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen. Angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordning av og framdriften i planarbeidet. Oversikt over hva pasienten, tjeneste- og bidragsyterne og evt. nærpersoner kan bidra med i planarbeidet.

10 6.4 Oppsummering Det er viktig å bruke teamet aktivt for å sikre gode individuelle planer for alle brukere av habiliterings- eller rehabiliteringstjenester der omfanget nødvendiggjør slik plan. Målet er at teamet skal drive fram gode prosesser, sikre utvikling av et høyt faglig kompetansenivå og lik behandling av like behov. Dette for å oppfylle krav i lov og forskrift og for å kunne gi bedre tjenester til kommunens innbyggere. Utfordringen blir å finne gode nok løsninger i forhold til de krav og forventinger som ligger både i forskriftene og blant brukerne. De tiltak som har økonomiske konsekvens blir rapportert umiddelbart til rådmann og blir innarbeidet i aktuell enhets budsjett ved høstens rullering av økonomiplan eller ved halvårig justering av budsjett. 8. FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN. Sammendrag av innholdet i, og en oversikt over hva som må gjøres for å realisere planforslaget. TILTAK/ HANDLING ANSVAR Organisere habilitering og rehabiliteringsteam med en klar struktur og faste møter. rådmann x Etablere rutiner mellom de ulike samarbeidspartnere / aktører Leder rehab. x x Ta i bruk og videreutvikle de verktøy som er utarbeidd som samarbeidsstrukturen og mal for individuell plan Teamet. Leder for rehab. teamet x x